KATSAUS RISTO PELKONEN Hippokrates elää olemassa taitoja, jotka ovat tuskallisia niiden harjoittajille mutta suureksi avuksi taitoja tarvitseville. Yhtä näistä taidoista kreikkalaiset kutsu-»on vat lääketieteeksi. Lääkärit näkevät kauhistuttavia asioi ta, joutuvat kosketuksiin epämiellyttävien kohteiden kanssa ja saavat kannettavakseen toisten onnettomuuksien murheet. Mutta lääkärin taitojen ansiosta sairas vapautuu kaikkein pahimmasta, sairaudesta ja kärsimyksistä, kivusta ja kuolemasta.» Näin Hippokrates aikanaan (Fabre 1997). Hippokratesta on sanottu lääketieteen isäksi ja meitä hänen pojikseen ja tyttärikseen, mutta mikä on se pyhä henki, jonka olemme saaneet häneltä isän perintönä (Pelkonen 2004)? Vaikka Hippokrates tunnetaan parhaiten hänen valastaan, hippokraatikkojen arvokkain saavutus on Corpus hippocraticum kokonaisuudessaan, pyrkimys pelastaa lääketiede uskonnon vallasta hylkäämällä sairauksien yliluonnolliset syyt ja maagiset hoitokeinot. Corpus hippocraticum oli aikansa lääketieteen kaanoni, useita kymmeniä kirjoituksia sisältävä ainutlaatuinen kokoelma tietoja, taitoja ja arvoja:»ensi sijalle on aina asetettava potilaan paras. Jos se voidaan saavuttaa monella tavalla, on valittava vähiten haitallinen. Tämä on lääkintätaidon mukaista ja kunniakkainta jokaiselle, joka ei ahnehdi kansan suosiota väärällä rahalla.» Kukaan ei tiedä, mikä Corpuksessa on Hippokratesta itseään, sillä se sisältää monen kirjoittajan kynänjälkiä viidensadan vuoden ajalta. Yhtä epävarma on Hippokrateen osuus valan synnyssä. Niin tai näin, Hippokrates ei ole legenda vaan aito historiallinen henkilö, joka on syntynyt noin 460 ekr. Kos-saarella, elänyt pitkän elämän ja kuollut noin 370 ekr. Larissassa. Etevä lääkäri ja opettaja. Teoria ja käytäntö Hippokraattisen koulukunnan aatepohjana olivat havainnoista ja teorioista luotu tieteellinen rakennelma, koulutuksen avulla hankitut taidot ja yhteinen eettinen normisto. Tieteen teoriat oli koeteltava käytännön työssä, sillä tieteestä saatettiin puhua vasta, kun havainnoista syntyi lainalaisuuksia. Siksi käytännön työssä ei saanut nojautua vain uskottavalta näyttävään teoriaan vaan kokemukseen ja järkeen. Teoriaa oli Duodecim 2004;120:2735 40 2735
siis muutettava, jos uudet havainnot olivat ristiriidassa vallitsevan käsityksen kanssa. Tämä hippokraattinen tieteenteoria on pätevä vielä nytkin. Tieteenteorian ymmärtäminen, tietolähteiden pätevyyden arviointi ja toiminnan eettinen pohdinta ovat keskeisiä aineksia myös nykyaikaisessa näyttöön perustuvassa lääketieteessä. Näiden kahden ajallisesti hyvin etäisen lääketieteen vallankumouksen lähtökohta on sama: hoitokäytäntöjen selittämätön ja satunnainen vaihtelu.»on tarpeen kirjoittaa asiasta, jota lääkärit eivät ole oivaltaneet, siitä, että tiedon ymmärtämisestä riippuvat hoidon hyödyt ja haitat. Ei esimerkiksi ole selvää, miksi äkillisissä sairauksissa jotkut lääkäreistä määräävät koko sairauden ajaksi kokonaisista jyvistä valmistettua ohravelliä mutta toiset pitävät parhaana antaa potilaalle velliä, josta jyvät on suodatettu kankaan avulla pois.» Ohravelli ei ole enää äkillisten sairauksien käypää hoitoa, mutta alueelliset erot joidenkin hoitotoimien yleisyydessä saattavat olla moninkertaiset suomalaisessa yhtenäiskulttuurissakin. Teoreettisen pohdinnan rinnalla Hippokrateen kirjoitukset sisältävät hämmästyttävän tarkkoja kliinisiä havaintoja ja sairauksien kuvauksia. Niitä käytettiin lääketieteen opetuksessa vielä 1800-luvulla. Hippokrates tähdensi havainnoinnin merkitystä