OIKOMISHOIDON KÄYTÄNNÖT JA TOTEUTUMINEN KUOPION YLIOPISTOLLI- SEN SAIRAALAN ERITYISVASTUUALUEELLA VUONNA 2017 Keijo Pistemaa Käsikirjoitus Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / hammaslääketiede Toukokuu 2019
2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen koulutusohjelma PISTEMAA, KEIJO I.: Oikomishoidon käytännöt ja toteutuminen Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella vuonna 2017 Käsikirjoitus, 20 sivua Tutkielman ohjaajat: professori, HLT, EHL Anna-Liisa Suominen ja HLT, EHL Tiina Ikävalko Toukokuu 2019 Asiasanat: oikomishoito, oikomishoitopalvelut, terveyskeskukset, Opinnäytetyön tavoitteena oli selvittää KYSin erityisvastuualueen kuntien ja kuntayhtymien erilaisia käytännön järjestelyitä oikomishoidon toteutuksessa. Lisäksi tavoitteena oli saada selville alueella työskentelevien hammaslääkärien näkemyksiä oikomishoidosta ja sen toimivuudesta omassa terveyskeskuksessaan. Erityisenä mielenkiinnon kohteena oli verrata saatuja tuloksia vuonna 2012 suoritettuun vastaavaan kyselyyn. Vuonna 2012 työmarkkinoilla ei ollut vielä yhtään uuden Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen koulutusohjelmasta valmistunutta hammaslääkäriä. Kohderyhmän muodostivat KYSin erityisvastuualueella asuvat Suomen Hammaslääkäriliittoon kuuluvat hammaslääkärit, jotka olivat työskennelleet terveyskeskuksessa tai siihen rinnastettavissa olevissa organisaatiossa vuonna 2017. Kysely tehtiin sähköisten kyselyjen avulla. Oikomishoidon erikoishammaslääkärit vastasivat kyselyyn parhaiten (71%). Puolet heistä oli sitä mieltä, että heidän työpanostaan tulisi käyttää tulevaisuudessa kuten nykyisin. Konsultoivaa työtä haluaisi lisätä 78% vastanneista ja oikomishoidon suorittavaa työtä 56%. Peruskoulutettujen hammaslääkäreiden työpanosta olisi kehittämässä 78% vastaajista. Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä 42% teki oikomishoitoa, joista 38% toimi kokoaikaisina apuoikojina. Vastanneista peruskoulutetuista hammaslääkäreistä 97% oli sitä mieltä, että oikomishoitopalvelut toimivat hyvin heidän yksikössään. Johtavista/vastaavista hammaslääkäreistä 75% koki, että oikomishoidon tarjonta oli sopivaa heidän yksikössään ja kaikki olivat sitä mieltä, että oikomishoitopalvelut toimivat hyvin. Hoitoon pääsyn kriteereissä ilmeni suuria eroja terveyskeskusten välillä. Suuria muutoksia vuonna 2012 tehtyyn kyselyyn nähden ei ollut tapahtunut. Oikomishoidon erikoishammaslääkärien, peruskoulutettujen hammaslääkärien ja johtavien/vastaavien hammaslääkärien mielipiteet oikomishoidon toteutuksen suhteen olivat yhteneväiset. Tarve oikomishoidosta kiinnostuneista peruskoulutetuista hammaslääkäreistä ja oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä kasvaa tulevaisuudessa, kun iso osa nyt työelämässä olevista hammaslääkäreistä eläköityy. Tutkielma on muokattu julkaisuun lähetettävän käsikirjoituksen muotoon.
3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of medicine Dentistry PISTEMAA, KEIJO I.: Practices and carry out of orthodontic treatment in the Kuopio University Hospital special care area in 2017 Thesis, 20 pages Tutors: Professor Anna Liisa Suominen and PhD Tiina Ikävalko May 2019 Keywords: orthodontics, orthodontic care, health centers The aim of the thesis was to find out the different practical arrangements of orthodontic treatment in the public health services in the Kuopio University Hospital special care area in 2017. The aim was also to find out the views of dental practitioners working in the area considering orthodontics and its function in their own health center. A particular interest was to compare the results obtained with the corresponding survey conducted in 2012. In 2012, there were no dentists in the labor graduated of the new study program of dentistry from University of Eastern Finland. The target group consisted of dentists who belonged to the Finnish Dental Association and who had worked in a public health center or similar organization in 2017. The survey was conducted using electronic questionnaires. Orthodontist responded best to the questionnaire (71%). Half of them thought that their work should be used in the future as it was used during the survey. A major part of respondents (78%) would like to raise amount of consulting work and 56% would like to raise amount of orthodontic work. 78% of the respondents would like to develop the work contribution of general dentists regarding orthodontics. 42% of general dentists did orthodontic treatments, of which 38% were fulltime orthodontist assistant. 97% of respondents in general dentists group thought that orthodontic services work well in their organization. In senior dentists group 75% of respondents felt that the range of orthodontic treatment was appropriate and all of respondents felt that orthodontic services worked well in their organizations. Criteria for access to orthodontic treatment showed major differences between health centers. There were no major changes compared to the 2012 survey. The opinions of orthodontists, general dentists and senior dentists regarding the implementation of orthodontics were similar. The need for basic dental practitioners interested of orthodontics and orthodontists will grow in the future as a large proportion of dentists are going to retire in the near future.
