Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009

European aviation safety agency Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 easa.europa.eu

European aviation safety agency Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 easa.europa.eu

Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuuden analysointi- ja tutkimusosasto Ottoplatz 1 D-50452 Köln Puhelin: +49 (221) 89 99 00 00 Faksi: +49 (221) 89 99 09 99 Sähköposti: asr@easa.europa.eu Jäljentäminen on sallittua, kunhan lähde mainitaan. ISBN 978-92-9210-059-9 Tietoa Euroopan lentoturvallisuusvirastosta on saatavilla Internetissä osoitteessa (www.easa.europa.eu).

SISÄLLYSLUETTELO Yhteenveto 7 1.0 Johdanto 9 1.1 Taustaa... 9 1.2 Laajuus... 9 1.3 Raportin sisältö... 10 2.0 Lentoturvallisuuden historia 11 3.0 Kaupallinen ilmakuljetus 15 3.1 Lentokoneet... 15 3.1.1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet....................................... 16 3.1.2 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet lentotoimintalajeittain... 17 3.1.3 Onnettomuusluokat... 18 3.2 Helikopterit... 20 3.2.1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet....................................... 20 3.2.2 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet lentotoimintalajeittain... 20 3.2.3 Onnettomuusluokat... 22 4.0 Yleisilmailu ja lentotyö 25 4.1 Onnettomuusluokat yleisilmailu (lentokoneet)... 27 4.2 Onnettomuusluokat lentotyö (lentokoneet)... 28 4.3 Liikelennot... 28 5.0 Pienet ilma-alukset, MTOM alle 2 250 kg 31 5.1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet....................................... 33 5.2 Onnettomuusluokat... 34 6.0 Euroopan keskusrekisteri 37 6.1 Euroopan keskusrekisterin esittely... 38 6.2 Päätelmät... 41 7.0 Viraston turvallisuustoimet 43 7.1 Hyväksynnät ja standardointi... 43 7.2 Sertifiointi... 44 7.3 Norminvalmistelu... 46 7.4 Euroopan strateginen turvallisuusaloite (ESSI)... 48 7.5 Euroopan kaupallisen ilmailun turvallisuustyöryhmä (ECAST)... 48 7.6 Euroopan helikoptereiden turvallisuustyöryhmä (EHEST)... 49 7.7 Euroopan yleisilmailun turvallisuustyöryhmä (EGAST)... 50 Liite 1: Yleisiä huomioita tietojen keruusta ja laadusta... 53 Liite 2: Määritelmät ja lyhenteet... 54 Liite 3: Kuva- ja taulukkoluettelo... 56 Liite 4: Kuolemaan johtaneet onnettomuudet vuonna (2009)... 58 Vastuuvapauslauseke... 62 Kiitokset.... 62

6

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 7 Yhteenveto Vuoden 2009 lentoturvallisuutta Euroopassa varjosti Atlantin yllä Airbus 330 -lentokoneelle sattunut onnettomuus, jossa kuoli 228 henkeä. Tämä oli maailmanlaajuisesti eniten kuolonuhreja vaatinut onnettomuus vuonna 2009. Toinen vakava onnettomuus Euroopassa oli Super Puma -helikopterille tapahtunut onnettomuus: helikopteri putosi Pohjan mereen öljynporauslautalta palatessaan, ja 16 ihmistä sai surmansa. Turvallisuustiedot osoittivat, että vuonna 2009 kaupallisessa ilmakuljetuksessa tapahtui vain yksi kuolemaan johtanut onnettomuus. Luku on vuosikymmenen alhaisimpia. Vuonna 2009 kaikista kaupallisessa ilmakuljetuksessa tapahtuneista kuolemaan johtaneista onnettomuuksista maailmanlaajuisesti vain 2,6 prosenttia tapahtui Euroopan lentoturvallisuusviraston (EASA) jäsenvaltioissa rekisteröidyille lentokoneille. Säännöllisessä matkustajalentoliikenteessä tapahtuvien kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lukumäärä on Euroopassa huomattavasti pienempi kuin muualla maailmassa. Euroopassa kaupallisessa helikopterikuljetuksessa sattui kaksi kuolemaan johtanutta onnettomuutta, kuten myös vuonna 2008. Tämä vastaa kymmenen vuoden keskiarvoa (2). Lentokoneilla ja helikoptereilla suoritettavassa lentotyössä ja yleisilmailussa kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä pysyi suhteellisen vakaana. Tämäntyyppisessä toiminnassa yleisin onnettomuusluokka on aluksen hallinnan menettäminen lennon aikana (LOC-I). Tekniset ongelmat vaikuttavat olevan paljon harvinaisempia. Lentoturvallisuusvirasto keräsi nyt neljättä kertaa EASAn jäsenvaltioilta tietoja pienille ilma-aluksille (suurin hyväksytty lentoonlähtömassa eli MTOM enintään 2 250 kg) sattuneista onnettomuuksista. Tässä ilmaalusluokassa tapahtuneiden onnettomuuksien määrä vuonna 2009 oli yhteensä 1 234, mikä on enemmän kuin vuosina 2006 (1 121) ja 2007 (1 157). Saadut tiedot eivät kuitenkaan olleet täydellisiä. Monet jäsenvaltiot eivät toimittaneet pyydettyjä tietoja. Lentoturvallisuusvirasto jatkaa yhteistyötä EASAn jäsenvaltioiden kanssa jäsenvaltioiden tietojenkeruun yhdenmukaistamiseksi sekä parantaakseen tiedon jakamista. Tämä on ensimmäinen vuosi, kun turvallisuutta koskeva vuosikatsaus sisältää tietoja Euroopan keskusrekisteriin (European Central Repository for occurrences, ECR) ilmoitetuista poikkeamista. Raporttien ja raportoivien jäsenvaltioiden määrä on jo varsin rohkaiseva. Tietojen laadun ja käytettävyyden osalta voitettavana on kuitenkin vielä monia haasteita. Tämä turvallisuutta koskeva vuosikatsaus tarjoaa myös yleiskatsauksen niihin lentoturvallisuutta koskeviin toimiin, joihin EASAn eri osastoilla on ryhdytty. Sertifiointiosasto vastaa ilmailualan tuotteiden, osien ja laitteiden alkuperäisestä ja jatkuvasta lentokelpoisuudesta. Normiosasto laatii uusia ja muuttaa olemassa olevia säännöksiä varmistaakseen korkeat yleiset lentoturvallisuusstandardit Euroopassa. Standardointiosastolla seurataan näiden määräysten noudattamista. Euroopan strateginen turvallisuusaloite (ESSI) jatkoi toimintaansa ja sen kehittämistä. Euroopan kaupallisen ilmailun turvallisuustyöryhmä (ECAST) julkaisi aineistoa turvallisuudenhallinta järjestelmien (SMS) parhaista käytännöistä. Euroopan helikoptereiden turvallisuustyöryhmä (EHEST) julkaisi huhtikuussa 2009 alustavan analyysiraportin Euroopassa vuosina 2000 2005 sattuneista onnettomuuksista. Euroopan yleisilmailun turvallisuustyöryhmä (EGAST) julkaisi aineistoa, jonka avulla on tarkoitus edistää turvallisuutta hallinnan menetys- ja törmäyksen välttämistilanteissa.

