BUPRENORFIINI VAI METADONI? Outi Kuikanmäki Päihdelääketieteen päivät 2014

BUPRENORFIINI VAI METADONI? Outi Kuikanmäki Päihdelääketieteen päivät 2014

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 2 Sidonnaisuudet LL, päihdelääketieteen erityispätevyys Päätoimi Erityisasiantuntija, Helsingin Diakonissalaitos 8/13 alkaen Vastuualueen johtaja / Päihde ja mielenterveystyö, Helsingin Diakonissalaitos 2001-2013 Muut sidonnaisuudet Opioidikorvaushoidon Advisory boardin jäsen, Reckitt Benckiser Osallistunut koulutustilaisuuksiin Reckitt Benckiserin kustannuksella

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 3 Buprenorfiini vai metadoni? 1. Lääkkeet ominaisuudet a) Buprenorfiini b) Metadoni à mahdollisuudet 2. Hoitosuositukset 3. Asiakkaat tavoitteet a) Kuntouttava korvaushoito b) Haittoja vähentävä korvaushoito c) Erityistilanteet à tarpeet 4. Johtopäätökset

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 4 1. Lääkkeet Valmistemuoto Annostelu Hyötyosuus buprenorfiini Resoribletti 2mg ja 8mg Yhdistelmävalmiste buprenorfiini/ naloksoni 2/0,5mg ja 8/2mg Sublinguaalinen liukenee 5-10 minuutissa Iv 100 % Im 70 % Sublinguaalinen tabletti noin 30% metadoni Liuos 5mg/ml (apteekkivalmiste) (tehdasvalmiste 2mg/ml) Oraalinen 80% oraalisesti Vaikutuksen kesto 2-3 päivää (>12mg) 16-30 tuntia Reseptorivaikutus Partiaalineen agonisti (Osittainen myy-agonisti Kappa-antagonisti) Agonisti (Myy-agonisti) Kattovaikutus kyllä Ei Turvallisuus Yliannostuskuolema yhdessä muiden keskushermostoa lamaavien aineiden kanssa mahdollinen Yliannostuskuolema yksinään mahdollinen

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 5 1. Lääkkeet Buprenorfiini EDUT Suhteellisen turvallinen kattovaikutuksen vuoksi Harvennettu annostelu mahdollista pitkän vaikutusajan ansioista Ei vaikutusta QT-aikaan Vähemmän yhteisvaikutuksia esim. HIV-lääkkeiden kanssa Uusi annostelumuoto (limakalvolle tarttuva filmi) tullee vähentämään väärinkäyttöriskiä / valvonnan tarvetta ONGELMAT Yleisimmin väärinkäytettynä opioidina kysyntä katukaupassa (yhdistelmävalmisteella vähemmän kuin pelkällä buprenorfiinilla) Kiusaus iv-käyttöön hyötyosuuseron vuoksi (yhdistelmävalmisteella vähemmän) Mahdollistaa lisäbuprenorfiinin käytön Korvaushoito entisellä väärinkäyttöaineella voi vaikuttaa hoitoasenteeseen Kallis lääkeaine, hidas annostelu

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 6 1. Lääkkeet Metadoni EDUT Estää tehokkaasti aiemmin (yleisimmin) väärinkäytetyn buprenorfiinin käytön Valvottu annostelu helppoa Halpa lääkeaine ONGELMAT Yliannostuskuoleman riski yksinään ja muiden keskushermostoa lamaavien aineiden kanssa Voi pidentää QT-aikaa yksin ja yhteisvaikutuksena Yhteisvaikutuksia useiden lääkkeiden, mm. HIV-lääkkeiden kanssa Osa väestöstä nopeita metaboloijia annosteluongelmat

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 7 2. Hoitosuositukset A. Käypä hoito 2012 Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja HIV-riskikäyttäytymistä. A Alueella tulee olla valmius sekä buprenorfiini- että metadonikorvaushoitoon, ja niiden välisen valinnan tulee perustua yksilölliseen arvioon. Metadonilla ja buprenorfiinilla saadaan vastaavilla annoksilla yhtä hyvä hoitotulos, mutta joillakin potilailla metadoni lisää hoidossa pysymistä. A Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä. A Annoksen tulisi olla 60 120 mg/vrk. Buprenorfiini on suurina annoksina kattovaikutuksensa takia turvallisempi kuin metadoni. A

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 8 2. Hoitosuositukset B. Cochrane-katsaus 2014 There is high quality of evidence that buprenorphine in fleible doses adjusted to participant need, was less effective than methadone in retaining participants. For those retained in treatment, no difference was observed in suppression of opioid use as measured by urinalysis, or self report, with moderate quality of evidence. C. WHO Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence 2009 When patients have a history of injecting buprenorphine (either illicitly obtained or prescribed), methadone maintenance should be used in preference to buprenorphine. Currently, high-quality methadone provision should be considered the optimal treatment, with buprenorphine reserved for second-line therapy for patients in whom methadone is unwanted, inappropriate or ineffective. This conclusion places a high value on treatment outcomes over possible safety differences, because of the high mortality from untreated opioid dependence.