lääkärin työssä. Lääkärin tuli käyttää jokaista aistiaan ja merkitä muistiin kaikki, minkä hän näki ja kuuli, tunsi, haistoi ja maistoi. Koska parantaminen perustui havaintojen tarkkuuteen, lääkärin oli tutkittava potilaansa huolellisesti. Näin on vieläkin.»the whole art of medicine is in observation», kirjoitti viime vuosisadan mestarikliinikko William Osler. Huoneentaulu Lääketieteen teorian ja eettisten periaatteiden ohella Corpus sisältää runsaasti hyödyllisiä käyttäytymisohjeita. Ne sopisivat vieläkin lääkärin huoneentauluksi.»arvokkuus vaatii, että lääkäri näyttää terveeltä, yhtä pulskalta, miksi luonto on hänet tarkoittanut. Sillä tavallinen kansa pitää niitä, jotka eivät ole oivallisessa ruumiin kunnossa, kykenemättöminä huolehtimaan toisista. Lääkärin tulee olla puhdas, hyvin pukeutunut ja voideltu sellaisilla hyväntuoksuisilla voiteilla, jotka eivät herätä epäilyksiä. Koska nämä seikat miellyttävät sairaita, niihin tulee kiinnittää huomiota. Lääkärin maineen kannalta on hyvin tärkeää, että hän on käyttäytymisessään tarkka sekä vaitiolon että elämän säännöllisyyden suhteen. Hänen tulee olla luonteeltaan herrasmies, totinen ja ystävällinen kaikille. Tunkeilevaisuus on halveksittavaa, vaikka se voisikin olla hyödyllistä. Ilmeeltään hän olkoon vakava muttei kova, sillä kovuus ymmärretään ylimielisyydeksi ja epäystävällisyydeksi, mutta hallittuakin nauramista ja ylenmääräistä iloisuutta pidetään rahvaanomaisena. Pahinta on rahvaanomaisuus.» Potilaan äärellä lääkäreiden ei tullut riidellä keskenään eikä pilkata toisiaan. Kateus oli heikkouden merkki ja asui niiden lääkäreiden joukossa, joilla oli kaupallisia kytkentöjä ja sidoksia markkinapaikkoihin. Toisen lääkärin mielipidettä piti kuulla, ellei itse tiennyt, mikä voisi olla potilaan paras. Tärkeintä oli totuus. Moraalia ja edunvalvontaa Lääkärin toimintaa ohjaavia normistoja ja säännöksiä on ollut olemassa yhtä kauan kuin lääkäreitä. Corpus hippocraticumin sisältämät eettiset periaatteet ovat ainoat, jotka ovat siirtyneet lääkäripolvelta toiselle läpi koko länsimaisen lääketieteen historian antiikista 2736 R. Pelkonen
nykyaikaan. Jo keskiajalla eurooppalaisissa yliopistoissa tuli tavaksi, että lääkärit vannoivat Hippokrateen valan, ja vieläkin tämä vala on käytössä monessa Uuden ja Vanhan mantereen yliopistossa. Lääkärivalalla on myös Suomessa pitkät perinteet, mutta Hippokrateen valaa täällä ei ole koskaan vannottu. Vain sen erilaisia muunnelmia. Ensimmäisen kerran vala mainitaan Collegium medicumin säännöissä 1600-luvulla ja sitten Keisarillisen Majesteetin Armollisessa Asetuksessa 1890. Vala muuttui juhlalliseksi vakuutukseksi 1920-luvulla ja poistettiin laista 1990-luvun alussa. Nyt vakuutus on vapaaehtoinen ja lääkärikunnan sisäinen asia. Maailma oli hyvin toisenlainen kaksituhatta vuotta sitten. Kreikan kaupunkivaltioiden väestöstä suuri osa oli orjia eikä naisilla ollut sanan sijaa asioiden hoidossa. Kreikkalaiset parantajat olivat kirjava joukko itseoppineista puoskareista korkeasti koulutettuihin ammatinharjoittajiin. Kuka tahansa saattoi ryhtyä lääkäriksi, sillä valvontaviranomaisia ei antiikin Kreikassa ollut. Tässä hyvin sekavassa tilanteessa potilaansa parasta tavoittelevat oppineet hippokraatikot loivat eettiset periaatteet erottuakseen vain omaa parastaan tavoittelevista puoskareista. Vala oli siten sekä moraalinen signaali että edunvalvonnan keino. Papillinen ja maallinen lääketiede kulkivat eri teitä. Hannu Vuoren (1979) mukaan lääkäreiltä haettiin järkiperäistä tai tietopohjaista