30 vuotta Paavo Rissanen Työikäisten kuntoutuksen kehitys Suomessa Sosiaaliturva on osa sosiaali- ja hyvinvointipolitiikkaa. Se toteutuu vuorovaikutussuhteessa erilaisten ihmisten ja väestöryhmien kanssa. Sen tarkoituksena on tukea näiden sopeutumista ja mukautumista taloudellisissa, terveydellisissä ja vuorovaikutuksellisissa vaikeuksissa, paineissa ja ristiriitatilanteissa (Raitasalo 1995). Sosiaalipolitiikan tehtäväksi on näinä aikoina viranomaiskielessä muotoutunut työ- ja toimintakyvyn ylläpitämiseen, kehittämiseen ja käyttämiseen tarvittavien edellytysten turvaaminen (Lehto 2001). Monet sosiaali- ja yhteiskuntapolitiikan ja sosiologian asiantuntijat, tutkijat ja keskustelijat näkevät tavoitteet laajempina ja syvällisempinä. Sosiaaliturvajärjestelmät pyrkivät vaikuttamaan ulkoisten ehtojen ja resurssien lisäksi myös ihmisten kokemuksiin, sosiaaliseen kiinnittyneisyyteen ja käyttäytymiseen. Silloin puhutaan turvallisuudentunteesta, terveydentilasta, työkyvystä, työstä, aktiivisesta sopeutumisesta, itsenäisestä toimintakyvystä ja normien mukaisesta käyttäytymisestä (Raitasalo 1995). Perimmäinen tavoite onkin inhimillinen kokonaisuus ihmisten ulkoisen ja sisäisen elämänhallinnan edistäminen. Näin tarkasteltuina sosiaalipolitiikan yhteiskunnalliset tavoitteet ovat sopusoinnussa yksittäisen kansalaisen asettamien elämän pyrkimysten kanssa. 17
Elämä on politiikkaa Sosiaaliturva oli 1930-luvulla vielä jokseenkin tuntematonta. Kansalaissodan arvet ja lamakauden jättämä työttömyys olivat rankkoja yhteiskunnan varjoja. Vain 3,6 % ammatissa toimivista kansalaisista oli oikeutettuja eläkkeeseen. Sosiaalivakuutuskomitean mietinnössä (KOM 1935:11) todettiin vuonna 1935, että vanhuus- ja työkyvyttömyysvakuutuslakien tärkeä alue on tarpeen tullen antaa soveltuvaa hoitoa vakuutetun työkyvyn palauttamista tai säilyttämistä varten. Tätä voidaan pitää ensimmäisenä yhteiskunnallisena yrityksenä nostaa työikäinen väestönosa köyhäinhuollosta ja avusta aktiiviratkaisujen piiriin. Samalla luotiin pohja sosiaalivakuutuksen myöhemmälle kuntoutusajattelulle, joka on vahvasti taloudellinen eli vakuutustoiminnan säästöt. Komitea totesikin: Jos nimittäin eläkkeensaajan työkyky voidaan palauttaa ja hän voi uudelleen ansaita toimeentulonsa omalla työllään, vapaudutaan suorittamasta eläkettä (Niemelä 1994, Hellsten 2008). Vuosia kestänyt poliittinen kädenvääntö konkretisoitui vuonna 1939 voimaan tulleessa kansaneläkelaissa (KEL 248/1937), joka velvoitti arvioimaan, ketkä olivat työkyvyttömiä ja siten vakuutetuiksi kelpaamattomia. Jokainen työkykyiseksi todettu oli oikeutettu vakuutusturvaan työkyvyttömyyden ja vanhuuden varalle. Kansaneläkelakiin sisältyi sosiaalivakuutuksen ensimmäinen kuntoutusta koskeva säännös, joka pysyi muuttumattomana seuraavat 20 vuotta (KEL 51 ). Sen mukaan työkyvyttömyyseläkkeen saajalle voitiin työja ansiokyvyn palauttamiseksi järjestää sairaanhoitoa tai ammattiopetusta uuteen, vakuutetulle sopivaksi katsottuun ammattiin sekä myöntää työssä tarvittavia välineitä ja muita apuneuvoja. Työkyvyttömyyden ehkäisemiseksi voitiin antaa tarkoituksenmukaista sairaanhoitoa. Kannustimeksi lakiin oli kirjattu sanktio. Jos vakuutettu ei halunnut käyttää tarjottuja palveluja, eläkkeen täydennysosa ja lisäeläke voitiin evätä. Sota paha, tahto hyvä Sota-aika muutti käsityksiä työkyvystä. Työkyvyttömätkin tekivät työtä, koska eläketurva oli riittämätön ja työvoima ratkaisevasti vähentynyt. Sotien jälkeen rintamamiehet hakeutuivat työmarkkinoille, sodissa vammautuneet sekä sairaat ja raihnaiset työssä olevat