HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 1 Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta Asiantuntijakuuleminen Kirjallinen lausunto Erityisesti hoitotyön johtamisen osalta Hallintoylihoitaja Marketta Kupiainen HE 15/2017 vp Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi Helsingin kaupunki toteaa asiassa seuraavaa: Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistuksella tavoitellaan väestön terveys- ja hyvinvointierojen kaventumista, palvelujen yhdenvertaista saatavuutta, kustannusten hillintää ja kansalaisten tasa-arvoa sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tavoitteet ovat kannatettavia myös hoitotyön johtamisen näkökulmasta ja erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on saatava toteutetuksi useiden vuosien yritysten jälkeen. Hoitotyön johtamisen näkökulmasta myös ehkäisevien palveluiden käsitettä on syytä määritellä tarkemmin muun muassa suhteessa lasten ja nuorten sekä ikääntyneiden ehkäiseviin terveyden ja hyvinvoinnin palveluihin. Erityisen tärkeää on täsmentää maakunnan järjestäjäroolin ja maakunnan liikelaitoksen tuottajaroolien välinen työnjako ja vastuut, ja myös kaikin keinoin välttää tarpeettomien hallinnollisten rakenteiden muodostuminen. Maakunnan palvelujen järjestäjällä tulee olla riittävät keinot huolehtia ohjauksesta ja palveluketjujen ja -kokonaisuuksien toimivuudesta. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuunjaon tulee olla selkeä ja toimijoiden määrittelyn konkreettista erityisesti maakunnan ja kunnan välisessä yhteistyössä. Määrittelyn selkeys on tärkeää myös hoitotyön johtamisen näkökulmasta. Lainsäädännön tulee mahdollistaa tutkittuun tietoon perustuva johtaminen ja asiantunteva henkilöstö. Lainsäädäntöä tulee uudistaa siten, että tähän tarvittavia voimavaroja ja tietoa voidaan saada, käyttää ja hyödyntää nykyistä paremmin. Kustannusten kasvuvauhdin tavoiteltu hidastuminen edellyttää rakenteiden uudistamisen lisäksi ennen kaikkea radikaaleja toimenpiteitä palvelujen ja toimintamallien uudistamiseksi. Uudistuksen tavoitteena tulee olla integroitu ja yksikanavarahoitteinen palvelujärjestelmä, jossa on huomioitu myös työterveyshuolto. Terveys- ja hyvinvointierojen kaventamista on tarkoituksenmukaista tarkastella asiakastarpeiden
HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 2 ja niihin perustuvan asiakassegmentoinnin näkökulmasta. Priorisoimalla oikein valittuja asiakassegmenttejä on mahdollista paitsi kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja, myös lisätä palvelujen tuottavuutta ja vaikuttavuutta. Peruspalvelujen siirtyessä ainakin osittain valinnanvapauden piiriin, on tärkeää luoda kansalliset seurantaindikaattorit, joilla arvioidaan palvelun tuottama terveyshyöty ja edellyttää palvelutuottajilta vaikuttavaa ja terveyshyötyä tuottavaa palvelua. Vain täten johtaminen ja myös hoitotyön johtaminen mahdollistuu muuttuvassa organisaatiossa ja globalisoituvassa maailmassa. Erityisen tuen tarpeessa olevien henkilöiden palvelujen osalta on tärkeää palveluneuvonnan ja -ohjauksen tai muun ohjaavan tuen tehostaminen siltä osin kuin tällä asiakasryhmällä on ongelmia asioida itsenäisesti uudistuvassa toimintaympäristössä. Lakiesitysten arviointia on vaikeuttanut lainvalmistelun kiire ja eriaikaisuus valinnanvapauslainsäädännön sekä ns. monikanavarahoituksen yksinkertaistamiseen liittyvän lainsäädännön valmistelun ja arvioinnin kanssa. Yleistä lausunnon kohteena olevista lakiesityksistä Nyt kohteena olevat lakiesitykset koskevat maakunnan palvelujen järjestämistä. Johtamista ei ole lakiesityksissä