KÄTILÖIDEN OMPELUTIEDOT JA -TAIDOT. Kyselytutkimus keskussairaaloiden synnytyssalissa työskenteleville kätilöille

KÄTILÖIDEN OMPELUTIEDOT JA -TAIDOT Kyselytutkimus keskussairaaloiden synnytyssalissa työskenteleville kätilöille Anu Arvila Pro gradu -tutkielma Hoitotiede Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Toukokuu 2019

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO... 1 2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT... 2 2.1 Kompetenssin määrittelyä... 2 2.2 Tiedonhaun kuvaus episiotomian ompelusta ja kätilöiden ompeluosaamisesta... 3 2.3 Episiotomian leikkaus ja ompelu... 5 2.4 Ompelusuositukset ja koulutus... 8 2.5 Kätilöiden ompelutiedot ja -taidot... 10 2.5 Ompelutekniikan vaikutuksia... 12 2.5.1 Ompelutekniikan vaikutuksia lankamenekkiin ja ompeluun kuluvaan aikaan.. 13 2.5.2 Ompelutekniikan vaikutuksia äidin kokemaan kipuun... 13 2.5.3 Ompelutekniikan vaikutuksia ompeleiden irtoamiseen ja kiristelyyn sekä haavan paranemiseen... 15 2.5.4 Ompelutekniikan vaikutuksia äidin tyytyväisyyteen ompelun lopputulokseen. 15 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 16 4 TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT... 17 4.1 Aineisto ja mittarin rakentaminen... 17 4.2 Aineiston keruu... 18 4.3 Aineiston analyysi... 18 5 TUTKIMUSTULOKSET... 20 5.1 Vastaajien taustatekijät... 20 5.2 Kätilöiden tiedot eri ompelumenetelmien eduista... 21 5.3 Kätilöiden käyttämät ompelumenetelmät... 27 5.4 Jatkuvan yhdenlangan ompelutekniikan käyttöön saatu koulutus ja siihen liittyvä tuki... 30 5.5 Jatkuvan ompelutekniikan käyttöä puoltavat ja estävät tekijät... 32 5.6 Kätilöiden taustatekijöiden yhteys jatkuvan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa... 33 5.6.1 Kätilön iän yhteys jatkuvan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa.... 33 5.6.2 Kätilöiden koulutustaustan yhteys jatkuvan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa... 36 5.6.3 Kätilön työkokemuksen yhteys jatkuvan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa... 37 5.6.4 Kätilön oman synnyttäneisyyden yhteys jatkuvan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa... 40 6 POHDINTA... 42 6.1 Tutkimuksen keskeisten tulosten tarkastelua... 42 6.1.1 Kätilöiden toteuttama ompelu ja siihen vaikuttavia tekijöitä... 42 6.1.2 Kätilöiden tietoja eri ompelumenetelmien eduista... 45 6.2 Johtopäätökset ja jatkotutkimushaasteet... 49 6.3 Tutkielman luotettavuus ja etiikka... 50 6.3.1 Tutkielman luotettavuus... 50 6.3.2 Tutkielman eettiset näkökulmat... 52 LÄHTEET... 54

LIITTEET Liite 1. Tiedonhakutaulukko episiotomian ompelusta ja kätilöiden ompelutaidoista. Liite 2. Keskeiset tutkimukset taulukoituina. 2a) Kätilöiden ompeluosaamista koskevia tutkimuksia. 2b) Välilihan ompelutekniikoita koskevia tutkimuksia. Liite 3. Muuttujaluettelo. Liite 4. Saatekirje ja kyselylomake synnytyssalissa työskentelevien kätilöiden ompelutiedoista ja -taidoista. Liite 5. Frekvenssijakauma kätilöiden arvioista eri ompelumenetelmien eduista. (n=179)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Suuntaavat opinnot TIIVISTELMÄ Sukunimi, Etunimi Ohjaajat: Arvila, Anu Kätilöiden ompelutiedot ja -taidot Pro gradu -tutkielma, 60 sivua, 5 liitettä (30 sivua) Professori, THT Katri Vehviläinen-Julkunen ja tutkijatohtori, TtT Reeta Lamminpää Toukokuu 2019 Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata kätilöiden tietoja ja taitoja jatkuvan yhdenlangan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa sekä saada ajankohtaista tietoa mahdollisesta täydennyskoulutuksen tarpeesta ja aiemman koulutuksen hyödyllisyydestä. Tutkimuksen kohderyhmänä oli keskussairaaloiden synnytyssalissa työskentelevät kätilöt (N=379). Aineisto kerättiin sähköisellä kyselylomakkeella vuonna 2018. Kyselyyn vastasi 179 kätilöä. Vastausprosentti oli 47,2. Aineisto analysoitiin SPSS for Windows 24.0/25.0 tilasto-ohjelmalla. Aineistoa kuvattiin frekvenssein, prosenttiosuuksin sekä keskiarvoin. Analysoinnissa käytettiin ristiintaulukointia muuttujien välisten riippuvuuksien selvittämiseksi. Tutkimuksen mukaan kätilöt ompelivat episiotomian useimmiten katko-ompelein, joko kokonaan (38%), tai katko-ompelein ja ihon pinta jatkuvalla ompeleella (36%). Jatkuvalla yhden langantekniikalla ompeli useimmiten noin viidesosa vastanneista kätilöistä (22%). Eniten jatkuvaa yhden langan tekniikka käyttivät kätilöt, joilla on työkokemusta synnytyssalista 11-20 ja 21-38 vuotta. Kätilön työkokemuksella kätilötyöstä (p=0,000) sekä synnytyssalista (p=0,001) oli tilastollisesti merkitsevä yhteys hänen taitoonsa osata ommella episiotomia jatkuvalla yhden langan tekniikalla. Kätilön iällä (p=0,482) tai synnyttäneisyydellä (p=0,734) ei sen sijaan ollut tilastollista yhteyttä hänen käyttämäänsä ompelutekniikkaan. Pääasiallisen ompelutekniikan valintaan vaikutti eniten vastaajien mukaan koulutus sekä kätilökouluksessa omaksuttu tapa. Iällä ja työkokemuksella oli tilastollisesti merkitsevä yhteys anatomian tuntemukseen sekä yleiseen varmuuteen omasta ompelutaidosta. Alle 31 -vuotiaista hyvin varmoja omista taidoistaan ei ollut lainkaan. Iän kasvaessa hyvin varmojen osuus kasvoi. Tässä otoksessa (n=179) 54 kätilöä vastasi, ettei heillä ole koulutusta jatkuvalla yhden langan tekniikalla ompeluun. Yleisimmin ompelukoulutus oli saatu täydennyskoulutuksesta, mutta myös kätilöopintojen aikana ja itse asiaan perehtyen. Yleisin syy olla ompelematta kyseisellä tekniikalla oli epävarmuus omasta taidosta. Toiseksi tekijäksi nousi haavan sopimattomuus tekniikalla ommeltavaksi. Yli puolet vastaajista arvioi, ettei osaa ommella jatkuvalla yhden langantekniikalla tai on epävarma omasta osaamisesta. Lähes puolet kätilöistä ei ollut saanut tukea kyseisellä tekniikalla ompeluun ja yli puolet olisi tukea kaivannut. Erityisen tärkeäksi tuen muodoksi koettiin toisten kätilöiden tuki ja ompelun seuraaminen sekä kädestä pitäen opastus. Tilastollisesti merkittävää tuki on nuorille ja vähemmän työkokemusta omaaville. Tämän tutkimuksen mukaan kätilöt kaipaavat lisää koulutusta ompelusta. Välilihanleikkauksia tehdään nykyään harvoin, joten harjoitusta niiden ompelusta ei pääse kertymään. Tämä osaltaan heikentää varmuutta ompeluun. Sen vuoksi jatkuvat työpajat olisivat tarpeellisia ylläpitämään kätilöiden ompelutaitoa ja varmuutta. Asiasanat: Episiotomia, välilihanleikkaus, ompelutekniikka, kätilö, kysely

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Nurse Teacher Education ABSTRACT Last name, First name: Supervisors: Arvila, Anu Midwives suturing awareness and skills Master s Thesis, 60 pages, 5 appendices (30 pages) Professor, PhD Katri Vehviläinen-Julkunen and PhD Reeta Lamminpää May 2019 The purpose of the study was to describe the awareness and skills of midwives in the use of the continuous non-locking technique in episiotomy suturing and to receive up-to-date information on the need for further training and the usefulness of previous training. The target group of the study was the midwives of the Central Hospital s delivery unit (N=379). The data were collected by a web-based questionnaire in 2018. There were 179 midwife respondents and the response rate was 47,2. The research data were analyzed by using SPSS for Windows 24.0/25.0, a statistical program. The data were described with frequencies, percentages, and means. Crosstabulation was used to analyze interdependencies between variables. According to the study, midwives sutured episiotomies mostly with interrupted stitches, either completely (38%), or using interrupted stitches and suturing the skin with a continuous stitch (36%). About one-fifth used the continuous non-locking technique (22%), which was used most by midwives with delivery unit work experience of 11-20 and 21-38 years. Work experience in midwifery (p = 0.000) and in the delivery unit (p = 0.001) had a statistically significant relationship with ability to suture episiotomies using this technique. By contrast, midwife age (p = 0.482) or childbirth (p = 0.734) did not have a statistical connection with the technique used. According to the respondents, the main technique was most influenced by education and manner of midwifery. Their knowledge of anatomy and their confidence with perineal repair were related with age and work experience. Midwives under age 31 were not very confident about their own skills, and confidence with perineal repair increased with age. In this sample (n = 179), 54 midwives replied that they had no training with the continuous nonlocking technique. Most commonly, training was provided in-service, but also during midwifery school and self-study. Their most common reason for not using this technique was their uncertainty about their own skills. The second factor was the wound's inappropriateness to be sutured using the technique. Over half of the respondents estimated that they could not suture with the technique or were unsure of their skills. Almost half had not received support for suturing with the technique, and over half would have needed it. Particularly important was support of other midwives, monitoring of suturing, and hands-on guiding. Statistically significant support was given to young people and those less experienced. According to this study, midwives need more suturing training. Episiotomies are rarely done today, so practice in suturing them cannot be accumulated. This impacts the security of suturing. Therefore, continuous workshops would be necessary to maintain midwifery suturing skills and certainty. Keywords: Episiotomy, suturing technique, midwife, and electronic questionnaire.