työkyvyttömyyseläkkeelle. Eläkeläisväestöltäkin vaadittiin työkykyisyyttä, koska se sai pääosan toimeentulostaan ansiotyöstä ja sukulaisilta vielä 1950-luvun alkupuolella. Sotavammaisten tarpeet antoivat yleisemmänkin sysäyksen varsinkin vammaisten henkilöiden kuntoutukseen. Sotavammaisten huoltokomitean aloitteesta perustettiin Invalidisäätiö vuonna 1940 ja Kela tuli sen jäseneksi. Laki Sotainvalidien työhuollosta vuodelta 1942 käynnisti sotainvalidien ammattikoulutuksen, työhön sijoituksen, raaka-aine- ja työvälineavun sekä antoi mahdollisuuden opintolainaan. Vaikka sen voimassaolo lakkasi vuonna 1948, jatkui se erityislakina vuoteen 1953 saakka ja toimi invalidihuoltolain pohjana sekä vaikutti olennaisesti työikäisten kuntoutuksen yleiseen kehitykseen. Invalidihuoltolaki (IHL 907/1946) ohjasi keskeisesti sairaiden ja vammaisten palveluja ja tukitoimia. Kelan tehtävä oli toissijaista ja luonteeltaan ehkäisevää sekä työkykyä pa-
lauttavaa sairaanhoitoa, jossa eläkemenojen supistamistavoite säilyi. Varsinainen kuntoutuksen tunnusmerkit täyttävä toiminta alkoi kuitenkin varovaisesti. Kuntoutuksen sisältö ja menetelmät olivat kehittymättömiä, taloudelliset resurssit vähäisiä ja sairaalapaikoista oli puute. Kuntoutus sananakin hyväksyttiin käyttöön vuonna 1948. Kunnostamisesta tuli kuntouttamisen kautta kuntoutus vasta parikymmentä vuotta myöhemmin (Kallio 1948). Kela ja sosiaaliministeriö sopivat keskenään, että Kela antaa sairaanhoitoa nivelreumatismia sairastaville ja raajainvalideille, joita se lähettää työkyvyttömyysasteen selvittämiseksi Invalidisäätiön sairaalaan tutkimukseen ja välittömän hoidon käynnistämiseksi. Kela oli perustamassa vuonna 1946 Reumasäätiön sairaalaa Heinolaan ja 1954 liittyi Keuhkoinvalidien Kuntouttamissäätiön jäseneksi ja sen ammattikoulun ylläpitäjäksi. Sairaalatoimintojen alettua Kela varasi hoitopaikkoja. Invalidisäätiön sairaalassa tutkimusta ja hoitoa sai vuonna 1949 yhteensä 40 ja 1954 kaikkiaan 116 työikäistä henkilöä. Reuman hoito alkoi 1946 ja kasvoi alun 40 henkilöstä vuoteen 1954 mennessä 939:ään (Airaksinen 1982). Tieto lisää tuskaa Kuntoutuksen asiantuntemus kasvoi pienen asiantuntijajoukon siivellä. Vaikka kuntoutus oli vahvasti suunnattu sellaisille henkilöille, joilla oli sairaus, ruumiinvika tai vamma, ne eivät yksin selittäneet vajaatyökykyisyyttä tai invaliditeettia. Ikä, henkiset ja sosiaaliset vajavuudet, ennakkoluulot, epäsosiaalisuus, elintavat ja elämäntilanne kytkeytyvät monesti tilaksi, joka koski koko ihmistä hänen kulloisessakin ympäristössään. Kuntoutuksen katsottiin ihanteellisesti järjestettynä tarvitsevan erikoismiehiä ja -naisia, spesialisteja. Kuntoutuksen monialaisuus ja -ammatillisuus on peräisin 1950-luvulta ja perustekin oli selvä: yhden työntekijän, olkoonpa hän miten pätevä, miten pitkän kokemuksen ja monipuolisen koulutuksen omaava tahansa, on mahdoton olla perehtynyt kaikkiin esille tuleviin kysymyksiin ja kykenevä niitä arvioimaan (Niemi 1953). Mutta miten tieto olisi voinut kasvaa taidoksi, kun koko maassa oli vuonna 1945 noin 1 400 lääkäriä, kymmenen vuotta myöhemmin alle 2 400? Erikoislääkäreitä oli muutama. Lääkintävoimistelijoita oli vuonna 1953 kaikkiaan 48, vajaa kymmenen vuotta myöhemmin 444. 1950-luvun puoliväissä maassa oli 150 sosiaalityöntekijää ja runsas 100 psykologia (Eskelinen 1995). Kuntoutusta oli kuitenkin totuttu luonnehtimaan toimenpiteiden sarjaksi, joka johtaa sairasvuoteelta työpaikalle. Tähän kuuluvina työkaluina lueteltiin vaiheittaisia tapahtumia, kuten fysioterapia ja siihen kuuluvat harjoitukset sekä työhoidon järjestäminen eli toimintaterapeutin puutteessa askarruttajan hoidon kestäessä aloittama työskentely potilaan kanssa. Ammatinvalinnan ohjaus, ammattikoulutus, työhön sijoitus ja muu työhuolto muodistivat ajallaan sen osan monipolvisesta toiminnasta, joka tunsi jo nimen kuntoutusprosessi (Niemi 1962). Asiakkailta odotettiin omaa panosta, jonka herättäminen oli tärkeä osa prosessin hoitoa. Kuntoutustoiminnalle asetettiin jo tuolloin vaatimuksia, jotka sopisivat erinomaisesti nykypäiväänkin (taulukko 1). 19
