HELSINGIN JA UUDENMAAN SAIRAANHOITOPIIRI UNIKYSELY Lukekaa koko kysymys ennen vastaamista. Valitkaa sopiva vaihtoehto tai kirjoittakaa kysytty tieto lähinnä viimeisen kolmen kuukauden ajalta. Merkitkää myös kieltävä vastaus näkyviin. 1. Lomakkeen täyttämispäivämäärä / 20 2. Sukunimi ja etunimi 3. Henkilötunnus 4. Siviilisääty 1 naimisissa 2 avoliitossa 3 naimaton 4 eronnut tai asumuserossa 5 leski 5. Koulutus 1 kansa-, perus- tai keskikoulu 2 ammattikoulu tai lukio 3 opistotasoinen tutkinto 4 ammattikorkeakoulu 5 yliopisto- tai korkeakoulututkinto 6. Ammatti tai työ 7. Oletteko vuorotyössä? 1 kyllä 2 en 8. Onko teillä ajokortti? 1 kyllä 2 ei 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg) 10. Painon kehitys 20 v. kg 30 v. kg 40 v. kg 11. Suurin painoni on ollut (kg) 12. Kuinka monta tuntia nukutte keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaanlukien? 13. Kuinka monta tuntia nukutte keskimäärin öisin? 14. Kuinka pitkän yöunen jälkeen tuntisitte olonne pirteäksi? 15. Milloin nukutte arkipäivisin? Merkitkää nukuttu aika viivalla klo 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 16. Milloin nukutte vapaapäivisin? Merkitkää nukuttu aika viivalla klo 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 17. Kuinka nopeasti nukahdatte työpäivien iltoina? 10 20 30 40 50 60 yli 60 minuutissa 18. Kuinka nopeasti nukahdatte vapaapäivien iltoina? 10 20 30 40 50 60 yli 60 minuutissa 19. Kuinka usein heräätte öisin? 0 1 2 3 4 5 6 tai enemmän kertaa yössä HUS 20-145
20. Nukutteko päiväunia (nokosia)? 21. Jos nukutte päiväunia, kuinka kauan yleensä nukutte? t min 22. Tunnetteko itsenne väsyneeksi päivällä? 23. Onko teillä ollut pakonomaista nukahtamistaipumusta töissä? 24. Onko teillä ollut pakonomaista nukahtamistaipumusta vapaa-aikana? 25. Oletteko mielestänne päivisin väsyneempi kuin ystävänne tai työtoverinne? 1 en ole, vaan selvästi pirteämpi kuin he 2 en ole, vaan jonkin verran pirteämpi kuin he 3 en huomaa eroa 4 kyllä, jonkin verran väsyneempi kuin he 5 kyllä, selvästi väsyneempi kuin he 26. Oletteko joskus nukahtanut ajaessanne autoa tai muuta moottoriajoneuvoa? 1 en koskaan 2 kyllä, kuinka monta kertaa 27. Oletteko joutunut liikenne- tai muuhun onnettomuuteen väsymyksen takia? 1 en koskaan 2 kyllä, kuinka monta kertaa
28. Kuinka todennäköistä on, että torkahdatte tai nukahdatte seuraavissa tilanteissa vastakohtana sille, että vain tunnnette itsenne väsyneeksi? Vaikka ette olisikaan tehnyt joitakin alla kuvattuja asioita äskettäin, yrittäkää arvioida, miten ne olisivat vaikuttaneet teihin. Valitkaa itsellenne sopiva vaihtoehto seuraavista. 0 en koskaan torkahtaisi 1 pieni todennäköisyys torkahtaa 2 kohtalainen todennäköisyys torkahtaa 3 suuri todennäköisyys torkahtaa Istun lukemassa Katson televisiota Istun passiivisena kokouksessa, teatterissa tai esitelmätilaisuudessa Matkustajana autossa tauotta tunnin ajan Makuuasennossa lepäillessä iltapäivällä Istun puhumassa jonkun kanssa Istun kaikessa rauhassa alkoholittoman lounaan jälkeen Auton pysähtyessä liikennevaloihin muutamaksi minuutiksi 0 1 2 3 29. Oletteko kärsinyt unettomuudesta? 30. Onko teillä ollut vaikeuksia nukahtaa? 31. Heräättekö liian aikaisin aamuisin pystymättä nukahtamaan uudelleen? 32. Oletteko käyttänyt unilääkkeitä? 33. Oletteko tuntenut itsenne väsyneeksi aamuisin (yöuni ei ole virkistänyt teitä)?
34. Oletteko tuntenut äkillistä lihasheikkoutta (esim. polvien pettämistä, jalkojen voimattomuutta, leuan loksahtamista) nauraessa, ilahtuessa, jännittävässä tilanteessa tai suuttuessa? 35. Esiintyykö jaloissanne liikuttelun tarvetta tai epämiellyttäviä tuntemuksia iltaisin tai öisin? 36. Häiritsevätkö jalkojen tuntemukset nukahtamista tai unta? 37. Joudutteko tuntemusten takia liikuttelemaan jalkoja tai nousemaan ylös? 38. Kuorsaatteko nukkuessanne? 6 en osaa sanoa 39. Millaista kuorsauksenne on laadultaan (jonkun toisen kertomaa)? 1 en kuorsaa 2 kuorsaan hiljaisesti ja tasaisesti 3 kuorsaan tasaisesti, mutta melko äänekkäästi. Kuorsaan tasaisesti, mutta niin äänekkäästi että se kuuluu jopa viereiseen huoneeseen. 4 kuorsaan hyvin äänekkäästi ja epätasaisesti. Välillä on hengityskatkoja, jolloin ei kuulu ääntä ja välillä kuuluu kovaa korahtelevaa kuorsausta 40. Esiintyykö nukkuessanne hengityskatkoja (uniapneoita)? 6 en osaa sanoa 41. Kuorsaatteko kaikissa nukkumisasennoissa? 1 kuorsaan kaikissa asennoissa 2 kuorsaan vain selälläni 3 kuorsaan vain kyljelläni 4 en osaa sanoa 42. Kuinka monta vuotta olette kuorsannut arvionne mukaan? vuotta.
