Nivelreuman lääkehoito ja hoidon työnjako

S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 11/2004 VSK 59 1149 Katsausartikkeli Nivelreuman lääkehoito ja hoidon työnjako HEIKKI JULKUNEN MATTI ROMU Tärkein tieto Nivelreuman lääkehoidon tavoite on täysi remissio. Varhaisessa taudissa tähän tavoitteeseen pääsee n. 40 % potilaista, kun käytetään usean antireumaatin yhdistelmälääkitystä. Noin 70 % suomalaisista potilaista käyttää nivelreuman peruslääkkeitä, ja yhä useampi saa erilaisia lääkeyhdistelmiä. Uusia peruslääkkeitä ovat leflunomidi ja biologiset lääkkeet. Pitkään kestänyttä mutta sammunutta tai vain lievästi aktiivista nivelreumaa sairastava potilas saa useimmiten parasta hoitoa omalla terveysasemallaan, jossa monipuoliset tukitoimet ovat lähellä. Toisaalta vaikeaa ja jatkuvasti aktiivista nivelreumaa sairastava potilas tarvitsee välttämättä tehokasta lääkitystä ja erikoislääkärin suunnittelemaa hoitoa. Nopea ja tehokas keino mahdollistaa hoitotakuu erikoissairaanhoidossa on tiukentaa tutkimuksiin ja hoitoon ottamisen kriteereitä. Polikliinisessä työssä jonojen hallintaa helpottaa toimiva (sähköinen) lähete-palaute järjestelmä. Potilastyötä voidaan myös jakaa eri ammattilaisten kesken. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä tiivistämällä voidaan varmistaa se, että nivelreumaan vast ikään sairastunut potilas pääsee erikoissairaanhoitoon pikaisesti ja toisaalta se, että pitempään sairastanut potilas, jonka tauti vaikeasti aktivoituu, ei joutuisi odottamaan jonoissa kolmea viikkoa pitempään. Nivelreuman esiintyvyys väestössä on 0,5 1 % (1). Se on 2 3 kertaa yleisempi naisilla kuin miehillä. Suomessa nivelreumaan sairastuu vuosittain n. 1 500 ihmistä, ja keskimääräinen sairastumisikä on 60 vuotta (2). Voidaan arvioida, että omalääkäri kohtaa vuoden aikana 4 5 uutta reumaattiseen niveltulehdukseen sairastunutta potilasta, joista yhdellä on nivelreuma. Keskimääräisellä väestövastuualueella asuu nivelreumapotilaita n. 10 15. Nivelreuman lääkehoidon tavoite on rauhoittaa taudin tulehduksellinen aktiivisuus kokonaan (3), mikä merkitsee sitä, että potilaalla ei ole aamujäykkyyttä eikä yhtään arkaa tai turvonnutta niveltä, ja tulehdusarvot ovat matalat. Tähän tavoitteeseen voidaan päästä varhaisessa nivelreumassa lähes 40 %:lla potilaista käyttämällä metotreksaatin, sulfasalatsiinin, hydroksiklorokiinin ja prednisonin yhdistelmää (4). Taudin kestettyä useita vuosia on hoitovaste yleensä huonompi. Tällöin pyrkimys on rauhoittaa nivelreuman aktiivisuus mahdollisimman hyvin käyttämällä siedettyjä lääkkeitä riittävillä annoksilla. Nivelreuman lääkehoito voidaan jakaa varsinaisiin peruslääkkeisiin (antireumaatit), kortikosteroideihin ja tulehduskipulääkkeisiin. Noin 70 % suomalaisista nivelreumapotilaista käyttää peruslääkkeitä, ja yhä useampi saa erilaisia lääkeyhdistelmiä. Uusimpia peruslääkkeitä ovat leflunomidi ja biologiset lääkkeet (5,6). Kortikosteroideja ei ole pidetty varsinaisina peruslääkkeinä. Ne ovat kuitenkin nopeavaikutteisia, tehokkaita ja niiden käyttö on lisääntynyt. Viime vuosina on esitetty tutkimustuloksia kortikosteroidien niveltuhoja estävästä tehosta (7,8). Tulehduskipulääkkeitä käytetään yhä enemmän vain oireenmukaisesti, ei rutiininomaisesti. Taulukossa 1 on esitetty Suomessa käytössä olevien nivelreuman peruslääkkeiden annostelu, tavallisimmat sivuvaikutukset, vasta-aiheet, suositeltavat yhdistelmät ja turvakokeet. NIVELREUMAN LÄÄKKEET Perinteiset peruslääkkeet Pistoksina annettu kulta (aurotiomalaatti) oli Suomessa aina 1980-luvulle saakka yksi tavallisimmista nivelreuman peruslääkkeistä. Sen käyttö on viime vuosikymmeninä selvästi vähentynyt. Metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini, leflunomidi