Taulukko 1. Kuntoutustoiminnan vaatimukset (Niemi 1962). Kuntoutuksen tulee elämään Kuntoutuksen hengähdys Sodan haavat näkyivät vielä koko 1950-luvun ajan. Sodan jaloista jouduttiin raivaamaan oma asuinsija, hakemaan työtä, parantamaan kotiympäristöä, opiskelemaan ammattitaito, rakentamaan perhe ja etsimään elämän muita edellytyksiä. Henkinen ilmapiiri oli lamaantunut. Se näkyi jotenkin myös kuntoutuksen kehitysvaiheena, jossa vähäiset taloudelliset ja henkiset resurssit oli käytetty loppuun. Viestejä tuli maan ulkopuolelta, kansainvälisiltä organisaatioilta. YK:n taloudellinen ja sosiaalinen neuvosto haastoi vuonna 1952 kehittämään täydellisen kuntoutusohjelman osana laajempaa terveydenhuolto-, koulutus-, työmarkkina-, sosiaalihuolto- ja muuta hallintoa. 15 pääkohtaa sisältävä ehdotus sisälsi tavoitteen koordinoidusta järjestelmästä ja sen kaiken kattavasta toimintamuodoista eri elämän alueilla. Sitä pidettiin Suomessa eräänlaisena kultaisena standardina, joka tunnettiin vuosien ajan vain pienissä piireissä ja johti alkuun ainoastaan invalidien työhuoltosuositukseen vuonna 1955. Kansainvälinen työjärjestö ILO julkaisi ammatillisen kuntoutuksen suosituksen (99/1955), jonka tavoitteena oli saada kuntoutus yleiseen lainsäädäntöön. Se tuli laajasti hyväksytyksi niin, että seuraavan kymmenen vuoden aikana merimieseläke-, huoltoapu-, kansakoulu-, ammattioppilaitos-, työnvälitys-, ammatinvalinnan ohjaus-, tuberkuloosi-, työeläke-, sairausvakuutus- sekä tapaturma- ja liikennevakuutuslait saivat kuntoutusta koskevan säännöksen. Suositus toimi myös pohjana kuntoutuksen yleisemmälle kehittämiselle kuten Vakuutusalan Kuntouttamiskeskus VKK:n perustamiselle ja vuoden 1966 Kuntoutuskomitean laatimalle ammatillisen kuntoutuksen kehittämissuunnitelmalle (KOM 1966: A 8). Kansaneläke ja sitä säätelevä laki (KEL 347/1956) muuttuivat radikaalisti vuonna 1956. Uudistukseen sisältyi kuntoutussäännös, josta poistettiin aikaisempi eläkemenojen vähenemisen tavoite. Myös sanktiomääräys poistettiin ja kuntoutus kohdistui nyt kaikkiin 16 vuotta täyttäneisiin kansalaisiin. Perusteluissa korostettiin, että niin yksilön kuin yhteiskunnan kannalta työkyvyn säilyminen on suurimerkityksellistä eikä menetettyä työkykyä voida korvata eläkkeen myöntämisellä. Kuntoutukseen tuli ehkäisevä periaate. Pysyvän työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn palauttamiseksi voitiin järjestää lääkintähuollon lisäksi koulutusta ja työhuoltoa. Kuntoutustutki-
muksia oli alettu tehdä jo lain valmistelun aikana Työterveyslaitoksessa vuodesta 1953 ja vähän myöhemmin myös Invalidisäätiön sairaalassa, joiden ansiosta tiimityön vakiintuminen alkoi. Vauhdikkaan kehityksen aika 1960-luku oli sekä sosiaaliturvan että kuntoutuksen vuosikymmen. Sosiaalipolitiikan haasteiden rinnalla korostui kuntoutuksen yhteiskuntapoliittinen merkitys. Kuntoutus nähtiin terveydenhuollon, sosiaalivakuutuksen ja työvoimapolitiikan täydennyksenä, joka tehosti näiden alueiden toimintaa ja sopi niille annettuihin tavoitteisiin. Uudet kuntoutusta järjestävät viranomaiset astuivat näyttämölle