Lievimmissä muodoissaan silmän taittoviat

Katsaus LASIK-menetelmä silmän taittovirheiden hoidossa Juhani Pietilä, Petri Mäkinen, Seppo Pajari, Juha Elo ja Hannu Uusitalo Silmän taittovirheiden leikkaushoito eli refraktiivinen kirurgia on viime vuosina yleistynyt nopeasti. Uusia menetelmiä taittovirheiden korjaamiseen, lähinnä sarveiskalvon kaarevuutta muovaamalla, on kehitetty useita. Niistä refraktiivinen leikkaus eksimeerilaserin avulla on nykyisin ylivoimaisesti käytetyin. Katsauksessa esitellään uusin eksimeerilaserin käyttöön perustuva menetelmä, in situ -laserkeratomileusis eli LASIK. Lievimmissä muodoissaan silmän taittoviat (liki-, kauko ja hajataittoisuus) haittaavat yleensä vain vähän normaalia elämää ja aiheuttavat korkeintaan apuvälineiden (silmä- tai piilolasit) käytön tarpeen. Lasit voivat kuitenkin huomattavasti rajoittaa potilaan jokapäiväistä elämää ja olla esteenä työlle tai harrastuksille. Lääketieteen kehityksen samoin kuin parantuneen elintason ja lisääntyneiden vapaaajan harrasteiden myötä potilaiden odotukset silmäkirurgiaa kohtaan ovat kasvaneet. Tämän vuoksi taittovirheiden kirurgiseen korjaamiseen on jo pitkään pyritty kehittämään uusia, entistä tehokkaampia menetelmiä. Silmän rakenteessa on kaksi voimakkaasti valoa taittavaa osaa: sarveiskalvo ja mykiö. Sarveiskalvo taittaa valoa noin kaksi kertaa voimakkaammin kuin mykiö, ja lisäksi se on silmän pintakerroksena kirurgisesti helposti lähestyttävä kudos. Taittovirheiden (lähinnä likinäköisyyden) korjaamiseen on käytetty myös silmänsisäistä refraktiivista leikkausta (esim. kirkkaan mykiön poisto ja tekomykiö tai oman mykiön eteen asetettavat etu- ja takakammiolinssit), mutta sarveiskalvoon kohdistuva kirurgia ollut ylivoimaisesti yleisintä ja ilmeisesti myös pysyy sellaisena lähivuodet. Selvästi käytetyin refraktiivisen kirurgian menetelmä on nykyään fotorefraktiivinen keratektomia (PRK), jota on käsitelty aiemmin Aikakauskirja Duodecimissa (Takki 1993, Tuunanen ym. 1995, Vesaluoma ym. 1998). Tässä artikkelissa esitellään nopeasti yleistyvä sarveiskalvon lamellaarinen eksimeerilaserhionta in situ -laserkeratomileusis (LASIK) ja omat kokemuksemme sen käytöstä likitaittoisuuden hoidossa. Lamellaariset taittovirheleikkaukset Sarveiskalvon lamellaariset taittovirheleikkaukset aloitti Barraquer jo vuonna 1963. Hänen kehittämässään keratomileusismenetelmässä keskeiseltä sarveiskalvolta leikataan mikrokeratomilla lamellaarisesti kudospala, joka jäädytetään, ja sen sisäpinta muotoillaan hiomalla stroomaa. Sen jälkeen kudospala ommellaan sulatettuna takaisin alkuperäiseen asentoonsa sarveiskalvon pinnalle. Sarveiskalvon etupinnan kaarevuus muuttuu ja aiheuttaa samalla taittovoiman muuttumisen (Barraquer 1981). Ruiz kehitti 1980-luvulla in situ -keratomileusismenetelmän, jossa kudospalan sisäpinnan muotoilun sijaan tehdään mikrokeratomilla toinen leikkaus sisäpinnan alta paljastuvan leikkaushaavan pohjaan (Ruiz ja Rowsey 1988). Nykyisin kudospala jätetään kiinni nenänpuoleisesta reunastaan ohuella kannaksella, ja näin syntyvä läppä voidaan kääntää syrjään stroo- Duodecim 1999; 115: 2455 62 2455