4 Kirjoittajat: Hammaslääketieteen kandidaatti Keijo Pistemaa, Itä-Suomen yliopisto Professori Anna Liisa Suominen, Itä-Suomen yliopisto Kliininen opettaja Tiina Ikävalko, Itä-Suomen yliopisto Oikomishoidon käytännöt ja toteutuminen Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella vuonna 2017 (Täydellinen otsikko) Oikomishoito KYS-erityisvastuualueella (Juokseva otsikko) Tiivistelmä Lähtökohdat: Tarkoituksena oli selvittää oikomishoidon käytäntöjä sekä toteutumista KYSerityisvastuualueella vuonna 2017. Menetelmät: Tiedot kerättiin erillisten sähköisten kyselyjen avulla oikomishoidon erikoishammaslääkäreiltä, peruskoulutetuilta hammaslääkäreiltä ja johtavilta/vastaavilta hammaslääkäreiltä. Tulokset: Oikomishoidon erikoishammaslääkärit vastasivat kyselyyn parhaiten (71%). Puolet heistä oli sitä mieltä, että heidän työpanostaan tulisi käyttää tulevaisuudessa kuten nykyisin. Konsultoivaa työtä haluaisi lisätä 78% vastanneista ja oikomishoidon suorittavaa työtä 56%. Peruskoulutettujen hammaslääkäreiden työpanosta olisi kehittämässä 78% vastaajista. Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä 42% teki oikomishoitoa, joista 38% toimi kokoaikaisina apuoikojina. Vastanneista peruskoulutetuista hammaslääkäreistä 97% oli sitä mieltä, että oikomishoitopalvelut toimivat hyvin heidän yksikössään. Johtavista/vastaavista hammaslääkäreistä 75% koki, että oikomishoidon tarjonta oli sopivaa heidän yksikössään ja kaikki olivat sitä mieltä, että oikomishoitopalvelut toimivat hyvin. Hoitoon pääsyn kriteereissä ilmeni suuria eroja terveyskeskusten välillä. Johtopäätökset: Suuria muutoksia vuonna 2012 tehtyyn kyselyyn nähden ei ollut tapahtunut. Oikomishoidon erikoishammaslääkärien, peruskoulutettujen hammaslääkärien ja johtavien/vastaavien hammaslääkärien mielipiteet oikomishoidon toteutuksen suhteen olivat yhteneväiset.
5 Oikomishoito terveyskeskuksissa Oikomishoidolla on pitkät perinteet Suomessa. Ensimmäinen Suomessa työskennellyt oikomishoitoon kouluttautunut hammaslääkäri valmistui Yhdysvalloissa vuonna 1905 (1). Vuonna 1975 Suomeen perustettiin ortodontian erikoisala, vaikka 1970-luvulla oikomishoitoa pidettiin lääkintöhallituksen ohjeistuksen mukaisesti toissijaisena järjestelmällisen hammashoidon ollessa ensisijaista (2, 3). Karieksen vähentyessä 1980-luvulla, voitiin voimavaroja lisätä oikomishoitoon (2). Lopulta oikomishoito vakiintui osaksi lasten ja nuorten hammashoitoa 1990-luvulla (2). Ensimmäinen valtakunnallinen ohjeistus oikomishoitoon liittyen saatiin vuonna 1988, kun lääkintöhallitus julkaisi ohjekirjan hampaiston oikomishoidon järjestämisestä (2). Oikomishoidon perusteiden oppimäärät löytyvät kaikkien hammaslääketieteen alan koulutusyksikköjen koulutusohjelmista. Näin ollen kaikki Suomesta valmistuneet hammaslääkärit ovat saanet opetusta oikomishoidon oppiaineessa jo peruskoulutuksen aikana. Lasten ja nuorten oikomishoidon toteutumisesta terveyskeskuksissa löytyy seurantatietoa alkaen vuodesta 1975 (2). Vuosikymmenten aikana on käynyt ilmi, että hoidon kattavuudessa on ollut suuria eroja (4). Viimeisin tieto on vuodelta 2008, jolloin kartoitettiin oikomishoidon kattavuutta terveyskeskuksissa vuosina 2003 ja 2006 (5). Tulosten mukaan erot terveyskeskusten välillä olivat suuria ja osassa pieniä terveyskeskuksia tarjonta oli riittämätöntä. Vuonna 2012 KYS-erityisvastuualueella suoritetun kyselytutkimuksen (6) perusteella tilanne KYS-erityisvastuualueella oli keskimäärin hyvä, vaikka eroja oikomishoidossa olevien lasten ja nuorten osuuksissa kuntien välillä olikin. Eroihin hoidon kattavuudessa ovat vaikuttaneet taloudelliset paineet ja myös johdon näkemykset oikomishoidon merkittävyydestä (4). Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden saatavuudessa on ollut haasteita pienten terveyskeskusten kohdalla, vaikkakin kuntayhtymien yleistyttyä nämä ongelmat ovat vähentyneet (7). Erikoishammaslääkärien vähäinen määrä on ollut haaste erityisesti Itä-Suomessa, jossa hammaslääketieteen koulutusohjelma lakkautettiin 1999 ja jonka myötä hammaslääketieteen peruskoulutus oli katkolla yli 10 vuotta. Sosiaali- ja terveysministeriön tilaamassa erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutustarpeen arviossa todetaan pulaa erikoishammaslääkärikoulutuksesta erityisesti TAYS- ja KYS-erityis-
6 vastuualueiden alueilla. Raportissa todetaan, että erikoishammaslääkärikoulutusta tulee lisätä kaikilla hammaslääketieteen erikoisaloilla, mutta suhteellisesti eniten kliinisen hammashoidon painotusaloilla ja oikomishoidossa (8). Oikomishoitoon valinta Yleisin Suomessa käytetty oikomishoidon hoidon tarpeen mittari on 10-portainen hoidontarveindeksi (4). Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut viimeisimmän päivitetyn ohjeistuksen yhtenäisistä kiireettömän hoidon perusteista vuonna 2010. Ohjeistuksessa suositellaan 10-portaiseen hoidontarveindeksin pohjautuen hoitamaan kehittyvässä purennassa purentavirheet, jotka ovat vaikeusasteeltaan 10 8 ja lisäksi luokkaan 7 kuuluvista purennoista hoidetaan ne, joiden arvioidaan pahenevan aikaa myöten. Valmiiksi kehittyneissä purennoissa suositellaan hoidettavaksi vaikeusasteeltaan luokan 10 9 purentavirheet sekä luokka 8 silloin, kun siitä on vakavaa terveydellistä haittaa sekä purentavirheet, joissa oikomishoito on muun hammashoidon toteuttamiseksi välttämätön. Oikomishoitoon esiseulonta suoritetaan yleisesti hoitavan peruskoulutetun hammaslääkärin toimesta, joka konsultoi tai ohjaa potilaan oikomishoidon erikoishammaslääkärille (9). Oikomishoitoa voidaan tehdä varhaisvaiheessa, jolloin pyritään ohjaamaan leukojen kasvua ja hampaiden puhkeamista halutun lopputuloksen aikaansaamiseksi tai myöhäisemmässä vaiheessa, jolloin hoito keskittyy enemmän jo puhjenneiden hampaiden liikuttamiseen. Pietilän tutkimuksessa 2011 esitettiin, että hoidon ajoituksella ei ollut eroa kustannushyötysuhteeseen (10). Oikomiskojeet Oikomishoidossa toivottuun lopputulokseen voidaan päästä monilla eri keinoilla. Terveyskeskuksiin tietopohjaa eri hoitovaihtoehdoista saadaan muun muassa työsuhteessa tai konsulttipohjalta toimivilta oikomishoidon erikoishammaslääkäreiltä ja täydennyskoulutuksista (4). Lapsilla käytettävien oikomiskojeiden valikoima on laajempi kuin aikuisilla. Syynä tähän on lasten leukojen kasvupotentiaali, jota voidaan hyödyntää oikomishoidossa
7 halutun lopputuloksen aikaansaamiseksi (4). Vuonna 2012 KYS-erityisvastuualueella tehdyn tutkimuksen perusteella yleisimmät oikomishoidossa käytetyt kojeet alle 12-vuotiailla olivat quad helix, purennanohjain ja niskaveto. Yli 12- mutta alle 18-vuotiaiden yleisimmät oikomiskojeet olivat kiinteät oikomiskojeet, niskaveto ja aktivaattorit. Yli 18-vuotiailla yleisin oikomiskoje oli kiinteät kojeet (11). Vaikka käytettävien kojeiden ja oikomishoidon ajoituksen suhteen on eri vaihtoehtoja, on tärkeää, että hoitotuloksia seurataan ja arvioidaan kriittisesti, jotta saadaan suurin terveyshyöty irti käytettävissä olevista resursseista. Kuopion yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualue (KYS-erityisvastuualue) Valtioneuvoston asetuksella (erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 9 :n 3 momentti) säädetään siitä, mitkä ovat erityisvastuualueita ja mitkä sairaanhoitopiirit kuuluvat mihinkin erityisvastuualueeseen. KYS-erityisvastuualueeseen kuuluu Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Itä-Savon sairaanhoitopiiri ja Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri. Erityisvastuualueet vastaavat erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja noudattavat niin sanottuja miljoonapiirejä. KYS-erityisvastuualueeseen kuului vuonna 2018 66 kuntaa ja väestömäärä vuoden 2016 lopussa oli 813 487 asukasta (12). Vuonna 2018 helmikuussa KYS-erityisvastuualueella työskenteli 494 työikäistä hammaslääkäriä, joista 14 oli oikomishoidon erikoishammaslääkäriä. (13) Tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden, peruskoulutettujen hammaslääkäreiden ja johtavien/vastaavien hammaslääkäreiden näkemyksiä oikomishoidon käytännöistä ja toteutumisesta. Tavoitteena oli myös verrata vastaavasta kyselystä vuonna 2012 saatuja tuloksia uuden kyselyn tuloksiin. Vuonna 2012 työmarkkinoilla ei ollut vielä yhtään uuden Itä-Suomen yliopiston hammaslääketieteen koulutusohjelmasta valmistunutta hammaslääkäriä. Tutkimuksen tekohetkellä kolme vuosikurssia hammaslääkäreitä oli valmistunut uudesta 2010 alkaneesta hammaslääketieteen koulutus-
8 ohjelmasta Itä-Suomen yliopistosta. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreitä KYS-erityisvastuualueelta valmistuu keskimäärin kaksi kolmessa vuodessa (tilanne vuonna 2016) ja painetta tämän määrän kasvattamiseen on. Aineisto ja menetelmät Aineisto kerättiin Itä-Suomen yliopiston E-lomakkeen avulla tehdyillä sähköisillä kyselyillä, joiden pohjana käytetiin vuonna 2012 tehtyjä kyselyjä. Kyselyjä muokattiin, mutta tavoitteena oli pitää lomakkeet mahdollisimman samankaltaisina, jotta saadut tulokset olisivat vertailukelpoisia. Linkki ja henkilökohtainen salasana kyselyihin lähetettiin sähköpostitse KYS-erityisvastuualueen alueella asuville hammaslääkäreille toukokuussa 2018. Kyselystä lähetettiin muistutussähköposti ensimmäisen kerran viikon kuluttua alkuperäisestä sähköpostiviestistä ja toisen kerran viikko edellisestä muistutuksesta. Erilliset kyselyt lähetettiin oikomishoidon erikoishammaslääkäreille, peruskoulutetuille hammaslääkäreille ja johtaville/vastaaville hammaslääkäreille. Suomen Hammaslääkäriliittoon kuuluvien KYS-erityisvastuualueella asuvien hammaslääkäreiden sähköpostiosoitteet saatiin Suomen Hammaslääkäriliiton jäsenrekisteristä. KYSerityisvastuualueella toimivien erikoishammaslääkäreiden sähköpostiosoitteet poimittiin sähköpostilistalta oikomishoidon erikoishammaslääkärin (TI) avustuksella. KYS-erityisvastuualueella toimivat johtavat/vastaavat hammaslääkärit etsittiin kuntien ja kuntayhtymien/liikelaitosten internetsivuilta, jonka jälkeen heidät identifioitiin sähköpostilistalta. Niiden johtavien/vastaavien hammaslääkäreiden kohdalla, joiden sähköpostiosoitetta ei listalta löytynyt, käytettiin heidän organisaationsa internetsivuilta löytynyttä työsähköpostiosoitetta. Loput sähköpostilistan sähköpostiosoitteista oletetaan kuuluvan hammaslääkäreille, jotka tutkimuksessa kuuluvat peruskoulutettujen hammaslääkäreiden ryhmään. Heistä ainoastaan terveyskeskuksissa tai kuntayhtymissä/liikelaitoksissa työskentelevien hammaslääkärien vastaukset otettiin mukaan tähän tutkimuksen.