1 JOHDANTO Suomessa oli 50 854 synnytystä vuonna 2017, joista keisarinleikkausten osuus oli 16,7 prosenttia (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2018). Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelmassa 2014-2020 yksi painopistealueista on hyvä syntymän hoito. Synnytyksen kulkuun ei tulisi puuttua tarpeettomasti ja tavoitteena on turvata synnyttäjän ja vastasyntyneen hyvä terveys sekä voimaannuttava synnytyskokemus. (Klemetti & Raussi-Lehto 2016.) Synnytyksen aikaisella hoitotytöllä on suuri merkitys naisen synnytyskokemukseen, synnytyksen jälkeiseen vointiin kuin seksuaalisuuteen (Mietola-Koivisto 2016). Yli 85 prosenttia alateitse synnyttäneistä naisista kärsii välilihan vaurioista (Frolich & Kettle 2013). Suomessa alatiesynnytyksissä tehtiin välilihanleikkaus eli episiotomia 20 prosentille synnyttäjistä vuonna 2017. Välilihanleikkausten määrä on vähentynyt 20 vuoden aikana. Kymmenen vuotta sitten välilihanleikkaus tehtiin 29 prosentille alatiesynnyttäjistä. (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2018.) Suomessa välilihanleikkauksia tehdään enemmän kuin muissa pohjoismaissa, mutta Suomessa vastaavasti peräaukonsulkijalihasrepeämät ovat harvinaisempia, myös maailmanlaajuisesti verrattuna (Räisänen ym. 2011). Välilihan alueen haavaumien aiheuttama kipu on yleinen juuri synnyttäneiden äitien ilmoittama vaiva (Albers & Borders 2007). Naisilla, joille on tehty välilihanleikkaus tai aiheutunut peräaukon sulkijalihaksen repeämä, välilihan kipu on yleisempää ensimmäisinä viikkoina synnytyksen jälkeen (Mietola-Koivisto 2016). Jos kipu pitkittyy, se voi häiritä päivittäisen elämän toimintoja ja johtaa pitkäaikaisiin fyysisiin ongelmiin kuten välilihan pitkäaikaiseen kipuun, dyspareuniaan, virtsaongelmiin ja ulosteinkontinenssiin (Albers & Borders 2007, Frolich & Kettle 2015). Koska vastasyntyneen hyvinvointi on riippuvainen äidin terveydestä ja toimintakyvystä, äitien yleinen terveydentila tulisi olla kaikkien äitiyshuollossa työskentelevien mielenkiinnon kohde. (Albers & Borders 2007.) Terveydenhuoltolaki (30.12.2010/1326) määrää, että potilaan saamaan hoidon tulisi perustua näyttöön ja hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin. Suomessa on vähän hoitotieteellistä kätilön kliiniseen työhön liittyvää tutkimusta. Aiempi tutkimus painottuu peräaukonsulkijali-

hasrepeämiin ja sen riskitekijöihin. Kliininen hoitotyön osaaminen ei voi kehittyä ilman hoitotyön käytäntöjen tutkimista. (Mietola-Koivisto 2016.) On todettu, että kätilöt ompelevat mieluiten tekniikalla, jonka he ovat oppineet ensin, näyttöön perustuvista suosituksista huolimatta (Bick ym 2012, Kettle ym. 2009). Osa kätilöiden käyttämistä syntymän hoidon aikaisista työmenetelmistä ei ole näyttöön perustuvia ja synnytyksen hoidon kulttuuri näyttää periytyvän hyvin vahvasti mallioppisen kautta (Mietola-Koivisto 2016). Kätilöt, jotka kokevat saaneensa riittävän koulutuksen ompeluun, tuntevat anatomian paremmin, tuntevat suositukset todennäköisemmin ja tuntevat itsensä varmemmiksi ommellessaan (Selo-Ojeme ym 2015). On todettu, että toisen asteen välilihan haavaumien ja leikkausten ompelu jatkuvalla yhden langan tekniikalla on liitetty vähäisempään välilihan alueen kipuun ensimmäisinä päivinä synnytyksen jälkeen (Frolich & Kettle 2015, Kettle ym. 2012, Morano ym. 2006, Zafar 2008, Kokanali ym. 2011, Selo-Ojeme ym. 2016). Myös kipulääkkeiden tarve on vähäisempi (Frolich & Kettle 2015, Morano ym. 2006, Zafar 2008, Kettle ym. 2012). Myös esimerkiksi emättimen ja lihaskerroksen ompelu, mutta ihokerroksen ompelematta jättäminen, on yhdistetty vähäisempään dyspareuniaan verrattuna perinteiseen ompeluun. (Frolich & Kettle 2015, Grant ym. 2001, Oboro ym. 2003.) Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kätilöiden tietoja ja taitoja jatkuvan yhdenlangan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa sekä saada ajankohtaista tietoa mahdollisesta täydennyskoulutuksen tarpeesta ja aiemman koulutuksen hyödyllisyydestä. Tutkimuksen tavoitteena on edistää näyttöön perustuvaa kätilötyötä. Tutkimuksesta saatua tietoa voidaan käyttää hyväksi tarkasteltaessa, onko täydennyskoulutukselle edelleen tarvetta ja sitä onko jo järjestetyillä täydennyskoulutuksilla ollut vaikuttavuutta käytännön kätilötyöhön. On tärkeää, voidaanko kivun kokemiseen vaikuttaa ompelutekniikan valinnalla ja siten parantaa synnyttäneiden naisten toimintakykyä. Välilihan huolellisella ompelulla on merkitystä myös välilihan ja lantionpohjan myöhemmälle kiinteydelle, joka voi vaikuttaa naisen seksuaaliterveyteen pidemmällä aikavälillä.

2 2 TUTKIMUKSEN LÄHTÖKOHDAT 2.1 Kompetenssin määrittelyä Kompetenssi on yleisimmin tieteellisessä kirjallisuudessa osaamiseen viittaava termi. Kompetenssilla on kuitenkin useita määritelmiä lähteistä riippuen. Se liittyy suorittamiseen ja tekemiseen ja voidaankin sanoa, että se on kykyä muuttaa tiedot ja taidot toiminnaksi. Taito voidaan nähdä yksilön kykynä käyttää tietoaan tehokkaasti suorittaesssaan tiettyä tehtävää. Jos ei ole taitoa, tietoa ei pysty soveltamaan ja pienikin taito edellyttää jonkinnäköistä tietoa. (Hanhinen 2010.) Bunkin (1994) määritelmän mukaan kompetenssi voidaan eritellä ammatilliseen, menetelmälliseen, sosiaaliseen sekä osallistumista edistävään kompetenssiin. Ammatillisessa kompetenssissa yksilö suoriutuu spesifisen toiminta-alueen tehtävistä eli tässä tutkimuksessa episiotomian ompelusta. Ammattispesifit taidot syventyvät vasta kokemuksen myötä. Tähän liittyy ammattialan vahva tietämys ja taitoa soveltaa tätä tietoa. Menetelmällisessä kompetenssissa yksilö kykenee reagoiminaan työn aikaisiin ongelmiin ja etsimään niihin ratkaisuja aiemman kokemuksen perusteella sekä hyödyntämään saatua tietoa tulevissa ongelmatilanteissa. Sosiaalinen kompetenssi on kommunikointia ja yhteistyötä toisten ihmisten kanssa sekä kykyä osoitaa empatiaa. Osallistumista edistävä kompetenssi tarkoittaa työympäristön muokkaamista, oman työn suunnittelua, itsenäistä päätöksentekoa ja vastuunottoa omasta toiminnastaan. (Hanhinen 2010.) Tässä tutkimuksessa keskitytään ammatilliseen kompetenssiin ja siitä ainoastaan episiotomian ompeluun. Ompelusta ei käsitellä ongelmatilanteita ja niiden ratkaisukeinoja eli menetelmällistä kompetenssia eikä myöskään sosiaalista tai osallistumista edistävää kompetenssia. Ompelun toteuttaminen vaati vähintäänkin jonkin verran spesifiä tietoa, joten tässä tutkimuksessa pyritään selvittämään, kuinka paljon tietoa kätilöillä ompelutekniikoista on, ja kuinka se vaikuttaa heidän toteuttamaansa ompeluteknikkaan.

