Nimi: Henkilötunnus: ALAIKÄISEN ASIAKKAAN HUOLTAJAN SUOSTUMUKSET: Annan suostumukseni alaikäisen huollettavani sopimukseen työpajatoiminnasta.

Samankaltaiset tiedostot
PERUSTIEDOT OPISKELU JA TYÖELÄMÄ

TIETOSUOJASELOSTE Henkilötietolaki (523/99) 10

YHTEISTYÖLOMAKE KUVAUS LAPSEN /NUOREN/PERHEEN TILANTEESTA (Tallenna ensin omalle koneellesi -> ns. sähköinen lomake nettiin/intraan )

ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:

Aikuissosiaalityön rekisteriseloste

VIRTAIN KAUPUNKI TIETOSUOJASELOSTE

REKISTERISELOSTE. Tervon kunta Tarkoitettu asiakkaille. Henkilötietolaki (523/99) 10, 24. Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki (1287/2013)

Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille Varsinais-Suomen hankekuntien kehittämisosio

Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne.

HAKEMUS 1 (5) Pihlajan perheeksi. Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL Hyvinkää. Haluaisimme ryhtyä:

Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL Hyvinkää

HENKILÖREKISTERISELOSTE Henkilötietolaki (523/99) 10. Laatimispäivä:

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:

TIETOSUOJASELOSTE. - yhdistetty rekisteriseloste ja informointiasiakirja

Hakemus koulutuskokeiluun

Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8

1. Rekisterinpitäjä Nimi Hevostoiminta Laukki Yksityinen elinkeinonharjoittaja, Y-tunnus Yhteystiedot Puh: ,

TIETOSUOJASELOSTE. Pvm: EU:n yleinen tietosuoja-asetus (GDPR) Rekisterinpitäjä

TALOUS- JA VELKANEUVONNAN REKISTERI

Hakemus koulutuskokeiluun

HAKEMUS 1 / 7 Pihlajan perheeksi. Haluaisimme ryhtyä:

Helsingin kaupunki Pöytäkirja 21/ (5) Sosiaali- ja terveysvirasto

Hakemus tutustumispäivään/tutustumispäiviin (kesto 1-2 päivää)

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa

Henkilötietojen käsittelyn tarkoitus:

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)

SOSIAALITURVATUNNUS OSOITE POSTINUMERO JA ASUINKUNTA. KOTIKUNTA(jos eri kuin asuinkunta) PUHELINNUMERO

Henkilörekisterin tiedot

Lapsen huolto- ja tapaamisoikeuden rekisteri

Rekisteri- ja tietosuojaseloste

Rekisteri- ja tietosuojaseloste

ENNAKKOKYSELY TL 2. Etunimi Sukunimi Syntymäaika. Osoite Postitoimipaikka Postinumero

OPPILASREKISTERISELOSTE

1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus

1. SHK-Huolto Oy:n asiakasrekisterin tietosuojaseloste. Rekisterinpitäjä:

Lapsen elatuksen rekisteri

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

Henkilö, johon asiakas voi ottaa yhteyttä henkilötietojen käsittelyä koskevissa asioissa.

Vapaa-aikapalvelujen asiakasrekisteri. Nimi Kirkkonummen kunta, Sivistys- ja vapaa-aikalautakunta

Joensuun yliopisto Savonlinnan normaalikoulu HENKILÖKOHTAINEN OPETUKSEN JÄRJESTÄMISTÄ KOSKEVA SUUNNITELMA HOJKS

Kehityskeskustelulomake

Mitä TYPissä tapahtuu?

Järvenpään lasten ja nuorten lautakunta. Järvenpään kaupunki Hallintokatu 2, PL Järvenpää p. keskus

ACUTE OHJE Informointi, kielto ja suostumus

CV on erittäin tärkeä työnhakuun liittyvä dokumentti, joka lähetetään työhakemuksen liitteenä. CV kertoo millainen työura sinulla on ollut tähän asti.