ja eri lääkeyhdistelmät ovat syrjäyttäneet kultapistokset nivelreuman ensisijaisena lääkityksenä. Kultapistoksia ei kannata kuitenkaan kokonaan unohtaa; noin kaksi kolmesta nivelreumapotilaasta hyötyy lääkityksestä ainakin lyhytaikaisesti, ja joskus voidaan hoidolla saavuttaa pitkäkestoinen taudin remissio. Kultahoidon haittana on hankala ja alkuun tiheä annostelu pistoksina lihakseen, hitaasti esille tuleva teho (3 6 kk) ja melko runsaat sivuvaikutukset. Auranofiini on suun kautta otettava kultavalmiste, jonka teho on usein heikko ja tulee esiin hitaasti (3 6 kk:n kuluttua). Auranofiinia käytetään Suomessa nykyään vain vähän. Penisillamiinia käytettiin vielä parikymmentä vuotta sitten Suomessa

1150 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 11/2004 VSK 59 Taulukko 1. Nivelreuman peruslääkkeet Lääkkeen nimi/ Tavallisimmat Vasta-aiheet Hyödyllinen Annos sivuvaikutukset yhdistelmä Pistoskulta (aurotiomalaatti) 10mg lihakseen, sen Ihottuma, kutina, Vaikeat verenkuvamuutokset, Klorokiinivalmisteet, jälkeen 50 mg viikottain suutulehdus, munuais- ja maksasairaus, metotreksaatti, ad 13 mg/kg, sitten 50 mg proteinuria raskaus sulfasalatsiini kerran kuussa Auranofiini 3 mg kahdesti vrk:ssa Ripuli, ihottuma, Munuais- ja maksasairaudet, kutina, vaikeat verenkuvamuutokset, suutulehdus raskaus, imetys Pensisillamiini 125 mg/vrk, annoksen Ihottuma, suutulehdus, Munuaisten vajaatoiminta, nosto 125 mg 4 viikon makuhäiriö, proteinuria, raskaus, imetys välein ad 5 600 mg/vrk autoimmuunitaudit (myastenia, SLE, autoimmuuni-ihotaudit) Sulfasalatsiini 1 2 g/vrk Vatsavaivat, päänsärky, Sulfa- ja salisylaattiallergia Metotreksaatti + kuume, leukopenia, hydroksiklorokiini, kohonneet maksa-arvot, pistoskulta ihottuma, kutina, siittiöiden määrän ja liikkuvuuden väheneminen (palautuva) Klorokiinivalmisteet Hydroksiklorokiini Vatsavaivat, lievät Silmänpohjamuutokset, Metotreksaatti + (4 6 mg/kg/vrk) näköhäiriöt, huimaus, raskaus sulfasalatsiini, päänsärky, ihottumat pistoskulta Metotreksaatti 7,5 25 mg kerran viikossa Vatsavaivat, huimaus, Munuaisten vajaatoiminta, Hydroksiklorokiini + tabletteina tai pistoksena suutulehdus, vaikeat maksasairaudet, sulfasalatsiini, lihakseen tai ihon alle maksa-arvojen nousu, raskaus, imetys leflunomidi, leukopenia, ihottuma syklosporiini, biologiset lääkkeet Atsatiopriini 2 3 mg/kg jaettuna 2 3 Vatsavaivat, maksa- Vaikeat verenkuvamuutokset annokseen arvojen nousu, raskaus, imetys verenkuvamuutokset Syklofosfamidi 1,5 2,5 mg/kg/vrk Vatsavaivat, verenkuva- Verenkuvamuutokset, infektiot, muutokset, pahan- raskaus, imetys laatuisten kasvaimien riski, infektio-herkkyys, hedelmättömyys Klorambusiili 0,1 0,2 mg/kg/vrk Samat kuin Samat kuin syklofosfamidilla syklofosfamidilla Leflunomidi 20 mg päivässä Ripuli, ihottuma, Maksasairaus, raskaus, Metotreksaatti päänsärky, imetys maksa-arvojen nousu, korkea verenpaine Siklosporiini 2,5 3 (4) mg/kg/vrk Karvoituksen lisääntyminen, Pahanlaatuiset kasvaimet, Metotreksaatti, vapina, munuaisten vaikea verenpainetauti, pistoskulta toiminnan heikkeneminen, munuaisten vajaatoiminta, korkea verenpaine, immuunipuutos-tila, imetys ienhyperplasia, vastavaivat, puutumiset Podofyllotoksiini 50 mg kolmesti päivässä Vatsavaivat, ripuli, Raskaus, imetys 2 viikkoa, sen jälkeen verenkuvamuutokset, 100 mg x 3 maksa-arvojen nousu BIOLOGISET LÄÄKKEET Adalimumabi Pistoskohdan Aiempi tuberkuloosi tai 40 mg ihon alle 2 viikon välein punoitus, allergiset hiljattainen kontakti, Metotreksaatti Etanersepti reaktiot, alttius bakteeritulehdus, sydämen 25 mg ihon alle kahdesti viikossa bakteeritulehduksiin vajaatoiminta, pahanlaatuinen Metotreksaatti Infliksimabi sairaus, raskaus, imetys 3 mg/kg infuusiona n. 2 kk:n välein Metotreksaatti Anakinra 100 mg ihon alle kerran päivässä Metotreksaatti