Kuva 1. PRK-leikkauksen periaate. A) likitaittoisuuden hoidossa keskeisen sarveiskalvon pinnalta poistetaan eksimeerilaserilla kiekkomainen kudospala, jolloin sarveiskalvon etupinnan kaarevuus ja samalla sen taittovoima pienenee. B) Kaukotaittoisuuden hoidossa keskiosan kaarevuutta ja samalla sen taittovoimaa lisätään poistamalla kudosta sarveiskalvon periferiasta. A B man leikkaamisen ajaksi ja kääntää sen jälkeen helposti takaisin paikalleen. Koska lamellaariset menetelmät vaativat kirurgista harjaantuneisuutta ja niiden tulokset vaihtelevat, ne eivät ole saavuttaneet laajempaa suosiota taittovirheiden hoidossa. PRK-leikkaus Trokel ja Srinivasan esittivät vuonna 1983 eksimeerilaserin sopivan taittovirheitä korjaavan kirurgian työvälineeksi. PRK:ssa hiotaan tällaisella laserilla sarveiskalvon pintaa niin, että sarveiskalvon etupinnan kaarevuus ja samalla taittovoima muuttuvat (kuva 1). Menetelmän tuloksia on esitelty tässä lehdessä aiemmin (Vesaluoma ym. 1998). Menetelmä on myös omissa tutkimuksissamme todettu tehokkaaksi, ennustettavaksi ja turvalliseksi varsinkin lievien taittovirheiden korjauksessa (Pietilä ym. 1998). Likitaittoisuuden kasvaessa hoitotulokset kuitenkin huononevat ja sarveiskalvohaavan paranemisen aiheuttamat ongelmat arpisamentuma (haze) ja likitaittoisuuden palautuminen eli regressio yleistyvät. 160 µm:n paksuinen osa sarveiskalvon pintaa ja käsitellään sarveiskalvon stroomaosaa eksimeerilaserilla PRK:n tavoin. Menetelmän kehittäjistä Buratto (1992) irrotti sarveiskalvon pintaosan mikrokeratomilla kokonaan ja teki näin irrotetun osan stroomapintaan refraktiivisen hionnan eksimeerilaserilla kuten PRK:ssa. Pallikaris ym. (1991) puolestaan kehittivät nykyisin käytettävän menetelmän, jossa sarveiskalvon pintakerros avataan mikrokeratotomilla kuin saranoitu läppä jättämällä se yhdestä reunasta kiinni. Läppä käännetään sivuun, ja refraktiota korjaava laserointi tehdään läpän alta paljastuvaan stroomaan. Tämän jälkeen läppä käännetään takaisin paikalleen (kuva 2). sarveiskalvoläppä poistettava kudospala sarveiskalvon strooma sarveiskalvon epiteeli LASIK-leikkaus Kun in situ -keratomileusiksen ja PRK:n edut yhdistettiin, kehittyi LASIK-menetelmä, jossa mikrokeratomilla avataan»höyläten» noin 130 Kuva 2. LASIK-leikkauksen periaate. Mikrokeratomilla leikatun läpän alle tehdään eksimeerilaserilla stroomakudoksen poisto samoin kuin PRK:ssa. 2456 J. Pietilä ym.