43. Kuorsauksen arviointi Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana. 1 Oma arvionne kuorsauksen voimakkuudesta. ei kuorsausta erittäin kovaäänistä kuorsausta vuodepartneri menee toiseen huoneeseen 2 Puolison arvio kuorsauksen voimakkuudesta. ei kuorsausta erittäin kovaäänistä kuorsausta vuodepartneri menee toiseen huoneeseen 44. Nenän tukkoisuuden arviointi 1 Oma arvionne nenän tukkoisuuden vaikeusasteesta Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne päivällä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei ollenkaan tukossa kokonaan tukossa, nenähengitys ei toimi Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne yöllä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei ollenkaan tukossa kokonaan tukossa, nenähengitys ei toimi 2 Oma arvionne nenän tukkoisuuden esiintymistiheydestä Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne päivällä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei koskaan tukossa tukkoinen joka päivä Vetäkää pystyviiva alla olevaan arviointiasteikkoon kohtaan, joka parhaiten kuvastaa tilannettanne yöllä keskimäärin viimeisen 3 kuukauden aikana ei koskaan tukossa tukkoinen joka yö
45. Esiintyykö nukkuessanne hampaiden puremista yhteen tai narskuttamista? 46. Näettekö ahdistavia painajaisia? 47. Esiintyykö nukahtaessa tai herätessä lihaksiston lamaantumista tai halvauksen tunnetta? 48. Esiintyykö nukahtamishetkeen liittyviä näkö- tai kuuloharhoja? 49. Puhutteko unissanne? 50. Kävelettekö unissanne? 51. Puutuvatko raajanne tai sormenne yöllä tai herätessä? 52. Hikoiletteko yöllä?
53. Onko teidän noustava öisin virtsaamaan? 54. Esiintyykö nukkuessanne virtsan karkaamista? 55. Esiintyykö yöllä hengenahdistusta? 56. Esiintyykö yöllä happaman nesteen nousua suuhun tai röyhtäilyä? 57. Särkeekö päätä aamuisin? 58. Onko mielialanne tai kiinnostuksenne elämäntapahtumiin laskenut? 1 huomattavasti 2 selvästi 3 vähän 4 ei 59. Onko esiintynyt muutoksia ruokahalussa, yleiskunnossa tai työssä jaksamisessa? 1 huomattavasti 2 selvästi 3 vähän 4 ei 60. Oletteko käyttänyt masennuslääkkeitä viimeisen puolen vuoden aikana? 61. Oletteko viime aikoina kokenut sukupuolista haluttomuutta tai kyvyttömyyttä? 1 usein 2 joskus 3 satunnaisesti 4 ei koskaan
62. Onko teillä diagnosoitu olevan jokin seuraavista sairauksista? diabetes kilpirauhasen sairaus muu aineenvaihdunnan sairaus verenpainetauti sepelvaltimotauti sydämen vajaatoiminta sydämen rytmihäiriö aivoverenkierron häiriö aivovamma muistihäiriö MS-tauti lihas-hermosairaus, polio migreeni muu päänsärky epilepsia Parkinsonin tauti muu neurologinen sairaus, mikä astma muu keuhkosairaus, mikä allerginen nuha muu allergia nenäleikkaus, mikä? poskiontelon tulehdus tai nenäpolyypit uniapnea suoritettu kuorsausleikkaus depressio paniikkihäiriö muu psykiatrinen sairaus narkolepsia 63. Tupakoitteko? 1 en koskaan 2 olen lopettanut, milloin? 3 poltan keskimäärin savuketta päivässä. 4 olen polttanut vuoden ajan. 64. Paljonko juotte kahvia, teetä ja virkistäviä juomia päivässä? kupillista. 65. Alkoholinkäyttönne? 1 en käytä 2 satunnaisesti 3 viime aikoina lisääntyvästi 4 on aiheuttanut ongelmia 66. Kuinka monta ravintola-annosta (ravintola-annos = pullo keskiolutta, 4 cl kirkasta alkoholia) juotte viikossa? 1 alle 10 2 10-20 3 20-30 4 enemmän 67. Onko teille tehty aikaisemmin unirekisteröinti? 1 Ei 2 Kyllä Missä? Minä vuonna? 68. Mitkä asiat terveydentilassanne huolestuttavat teitä eniten tällä hetkellä? 69. Käytättekö säännöllisesti tai lähes säännöllisesti jotakin lääkkeitä? Minkä nimisiä, kuinka usein? Mainitkaa myös ilta-/yölääkkeet ja ilman reseptiä saatavat lääkkeet.