8

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 9 1.0 Johdanto 1.1 Taustaa Lentoliikenne on eräs turvallisimpia matkustustapoja. Turvallisuuden parantaminen on kuitenkin hyvin tärkeää ja se koituu Euroopan kansalaisten parhaaksi. Euroopan lentoturvallisuusvirasto (EASA) on Euroopan unionin ilmailuturvallisuusstrategian keskus. Virasto kehittää yhteistä turvallisuus- ja ympäristösäännöstöä Euroopan tasolla. Se myös seuraa standardien noudattamista tekemällä tarkastuksia jäsenvaltioissa sekä tarjoaa tarvittavaa teknistä asiantuntemusta, koulutusta ja tutkimusta. Virasto toimii yhteistyössä kansallisten viranomaisten kanssa, jotka huolehtivat monenlaisista operatiivisista tehtävistä, kuten yksittäisten ilma-alusten lentokelpoisuustodistusten ja lentäjien lupakirjojen myöntämisestä. Tämän asiakirjan on julkaissut EASA, ja sen tarkoituksena on välittää kansalaisille tietoa siviili-ilmailun yleisestä turvallisuustasosta. Virasto on laatinut tämän vuosikatsauksen 20. helmikuuta 2008 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 216/2008 15 artiklan 4 kohdan mukaisesti. Valvonta- ja täytäntöönpanotoimista saatujen tietojen analyyseja voidaan julkaista erikseen. 1.2 Laajuus Tässä turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa esitetään tilastotietoja siviili-ilmailun turvallisuudesta Euroopassa ja koko maailmassa. Tilastotiedot on ryhmitelty toiminnan tyypin (esimerkiksi kaupallinen ilmakuljetus) ja ilma-aluksen luokan (esimerkiksi lentokoneet, helikopterit ja purjelentokoneet) mukaan. Virastolla oli käytettävissään Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön (ICAO) keräämiä onnettomuus- ja tilastotietoja. ICAOn liitteen XIII ( Lento-onnettomuuksien tutkinta ) mukaisesti valtioiden edellytetään raportoivan ICAOlle niiden ilma-alusten onnettomuuksista ja vakavista vaaratilanteista, joiden suurin hyväksytty lentoonlähtömassa (MTOM) on vähintään 2 250 kg. Siksi useimmat tämän vuosikatsauksen tilastot koskevat ilma-aluksia, joiden suurin hyväksytty lentoonlähtömassa ylittää 2 250 kg. ICAOn tietojen lisäksi EASAn jäsenvaltioita pyydettiin toimittamaan tietoja pienten ilma-alusten onnettomuuksista vuosilta 2006 2009. ICAOlta ja NLR:ltä (Air Transport Safety Institute, Alankomaat) saatiin tietoja kaupallisessa ilmakuljetuksessa toimivista ilma-aluksista. Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus perustuu tietoihin, jotka lentoturvallisuusvirastolla oli käytettävissään 23. maaliskuuta 2010. Tämän jälkeen tulleita muutoksia ei ole otettu huomioon. Huomio: Suurin osa tiedoista perustuu alustaviin tietoihin. Näitä tietoja päivitetään sitä mukaa kuin tutkimustuloksia julkaistaan. Koska tutkimukset voivat kestää useita vuosia, myös aiempien vuosien tietoja voidaan joutua muuttamaan. Tämän johdosta tässä vuosikatsauksessa esitetyt tiedot voivat poiketa aiempien vuosien tiedoista. Tässä katsauksessa Euroopalla ja EASAn jäsenvaltioilla tarkoitetaan EU:n 27:ää jäsenvaltiota sekä Islantia, Liechtensteiniä, Norjaa ja Sveitsiä. Alue on määritetty sen perusteella, mikä on onnettomuudessa olleen, kaupallisessa ilmakuljetuksessa toimineen ilma-aluksen lentotoiminnan harjoittajan valtio. Muiden toimintojen osalta alue määritetään rekisteröintivaltion perusteella.

10 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 Tilastoissa kiinnitetään erityistä huomiota kuolemaan johtaneisiin onnettomuuksiin. Yleensä nämä onnettomuudet ovat kansainvälisesti hyvin dokumentoituja. Tilastoissa esitetään myös muiden kuin kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lukumäärät. 1.3 Raportin sisältö Saadun palautteen perusteella tähän turvallisuutta koskevaan vuosikatsaukseen on tehty joitakin muutoksia. Luvussa 3 kaupallista lentoliikennettä koskevat tilastot perustuvat lentotoiminnan harjoittajan valtioon toisin kuin aiempina vuosina, jolloin ne perustuivat rekisteröintivaltioon. Katsaukseen on lisätty uusi luku, jossa käsitellään alustavasti Euroopan keskusrekisteriin (ECR) ilmoitettuja siviili-ilmailualan poikkeamia. Liitteessä olevissa onnettomuustaulukoissa näkyvät nyt myös vastaavat onnettomuusluokat. Luvussa 2 esitetään yleiskatsaus ilmailuturvallisuuden kehittymiseen. Luvussa 3 esitetään tilastotietoja kaupallisesta ilmakuljetuksesta sekä luvussa 4 tietoja yleisilmailusta ja lentotyöstä. Luvussa 5 käsitellään pienille ilma-aluksille EASAn jäsenvaltioissa sattuneita onnettomuuksia. Luku 6 sisältää alustavan katsauksen Euroopan keskusrekisteriin (ECR) ilmoitettuihin siviili-ilmailualan turvallisuuspoikkeamiin. Lisäksi luvussa 7 esitetään yleiskatsaus lentoturvallisuutta koskeviin toimiin, joihin EASAn eri osastoilla on ryhdytty. Määritelmät ja lyhenteet sekä lisätietoja onnettomuusluokista esitetään liitteessä Liite 2: Määritelmät ja lyhenteet.

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 11 2.0 Lentoturvallisuuden historia ICAO on julkaissut vuodesta 1945 lähtien säännöllisessä kaupallisessa ilmakuljetuksessa matkustajien kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrän (lukuun ottamatta laittomia lentotapahtumiin puuttumisia siviili-ilmailussa). Jäljempänä esitetyt luvut perustuvat ICAOn neuvoston vuosikertomuksessa julkaistuihin onnettomuustietoihin. Vuoden 2009 luvut perustuvat alustaviin arvioihin. Kuva 2 1 osoittaa lentoturvallisuuden parantuneen vuodesta 1945. Kun matkustajien kuolemaan johtaneet onnettomuudet lasketaan 100:aa miljoonaa lentomailia kohti, kesti noin 20 vuotta (1948 1968), ennen kuin saavutettiin ensimmäinen kymmenkertainen parannus 5:stä 0,5:een. Toinen kymmenkertainen parannus saavutettiin 1997, noin 30 vuotta myöhemmin, kun luku pieneni alle 0,05:n. Vuonna 2009 tämän luvun arvioidaan 1 pysyneen 0,01 kuolemantapauksessa 100:aa miljoonaa lentomailia kohti. Kuvassa esitetty onnettomuuskäyrä näyttää viime vuosien osalta hyvin tasaiselta. Tämä johtuu 1940-luvun lopun korkeita onnettomuuslukuja kuvattaessa käytetystä asteikosta. Kuva 2-1 Matkustajien kuolemaan johtaneet onnettomuudet koko maailmassa 100:aa miljoonaa lentomailia kohti, säännöllinen kaupallinen ilmakuljetus, ei sisällä laittomia lentotapahtumiin puuttumisia Onnettomuudessa kuolleet matkustajat Viiden vuoden liukuva keskiarvo 5 4 3 1968: 0,5 Vuoden 1997 jälkeen: < 0,05 2 1 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 Huomio: 1 Luku voi muuttua, kun vuoden 2009 liikennettä koskevat tarkemmat tiedot ovat käytettävissä.