niin, että aikaisempi yhtenäinen kuntoutusjärjestelmä hajosi ja sekosi (Niemi 1969). Mukaan tulivat tapaturma-, liikenne- ja työeläkevakuutus, Kela, työhallinto ja ammattikasvatushallitus. Tuoreeltaan jouduttiin ihmettelemään, miten saadaan nämä yhteiskunnan resurssit koordinoiduksi niin, että ne palvelisivat tuloksellisesti sekä yhteiskunnan että yksilön tavoitteita. Keskustelu jatkuu tänä päivänäkin eikä ratkaisua ole näköpiirissä. Vuoden 1961 työntekijäin eläkelain lisäksi annettiin yrittäjiä, julkisen sektorin työntekijöitä ja muita ryhmiä koskevia vastaavia säännöksiä. Hyvään tietoon perustuva yhteiskunnan kehittäminen korostui taloudellisen, väestöllisen, poliittisen ja ideologisen murroksen keskellä. Sosiaalipolitiikan painoarvo korostui ja puoluepolitiikka oli siinä innolla mukana. Koko suomalaisen sosiaaliturvan kannalta keskeistä oli sairausvakuutuslain (SVL 364/1963 ja SVA 538/1964) voimaantulo vuonna 1964. Kansaneläke- ja sairausvakuutuslait toimivat kuntoutuksen puitelakeina niin, että edellinen oikeutti ja jälkimmäinen velvoitti järjestämään kuntoutusta. Puitelait mahdollistivat kaikkien vallitsevan käsityksen mukaan tarpeellisten kuntoutuskäytäntöjen sisällyttämisen Kelan järjestämän kuntoutuksen piiriin. SVL:n 60 laajensi kuntoutuspalelut koko kansan käyttöön iästä ja työasemasta riippumatta. Sen tavoitteena oli työ- ja toimintakyvyn edistäminen tai heikkenemisen ehkäisy. Oikeus kuntoutukseen oli niillä henkilöillä, joilla oli pitkäaikaissairaus, vika tai vamma, joka rajoittaa työn tai ammatin valintaa tai harjoittamista, alentaa työ- ja toimintakykyä tai tekee niiden säilymisen uhanalaiseksi. Vuosien 1964 1968 aikana työskennellyt Kelan kuntouttamistoimikunta näki kuntoutuksen yksilöllisen kehitysprosessin hyväksi suoritettuina toimenpiteinä. Tavoitteena oli se, että vajaakuntoinen henkilö saavuttaa kuntoutuksen avulla mahdollisimman hyvän fyysisen toimintakyvyn, sosiaalisen kelpoisuuden ja henkilökohtaisen tyytyvyyden. Toimenpiteet koostuivat kuntoutustutkimuksista sekä lääkinnällisestä ja sosiaalisesta kuntoutuksesta, jonka tärkein lohko oli ammatillinen kuntoutus. Työssä olevien ennalta ehkäisevän kuntoutuksen korostaminen pohjusti seuraavalla vuosikymmenellä varhaiskuntoutuksen kehittämistä. Kuntoutuksen tehtäväalue laajeni ja mm. työklinikat aloittivat toimintansa vuonna 1963 (Järvisalo ym. 2001). Kuntoutuksen kasvun ja kehityksen aika alkoi ja Kela loi valtakunnallisen kuntoutuksen toimintaorganisaation. Sille ei
kuitenkaan mahtanut mitään, että historian arvovaltaisimman, viisaimman ja edistyksellisimmän kuntoutuskomitean (KOM 1966: A 8) lainsäädännön tarkistaminen ja periaateehdotus kuntoutustoiminnan kokonaisohjelmaksi kariutui ja vesittyi eri tahojen kaunaiseen erimielisyyteen. Se voisi kuitenkin edelleen toimia tämän päivän kuntoutusta toteuttavien organisaatioiden oppikirjana. Varhaiskuntoutuksen aika Työn ja työelämän työntekijöille asettamia vaatimuksia ja yhteiskunnassa tapahtuvia kouristuksia on opittu tunnistamaan paljon myöhemmin kuin sairauden, vian tai vamman yksilölle aiheuttamia ongelmia. WHO tähdensi vuonna 1976 kuntoutuksen laajentamisen tarvetta erityisesti varhaiskuntoutuksen suuntaan, koska sairauksien ja vammojen ehkäisy on tehokkaampaa ja taloudellisempaa kuin niiden jälkiseurausten korjaaminen. Samalla kiinnitettiin huomiota kuntoutuspalvelujen saatavuuteen ja kattavuuteen. Tällainen kannanotto on ollut epäilemättä myös viittaus siihen, että muiden kuin puhtaasti lääketieteellisten tekijöiden merkitys työkyvyttömyyden aiheuttajana on kasvanut. Ihmiskuvan