9 Kyselyissä selvitettiin strukturoitujen kysymysten avulla taustatietojen lisäksi oikomishoidon käytäntöjä ja toteutumista vastaajan organisaatiossa sekä avoimilla kysymyksillä vastaajan näkemyksiä tilanteesta nyt ja tulevaisuudessa liittyen oikomishoitoon. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiltä kysyttiin heidän työnkuvastaan ja käytänteistä oikomishoidon toteutuksesta eri ikäryhmissä sekä heidän näkemyksiään eri ammattiryhmien työpanoksen hyödyntämisestä oikomishoidossa. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä kyselyyn vastasi 71% (n=10). Vastanneista naisia oli 80% ja miehiä 20%. Vastaajista 40% oli suorittanut erikoistumisopintonsa Oulun yliopistosta, 30% Kuopion yliopistosta, 20% Itä-Suomen yliopistosta ja 1 vastaajista ei ilmoittanut erikoistumisopintojensa yliopistoa. Vastaajista 40%:lla pääsääntöinen työpaikka tehtyjen työtuntien perusteella oli jokin muu kuin terveyskeskus. Vastaajista 1 ei työskennellyt lainkaan terveyskeskuksessa. Vastaajista 20% toimi pääsääntöisesti työsuhteessa terveyskeskukseen, kun taas loput terveyskeskuksessa työskentelevistä oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä toimi siellä konsultteina/konsulttisopimuksella. Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä kyselyyn vastasi 24% (n=44). Vastanneista 80% oli naisia. Vastaajista 5% oli valmistunut Itä-Suomen yliopistosta, 47% Kuopion yliopistosta, 27% Oulun yliopistosta 7% Turun yliopistosta 9% Helsingin yliopistosta 9% ja 5% ei kertonut yliopistoaan, josta valmistuivat. Vastaajista 29% työskenteli muualla kuin terveyskeskuksessa tai siihen verrattavissa olevassa organisaatiossa (n=12). Tämä ryhmä ei kuulunut tutkimuksemme kohderyhmään, koska kyselyssä oltiin kiinnostuneita vain terveyskeskuksessa tai siihen verrattavissa olevassa organisaatiossa työskentelevistä hammaslääkäreistä, ja siksi heidät rajattiin kyselyn ulkopuolelle ja lopullinen analysoitujen määrä oli 30. Rajauksen jälkeen peruskoulutetuilta hammaslääkäreiltä kysyttiin heidän osallistumisestaan oikomishoitoon ja sen käytännön toteutuksesta ja käytännöistä heidän työssään Johtavien/vastaavien hammaslääkäreiden kohdalla kyselyssä keskityttiin organisaatiokohtaisiin kysymyksiin, joiden avulla pyrittiin saamaan vertailukelpoista tietoa henkilökunnan määrästä, oikomishoitopotilaiden määrästä ja käytännöistä oikomishoitoon liittyen. Heidän kyselyssään oltiin myös kiinnostuneita oikomishoidon toteutuksesta organisaatiossa sekä
10 heidän näkemyksistään oikomishoidon toimivuudesta. Johtavista/vastaavista hammaslääkäreistä kyselyyn vastasi 17% (n=4). Vastanneista naisia oli 100%. Kokoluokiltaan yksiköt olivat varsin erikokoisia (>20 000- <160 000 asukasta/yksikön toimialue). Tulokset Erikoishammaslääkärit Kyselyyn vastanneista oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä 63% osallistui 0-5-vuotiaiden hoitoon, 90% 6-12-vuotiaiden hoitoon, 90% 13-17-vuotiaiden hoitoon ja yli 18-vuotiaiden oikomishoitoon osallistui 80%. Yleisimmät indikaatiot oikomishoidon aloittamiselle alle 12-vuotiaille olivat syväpurenta ja ristipurenta. Yli 12-vuotiailla yleisimmät indikaatiot oikomishoidon aloittamiselle oli syväpurennan lisäksi distaalinen purenta. (Taulukko 1) TAULUKKO 1. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden (EHL) ja peruskoulutettujen hammaslääkäreiden (HLL) ilmoittamat oikomishoidon aloittamisen indikaatiot ja käytetyt oikomishoitokojeet yleisyysjärjestyksessä ikäryhmittäin KYS-erityisvastuualueella vuonna 2017. EHL HLL Ikäryhmä Indikaatio Oikomiskoje Oikomiskoje 0-5-vuotiaat Ristipurenta, sy- Quad helix, pu- Quad helix, purennanohjain väpurenta, avo- rennanohjain, purenta kasvomaski 6-12-vuotiaat Syväpurenta, Quad helix, pu- Quad helix, purennanohjain, distaalinen pu- rennanohjain, kiinteät kojeet, niskaveto renta, ristipu- kiinteät kojeet, renta 13-17-vuotiaat Alaleuan ret- Kiinteät kojeet, Kiinteät kojeet, purennanohjain, rognatia, syvä- aktivaattori, pu- aktivaattorit purenta, distaali- rennanohjain nen purenta