12 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 ICAO julkaisee vuosikertomuksissaan myös matkustajien kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lukumäärän. Tämä kehitys 20 viime vuoden ajalta on esitetty kuvassa Kuva 2-2. Matkustajien kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä säännöllisessä reittiliikenteessä (lukuun ottamatta laittomia lentotapahtumiin puuttumisia) 10:tä miljoonaa lentoa kohti vaihteli 16:sta (1990) 21:een (1993), eikä tilanne parantunut ennen vuotta 1993. Tästä vuodesta alkaen onnettomuuksien määrä väheni jatkuvasti vuoteen 2003 saakka, jolloin se saavutti alhaisimman tasonsa (kolme onnettomuutta). Onnettomuuksien lukumäärä kasvoi vuosina 2004 ja 2005. Vuonna 2007 kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien lukumäärä supistui neljään, kasvoi viiteen vuonna 2008 2 ja supistui takaisin neljään (arvio) vuonna 2009. Viiden vuoden liukuva keskiarvo on pysynyt lähes samana vuodesta 2004. On kuitenkin todettava, että säännöllisen reittiliikenteen onnettomuuksien määrät vaihtelevat huomattavasti maapallon eri alueilla (katso Kuva 2-3). Kuva 2-2 Matkustajien kuolemaan johtaneet onnettomuudet koko maailmassa 10:tä miljoonaa lentoa kohti, säännöllinen kaupallinen ilmakuljetus, ei sisällä laittomia lentotapahtumiin puuttumisia Kuolemaan johtaneet onnettomuudet 25 21 Viiden vuoden liukuva keskiarvo 20 17 17 15 16 16 14 13 13 10 10 10 8 6 7 7 5 3 5 5 4 4 4 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 Huomio: 2 Tämä luku korjattiin viideksi alustavan arvion neljästä liikenteen vähenemisen perusteella vuonna 2008.

Lentoturvallisuuden historia Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 13 Kuva 2-3 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet 10:tä miljoonaa lentoa kohti maapallon eri alueilla (vuodet 2000 2009, säännöllinen matkustaja- ja rahtiliikenne) 2,3 3,3 4,2 Pohjois-Amerikka EASAn jäsenvaltiot Australia ja Uusi-Seelanti 11,2 Etelä-Amerikka 25,0 Eurooppa Muut kuin 15,5 EASAn jäsenvaltiot Etelä- ja Kaakkois-Aasia 49,1 23,4 2,8 Afrikka Länsi- ja Keski-Aasia Itä-Aasia Etelä-Amerikka kattaa Keski-Amerikan ja Karibian alueen. Koko maailmassa vähiten kuolemaan johtaneita onnettomuuksia tapahtuu Pohjois-Amerikassa, Itä-Aasiassa ja EASAn jäsenvaltioissa.

14

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 15 3.0 Kaupallinen ilmakuljetus Tässä luvussa tarkastellaan ilmailuonnettomuuksia koskevia tietoja kaupallisen ilmakuljetuksen osalta. Kaupalliseksi ilmakuljetukseksi katsotaan matkustajien, rahdin ja postin kuljetus korvausta tai vuokraa vastaan. Tässä luvussa tarkastellaan onnettomuuksia ilma-aluksilla, joiden suurin hyväksytty lentoonlähtömassa (MTOM) on yli 2 250 kg. Ilma-alusten onnettomuudet on ryhmitelty lentotoiminnan harjoittajan rekisteröintivaltion mukaan. Onnettomuudet ja kuolemaan johtaneet onnettomuudet on määritetty ICAOn liitteen 13 Lento-onnettomuuksien tutkinta mukaan. Tämä luku on jaettu kahteen pääosaan: lentokoneita koskevaan osaan ja helikoptereita koskevaan osaan. 3.1 Lentokoneet Kuolemaan johtaneet ilma-alusten onnettomuudet ovat harvinaisia, joten niiden määrä voi vaihdella hyvin paljon verrattuna edelliseen vuoteen. Ilma-aluksessa sattuneiden kuolemantapausten määrä vuonna 2009 (228 kuolemantapausta) oli kymmenvuotiskauden 1998 2007 keskiarvoa (93 kuolemantapausta) suurempi. Yhteensä 228 henkilöä sai surmansa, kun Airbus 330 putosi Atlantin valtamereen 1. päivänä kesäkuuta (Taulukko 3-1). Taulukko 3-1 Onnettomuuksien ja kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien kokonaismäärä EASAn jäsenvaltioiden lentotoiminnan harjoittajat (lentokoneet) Ajanjakso Onnettomuuksien lukumäärä Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Kuolemantapaukset ilma-aluksessa Kuolemantapaukset maassa 1998 2007 (keskiarvo) 26 4 93 1 2008 (yhteensä) 31 1 154 0 2009 (yhteensä) 17 1 228 0

16 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 Kuva 3-1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet kaupallisessa ilmakuljetuksessa EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla lentotoimintaa harjoittavat lentokoneet Kuolemaan johtaneet onnettomuudet, EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt Kuolemaan johtaneet onnettomuudet, ulkomailla rekisteröidyt 80 60 40 7 11 5 3 2 5 5 3 1 1 Ulkomaille rekisteröityjen ilma-alusten kolmen vuoden keskiarvo EASAn jäsenvaltioissa rekisteröityjen kolmen vuoden keskiarvo 20 60 57 48 43 60 56 38 51 51 37 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kuva 3-2 Kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä säännöllisessä matkustajaliikenteessä EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla rekisteröidyt ilmaalukset (kuolemaan johtaneet onnettomuudet 10:tä miljoonaa lentoa kohti) EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden kolmen vuoden keskiarvo Ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden kolmen vuoden keskiarvo 10 8 6 4 2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kuvassa 3-1 esitetään onnettomuuksien määrä EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla (muissa kuin EASAn jäsenvaltioissa) lentotoiminnan harjoittajien osalta kymmenvuotiskaudella 2000 2009. Ulkomaisten lentotoiminnan harjoittajien lentokoneiden osalta kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä on pienentynyt vuonna 2008 sattuneista 51 onnettomuudesta 37 onnettomuuteen vuonna 2009. Vuonna 2009 EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien lentoyhtiöiden osalta kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä on edelleen yksi pienimmistä. Viime vuosien kehityssuuntaus osoittaa, että kuolemaan johtavien onnettomuuksien määrä on vähenemässä. 3.1.1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Onnettomuuksien lukumäärä kuvaa turvallisuustasoa tietyllä ajanjaksolla vain osittain. Jotta asiasta voitaisiin tehdä merkittävämpiä johtopäätöksiä, onnettomuuksien absoluuttista määrää verrattiin suoritettujen lentojen määrään. Tulokseksi saatujen osuuksien perusteella on mahdollista verrata turvallisuuden kehityssuuntauksia ottamalla huomioon liikenteen määrässä tapahtuneet muutokset. Kuvassa 3-2 esitetään kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien osuus 10:tä miljoonaa säännöllisessä matkustajaliikenteessä suoritettua

Kaupallinen ilmakuljetus Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 17 Kuva 3-3 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet kaupallisen ilmakuljetuksen toimintalajeittain ulkomaiset lentokoneet Muut Rahtilento 80 Matkustajalento 60 40 5 14 9 13 6 14 9 10 15 26 8 15 6 10 13 9 13 15 7 11 20 41 35 29 24 20 33 22 25 27 19 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kuva 3-4 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet lkaupallisen ilmakuljetuksen toimintalajeittain EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt lentokoneet Muut Rahtilento 10 2 Matkustajalento 8 2 6 1 2 1 3 4 1 1 2 5 9 3 1 1 2 3 2 3 1 1 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 lentoa kohti kolmen vuoden keskiarvoina vain säännöllisen kaupallisen ilmakuljetuksen osalta (vuoden 2009 luvut perustuvat arvioihin). Vaikka EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien lentoyhtiöiden lentokoneille tapahtuneiden kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä on pysynyt samana viime vuosien aikana (yksi onnettomuus), suoritettujen lentojen määrän väheneminen vuosina 2008 ja 2009 on kuitenkin johtanut siihen, että näiden onnettomuuksien suhteellinen määrä on kasvanut. 3.1.2 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet lentotoimintalajeittain Kun onnettomuuksia tarkastellaan lentotoimintalajeittain jaoteltuna, esiin tulee enemmän yksityiskohtia. Kuten Kuvasta 3-3 käy ilmi, matkustajaliikenteen osuus kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien kokonaismäärästä koko maailmassa (lukuun ottamatta EASAn jäsenvaltioita) on pienentynyt. Sen sijaan muun kaupallisen ilmakuljetuksen (luokka muut ), esimerkiksi taksi- ja siirtolentojen, osuus kaikista kuolemaan johtaneista onnettomuuksista kasvaa. Lähes neljäsosa kaikista onnettomuuksista liittyy ilma-aluksiin, jotka suorittavat tähän luokkaan kuuluvia operaatioita. Huomattakoon, että onnettomuuksien osuus tässä luokassa on huomattavasti suurempi kuin tällaisia operaatioita suorittavien ilma-alusten osuus. Tietoja lentojen määrästä lentotoimintalajeittain ei ole käytettävissä.