hoitoa, Asklepioksen temppeleistä taas ihmeitä. Nämä palvelujärjestelmät toimivat ilmeisesti sulassa sovussa. Lääkärikoulut perustettiin usein temppeleiden läheisyyteen, koska sinne kerääntyivät apua tarvitsevat kansalaiset. Vaikka oppineet olivatkin suuressa arvossa antiikin Kreikassa niin kuin täällä Suomessakin, suurin osa kansasta taisi siellä tyytyä temppelin palveluihin. Hyvissä voimissa on uskomuslääketiede vieläkin. Uskonto ja hengellisyys kuuluvat monen yhdysvaltaisen lääketieteellisen tiedekunnan opetusohjelmaan. Tapana oli, että oppineet lääkärit vaelsivat oppilaidensa kanssa kaupungista toiseen myydäkseen palvelujaan vähän samaan tapaan kuin nykyiset keikkalääkärit. Ero on kuitenkin siinä, että kreikkalainen lääkäri perehtyi hyvin huolellisesti uuteen ympäristöön, koska ympäristötekijöillä maantieteellisellä sijainnilla, ilmastolla, vesistöllä, maan laadulla ja paikallisilla elämäntavoilla oli suuri vaikutus kansalaisten terveydentilaan ja sairauksien laatuun. Nykyinen keikkalääkäri sitä vastoin pujahtaa suoraan vastaanotolle tuntematta paikallisia oloja, ihmisten tapoja ja elinympäristöä. Vaikka kreikkalaiset käsitykset ympäristötekijöiden merkityksestä ovat meille outoja, ajatus on kuitenkin oikeaan osuva ja vastaa Lauri Hongon (2002) esittämää kulttuuriekologista sairauskäsitystä. Lääkärin työn tavoitteena oli täydellinen harmonia, joka tarkoitti terveyttä, eettisesti oikeata ja esteettisesti kaunista. Harmonian palauttamiseksi lääkärin tuli tukea luonnon parantavia voimia iskemällä suonta, avaamalla paiseita ja käyttämällä kylmiä ja kuumia kääreitä. Oikea ravinto, liikunta ulkoilmassa ja kaikin puolin kohtuulliset elämätavat olivat keskeisen tärkeitä tekijöitä terveyden ylläpitämiseksi niin kuin nytkin. Koska kuolema oli luonnollisen harmonian ulkopuolella, potilaiden kuolema ei ollut lääkäreiden asia, eivät myöskään vammaiset eikä vakavasti sairaiden hoito. Näin lääkäri saattoi vapautua epäonnistumisen taakasta ja keskittyä niihin potilaisiin, joita luonnon parantavat voimat auttoivat. Elämän pidentäminen ei siten kuulunut antiikin lääkärin toimenkuvaan, se tuli Francis Baconin sanoin lääkärin jaloimmaksi tehtäväksi vasta valistuksen aikana, siis lähes kaksituhatta vuotta myöhemmin. Siitä lähtien kuolemaa on sanottu lääkärin pahimmaksi viholliseksi. Hippokrates elää 2737
Valat ovat oman aikansa näköisiä Hippokrateen valassa lääkäri lupaa Kunnioittaa vanhempiaan ja opettajiaan. Antaa opetusta omille ja opettajiensa pojille ja vieraallekin, jos tämä kirjallisesti ja valalla sitoutuu lääkärilakiin. Mutta ei muille. Toimia potilaan parhaaksi ja varjella häntä vahingolta. Olla antamatta kenellekään myrkkyä tai sikiötä tuhoavaa ainetta. Olla vaiti kaikesta, minkä hän on lääkärinä saanut potilaalta tietää. Olla leikkaamatta veitsellä. Pidättäytyä kaikesta vääryydestä ja seksuaalisuhteista potilaan kanssa. Nykyisessä lääkärinvalassa lääkäri puolestaan vakuuttaa kunniansa ja omantuntonsa kautta pyrkivänsä lääkärintoimessaan palvelemaan lähimmäisiään ihmisyyttä kunnioittaen: Päämääräni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Käytän työssäni vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyödylliseksi osoittamia menetelmiä. Tutkimuksia ja hoitoja suositellessani otan tasapuolisesti huomioon niistä potilaalle koituvan hyödyn ja mahdolliset haitat. Pidän jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoani ja arvioin työni laatua. Suhtaudun kollegoihini kunnioittavasti ja annan heille apuani, kun he potilaita hoitaessaan