3 2.2 Tiedonhaun kuvaus episiotomian ompelusta ja kätilöiden ompeluosaamisesta Kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena on kriittisesti arvioida ja koota tutkimustietoa episiotomian ompelusta ja kätilöiden ompeluosaamisesta. Tarkoituksena on kartoittaa tämän hetkinen tieto ja myös tunnistaa aukkoja olemassa olevasta tiedosta, joita uudella tutkimuksella pyritään täyttämään. (Carnwell & Daly 2001.) Luonteenomaista on myös, että kirjallisuuskatsauksen julkaistut lähteet ovat vertaisarvioituja (Grant & Booth 2007). Kirjallisuuskatsauksen tiedonhaku episiotomian ompelusta ja kätilöiden ompeluosaamisesta toteutettiin kansainvälisistä ja suomalaisesta tietokannoista keväällä 2018. Kirjallisuushakuja jatkettiin kandidaatin tutkimuksessa Tärkeä tikki -Ompelutekniikan vaikutuksia episiotomia haavan paranemiseen (2012) tehtyjen hakujen pohjalta. Haut suoritettiin kattavilla hakukoneilla: Cinahl, PubMed, Cochrane, Scopus ja Medic. Alustavat haut osoittivat, että kansallisia tutkimustuloksia on vain vähän aiheesta saatavilla, joten hakusanat muotoutuvat pääasiallisesti englanninkielisiksi. Päähakusanana käytettiin midwife tai episiotomy. Episiotomy sanan vaihtoehtoina käytettiin perineal injury, perineum, perineal repair tai välilihanleikkaus. Näihin yhdistettiin taitoa, ompelutekniikkaa tai paranemista kuvaavia hakusanoja, joita olivat skill, sutur/repair, technique, healing process/recover ja ompelutekniikka. Hakusanat yhdistettiin boolen operaattoreilla, jolloin hakulausekkeiksi muodostui: midwife* AND (sutur* OR repair*) AND skill*, (episiotomy OR "perineal injury") AND (sutur* OR repair*), (episiotomy OR perineum) AND sutur* technique*, (episiotomy OR perineal repair ) AND ( healing process OR recover*), (episiotomia* OR välilihan leikkau* ) AND ompelutekniik*. Kandidaatin tutkielmassa aikarajauksena käytettiin vuosia 2000-2012. Tässä tutkimuksessa aikarajauksena oli 2010-2018. Aikarajaukset menevät osin päällekkäin, mutta tällä haluttiin

4 varmistaa, ettei käyttökelpoisia tutkimuksia jäisi huomaamatta. Hakuja laajennettiin manuaalisesti tutkimusten lähdeluetteloihin sekä alan lehtiin jatkuvasti tutkimuksia tarkisteltaessa. Tämän vuoksi jo manuaalisesti valittu tutkimus ei tullut valituksi hakuja tehtäessä. Sisäänottokriteereinä olivat suomen tai englannin kieli, vertaisarvioitu Cinahl tietokannassa, kokoteksti saatavilla ilmaiseksi Itä-Suomen yliopiston kirjaston kautta sekä aiheen tutkimuskysymyksiin vastaavuus. Tutkija suoritti tiedonhaut itsenäisesti. Valittujen tutkimusten laatua ei erikseen arvioitu. Ompelutekniikoita koskevia tutkimuksia on suhteellisen vähän, joten pientä määrää ei haluttu entisestään rajata. Lisäksi tähän tutkimukseen valikoituneet tutkimukset ovat myös muissa aihetta käsittelevissä tutkimuksissa/katsauksissa käytettyjä. Kandidaatin tutkimuksen pohjalta otettiin kymmenen tutkimusta käytettäväksi kirjallisuuskatsauksessa. Hakukoneilla saatiin hakulausekkeilla 732 tulosta, joista valittiin lähempään tarkasteluun 21 tutkimusta (Liite 1). Manuaalisella haulla valittiin 15 tutkimusta. Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui tarkemman tutustumisen jälkeen 31 tutkimusta, joista kaksi on Cochrane katsauksia. Suuri osa tutkimuksista valikoitui jo suoraan otsikon perusteella, osa tiivistelmään tutustumisen jälkeen. Valitut tutkimukset vastaavat tutkimuskysymykseen. Aihe on tutkimuksissa joko suoraan tutkimuksen aiheena tai osana sitä niin, että on tutkittu myös esimerkiksi ommelmateriaaleja. Toukokuussa 2019 hakuja päivitettiin PubMedista ja haut tuottivat kaksi uutta lähdettä, aiheeseen liittyvän tutkimuksen sekä katsauksen, joita käytettiin lähdemateriaalina. Tutkimuksen kannalta keskeisimmät artikkelit kätilöiden ompeluosaamisesta sekä välilihan ompelutekniikoiden vaikutuksista on taulukoitu helpottamaan sisältöjen hahmottamista ja tutkimusten vertailua. (Liite 2.) Taulukoiduista kätilöiden ompeluosaamista koskevista tutkimuksista yksi oli toteutettu Uudessa-Seelannissa, yksi Australiassa, yksi Palestiinassa ja kahdeksan Isossa-Britaniassa. Taulukoituja välilihan ompelutekniikoita koskevia tutkimuksia oli toteutettu Alankomaissa, Brasiliassa, Espanjassa, Iranissa, Italiassa, kaksi Nigeriassa, Pakistanissa, Turkissa, Tanskassa ja kolme Isossa-Britaniassa. Tutkimukset ovat heterogeenisia ja kaikki eivät ole keskenään vertailukelpoisia, koska tutkimuksissa on käyetty muun muassa erilaisia ompelutekniikoita. Kyseisten tutkimusten lisäksi kirjallisuuskatsauksessa lähteinä on käytetty muun muassa artikkeleita ja tilastotietoja aiheesta.

5 2.3 Episiotomian leikkaus ja ompelu Kätilön työ on hyvin vastuullista. Suomessa kätilö työskentelee synnytyssalissa itsenäisesti konsultoiden lääkäriä tarvittaessa. (Suomen Kätilöliitto 2017.) EU:n direktiivin (80/155/ETY) mukaisesti kätilön on osattava hoitaa spontaanit synnytykset, joissa tehdään episiotomia, ja opiskelijan on opiskeluaikanaan leikattava ja ommeltava väliliha. Suomessa oli 50 854 synnytystä vuonna 2017, joista keisarinleikkausten osuus oli 16,7 prosenttia. Alatiesynnytyksissä tehtiin välilihanleikkaus eli episiotomia 20 prosentille synnyttäjistä. Välilihanleikkausten määrä on vähentynyt 20 vuoden aikana. Kymmenen vuotta sitten välilihanleikkaus tehtiin 29 prosentille alatiesynnyttäjistä. (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2018.) Suomessa välilihanleikkauksia tehdään enemmän kuin muissa pohjoismaissa, mutta Suomessa vastaavasti peräaukonsulkijalihasrepeämät ovat harvinaisempia, myös maailmanlaajuisesti verrattuna (Räisänen ym. 2011). Välilihanleikkaus ja ompelu voidaan toteuttaa useammalla eri tavalla. Sen vuoksi tutkimusten vertailu keskenään on haastavaa. Episiotomian leikkaustyyppejä ovat lateraalinen, mediolateraalinen sekä mediaalinen leikkaus. Euroopassa yleisin episotomia tyyppi on mediolateraalinen, kun taas Suomessa episiotomia leikataan lateraalisesti synnyttäjän oikealle puolelle kello 7-8 kohdalle. Mediolateraalinen leikkaus tehdään klo 6 kohtaan lateraalisesti, kun taas mediaalinen leikkaus suoraan kohti peräaukkoa kello kuuden kohdalta. (Kalis ym. 2012.) Leikkauskulman tulisi olla 30-60 astetta, koska pienemmän kulman kuin 15 astetta tai suuremman kuin 60 astetta on todettu lisäävän peräaukonsulkijalihasrepeämän riskiä. Myös liian lyhyt leikkaushaava voi revetä lisää jatkuen peräaukonsulkijalihaksistoon. Jos episiotomia katsotaan välttämättömäksi, sen tulisi olla riittävän pitkä sivuuttaakseen peräaukon. Leikkaushaavan tulisi olla yli 16 mm syvä ja 17 mm pitkä repeämäriskin vähentämiseksi. (Stedenfeldt ym. 2012.) Mietola-Koiviston (2016) tutkimuksessa Suomessa kätilöt leikkaavat välilihan useimmiten synnyttäjän oikealle puolelle, vain yksi kätilö tekee leikkauksen vasemmalle puolelle ja kaksi tekevät joskus mediaalisen episiotomian. Puolet kätilöistä leikkaavat välilihan kello 7.30 kohtaan, kolmannes kello 7 kohtaan ja joka kymmenes kello 8 kohdalle. Episiotomian pituudeksi arvioitiin spontaanissa alatiesynnytyksessä 1-3cm ja imukuppisynnytyksessä 4-5cm.

