Volume 15 Issue 3 2011 ISSN: 1329-1874 Translated with permission of the Joanna Briggs Institute Joanna Briggs Instituutin julkaisema tutkimusnäyttöön perustuva hoitosuositus (JBI-suositus). Imetysohjelmat terveydenhuollossa Suositukset Sairaalan äitiyshuollon yksiköissä pitäisi toteuttaa osana normaalia äitiyshuoltoa suunnitelmallisia ohjelmia imetyksen aloittamisen tueksi ja imetyksen pidentämiseksi. (Luokka B) Terveydenhuollon yksiköissä, joissa imetyksen aloittaminen on tällä hetkellä hyvällä tasolla (>75 % ), kannattaa rajallisia resursseja suunnata perusterveydenhuoltoon, jotta täysimetyksen kestoa voitaisiin pidentää. (Luokka B) Ohjelmien sisältö voisi olla kokonaan tai osittain nykyisten ohjelmien, kuten Baby Friendly Hospital Initiative, (BFHI, vauvamyönteinen sairaala) mukainen, tai erityisesti kehitetty tukemaan tutkitun tiedon käyttöönottoa paikallisesti terveydenhuollon palvelujen käyttäjien, organisaatioiden ja hoidon olosuhteiden asettamien tarpeiden ja vaatimusten mukaisesti. (Luokka B) Imetyksen tuloksia tulisi arvioida säännöllisesti sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Arviointiin tulisi sisällyttää täysimetyksen kesto ja resurssien vaikutukset, ja tuloksista tulisi antaa palautetta terveydenhuollon palvelun käyttäjille, rahoittajille ja tarjoajille. (Luokka B) Suositusten luokat Suosituksessa käytetyt luokat perustuvat Joanna Briggs Instituutin vuonna 2006 kehittämään vaikuttavuuden arviointimenetelmään Grades of effectiveness 1. Luokka A Vahva tuki soveltamiselle. Luokka B Kohtalainen tuki soveltamiselle, jonka vuoksi soveltamista kannattaa harkita Luokka C Ei tukea Tietolähde Tämä JBI-suositus perustuu vuonna 2011 julkaistuun järjestelmälliseen katsaukseen 2. Katsaus on saatavilla Joanna Briggs Instituutin Järjestelmällisten katsausten kirjastosta osoitteessa www.joannabriggs.org. Tausta Yhä useammat tutkimukset osoittavat, että täysimetyksellä (täysimetys = yksinomainen rintaruokinta) on lukuisia lyhyen ja pitkän aikavälin terveyshyötyjä sekä äideille että vauvoille. Imetyksen merkitys lasten elossasäilymiselle 2 on maailmanlaajuisesti tunnustettu asia. Vastasyntyneet, joita ei ole täysimetetty ensimmäistä kuutta kuukautta, ovat alttiimpia saamaan suolisto-, hengitys-, korva- ja virtsatieinfektioita, vakavia suolistosairauksia (necrotisoiva enterokoliitti), atooppisia sairauksia perheissä, joissa on siihen taipumusta, sekä diabeteksen. 2 Vaikka imetyksen edut on osoitettu monissa tutkimuksissa, ja WHO suosittaa kaikkien vauvojen täysimettämistä kuuden kuukauden ikään asti, useissa maissa imettämistä ei aloiteta tai imettäminen lopetetaan varhain. Imetyksen aloitus liittyy läheisesti sosiaaliseen taustaan, koulutukseen ja tulotasoon. Nuoret ja sosiaalisesti heikommassa asemassa olevat naiset aloittavat imetyksen epätodennäköisemmin, vaikka siitä olisi heille itselleen ja heidän lapsilleen terveyshyötyjä. Vuonna 1992 aloitettu WHO/UNICEF Baby Friendly Hospital Initiative -hanke (BFHI, vauvamyönteinen sairaala) on maailmanlaajuinen ohjelma, jolla terveydenhuollon palvelujen tuottajat, terveydenhuollon ammattilaiset ja naiset varmistavat, että kaikki naiset ja heidän vauvansa