sitä pyytävät. Rohkaisen potilaitani kysymään tarvittaessa myös toisen lääkärin mielipidettä. Kunnioitan potilaan tahtoa. Pidän salassa luottamukselliset tiedot, jotka minulle on potilaita hoitaessani uskottu. Täytän lääkärin velvollisuuteni jokaista kohtaan ketään syrjimättä enkä uhkauksestakaan käytä lääkärintaitoani ammattietiikkani vastaisesti. Nämä kaksi valaa ovat tietenkin oman aikansa näköisiä sekä retoriikaltaan että sisällöltään. Kun Hippokrateen valassa todistajiksi kutsutaan jumalat ja jumalattaret, nykyisen lääkärinvalan todistajina ovat lääketieteellisen tiedekunnan dekaani, arkkiatri ja Suomen Lääkäriliiton edustaja. Etiikan ydinasiat ovat kuitenkin yhteisiä: potilaan paras, hyvään pyrkiminen ja vahingon välttäminen sekä vaitiolon velvoite. Tässä lääkärinvalassa ei alun perin suojeltu elämää vaan kunnioittiin ihmisyyttä, mutta tänä vuonna siihen lisättiin elämän kunnioituksen velvoite. Ajatus on hyvin kaunis muttei yksiselitteinen, sillä raskauden keskeyttäminen on nykyisen hoitoetiikan mukaista, vaikka siinä lopetetaankin alkava elämä. Yhtä lailla parantamiseen tähtäävä hoito voidaan keskeyttää elämän loppuvaiheessa vaikka se lyhentää elämää. Uutta sen sijaan on potilaan tahdon kunnioittaminen. Potilaan itsemääräämisoikeus on nyt hoitoetiikan kulmakivi. Sen taustalla ovat 1800-luvun lopulla tehdyt hoitokokeet avuttomilla ihmisillä ja erityisesti ne ihmisyyttä vastaan tehdyt rikokset, jotka tuomittiin Nürnbergin oikeudenkäynnissä (Pelkonen ja Louhiala 2002). Potilaan antama tietoon perustuva suostumus on ensiehto kaikille tutkimus- ja hoitotoimille. Kiintoisaa on, että lääkintäetiikan suomalainen isä Max Oker-Blom (1911) kirjoitti jo vuosisadan alussa tähän tapaan:»on tapauksia, joissa lääkärin potilaalle antaman määrättyyn hoitotapaan alistumista tarkoittavan neuvon täytyy olla relatiivinen. Tämä koskee sellaisia tapauksia, joissa leikkaus ei ole välttämätön, mutta lääkärin mielestä kuitenkin paras keino. Silloin lääkäri tietysti antaa potilaalle selvän kuvan asiantilasta, esittäen leikkauksen tai ylipäänsä toisen hoitotavan etevämmyyttä toisen edellä koettaen johtaa potilasta siihen vakaumuk- 2738 R. Pelkonen
seen, joka järkevän päätöksen tekemiseen on tarpeellinen. Jos lääkärin tarpeelliseksi huomaama leikkaus samalla on katsottava vaaralliseksi, täytyy leikkauksen tekemiseen hankkia potilaan itsensä tai jos potilas on lapsi tai jos hän on muuten epäpätevässä mielentilassa, vanhempien tai holhoojan lupa ja suostumus.» Max Oker-Blom oli aikaansa edellä. Lääkärikunnan autonomian tähdentäminen nykyisessä valassa on niin ikään Nürnbergin oikeudenkäynnin heijastuksia. Natsi-Saksan tapahtumien vuoksi Geneven julistuksessa (Suomen Lääkäriliitto 2000) sanotaan selväsanaisesti,»etten uhkauksestaan käytä lääkärintaitojani ihmisyyden lakeja vastaan». Sama ajatus toistuu lääkärinvalassa. Näistä asioista oli kysymys siinä julkisessa keskustelussa, jota käytiin ukrainalaisen perheen jäsenten huumaamisesta. Yhteiskunnan palvelijana ammattikunnan on kyllä kuunneltava, mitä julkinen valta siltä odottaa, mutta tietty jännite ja etäisyys ovat tarpeen oman autonomian ja omien eettisten periaatteiden puolustamiseksi. Tätä jännitettä on jälleen kerran lisätty, kun lääkärit on velvoitettu rikkomaan vaitiololupauksensa ja ilmoittamaan viranomaiselle tiedot vastaanotolle saapuneen potilaan ajokelpoisuudesta. Lääkäri ei ole vallanpitäjien työrukkanen mutta ei myöskään kansalaisten loputtomien toiveiden toteuttaja. Tästä seuraa, että voidakseen olla lääkäri