11 Yli 18-vuotiaat Ahtaus, syväpu- Kiinteät kojeet Kiinteät kojeet renta, synnynnäisesti puuttuvat hampaat Kaikki vastaajat kertoivat hoidon alussa käyttävänsä kipsimalleja ja panoraamatomografiaröntgenkuvausta hoidon suunnittelun tukena. Lateraalikallokuvauksen käyttäminen hoitoa aloitettaessa oli yleistä, mutta valokuvia hoidon alussa otti vain vajaa kolmannes vastaajista. Hoidon loppuessa kipsimalleja otettiin vähemmän kuin hoidon alussa. Myös panoraamatomografia- ja lateraalikalloröntgenkuvaus olivat harvinaisempia hoidon jälkeen kuin ennen hoitoa. Puolet vastaajista otti valokuvia hoidon jälkeen. (Taulukko 2) TAULUKKO 2. Oikomishoidon dokumentaatio oikomishoidon erikoishammaslääkärien suunnittelemassa/toteuttamassa hoidossa KYS-erityisvastuualueella vuonna 2017. Ennen hoitoa Hoidon jälkeen Kyllä Joskus Ei Kyllä Joskus Ei Jäljennökset 100 0 0 70 10 20 Panoraamatomografiaröntgenkuva % 100 0 0 30 40 30 Lateraalikallokuva 60 40 0 20 0 80 Valokuvat 30 70 0 50 50 0 Kyselyyn vastanneista oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä 50% haluaisi, että heidän työpanostaan käytettäisiin kuten kyselyhetkellä. Oikomishoidon erikoishammaslääkärin työnjaon kehittämisen kannalla olleista vastaajista 80% haluaisi konsultaatioita lisättävän ja 50% olisi lisäämässä oikomishoidon suorittavaa työtä. Peruskoulutettujen hammaslääkäreiden työpanosta olisi kehittämässä 78% vastaajista. Hammashoitajien työpanokseen oli tyytyväisiä 50% vastaajista.
12 Avoimissa kysymyksissä kysyttiin mielipiteitä työnjaon kehittämiseksi terveyskeskuksissa. Suuressa osassa vastauksista toivottiin apuoikojien määrän lisäämistä, jolloin oikomishoidon erikoishammaslääkäreille jäisi enemmän aikaa diagnoosien tekemiseen. Vastaajista 50% oli tyytyväisiä suuhygienistien työpanokseen. Ongelmana nähtiin suuhygienistien vähäinen määrä. Työpanosta voitaisiin jakaa suuhygienisteille lisäkouluttamalla heitä oikomisen suhteen. Hammashoitajien työpanosta haluttaisiin lisätä hoidon dokumentaatiossa (valokuvaus, jäljennökset) ja pienissä toimenpiteissä kuten separoinneissa ja lisäksi omahoidon ohjauksessa. Peruskoulutetut hammaslääkärit Peruskoulutetuista hammaslääkäreistä terveyskeskuksessa tai kuntayhtymässä/liikelaitoksessa työskennelleistä oikomishoitoa teki 42%, joista 46% yli 75% työajasta, 31% alle 20% työajasta ja loput oikomishoitoon osallistuvista hammaslääkäreistä eivät kertoneet oikomishoitoon käyttämäänsä työaikaa. Oikomishoitoa tekevistä peruskoulutetuista hammaslääkäreistä apuoikojina kokoaikaisesti työskenteli 38%. Oikomishoitoon osallistuvista peruskoulutetuista hammaslääkäreistä oikomishoitoon käytettävän työajan sopivaksi koki 54% ja liian vähäiseksi 46%. Kyselyyn vastanneista oikomishoitoon osallistumattomista hammaslääkäreistä kukaan ei ollut kyselyn mukaan kiinnostunut oikomishoitoon osallistumisesta. Peruskoulutettujen hammaslääkärien suorittamassa oikomishoidossa heidän yleisimmin käyttämät oikomiskojeet olivat varsin samoja, kuin mitä oikomishoidon erikoishammaslääkärien suorittamassa oikomishoidossa käytetyt oikomiskojeet olivat. (Taulukko 1) Peruskoulutetuille hammaslääkäreille suunnatussa kyselyssä kysyttiin hoidontarpeen arvioinnin käytännöistä heidän yksikössään. Yleisin oikomishoidon tarpeen määrittämiseen käytetty menetelmä oli 10-portainen hoidontarveasteikko, joskin 15%:lla vastanneista ei ollut yhtenäisiä kirjallisia ohjeita oikomishoitoon valintaan liittyen. Yleisin hoidontarpeen luokituksen mukainen hoitoon oikeuttava purentavirheen vaikeusaste oli seitsemän, mutta joissakin yksiköissä jo vaikeusasteeltaan kuusi oleva purentavirhe oikeutti hoitoon. Oikomishoitoonpääsyn kriteerejä sopivina piti 92% vastanneista. Vastaajista 38%, ilmoitti, että
13 ikäryhmäseulontaa käytettiin heidän yksikössään. Vastaajista 31%:lla oikomishoidon ikärajaksi oli määritelty 18-vuotta heidän organisaatiossaan. Vastanneista oikomishoidon esiseulonnan heidän yksikössään suoritti 42%:lla oikomishoidon erikoishammaslääkäri, 50%:lla apuoikoja ja 8%:lla hoitava hammaslääkäri. Joidenkin vastaajien yksiköissä useat henkilöt tekivät esiseulontaa. Lähes puolella peruskoulutetuista hammaslääkäreistä oli oma oikomishoidon erikoishammaslääkäri heidän organisaatiossaan (46%), muilla oikomishoidon erikoishammaslääkäripalvelut ostettiin konsulttipalveluna. Konsultoivista oikomishoidon erikoishammaslääkäriestä kaikkien työtehtäviin kuului hoitosuunnitelman tekeminen, mutta vain 17% osallistui oikomishoidon suorittamiseen (Taulukko 3). TAULUKKO 3. Konsultoivan oikomishoidon erikoishammaslääkärin tehtävät KYS-erityisvastuualueella vuonna 2017 peruskoulutettujen hammaslääkäreiden ilmoittamana. % Hoitosuunnitelman tekeminen 100 Peruskoulutettujen hammaslääkärien ohjeistus 67 Valmiiden hoitotulosten arviointi 50 Potilaiden seulonta 33 Suuhygienistien ohjeistus 33 Kliininen potilastyö 17 Vastaajista puolet oli sitä mieltä, että he tarvitsisivat oman oikomishoidon erikoishammaslääkärin (Taulukko 4). Nimetyt apuoikojat terveyskeskuksesta löytyi 75%:lla vastanneista ja 17%:lla vastaajista kaikki hammaslääkärit osallistuivat oikomishoitoon heidän yksikössään. Vastanneista 92%:lla suuhygienistit osallistuivat oikomishoitoon ja 42% vastaajista ilmoitti hammashoitajien tekevän itsenäisesti oikomishoidon toimenpiteitä heidän yksikössään. Yleisimmät hammashoitajien tekemät toimenpiteet olivat separoinnit, jäljennökset ja
