Akuutin AVH:n hoitopolusta Aivoliiton AVH-päivät Tiedekeskus Heureka Oyl Heikki Janhunen KSKS 2.4.2019
Erityiskiitokset! El Jyrki Ollikainen, Tays El Minna Hälinen, KSKS El Tomi Sarkanen KSKS
AVH 85 % suonen tukos aivoinfarkti TIA 15 % suonen repeäminen aivoverenvuoto (ICH) lukinkalvon alainen vuoto (SAV)
Aivoinfarkti 1 minuutissa tuhoutuu 2 000 000 neuronia 2 000 000 000 synapsia 14 km hermosolujen viejähaaraketta Trombin fibriinipitoisuus lisääntyy ja se muuttuu kestävämmäksi» Moftakar ym 2012
Infarktia ja vuotoa ei voi erottaa oireiden perusteella poikkeus SAV
AKUUTTIHOIDOSSA KESKEISTÄ - tukoksen nopea avaaminen: REKANALISAATIO HÄKE JA ENSIHOITO AVAINASEMASSA VÄESTÖN OIRETIETOISUUS
NOPEA REKANALISAATIO tunnistaminen hoitoketju
Nykyisin EH ja HÄKE Suupieli Ylä- tai alaraaja Puhe Näkö Tunnistaa 85 % aivoinfarkteista
Keskimmäinen aivovaltimo - MCA Yläraajapainotteinen hemi Afasia Katveoire neglect
Takimmainen aivovaltimo - PCA Vastakkainen hemianopia
Etummainen aivovaltimo - ACA Alaraajapainotteinen hemi
Pikkuaivo Hemiataksia Nystagmus
Aivorunko Dysartria Silmä Tasapaino Raajapareesit
Basilaaritrombi jäykistely tajunnan säilyessä
Carotisdissekaatio mioosi, ptoosi, kipu
Silmävaltimon tukos Ohittuvana Amaurosis fugax
SAV Päänsäryn momentaarinen alku
Ei Stroke Migreeniaura Lauantai-illan halvaus Hyvänlaatuinen asentohuimaus Bellin pareesi Niskajännitys ja keinuttava huimaus TGA (tilapäinen mieleenpainamiskyvyttömyys) Srtoke mimics n. 30% sairaalan tulevista AVH potilaista
AVH-potilaat KSKS EA:ssa 2014 750 600 Yhteensä 1158 potilasta 450 300 150 0 Aivoinfarkti TIA ICH / SDH SAV
KSKS trombolyysit / trombektomiat 100 80 60 40 80 59 Trombol MET 20 0 17 2011 2012 2013 2014 2015 2016 12
150 Sairaalan sisäinen viive trombolyysi 120 min 90 60 KSKS SITS FIN 30 25 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Trombektomiaviiveet KSKS KYS (N=41) Median (range) n TAYS (N=23) Median (range) n Total (N=64) Median (range) n Door to needle 36.5 (10-321) 20 16 (5-85) 11 23 (5-321) 31 Door in to door out 100 (38-180) 5 37 (26-55) 3 54.5 (26-180) 8 KSKS door out to KYS/TAYS 100 (89-140) 6 80 (79-88) 3 90 (79-140) 9 KSKS door in to KYS/TAYS 208.5 (135-315) 14 160 (125-193) 6 191 (125-315) 20 El Tomi Sarkanen, KSKS
Rekanalisaatio liuotushoidolla 75% 0-30%
Suuren aivovaltimon tukos 20 % aivoinfarkteista Liuotushoidon teho vaatimaton
Kriittinen tekijä aika kollateraalikierto
Aivovaltimoiden M1 -tärkein kollateraaliyhteys kollateraaliyhteydet ACA ACOM MCA PCOM KOLLATERAALIYHTEYDET = SYNTYMÄLAHJA PCA JOHON EI VOI BA VAIKUTTAA BA
Trombektomiakandidaatti Poikkeaa liuotuskandidaatista aikaikkuna tarvittava henkilöstö (angio, anestesia, n-int-rad.) yliopistosairaala varausaste Tunnistaminen kentällä
YO-sair KS
PYJAMAINDEKSI JOS POTILAALLE ON VAIHDETTU KS-ENSIAVUSSA PYJAMA ON TEHTY MUUTAKIN TURHAA AIKA EI RIITÄ POTILAS EI SELVIÄ
SAAPASINDEKSI
Jos EH tunnistaa suuren valtimon tukoksen KS-YO-sair siirtoviive (tuonut EH-yksikkö odottaa) Siirto KS ohi suoraan YO-sairaalaan YO-sairaalan valmiustila
36 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi
M1 trombi merkittävin trombektomian kohde 37 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi
KATSAUS Tunnistatko aivoinfarktin trombektomiakandidaatin? LÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSKIRJA DUODECIM 2017;133(12):1138-47 Perttu J. Lindsberg, Anne-Mari Kantanen, Olli S. Mattila, Lauri Soinne, Tuukka Puolakka, Pekka Jäkälä, Kimmo Lappalainen ja Markku Kuisma KATSAUS Väestötasolla arviot vaihtelevat välillä 12-22 ja 10-20/100 000 /v Keski-Suomessa trombektomiakandidaatteja 25-50/v
61v mies Yl terve, TULE-vaivoja, ei lääkityksiä 26.8. klo 22 nukkumaan 27.8. klo 5:40 vaimon havainto: oik raajapari veltto, puhekyvytön, oik suupieli roikkuu Ensihoito: päätä kääntää vasemmalle, ei pysyvää katseenkääntöä Normotensio, -glykemia, -termia H.J 12.10.2017
Potilas ensihoidon kentällä KSKS CT- ja CTA pyynnöt Oire EH kohde +17 Ennakko KSKS +26 Lääkäri : 706B, trombektomia kandidaatti, wakeup stroke vastuuhoitaja, sokkari, lab, CT, kenttäjohto Varautuminen siirtoon TaYS / KYS
Potilas KSKS päivystyksessä CT remontti, kuvaus 2. krs! Shokkarin aula +51 H.J 12.10.2017
Status KSKS aulassa Katseenkääntö vasemmalle, osittainen Oikea raajapari pleeginen Afasia Käskyjä noudattaa NIHHS-pisteet 20 H.J 12.10.2017
Potilas KSKS päivystyksessä Shokkari +51 Lab CT +CTA +59 Siirto Tays 1:17 Soitto TAYS Door in to door out time 26min H.J 12.10.2017
CTA trombit: M1 ICA sifoni = T-trombi Dense media H.J 12.10.2017
POTILAS TAYS OVI +2:25 CT +? PUNKTIO +2:34 SUONI AUKI? Siirto 1:08 KSKS-Tays H.J 12.10.2017
H.J 12.10.2017
H.J 12.10.2017
Lopputulos 27.8. trombektomian jälkeen alkuun lievä oikea hemi 28.8. kontrolli CT 2 pientä infarktia 1.9. KSKS kotiutus, oireeton H.J 12.10.2017
51v mies 13.1.2018 Terve, ei lääkityksiä 5v. Sitten traumaattinen ich, toipunut täysin 5:45 wake up stroke, katseenkääntö oikealle, vas raajapari pleeginen, vas suupieli roikkuu, vas. tuntopuutos FPSS pisteet 6 H.J 12.10.2017
H.J 12.10.2017
H.J 12.10.2017
DSA-angiossa M1
1 vedolla M1 auki
ICA:ssa stenoosi + trombi. Menty läpi ja poistettu trombit ICA:sta ja M1
pärjää pari päivää), jatkoon endartrektomia
KSKS record set 5 minutes H.J 12.10.2017
H.J 12.10.2017
H.J 12.10.2017
Primary Stroke Center Protocol (1) notify the CSC (comprehensive stroke center)on arrival (LAMS >4) (1) perform computed tomographic angiography of the brain and within 30 minutes of arrival (3) share imaging data with the CSC using a cloud-based platform H.J 12.10.2017
Primary Stroke Center Protocol PSC door in to door out reduced from a median time of 104 minutes ( 82-112 minutes) to a median time of 64 minutes ( 51-71 minutes) When the protocol was fully executed, patients were twice as likely to have a favorable outcome KSKS median time 54.5 minutes ( 26-180 minutes) H.J 12.10.2017
Stroke severity -luotu viime vuosina useita scoreja Ensihoidon väline trombektomiakandidaatin tunnistamiseen Ei tunnista liuotuskandidaattia