6 Nykyään episiotomia suositellaan leikattavaksi ainoastaan tietyin indikaatioin, koska tällöin seurauksena on vähemmän vakavia repeämiä kuin rutiininomaisessa välilihan leikkauksessa. Tärkeä leikkausindikaatio on peräaukonsulkijalihaksen repeämän välttäminen. (Jiang ym. 2017.) Muita leikkausindikaatioita ovat esimerkiksi sikiön ahdinkotila, alatiesynnytyksen komplisoituminen sekä välilihan arpeuma tai leesio, joka muodosta synnytysesteen (WHO 2017). Riskiä välilihanleikkaukseen kasvattavat makrosominen tai ennenaikainen sikiö, oksitosiinin käyttö sekä synnytyksen ponnistusvaiheen venyminen yli 61 minuuttiin (Räisänen ym. 2011). Suomalaisessa tutkimuksessa kätilöt leikkasivat useimmiten välilihan sikiön uhkaavan hapenpuutteen vuoksi. Muita yleisiä syitä olivat imukuppisynnytys, perätilasynnytys, sikiön makrosomia sekä lääkärin kehotus. Nuorimmat kätilöt leikkasivat välilihan useammin avustavan kätilön kehotuksesta, kun taas 30-49 vuotiaat leikkasivat useammin lääkärin kehotuksesta. Vanhimpien kätilöiden eli 60-69 vuotiaiden mielestä perätila- ja kaksossynnytys, ennenaikainen synnytys sekä matala väliliha olivat syitä, jonka vuoksi väliliha on syytä leikata aina tai usein. (Mietola-Koivisto 2016.) Tutkimuksissa käytettyjä ompelumenetelmiä ovat katko-ommeltekniikka, katko-ommeltekniikka käännetyin solmuin ja jatkuva niin sanottu yhden langan ompelutekniikka. Ompelutekniikkaa on havainnollistettu kuvin kuviossa 1 ja 2. Perinteistä katko-ommeltekniikkaa voidaan toteuttaa eri tavoin. On huomionarvoista, että saman nimistä tekniikkaa voidaan toteuttaa eri tavoin ja samasta tekniikasta voidaan käyttää eri nimityksiä. Eräissä tutkimuksissa emättimen ompelu on suoritettu lukitulla jatkuvalla ompeleella eli niin sanotulla patjaompeleella (Kettle ym. 2002, Almeida & Riesco 2008, Kokanali ym. 2011) tai lukitsemattomalla jatkuvalla ompeleella (Kindberg ym. 2008, Zafar 2008). Välilihan lihaskerros ja ihon pinta ommellaan katko-ompelein eli niin sanotuin knopein (Kettle ym. 2002, Almeida & Riesco 2008, Valenzuela ym. 2009). (Kuvio 2) Eräässä tutkimuksessa välilihan lihaskerros on suljettu katko-ompelein kahdessa kerroksessa (Zafar 2008). Vaihtoehtoisesti lihaskerros ommellaan katko-ompelein ja iho jatkuvalla ihon pintaa lävistämättömällä subcutaanisella ompeleella (Oboro ym. 2003, Zafar 2008). (Kuvio 1) Subcutaaninen jatkuva ommel voidaan erotella englanninkielisin termein subcutaneous ja subcuticular, joiden toteutus hieman eroaa toisistaan. Subcuticular ompeleessa neula kulkee horisontaalisesti ihonalaiskudoksessa vuorotellen eri puolilla haavaa, kun taas subcutaneous ommel kulkee subkutiksessa enemmän spiraalimaisesti puolelta toiselle. (Kudur ym. 2009.) Tässä tutkimuksessa näitä ei erotella toisistaan.

7 Katko-ommeltekniikkaa voidaan kutsua myös kolmivaiheiseksi tai kolmikerroksiseksi ompeluksi. Ihon pinta voidaan jättää myös kokonaan ompelematta. Tätä vastaavasti voidaan kutsua kaksivaiheiseksi tai kaksikerroksiseksi ompeluksi. (Grant ym. 2001, Oboro ym. 2003.) Eräässä tutkimuksessa katko-ompeleet on tehty käännettyinä, jolloin pinnalle ei jää lainkaan ompeleita näkyviin. Pinnallisimmat ompeleet sijaitsevat subcutaanisesti niin että ihon pintaa ei lävistetty lainkaan. (Kindberg ym. 2008.) (Kuvio 1) Kuvio 1. Käännetty katko-ommel (vas.) ja jatkuva subcutaaninen ommel ihon ompelussa (oik.). Jatkuvassa yhden langan ompelutekniikassa (kuvio 2) ensimmäinen ommel vaginassa sijoitetaan haavan yläpuolelle, josta edetään jatkuvalla lukitsemattomalla ompeleella vaginasta välilihan lihaskerrokseen ja edelleen iho ompeleisiin. Iho ommellaan subcutaanisesti palaten haavaa ylöspäin, jolloin lopetussolmu tulee hymenrenkaan taakse. Lankaa ei saa kiristää liikaa, vaan ompeleen tulee olla löyhää. (Kettle ym. 2002, Almeida & Riesco 2008, Kindberg ym. 2008.) Kokanalin ym. (2011) tutkimuksessa on tästä tekniikasta käytetty emättimen ompelussa lukittua jatkuvaa ommelta eli patjaommelta. (kuvio 2)

8 A) Ensimmäinen ommel haavan päässä B) Lukitsematon spiraalimainen jatkuvaommel vaginassa C)ja välilihan lihaskerroksessa D) iho-ommel subcutaanisesti E) Lopetussolmu hymenrenkaan takana F) Ensimmäinen ommel haavan päässä G) Lukittu jatkuvaommel eli patjaommel vaginassa I) Katko-ommel välilihan lihaskerroksessa ja iholla J) Patjaompeleen lopetussolmu Kuvio 2. Jatkuva lukitsematon tekniikka (vas.) ja katko-ommelmenetelmä (oik.) episiotomian ompelussa. 2.4 Ompelusuositukset ja koulutus Suomessa ei ole annettu suositusta siitä, kuinka episiotomia tulisi ommella. WHO (2017) on julkaisussaan ohjeistanut ompelemaan emättimen pohjan jatkuvalla ompeleella, välilihan katko-ompelein ja ihon joko katko-ompelein tai jatkuvalla ihon pintaa läpäisemättömällä subcutaanisella ompeleella. Englannissa suositellaan emättimen seinämän ja lihaskerroksen ompeluun jatkuvaa lukitsematonta ompelutekniikkaa ja ihokerroksen ompeluun jatkuvaa ompelutekniikkaa tai ompelematta jättämistä, mikäli iho sulkeutuu hyvin lihaskerroksen ompelun jälkeen (NICE 2017). Tutkimustiedon mukaan episiotomiat ja toisen asteen haavaumat on suositeltua ommella jatkuvalla ompelutekniikalla (Marty & Verspyck 2018). Tutkijat ovat suosittaneet yli 70 vuoden ajan jatkuvaa lukitsematonta ompelutekniikka emättimen, välilihan lihaskerroksen

9 ja ihon sulkemiseen, koska se on yhdistetty vähäisempään välilihan alueen kipuun kuin perinteinen katko-ommeltekniikka (Kettle ym. 2012). Kätilöopiskelijat opetetaan ompelemaan katko-ompelein, koska se koetaan helpoksi oppia. Kokematon ompelija voi aiheuttaa sillä myös vähemmän ongelmia. (Kettle ym. 2009.) On kuitenkin raportoitu, että myös jatkuva yhden langan tekniikka on helppo toteuttaa ja on helposti opetettavissa myös kokemattomalle ompelijalle (Bick ym. 2012). Suomessa kätilöt ovat perinteisesti koulutettu ompelemaan katko-ompelein tai vaihtoehtoisesti ihon pinta voidaan sulkea jatkuvalla ompeleella. Metropolia ammattikorkeakoulussa aloitettiin niin sanotun jatkuvan yhden langan ompelutekniikan opetus vuonna 2009. Eri oppilaitosten opetus mukailee hyvin pitkälle toisiaan opetuksen yhteneväisyyden takaamiseksi. (Raussi-Lehto 2018.) Suomen Kätilöliitto on järjestänyt Välilihalla on väliä jatkuvan yhden langan tekniikan ompelukoulutusta vuosina 2008-2010. Koulutus muuttui vuonna 2011 Kätilön tikki- nimiseksi sekä sairaaloissa tilauksesta pidettäviksi. (Suomen Kätilöliitto 2018b.) On kuitenkin todettu, että kätilöt ompelevat mieluiten tekniikalla, jonka he ovat oppineet ensin, näyttöön perustuvista suosituksista huolimatta (Bick ym. 2012, Kettle ym. 2009). Osa kätilöiden käyttämistä syntymän hoidon aikaisista työmenetelmistä ei ole näyttöön perustuvia ja synnytyksen hoidon kulttuuri näyttää periytyvän hyvin vahvasti mallioppisen kautta (Mietola-Koivisto 2016). Ompelua harjoitellaan usein simulaatio opetuksella. Tällöin voidaan käyttää esimerkiksi harjoitusnukkeja, iho tyynyjä tai härän kieliä (Selo-Ojeme ym. 2009). Simulaatio opetus mahdollistaa kätilöopiskelijoiden synnytyksen aikaisten kompetenssien ja taitojen harjoittelun toistuvasti turvallisessa ympäristössä ilman potilasvahinkojen riskiä. Simulaatio opetuksen hyödyt ja tehokkuus ovat selkeät. Se motivoi opiskelijoita vuorovaikutukseen, tukee käytännön harjoittelua ja tuo luottamuksen tunteen harjoitteluun mennessä. Simulaatio edistää tiimityöskentelyä ja kehittää kriittistä ajattelua, itsenäistä päätöksentekoa sekä kommunikaatiotaitoja. Haasteena on muun muassa korkeat kustannukset, harjoitusnukkejen laatu ja tilanteiden keinotekoisuus. (Maskálová ym. 2018.) Verratttaessa kätilöopiskelijoiden simulaatioharjoittelussa pesusienen ompelua ja naudan kielen ompelua, on todettu kielen ompelun tuottavan opiskelijoille paremman itseluottamuksen ompeluun todellisessa tilanteessa (Guler ym. 2018).