TIETOSUOJASELOSTE EU:n tietosuoja-asetuksen (679/2016) 13 ja 14 artiklan edellyttämä rekisteröidyn informointi

AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE. Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi:

Tasavertaisella ja toista kunnioittavalla tavalla luomme yhdessä luottamuksellisen ja lasta tukevan kasvatusilmapiirin.

KESKI-POHJANMAAN SOSIAALIPSYKIATRINEN YHDISTYS RY HAKEMUSLOMAKE ATSA- OPISKELIJOIDEN TUKIASUNTO

Lapsiperheen arjen voimavarat

REKISTERINPITÄJÄ JA YHTEYSHENKILÖ REKISTERIÄ KOSKEVISSA ASIOISSA Rekisterinpitäjä: Tmi ML-hahmoterapia Yhteyshenkilö: Mikko Lounela Puh:

Kehityskeskustelulomake

Helsingin kaupunki Pöytäkirja 31/ (6) Kaupunginhallitus Asia/ Kaupunginhallitus päätti panna asian pöydälle.

Esitietolomake kuntoutustutkimusta varten

TIETOSUOJASELOSTE rekisteriseloste ja asiakkaan informointi henkilötietolaki (523/99) 10 ja 24

Tietosuoja arjessa, puheenvuoro käytännön tilanteista näkökulma peruskoulusta. Kirsi Ruoppila Rehtori Huhtasuon yhtenäiskoulu 8.4.

Omasote rekisteriseloste

ASIAKKAAN ASIAKIRJATIETOJEN KÄSITTELY JA ARKISTOINTI

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!

Moniammatillisista työryhmistä ja tietojen vaihdosta lastensuojelun kentässä Jyväskylä Maria Haarajoki Lakimies, OTM Pelastakaa Lapset ry

puh

Selkoesite. Kiinni työelämään. te-palvelut.fi

Simpele 7-9 luokat 2017

Siikalatvan kunnan koulutuslautakunta/ Aleksanterin koulu. Yhteystiedot (osoite, puhelin)

HELSINGIN KAUPUNKI Rekisteriseloste 1 (5)

Lihastautiliitto ry:n sopeutumisvalmennuskurssien ja lasten leirien asiakasrekisteri

Monialaiset verkostot - käytännön kokemuksia yhteistyöstä. Suvi Nuppola kuraattori TREDU Tampereen seudun ammattiopisto

TIETOSUOJASELOSTE Henkilötietolaki (523/1999) 10 ja 24 Laatimispäivä

Tietopyyntö 1 (5) Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero

HUOLEN TUNNISTAMISEN MALLI

Sairaalan talousjohtaja. 3. Rekisterin nimi Niuvanniemen sairaalan potilaslaskutusrekisteri

9. ASIAKASTIETOJEN SÄÄNNÖNMUKAISET HENKILÖTIETOJEN LUOVUTUKSET

Kehittämis- ja talousosasto/työllisyyspalvelut Työllisyyspäällikkö Riitta Hakala Valtakatu Kemi p

2. Rekisteriasioista vastaava henkilö ja yhteyshenkilö

Yhteenveto tietosuojakäytännöstämme Päivitetty

Tietosuojaseloste. Työ- ja elinkeinotoimiston henkilöasiakasrekisterin osarekisteri Monialaisen yhteispalvelun asiakasrekisteri

Tietorekisteriseloste. Fysioterapeutti Annukka Laukkanen 2019

Henkilö, johon asiakas voi ottaa yhteyttä henkilötietojen käsittelyä koskevissa asioissa.

Laitoshuollon rekisteri

MALLI JULKISEN TERVEYDENHUOLLON POTILAIDEN INFORMOINNISTA

Henkilötietolaki 10 ja 24 Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 11.3, 12-13, 20.2 ja Lasten ja nuorten lautakunta

Suomeksi Näin käytät ereseptiä

Postinumero ja -toimipaikka

sosiaalipalvelupäällikkö Arja Tolttila Heikinkuja MÄNTSÄLÄ puhelin (vaihde)

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

Tietosuojaseloste Seloste henkilötietojen käsittelystä ja rekisteröidyn oikeuksista EU:n yleinen tietosuoja-asetus (679/2016)