Leikkauksen kulku Ennen leikkausta potilaille tehdään normaalin silmätutkimuksen lisäksi sarveiskalvon paksuuden mittaus ultraäänipakymetrillä sekä selvitetään sarveiskalvon pinnan topografia. Tutkimuksilla suljetaan pois silmäsairaudet, varmistetaan, että sarveiskalvo on riittävän paksu leikattavaksi ja määritetään korjattavan taittovirheen ja hajataittoisuuden määrä, akseli ja sijainti. Itse leikkaus tehdään polikliinisesti. Puudutusaineena käytetään paikallisesti tippoina annosteltavaa oksibuprokaiinia. Mikrokeratomilla, joka on kiinnitetty alipaineella silmän pintaan, leikataan sarveiskalvon keskeiseltä alueelta noin 130 160 µm paksu ja 7 8.5 mm:n halkaisijainen pyöreä läppä, joka jätetään nenänpuoleisesta reunastaan ohuella kannalla kiinni sarveiskalvoon (kuva 3). Läppä käännetään sivuun, ja refraktiota muuttava laserointi tehdään PRK:n tapaan sarveiskalvon keskelle. Kuva 3. LASIK-leikkauksen vaiheet: A) Läpän leikkaus mikrokeratomilla. Moottoroitu, liikkuva terä halkaisee lamellaarisesti sarveiskalvolta pyöreän läpän. B) Leikattu läppä käännetään sivuun ennen laserointia. C) Laserointi eksimeerilaserilla läpän alta paljastuvaan stroomaan. D) Läppä käännetään takaisin alkuperäiselle paikalleen. LASIK-menetelmä silmän taittovirheiden hoidossa 2457

Mitä suurempi taittovirhe on, sitä syvemmältä stroomakudosta joudutaan poistamaan. Laserointialueen eli optisen leikkausalueen halkaisijan määräävät käytettävä laitteisto, potilaan sarveiskalvon paksuus, taittovirheen voimakkuus ja mustuaisaukon koko. Laseroinnin jälkeen läppä käännetään takaisin alkuperäiseen asentoonsa. Läppä kiinnittyy muutamassa minuutissa alustaansa, ja sen paikallaan pysyminen varmistetaan tarvittaessa (ei rutiinitoimenpiteenä) vielä piilolasilla, jonka leikannut lääkäri poistaa seuraavana päivänä. Molemmat silmät on mahdollista leikata samalla kertaa. Jälkihoitona käytetään antibiootti- ja kortisonisilmätippoja kahden viikon ajan. Mitä LASIKilla hoidetaan? LASIK-menetelmällä hoidetaan nykyään lähinnä kohtalaista ( 6 10 D) ja voimakasta (> 10 D) likitaittoisuutta; jopa 29 D:n korjaus on raportoitu (Fiander ja Tayfour 1995). Myös tapauksissa, joissa PRK-leikkauksen jälkeen on ilmaantunut tavanomaista pahempi sarveiskalvon arpisamentuma tai silmä on jäänyt selvästi likitaittoiseksi, voidaan uusintaoperaatio tai toisen silmän leikkaus suorittaa LASIKmenetelmällä, vaikka taittovirhe olisi alle 6 D. LASIKia käytetään siis tilanteissa, joissa on odotettavissa voimakas paranemisreaktio arpisamentuman ja regression muodossa. Menetelmää käytetään kuitenkin yhä enemmän jo lievän (< 6 D) likitaittoisuuden hoitoon, lähinnä näön nopean palautumisen ja menetelmän kivuttomuuden ansiosta. Likitaittoisuuden lisäksi LASIKilla hoidetaan myös kaukotaittoisuutta ja hajataittoisuutta, joka liittyy usein voimakkaaseen liki- ja kaukotaittoisuuteen. Hajataittoisuutta hoidetaan hiomalla sarveiskalvon jyrkintä meridiaania