S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 11/2004 VSK 59 1151 Turvakokeet Virtsan proteiinit ennen jokaista pistosta, verenkuva ennen joka kolmatta pistosta Verenkuva ja virtsan proteiinit 1 kk:n välein 3 kk:n ajan, Verenkuva ja virtsan proteiinit 2 viikon välein 2 kk:n ajan, Ei tarvita 2 viikon välein 2kk:n ajan, Verenkuva, maksa-arvot ja virtsakoe sen jälkeen 2 3 kk:n välein Samat kuin syklofosfamidilla (virtsakoetta ei tarvita) Kreatiniini ja verenpaine 2 kk:n ajan, 2 viikon välein 1 kk:n välein 3 kk:n ajan, Verenkuva 1 kk:n välein 3 kk:n ajan, Nivelreuman peruslääkkeiden yhdistelmät ja yhä isompina annoksina käytetty metotreksaatti ovat selvästi parantaneet lääkehoidon tuloksia viimeisen vuosikymmen aikana. runsaasti nivelreuman hoidossa. Se oli monille potilaille sopiva ja tehokas lääke, ja edelleenkin monet potilaat sitä käyttävät. Jos vanha lääke sopii ja tauti pysyy kurissa, ei ole syytä vaihtaa hoitoa. Uusia penisillamiinihoitoja aloitetaan nivelreumapotilaille nykyään kuitenkin hyvin harvoin. Mahdolliset hankalat sivuvaikutukset ovat yksi lääkkeen ongelmista. Sulfasalatsiini on sulfapyridiinin ja aminosalisyylihapon johdos, joka on yksi käytetyimmistä reumalääkkeistä Suomessa. Lääkkeen teho on yksinään usein riittämätön ja ohimenevä, mutta se soveltuu hyvin yhdistettäväksi mm. hydroksiklorokiinin, metotreksaatin ja pistoskullan kanssa. Sivuvaikutukset ovat melko tavallisia. Lääkkeen teho tulee esiin 1 2 kuukauden aikana. Nivelreuman hoidossa käytettävistä antimalarialääkkeistä on hydroksiklorokiini syrjäyttänyt klorokiinin paremman siedettävyytensä takia. Hydroksiklorokiinia voidaan käyttää lievässä nivelreumassa yksinään, mutta hiemankin aktiivisemmassa taudissa suositellaan muita lääkkeitä tai lääkeyhdistelmiä. Nivelreuman peruslääkkeistä hydroksiklorokiini aiheuttaa kaikkein vähiten sivuvaikutuksia eikä säännöllistä turvakoeseurantaa tarvita. Pelättyjä silmänpohjamuutoksia ei käytännössä esiinny silloin, kun käytetään suositeltuja annoksia. Lääkkeen teho tulee esiin 3 6 kuukauden kuluessa. Solunsalpaajat Solunsalpaajiin kuuluvasta metotreksaatista on viimeisen vuosikymmenen aikana tullut nivelreuman ensijainen lääke ja yhdistelmähoitojen kantalääke (3,9,10). Se on hyvin siedetty, halpa, nopeavaikutteinen ja vähintään yhtä tehokas kuin muut tavanomaiset reuman peruslääkkeet. Annostelu on yksinkertaista. Tabletit otetaan 10 25 mg:n kerta-annoksena viikon välein. Sivuvaikutusten vähentämiseksi suositellaan käytettäväksi 3 5 mg foolihappoa viikossa. Metotreksaatti voidaan antaa myös lihakseen tai ihon alle samoilla annoksilla kuin tabletitkin, jolloin teho ja siedettävyys ovat paremmat. Metotreksaatti joudutaan lopettamaan erilaisten sivuvaikututusten takia n. 10 30 %:lla potilaista. Atsatiopriini kuluu metotreksaatin ohella solunsalpaajalääkkeisiin. Sen teho tulee esiin 4 6 kuukauden kuluessa, ja sillä saadaan usein kohtuullisesti rauhoitettua nivelreuman aktiivisuus. Atsatiopriini ei ole aivan niin tehokas, nopeavaikutteinen tai hyvin siedetty kuin metotreksaatti, joten se ei ole nivelreuman hoidossa ensisijainen solunsalpaaja. Atsatiopriinia kannattaa kuitenkin kokeilla, jos muut tavanomaiset lääkkeet eivät sovi. Suun kautta annosteltava syklofosfamidi on nivelreuman hoidossa käytetty solunsalpaaja, jonka vaikutus ilmaantuu 1 3 kuukauden kuluessa. Lääke on tehokas, mutta sillä on monia hankalia sivuvaikutuksia, joista mainittakoon alttius infektioille, hedelmättömyys ja riski sairastua pahanlaatuisiin kasvaimiin. Juuri sivuvaikutusten takia syklofosfamidia käytetään vain vaikeissa henkeä uhkaavissa