18 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 EASAn jäsenvaltioiden osalta onnettomuudet ovat lentotoimintalajeittain jaoteltuina erilaisia, kuten Kuvasta 3-4 käy ilmi. Tasaisesti vähenevistä onnettomuusmääristä huolimatta viime vuosina tapahtuneiden onnettomuuksien määrä matkustajaliikenteessä on pysynyt miltei samana. 3.1.3 Onnettomuusluokat Onnettomuuksien luokittelu yhteen tai useampaan luokkaan helpottaa erityisten turvallisuusongelmien tunnistamista. EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyille ilma-aluksille kaupallisessa ilmakuljetuksessa tapahtuneet kuolemaan johtaneet ja muut onnettomuudet on luokiteltu vastaaviin onnettomuusluokkiin. Nämä luokat perustuvat CAST-ICAOn yleisen luokitteluryhmän (CICTT) laatimiin määritelmiin 3. Kuvassa 3-5 esitetään kaikkien EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyille ilma-aluksille kymmenvuotiskaudella 2000 2009 sattuneiden onnettomuuksien onnettomuusluokat. Onnettomuus voidaan luokitella useampaan kuin yhteen luokkaan onnettomuuteen vaikuttaneiden olosuhteiden mukaan. Kuten Kuvasta 3-5 ilmenee, eniten kuolemaan johtaneita onnettomuuksia käsittäviä onnettomuusluokkia olivat muun muassa LOC-I (ilma-aluksen hallinnan menettäminen lennon aikana) ja SCF-PP (moottoriin/ voimalaitteeseen liittyvä vika tai toimintahäiriö järjestelmässä tai sen osassa). Luokkaan LOC-I luokitelluissa tapahtumissa ilma-aluksen miehistö menettää ilma-aluksen hallinnan hetkellisesti tai täydellisesti. Hallinnan menetys voi johtua ilma-aluksen toimintakyvyn heikkenemisestä tai siitä, että ilma-alus on lennetty sellaiseen lentotilaan, ettei sitä voi enää hallita. Luokan SCF-PP tapahtumiin liittyy yhden tai useamman moottorin toimintahäiriö, jonka vuoksi moottorin teho on menetetty kokonaan tai osittain. Muita havaintoja voidaan tehdä käyttämällä näiden luokkien suuntauksia kuluneelta vuosikymmeneltä. Kuvassa 3-6 nähdään kunkin onnettomuusluokan prosenttiosuus onnettomuuksien kokonaismäärästä. Viime vuosina luokkaan ARC (poikkeava kiitotiekosketus) kuuluvien onnettomuuksien osuus on kasvanut. Tällaisiin onnettomuuksiin liittyy yleensä pitkiä, nopeita tai kovia laskeutumisia. Näissä onnettomuuksissa laskuteline tai muut ilma-aluksen osat ovat usein vaurioituneita. Myös RAMP-luokkaan (maahuolinta) kuuluvien onnettomuuksien osuus on kasvanut. Näissä onnettomuuksissa ilma-alus vaurioituu ajoneuvojen, maalaitteiden tai epäasianmukaisen kuormauksen vuoksi. Luokkaan CFIT (tahaton törmääminen maahan) luettavat onnettomuudet näyttävät olevan yleisesti vähenemässä. Näissä onnettomuuksissa ilma-alus törmää tai lähestulkoon törmää maahan useimmiten olosuhteissa, joissa näkyvyys on rajallinen tai huomattavasti heikentynyt. Huomio: 3 CICTT on kehittänyt onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ilmoitusjärjestelmiä varten yleisen luokittelun. Lisätietoja on liitteessä 2: Määritelmät ja lyhenteet.

Kaupallinen ilmakuljetus Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 19 Kuva 3-5 Kuolemaan johtaneiden ja muiden onnettomuuksien onnettomuusluokat EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt lentokoneet (2000 2009) Kuolemaan johtanut onnettomuus Muu onnettomuus LALT AMAN MAC FUEL LOC-G GCOL TURB ARC CABIN BIRD WSTRW RI-VAP SEC OTHR F-NI USOS EVAC ADRM RE ATM UNK ICE RAMP SCF-NP CFIT F-POST SCF-PP LOC-I 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Kuva 3-6 neljän yleisimmän onnettomuusluokan ja CFIT-luokan vuosittainen osuus EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt lentokoneet ARC SCF-NP RE RAMP CFIT 25 20 15 10 5 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

20 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 3.2 Helikopterit Seuraavassa osiossa esitetään yleiskatsaus kaupallisessa helikopterikuljetuksessa tapahtuneisiin onnettomuuksiin (MTOM yli 2 250 kg). Tätä raporttia varten ei ollut käytettävissä kattavia toimintatietoja (esimerkiksi lentotunneista). Helikopterioperaatiot poikkeavat yleensä lentokoneoperaatioista (Taulukko 3-2). Helikopterit lentävät usein matalalla ja lentoonlähdöt sekä laskeutumiset tapahtuvat muualla kuin lentokentillä, esimerkiksi helikopterin laskeutumispaikoilla sekä yksityisillä ja tilapäisillä laskeutumispaikoilla. Lisäksi helikopterin aerodynaamiset ominaisuudet sekä sen käsittelyominaisuudet ovat erilaisia kuin lentokoneilla. Kaikki tämä näkyy siinä, että myös onnettomuudet ovat erilaisia. Taulukko 3-2 Onnettomuuksien ja kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien kokonaismäärä EASAn jäsenvaltioiden lentotoiminnan harjoittajat (helikopterit) Ajanjakso Onnettomuuksien lukumäärä Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Kuolemantapaukset ilma-aluksessa Kuolemantapaukset maassa 1998 2007 (keskiarvo) 8 3 11 0 2008 (yhteensä) 10 2 4 0 2009 (yhteensä) 5 2 18 0 3.2.1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Kuvassa 3-7 esitetään EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikoptereille tapahtuneet kuolemaan johtaneet onnettomuudet. Vuosina 2000 2009 EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittaville yhtiöille tapahtui 24 kuolemaan johtanutta onnettomuutta; ulkomaisille lentotoiminnan harjoittajille tapahtui 124 kuolemaan johtanutta onnettomuutta helikoptereiden osalta. EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikoptereille tapahtuneiden kuolemaan johtavien onnettomuuksien osuus on 16 prosenttia kaikista onnettomuuksista. Ulkomaisten lentotoiminnan harjoittajien osalta kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä vuonna 2009 oli pieni (yhdeksän onnettomuutta) verrattuna vuosikymmenen (2000 2009) keskiarvoon (12 onnettomuutta). EASan jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikoptereille tapahtuneiden kuolemaan johtavien onnettomuuksien määrä vuonna 2009 oli sama kuin vuonna 2008 (kaksi onnettomuutta). Tämä vastaa EASAn jäsenvaltioiden vuosikymmenen (2000 2009) keskiarvoa (kaksi onnettomuutta). Puolassa kaksi ihmistä sai surmansa pelastushelikopterin pudotessa. Huhtikuussa 16 ihmistä menehtyi, kun Super Puma -helikopteri putosi palatessaan Aberdeeniin Skotlantiin öljynporauslautalle suuntauneelta lennoltaan. Kolmen vuoden liukuvasta keskiarvosta käy ilmi, että kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä koko maailmassa on lisääntynyt viime vuosina, kun taas keskiarvo EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden osalta on pysynyt lähes samana. 3.2.2 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet lentotoimintalajeittain Kuvassa 3-8 esitetään kuolemaan johtaneet onnettomuudet operaatiotyypeittäin. Kun tarkastellaan kuolemaan johtaneita onnettomuuksia operaatiotyypeittäin, EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden välillä voidaan havaita tietty ero.

