Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala Asumispalvelujen toimintayksikkö HAKEMUS / SELVITYS ASUMISPALVELUN TARPEESTA 1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Ammatti Virallinen edunvalvoja / Muu asioiden hoitaja kyllä Yhteystiedot: ei Omainen / läheinen henkilö Yhteystiedot: Annan suostumukseni yhteydenpitoon En anna suostumustani yhteydenpitoon Lähettävä yksikkö Lähettävän yksikön edustaja / yhteystiedot Hakemuksen tekoon osallistuneet Hakemuksen tavoite / haettava palvelu 2 Hoito Hoitohistoria / asumishistoria Nykyisen hoidon alkamisajankohta ja suunniteltu kesto
Diagnoosit (kaikki diagnoosit, alleviivattuna minkä perusteella asiakas tarvitsee asumispalvelua) Jatkosuunnitelma (pärjäisikö tuettuna omassa asunnossa, millaisella tuella: kotihoito, palveluohjaus jne.) Nykyinen lääkitys ( lääkkeennimi, valmistemuoto ja antoaika ja -tapa) 3 Arjessa selviytymisen osa-alueet Ruokailu, ruuanlaitto, kaupassa käynti, tiskaus, ateriapalvelun tarve Henkilökohtainen hygienia, vaatehuolto Raha-asioiden hoito Siivoaminen
Yleinen käytännön asioiden hoito Liikkuminen, fyysiset rajoitteet Liikkuuko asiakas kodin ulkopuolella / osaako käyttää julkisia liikennevälineitä: Apuvälineet (keppi, rollaattori) ja muut erityistarpeet asumisessa (portaat, hissi tms.) Lääkitys (lääkkeenotto, dosettiinjako, apteekissa käynti) Hoitaa täysin itse lääkehoidon Tarvitsee apua lääkehoidossa mitä apua: On harjoitellut lääkehoitoa itsenäisesti Kuvaus mitä, miten onnistui: Asiakkaan oma tuntemus sairaudesta (hoitajan näkemys) Tunnistaa sairauden vaikutuksen itseensä Tunnistaa osittain sairauden vaikutuksen itseensä Hyväksyy sairauden osaksi itseään, muttei osaa seurata oireita Asiakas on täysin sairaudentunnoton Muuta, mitä: Kuvaa asiakkaan käsitystä omaa sairautta kohtaan: Harrastukset - Harrastaako vapaa-ajalla mitään, onko harrastanut aiemmin, jos on mitä: - Työsali, päivätoiminta, opiskelu jne. Mitä ja kuinka usein: 4 Muu tuen tarve Tarvitseeko tukea yöaikaan Ei Kyllä Jos tarvitsee, kuvaile mitä:
Muu tuentarve (turvattomuus, ei uskalla asua yksin tms.) Päihteiden käyttö Ei Kyllä Jos käyttää, mitä, miten usein, onko ollut päihdehoitoja: 5 Asiakkaan oma näkemys avun tarpeesta Asiakkaan tavoitteet ja tulevaisuuden toiveet Asiakkaan itsensä kuvaama avuntarve Oma käsitys sairaudesta ja sen vaikutuksesta (asiakas täyttää) Asiakkaan oma kuvaus arkielämässä selviytymisen mahdollisuuksista Sosiaalinen verkosto (perhe, ystävät) Heidän toiveensa yhteistyöstä tai osallisuudesta asiakkaan asumisjärjestelyihin 6 Suostumus ja lomakkeiden täyttämiseen osallistuneiden allekirjoitukset Allekirjoituksellani suostun siihen, että lomakkeen tietoja saa käsitellä asumispalveluyksikössä. ---------------------------------------------- ------------------------------------------------------- Hakija Lomakkeen täyttäjä ---------------------------------------------- Aika ja paikka
HAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Hakemuksen täyttää asiakkaan omahoitaja/asiakkaan parhaiten tunteva henkilö. Asiakas itse täyttää hänelle varatut kohdat. LIITTEET Psykiatrin/erikoislääkärin lausunto asumispalveluntarpeesta. Liitteeksi muut toimintakyvyn arvioinnit, esim. toimintaterapeutin lausunto, MMSE, RaVa, RAI tms. Hakemus toimitetaan: Vantaan kaupunki Asumispalvelujen yksikkö Sosiaalityöntekijät Vernissakatu 8 01300 Vantaa Hakemus tulee toimittaa liitteineen. Hakemus käsitellään kun kaikki liitteet ovat saapuneet. Hakemus käsitellään asumispalvelujen yksikössä, jossa arvioidaan asumispalvelun tarve. Lisätiedot: asumispalvelut@vantaa.fi, sosiaalityöntekijät: 050 3122043, 050 3121619, 043 8272000