14 valokuvaus. Vastaajista 97% oli sitä mieltä, että oikomishoitopalvelut toimivat hyvin heidän terveyskeskuksessaan. TAULUKKO 4. Oikomishoidon toteutus ja suuhygienistien osallistuminen oikomishoitoon peruskoulutettujen hammaslääkärien mukaan KYS-erityisvastuualueella vuonna 2017. Oikomishoidon toteutus Suuhygienistien yleisimmin tekemät oikomishoidon toimenpiteet % % Kokee yksikkönsä tarvitsevan 50 Jäljennökset 100 oman oikomishoidon erikoishammaslääkärin Apuoikoja(t) nimettynä 75 Kojeistuksien purkaminen 91 Oikomishoidon tuloksen arvio, 92 Separointikumien laittaminen 91 hoitava hammaslääkäri Oikomishoidon tuloksen arvio, 50 Retentiovaiheen kontrollit 82 oikomishoidon erikoishammaslääkäri Oikomishoidon tuloksia arvioidaan 8 Renkaiden sovitukset 82 vain satunnaisesti Suuhygienistit osallistuvat oikomishoitoon 92 Välikontrollit 82 Päivystykselliset tehtävät 82 Johtavat/vastaavat hammaslääkärit Kyselyyn vastanneiden organisaatioissa 75%:ssa oikomishoitopalvelut hoidettiin ostopalveluna. Kyselyhetkellä 75% vastaajista koki, että oikomishoidon tarjonta oli sopivaa omassa yksikössä, 25% mielestä tarjonta oli liian niukkaa ja tämä vähäisyys johtui oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden vähäisestä määrästä. Kaikkien vastanneiden mielestä oikomishoitopalvelut toimivat hyvin heidän yksikössään. Näkemyksiin siitä kuinka
15 oikomishoito tulisi järjestää vastaajan yksikössä mainittiin monihuonemalli oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden organisoimana ja työnjaon suunnittelemana. Toimiva työnjako oikomishoidossa koettiin oman yksikön vahvuudeksi, kun taas heikkoudeksi nähtiin oikomishoidon erikoishammaslääkärien vähyyden lisäksi hammaslääkäreiden ikääntyminen (Taulukko 5). TAULUKKO 5. Avoimissa kysymyksissä ilmi tuodut yksikön vahvuudet, heikkoudet ja tulevaisuuden haasteet oikomishoitoon liittyen KYS-erityisvastuualueella vuonna 2017. Johtavat/vastaavat Erikoishammaslää- Peruskoulutetut hammaslääkärit kärit hammaslääkärit Vahvuudet Monihuonemalli, Hyvin toimiva tiimi, Kokeneet ja ammat- hyvä työnjako, oma kokenut apuoikoja titaitoiset tekijät, oikomishoidon eri- toimiva yhteistyö koishammaslääkäri, kokeneet tekijät Heikkoudet Oikojat konsultteina Suuri potilasmäärä Potilaiden suuri kallista, hammas- ja siitä johtuva määrä, resurssipula lääkäreiden ikäänty- kiire, riittämättömät ja kova paine, toi- minen resurssit minnan haavoittuvuus Tulevaisuuden Mistä löytyy jatkaja Tilanne haavoittu- Eläköityminen, sote, haasteet eläköitymisten ta- vainen rekrytointi eläköity- pahtuessa, oikomis- vien tilalle hoidon erikoishammaslääkärien riittävyys, rekrytoinnin vaikeus
16 Pohdinta Oikomishoidon erikoishammaslääkärien, peruskoulutettujen hammaslääkärien ja johtavien/vastaavien hammaslääkärien mielipiteet oikomishoidon toteutuksen suhteen olivat varsin yhteneväiset. Yleisesti haluttiin oikomishoidon erikoishammaslääkärien toimivan konsultoivassa roolissa ja apuoikojien suorittavan oikomishoidontoimenpiteitä. Lisäksi oikomishoidon toteutumiseen ja oikomishoitotiimien toimintaan omassa terveyskeskuksessa oltiin pääasiassa tyytyväisiä, sekä peruskoulutettujen että johtavien/vastaavien hammaslääkärien mukaan. Terveyskeskusten välillä suurin eroavaisuus näyttäisi olevan hoitoon pääsyn kriteereissä. Joissakin terveyskeskuksissa hoitoon pääsyyn riitti vaikeusasteeltaan kuusi oleva purentavirhe, kun taas toisessa terveyskeskuksessa oikomishoidon aloitukseen vaadittu purentavirheen vaikeusaste oli kahdeksan. Erikoishammaslääkäreiden kliinisessä työssään yleisimmin käyttämät kojeet erosivat jossain määrin vuonna 2004 tehtyyn valtakunnalliseen tutkimukseen nähden (4). Ekstraoraalivedot olivat tuolloin tehdyssä tutkimuksessa vielä laajasti käytössä ja purennanohjaimen osuus hoidoista oli pienempi kuin mitä se oli nyt tehdyssä kyselyssä. Erot viisi vuotta aiemmin KYS-erityisvastuualueella tehtyyn tutkimukseen (11) ovat samansuuntaiset; niskavetohoidot ovat vähentyneet ja purennanohjain hoidot lisääntyneet. Dokumentaatio hoidon alkaessa on varsin yleistä, yleisimmin otetaan panoraamatomografiaröntgenkuva ja jäljennökset. Lateraalikallokuvaa käytetään myös varsin yleisesti, mutta hoidon alkutilanteen dokumentointi valokuvaamalla on harvinaisempaa. Hoidon loputtua dokumentoidaan lopputulos yleisimmin jäljennöksin ja valokuvauksin. Lopputuloksen ja alkutilanteen vertailu onnistuu hyvin kipsimallilta, mutta valokuvauksen yleistyminen jo alkudokumentaatiovaiheessa toisi arvokasta tietoa lopputulosta arvioitaessa. Jonkin verran loppudokumentaatiossa käytetään myös röntgenkuvia ja näiden kohdalla tulee aina pohtia kuvan oikeutetusta.