nivelreuman komplikaatioissa, kuten verisuonitulehduksessa ja amyloidoosissa. Klorambusiili on tehokas solunsalpaaja, jonka käyttöindikaatiot ja sivuvaikutukset ovat samanlaiset kuin syklofosfamidilla. Leflunomidi on uusi suun kautta annosteltava solunsalpaajiin verrattava nivelreuman peruslääke, jonka käyttö on jatkuvasti lisääntynyt. Se on tutkimusten mukaan yhtä tehokas ja hyvin siedetty kuin metotreksaatti. Leflunomidi on hyvä vaihtoehto, jos metotreksaatti tai tavalliset yhdistelmälääkitykset eivät ole nivelreumaa rauhoittaneet. Lääkkeen teho tulee esiin useimmiten 2 3 kuukauden kuluessa. Leflunomidin ja metotreksaatin yhteiskäytössä on maksa-arvoja seurattava tavallista tarkemmin (11). Muut peruslääkkeet Elinsiirtojen hyljintäreaktioiden estossa käytetty siklosporiini lieventää nivelreuman oireita. Lääkkeen teho on yksinään käytettynä usein riittämätön ja ohimenevä, mutta se soveltuu hyvin yhdistettäväksi erityisesti metotreksaatin kanssa. Siklosporiini on kalliimpi kuin muut tavanomaiset reuman peruslääkkeet. Lääkkeen teho

1152 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 11/2004 VSK 59 tulee esiin 2 3 kuukauden aikana (12). Podofyllotoksiini on yksi vaihtoehto nivelreuman hoitoon, jos muut lääkkeet on jo kokeiltu. Reumaconniminen valmiste sisältää Himalajan rinteiltä kasvavasta Podofyllium emodi -kasvista eristettyä uutetta, jota kiinalaisessa kansanlääkinnässä on käytetty erilaisiin vaivoihin jo tuhansien vuosien ajan. Podofyllotoksiinin teho nivelreuman hoidossa on puutteellisesti osoitettu, mutta se vaikuttaa olevan tehokkaampi kuin auranofiini. Lääke vaatii erityisluvan. Biologiset lääkkeet Tuumorinekroositekijä (TNF)-alfa on tärkeä nivelreuman tulehduksen ja kudostuhon välittäjäaine. Kun sen toiminta estetään, rauhoittuu myös nivelreuman aktiivisuus (13). Monet uudet biologiset lääkkeet ovat TNF:n vastavaikuttajia. Näistä Suomessa on käytössä tällä hetkellä kolme: infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi. Nämä lääkkeet ovat tehokkaita mutta erittäin kalliita (n. 8 000 20 000 euroa/v). Niitä pitäisi käyttää vasta silloin, kun muut peruslääkkeet ja tavallisimmat yhdistelmähoidot eivät ole sopineet ja potilaan sairaus jatkuu huomattavan aktiivisena (14). Hinnan lisäksi biologisten hoitojen ongelmia ovat lisääntynyt alttius infektioille, erityisesti tuberkuloosille, ja oireiden palaaminen entiselleen lääkityksen lopettamisen jälkeen. Infliksimabi annetaan suonensisäisenä infuusiona yleensä sairaalaolosuhteissa. Etanerseptin ja adalimumabin voi potilas itse pistää ihon alle. Biologisten reumalääkkeiden teho tulee esiin viimeistään 3 kuukauden kuluttua, ja niitä käytetään yhdessä muiden reuman peruslääkkeiden, erityisesti metotreksaatin, kanssa. Infliksimabi ja etanersepti ovat erillisselvityksellä peruskorvattavia Interleukiini-1 on nivelreuman tulehduksen ja kudostuhon välittäjäaine, jonka vaikutuksen kumoaminen vähentää nivelreumapotilaiden oireita ja parantaa toimintakykyä. Anakinra on interleukiini-1:n vastavaikuttaja, joka on ollut Suomessa markkinoilla vuodesta 2002 lähtien. Lääke on erityisselvityksellä peruskorvattava. Hoidon haittoja ovat kerran päivässä annostelu ja kohtalaisen yleiset mutta käytön jatkuessa häviävät pistosreaktiot. Teho ja muut sivuvaikutukset ovat samanlaiset kuin muillakin biologisilla lääkkeillä (15). Taulukko 2. Nivelreuman aktivisuuden arvio. Turvonneiden ja arkojen nivelten määrä Potilaan yleisarvio Hoitavan lääkärin yleisarvio Potilaan arvio kivusta Aamujäykkyyden kesto Tulehdusarvot (lasko ja CRP) Hoitotuloksia ovat edelleen parantaneet muutaman vuoden ajan käytössä olleet leflunomidi ja biologiset lääkkeet. Peruslääkkeiden yhdistelmähoidot Peruslääkkeiden