poikkitieteellisyys on keskeisin kuntoutuksen lähtökohta (Rissanen 1992). Varhaiskuntoutuksen ehkäisevä näkökulma oli ominaista juuri suomalaiselle kuntoutusajattelulle. Se on kirjattu sosiaalivakuutuksen lainsäädäntöön jo varhain. Varhaiskuntoutuksella tarkoitettiin kuntoutustarpeen mahdollisimman varhaista toteamista sekä ennakoitavissa olevan tai todennäköisesti kehittyvän pitkäaikaisen haitan ehkäisyä. Se kohdistetaan työkykyiseen ja työssäkäyvään väestöön. Kun kuntoutuksen järjestäjä ja maksaja on sosiaalivakuutuslaitos, päätös kuntoutuksesta tehdään sairauden ja sen oireiden perusteella. Eli sairauden, vian ja vamman mantra on säilynyt lainsäädännössä 1700-luvulta saakka, vaikka kukaan ei nykymaailmassa tiedä, mitä tässä vialla tarkoitetaan tai viittaako se johonkin salaiseen tulkintaan tai peräti rehabsaurukseen (Suikkanen A & Lind J (2007). 1960-luvulla selvitettiin muutamassa tutkimuksessa ja selvityksessä työllisen väestön varhaiskuntoutuksen tarvetta, joka vaihteli 5 10 %:n välillä. 1970-luvulla Kunnallinen Eläkelaitos, Helsingin kaupunki ja Kuntoutussäätiö kehittivät myös kaupungin työntekijöiden kuntoutuksen toimintamallia. Valtiokonttori aloitti varhaiskuntoutuskokeilun kolmessa valtion virastossa vuonna 1981. Laajamittainen kehitystyö alkoi Kelan toimesta vuonna 1980. Siihen liittyi myös tutkimustyötä. Alkuvaiheessa toiminta eteni työpaikkaja ammattialakohtaisina kokeiluina, joiden lähtökohtina olivat yksilön ja työyhteisön tarpeet, työn ja ammatin asettamat erityisvaatimukset ja terveyden vaalimisen ensisijaisuus sairauden hoitamiseen nähden. Kokeilu- ja kehitystyössä oli mukana useita eri tahoja: Työturvallisuuskeskus ja sen turvallisuustyön työalatoimikunta aloitteentekijöinä, työnantaja- ja työntekijäjärjestöt, kaksi ammattioppilaitosta, valtion alueellinen työterveysasema, Kuopion aluetyöterveyslaitos, Kelan keskus- ja aluehallinto ja tutkimuslaitokset, valtionhallinto sekä työpaikkojen johdon, työntekijöiden ja työterveyshuollon edustus.
Kuntoutusmallia haettiin Yhdysvalloista, Norjasta ja Ruotsista. Kuntoutuksesta rakentui lääkinnällisen ja ammatillisen kuntoutuksen risteytys, koska maksaja suostui valitsemaan mukaan vain raihnaisia, sairaita ja eläkevaihtoehtoa kaipaavia raskaan työn raatajia, joiden elintavat olivat metsässä. Toiminnalle annettiin nimeksi ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus eli ASLAK. Sillä korostettiin monipuolista kokonaisuutta, joka sisälsi terveyden edistämisen, työstä selviytymisen opettamisen, työprosessien hallinnan ja turvatekijöiden harjoittelun sekä työpaikan odotusten selvittelyn. Toisin kuin naapurimaissa, kuntoutus toteutettiin läheisessä yhteistyössä työpaikan johdon, työterveyshuollon, työsuojelun ja työnjohdon kanssa suunnitellen, sopien ja osittain myös toteuttaen (Rissanen 1992). Pitkästä, alkuun 3 4 viikkoa kestävästä kuntoutuslaitosjaksosta siirryttiin 1 2 viikon jaksoihin niin, että osa kuntoutuksesta tehtiin työpaikoilla, jonne kuntoutustyöntekijät jalkautuivat suunnitelmallisella tavalla. Varhaiskuntoutuksesta tuli prosessi, joka toteutui lyhyinä jaksoina noin vuoden ajan. Se alkoi olla yhä enemmän oppimistapahtuma, johon panostettiin sekä työpaikalla, kuntoutuja omassa arjessaan ja kuntoutuslaitoksessa. Kymmenen vuoden kuluessa toimintamalli istutettiin 18 laitokseen yhteisin suunnittelukokouksin, kouluttamalla, tiedottaen ja käytäntöjä seuraten. Pienet työpaikat, yksityiset yritykset ja yrittäjät olivat ja ovat edelleen suuria kuntoutuksen haasteita (Korhonen 2004). Sairaus ja varhaiskuntoutus On arvioitu, että 40 %:lla aikuisväestöstä