saavat terveydelliset ja sosiaaliset hyödyt imetyksestä 2. Vakiintuneiden hoitokäytäntöjen pohjalta kehitetty kymmenen askelen ohjelma on työkalu imetyksen edistämiseen ja tukemiseen. Ohjelman avulla äitiyshuollon yksiköiden pitäisi pystyä tarjoamaan paras mahdollinen tuki vastasyntyneen ruokintaan. Jotta yksikköä voidaan kutsua vauvamyönteiseksi, vaaditaan kaikkien kymmenen askelen toteutumista 2. Useissa maissa äitiyshuollon piirissä tehdyt tutkimukset osoittavat, että BFHI:n kaltaisilla ohjelmilla on voitu lisätä imetystä. 2 JBI Imetysohjelmat terveydenhuollossa Best Practice 15(3) 2011 1
Tavoite Tämän JBI-suosituksen tarkoituksena on esittää paras saatavilla oleva näyttö suunnitelmallisista ja suunnittelemattomista/ imetysohjelmista terveydenhuollon toimintayksiköissä. Interventiotyypit Tutkittu hoitomenetelmä oli moniulotteinen lähestymistapa imetyksen tukemiseksi, jonka kohteena oli muutos organisaation, palveluntuottajan ja yksilön käyttäytymisessä (esimerkiksi BFHI ohjelman kymmenen askelman käyttöönotto) tai yksinkertainen lähestymistapa (esimerkiksi paikallisesti kehitetty koulutus sairaalan henkilökunnalle). Mukaan otettiin myös niiden sairaalaperustaisten interventioiden arviointi, joita käytettiin lisäämään imetyksen aloittamista tai joiden ensisijainen tavoite oli vaikuttaa imetyksen kestoon tai täysimetykseen (tuki oli voitu aloittaa jo raskausaikana). Tutkimusten laatu Katsaukseen sisältyi 26 artikkelia: viisi järjestelmällistä katsausta, yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, kaksi eisatunnaistettua tutkimusta, yksi poikittaistutkimus, 15 kohorttitutkimusta ja kaksi kuvailevaa tutkimusta. Mukaan otettujen tutkimusten homogeenisyys oli heikko ja niiden välillä oli paljon vaihtelua mitatuissa lopputuloksissa, arvioinnin ajoituksessa sekä puutteita interventioiden toteuttamisen johdonmukaisuudessa. Kaikissa tutkimuksissa ei kontrolloitu mahdollisia sekoittavia tekijöitä, kuten äidin sosio-ekonomista asemaa, syntyneiden lasten lukumäärää ja ikää. Monissa tutkimuksissa käytettiin retrospektiivistä (taaksepäin suuntautuvaa) aineistonkeruuta, joka on voinut lisätä löydöksissä harhan mahdollisuuksia. Viisi mukaan otettua järjestelmällistä katsausta olivat hyvin toteutettuja ja niissä oli hyvä sisäinen validiteetti ja asianmukaiset menetelmät harhan vähentämiseksi, kuitenkin ne sisälsivät pieniä ennen - jälkeen asetelmilla tehtyjä tutkimuksia. Tulokset Imetyksen aloitus Yhdeksässä tutkimuksessa arvioitiin imetysohjelmien vaikuttavuutta imetyksen aloittamiseen. Seitsemässä tutkimuksessa todettiin tilastollisesti merkitsevä parannus rintaruokinnan aloittamisessa intervention jälkeen, kun taas kahdessa ei havaittu merkitsevää eroa. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin, oliko imetyksen aloittaminen tavallisempaa vauvamyönteisissä sairaaloissa syntyneiden vauvojen kohdalla. Tuloksissa todettiin, että vauvamyönteisissä yksikössä imetyksen aloitus oli 10 % todennäköisempää kuin muissa yksiköissä. Toisessa tutkimuksessa verrattiin imetyksen aloittamislukuja ennen BFHI-ohjelman käyttöönottoa ja sen jälkeen. Sairaalan asiakirjoista ilmeni, että kahden ajanjakson välillä rintaruokinnan aloituksessa oli merkittävää kasvua. Yhdessä tutkimuksessa tutkittiin, vaikuttiko sairaalatasoisen BFHI-ohjelman yhden tai kaikkien osioiden toteutus imettävien naisten määrään. Yleinen imetykseen liittyvän tuen tarjoaminen lisäsi imettävien naisten määrää toisena synnytyksen jälkeisenä päivänä. Tutkijat käyttivät tätä määrää aloituksen lähtökohtana. Kolmessa tutkimuksessa selvitettiin henkilökunnan koulutuksen vaikutusta rintaruokinnan aloitukseen, vaikka mikään näistä yksiköistä ei ollut BFHI-sertifioitu. Yhdessä Israelissa tehdyssä tutkimuksessa tutkittiin imetyksen aloittamista ennen ja jälkeen hoitohenkilökunnalle ja kätilöille suunnatun 32 tunnin koulutusohjelman toteuttamista (koulutus ei perustunut BFHI-ohjelmaan). Imetyksen aloituksessa oli merkitsevä ero koulutusohjelman toteuttamisen jälkeen. Imetys ensimmäisen viikon aikana/kotiutustilanteessa Kuudessa tutkimuksessa arvioitiin imetyslukuja enintään viikon ajan synnytyksen jälkeen joko sairaalassaoloaikana tai kotiutuksen yhteydessä. Viidessä tutkimuksessa osoitettiin imetyksen lisääntyvän, kun taas yhdessä tutkimuksessa ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa kaiken kaikkiaan imetysluvuissa, vaikkakin täysimetys lisääntyi. Neljässä tutkimuksessa tarkasteltiin täysimetyksen lukuja sairaalassa, ja kaikissa neljässä raportoitiin täysimetyksen lisääntyneen. Skotlannissa tehdyssä kahdessa laajassa kohorttitutkimuksessa käytettiin aineistoa, jota kerätään rutiininomaisesti kaikista vastasyntyneistä seitsemänä syntymän jälkeisenä päivä. Molemmat tutkimukset osoittivat imetyksen lisääntyneen BFHIsertifioiduissa sairaaloissa. Yhdessä Taiwanissa tehdyssä tutkimuksessa vertailtiin lasten imetyslukuja seitsemässä sairaalassa, joissa oli käytössä BFHIohjelmaa vastaava Lactation Intervention -ohjelma, viiden sellaisen sairaalan imetyslukuihin, joissa vastaavaa ohjelmaa ei ollut käytössä. Imetysohjelmaa noudattavissa sairaaloissa imetysosuus nousi tilastollisesti merkitsevästi vuosi vuodelta. Kahdessa tutkimuksessa arvioitiin henkilökunnan koulutuksen vaikuttavuutta imetyslukuihin sairaalasta kotiutumisen yhteydessä. Yksi henkilökunnan koulutuksen vaikuttavuutta arvioinut tutkimus sisälsi synnytyksen jälkeisen osion ja toisessa tutkimuksessa JBI Imetysohjelmat terveydenhuollossa Best Practice 15(3) 2011 2
henkilökunta sai 18 tunnin BFHI-koulutuksen, johon lisättiin vielä kahden tunnin WHO:n neuvontaohjeistus. Molemmat tutkimukset osoittivat imetysluvuissa tilastollisesti merkitsevää kasvua naisten kotiutusvaiheessa. Kuusi tutkimusta sisälsi tietoa imetyksen tuloksista kuukausi synnytyksen jälkeen. Tutkimuksista neljä osoitti, että imettävien määrä oli suurempi kuukauden kuluttua synnytyksestä, mutta kahdessa tutkimuksessa ei löydetty tilastollisesti merkitseviä eroja imetyksessä tässä vaiheessa. Yksi tutkimuksista osoitti korkeampaa imettävien lukumäärää kahden kuukauden kohdalla ja kolme tutkimusta osoitti korkeampia imetyslukuja kahden viikon kohdalla. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin Vauvamyönteisyys-sertifikaatin saaneessa yksikössä syntyneitä vauvoja vastasyntyneisiin, jotka olivat syntyneet muissa yksiköissä. Kun otettiin huomioon sosiaaliset, demograafiset ja synnytykseen liittyvät tekijät, eivät vauvamyönteisessä sairaalassa syntyneet vauvat olleet todennäköisemmin imetettyjä kuukauden iässä. Eräässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa vertailtiin naisten täysimetyslukuja kahdessa sairaalassa. Toisessa sairaalassa oli käytössä ohjelma, jolla pyrittiin lisäämään imetystä. Kuukauden kohdalla oli havaittavissa lisääntymistä täysimetysluvuissa. Yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa tutkittiin synnytyksen jälkeisten imetystä tukevien kotikäyntien vaikuttavuutta imetyksen tuloksiin verrattuna ryhmään, jonka luona ei vierailtu. Ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää eroa kuukauden kohdalla. Sen sijaan tilastollisesti merkitsevä ero löytyi pienestä alaryhmästä, johon kohdistettiin kotikäyntejä synnytyksen jälkeen. Suuri kohorttitutkimus osoitti, että imetyksen tukeminen sairaalassa nosti merkitsevästi niiden naisten määrää, jotka edelleen imettivät kahden viikon iässä. Eräs tutkimus arvioi Vauvamyönteisyys-ohjelman vaikutuksia imetystuloksiin tutkimalla imetystuloksia turkkilaisessa sairaalassa ennen ohjelman käyttöönottoa ja sen jälkeen. Kahden viikon kohdalla ja kahden kuukauden seurannassa täysimetysluvut olivat korkeammat ohjelman käyttöönoton jälkeisessä ryhmässä. Erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Imetys kahdesta kuukaudesta viiteen kuukauteen saakka Neljässä tutkimuksessa arvioitiin imetystuloksia neljän kuukauden kohdalla ja kolmessa tutkimuksessa kolmen kuukauden kohdalla. Yhtä tutkimusta lukuun ottamatta kaikissa tutkimuksissa näkyi tilastollisesti merkitsevä kasvu imetysluvuissa kolmen ja neljän kuukauden kohdalla. Yhdessä tutkimuksessa neljän kuukauden tuloksissa ei havaittu eroja. Yhdessä Valko-Venäjällä tehdyssä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa verrattiin BFHI-mallilla toteutettua interventiota malliin, jossa BFHI ei ollut käytössä. Interventioon kuuluvissa ryppäissä (ryhmissä) lähes kaksinkertainen määrä naisia pääsääntöisesti imetti 3 kuukauden kohdalla ja lisäksi täysimettävien naisten osuus oli huomattavasti suurempi. Sveitsissä tehdyssä imetyksen yleisyyteen ja kestoon liittyvässä kansallisessa tutkimuksessa tutkijat vertailivat satunnaisotoksella valittujen äitien vastasyntyneitä, jotka olivat syntyneet BFHI-sairaalassa sellaisiin vastasyntyneisiin, jotka olivat syntyneet muussa sairaalassa. Täysimetettyjen osuus 0-3 kk kohdalla (ja 0-5 kk) oli lisääntynyt BFHI-yksiköissä. Myös pelkästään täysimetettyjen vauvojen osuus 0-3 kk (0-5kk) oli lisääntynyt. Eräässä tutkimuksessa seurattiin terveiden, yksisikiöisestä raskaudesta vuonna 1994 syntyneiden vauvojen kohorttia sekä vuonna 1999 syntyneiden kohorttia kaksi vuotta BFHI-ohjelman käyttöönoton jälkeen. Analyysissä havaittiin, että BFHI-ohjelman käyttöönotto johti kasvaneeseen imetyksen kestoon ja että vaikutus oli vahvempi alemman tuloluokan naisilla. Eräs tutkimus Brasiliasta osoitti lisäystä täysimetyksen kestossa neljän kuukauden kohdalla. Löydökset perustuivat imetystä kuvaaviin tutkimuksiin ennen BFHI-ohjelman käyttöönottoa ja sen jälkeen kolmessa sairaalassa. Imetys