10 2.5 Kätilöiden ompelutiedot ja -taidot Aiemmissa tutkimuksissa on kokeiltu kätilöiden ompelutekniikkakoulutusta ennen tutkimusten alkua (Kettle ym. 2002, Oboro ym. 2003, Almeida & Riesco 2008, Kindberg ym. 2008, Valenzuela ym. 2009). Koulutuksesta huolimatta kätilöt ompelivat mielummin katko-ompelein kuin jatkuvalla tekniikalla, koska se tuntui tutulta (Almeida & Riesco 2008). Koska välilihanleikkausten määrä on laskenut viime vuosina, myös mahdollisuudet harjoitella sen ompelua ovat vähentyneet. Harjoittelun vähyys lisää epävarmuutta omista taidoista etenkin viime aikoina valmistuneilla. Englannissa kokemattomammat kätilöt suosivat niin sanottu hands off -menetelmää hoitaessaan synnytyksiä ja tämä on liitetty vähäisempään episiotomioiden leikkaamiseen, muissa kuin sikiön hapenpuute tilanteessa. (Bick ym. 2012.) Iso-Britaniassa toteutetussa tutkimuksessa vain osa kätilöistä osasi luokitella oikein erityyppiset repeämät ja suurin osa osallistuneista kätilöistä koki riittämätöntä koulutusta repeämien arvioinnista ja korjauksesta (Mutema 2007). Yli 20 vuoden työkokemuksella oli tilastollisesti merkitsevä yhteys kätilön varmuuteen omista ompelutaidoista ja anatomian tuntemuksesta (Bick ym. 2012). Ompelukoulutuksella voidaan kuitenkin vaikuttaa suuresti kätilöiden kompetenssiin ja itsevarmuuteen heidän tutkiessaan ja ommellessaan välilihaa (Wilson 2012). Kätilöt, jotka kokevat saaneensa riittävän koulutuksen ompeluun, tuntevat anatomian paremmin, tuntevat suositukset todennäköisemmin ja tuntevat itsensä varmemmiksi ommellessaan (Selo-Ojeme ym 2015). Englannissa toteutetussa tutkimuksessa yli puolet (59%) kätilöistä ompeli vaginan seinämän useimmiten jatkuvalla lukitulla ompeleella. Lukitsemattomalla jatkuvalla ompeleella ompeli 36 prosenttia ja katko-ompelein 5 prosenttia. Lihaskerroksen lähes puolet (46 %) ompeli katkoompelein. Jatkuvalla lukitulla ompeleella sen ompeli 24 prosenttia ja lukitsemattomalla 30 prosenttia. Ihon ompeli jatkuvalla ompeleella (sub-cuticular) 48 prosenttia ja (sub-cutaneous) 15 prosenttia, katko-ompelein 32 prosenttia ja jätti ompelematta 5 prosenttia. (Bick ym. 2012.) Uudessa-Seelannissa toteutetussa tutkimuksessa puolet (50%) kätilöistä ompeli vaginan seinämän ja lihaskerroksen useimmiten jatkuvalla lukitsemattomalla ompeleella. Lukitulla jatkuvalla ompeleella ompeli 31 prosenttia ja katko-ompelein 14 prosenttia. Ihon ompeli jatkuvalla

11 subcutaanisella ompeleella 69 prosenttia, katko-ompelein 12 prosenttia, jatkuvalla lukitsemattomalla ompeleella 9 prosenttia, subcutaanisin katko-ompelein 5 prosenttia ja jätti ompelematta 4 prosenttia. (Cronin ym. 2017.) Muteman (2007) tutkimuksessa kolmannes vastaajista ja Bick ym. 2012 tutkimuksessa alle viidennes ei tutkinut rutiinisti peräsuolen kautta arvioidessaan repeämää tai ommeltuaan, vaikka näin Royal College of Obstetrics and Gynaecology (RCOG) suosittaa. Bick ym. (2012) tutkimuksessa vajaa puolet suoritti tutkimuksen aina ja vajaa kolmennes joskus ja reilu kymmenes useimmiten. Cronin ym. (2017) tutkimuksessa aina tai useimmiten tutkimuksen suoritti 58,8 prosenttia. Eräs vastaaja selitti, ettei rutiinisti tee tutkimusta, mutta kyllä silloin kun epäilee kolmannen asteen repeämää. Wilson (2012) vertaili kätilöiden ompelutaitojen oppimista kahden opetusmetodin välillä. Opiskelussa kahden tunnin työpajoja järjestettiin työajalla kuukausittain vuoden ajan. Työpajoissa käytiin lävitse ompelua teoriassa ja tehtiin ompeluharjoituksia. Toisessa ryhmässä kontaktiopetusta oli 24 tuntia, 20 tuntia harjoittelua työpaikalla sekä itseopiskelua. Vaikka työpajoista saatiin tietoa tekniikasta ja harjoittelua, se ei yksin riittänyt luomaan varmuutta taidon siirtämiseen käytäntöön. Työstä saatu kokemus koettiin hyödyllisemmäksi taidon oppimisessa. Toisaalta Dahlenin ja Homerin (2008) tutkimuksessa kätilöt toivoivat mieluiten täydennyskoulutuksiksi yhden päivän työpajoja, johon osallistuisivat sekä kätilöt että lääkärit. Selo-Ojemen ym. (2009) tutkimuksessa todettiin jo yhden ja Zimmon ym. (2017) jo kahden intensiivisen työpajapäivän koulutuksella saavutettavan hyviä tuloksia ompelun oppimisessa. Viimeaikainen koulutus välilihan hoidosta on voitu yhdistää näyttöön perustuvaan hoitokäytäntöjen käyttöön (Cronin ym. 2017). Työpajapäivän tarkoituksena oli Selo-Ojemen ym. (2009) tutkimuksessa lisätä kätilöiden tietoisuutta sekä opettaa jatkuvaa yhdenlangan ompelutekniikkaa. Tutkimuksessa päivä oli strukturoitu ja sisälsi luentoja, audiovisuaalista materiaalia sekä ompelun opettelua ihotyynyillä sekä härän kielillä. Työpajoja toivottiin järjestettävän säännöllisesti ylläpitämään taitoja (Dahlen & Homer 2008, Zimmo ym. 2017). Koulutuspaketti voisi sisältää materiaalia itseopiskeluun, tietoa ompelusuosituksista ja kivunlievityksestä, työpajaopiskelua, interaktiivisen CD-ROM levyn sekä kyselyn taidoista, jolla voidaan testata kehittymistä. Työpaja tulisi sisältää haavan ja repeämän luokittelun periaatteita, kirurgisia taitoja sekä simuloituja ompeluharjoituksia. (Bick ym. 2010.)

12 Aika, mahdollisuus ja tuki ovat avainelementtejä uuden taidon siirtämiseksi käytäntöön (Wilson 2012). Nykyään välilihan leikkauksia tehdään aiempaa vähemmän, joten se rajoittaa asian harjoittelua ja varmuuden karttumista (Selo-Ojeme 2009). Myös saatu tuki koetaan erityisen tärkeäksi ompelu varmuuden saamisessa. Työpaikoilla olisi taattava tiedollisen oppimisen jälkeen tukea ompelun käytäntöön. Henkilökunnan vajaus ja mahdollisesti ohjaavien kätilöiden vähyys tuovat kuitenkin käytännön ongelmia. (Wilson 2012.) Kätilöiden ompeluun vaikuttaa useita tekijöitä: työskentelystatus, työkokemus, itseluottamus ja ompelukoulutus. Jatkuvalla koulutuksella ja näyttöön perustuvilla ohjeistuksilla on mahdollista parantaa kätilöiden suoriutumista. (Cronin ym. 2017.) Kollegoiden vaikutus on vahva niin myönteisesti kuin kielteisesti kätilöiden itseluottamukseen synnytyksen aikaisessa hoitotyössä. Luottamusta parantavat myös autonomian kokemus ja tuttuuden tunne. Luottamusta vastaavasti heikentää konfliktit työyhteisössä. Tuki, tehokas johtaminen ja koulutus voivat auttaa kätilöitä kehittämään ja ylläpitämään myönteistä luottamuksen tunnetta. (Bedwell ym. 2015.) Isossa-Britanniassa on kehitetty MaternityPEARLS oppimistyökalu. Se on validoitu, moniammatillinen ja elektroninen oppimistyökalu ompelun opetukseen. Se tarjoaa kouluttajille kustannustehokkaan, näyttöön perustuvan työkalun, joka on helposti tarkasteltavissa ja päivitettävissä. Maternity-PEARLS mahdollistaa äitiyshuollon yksiköiden tietotason arvioinnin ja jatkuvan koulutusmahdollisuuden. Se luo myös tasapuoliset koulutusmahdollisuudet eri yksiköiden välille. (Mahmud ym. 2013.) PEARLS tutkimuksen tavoitteena on parantaa synnytyksen jälkeistä äidin vointia kätilöiden moniammatillisten koulutusten keinoin. Ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja, mutta näyttöön perustuvien menetelmien käyttö lisääntyi. Koulutusten jälkeen naiset raportoivat tilastollisesi vähemmän haavainfektioita sekä tarvetta ompeleiden poistoon. (Ismail ym. 2013.) 2.5 Ompelutekniikan vaikutuksia Ompelutekniikan valinnalla voi olla vaikutusta niin ompelun toteutukseen kuin synnyttäneelle naiselle. Ompelutekniikka saattaa vaikuttaa ainakin lankamenekkiin, ompeluun kuluvaan aikaan, synnyttäneen kivun kokemiseen synnytyksen jälkeen, kipulääkkeiden käyttömääriin,