Kaupallinen ilmakuljetus Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 21 Kuva 3-7 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet kaupallisessa ilmakuljetuksessa EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikopterit Kuolemaan johtaneet onnettomuudet, EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavat Kuolemaan johtaneet onnettomuudet, ulkomailla lentotoimintaa harjoittavat 20 15 10 2 4 2 2 4 5 1 2 2 Ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden kolmen vuoden keskiarvo EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden kolmen vuoden keskiarvo 5 7 11 8 16 16 11 14 17 9 15 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Kuva 3-8 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet kaupallisen ilmakuljetuksen toimintatyypeittäin EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikopterit (2000 2009) EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavat Ulkomailla lentotoimintaa harjoittavat 80 60 8 40 13 3 20 70 20 24 12 Matkustajalento Ensiapu- ja pelastuspalvelu Siirto/paikantaminen Muut Ulkomailla lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikoptereiden osalta kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa yleisin operaatiotyyppi on matkustajaliikenne. Useimmissa EASAn jäsenvaltioiden ilma-aluksille tapahtuneissa kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa (13) oli osallisena helikopteri, joka suoritti kiireellistä lääkintälentoa (HEMS 4 ). Tämä vastaa 41:tä prosenttia kaikista koko maailmassa kiireellisten lääkintälentojen yhteydessä sattuneista kuolemaan johtaneista helikopterionnettomuuksista. Luokkaan muut sisältyvät esimerkiksi rahti- ja taksilennot. Kymmenen viime vuoden aikana koko maailmassa 26 helikopteria on joutunut kuolemaan johtaneeseen onnettomuuteen suorittaessaan lentoja merialueella sijaitseville lentopaikoillle (offshore) tai niiltä pois. Nämä onnettomuudet sisältyvät Kuvaan 3-8. Huomio: 4 Helikoptereiden kiireelliset lääkintälennot mahdollistavat lääkintäpalvelujen antamisen hätätapauksissa, joissa lääkintähenkilökuntaa, lääkkeitä tai loukkaantuneita henkilöitä on kuljetettava mahdollisimman nopeasti.

22 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 3.2.3 Onnettomuusluokat Tässä turvallisuutta koskevassa vuosikatsauksessa onnettomuusluokkia on käytetty myös EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittaville yhtiöille tapahtuneiden kuolemaan johtaneiden ja muiden helikopterionnettomuuksien osalta. Onnettomuus voidaan luokitella useampaan kuin yhteen luokkaan. Viime vuosina lentoturvallisuusvirasto on jatkuvasti pyrkinyt vähentämään luokkaan tuntematon luokiteltujen onnettomuuksien osuutta. Onnettomuuksista on yritetty saada lisää tietoja tiettyjen toimenpiteiden avulla. Turvallisuutta koskevaan vuosikatsaukseen 2008 verrattuna tuntematon -luokkaan kuuluvien onnettomuuksien määrä on pienentynyt kahteen (katso Kuva 3-9). Kuva 3-9 Kuolemaan johtaneiden ja muiden onnettomuuksien onnettomuusluokat EASAn jäsenvaltioissa lentotoimintaa harjoittavien yhtiöiden helikopterit (2000 2009) Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Muut kuin kuolemaan johtaneet onnettomuudet ICE USOS ADRM GCOL UNK FUEL LOC-G ARC MAC SEC F-POST WSTRW SCF-PP OTHR SCF-NP LALT LOC-I CFIT 0 5 10 15 20 25 Eniten kuolemaan johtaneita onnettomuuksia on luokiteltu luokkaan CFIT (tahaton törmääminen maahan). Useimmissa tapauksissa sääolot olivat huonot, esimerkiksi näkyvyys oli heikentynyt usvan tai sumun takia. Monet lennoista oli myös lennetty yöllä tai vuoristoisessa tai mäkisessä maastossa. Toiseksi eniten kuolemaan johtaneita onnettomuuksia ja kolmanneksi eniten kaikista onnettomuuksista on luokiteltu onnettomuusluokkaan LOC-I (ilma-aluksen hallinnan menettäminen lennon aikana). Luokkaan LALT (toiminta matalassa korkeudessa) kuuluvat maahansyöksyt ja törmäykset kohteisiin toimittaessa tarkoituksellisesti lähellä maan pintaa. Tämä ei koske lentoonlähtöja laskeutumisvaiheita.

Kaupallinen ilmakuljetus Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 23 Kaksi luokkaa, jotka liittyvät järjestelmä- tai osavaurioon tai toimintahäiriöön, ovat SCF-NP (muuhun kuin voimalaitteeseen liittyvät vauriot tai toimintahäiriöt) ja SCF-PP (voimalaitteeseen liittyvät vauriot tai toimintahäiriöt). Molempien luokkien onnettomuuksiin liittyy pääasiassa moottorin, pääroottorijärjestelmän, pyrstöroottorijärjestelmän tai ohjainjärjestelmän vaurioita tai toimintahäiriöitä. Luokkaa muu (OTHR) käytetään silloin, kun onnettomuutta ei voida luokitella muihin luokkiin. Tämän luokan onnettomuudet tapahtuvat pääasiassa lentoonlähdön ja laskeutumisen aikana, kun pää- tai pyrstöroottori osuu maassa oleviin esteisiin. Helikopterit toimivat usein rajatuilla alueilla, joiden läheisyydessä on monenlaisia esteitä. Useissa onnettomuuksissa roottorin aiheuttaman voimakkaan alastaitteen vuoksi myös maassa olevia ihmisiä loukkaantui vakavasti, tai irtonaiset esineet vaurioittivat helikopteria.

24

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 25 4.0 Yleisilmailu ja lentotyö Tässä luvussa on tietoja yleisilmailuun ja lentotyöhön käytetyille ilma-aluksille (MTOM enemmän kuin 2 250 kg) sattuneista onnettomuuksista. Tässä luvussa annetut tiedot perustuvat ICAOlta saatuihin tietoihin. ICAOn määritelmän mukaan lentotyö on ilma-aluksen operaatio, jossa alusta käytetään erityispalveluihin, kuten maataloudessa, rakentamisessa, valokuvauksessa, maanmittauksessa, tarkkailussa ja partioinnissa, etsintä- ja pelastustoiminnassa tai ilmamainonnassa. Yleisilmailuksi luetaan kaikki muu siviili-ilmailutoiminta kuin korvausta tai vuokraa vastaan suoritettava säännöllinen tai tilauslento liikenne sekä lentotyö. Kymmenvuotiskauden 2000 2009 kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien jakautuminen operaatiotyypeittäin on kuvattu jäljempänä. Kuva 4-1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt lentokoneet, joiden MTOM on yli 2 250 kg Onnettomuuksien jakauma lentotyölajeittain Onnettomuuksien jakauma yleisilmailulajeittain Lentotyö 5 % Tuntematon 5 % Laskuvarjohyppy 10 % Maatalous 15 % Muu 15 % Palontorjunta 50 % Tuntematon 7 % Liikelennot 14 % Koulutus- ja opetuslennot 16 % Muu 31 % Huvilennot 32 %