erilaiset yhdistelmät ovat viimeisen vuosikymmenen aikana lyöneet itsensä läpi nivelreuman hoidossa (3,4,16,17). On todettu, että useimpien yhdistelmien teho on parempi kuin yksittäislääkkeiden, eivätkä sivuvaikutukset lisäänny merkittävästi. Hoidossa voidaan käyttää kahden, kolmen tai jopa neljän peruslääkkeen yhdistelmää, johon voi vielä lisätä suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon. Taulukossa 1 on esitetty tavallisimmat Suomessa käytetyt nivelreuman yhdistelmähoidot. Kortikosteroidit Suun kautta otettavan kortikosteroidihoidon käyttöä nivelreumassa on rajoittanut lääkkeen huono maine, joka on johtunut sen sivuvaikutuksista. Viime vuosina kortikosteroideja on kuitenkin alettu käyttää aiempaa rohkeammin erityisesti varhaisessa ja aktiivissa nivelreumassa. Lääke vähentää nopeasti nivelreumapotilaan kipuja, turvotusta ja arkuutta sekä parantaa tulehdusarvoja. Tutkimuksissa on saatu myös viitteitä siitä, että kortikosteroidit estäisivät niveltuhojen etenemistä (7,8). On huomattava, että pieniannoksinen kortisonihoito (korkeintaan 7,5 mg prednisonia päivässä) aiheuttaa harvoin hankalia sivuvaikutuksia pitkäaikaisessakaan käytössä. Osteoporoosin ehkäisystä on kuitenkin huolehdittava monipuolisen ravinnon, liikunnan ja tarvittavan kalkki- ja D- vitamiinilisän avulla. Luuntiheysmittauksella voidaan todeta tehokkaampaa lääkitystä vaativa osteoporoosi. Tulehduskipulääkkeet Tulehduskipulääkkeitä on Suomessa markkinoilla useita kymmeniä. Eri valmisteiden välillä on yksilökohtaisia eroja tehossa ja sivuvaikutuksissa, joten sopiva lääke löytyy vaihtamalla ja kokeilemalla. On ilmeistä, että tehokkaamman peruslääkityksen ansiosta nivelreumapotilaiden tulehduskipulääkkeiden käyttö ja siitä aiheutuvat vakavat sivuvaikutukset tulevat vähenemään. Uudemmat COX- 2-selektiiviset lääkkeet voivat edelleen vähentää vakavia maha-suolikanavan sivuvaikutuksia mahahaavaa, verenvuotoja ja suolen puhkeamia. Selektiivisiä tulehduskipulääkkeitä voidaan suositella nivelreumapotilaille, joilla maha-suolikanavan verenvuodon riski on erityisen suuri (monet yleissairaudet, korkea ikä, aiempi mahahaava, kortikosteroidi- tai verenohennushoito). PERUSTERVEYDEN- HUOLLON JA ERIKOISSAIRAANHOIDON TYÖNJAKO Suomessa nivelreumapotilaita hoitavat pääaasiassa reumatologit tai reuman hoitoon hyvin perehtyneet lääkärit keskus- tai aluesairaaloiden, Reumasäätiön sairaalan tai reumatoimistojen poliklinikoilla. Osa nivelreumapotilaista käy hoidossa yksityislääkäreillä tai yleislääkäreillä terveysasemilla tai työterveyshuollossa. Potilaalle sopivan hoitopaikan ratkaisee yleensä nivelreuman vaikeus ja aktiivisuus. Myös reumatologien määrä, paikallisten yleislääkärien perehtyneisyys, välimatkat ja hoitokulttuuri vaikuttavat siihen, missä nivelreumapotilaita eri puolilla Suomea hoidetaan. Nivelreuman hoito rakentuu potilaan, hoitavan lääkärin ja sairaanhoitajan (reumahoitaja) ympärille. Muiden ammattilaisten osuus on myös tärkeä, mutta ei aivan niin keskeinen. Diagnoosin asettaminen Avoterveydenhuollossa toimivan yleislääkärin ja erikoissairaanhoidossa toimivan reumatologin roolit hoitavana lääkärinä ovat erilaisia varsinkin nivelreuman varhaisvaiheessa. Taudin alussa avoterveydenhuollon lääkärin tehtävänä on erottaa tuki- ja liikuntaelinvaivoista kärsivien poti-