13 sekä ompeleiden kiristelyyn ja siihen liittyvään ompeleiden poistoon. Myös yhdyntäkipua, haavan paranemista sekä tyytyväisyyttä ompelutulokseen sekä on tutkittu. 2.5.1 Ompelutekniikan vaikutuksia lankamenekkiin ja ompeluun kuluvaan aikaan Episiotomian ompelussa jatkuvan ompelutekniikan on havaittu olevan nopeampi toteuttaa kuin perinteinen katko-ommelmenetelmä (Hasanpoor ym. 2012, Selo-Ojeme ym. 2016). Ompeluun käytetty aika vaihtelee lähteen mukaan. Ompeluun käytetty aika oli noin minuutista kahteen lyhyempi jatkuvalla ompelutekniikalla. (Kindberg ym. 2008, Valenzuela ym. 2009, Zafar 2008.) Episiotomian ompeluun käytetty aika vaihteli noin viidestä minuutista (Hasanpoor ym. 2012, Zafar 2008) noin viiteentoista minuuttiin (Kindberg ym. 2008). Jos ihokerros jätetään ompelematta, ompeluun kuluva aika on myös lyhyempi. Tällöin ompeluaika oli noin 21 minuuttia 25 minuutin sijaan. (Oboro ym 2003.) Episiotomian ihokerros voidaan myös liimata kudosliimalla. Tällöin ompeluaika oli noin 19 minuuttia 23 minuutin sijaan, joka kului, kun myös iho ommeltiin episiotomiaa ommellessa. Ensimmäisen asteen repeämiä voidaan jättää myös ompelematta tai korjata kudosliimalla, jonka on havaittu olevan nopeampaa toteuttaa kuin ompelun. Kudosten liimaus vaatii myös paikallisesti puudutetta vähemmän ja äidit kokevat sen kivuttomampana kuin ompelun. (The American College of Obstetricians and Gynecologists 2016.) Jatkuva ompelutekniikka on havaittu liittyvän vähäisempään lankamenekkiin verrattaessa perinteiseen tekniikkaan. Jatkuvalla tekniikalla menekki oli yksi paketti ja katko-ommeltekniikalla kaksi tai kolme lankapakettia. (Hasanpoor ym. 2012, Ketle ym. 2012, Kindberg ym. 2008, Selo-Ojeme ym. 2016.) 2.5.2 Ompelutekniikan vaikutuksia äidin kokemaan kipuun Jatkuvan ompelutekniikan on todettu liittyvän vähäisempään välilihan alueen kipuun ensimmäisinä päivinä synnytyksen jälkeen (Frolich & Kettle 2015, Kettle ym. 2012, Kokanali ym.

14 2011, Morano ym. 2006, Selo-Ojeme ym. 2016, Zafar 2008). Eroa oli välilihan palpaation aiheuttamassa kivussa neljä päivää synnytyksen jälkeen (Almeida & Riesco 2008.) kuin kipulääkkeiden käytössäkin. Jatkuvalla ompelutekniikalla ommellut käyttivät merkittävästi vähemmän kipulääkkeitä (Frolich & Kettle 2015, Morano ym. 2006, Zafar 2008, Kettle ym. 2012). Kipua oli myös merkittävästi vähemmän erilaisissa arkipäivän toiminnoissa kuten istuessa, liikkuessa ja wc- käynnin yhteydessä (Selo-ojeme ym. 2016). Erot kivun kokemisessa tasoittuvat kymmenenteen synnytyksen jälkeiseen päivään mennessä (Zafar 2008, Kettle ym. 2012, Kokanali ym. 2011). Verrattaessa kolmikerroksista katko-ommeltekniikkaa kahden kerroksen ompeluun kaksi vaiheisesti ommelluilla naisilla oli vähemmän kipua alle kolme kuukautta synnytyksen jälkeen (Frolich & Kettle 2015, Grant ym. 2001, Seijmonsbergen-Shermers ym. 2015, Oboro ym. 2003) ja he myös käyttivät vähemmän kipulääkkeitä (Oboro ym. 2003). Ihon ompelematta jättäminen saattaa kuitenkin aiheuttaa ihon kuroutumisen, joka ei ole toivottavaa (Frolich & Kettle 2015). Pitkäaikaisen kivun kokemisessa ei ole todettu olevan eroa eri ompelumetodien välillä (Grant ym. 2001, Kettle ym. 2012). Yhdyntäkivun vaikutuksista on saatu ristiriitaisia tuloksia. On todettu, että kaksivaiheisesti katko-ommelluilla naisilla on vähemmän yhdyntäkipua alle kolme kuukautta synnytyksen jälkeen (Frolich & Kettle 2015, Grant ym. 2001, Oboro ym. 2003) ja heistä suurempi osa on saavuttanut kivuttoman yhdynnän jo kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen (Oboro ym. 2003). Toisaalta on saatu tuloksia, joissa ei ole havaittu eroa yhdyntäkivussa eri ompelumetodien välillä (Kettle ym. 2012, Kindberg ym. 2008, Kokanali ym. 2011). Verrattaessa käännetyin katko-ompelein ompelua jatkuvaan ompelutekniikkaan tekniikoiden välillä ei osoitettu olevan etua kummallekaan tekniikalle. Ompelutekniikoilla ei ollut vaikutusta välilihan kipuun, haavan paranemiseen, potilastyytyväisyyteen, dyspareuniaan eikä tarpeeseen uudelleen ompeluun. Tätä voi selittää se, että tällä tekniikalla ei lävistetä välilihan ihoa. Välilihan ihon ompelu voi olla syynä suurempaan kipuun ja epämukavuuteen synnytyksen jälkeen, joita perinteiseen katko-ommeltekniikkaan liittyy. Aiemmat tutkimukset tukevat tätä havaintoa. (Kindberg ym. 2008.)

15 2.5.3 Ompelutekniikan vaikutuksia ompeleiden irtoamiseen ja kiristelyyn sekä haavan paranemiseen Jatkuvan ompelutekniikan on huomattu liittyvän vähäisempään ompeleiden irtoamiseen sekä vähäisempään ompeleiden poistamiseen (Kettle ym. 2002). Kettle ym. (2002) ja Morano ym. (2006) havaitsivat tutkimuksissaan ompeleiden kiristelyä ja epämukavuutta. Näistä syistä Kettlen ym. (2002) tutkimuksessa ompeleita jouduttiin poistamaan. Kymmenenteen synnytyksen jälkeiseen päivään mennessä ompeleita poistettiin merkittävästi enemmän katko-ommelryhmältä (56/768) kuin jatkuvan ommeltekniikan ryhmältä (4/770). Moranon ym. (2006) tutkimuksessa kummaltakaan ryhmältä ei jouduttu poistamaan ompeleita. Myös kaksivaiheisesti ommelluilla naisilla ompeleiden kiristelyä oli havaittavissa vähemmän ja ompeleita poistettiin vähemmän, kun iho oli jätetty ompelematta (Oboro ym. 2003). Uudelleen ompelun tarpeessa ei sen sijaan ole todettu olevan eroa ompelutekniikoiden välillä (Kettle ym. 2002, Morano ym. 2006, Kindberg ym.2008). Kuten ei myöskään haavan paranemisessa (Oboro ym. 2003, Almeida & Riesco 2008, Kindberg ym. 2008). Myös kudosliimalla korjatut haavat on todettu paranevan yhtä hyvin kuin ommellut. Kudosten ompelematta jättämiseen tosin liittyy kuroutumisen riski. (Seijmonsbergen-Schermers ym. 2015, The American College of Obstetricians and Gynecologists 2016.) 2.5.4 Ompelutekniikan vaikutuksia äidin tyytyväisyyteen ompelun lopputulokseen Tyytyväisyys ompelun lopputulokseen oli suurempaa jatkuvalla ompeleella ommelluilla naisilla kolme ja kaksitoista kuukautta synnytyksen jälkeen. He myös kokivat useammin välilihansa palautuneen normaaliksi synnytyksen jälkeen. (Kettle ym. 2002, Morano ym. 2006, Selo- Ojeme 2016). Myös kaksivaiheisesti ommellut naiset tunsivat vuoden seurannan jälkeen välilihansa harvemmin erilaiseksi kuin ennen synnytystä. (Grant ym. 2001.) Toisaalta käännetyin katko-ompelein ommellut naiset olivat yhtä tyytyväisiä ompelun lopputulokseen verrattuna jatkuvalla ompeleella ommeltuihin (Kindberg ym. 2008).