on pitkäaikaissairaus ja kolmasosalla näistä se haittaa työkykyä. Näistä voisi kertyä helpostikin iso joukko kuntoutusasiakkaita, jos vain sairaus olisi ainoa kuntoutuksen aihe. Totuus muuttui 1990-luvulla, jolloin löydettiin outo joukko työssä olevia terveitä työkykyongelmaisia. Eri tutkimusten mukaan 6 27 % työntekijöistä on sellaisia. Sairauden esiastekaan ei ilman diagnoosia riitä kuntoutuspäätöksen saamiseksi, vaikka erilaisten riskien kasautumisen tiedetään ennustavan sairastumista ja työkyvyttömyyttä. Terveet voidaan jättää oman onnensa varaan. Joku voi olla liian sairas saadakseen työkykykuntoutusta, joku liian terve. ASLAK -toiminnan kohdejoukko on myös muuttunut niin, että raskaan ruumiillisen työn kouluttamattomat tekijät ovat harvinaisia ja pääasiassa aivotyötä tekevät ovat enemmistönä. Työn muutos on tapahtunut niin nopeasti ja konkreettisesti, että ihminen sen keskellä on hämillään. Sitä säestää ja painostaa työmarkkinoiden ja työelämän muutos. Vielä terveen mutta työssä selviytymisen ongelmien kanssa kamppaileva kaipaa ratkaisuja aivan eri asioihin kuin aikaisemmat sairauksiensa kanssa työssä olleet ihmiset (taulukko 2).
Taulukko 2. Terveen työkykyongelma (Järvikoski ym. 1991). elämän vastoinkäymiset tai elintavat Niinpä onkin ilolla tervehdittävä sitä työkykykuntoutuksen suuntausta, joka lähtee kasvatustieteen ja erityisesti aikuiskasvatuksen tiedeperustasta. Siinä korostuu työtä koskevan tiedon hankinta ja sen analysointi. Samalla etsitään työvälineitä yhdessä työterveyshuollon kanssa, kiinnitetään huomio toimintaympäristöön ja edistetään työhyvinvointia työtä kehittämällä. Työssä jaksamisen arkiset ongelmat saadaan näin oikeaan valoon eikä odoteta, että psykiatri vääntäisi niistä sairauden vaikka ihmiselämässä vain muuten kuhisee (Ylisassi 2001, Korhonen 2004, Mäkitalo ym. 2008). Lainsäädännön kokonaisuudistus Vuonna 1991 saatiin valmiiksi pitkään jatkunut suunnittelu kuntoutuslainsäädännön kokonaisuudistukseksi. Se toi mukanaan kolme kokonaan uutta lakia ja 25 uutta lainkohtaa jo olemassa oleviin säännöksiin. Yleisenä tavoitteena oli kuntoutusjärjestelmän työnjaon selkiyttäminen, yhteisyön parantaminen ja asiakkaan aseman korostaminen. Lisäksi korostettiin työikäisten työkyvyn ylläpitämistä ja parantamista, eläkkeelle siirtymisen ehkäisyä sekä toimintakyvyn ja hyvinvoinnin edistämistä. Eläkelaitoksia velvoitettiin kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseen ja palvelujen piiriin ohjaukseen silloin, kun eläke hylätään. Tosiasiallisesti kuntoutustarpeen selvitysvelvollisuus tuli Kelalle, jolle rakennettiin kokonaan uusi, laitoksen muusta toiminnasta erillään oleva laki. Ammatillinen kuntoutus oli järjestämisvelvollisuuden piirissä ja siihen kelvollisella hakijalla oli vahva oikeus kuntoutukseen. Muuta työikäisten kuntoutusta, mm. varhaiskuntoutusta voitiin toteuttaa vain harkinnanvaraisesti, eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän mukaisesti. Kuntoutuksen ajalta maksettava toimeentuloturva säädettiin laajalti Kelan tehtäväksi. Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä koski kaikkia kuntoutustahoja, mutta oli rakenteellisesti julkisen terveydenhuollon vastuulla. Sen merkitys jäi vähäiseksi ja laki uudistettiin vuonna 2003 (L497/2003). Edelleenkään sillä ei ole suurta merkitystä työikäisten kuntoutuksen kohdentamisen tai kehittämisen kannalta kuin enintään joissakin yksittäisissä ongelmatilanteissa. Ammatillisen kuntoutuksen haasteet Lainsäädännön kokonaisuudistus merkitsi Kelan järjestämän perinteisen ammatillisen kuntoutuksen vähenemistä kahdesta syystä. Työeläkelaitosten odotettiin ottavan päävas-