tasaisemmaksi. Hajataittoisuus voidaan hoitaa samanaikaisesti liki- ja kaukotaittoisuuden eli sfäärisen taittovirheen kanssa. Kaukotaittoisen silmän hoidossa sarveiskalvolle hiotaan rengasmainen»vallihauta», jolloin sarveiskalvon keskiosa jyrkkenee ja optisen alueen taittovoima lisääntyy (kuva 1). Kaukotaittoisuutta PRK:lla hoidettaessa saavutettu leikkaustulos huononee herkemmin kuin likitaittoista silmää hoidettaessa. Tästä syystä LASIKia käytetään jo melko lievissä ( +4 D) kaukotaittoisuuden korjauksissa. Vasta-aiheet Vasta-aiheita LASIKille ovat keratokonus eli sarveiskalvon kartiopullistuma, glaukooma, harmaakaihi, uveiitti, aktiivinen luomitulehdus ja riippuluomi. Sydämentahdistinpotilaita ja raskaana olevia ei myöskään operoida. Sarveiskalvon paksuus asettaa omat rajoituksensa laseroinnin syvyydelle. Jos sarveiskalvo on tavallista ohuempi, joudutaan suurimmissa korjauksissa tyytymään taittovirheen vähentämiseen täydellisen korjauksen sijasta. Näin käy kuitenkin yleensä vasta, kun likitaittoisuutta on yli 15 D. Tuloksia Julkaistuissa tutkimuksissa LASIKilla hoidetuista likitaittoisista silmistä noin kahdessa kolmasosassa on saavutettu tavoiteltu taittovirheen korjaus eli jäljelle jäänyt taittovirhe on ollut korkeintaan ± 1 D (Pallikaris ja Siganos 1994, Kremer ja Dufek 1995, Güell ja Muller 1996, Marinho ym. 1996, Salah ym. 1996). Tätä pienemmällä taittovirheellä potilas näkee arkiaskareissa riittävän tarkasti ja tulee yleensä toi- Taulukko 1. Fotorefraktiivisen keratektomian (PRK)ja in situ -laserkeratomileusiksen (LASIK) eroja. PRK LASIK Tuloksen ennustettavuus lievä (< 6 D) myopia hyvä hyvä kohtalainen myopia (6 10 D) tyydyttävä hyvä voimakas myopia (> 10 D) välttävä tyydyttävä Kipu toimenpiteen jälkeen kohtalainen olematon kova vähäinen Näön palautuminen hidas nopea Sarveiskalvon arpisamentuma vähäinen olematon voimakas Tekninen vaativuus kohtalainen vaativa Taittokyvyn muutokset vähäinen suuri vähäinen laseroinnin jälkeen (regressio) 2458 J. Pietilä ym.

meen ilman lasikorjausta. Tuloksia voidaan pitää erinomaisina, sillä likitaittoisuus on leikatuissa silmissä ollut yleensä ennen leikkausta kohtalaista ( 6 10 D) tai voimakasta (> 10 D). Lievän likitaittoisuuden (< 6 D) hoidossa LASIKilla saavutetut tulokset näyttävät vastaavan PRK:n tuloksia taittovirheen korjauksen osalta (Kremer ja Dufek 1995, Salah ym. 1996). LASIKin edut muihin refraktiivisen kirurgian menetelmiin verrattuna tulevatkin parhaiten esille suuria taittovirheitä hoidettaessa (taulukko 1). Helmy ym. (1996) vertailivat PRK:ta ja LASIKia leikkaamalla 40 silmää kummallakin menetelmällä. Likitaittoisuus oli näissä silmissä ennen leikkausta 6 10 D. Vuoden kuluttua leikkauksesta taittovirhe oli 85.7 %:ssa LASIKilla leikatuista silmistä ja 64 %:ssa PRK:lla leikatuista korkeintaan ± 1 D. Pallikaris ja Siganos (1994) vertailivat PRK:n ja LASIKin tehokkuutta voimakkaan (> 10 D) likitaittoisuuden