17 Kyselyyn vastanneiden oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden keski-ikä oli 53-vuotta (vaihteluväli 37-68, mediaani 54). Vastaajista kaksi oli saavuttanut jo eläkeiän. Valtakunnallisesti oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden keski-ikä oli vuoden 2017 lopussa 51,6 ja mediaani-ikä 52,0. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden jakautuminen erityisvastuualueittain vuoden 2017 lopussa oli: HYKS-erityisvastuualuella 61, KYS-erityisvastuualuella 16, OYS-erityisvastuualuella 26, TAYS-erityisvastuualuella 26 ja TYKS-erityisvastuualuella 30 (13). Erityisvastuualueiden sisällä on erilainen väestön ikäjakauma ja sitä kautta oikomishoidon erikoishammaslääkärien tarve, mutta KYS-erityisvastuualueen oikomishoidon erikoihammaslääkäreiden määrää voidaan silti pitää huomattavasti alhaisempana kuin muiden erityisvastuualueiden. Vuonna 2012 tehdyn tutkimuksen aikaan KYSerityisvastuualueella työskenteli 18 oikomishoidon erikoishammaslääkäriä, eli heidän määränsä on laskenut 5 vuoden aikana. Yleisesti ajatellaan, että oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden tarve suhteessa väestöön olisi hyvä olla yksi oikomishoidon erikoishammaslääkäri suhteessa 25000 asukasta tai 4000 7-16-vuotiasta asukasta kohden (7). Pohjois- Savon sairaanhoitopiirin alueella vuonna 2017 lopussa väestöä oikomishoidon erikoishammaslääkäriä kohden oli 41 296, Pohjois-Karjalassa 167 559, Keski-Suomessa 42 106 ja Etelä-Savossa 102 456. Suomessa oikomishoidon erikoishammaslääkärien keskimääräinen väestöpohja yhtä oikomishoidon erikoishammaslääkäriä kohden oli 35 941. KYS-erityisvastuualueella väestöä suhteessa oikomishoidon erikoishammaslääkäreihin on enemmän kuin mitä pidetään suosituksena ja lisäksi enemmän kuin mitä väestö/ oikomishoidon erikoishammaslääkäri-suhde keskimäärin Suomessa oli. Oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä 71% vastasi kyselytutkimukseemme, peruskoulutettujen hammaslääkäreiden ryhmään kuuluvista 24% ja johtavista/vastaavista hammaslääkäreistä 17%. Vastausprosentit peruskoulutettujen ja johtavien/vastaavien hammaslääkärien kohdalla olivat alhaiset ja erityisesti johtaville/vastaaville hammaslääkäreille suunnattua kyselyä pidettiin liian vaikeana. Oikomishoidon erikoihammaslääkäreiden kohdalla tulosta voidaan pitää riittävän luotettavana kuvaamaan KYS-erityisvastuualueen oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden tilannetta ja näkemyksiä. Sähköisesti lähetetty kyselytutkimus ei saavuta yhtä hyvää vastauskattavuutta kuin mitä kirjeitse lähetetty kysely (14). Tähän voi olla monta syytä mutta kyselyiden määrä on kasvanut runsaasti 2000-luvulla, mikä on voinut osaltaan aiheuttaa vastaajien väsymistä kyselyihin. Lisäksi kyselyiden saa-
18 vuttavuudessa voi olla haasteita, sillä on mahdollista, että eri sähköpostiohjelmat tulkitsevat kyselylomakejärjestelmien kautta lähetyt sähköpostiviestit roskapostiksi. Tämän lisäksi on mahdollista, että sähköpostiosoitteet eivät ole ajan tasalla tai oikein. Itä-Suomen yliopiston Kuopion kampuksella uudelleen avatun koulutusohjelman oli edellisessä tutkimuksessa arveltu tuovan helpotusta tilanteeseen Itä-Suomessa. Tämä asia jäi nyt epäselväksi, koska niin harva kyselyyn vastanneista oli valmistunut uudesta koulutusohjelmasta. Näin ollen ei voida tehdä johtopäätöksiä siitä, minne ja millaisiin työtehtäviin he ovat sijoittuneet. Vastanneiden oikomishoitoon osallistuneiden hammaslääkäreiden keski-iän ollessa 53,5-vuotta ja työkokemusvuosien keskiarvon ollessa 26,3-vuotta voidaan todeta oikomishoitoon osallistuneiden hammaslääkäreiden olevan varsin kokeneita. Oikomishoidon erikoishammaslääkärien mielestä heidän työpanostaan tulisi hyödyntää enemmän diagnosoinnissa, hoitojen suunnittelussa ja niiden organisoinnissa. Oikojat haluaisivat jakaa työpanosta hoidoissa enemmän apuoikojina toimiville peruskoulutetuille hammaslääkäreille ja suuhygienisteille. Apuoikojia toivottiin yleisesti lisää, mutta ymmärrettiin hoitopaine ja jonotilanne perushammashoidon puolella, jolloin voisi