26 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 Kuva 4-2 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt helikopterit, joiden MTOM on yli 2 250 kg Onnettomuuksien jakauma lentotyölajeittain Onnettomuuksien jakauma yleisilmailulajeittain Palontorjunta 7 % Valokuvaus 7 % Maanmittaus ilmasta käsin 7 % Etsintä ja pelastus 19 % Puunkorjuu 20 % Maatalous 20 % Rakentaminen ja ulkopuolinen kuorma 20 % Koelento 7 % Testi/koe 7 % Liikelennot 14 % Paikallinen 14 % Muu 14 % Huvilennot 14 % Siirto/asemointi 30 % Taulukon 4-1 ajanjakso käsittää vuodet 1998 2009, ja siinä esitetään onnettomuuksien määrä vuosina 2009 ja 2008 sekä näitä vuosia edeltäneen vuosikymmenen keskiarvo. Lentotyössä sattuneiden onnettomuuksien määrä kymmenvuotiskaudella 1998 2007 on lentokoneiden ja helikoptereiden osalta samaa luokkaa. Taulukko 4-1 Ilma-alukset, MTOM yli 2 250 kg onnettomuuksien, kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien ja kuolemantapausten määrä ilma-alus- ja operaatiotyypeittäin EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt ilma-alukset Ilmaalusluokka Operaation tyyppi Ajanjakso Onnettomuuksien lukumäärä Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Kuolemantapaukset ilma-aluksessa Kuolemantapaukset maassa Lentokoneet Yleisilmailu 1998 2007 (keskiarvo) 16 6 25 0 2008 19 7 18 1 2009 12 5 9 0 Lentokoneet Lentotyö 1998 2007 (keskiarvo) 6 2 4 0 2008 7 2 3 0 2009 3 1 2 0 Helikopterit Yleisilmailu 1998 2007 (keskiarvo) 5 2 3 0 2008 5 1 0 0 0 2009 2 2 3 0 Helikopterit Lentotyö 1998 2007 (keskiarvo) 6 2 3 0 2008 5 1 2 0 2009 1 1 4 0 Huomio: 5 Yleisilmailussa kaksi vuonna 2008 tapahtunutta helikopterionnettomuutta luokiteltiin uudestaan tuoreempien tietojen perusteella: toisen helikopterin määritettiin olleen kaupallisessa ilmakuljetuksessa, kun taas toisen onnettomuuden helikopteri toimi laittomasti eikä sitä ollut rekisteröity.

Yleisilmailu ja lentotyö Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 27 4.1 Onnettomuusluokat yleisilmailu (lentokoneet) On todettu, että ICAOlta saadut tiedot yleisilmailuonnettomuuksista eivät ole olleet monessa tapauksessa onnettomuusluokkien mukaan luokiteltuja. Tästä syystä tässä osiossa esitetyt luvut ovat varovainen arvio kaikkien onnettomuusluokkien yleisyydestä. Kaikki tiedot ovat kymmenvuotiskaudelta 2000 2009. Kuva 4-3 osoittaa, että ilma-aluksen hallinnan menettäminen on yleisin luokka kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien osalta. Luokassa tuntematon oli useita kuolemaan johtaneita onnettomuuksia. Tämä tarkoittaa sitä, että käytettävissä ei ollut riittävästi tietoa tarkempaan luokitteluun. Poikkeava kiitotiekosketus ja muun kuin voimalaitteen järjestelmätai osavika ovat yleisimmät onnettomuusluokat muiden kuin kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien osalta. Tämä tarkoittaa sitä, että tekniset ongelmat ovat vaikuttaneet onnettomuuden tapahtumiseen, mutta sen seuraukset ovat usein olleet vähemmän vakavia. Sama havainto koskee luokkaa poikkeava kiitotiekosketus. Kuva 4-3 Kuolemaan johtaneiden ja muiden onnettomuuksien onnettomuusluokat yleisilmailu EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt lentokoneet, joiden MTOM on yli 2 250 kg (2000 2009) Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Muut kuin kuolemaan johtaneet onnettomuudet ICE TURB CABIN RAMP AMAN BIRD USOS RI-VAP ATM GCOL F-NI OTHR FUEL LOC-G RE ARC ADRM SCF-NP MAC LALT SCF-PP F-POST CFIT UNK LOC-I 0 5 10 15 20 25 30 35 40

28 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 Kuva 4-4 Kuolemaan johtaneet ja muut onnettomuudet lentotyön onnettomuusluokat lentokoneet, joiden MTOM on yli 2 250 kg EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyt Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Muut kuin kuolemaan johtaneet onnettomuudet USOS AMAN FUEL GCOL LOC-G ARC RE RAMP F-NI OTHR UNK SCF-NP SCF-PP F-POST LALT CFIT LOC-I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4.2 Onnettomuusluokat lentotyö (lentokoneet) Lentotyössä tapahtuneita onnettomuuksia koskevien tietojen hankkimiseen liittyy eräs erityinen ongelma. Yksi vaarallisimmista operaatiotyypeistä tältä kannalta on palontorjunta. Tästä toiminnasta voivat vastata kaupallisten yhtiöiden ohella myös valtion organisaatiot (esimerkiksi ilmavoimat), jolloin tällaiset lennot luokitellaan valtion lennoiksi. Tässä katsauksessa ei käsitellä valtion lentoja. Kuvasta 4-4 käy ilmi, että ilma-aluksen hallinnan menettäminen on yleisin kuolemaan johtaneen onnettomuuden luokka. Seuraavaksi yleisimmät luokat ovat tahaton törmääminen maahan, toiminta matalassa korkeudessa ja tulipalon jälkikontakti. Kiitotieltä ulos ajautuminen oli yleisin onnettomuusluokka lentotyössä muissa kuin kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa. 4.3 Liikelennot ICAOn määritelmien mukaan liikelentojen tarkoituksena on kuljettaa yritysten henkilökuntaa ja osallistua yhtiöiden toimintaan. Liikelentoja pidetään yleisilmailun alalajina. Tässä raportissa liikelentoja koskevat tiedot esitetään erikseen tämän toimintamuodon tärkeyden takia. Viime vuosina EASAn jäsenvaltioissa on tapahtunut yksi liikelento-onnettomuus vuodessa. Maailmanlaajuisesti kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä vuonna 2009 palasi vuosien 2004 ja 2005 tasolle. Tämän syitä ei ole pystytty määrittämään.

Yleisilmailu ja lentotyö Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 29 Kuva 4-5 Liikelentojen yhteydessä sattuneet kuolemaan johtaneet onnettomuudet EASAn jäsenvaltioissa ja ulkomailla rekisteröidyt ilma-alukset EASAn jäsenvaltiot EASAn jäsenvaltioiden kolmen vuoden keskiarvo Ulkomaille rekisteröityjen ilma-alusten onnettomuudet Ulkomaille rekisteröityjen ilma-alusten kolmen vuoden keskiarvo 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

30

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 31 5.0 Pienet ilma-alukset, MTOM alle 2 250 kg EASA on pyytänyt tietoja pienten ilma-alusten onnettomuuksista vuodesta 2006 alkaen. Tammikuussa 2010 virasto pyysi tietoja vuonna 2009 tapahtuneista onnettomuuksista. Viimeiset tiedot saatiin 23.päivänä maaliskuuta 2010. Kyprokselta, Liechtensteinista ja Maltalta ei saatu tietoja. Kaksi maata, Latvia ja Luxemburg, ilmoittivat, että vuonna 2009 ei tapahtunut onnettomuuksia. Muutamat jäsenvaltiot toimittivat hieman muutettuja tietoja edellisiltä vuosilta; 17 valtiota toimitti tietoja vuodelta 2008. Jäsenvaltioiden raportointikäytännöt ovat epäyhtenäisiä. Tapahtumien kirjaamista koskeva perusymmärrys vaihtelee. Tilastointiin tarvittavien tietojen täydellisyydessä sekä onnettomuusluokkien, -tapahtumien jne. kirjaamisen laadussa on suuria eroja. Ilma-alusluokan osalta jotkin EASAn jäsenvaltiot toimittivat tietoja laskuvarjohyppääjille, moottorivarjoliitäjille ja riippuliitäjille sattuneista onnettomuuksista. Jotkin valtiot käyttivät 1 000 naulan painorajaa ultrakevyen ilma-aluksen erottamiseksi normaalista, enemmistö sitä vastoin ei. Asetuksen (EY) N:o 216/2008 liitteen II e kohdassa asetettujen rajojen soveltaminen olisi parantanut luokituksen vertailukelpoisuutta. Ilma-aluksen painoryhmän tai loukkaantumisen tason kaltaisia perustietoja puuttui tai ne oli kirjattu väärin.