Vision Aphasia Neglect (VAN) How weak is the patient? Raise both arms up Visual disturbance Aphasia Neglect Mild (minor drift) Moderate (severe drift touches or nearly touches ground) Severe (flaccid or no antigravity) Patient shows no weakness. Patient is VAN negative Field cut (which side) (4 quadrants) Double vision (ask patient to look to right then left; evaluate for uneven eyes) Blind new onset None Expressive (inability to speak or paraphasic errors); do not count slurring of words (repeat and name 2 objects) Receptive (not understanding or following commands) (close eyes, make fist) Mixed None Forced gaze or inability to track to one side Unable to feel both sides at the same time, or unable to identify own arm Ignoring one side None
Texas Stroke Intervention Pre-Hospital Stroke Severity Scale Item Leg strength Right No drift Drift Some effort against gravity No effort against gravity No movement Left No drift Drift Some effort against gravity No effort against gravity No movement Eyes/visual fields No visual deficit Either upper or lower visual field deficit Both upper and lower visual field deficit Blind in both eyes Gaze No gaze paralysis Partial gaze paralysis Forced deviation to one side Speech/Language Normal Mild loss of fluency or comprehension Incomprehensive Mute/comatose Score (total) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 3 0-16
The Rapid Arterial occlusion Evaluation Facial palsy Arm motor function Leg motor function Absent Mild Moderate to severe Normal to mild Moderate Severe Normal to mild Moderate Severe 0 1 2 0 1 2 0 1 2 Head and gaze deviation Absent Present 0 1 Aphasia* (if left hemiparesis) Agnosia (if right hemiparesis) Performs both tasks correctly Performs 1 task correctly Performs neither tasks Patient recognizes his/her arm and the impairment Does not recognized his/her arm or the impairment Does not recognize his/her arm nor the impairment 0 1 2 0 1 2 Score (total 0-9
Scoop and Run golden hour the platinum ten minutes
Jos tunnistat M1-trombin, tunnistat trombektomiakandidaatin 74 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi
The McNamara Fallacy Measure whatever can be easily measured Disrecard that which can t be easily measured Presume that what can't be easily measured really doesn't exist
1. mittaa vain helposti mitattavia ilmiöitä 2. jätä vaikeasti mitattavat ilmiöt huomiotta 3.. sillä niitä ei sinun kannaltasi ole olemassa
The Prehospital Stroke Scale Fallacy -reseptiivinen afasia -quadranttinäkökenttäpuutos -neglect -agnosia -halvausasteen tasoluokitus -oireeton-lievä-keskivaikea-vaikea-veltto Eivät ole olemassa ensihoidossa
The Finnish Prehospital Stroke Scale detects thrombectomy and thrombolysis candidates a propensity score matched study Jyrki P. Ollikainen MD 1, Heikki V. Janhunen MD 2, Juho A. Tynkkynen MD 3, Kalle M. Mattila MD, PhD 2, Minna M. Hälinen MD 2, Niku K. Oksala MD, PhD, DSc 4 *, **, Satu-Liisa K. Pauniaho MD, PhD 5 ** * Corresponding author **Equal contribution 1. Department of Neurosciences and Rehabilitation, Tampere University Hospital, Tampere, Finland 2. Emergency Department, Central Finland Central Hospital, Jyväskylä, Finland 3. Faculty of Medicine and Life Sciences, University of Tampere, Tampere, Finland 4. Faculty of Medicine and Life Sciences, Surgery, University of Tampere, Tampere, Finland and Division of Vascular Surgery, Department of Surgery, Tampere University Hospital, Tampere Finland 5. Emergency Division, Tampere University and Tampere University Hospital H.J 12.10.2017