kuuden kuukauden kohdalla Viidessä tutkimuksessa arvioitiin imetystä kuuden kuukauden kohdalla. Neljässä tutkimuksessa nähtiin lisäystä imetysluvuissa ja yhdessä ei havaittu eroa täysimetysluvuissa. Yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa vertailtiin tapauksia, joissa BFHI ohjelmaa oli noudatettu sellaisiin, joissa ohjelmaa ei ollut noudatettu. Kuuden kuukauden kohdalla lähes seitsemän kertaa useampi nainen interventioryhmässä pääsääntöisesti imetti, ja täysimettävien naisten osuus oli interventioryhmässä yli 12-kertainen verrokkiryhmiin verrattuna. Eräässä Israelissa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin imetyslukuja 32 tuntia kestävän henkilökunnan koulutusohjelman jälkeen, ja havaittiin tilastollisesti merkitsevä ero täysimetystuloksissa 6 kk synnytyksen jälkeen. Täysimetyksen kesto Täysimetyksen kestoa oli kuvattu kolmessatoista mukana olleessa tutkimuksessa. Neljässä tutkimuksessa arvioitiin täysimetyksen kestoa. Kaikki neljä tutkimusta osoittivat täysimetyksen lisääntymistä. Imetykseen liittyvät järjestelmälliset katsaukset Yhdessä järjestelmällisessä katsauksessa arvioitiin imettäviin äiteihin kohdistetun tuen vaikuttavuutta. Kaikki lisätuen muodot yhdessä analysoituna näyttivät lisääntymistä minkä tahansa imetyksen kestossa. Kaikenlainen lisätuki yhdessä tuki JBI Imetysohjelmat terveydenhuollossa Best Practice 15(3) 2011 3
täysimetyksen kestoa paremmin kuin mikään yksittäinen interventio. Maallikkotuella ja ammatillisella tuella yhdessä pidennettiin imetyksen kestoa merkitsevästi. Täysimetys oli merkitsevästi pidempi silloin, kun WHO/UNICEF-ohjelma oli käytössä. Naiset, jotka saivat mitä tahansa tukea jatkoivat todennäköisemmin täysimetystä viiden kuukauden ikään asti. Toisessa järjestelmällisessä katsauksessa arvioitiin interventioiden vaikuttavuutta imetyksen aloittamiseen. Lisääntyneeseen imetyksen aloitukseen ja kestoon näytti tutkimusten mukaan liittyvän muutoksia sairaalan käytännöissä joko osana BFHIohjelmaa tai siitä riippumatta (etenkin kehittyvissä maissa). Vertaistukea käytettiin irrallisena yksittäisenä interventiona naisille, joilla oli alhainen tulotaso ja jotka halusivat imettää. Sosiaalisella tuella ja aiheeseen liittyvällä kirjallisella materiaalilla pelkästään oli vähäinen vaikutus ja koulutusohjelmilla ei saatu aikaan merkittävää muutosta henkilökunnan asenteissa tai imetysluvuissa. Yhdessä järjestelmällisessä katsauksessa käsiteltiin imetyksen ammatillista tukea raskauden aikana, sairaalassa synnytyksen jälkeen ja lapsivuodeaikana. Katsauksessa pääteltiin, että yhtäjaksoinen tuki raskauden ja synnytyksen aikana sekä synnytyksen jälkeen oli paljon tehokkaampaa kuin lyhytkestoinen tuki. Monipuoliset interventiopaketit, jotka sisälsivät koulutusta ja tukea alan ammattilaisilta, olivat tehokkaampia kuin yksittäiset interventiot. The National Institute for Health and Clinical Excellencen (NICE) synnytyksenjälkeistä hoitoa koskeva suositus Englannissa ja Walesissa sisältää vastasyntyneen ruokintaa (imetys ja äidinmaidonkorvike) koskevan osion ja käytännön suosituksia. Suositukset perustuvat järjestelmälliseen katsaukseen, jossa otettiin huomioon