32 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 Vuodelta 2009 jäsenvaltiot ilmoittivat 1 234 onnettomuutta, joista 163 oli kuolemaan johtaneita. Kuolemantapausten määräksi ilmoitettiin 253 Taulukossa 5-1 esitetyn mukaisesti. Luvut on keskiarvotettu ajanjaksolle 2006 2008, jotta niitä voitaisiin vertailla vuoden 2009 lukuihin. Voidaan havaita, että kaikki vuoden 2009 luvut ovat samaa suuruusluokkaa kuin kolmen edellisen vuoden keskiarvo. Onnettomuuksien kokonaislukumäärä, kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien ja kuolemantapausten määrä kasvoivat vuonna 2009. Ilmapallojen ja lentokoneiden osalta havaittu pieni väheneminen enemmän kuin tasoittui muiden ilmaalusluokkien lukujen suurenemisella. Vuonna 2009 onnettomuuksien määrä kasvoi noin kuusi prosenttia, kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien määrä noin 12 prosenttia ja ilma-aluksessa sattuneiden kuolemantapausten määrä arviolta kahdeksan prosenttia. Kasvu voi osaltaan selittyä sillä, että eräs suurempi jäsenvaltio ei ollut ilmoittanut omaa maataan koskevia tietoja vuoden 2008 turvallisuutta koskeneeseen vuosikatsaukseen. Taulukko 5-1 Onnettomuudet, kuolemaan johtaneet onnettomuudet ja niihin liittyvät kuolemantapaukset Ilma-alukset, joiden MTOM on alle 2 250, vuosi ja ilmaalusluokka, EASAn jäsenvaltiot Ilma-alusluokka Ajanjakso Onnettomuuksien lukumäärä Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Kuolemantapaukset ilmaaluksessa Kuolemantapaukset maasa Ilmapallot 2006 2008 23 0 0 0 2009 20 0 0 0 Lentokoneet 2006 2008 536 63 118 1 2009 528 62 118 2 Purjelentokoneet 2006 2008 186 18 19 0 2009 213 20 25 0 Gyrokopterit 2006 2008 10 3 3 0 2009 12 1 2 0 Helikopterit 2006 2008 79 8 18 1 2009 95 15 28 2 Ultrakevyet lentokoneet 2006 2008 211 33 48 0 2009 225 45 60 0 Mu 2006 2008 64 9 11 1 2009 67 12 12 0 Moottoripurjelentokoneet 2006 2008 51 10 15 0 2009 74 8 8 0 (keskiarvo) 2006 2008 1 160 145 234 3 (ytheensä) 2009 1 234 163 253 4 Kasvu (%) 6,3 % 12,4 % 8,3 % 20,0 % Huomio: Ajanjakson 2006 2009 luvut ovat keskiarvo kolmelta vuodelta

Pienet ilma-alukset, MTOM alle 2 250 kg Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 33 5.1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet Suurin osa ilmoitetuista onnettomuuksista tapahtui yleisilmailussa. Suurinta osaa EASAn jäsenvaltioissa rekisteröidyistä pienistä ilma-aluksista käytetään yleisilmailuun (Kuva 5-1). Joitakin, erityisesti pieniä helikoptereita, käytetään myös lentotyössä, esimerkiksi ilmavalvontatehtävissä, ja hyvin pientä osaa kaupallisessa ilmakuljetuksessa. Jäsenvaltiot eivät olleet luokitelleet noin neljää prosenttia kuolemaan johtaneista onnettomuuksista lentotoimintalajin perusteella, mutta otoksesta nähtiin, että ne liittyivät pääasiassa yleisilmailuun. Suurin osa (42 %) vuosina 2006 2009 onnettomuuksiin joutuneista pienistä ilma-aluksista oli lentokoneita (Kuva 5-2). Ultrakevyiden ilma-alusten osuus on hieman yli puolet tästä, 24 prosenttia. Ilmapalloille tapahtuu hyvin harvoin kuolemaan johtavia onnettomuuksia; tämän tutkimuksen neljän vuoden ajanjaksolla niitä oli vain yksi. Epäyhtenäinen tapa, jolla jäsenvaltiot ovat jakaneet ilma-alukset eri ilma-alusluokkiin (esimerkiksi ultrakevyt lentokone, lentokone tai gyrokopteri), on saattanut vääristää näitä lukuja hieman, ja joskus luokittelu on voitu tehdä väärin. Kuva 5-1 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet ilma-alukset, MTOM alle 2 250 kg, EASAn jäsenvaltiot (2006 2009) Kaupallinen ilmakuljetus 1 % Lentotyö 4 % Ei luokiteltu 4 % Yleisilmailu 91 % Kuva 5-2 Kuolemaan johtaneet onnettomuudet ilma-alusluokittain ilma-alukset, joiden MTOM on alle 2 250 kg, EASAn jäsenvaltiot (2006 2009) Gyrokopterit 2 % Moottoripurjelentokoneet 6 % Muut 7 % Helikopterit 7 % Purjelentokoneet 12 % Ultrakevyet lentokoneet 24 % Lentokoneet 42 % Ilmapallot 0 %

34 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 5.2 Onnettomuusluokat Tietojaan toimittaneet valtiot luokittelivat pienille ilma-aluksille vuosina 2006 2009 sattuneita onnettomuuksia koskevat tiedot CAST-ICAOn onnettomuusluokkien mukaisesti. Analyysi perustui vuosilta 2006 2009 saatuihin tietoihin. Tulokset saattavat olla hieman vääristyneitä, mikä johtuu valtioiden epäyhtenäisestä luokittelutavasta, kuten edellä on mainittu. Eniten kuolemaan johtaneita onnettomuuksia kirjattiin luokkiin LOC-I Ilma-aluksen hallinnan menettäminen lennon aikana ja LALT Toiminta matalassa korkeudessa. LOC-I on myös yksi suurimmista muiden kuin kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien onnettomuusluokista. LALT- ja LOC-I-luokissa myös kuolemaan johtaneiden onnettomuuksien osuus suhteessa onnettomuuksien kokonaismäärään on suuri. Luokka UNK eli Tuntematon on kolmanneksi yleisin kuolemaan johtaneissa onnettomuuksissa. Tässä analyysissa se voi tarkoittaa, että luokkaa ei voitu määrittää tutkinnan aikana; monissa Kuva 5-3 Ilma-alukset, MTOM alle 2 250 kg, EASAn jäsenvaltiot, onnettomuusluokkien jakautuminen vuosina (2006 2009) Kuolemaan johtanut onnettomuus Ei kuolemaan johtanut onnettomuus EVAC RI-A ICE SEC ATM BIRD RI-VAP RAMP ADRM TURB GCOL USOS F-NI RE WSTRW LOC-G FUEL ARC AMAN SCF-NP MAC SCF-PP F-POST CFIT OTHR UNK LALT LOC-I 0 50 100 150 200 250