16 3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITE JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tutkimuksen tarkoituksena on kuvata kätilöiden tietoja ja taitoja jatkuvan yhdenlangan ompelutekniikan käyttöön episiotomian ompelussa sekä saada ajankohtaista tietoa mahdollisesta täydennyskoulutuksen tarpeesta ja aiemman koulutuksen hyödyllisyydestä. Tutkimuksen tavoitteena on edistää näyttöön perustuvaa kätilötyötä. Tutkimuksesta saatua tietoa voidaan käyttää hyväksi tarkasteltaessa, onko täydennyskoulutukselle edelleen tarvetta ja sitä onko jo järjestetyillä täydennyskoulutuksilla ollut vaikuttavuutta käytännön kätilötyöhön. Tutkimuskysymykset: 1. Millaista ompelutekniikkaa kätilöt käyttävät? 2. Millaista koulutusta kätilöt ovat saaneet episiotomian ompeluun jatkuvalla ompelutekniikalla? 3. Mitkä tekijät puoltavat ja estävät jatkuvan ompelutekniikan käyttöön? 4. Millainen yhteys kätilöiden taustatekijöillä (ikä, koulutus, työkokemus, oma synnyttäneisyys) on jatkuvan ompelutekniikan käyttöön?

17 4 TUTKIMUSAINEISTO JA -MENETELMÄT 4.1 Aineisto ja mittarin rakentaminen Vuonna 2017 Suomessa oli 50151 synnytystä ja 25 synnytyssairaalaa, joista 15 on keskussairaaloja. Keskimäärin synnytyssairaaloissa oli 2 006 synnytystä. Seitsemässä sairaalassa oli vuonna 2017 alle tuhat synnytystä. (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2018, Hoitopaikanvalinta.fi). Tutkimus toteutettiin syksyn 2018 aikana 14:sta keskussairaalassa, joissa toimii synnytysosasto. Ahvenanmaan keskussairaala rajattiin tutkimuksen ulkopuolelle tutkijan puutteellisen kielitaidon vuoksi. Tutkimusluvat haettiin erikseen jokaiseen sairaalaan touko-kesäkuun 2018 aikana. Tutkimuksen kohderyhmänä olivat synnytysosastolla työskentelevät kätilöt. Osassa sairaaloissa on yhteinen henkilökunta synnytysosaston ja vierihoito-osaston kanssa tai aktiivinen työkierto toiminnassa. Tällöin tutkimus suunnattin kaikille synnytyksiä hoitaville, vaikka heidän sen hetkinen työskentely-yksikkönsä olisi ollut muu kuin synnytyssali. Heitä oli 379. Riittävää otoskokoa arvioitiin otoskokolaskurilla (Creative Research Systems 2012), johon luottamusväliksi asetettiin 95% ja virhemarginaaliksi 5%. Laskuri antoi tarvittavaksi otoskooksi 191. Tutkimusmenetelmänä oli kysely ja aineisto kerättiin sähköisellä kyselylomakkeella. Verkkokysely on taloudellinen ja nopea tapa tavoittaa tutkimusjoukko maantieteellisesti laajalla alueella (Heikkilä, Hupli & Leino-Kilpi 2008). Kyselylomake laadittiin aiemman tutkimustiedon pohjalta Itä-Suomen yliopiston verkkokyselylomakkeelle (Almeida & Riesco 2008, Bedwell ym. 2015, Bick ym. 2012, Cronin ym. 2017, Dahlen & Homer 2008, Grant ym. 2001, Hasanpoor ym. 2012, Kettle ym. 2009, Kettle ym. 2012, Kindberg ym. 2008, Kokanali ym. 2011, Mietola-Koivisto 2016, Morano ym. 2006, Mutema 2007, Oboro ym. 2003, Selo-Ojeme ym. 2009, Selo-Ojeme ym. 2015, Selo-Ojeme ym. 2016, Seijmonsbergen-Shermers ym. 2015, Valenzuela ym. 2009, Wilson 2012, Zafar 2008, Zimmo ym. 2017). Muuttujaluettelo on nähtävissä liitteessä 3. Kyselylomake sisälsi 17 kysymystä liittyen vastaajien taustatietoihin ja

18 ompeluun sekä väittämiä ompelusta 11 aihealueelta. Saatekirje ja kyselylomake synnytyssalissa työskentelevien kätilöiden ompelutiedoista ja -taidoista on nähtävissä liitessä 4. Kyselylomake arvioitettiin kliinisellä hoitotyön opettajalla ja esitestattiin seitsemällä kätilöllä, jotka eivät olleet mukana tutkimuksessa. Tällä haluttiin varmistaa sisältöjen relevanttius ja selkeys sekä kartoittaa täyttämiseen kuluva aika. Testaamisen jälkeen yhtä kysymyksen asettelua selkeytettiin ja yksi kysymys muutettiin vastattavaksi vain ompelukoulutuksen käyneille. Ennen kyselyn lähettämistä kysely julkaistiin ja yksi kätilö täytti kyselyn verkkokyselyn teknisen toimivuuden testaamiseksi. Tämä vastaus otettiin mukaan tutkimustuloksiin. 4.2 Aineiston keruu Tutkija oli ennalta yhteydessä keväällä 2018 sairaaloiden osastonhoitajiin tutkimuksesta tiedottamiseksi ja kätilöiden määrän selvittämiseksi. Kysely toteutettiin syyskuussa 2018 kolmen viikon aikana. Linkki kyselylomakkeeseen sekä saatekirje lähetettiin osastojen osastonhoitajille, jotka välittivät sen edelleen osastolla työskenteleville. Viikon kuluttua kyselyjen lähettämisestä lähetettiin ensimmäinen muistutus kyselyyn vastaamiseksi ja taas viikon kuluttua seuraava. Tämän jälkeen vastausaikaa oli vielä viikko. Vastauksia kertyi 179 kappaletta, jolloin vastausprosentiksi muodostui 47,2 prosenttia. 4.3 Aineiston analyysi Aineisto analysoitiin SPSS for Windows (The Statistical Package for the Social Sciences) 24.0/25 for Windows- tilasto-ohjelmalla. Tulokset kuvattiin prosenttiosuuksina, frekvensseinä ja keskiarvoina. Keskiarvojen yhteydessä laskettiin myös keskihajonta. Myös likert asteikollisista väittämävastauksista laskettiin keskiarvoja vastauksien hahmottamisen helpottamiseksi. Tässä yhteydessä keskiharjontaa ei laskettu. Ikä ja työkokemus muuttujat luokiteltiin uudelleen ryhmittäin kokonaisuuden selkiyttämiseksi. Vastaajien ikä luokiteltiin neljään ryhmään: ikä alle 31, 31-40, 41-50 ja 51-63. Työkokemus kätilötyöstä ja synnytyssalista luokiteltiin myös neljään ryhmään: työkokemus 0-4 vuotta, 5-10 vuotta, 11-20 vuotta ja 21-38

19 vuotta. Näin jokaiseen ryhmään tuli vähintään 30 havaintoyksikköä. Analysoinnissa käytettiin ristiintaulukointia muuttujien välisten riippuvuuksien selvittämiseksi, esimerkiksi onko työkokemuksella yhteyttä kätilöiden käyttämään ompelutekniikkaan. Tilastollisen merkitsevyyden raja-arvona pidettiin p-arvoa 0,05. (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 2009, Burns ym. 2013.)

20 5 TUTKIMUSTULOKSET 5.1 Vastaajien taustatekijät Vastaajia oli N=179. Heidän ikänsä vaihteluväli oli 23-63 vuotta, keskihajonta 10,5 vuotta ja iän keskiarvo 41 vuotta. 11 vastaajaa (6,1%) ei ilmoittanut ikäänsä. Työkokemus kätilötyöstä ja synnytyssalissa vaihteli alle vuodesta 38 vuoteen. Työkokemuksen keskiarvo oli kätilötyössä 15 vuotta ja synnytyssalissa 11 vuottta. Keskihajonta oli kätilöltyön osalta 9,7 ja synnytyssalin osalta 9 vuotta. Kätilöistä 48:lla oli toisen asteen tutkinto ja 119:sta ammattikorkeakoulututkinto. Kolmella oli ylempi ammattikorkeakoulututkinto ja kolmella maisterin tutkinto. Kuudella oli joku muu tutkinto. Muita tutkintoja olivat ylioppilas, seksuaalineuvojan ja -terapeutin lisäkoulutus, kasvatustieteen kandidaatti, biologian ja filosofian maisteri, vanhanmuotoinen kätilötutkinto, terveydenhoitajan ammattikorkeakoulututkinto ja kätilön/naistentautien erikoissairaanhoitajaan erikoistumisopinnot. Kätilöistä 136 eli 76 prosenttia oli synnyttänyt itse ja 41 eli 22,9 prosenttia ei ollut synnyttänyt. Kaksi vastaajaa eli 1,1 prosenttia ei halunnut kertoa synnyttäneisyyttään. Taulukossa 1 on esitetty kätilöiden taustatiedot frekvenssein ja prosenttiosuuksin.