hoidossa. Heidän tutkimuksessaan LASIKilla leikatuista silmistä 66.6 %:ssa päästiin (± 1 D:n tarkkuuteen tavoitearvosta, PRK:lla leikatuista vain 10 %:ssa. Hersh ym. (1998) tutkivat menetelmien eroa kohtalaisen ja voimakkaan ( 6 15 D) likitaittoisuuden hoidossa satunnaistetussa tutkimuksessaan. Osuvuudessa (± 1 D 6 kk leikkauksesta) PRK osoittautui hivenen paremmaksi (57.4 ja 40.7 %). LASIKin etuna taas oli näön nopeampi palautuminen. Asiasta kiinnostuneelle lukijalle suosittelemme Farahin ym. (1998) laajaa katsausartikkelia, johon on kerätty LASIKista julkaistuja tuloksia. Omat potilaat Oma aineistomme koostuu lähinnä kohtalaisen tai huomattavan likitaittoisista silmistä. Mukaan otettiin ne kesäkuusta 1996 alkaen Kirurgipalvelussa Tampereella LASIKmenetelmällä leikatut 102 likitaittoista silmää, joista oli saatavissa vähintään yhden vuoden seurantatulos. Sarveiskalvoläppä tehtiin Automated Corneal Shaper (Chiron Vision) -mikrokeratomilla ja lasertoimenpide Meditec MEL 60 (Aesculap-Meditec) -eksimeerilaserilla. Optisen leikkausalueen halkaisija oli 5.5 6.0 mm. Tulokset Likitaittoisuus oli ennen leikkausta keskimäärin 9.1 ± 2.5 D (vaihteluväli 3.3 16.8 D) ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen 0.4 ± 0.8 D (vaihteluväli 3.5 +1.0 D). Poikkeama tavoitellusta korjauksesta eli leikkaustuloksen ennustettavuus on esitetty taulukossa 2 ja näöntarkkuus ilman laseja leikkauksen jälkeen taulukossa 3. Osassa voimakkaimmin likitaittoisista silmistä tavoitteena oli lievä alikorjaus sarveiskalvon rajallisen paksuuden takia. Taittovirheen määrä ennen ja jälkeen leikkauksen yksittäisissä silmissä on esitetty kuvassa 4. Taulukko 2. Tuloksen ennustettavuus eli poikkeama tavoitellusta taittovirheen korjauksesta LASIKleikkauksen jälkeen, kun likitaittoisuus ennen leikkausta oli lievää kohtalaista ( 10 D) tai voimakasta (> 10 D). Seuranta- 10 D > 10 D aika ± 0.5 D ± 1.0 D ± 2.0 D ± 0.5 D ± 1.0 D ± 2.0 D n % n % n % n % n % n % 1 kk 39 66 54 92 59 100 11 50 15 68 19 86 12 kk 60 79 72 95 76 100 19 70 22 81 27 100 Taulukko 3. Korjaamaton näöntarkkuus Snellenin taululla mitattuna LASIK-leikkauksen jälkeen, kun likitaittoisuus ennen leikkausta oli lievää kohtalaista ( 10 D) tai voimakasta (> 10 D). Seuranta- 10 D > 10 D aika 1.0 0.5 0.1 1.0 0.5 0.1 n % n % n % n % n % n % 1 kk 4 7 53 90 59 100 0 0 12 55 22 100 12 kk 17 22 70 92 76 100 1 4 16 59 27 100 LASIK-menetelmä silmän taittovirheiden hoidossa 2459

Taittovirhe leikkauksen jälkeen (D) 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Taittovirhe ennen leikkausta (D) Kuva 4. Taittovirheen määrä ennen LASIK-leikkausta (x-akseli) ja 12 kuukautta sen jälkeen (y-akseli) yksittäisissä silmissä. Taittovirheleikkausten turvallisuus mitataan yleensä parhaan lasikorjauksella saavutetun näöntarkkuuden muutoksena. Vuosi leikkauksen jälkeen tämä näöntarkkuus oli heikentynyt yhden rivin Snellenin taululla mitattuna viidellä potilaalla (5 %). Lopuilla näöntarkkuus lasein korjattuna oli pysynyt samana tai parantunut. Menetelmää voidaan näiden lukujen perusteella pitää turvallisena. Leikkaustuloksen pysyvyyttä arvioitiin taittovirheen muutoksena yhden kuukauden ja yhden vuoden kuluttua tehtyjen tutkimusten välillä. Likitaittoisuuden palautuminen ilmeni ensimmäisinä kuukausina leikkauksen jälkeen ja liittyi yleensä voimakkaaseen likitaittoisuuteen ennen leikkausta. Kun likitaittoisuus ennen leikkausta oli > 10 D, palautuma oli yli 1.0 D 16 %:ssa (4/25) silmistä, ja likitaittoisuuden ollessa 10 D osuus oli 1 % (1/69). Lähinnä likitaittoisuuden voimakkuuden vuoksi ensimmäisessä leikkauksessa ei aina päästä tavoiteltuun lopputulokseen, vaan yli- ja varsinkin alikorjauksia ilmenee. Yleensä ne korjataan uusintaleikkauksella muutaman kuukauden kuluttua. LASIK-leikkaus likitaittoisuuden korjaamiseksi oli klinikassamme tehty kesäkuuhun 1998 mennessä 482 silmään. Näistä 39 oli uusintaleikkauksia, seitsemän ylikorjauksen ja 32 alikorjauksen takia. Kuukausi uusintaleikkauksen jälkeen 36 silmää (92 %) poikkesi enintään ± 1.0 D tavoitellusta taittovirheestä ja 32 silmässä (82 %) näöntarkkuus oli parempi kuin 0.5 ilman lasikorjausta. LASIK on teknisesti vaativa LASIK on tähänastisissa tutkimuksissa osoittautunut erinomaiseksi taittovirheitä korjaavaksi menetelmäksi. Sen etuja PRK:hon verrattuna ovat kivuttomuus, näkökyvyn nopeampi palautuminen ja arpikudosmuodostuksen vähäisyys (taulukko 1). LASIK on kuitenkin menetelmänä vaativampi sekä tarvittavien instrumenttien että leikkaavan kirurgin taitojen suhteen. Tekniset ongelmat LASIKissa aiheutuvat mikrokeratomin käytön vaativuudesta; varsinainen laserointi on hyvin samankaltainen kuin PRK:ssa. Komplikaatiot Mikrokeratomi koostuu monesta pienestä osasta, jotka steriloidaan ennen jokaista leikkausta (leikkaava terä on kertakäyttöinen). Pienikin metallinsiru mikrokeratomin koneistossa saattaa aiheuttaa terän pysähtymisen, jolloin läppä jää vajaaksi. Alipaineimu saattaa irrota kesken leikkauksen, jolloin läpästä ei tule tasaisen pyöreää, tai läppä voi irrota kannastaan, jolloin syntyy irtonainen kudospala. Jos läpästä tulee epämuotoinen, leikkaus yleensä keskeytetään ja toimenpide voidaan tehdä uudelleen vasta muutaman kuukauden kuluttua. Pieni luomirako saattaa estää mikrokeratomin käytön tai ainakin vaikeuttaa sitä (Gimbel ym. 1996). Erittäin harvinainen komplikaatio LASIK-leikkauksissa on sarveiskalvon puhkaisu (Pallikaris ja Siganos 1997). Itse laserointiin liittyvä komplikaatio on leikkausalueen epäkeskisyys, joka syntyy, kun laserointi ei osu keskelle optista akselia. Alle 1 mm:n epäkeskisyydestä likitaittoisen silmän hoidossa on harvoin haittaa näöntarkkuudelle, ja epäkeskisyyttä voidaan omien kokemuksiemme mukaan hoitaa laseroimalla silmä uudelleen. Kaukotaittoisissa silmissä epäkeskisyyden korjaaminen on leikkausalueen muodon takia ongelmallisempaa. 2460 J. Pietilä ym.

Leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista yleisin on viikkojen tai kuukausien kuluessa kehittyvä sarveiskalvon epiteelin kasvaminen läpän reunan alle. Läpän alle kasvanut epiteeli täytyy poistaa, jos epiteelikasvua on optisella alueella tai kasvu etenee sitä kohti. Yleensä epiteelikasvu kuitenkin häviää läpän alta seurannan aikana. Leikkauksen jälkeen läpän alle saattaa jäädä ylimääräistä materiaalia, kuten irtonaisia kuituja silmän kuivaamiseen käytetystä sienestä. Näistä ns. interface-roskista on äärimmäisen harvoin haittaa potilaalle. Läpän venyminen tai liiallinen kuivuminen leikkauksen aikana voi aiheuttaa läpän poimuilua (Gimbel ym. 1996). Leikkauksen jälkeisiä näkemisen laatuun liittyviä komplikaatioita ovat hämäränäön heikkeneminen (Güell ja Muller 1996), kontrastiherkkyyden väliaikainen huononeminen (Pérez-Santoja ym. 1998) sekä häikäisy (Marinho ym. 1996). Erittäin harvinaisia komplikaatioita ovat tehokasta hoitoa vaativa sarveiskalvon bakteeritulehdus (Reviglio ym. 1998) sekä helpommin rauhoittuva, ei-infektiivinen sarveiskalvon tulehdus, ns. diffuusi lamellaarinen keratiitti (Smith ja Maloney 1998). On myös kuvattu läpänalaiseen epiteelin kasvamiseen liittynyt läpän reunan sulaminen (Castillo ym. 1998). Omassa aineistossamme epiteelikasvua läpän alle ilmeni seitsemässä silmässä 102:sta. Yhdessä silmässä epiteelikasvu ulottui keskeiselle alueelle ja vaati läpän noston ja epiteelin poistamisen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Kahdessa silmässä pieni epiteelitäplä pysyi ennallaan ja lopuissa epiteelikasvu hävisi läpän alta vuoden seuranta-aikana. Epiteelikasvu ei vaikuttanut näöntarkkuuteen näissä silmissä. Yhdessä silmässä läpän alle jäi ilmeisesti mikrokeratomin terästä irronnut metallisiru, ja yhdessä läpässä ilmeni lievää poimuilua. Kummassakaan tapauksessa näöntarkkuus ei huonontunut. Yhdessä silmässä lievä laserointialueen epäkeskisyys aiheutti varjokuvaa varsinkin hämärässä. Tilannetta korjattiin vuoden kuluttua uusintahionnalla, joka vähensi oireita. LASIK-hoidon jälkeisiä myöhäiskomplikaatioita ei ole raportoitu tosin leikkauksia on tehty vasta noin kahdeksan vuoden ajan. Oman ongelmansa lähinnä glaukoomaseulonnassa aiheuttavat silmänpainemittareiden liian pienet lukemat leikkauksen jälkeen. Omien tutkimustemme mukaan LASIK-leikkauksen jälkeen silmälääkärien käyttämä applanaatiotonometri näyttää 2 3 mmhg ja lähinnä optikoiden käyttämä ilmapuhallustonometri jopa 7 8 mmhg todellista pienempiä silmänpainearvoja (Pietilä ym. 1998). Lopuksi Tehokkuutensa ja turvallisuutensa ansiosta LASIK on lunastanut paikkansa tärkeänä refraktiivisen kirurgian menetelmänä. Huolimatta menetelmän teknisestä vaativuudesta ja suhteellisen pitkästä oppimisajasta LASIK on kokonaan syrjäyttänyt PRK:n voimakkaan ja osin kohtalaisenkin likitaittoisuuden hoidossa. Suurten taittovirheiden hoidossa ongelmana on ollut tulosten huono ennustettavuus; tähän ongelmaan LASIK näyttää tuoneen parannuksen. Sen käyttökelpoisuutta lisää myös helppo toistettavuus, jos ensimmäisellä leikkauksella ei päästä toivottuun lopputulokseen. Näkökyvyn nopean palautumisen ansiosta LASIK näyttää valtaavan alaa myös lievempien taittovirheiden hoidossa. Kirjallisuutta Barraquer J I. Keratomileusis for myopia and aphakia. Ophthalmology 1981; 88: 701 8. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileusis. Am J Ophthalmol 1992; 113: 291 5. Castillo A, Diaz-Valle D, Gutierrez A R, Toledano N, Romero F. Peripheral melt of flap after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14: 61 3. Farah S G, Azar D T, Gurdal C, Wong J. Laser in situ keratomileusis: literature review of a developing technique. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 989 1006. Fiander D C, Tayfour F. Excimer laser in situ keratomileusis in 124 myopic eyes. J Refract Surg 1995; 11 Suppl 3: S234 8. Gimbel H V, Basti S, Kaye G B, Ferensowicz M. Experience during the learning curve of laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 542 50. Güell J L, Muller A. Laser in situ keratomileusis (LASIK) for myopia from 7 to 18 diopters. J Refract Surg 1996; 12: 222 8. Helmy S A, Salah A, Badawy T T, Sidky A N. Photorefractive keratectomy and laser in situ keratomileusis for myopia between 6.00 and 10.00 diopters. J Refract Surg 1996; 12: 417 21. Hersh P S, Brint S F, Maloney R K, ym. Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis for moderate to high myopia. A randomized prospective study. Ophthalmology 1998; 105: 1512 23. LASIK-menetelmä silmän taittovirheiden hoidossa 2461

Kremer F B, Dufek M. Excimer laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1995; 11 Suppl 3: S244 7. Marinho A, Pinto C M, Pinto R, ym. LASIK for high myopia: one year experience. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27 Suppl 5: S517 20. Pallikaris I G, Papatzanaki M E, Siganos D S, Tsilimbaris M K. A corneal flap technique for laser in situ keratomileusis. Human studies. Arch Ophthalmol 1991; 109: 1699 702. Pallikaris I G, Siganos D S. Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refr Corneal Surg 1994; 10: 498 510. Pallikaris I G, Siganos D S. Laser in situ keratomileusis to treat myopia: Early experience. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 39 49. Pérez-Santoja J J, Sakla H F, Alió J L. Contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 1998; 24: 183 9. Pietilä J, Mäkinen P, Uusitalo H. Intraocular pressure after PRK and LASIK. XVIth Congress of the ESCRS, Nice 1998(a); abstract: 140. Pietilä J, Mäkinen P, Pajari S, Uusitalo H. Photorefractive keratectomy for 1.25 to 25.00 diopters of myopia. J Refract Surg 1998(b); 14: 615 22. Reviglio V, Rodriguez M L, Picotti G S, Paradello M, Luna J D, Juarez C P. Mycobacterium chelonae keratitis following laser in situ keratomileusis. J Refract Surg 1998; 14: 357 60. Ruiz J, Rowsey J. In-situ keratomileusis. ARVO Abstracts. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29 Suppl 4: 392. Salah T, Waring G O III, El Maghraby A, ym. Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J Ophthalmol 1996; 121: 143 55. Smith R J, Maloney R K. Diffuse lamellar keratitis. A new syndrome in lamellar refractive surgery. Ophthalmology 1998; 105: 1721 6. Takki K. Likinäköisyyden leikkaushoito. Duodecim 1993; 109: 771 7. Trokel S L, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710 5. Tuunanen T, Tervo T, Karas J. Eksimeerilaserin käyttö sarveiskalvokirurgiassa. Duodecim 1995; 111: 1202 8. Vesaluoma M, Tuunanen T, Vannas A, Tervo T. Sarveiskalvokirurgian nykymenetelmät taittovirheiden korjauksessa. Duodecim 1998; 114: 1098 107. JUHANI PIETILÄ, LL, erikoislääkäri SEPPO PAJARI, LL, erikoislääkäri JUHA ELO, LL, erikoislääkäri Kirurgipalvelu Hämeenkatu 15 B 33100 Tampere Jätetty toimitukselle 21.11.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 29.7.1999 PETRI MÄKINEN, LL, apulaislääkäri HANNU UUSITALO, dosentti, apulaisopettaja TAYS:n silmätautien klinikka 33520 Tampere 2462