olla mielekästä jakaa työtaakkaa enemmän suuhygienistien kanssa. Suunnitteilla ollut, mutta nyt sellaisenaan peruuntunut sote-uudistus nähtiin usein tulevaisuuden uhkakuvana. Sote-uudistuksen käytännön järjestelyissä oikomishoidon osalta ei vielä ollut tietoa, mutta se olisi voinut antaa mahdollisuuden tasata eroja terveyskeskusten ja sairaanhoitopiirien välillä. Tilastojen valossa perimmäinen ongelma näyttäisi olevan oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden liian vähäinen määrä alueella, joten uusien erikoistumispaikkojen avaaminen KYS-erityisvastuualueelle voisi olla perusteltua. Näin oikomishoidon erikoishammaslääkäreiden määrä alueella lisääntyisi, mikä lisäisi tarjontaa. Suurin osa oikomishoidon erikoishammaslääkäreistä jää kuitenkin töihin erikoistumispaikkakunnalleen (7). Kyselyn perusteella oikomishoitoon osallistumattomat hammaslääkärit eivät olleet kiinnostuneita oikomishoidosta. On toki mahdollista, että oikomishoitoon osallistuvat hammaslääkärit lähtökohtaisesti mieluummin vastaavat oikomishoitoon liittyvään kyselytutkimukseen
19 ja tämä on osaltaan voinut vääristää tuloksia kysyttäessä kiinnostusta oikomishoitoa kohtaan. Tarve oikomishoidosta kiinnostuneista peruskoulutetuista hammaslääkäreistä kasvaa myös apuoikojien eläköityessä ja siksi olisi toivottavaa löytää vastavalmistuneista peruskoulutetuista hammaslääkäreistä ne, jotka ovat kiinnostuneita oikomishoidosta. Oppilaitosten mahdollisuuksia apuoikojatarpeen huomioimisesta peruskoulutusvaiheessa olisi syytä miettiä, jotta yhä useampi vastavalmistunut hammaslääkäri saisi riittävät taidot apuoikojana toimimiseen. Toive työnjaon kehittämisestä kävi ilmi oikomishoidon erikoishammaslääkärien kyselyssä. Kehittämällä työnjakoa heillä jäisi enemmän aikaa hoidonsuunnitteluun ja näin vähiä resursseja saataisiin hyödynnettyä tehokkaammin. Kirjallisuus 1. Palomäki T. Carin Johanson ortodontian kosmopoliitti. Suomen Hammaslääkärilehti, 2015; 9(15): 9-11. 2. Nordblad A, Suominen-Taipale L, Rasilainen J, Karhunen T. Suun terveydenhuoltoa terveyskeskuksissa 1970-luvulta vuoteen 2000. Stakes raportteja 278. Helsinki; 2004; s.38. 3. Stenvik A & Torbjornsen T. Kuka tekee mitäkin ortodontiassa? Suomen Hammaslääkärilehti 2007;14(4): 168-171. 4. Pietilä T, Alanen P, Nordblad A, Kotilainen J, Pietilä I, Pirttiniemi P, Varrela J. Hampaiden oikomishoito terveyskeskuksissa. Stakes raportteja 279. Helsinki; 2004; s.14, 28, 30, 46, 49, 54. 5. Järvinen S & Widström E. Terveyskeskuksissa on suuria eroja hampaiston oikomishoidon kattavuudessa. Suomen Hammaslääkärilehti 2008;13(15): 20-25. 6. Ukkonen J. Oikomishoidon järjestelyt KYS-erityisvastuualueella vuonna 2012. Syventävien opintojen tutkielma. Itä-Suomen yliopisto; 2017. 7. Jordan M. Ortodonttien alueellinen jakautuminen Suomessa. Syventävien opintojen tutkielma. Helsingin yliopisto; 2011; s. 9, 31, 41. 8. Rellman Johanna. Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutustarpeen arviointi vuoteen 2030. Sosiaali- ja terveysministeriö. Raportteja ja muistioita 2016;57: s.10. 9. Bengt Mohlin, Preben Dømgaard, Inger Egermark, Jüri Kurol ja Terttu Pietilä. Hoitamattomiin purentavirheisiin liittyvät terveysriskit. Suomen Hammaslääkärilehti 2007;14(6):308-313.
20 10. Pietilä I. Selviä eroja terveyskeskusten oikomishoidon järjestelyissä. Suomen hammaslääkärilehti 2011; 15(2): 32-32. 11. Karppinen H, Suominen AL, Kilpeläinen P, Pahkala R, Myllykangas R. Hammaslääkärien osallistuminen oikomishoitoon KYS:n alueella. Suomen Hammaslääkärilehti 2018; 18(5):32. 12. Kuntaliitto. Sairaanhoitopiirit 2018. [https://www.kuntaliitto.fi/sites/default/files/media/file/ervat_sairaanhoitopiirit2018.pdf]. Haettu 4.1.2019. 13. Erikoishammaslääkäritilasto. Suomen Hammaslääkääriliitto. [https://www.hammaslaakariliitto.fi/fi/liiton-toiminta/tutkimukset-ja-tilastot/tilastot/erikoishammaslaakaritilasto#.xadxc2gzy2w]. Haettu 14.2.2017. 14. Ruskoaho J, Vänskä J, Heikkilä T, Hyppölä H, Halila H, Kujala S. ym. Postitse vai sähköisesti? Sosiaalilääketieteellinen aikakausilehti. 2010; 47: 279 285.