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 9 3. Asiakkaat ASIAKKAAT Kroonistuneita Asiakkaat Kuntouttava korvaushoito -Nuorempia -Motivoituneempia -Vähemmän perussairauksia Monipäihderiippuvaisia Päihdehistoria Päihdekäyttö hoidon aikana Hoidon tavoite -Opioidiriippuvuus pääsääntöisesti iv-buprenorfiinia -Lyhyempi päihderiippuvuus -Pyrkimys päihteettömyyteen -Laittomien opioidien käytön lopettaminen -Päihdealakulttuurista irtautuminen -Psykososiaalinen kuntoutuminen -Yhteiskuntaan integroituminen Haittoja vähentävä korvaushoito -Kroonistuneita -Syrjäytyneitä -Liitännäissairauksia - useita lääkkeitä -Opioidiriippuvuus pääsääntöisesti iv-buprenorfiinia -Monipäihderiippuvuus -Pitkä käyttöhistoria -Ei pyrkimystä päihteettömyyteen -Päihteiden käytöstä aiheutuvien haittojen vähentäminen (yliannostuskuolema, iv-käytön infektioriskit, rikollisuus) -Elämänlaadun parantaminen -Vaativampaan kuntouttavaan korvaushoitoon valmentaminen

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 10 3. Asiakkaat Kuntouttavassa hoidossa ASIAKKAAT Tarpeet kuntouttavassa korvaushoidossa buprenorfiini metadoni Kroonistuneita Lääke tukee opioidien käytön lopettamista = pitää vieroitusoireet poissa Monipäihderiippuvaisia Lääke tukee pistämisen lopettamista = ei houkutusta pistää korvaushoitolääkettä tai muuta yleisesti käytettyä opioidia Lääke tukee alakulttuurista irtautumista = ei houkutusta myydä korvaushoitolääkettä tai ostaa lisäopioidia Tukee irtautumista käyttäjäidentiteetistä = eri lääkeaine kuin aiemmin väärinkäytetty ()

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 11 3. Asiakkaat Haittoja vähentävässä hoidossa Tarpeet haittoja vähentävässä korvaushoidossa buprenorfiini metadoni Mahdollisimman turvallinen myös päihteiden sekakäytössä (kuoleman riskin näkökulma) Turvallinen pistämisriskien kannalta = ei houkutusta pistää korvaushoitolääkettä tai muuta yleisesti käytettyä opioidia Vähän yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa (mm. HIV-lääkkeet) Mahdollistaa hoidon sitovuuden vähentämisen turvallisuutta vaarantamatta ()

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 12 3. Asiakkaat Erityistilanteet Monipäihderiippuvaisia Tarpeet erityistilanteissa buprenorfiini metadoni Turvallinen / tutkittu raskauden aikana Turvallinen maksalle (C-hepatittipotilaat) Turvallinen HIV-potilailla (lääkeaineinteraktiot) Turvallinen pidentyneen QT-ajan / sille altistavien tekijöiden yhteydessä ()

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 13 4. Johtopäätökset Lääkevalinta perustuu yksilölliseen harkintaan taudin luonteen ja potilaan tarpeiden ehdoilla Taudinkuva Hoidon tavoitteet Kontraindikaatiot Allergiat Sivuvaikutukset Yhteisvaikutukset Raskaus Oheissairaudet Potilaan aikaisemmat kokemukset lääkkeestä Potilaan toive - tyytyväinen potilas sitoutuu hoitoon paremmin

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 14 4. Johtopäätökset BUPRENORFIINI METADONI VÄHEMMÄN INTERAKTIOITA ERI AINE KUIN VÄÄRINKÄYTETTY VÄHEMMÄN SYDÄNVAIKUTUKSIA VÄHEMMÄN BUPRENORFIININ KÄYTTÖÄ TURVALLISEMPI VÄHEMMÄN PISTÄMISRISKEJÄ VÄHEMMÄN SITOVA HALPA LÄÄKE HELPPO ANNOSTELLA

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 15 KIITOS! Ja hyvää kevättä

Outi Kuikanmäki 7.3.2014 16 Lähteitä Päihdelääketiede. Salaspuro, Kiianmaa, Seppä (toim), 1998 Huumeongelmaisen hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012 Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi Buprenorphine maintenance versus placebo or metadone maintenance for opioid dependence. Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 6. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. WHO 2009 Buprenorphine/Naloone and methadone effets on laboratory indices of liver health: a randomized trial. Saon AJ et al. Drug Alcohol Depend. 2013 Feb 1;128(1-2):71-6.