S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 11/2004 VSK 59 1153 Taulukko 3. Erikoissairaanhoidon lähetteen aiheet nivelreumassa. Alkava nivelreuma Perusteltu epäily seropositiivisesta tai -negatiivisesta nivelreumasta Krooninen nivelreuma Vaikea nivelreuman aktivaatio Lievä tai kohtalaisen vaikea aktivaatio, joka ei rauhoitu 2 3 kk:n aikana antireumaattista lääkitystä lisäämällä 1 Nivelreumaan liittyvä vaikea ekstra-artikulaarinen komplikaatio (esim. amyloidoosiepäily, pleuriitti) Reumaleikkauksen harkinta Päivystyslähete Nivelreuman aktivaatioon liittyy kuumeilua ja alentunut yleistila Antireumaattiseen lääkitykseen liittyvä vaarallinen sivuvaikutus (esim. granulosytopenia, trombosytopenia, pneumoniitti) Purulentin artriitin epäily Kaularankamuutoksiin liittyvä selkäytimen kompressio 1 Perusterveydenhuollossa voidaan antaa paikallisia kortikosteroidi-injektioita, nostaa käytetyn antireumaatin annosta tai aloittaa peroraalinen kortikosteroidilääkitys (prednison 5 7,5 mg aamuisin) tai lisätä sen annosta (ad 10 mg aamuisin) laiden joukosta ne, joiden tauti voi olla nivelreuma (18). Nivelreuman oireet alkavat useimmiten päkiöistä ja käsistä. Nivelet ovat liikearat, jäykät ja symmetrisesti turvoksissa. Synoviittien objektiivinen toteaminen ei taudin varhaisvaiheessa ole välttämättä helppoa. Nivelreumaepäilyä voi vahvistaa määrittämällä ainakin laskon, CRP:n, verenkuvan ja reumatekijän. Tulehdusarvot ovat useimmiten koholla, mutta eivät kaikilla potilailla. On huomattava, että jopa 30 %:lla nivelreumapotilaista reumatekijä on negatiivinen. Potilas, jolla voidaan perustellusti epäillä nivelreumaa, lähetetään viipymättä erikoissairaanhoitoon. Ennen varman diagnoosin asettamista ei potilaalle tulisi aloittaa reuman peruslääkkeitä eikä kortikosteroidihoitoa suun kautta. Myös nivelensisäiset kortikosteroidi-injektiot voivat ainakin ohimenevästi peittää oireita ja vaikeuttaa taudin tarkempaa määrittelyä. Pelkkä tulehduskipulääke on käypä hoito silloin, kun diagnoosi on epävarma. Nivelreuman diagnoosi tulisi varmistaa erikoispoliklinikalla. Taudin toteamiseen riittää, että oireita on ollut yli kuuden viikon ajan ja nivelet ovat symmetrisesti turvoksissa. Tavoite on, että varhaista nivelreumaa sairastava potilas pääsisi reumatologin tutkimuksiin ja hoitoon nopeasti lähetteen kirjoittamisen jälkeen. Kansallisessa terveydenhoitoprojektissa on asetettu erikoissairaanhoidon tutkimuksiin pääsyn aikarajaksi 3 viikkoa. Tämä on hyvä tavoite myös varhaisessa nivelreumassa. Noin 40 % potilaista saavuttaa täyden remission taudin varhaisessa vaiheessa, kun hoitona käytetään usean antireumaatin yhdistelmälääkitystä. Sairauden myöhemmässä vaiheessa on hoitovaste huonompi. Alkuvaiheen hoito ja seuranta Lääkehoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa heti, kun diagnoosi on varma. Nivelreuman alkuvaiheessa esiintyvien oireiden ja löydösten perusteella ei voida riittävän luotettavasti päätellä taudin ennustetta. Siksi kaikki potilaat pyritään hoitamaan jo varhaisvaiheessa tehokkaalla lääkityksellä. Arvioisimme, että Suomessa ainakin puolella potilaista nivelreuman hoito aloitetaan lääkeyhdistelmällä metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini ja kortikosteroidi. Erikoislääkäri seuraa nivelreumaan sairastunutta potilasta taudin alkuvaiheessa säännöllisesti n. 3 kk:n välein ainakin 1 (2) vuoden ajan. Perusterveydenhuollon lääkärin rooli tässä vaiheessa on tulkita potilaan turvakokeiden tulokset ja antaa tarvittaessa paikallisia kortisonipistoksia. Jos nivelreuma rauhoittuu ensimmäisten vuosien aikana, potilaan hoitovastuu pyritään kokonaan siirtämään perusterveydenhuoltoon. Hallinnassa olevan taudin hoito Rauhallisessa vaiheessa olevaa nivelreumapotilasta voidaan seurata perusterveydenhuollossa 3 12 kk:n välein riippuen sairauden aktiivisuudesta ja vaikeudesta ja potilaan muista sairauksista. Vastaanotolla tulisi kiinnittää huomiota nivelreuman tulehduksen aktiivisuuteen, jota voidaan arvioida turvonneiden nivelten lukumäärällä, aamujäykkyyden kestolla ja tulehdusarvoilla (lasko ja CRP) (taulukko 2). Potilaan kokema kipu ja hänen oma