kaikkia varten on oltava myös lääkäri, joka ei ole kenenkään lääkäri vaan hyvyyden etsijä ja totuuden palvelija. Yhteisöeettisiä ongelmia ei antiikin lääkärillä ollut, sillä hänen eettiset velvoitteensa kohdistuivat vain niihin kansalaisiin, jotka tulivat hänen hoitoonsa eikä hänen tarvinnut ottaa huomioon muita samassa asemassa olevia. Nyt yhdenvertaisuuden vaatimus on keskeinen eettinen periaate. Jokaisella on oikeus yhtä hyvään hoitoon ja jokaista on kohdeltava samalla tavalla, sillä jokainen on yhtä arvokas syntyperästään, sukupuolestaan ja sosiaalisesta asemasta riippumatta ja jokainen hoitopäätös koskee ainutlaatuista ja arvokasta elämää. Etiikan silmälasit Hippokraatikkojen ansiosta lääkintätaito sai tieteellisen pohjan ja ensimmäisen yhtenäisen teorian sairauksien synnystä. Se koitui kuitenkin suureksi onnettomuudeksi, sillä neljän nesteen teoriaan perustuva suoneniskentä oli tuhoisa menetelmä. Se ei parantanut ketään mutta tappoi tuhansia ihmisiä. Onnettomuudelta olisi ehkä vältytty, jos Corpusta olisi luettu tarkasti. Sen mukaan teoriat oli koeteltava käytännössä ja teoriaa oli muutettava, elleivät havainnot sopineet siihen. Tämä perusluonteinen seikka pääsi unohtumaan ja sai sijan lääketieteessä vasta 1800-luvun lopulla, kun opittiin vertailevien tutkimusten merkitys ja ymmärrettiin auktoriteettiuskon vaarat. Näistä siemenistä kasvoi se hyvän tiedon puu, jota kutsutaan näyttöön perustuvaksi lääketieteeksi. Sen kaikki hedelmät eivät kuitenkaan ole hyviä, vaikka siltä näyttävätkin. On vain nöyrästi tunnustettava, että lääketiede on vain erehtyväisten ihmisen luoma aikaansa sidottu artefakti. Yhtä epätäydellinen kuin ihminen itse. Tieteen käsitykset muuttuvat tiedon karttumisen myötä ja menetelmät kehittyvät, mutta lääkintätaidon humanistinen ydin hyvään pyrkiminen ja vahingon välttäminen ovat se perusta, josta kaikki muu seuraa. Tämä on Hippokrateen arvokkain perintö. Kaikki me seisomme hänen harteillaan ja saamme katsella maailmaa korkeammalta, mutta oman aikamme lapsina me olemme aina vähän likinäköisiä emmekä näe tai halua Hippokrates elää 2739
nähdä mitä ympärillämme tapahtuu. Tähän tarvitaan etiikan silmälasit. Ne ovat jokaisella, mutta tahtovat unohtua kaikessa kiireessä. Etiikka ei ole erillinen asia, niin kuin etiketti, joka liitetään brandytuotteen kylkeen, vaan toiminnan ydin. Kyseenalaistamisen kyky on viisauden alku. Kirjallisuutta Fabre J. The hippocratic doctor: ancient lessons for the modern world. Lontoo: The Royal Society of Medicine Press Ltd, 1997. Honko L. Elias Lönnrot medikaaliantropologina. Kirjassa; Laaksonen P, Piela U, toim. Lönnrotin hengessä. Kalevalaseuran vuosikirja 81. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, 2002, s. 170 83. Oker-Blom M. Lääkäri ja potilas. Kirjassa: Lääkärintoimi ja sen etiikka. Helsinki: Otava, 1911, s. 103 24. Pelkonen R. Hippokrateen perintö. Kirjassa: Larsen A, toim. Antiikin lääketieteen perintö. Helsinki: Yliopistopaino, 2004, s. 86 97. Pelkonen R, Louhiala P. Ihminen lääketieteellisen tutkimuksen kohteena. Kirjassa: Karjalainen S, Launis V, Pelkonen R, Pietarinen J, toim. Tutkijan eettiset valinnat. Helsinki: Gaudeamus Kirja Oy, 2002 s. 126 36. Suomen Lääkäriliitto. Maailman Lääkäriliiton suosituksia. Kirjassa: Peltomaa M, Henriksson M, toim. Lääkärin etiikka. Helsinki, 2000, s. 137 55. Vuori H. Lääkäri kautta aikojen. Kirjassa: Lääketieteen historia. Jyväskylä: Gummerus, 1979, s. 147 86. RISTO PELKONEN, arkkiatri r.pelkonen@kolumbus.fi Helenankuja 1 E 02700 Kauniainen 2740