Finnish Prehospital Stroke Scale (FPSS) o Suupielen roikkuminen 1 Raajan heikkous 1 Puheen tuoton vaikeus 1 Näkökenttäpuutos 1 Katseen kääntö sivulle (vaikeus toiselle sivulle katsomiseen riittää) 4 Yhteensä 0-8 1-4 B706 5 A706
Ensihoito 706: äkillinen halvaus Suupieli Raaja Puhe Näkökyky KATSE
FPSS tunnistaa ICA ja M1, joilla näyttö trombektomian kustannusvaikuttavuudesta Table 2. Sensitivity of Finnish Prehospital Stroke Scale (FPSS) according to artery and level of Large Artery Occlusion (LVO) in FPSS cohort, n=856. Crude numbers are presented. All LVOs ICA ICA-T M1 Prox. M1 Dist. M1 Both- or dominant M2 No. of cases 107 29 4 9 8 11 7 30 9 M2 BA FPSS 5 (LVO) 58 21 3 8 8 7 5 4 2 Sensitivity of FPSS for LVO (%) 54 72 75 89 100 64 71 13 22 ICA = thrombus of internal carotid artery; T-thrombus = thrombus continuing from ICA to M1 and A1 branch; Entire M1=M1-thrombus containing more than 2/3 of M1-branch; Prox. (proximal) M1=M1-thrombus containing not more than first half of M1-branch; Distal M1=M1-thrombus containing not more than second half of M1-branch; M2=thrombus of M2 branch; BA = thrombus of basilar artery 48% of the occlusions of ICA were associated in thrombi of M1 (entire-, proximal- or distal M1 thrombus or T-thrombus). FPSS spesifisyys suuren valtimon tukokselle = 91.2%
Finnish Prehospital Stroke Scale 83 Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Esittäjän nimi
Katseen kääntö Aivokuori (Brodmann 8, 40) N. putamen, caudatus Jos molemmat: katseen kääntö M1 trombi
Finnish Prehospital Stroke Scale (FPSS) Hätäkeskuksen ja ensihoidon työkalu trombolyysi- ja trombektomiakandidaatin havaitsemiseen Oyl Heikki Janhunen, KSKS päivystysalue 12.10.2017
Trombektomia vain yliopistosairaaloissa
Trombektomia vain yliopistosairaaloissa
Trombektomia vain yliopistosairaaloissa
Trombektomia vain yliopistosairaaloissa
Tromsø Logistiikka
FPSS prospektiivisen tutkimuksen tavoitteet 1. M1 trombin tunnistaminen on FPSS:n avulla mahdollista hätäkeskuksessa 2. M1 trombin tunnistaminen on FPSS:n avulla mahdollista ensihoidossa H.J 12.10.2017
FPSS prospektiivisen tutkimuksen tavoitteet 3. M1 trombin varhainen tunnistaminen ja potilaiden ohjaaminen keskussairaalapäivystyksen ohi MT:a suorittavaan sairaalaan johtaa rekanalisaatioviiveen lyhenemiseen 4. Lyhentyneen rekanalisaatioviiveen vaikutus on havaittavissa potilaiden suurempana omatoimisuutena kolmen kuukauden kuluttua MT:n suorittamisesta H.J 12.10.2017
FPSS prospektiivinen ensimmäiset 6 kk 10 suoraa siirtoa ohi KS FPSS 5-8 9 suuren valtimon tukos, joille trombektomia 1 ICH
FPSS prosp. PSHP 706 A-C 6kk, n=388, LVO Sensitiivisyys 78% Spesifisyys 96%
HÄTÄKESKUS 706 äkillinen halvaus Suupieli Raaja Puhe Näkökyky FPSS kyllä/ei vastaukset KATSE