tuun vakiintuneissa työsuhteissa olevien kuntoutuksesta ja Kelan kuntoutuslain mukaisen vajaakuntoisten ammatilliseen kuntoutuksen pääsyn ehtona oli sairaudesta, viasta tai vammasta johtuva olennainen työ- ja ansiokyvyn heikkeneminen. Työeläkekuntoutus lisääntyi kuitenkin kokonaisuutena vähän, vaikka kasvuprosentit olivatkin suuria. Kelassa rakennettiin uusi ammatillisen kuntoutuksen prosessimalli, joka poikkesi perinteisestä koulutuspohjaisesta kuntoutuksesta siinä, että se ei edellyttänyt pitkiä työkokeilu-, kurssi- tai koulutusjaksoja eikä siten työstä tai kotoa poissaoloja. Kohderyhmänä oli ennen muuta työelämässä olevat ikääntyvät ja raihnautuvat työntekijät. Toiminnan nimeksi tuli työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus eli TYK-toiminta, jonka tausta-ajatuksena oli räätälöity palvelu työkykyään eri syistä menettäville henkilöille. Kuntoutus tapahtui olemassa olevan oman ammattitaidon pohjalta. Se ei tähdännyt työn tai ammatin vaihtoon. Lyhyinä jaksoina valituissa kuntoutusyksiköissä toteutettu ja työpaikkaan sidottu prosessi kesti käytännössä puolitoista vuotta, vaikka alun perin se oli tarkoitus toteuttaa yksilön valmennuksen, työkyvyn kehittymisen ja motivaation tarpeista lähtien (Rissanen 1992). Työyhteisön kytkeminen mukaan merkitsi yhteisön vastuun ottamista työkäytäntöjen luomisesta, kehittämisessä ja toteutuksessa. Työpaikan sisäisen yhteistyön ohella toiminnan tahoja olivat työterveyshuolto, Kela ja kuntoutuksen toteuttaja. Haasteeksi muodostuivat yksilöllisten tarpeiden tunnistaminen, kuntoutusprosessiin osallistuvien asiantuntemuksen riittämättömyys, valmennuksen ohuus ja päätöksenteon arvaamattomuus. Taustalla on liian moneen, lähes 40 kuntoutuslaitokseen hajautettu palvelu ja Kelan hylkäävät kuntoutuspäätökset, jotka ovat johtaneet osaavien laitosten vajaakäyttöön. Vuonna 2007 peräti 34,2 % TYK-hakemuksista hylättiin, kuntoutustutkimuksista 25 % ja kuntoutustarveselvityksistäkin joka viides. Jäljet johtavat lakitehtaalle. Vuonna 2005 sekä Kelan (KKL 566/2005) että työeläkelaitosten (TEL 395/2006) kuntoutuslait uudistettiin ja selkiytettiin. Niihin otettiin mukaan työkyvyttömyyden uhka lähimmän noin viiden vuoden aikana, jonka toteaminen antaa hakijalle subjektiivisen oikeuden ammatilliseen kuntoutukseen. Kelalle jätettiin toiseksi kriteeriksi entinen työkyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennainen heikkeneminen. Uudistuksen tavoitteena oli mm. varhaistaa ammatillisen kuntoutuksen aloittamista ja parantaa työntekijöiden työssä selviytymistä ja jatkamista. Ammatillisen kuntoutuksen kriteerit ovat kuitenkin tiukentuneet eikä kuntoutus ole muuttunut ainakaan varhaiskuntoutuksen suuntaan. Kelan osuus on laskusuunnassa ja kummassakin järjestelmässä hylkäävät päätökset ovat lisääntyneet. Ammatillisella kuntoutuksella on todella paljon haasteita edessään uudistaakseen toimintamalleja eläkkeellä olon ja palkkatyön välimaastoon. Lopuksi Työikäisten kuntoutus on edelleen kehitysradallaan. Sen mahdollisuudet ovat vielä käyttämättä. Uudemmat toimintamallit ovat kärsimässä tarpeetontakin tuskaa osittain lainsäädännön, osittain vallattoman