REKISTERINPITÄJÄ Fysioterapiapalvelut Kirsi Pätsi Rovaniemen toimipiste, Valtakatu 30 A 10, Rovaniemi

JÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO

Lastenvalvojan rekisteriseloste

Henkilö, johon asiakas voi ottaa yhteyttä henkilötietojen käsittelyä koskevissa asioissa.

puh

OULUNKAAREN MONIAMMATILLINEN PALVELUOHJAUSMALLI

Perusopetuslain mukaisen aamu ja iltapäivätoiminnan järjestäminen. Haapaveden kaupunki, kasvatus ja koulutuslautakunta

INVALIDILIITTO RY:N AVUSTAJAKOIRATOIMINNAN ASIAKASREKISTERI

HAKEMUS KRIMINAALIHUOLLON TUKISÄÄTIÖN KUNTOUTTAVIIN TUKIASUMISPALVELUIHIN

HENKILÖKOHTAISEN AVUN PALVELUSETELI

Kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmien toiminta 2013 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä PL /

Sosiaalityön päällikkö, p Tietopyynnöt: PL 4 (Pohjolankatu 21), Iisalmi

Ohjaus- ja seurantalomake 1 (7) Kuntalisä työttömiä palkkatuella työllistäville järjestöille, yhdistyksille ja säätiöille

Palaveri on hyvä pitää 1-2 viikkoa ennen suunniteltua siirtymistä.

Transkriptio:

ASIAKKAAN TIEDOT: Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Postinumero: Postitoimipaikka: _ Annan suostumukseni, että valmennuksen edellyttämät henkilötietoni tallennetaan Jelppiverkon asiakas- ja valmennusrekisteriin. Annan suostumukseni tietojeni vaihtamiseen asiakas- ja valmennussuhteeni niin edellyttäessä Jelppiverkon valmennustyötä tekevien ja asiaani hoitavien viranomaisten kesken. Lista yhteistyötahoista, yhteyshenkilöistä ja yhteystiedoista on sopimuksen liite 1. Annan suostumukseni valmennustietojeni luovuttamiseen lähettävän tahon yhteyshenkilölle kuten tietojen luovuttamisesta on mainittu Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 2 luvun 10 :n 2 momentissa. Lähettävän tahon yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot sopimuksen liitteessä 1. Annan luvan, että valokuvia ja videoita, joissa esiinnyn, saa julkaista Jelppiverkon internetsivuilla, sosiaalisessa mediassa ja esittelymateriaaleissa. (yliviivaa minkä kiellät) ALAIKÄISEN ASIAKKAAN HUOLTAJAN SUOSTUMUKSET: Annan suostumukseni alaikäisen huollettavani sopimukseen työpajatoiminnasta. Annan suostumukseni alaikäisen huollettavani kyyditsemiseen Jelppiverkon toimintojen puitteissa. Annan luvan käyttää alaikäisen huollettavani valokuvia ja videoita, joissa hän esiintyy, Jelppiverkon: internetsivuilla, sosiaalisessa mediassa ja esittelymateriaaleissa. (yliviivaa minkä kiellät)

HENKILÖKOHTAINEN VALMENNUSSUUNNITELMA: Tavoitteet työpajajaksolle: Keinot: Seuranta: Tarkasteluajanjakson pituus: (ensimmäinen jakso 4 kk) Suunnitelman tarkistuspäivämäärä: SOPIMUS TYÖPAJATOIMINNASTA: Tällä sopimuksella sovitaan valmennussuunnitelman mukaisesta työpajatoiminnasta sekä tietojen luovutuksesta ja alaikäisen huoltajan suostumuksesta työpajatoimintaan ja kyyditsemiseen. sopimuksen laatimisaika ja -paikka asiakkaan allekirjoitus työntekijän allekirjoitus Alle 18-vuotiaan huoltajan suostumus sopimukseen työpajatoiminnasta ja kyyditsemisestä: Huoltajan nimi ja puhelinnumero:

LIITE 1. OLEN ANTANUT SUOSTUMUKSENI TIETOJEN VAIHTAMISEEN JELPPIVERKON ASIAKKUUTEENI JA VALMENNUSSUHTEESEENI LIITTYEN. nimi: puhelin: Sosiaalityöntekijä, toimeentulotuki Sosiaalityöntekijä, lastensuojelu perhetyöntekijä, sosiaalitoimi TE- toimiston työvoimaneuvoja Talous- ja velkaneuvoja psykiatrinen sairaanhoitaja psykiatri lääkäri kuraattori etsivänuorisotyö psykologi kelan työntekijä poliisi Muu, mikä LÄHETTÄVÄ TAHO Organisaatio nimi puhelin sähköposti

ALKUKARTOITUSLOMAKE: SOSIAALITOIMEN JA TE- TOIMEN PALVELUT Mitä sosiaalitoimen palveluita olet käyttänyt? aikuissosiaalityö toimeentulotuki kuntouttava työtoiminta talous- ja velkaneuvonta lastensuojelu lastenvalvojan palvelut vammaispalvelut Muu, mitä: Onko sinulle varattu aikoja kyseisiin palveluihin? Milloin, missä, kenen luo? Mitä TE- toimiston palveluita olet käyttänyt? työ koulutusneuvonta ammatinvalintapsykologi sanssikortti palkkatuettu työ työnhakuvalmennus uravalmennus starttiraha työ- ja koulutuskokeilu yrittäjyys Muu, mitä: Onko sinulle varattu aikoja kyseisiin palveluihin? Milloin, missä, kenen luo? Onko sinulle tehty aktivointisuunnitelma yhteistyössä TE -toimiston ja sosiaalitoimen kanssa, milloin viimeksi? Keitä muita kuuluu sinun viranomaisverkoston piiriin? sairaanhoitaja psykologi avokuntoutusyksikön valmentaja psykiatri kuntoutuslääkäri opettaja kuraattori etsivä nuorisotyö valmentaja Kelan työntekijä poliisi päihdehoitaja perheneuvola psykiatrinen sairaanhoitaja Muu, kuka: Milloin sinulle on varattu seuraava aika, kenen luo, mihin?

AJOKORTTI Onko ajokortti, mikä ajokorttiluokka? Onko joku ajokortti suoritusvaiheista käymättä? Milloin umpeutuu aika? Onko sinulla ajo-oikeus voimassa? Miksi ei? ASUMISMUODOT Missä asut, kenen kanssa? Oletko tyytyväinen nykyiseen asumismuotoosi? Lyhyt asumishistoria? Onko ollut haasteita asumisessa? ELÄMÄNHALLINTA (vuorokausikello arki ja viikonloppu) (elämänjana) Mistä sinun päiväsi koostuu? Moneltako menet nukkumaan ja moneltako heräät? Vaihteleeko unen määrä? Suunnitelmallisuus: Kuinka usein siivoat? Säännöllisesti? Ruokailut, kaupassa käynnit? Henkilökohtainen hygienia. Kuinka usein käyt pesulla? Peset hampaat? Onko sinulla lemmikkieläimiä? Mitä? Miten huolehdit niistä? SOSIAALISET SUHTEET (Verkostokartta) Onko sinulla kavereita ja ystäviä, joihin voit luottaa tai tukeutua? Nimeä heidät Ketkä ovat sinun läheisverkostoa? Nimeä heidät. Kuinka usein olet yhteydessä heihin? Tuntuuko sinusta yhteydenpito riittävältä? Ovatko ystävyyssuhteet tasavertaisia? Näetkö kavereitasi livenä vai verkossa? Tunnetko olevasi yksinäinen? Saatko läheisiltä riittävästi tukea? Mitä teette yhdessä kavereiden kanssa?