arvionsa nivelreuman aktiivisuudesta ja vaikutuksesta toimintakykyyn ovat myös tärkeitä lääkehoitoa suunniteltaessa. Vastaanottokäynneillä kiinnitetään huomiota myös reumalääkkeiden mahdollisiin sivuvaikutuksiin, kuntoutuksen ja toimintaterapian tarpeeseen, jalkojen hoitoon, tarvittaviin reumaleikkauksiin ja sosiaalisten etuuksien tarpeeseen. Jos rauhallisena säilynyt nivelreuma aktivoituu, voi perusterveydenhuollon lääkäri antaa paikallisia kortisonipistoksia tulehtuneisiin niveliin, nostaa jonkin verran käytetyn peruslääkkeen annosta (esim. metotreksaattia 2,5 5 mg:lla), aloittaa systeemisen kortisonihoidon tai nostaa sen annosta (maksimi 10 mg prednisonia vuorokaudessa). Jos tauti ei rauhoitu näillä toimenpiteillä 2 3 kk:n kuluessa tai pahenemisvaihe näyttää alun perin vaikealta, ohjataan potilas erikoispoliklinikalle. Nivelreumapotilaan erikoissairaanhoitoon lähettämisen aiheet on esitetty taulukossa 3. Jos potilaan sairaus on ollut yli vuoden ajan remissiossa, voidaan lääkitystä varovaisesti vähentää. Prednisonia ja metotreksaattia kannattaa useimmiten vähentää vain 2,5 mg:lla/viikko ja sulfasalatsiinia 500 1 000 mg:lla/vrk kolmen kuukauden välein. Mikäli sairaus aktivoituu, joudutaan palaamaan takaisin suurempiin annoksiin. Vaikeahoitoinen tai aktivoituva tauti Jos potilas on sairastanut nivelreumaa jo pitempään ja tauti on vaikea tai jatkuvasti aktiivinen, tai pitkään rauhallisena pysynyt tauti selvästi aktivoituu, on oikea hoitopaikka sairaalan reumapoliklinikka. Kontrollissa käydään yleensä 3 6 kk:n välein. Erikoislääkäri arvioi taudin ak-

1154 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 11/2004 VSK 59 tiivisuuden ja hoidon tarpeen samalla tavalla kuin perusterveydenhuollon lääkäri. Lääkehoitoja vaihtamalla, aloittamalla uusia lääkeyhdistelmiä ja tarkistamalla lääkeannoksia pyritään nivelreuman aktiivisuus rauhoittamaan mahdollisimman hyvin. Mikäli tavanomaiset reuman peruslääkkeet ja niiden yhdistelmät eivät sovi tai tehoa ja sairaus jatkuu selvästi aktiivisena, voidaan käyttää biologisia lääkkeitä. Hoitoratkaisut tehdään yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. Pitkään kestänyttä mutta sammunutta tai lievästi aktiivista nivelreumaa sairastava potilas saa useimmiten parasta hoitoa omalla terveysasemalla, jossa monipuoliset tukitoimet ovat lähellä. Toisaalta vaikeaa ja jatkuvasti aktiivista nivelreumaa sairastava potilas tarvitsee välttämättä tehokasta lääkitystä ja erikoislääkärin suunnittelemaa hoitoa. Hoidon tehostaminen Kansallisen terveydenhoitoprojektin mukaiset erikoissairaanhoitoon pääsyn aikarajat voidaan nopeimmin ja tehokkaimmin saavuttaa tiukentamalla tutkimuksiin ja hoitoon ottamisen indikaatioita. Polikliinisessä English summary työssä voidaan lisätä lähetteiden ja palautteiden kautta tapahtuvaa konsultaatiotoimintaa. Vastaanotokäynnille otetaan vain ne potilaat, jotka selvästi vaativat erikoislääkärin tutkimuksia ja hoitoa, ja tavoiteajoista pyritään pitämään kiinni. Avoin sähköinen lähete-palaute -järjestelmä edistää toiminnan sujuvuutta (19). Lähete-palaute -järjestelmä helpottaa perusterveydenhuollossa toimivan lääkärin työtä, mutta ei välttämättä vähennä hänen työmääräänsä. Hoitoonpääsyä perusterveydenhuollossa voidaan helpottaa jakamalla potilastyötä eri ammattilaisten kesken. Reumatauteihin perehtyneitä hoitajia on suurimmissa terveyskeskuksissa, ja heidän työpanoksensa nivelreuman hoito-organisaatiossa voitaisiin tulevaisuudessa ottaa suurempaan käyttöön. Tiivistämällä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyötä voidaan varmistaa, että nivelreumaan äskettäin sairastunut potilas pääsee erikoissairaanhoitoon pikaisesti ja toisaalta se, että pitempään sairastanut