21 Taulukko 1. Kätilöiden taustatiedot (n, %) Muuttuja n % Ikä (luokiteltuna, n=168) Alle 31 vuotta 31 18,5 31-40 51 30,4 41-50 48 28,6 51-63 38 22,6 Yhteensä 168 100 Työkokemus kätilötyöstä (luokiteltuna, n=179) 0-4 vuotta 30 16,8 5-10 vuotta 41 22,9 11-20 61 34,1 21-38 47 26,3 Yhteensä 179 100 Työkokemus synnytyssalista (luokiteltuna, n=179) 0-4 vuotta 60 33,5 5-10 vuotta 39 21,8 11-20 50 27,9 21-38 30 16,8 Yhteensä 179 100 Koulutustausta (n=179) Toisen asteen tutkinto 48 26,8 Ammattikorkeakoulututkinto 119 66,5 Ylempi amk-tutkinto 3 1,7 Maisterin tutkinto 3 1,7 Jokin muu 6 3,4 Yhteensä 179 100 Oma synnyttäneisyys (n=179) Kyllä 136 76 Ei 41 22,9 En halua kertoa 2 1,1 Yhteensä 179 100 5.2 Kätilöiden tiedot eri ompelumenetelmien eduista Kyselyssä kätilöjä pyydettiin arvioimaan eri ompelutekniikkojen etuja. Väittämät arvioitiin en osaa sanoa=0, eri mieltä=1, ei samaa/ei erimieltä=2 ja samaa mieltä=3-asteikolla. Väittämäkohtaiset frekvenssijakaumat on nähtävissä liitteessä 5. Kätilöt arvioivat jatkuvan yhden langan tekniikan olevan nopein tapa ommella episiotomia. Noin puolet vastaajista oli samaa mieltä tästä väittämästä ja noin puolet eivät osanneet sanoa tai olleet samaa eikä eri mieltä. Katko-ommeltekniikkaa piti nopeimpana 24 vastaajaa. Muiden ompelumenetelmien nopeudesta mielipiteet jakautuivat varsin tasaisesti en osaa sanoa, eri mieltä ja ei samaa/ei eri mieltä -vaihtoehtojen välille. Vastausten jakaumaa on kuvattu keskiarvoin kuviossa 3.

22 Kuvio 3. Kätilöiden (n=179) arvio ompelutekniikan vaikutuksesta ompeluun kuluvaan aikaan keskiarvoina. 0=en osaa sanoa, 1=eri mieltä, 2=ei samaa, ei eri mieltä, 3=samaa mieltä. Jatkuvan yhden langan ompelutekniikan eduksi arvioitiin myös sen vaikutus ompeluun kuluvaan lankamäärään. Lähes ¾ vastanneista arvioi tällä tekniikalla lankaa kuluvan vähiten. Vastaavasti eri mieltä kätilöt olivat väittämistä, katko-ommeltekniikalla lankaa kuluu vähiten ja ompelutekniikalla ei ole vaikutusta kuluvaan lankamäärään. Kätilöiden arvioidessä ompelutekniikan vaikutusta äidin kokemaan kipuun ensipäivinä (0-3 päivää) synnytyksen jälkeen, lähes puolet arvioi jatkuvan yhden langan tekniikan aiheuttavan äidille vähemmän kipua. Viidennes vastaajista arvioi myös katko-ommeltekniikan, iho jatkuvalla ompeleella, aiheuttavan äidille vähemmän kipua. Kaikissa ompelutekniikoissa en osaa sanoa -väittämän valitsi noin puolet vastaajista, mutta väittämään katko-ommeltekniikka, iho ompelematta, aiheuttaa vähemmän kipua, enemmistö vastasi en osaa sanoa (116/179 vastaajaa). Muutama prosentti arvioi katko-ommeltekniikan sellaisenaan sekä iho ompelematta aiheuttavan äidille vähemmän kipua. Muutama prosentti arvioi, ettei ompelutekniikalla ole merkitystä äidin kokemaan kipuun ensi päivinä synnytyksen jälkeen ja lähes puolet vastaajista oli sitä mieltä, että ompelutekniikalla on vaikutusta. (Kuvio 4)

23 Kuvio 4. Kätilöiden (n=179) arvio ompelutekniikan vaikutuksesta äidin kokemaan kipuun ensi päivinä synnytyksen jälkeen keskiarvoina. 0=en osaa sanoa, 1=eri mieltä, 2=ei samaa, ei eri mieltä, 3=samaa mieltä. Jatkuvan ompelutekniikan arvioi noin 35 prosenttia vastaajista ja katko-ommeltekniikan, iho jatkuvalla ompeleella, noin 15 prosenttia vastaajista vaikuttavan kipua vähentävästi äidin kokemaan kipuun noin kaksi viikkoa synnytyksen jälkeen. Kolmannes oli sitä mieltä, että ompelutekniikalla on vaikutusta äidin kokemaan kipuun noin kaksi viikkoa synnytyksen jälkeen. Yli puolet vastaajista (88-126 vastaajaa) ei osannut sanoa eri ompelutekniikoiden vaikutuksesta kipuun. Suurin osa vastaajista (107-136/179 vastaajaa) ei osannut sanoa eri ompelutekniikoiden vaikutuksesta äidin kokemaan kipuun pitkällä aikavälillä (3 kuukautta-1 vuosi). Vajaa neljännes arvioi jatkuvan yhden langan tekniikan aiheuttavan äidille vähemmän kipua ja ompelutekniikallla olevan vaikutusta äidin kokemaan kipuun pitkällä aikavälillä. Vajaa 10 prosenttia arvioi katkoommeltekniikan, iho jatkuvalla ompeleella, aiheuttavan vähemmän kipua. Suurin osa vastaajista (110-136/179 vastaajaa) ei osannut sanoa eri ompelutekniikoiden vaikutuksesta äidin kokemaan yhdyntäkipuun synnytyksen jälkeen. Vajaa neljännes arvioi jatkuvan

24 yhden langan tekniikan aiheuttavan äidille vähemmän kipua ja yhtä moni arvioi ompelutekniikalla olevan vaikutusta äidin kokemaan yhdyntäkipuun synnytyksen jälkeen. Vajaa 10 prosenttia arvioi katko-ommeltekniikan, iho jatkuvalla ompeleella, aiheuttavan vähemmän kipua. Kätilöistä vajaa puolet arvioi, että jatkuvalla yhden langan tekniikalla ommelluilta irtoaa ompeleita vähemmän. Myös katko-ommeltekniikka, jossa iho on ommeltu jatkuvalla ompeleella, uskottiin olevan ompeleiden irtoamista ehkäisevä tekniikka (25% vastaajista). Kolmannes vastaajista koki, että katko-ompeleella ommelluilta irtoaa ompeleita enemmän ja, että ompelutekniikalla on vaikutusta ompeleiden irtoamiseen. Suuri osa vastaajista (76-122/179 vastaajaa) ei osannut sanoa eri ompelutekniikoiden vaikutuksesta ompeleiden irtoamiseen. (kuvio 5) Kuvio 5. Kätilöiden (n=179) arvio ompelutekniikan vaikutuksesta ompeleiden irtoamiseen keskiarvoina. 0=en osaa sanoa, 1=eri mieltä, 2=ei samaa, ei eri mieltä, 3=samaa mieltä. Vastaajista 60-70 prosenttia ei osannut sanoa kuinka eri ompelumenetelmät vaikuttavat uudelleen ompelun tarpeeseeen. Noin 15 prosenttia ei ollut samaa eikä eri mieltä eri ompelumenetelmien vaikuttavuudesta. Noin 20 prosenttia vastaajista oli sitä mieltä, että jatkuvalla yhden langan tekniikallla ommelluilla uudelleen ompelua tarvitaan harvemmin. Saman verran vastaajia arvioi, että ompelutekniikallla on vaikutusta uudelleen ompelun tarpeeseen.

25 Kätilöiden arviot ompelutekniikan vaikutuksesta äidin tuntemaan ompeleiden kiristelyyn ja tarvittaessa ompeleiden poistamiseen sen vuoksi olivat hyvin samankaltaiset eri ompelumenetelmien välillä kuin muissakin osa-alueissa. (Kuvio 6) Puolet kätilöistä arvioi jatkuvalla yhden langan tekniikalla ommelluilla ompeleiden kiristävän vähemmän ja niitä joudutaan poistamaan tarvittaessa vähemmän. Myös katko-ommeltekniikalla, jossa iho ommeltuna jatkuvalla ompeleellla, ommelluilla arvioitiin (25% vastanneista) olevan ompeleiden kiristelyä vähemmän. Noin 40 prosenttia vastanneista arvioi, että ompelutekniikalla on merkitystä asiaan ja saman verran arvioitiin, että katko-ommeltekniikalla ommelluilla äideillä ompeleet kiristävät enemmän ja niitä joudutaan tarvittaessa poistamaan sen vuoksi. Noin 40 prosenttia kätilöistä ei osannut sanoa eri ompelumenetelmien vaikuttavuutta, muttta katko-ommeltekniikan, iho ompelematta vaikuttavuudesta ei osannut sanoa noin 60 prosenttia. Kuvio 6. Kätilöiden (n=179) arvio ompelutekniikan vaikutuksesta ompeleiden kiristämisestä ja niiden poistamisesta keskiarvoina. 0=en osaa sanoa, 1=eri mieltä, 2=ei samaa, ei eri mieltä, 3=samaa mieltä. Ompelutekniikan vaikutuksesta episiotomiahaavan paranemiseen arvioitiin jatkuva yhden langantekniikka edelleen hyödyllisimmäksi (noin 40 %vastaajista). Samoin reilu 20 prosenttia ar-