TULEVAISUUDEN SUUNNITELMAT (tulevaisuuden muistelu, esim. missä olet viiden vuoden päästä, miten siihen pääsitkään) (unelmakartta) Mistä haaveilet? Mitä harrastat, mitä haluaisit harrastaa? Mikä tällä hetkellä estää haaveiden toteutumisen? Mitä pitäisi tehdä että haaveet toteutuisivat? KOULUTUS Mitkä olivat mielenkiintoisia aineita peruskoulussa? Miten suoriuduit peruskoulussa? Keskeytyneet opinnot, miksi keskeytyi? Onko joku keskeytyneistä opinnoista sellainen, jonka haluaisit jatkaa loppuun? Missä olet ollut työssä oppimassa, mitä teit ja miten meni? Oliko koulussa kavereita? Kiusattiinko sinua koulussa? Kerro lisää? TALOUS (henkilökohtainen budjetti) Säännölliset tulot ja menot? Mitä satunnaisia menoja sinulla on? Luottotiedot? Missä tilanteessa hoitaminen on? Onko sinulla lainaa tai pikavippejä? Oletko velkaa yksityishenkilöille? TYÖKOKEMUS (cv) (Eskon työnhakuvalmennus) Erityisosaaminen? Vahvuudet? Onko työsuhteet keskeytyneet ja miksi? Tuliko poissaoloja tai myöhästymisiä? Tulitko toimeen työkavereitten kanssa?

TYÖTTÖMYYS Onko työnhaku voimassa? Onko tavoitteena työllistyä vai joku muu? Miltä alueelta olisit valmis vastaanottamaan työtä? Oletko valmis muuttamaan, jos saisit töitä tai opiskelupaikan toiselta paikkakunnalta? ASEVELVOLLISUUS Milloin seuraavat kutsunnat? Onko suoritettu? Milloin? Missä? Asepalvelusluokka? Siviilipalveluspaikka ja tehtävät? Mikäli vapautettu tai ei suorittanut, Miksi? TERVEYS (deppi seula) Milloin olet viimeksi käynyt terveystarkastuksessa/ hammaslääkärissä? Oma arvio terveydentilastasi? Onko sinulla ollut hoitojaksoja sairaalassa? Mitä sairauksia sinulla on? Onko sinulla selvittämättömiä terveydellisiä vaivoja? Mitä säännöllistä lääkitystä käytät? Onko sinulla allergioita? Tämänhetkiset hoitokontaktit?

PÄIHTEET (audit) (dast20, huume) Käytätkö alkoholia/ huumeita/ kannabista/ lääkkeitä kuinka usein, miten paljon? Tupakoitko/ nuuskaatko/ sähkötupakoitko? Miten huolehdit huumausaineiden käyttövälineistäsi? Oletko ollut päihdekuntoutuksessa? Oletko ollut korvaushoidossa? Jos joutuisit autiolle saarelle kuukaudeksi, mitä kaipaisit sivistyneestä maailmasta eniten? RIKKEET Onko sakkoja? Onko haku päällä? Onko kytköksiä rikollispiireihin? Oletko suorittanut vankeusrangaistusta, milloin, mikä syy? Onko sinulla juttuja menossa käräjille? Mitä? Milloin käsitellään? Onko sinulla aseita, luvallisia tai luvattomia?

Henkilötietolainmukainen informointi: Valmennustietosi tallennetaan keskitettyyn rekisteriin, jota pitävät suostumuksesi perusteella Jelppiverkon työntekijät. Asiakas- ja valmennustietosi ovat salassa pidettäviä. Asiakas- ja valmennussuhteesi liittyen niitä voidaan suostumuksesi perusteella käyttää Jelppiverkossa. Muille niitä luovutetaan vain lakiin perustuen tai luvallasi. Sinulla on mahdollisuus tarkistaa rekisteriimme tallennetut, sinua koskevat tiedot henkilökohtaisen käynnin yhteydessä tai kirjallisella pyynnöllä. Samoin sinulla on oikeus vaatia korjattavaksi rekisterissämme oleva virheellinen tieto tai peruuttaa antamasi suostumus tietojesi luovuttamisesta tai rajata sitä. - Tarkastusoikeuspyyntö osoitetaan: - Virheen oikaisupyynnöt osoitetaan: Asiakas- ja valmennusrekisteristä voidaan tehdä sisäiseen- tai viranomaiskäyttöön yhteenvetoja, joissa ei esiinny yksilöityjä henkilötietoja.