potilas, jonka tauti vaikeasti aktivoituu, ei joutuisi odottamaan jonoissa kolmea viikkoa pitempään. Pharmacotherapy in rheumatoid arthritis and organisation of care The medical treatment of rheumatoid arthritis has clearly improved during the last decade. Better results are mainly due to combination therapy and methotrexate, which is used increasingly and in higher doses than previously. During the last few years, leflunomide and biologicals have further improved the results. The goal in the treatment of rheumatoid arthritis is remission, which can be achieved in the early phase of the disease in about 40% of the patients by using combination therapy with methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine and prednison. In patients with advanced disease, the effect of the treatment is not so marked. Close collaboration between general practitioners and rheumatologists is needed to achieve a good outcome. HEIKKI JULKUNEN MD MATTI ROMU MD Peijas Hospital Helsinki University Hospital E-mail: heikki.julkunen@hus.fi KIRJALLISUUTTA 1 Suomen Reumatologisen Yhdistys ry. Nivelreuman diagnostiikka ja hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2000;116:193 215. 2 Kaipiainen-Seppänen O. Krooninen niveltulehdus Suomessa. Duodecim 2000;116:1445 51. 3 Wolfe F, Cush JJ, O'Dell JR, ym. Consensus recommendations for the assessment and treatment of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2001;28:1423 30. 4 Möttönen T, Hannonen P, Leirisalo-Repo M, ym. Comparison of combination therapy with singledrug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group. Lancet 1999;353:1568 73. 5 Nordström D, Konttinen Y. Nivelreuman uudet lääkkeet. Duodecim 2000;116:1221 5. 6 Martio J. Uusia mahdollisuuksia reumasairauksien lääkehoitoon. Suom Lääkäril 2000;55:3683 7. 7 Kirwan JR. Systemic low-dose glucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:389 403. 8 van Everdingen AA, Jacobs JWG, van Reesema DRS, Bijlsma JWJ. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy, disease-modifying properties, and side effects. Ann Intern Med 2002;136:1 12. 9 Korpela M. Metotreksaatti nivelreuman hoidossa. Duodecim 1996;112:1830 5. 10 Martio J. Solunsalpaajat reuma- ja sidekudostautien hoidossa. Duodecim 1998;114:243. 11 Osiri M, Shea B, Robinson V, ym. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;1:CD002047. 12 Marra CA, Esdaile JM, Guh D, Fisher JH, Chalmers A, Anis AH. The effectiveness and toxicity of cyclosporin A in rheumatoid arthritis: longitudinal analysis of a population-based registry. Arthritis Rheum 2001;45:240 5. 13 Taylor PC. Anti-TNFalpha therapy for rheumatoid arthritis: an update. Intern Med 2003;42:15 20. 14 Suomen Reumatologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman diagnostiikka ja hoito. Käypä hoito -suositus, Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2003 [päivitetty 26.04.2003]. Saatavilla internetissä www.kaypahoito.fi 15 Nordström D, Honkanen V, Mandelin J ym. Interleukiini-1:n reseptoriantagonistit nivelreuman hoidossa. Suom Lääkäril 2002;16:1773 7. 16 Bingham S. Emery P. Combination therapy in rheumatoid arthritis. Spring Sem Immunopathol 2001;23:165 83. 17 Kilpinen L, Möttönen T. Nivelreuman lääkehoitokäytännön muutos TYKS:ssa vuodesta 1989 vuoteen 1999. Suom Lääkäril 2002;57:4079 81. 18 Myllykangas-Luosujärvi R. Milloin epäilen potilaallani nivelreumaa? Suom Lääkäril 2002;57:1007 10. 19 Julkunen H, Pohjola-Sintonen S, Harno K. Kokemuksia sähköisestä konsultoinnista. Duodecim 2002;118:2516 7. Kirjoittajat HEIKKI JULKUNEN dosentti, osastonylilääkäri heikki.julkunen@hus.fi MATTI ROMU LL, osastonlääkäri HYKS Peijaksen sairaala, Vantaa, sisätautien toimiala matti.romu@hus.fi