erilaisia imetystä tukevia ympäristötekijöitä. NICEn ohjeistus suosittaa, että kaikissa äitiyshuollon yksiköissä pitäisi ottaa käyttöön ulkoisesti arvioitu imetykseen kannustava suunnitelmallinen ohjelma, jonka vähimmäisvaatimukset ovat BFHI-ohjelman mukaiset. Eräässä koulutusta ja näyttöön perustuvia käytännön interventioita tutkineessa järjestelmällisessä katsauksessa keskityttiin terveydenhuollon ammattilaisiin ja imetysohjaajiin. Katsauksessa todettiin, että näyttö on riittämätön johtopäätöksiin interventioiden yleisistä hyödyistä tai haitoista, eikä näyttäisi olevan yhtä ainoaa tapaa johdonmukaisesti saavuttaa muutosta imetyksen kestossa. Imetysohjelmat terveydenhuollossa JBI Imetysohjelmat terveydenhuollossa Best Practice 15(3) 2011 4
Kiitokset Tämä JBI-suositus on laadittu Joanna Briggs Instituutissa. JBI-suosituksen ovat arvioineet myös kansainvälisten JBI -yhteistyökeskusten edustajat. Suosituksen soveltuvuus Suomessa Tässä suosituksessa on käytetty käsitettä terveydenhuolto, jolla tarkoitetaan sekä erikoissairaanhoitoa että perusterveydenhuoltoa. Tämä suositus tukee suomalaista hoitotyön suositusta imetysohjauksesta (www.hotus.fi) ja on linjassa THL:n antaman Imetyksen edistäminen Suomessa -toimintaohjelma 2009 2012 kanssa ja on sellaisenaan sovellettavissa suomalaiseen käytäntöön. Lisäksi suositus ohjaa käyttämään vauvamyönteisyysohjelmaa imetyksen edistämisessä. Käännöksestä vastaavat ja suosituksen soveltuvuuden arvioineet asiantuntijat Tiina Kemppainen, TtM, osastonhoitaja, kätilö, OYS, tiina.kemppainen@ppshp.fi Arja Laitinen, TtM, apulaisosastonhoitaja, kätilö, OYS Päivi Lotvonen, kätilö, OYS Anita Nykyri, kätilö, imetysohjaajakouluttaja, OYS Suositus on käännetty yhteistyössä Suomen JBI yhteistyökeskuksen kanssa. Lähteet 1. The Joanna Briggs Institute. Levels of evidence and Grades of Recommendations. http://www.joannabriggs.edu.au/about%20us/jbi%20approach 2. Beake S, Pellowe C, Dykes F, Schmied F, Bick D. A systematic review of structured versus non-structured breastfeeding programmes to support the initiation and duration of exclusive breastfeeding in acute and primary healthcare settings. JBI Library of Systematic Reviews 2011;9 (36):1471-1508. 3. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. Int J of EvidBasedHealthc2005; 3(8):207-215. The Joanna Briggs Institute, Faculty of Health Sciences, The University of Adelaide, South Australia, 5005, Australia www.joannabriggs.edu.au p: +61 8 8313 4880 f + 61 8 8313 4881 e: jbi@adelaide.edu.au published by Wiley-Blackwell Publishing The procedures described in Best Practice must only be used by people who have appropriate expertise in the field to which the procedure relates. The applicability of any information must be established before relying on it. While care has been taken to ensure that this edition of Best Practice summarises available research and expert consensus, any loss, damage, cost, expense or liability suffered or incurred as a result of reliance on these procedures (whether arising in contract, negligence or otherwise) is, to the extent permitted by law, excluded. JBI Imetysohjelmat terveydenhuollossa Best Practice 15(3) 2011 5