kehityksen ja riittämättömän osaamisen rattaissa. ASLAK yskii työn ja työelämän kourissa. Sen kehittäminen ja siirtäminen ammatilliseksi varhaiskuntoutukseksi olisi kiitos kuntoutusajattelulle. TYK on terveellä pohjalla toimiva prosessi, jonka keskiössä on työpaikka ja työterveyshuolto omassa välineettömässä tilanteessaan. Molemmissa on kehitettävä osaamista mieluummin nykyistä harvempiin yksiköihin, päätöksentekoa Kelan toimistoissa ja lakia niin, etteivät työkyvyttömyyden uhkan sekä sairauden, vian ja vamman käsitteet estä oikeita valintoja. Näin juhlavuoden kunniaksi: Tämä on meidän yrityksemme, me olemme pääoma, työvoima, liikevaihto ja tuotanto, johtoporras ja osakkaat, tappio ja voitto. Me olemme elämä. Se tapahtuu juuri nyt. Lassi Nummi: Kello puoli kolme (osa), kirjassa Maailma, yhä. Paavo Rissanen, erikoislääkäri, kuntoutuksen ja musiikkilääketieteen erityispätevyys, 40 vuotta kuntoutustyössä Kirjallisuus Airaksinen M (1982) Kansaneläkelaki ja sairausvakuutuslaki Kansaneläkelaitoksen kuntoutustoiminnan perustana. Teoksessa Käytäntö ja kehittäminen. Kuntouttamisjohtaja Veikko Niemelle 60-vuotispäivän 15.3.1982 johdosta omistettu juhlakirja. Helsingin Liikekirjapaino, Helsinki 63 68 Eskelinen E (1995) Kuntoutus 1945 95. Teoksessa Työkyky ja kuntoutus nykytila ja tulevaisuus, Ilmarinen J & Järvikoski A (toim.). Työterveyslaitos & Kuntoutussäätiö, 22 41 Hellsten K (2008) Miten turvataan niiden toimeentulo, joiden kädessä kynä hidastuu ja kirves herpoaa? Teoksessa Suomen kansan eläke, Hagfors R, Hellsten K, Sakslin M (toim.). Kelan tutkimusosasto, Helsinki, 18 59 Järvikoski A, Tossavainen A, Rissanen H (1991) Työkyvyn aleneminen ilman sairautta? Keskustelualoite varhaiskuntoutuksen käynnistämisperusteista. Kuntoutus 3, 31 40 Järvisalo J, Huunan-Seppälä A, Laine A, Rissanen P (2001) Kansaneläkelaitoksen hoitamat sosiaaliturvajärjestelmät ehkäisevän yhteiskuntapolitiikan ja terveyden edistämisen näkökulmasta. Teoksessa Sosiaalivakuutus ja terveyden edistäminen, Järvisalo J, Lahtinen E, Koskinen-Ollonqvist P (toim.). Sosiaalija terveysministeriön julkaisuja 2001:13, Helsinki, 51 82
Kallio K E (1948) Vajaakuntoisten kuntouttaminen Yhdysvalloissa. Suomen Lääkärilehti 17, 475 489 Korhonen M (2004) Työhyvinvointia & tulosta työtä kehittämällä. Ranuan pienyritysten työnkehittämishanke 2000 2002. Tykes, Helsinki Lehto M (2001) Sosiaalipolitiikka edistyksen asialla. Vastapaino, Tampere Mäkitalo J, Suikkanen A, Ylisassi H, Linnakangas R (2008) Kuntoutus ja työelämä. Teoksessa Kuntoutus, 2. painos. Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.). Duodecim, Helsinki, 522 546 Niemelä H (1994) Suomen kokonaiseläkejärjestelmän muotoutuminen, 2. painos. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja, Helsinki Niemi V (1953) Kuntouttamisesta. Huoltaja 23, 624 630 Niemi V (1962) Kuntouttamisen yleissuunnitelman kehittäminen. Eripainos Sosiaalinen Aikakauskirja, 9 10 Niemi V (1969) Näkökohtia kuntoutusjärjestelmämme kehitysvaiheesta. Sosiaalinen aikakauskirja 3, 126 130 Raitasalo R (1995) Elämänhallinta sosiaalipolitiikan tavoitteena. Kansaneläkelaitos, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 1, Helsinki Rissanen P (1992) Suomalaisen varhaiskuntoutustoiminnan historia ja kehitysnäkymät. Teoksessa Varhaiskuntoutus 1992, Anttonen M (toim.). Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistys Pohjois-Suomen alaosasto, Oulu, 9 12 Rissanen P (1992) Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus. Invalidihuolto 3, 10 12 Rissanen P (1994) Ammatillisen kuntoutuksen uudet tuulet. Duodecim 110, 1473 1480 Suikkanen A & Lind J (2007) Rehabsaurus lajinsa viimeinen? Keskustelun avaus kuntoutuksen tulevaisuuden haasteisiin. Kuntoutus 2, 4 8 Ylisassi H (2001) Uuden sukupolven kuntoutusmallia kehittämässä. Teoksessa Viimeinen tykykirja?, Paso E, Mäkitalo J, Palonen J (toim.). Merikosken kuntoutus- ja tutkimuskeskus & Keskinäinen Eläkevakuutusyhtiö Tapiola, Kokkola, 137 149