Pienet ilma-alukset, MTOM alle 2 250 kg Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 35 muissa tapauksissa se tarkoittaa, että valtio ei ollut ilmoittanut luokkaa, koska onnettomuuden tutkinta oli vielä kesken. UNK-luokan osuus kuolemaan johtaneista onnettomuuksista on noin 10 prosenttia. Luku voi pienentyä, kun tutkinnat saadaan päätökseen. Neljänneksi yleisin luokka on OTHR eli Muu. Tämä perustuu siihen, että pieni ilma-alus -taksonomian kattavuus on epätäydellinen etenkin ilma-alusluokkien Purjelentokoneet ja Ilmapallot osalta, joiden luokittelu johonkin olemassa olevaan luokkaan on usein mahdotonta. Aiempien vuosien tapaan tietoja pienille ilma-aluksille tapahtuneista onnettomuuksista ei edelleenkään ole saatavilla. Valtaosa valtioista ei pidä kirjaa pienten lentokoneiden ja helikoptereiden lentotuntien määrästä. Tietoja purjelentokoneista, ilmapalloista ja niin sanotuista itsetehdyistä ilma-aluksista ei myöskään tallenneta, tai monissa maissa se on annettu alan järjestöjen tehtäväksi, eivätkä jäsenvaltiot kerää näitä tietoja. Ultrakevyitä ilma-aluksia (mukaan luettuina ultrakevyet lentokoneet, helikopterit, gyrokopterit ja purjelentokoneet) koskevista tiedoista vastaavat yleensä ilma-aluksen omistajat, jotka toimittavat tietoja viranomaisille erittäin harvoin. Lentotunneista tai liikenteen määrästä tarvittaisiin tarkka arvio, jotta aineistojen analyysi olisi mielekkäämpää kuin pelkästään tarkastelu onnettomuuksien määrän perusteella. Suurten ilma-alusten osalta tämä on ollut mahdollista jo useita vuosia. Koska käytettävissä oli tietoja vain neljältä vuodelta, yleistä kehityssuuntausta ei voitu määrittää. Lisäksi onnettomuuksien syiden analysointia rajoitti valtioiden toimittamien tietojen puutteellisuus. Valtiot eivät olleet korjanneet monia ajanjakson 2006 2008 tietoja, joten edellisten vuosien puutteelliset tiedot pysyivät yhä puutteellisina. Viraston on saatava täydelliset tiedot ajoissa, jotta se voi laatia kattavan kuvauksen kaikista Euroopan lentoturvallisuuteen liittyvistä näkökohdista.

36

Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 37 6.0 Euroopan keskusrekisteri Euroopan komission yhteinen tutkimuskeskus on perustanut keskitetyn tietokannan, jonka nimi on Euroopan keskusrekisteri siviili-ilmailualan turvallisuuspoikkeamista (ECR). Rekisteri on osa ECCAIRS-hanketta, ja sen tehtävänä on kerätä tietoa turvallisuutta koskevista poikkeamista, joita EASAn jäsenvaltiot keräävät direktiivin 42/2003 mukaisesti. EASAn jäsenvaltioiden on nyt integroitava turvallisuuspoikkeamia koskevat tiedot ECR:ään komission asetuksen (EY) N:o 1321/2007 nojalla. Taulukko 6-1 Tietoja ECR:ään integroivat valtiot aakkosjärjestyksessä tilanne vuoden 2009 lopussa Alankomaat Kreikka Puola Suomi Belgia Kypros Ranska Tanska Bulgaria Latvia Ruotsi Unkari Espanja Liettua Saksa Viro Islanti Norja Slovakia Yhdistynyt kuningaskunta Ensimmäinen EASAn jäsenvaltio, joka alkoi integroida tietojaan ECR:ään, oli Islanti tammikuussa 2008. Vuoden 2009 loppuun mennessä 20 valtiota oli integroinut tietoja (Taulukko 6-1).

38 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 6.1 Euroopan keskusrekisterin esittely Vuoden 2009 loppuun mennessä ECR:ään oli ilmoitettu 275 646 6 turvallisuuspoikkeamaa. Poikkeamien vuosittainen jakauma on esitetty Kuvassa 6-1; poikkeamien määrä kasvaa, koska monet valtiot ovat lisänneet poikkeamatietojaan ECR:ään. Jotkin valtiot ovat toimittaneet historiallisia tietoja 7, kun taas toiset integroivat vain sellaisia poikkeamatietoja, jotka on ilmoitettu integroinnin aloittamisen jälkeen. Kuvan 6-2 mukaan suurin osa poikkeamista on ilmoitettu tapahtuneeksi kaupallisen ilmakuljetuksen operaatioissa. Ilmoituksista 57 prosentissa ei kuitenkaan ole tietoa operaation tyypistä. Kuvan 6-3 mukaan useimmat ilmoitukset, joissa tämä tieto oli annettu, koskevat lentokoneita. Kaavion valkoinen osuus tarkoittaa, että 65 prosentissa ilmoituksista ilmaaluksen luokkaa ei ollut ilmoitettu. Suurin osa poikkeamista, joissa ilma-aluksen paino oli ilmoitettu, koski ilma-aluksia, jotka kuuluvat 27 001 272 000 kg:n painoluokkaan. Ilmoituksissa 71 prosentissa painoluokkaa ei ollut ilmoitettu (Kuva 6-4). Kuva 6-1 Poikkeamien jakauma vuosittain ECR 100 000 80 000 60 000 40 000 20 000 2005 2006 2007 2008 2009 Kuva 6-2 jakauma operaatiotyypeittäin ECR Valtion lennot 1 % Yleisilmailu 5 % Kaupallinen ilmakuljetus 37 % Ei ilmoitettu 57 % Lentotyö 0 % Tuntematon 0 % 6 Huomio: Tämä kuva on suuntaa-antava ja se voi muuttua, kun loput valtiot saavat tietojen integroinnin päätökseen. 7 Poikkeaman ajankohta on ennen tietojen integrointiprosessin aloittamisajankohtaa.

Euroopan keskusrekisteri Tehtävänämme on taata turvallisuutesi. 39 Kuva 6-3 jakauma ilma-alusluokittain ECR Helikopterit 2 % Tuntematon 2 % Kiinteäsiipinen ilma-alus 30 % Ei ilmoitettu 65 % Purjelentokoneet 1 % Kuva 6-4 jakauma painoluokittain ECR 0 2 250 kg 4 % 2 251 5 700 kg 1 % 5 701 27 000 kg 5 % 27 001 272 000 kg 15 % > 272 000 kg 3 % Tuntematon 1 % Ei ilmoitettu 71 % Kuva 6-5 Poikkeamien jakauma vakavuuden mukaan ECR Vakava vaaratilanne 1 % Onnettomuus 2 % Poikkeama, jolla ei turvallisuusvaikutusta 6 % Ei määritetty 8 % Ei ilmoitettu 30 % Vaaratilanne 57 %

40 Euroopan lentoturvallisuusvirasto Turvallisuutta koskeva vuosikatsaus 2009 Kuvassa 6-5 poikkeamien jakauma on esitetty poikkeaman vakavuuden mukaan. Useimmat poikkeamat, joissa vakavuus oli ilmoitettu, on luokiteltu vaaratilanteiksi. Ilmoituksista 30 prosentissa poikkeaman vakavuutta ei ollut ilmoitettu. Kuvassa 6-6 esitetään 10 yleisintä onnettomuusluokkaa ECR-tietojen mukaan. Suurin osa poikkeamista luokiteltiin luokkiin ATM/CNS, muut ja järjestelmän/osan vika tai toimintahäiriö [muu kuin voimalaite]. Kaikista rekisteriin ilmoitetuista tiedoista 55 prosentissa oli ilmoitettu poikkeaman luokka. Kriittiset tapahtumat poikkeamien aikana on kirjattu tapahtuman tyypin mukaisesti. Tapahtumat on ilmoitettu kronologisessa järjestyksessä. Ensimmäisen tapahtuman mukainen jakauma on esitetty Kuvassa 6-7. Useimmissa tapauksissa ensimmäisten tapahtumien tyypit ovat ilma-aluksen yleinen toiminta, ilma-alus/järjestelmä/osa ja ilmanavigointipalvelut. Ilmoituksista 51 prosentissa tapahtumaa koskevia tietoja ei ollut ilmoitettu. Kuva 6-6 10 yleisintä onnettomuusluokkaa ECR SEC RI-VAP CABIN SCF-PP BIRD ADRM RAMP MAC SCF-NP OTHR ATM 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 Kuva 6-7 jakauma ensimmäisen tapahtuman mukaan ECR Seuraamukselliset tapahtumat 1 % Muut tapahtumat 1 % Lentokenttä ja maapalvelut 3 % Ilmanavigointipalvelut 7 % Ilma-alus/järjestelmä/osa 11 % Ilma-aluksen yleinen toiminta 26 % Ei ilmoitettu 51 %