määritelty. Lakiesityksien perusteluosioissa on joissakin kohdissa mainittu yleisellä tasolla johtaminen. Voidaan kuitenkin todeta, että johtaminen on keskeinen osa sekä palvelujen järjestämistä että palvelujen tuottamista. Lakiesityksessä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä luvussa 3 käsitellään palvelujen tuottamista, mutta siinä keskitytään lähinnä tuottamisen periaatteiden ja palvelun tuottajan velvollisuuksien määrittelyyn, ei johtamisen rakenteisiin. Toiminnan tuloksellisuus edellyttää selkeitä johtamisen rakenteita ja niitä tarvitaan kaikilla tasoilla, lähi-, keski- ja strategisessa johdossa. Lisäysehdotukset lakiesitykseen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä Lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä olisi perusteltua lisätä oma johtamista käsittelevä lause luku 2:n 9 :ään. Ehdotus: Maakunnalla tulee olla monialaista strategista johtamisosaamista sosiaalija terveydenhuollon palvelujen järjestämisessä ja integroimisessa. Perusteluosaan lisättäisiin lause, jossa kuvataan monialaisen johtamisosaamisen käsittävän yleisjohtamisen lisäksi lääketieteen, hoitotieteen ja sosiaalitieteen johtamisosaamista. Edellisen ehdotuksen lisäksi lakiin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä olisi perusteltua lisätä oma johtamista käsittelevä lause luku 3:n 23 :ään.
HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 3 Ehdotus: Palvelujen tuottajan tulee toiminnassaan järjestää johtamisen rakenteet niin, että toimintayksikössä on monialaista johtamisosaamista toiminnan eri tasoilla. Perusteluosaan lisättäisiin lause, jossa kuvataan monialaisen johtamisosaamisen käsittävän yleisjohtamisen lisäksi lääketieteen, hoitotieteen ja sosiaalitieteen johtamisosaamisen toimintayksikön kaikilla tasoilla. Luonnoksessa HE eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta käsitellään johtamista 8 :n 2 mom. Siinä todetaan, että toiminnan johtamisessa olisi oltava sellaista asiantuntemusta, joka tukee laadukkaan ja turvallisen hoidon ja huolenpidon kokonaisuutta, eri ammattiryhmien yhteistyötä sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämistä. Luonnoksessa HE eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta todetaan, että johtamisen tulee tukea potilaiden ja asiakkaiden laadukasta ja turvallista hoidon ja huolenpidon kokonaisuutta, joka sisältää tarpeenmukaisen lääketieteellisen, hammaslääketieteellisen, hoitotieteellisen ja muun terveystieteellisen hoidon, hoitotyön ja sosiaalihuollon. Kyse olisi ennen kaikkea palveluyksikön operatiivisesta toiminnan johtamisesta. 3. mom. säädettäisiin palvelun tuottajan palveluille nimeämä vastuuhenkilö. Hänen koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaidon tulisi olla tehtävään soveltuva. Professioon liittyvä johtaminen Huolimatta siitä, että kunnallisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa integroidaan toimintamuotoja ja kehitetään uudenlaisia palvelukokonaisuuksia ja johtamisen rakenteita, tarvitaan myös professiokohtaista johtamisosaamista. Hoitohenkilöstö on sosiaali- ja terveyspalveluissa suurin ammattiryhmä. Helsingin sosiaali- ja terveysvirastossa hoitohenkilöstöä on noin 8000 henkilöä, mikä on 55 % koko henkilökunnasta, sosiaalityöntekijöitä on 19 %, lääkäreitä ja hammaslääkäreitä on 7 % ja muuta henkilökuntaa on 19 %. Hoitohenkilöstön suuri määrä edellyttää integroiduissakin palveluissa hoitotyön johtamisen osaamista ja rakenteita. Hoitotyön johtajan tehtävä ja velvollisuus on huolehtia toimintayksikön hoitohenkilökunnan oikeasta ammattirakenteesta, osaamisesta ja sen kehittämisestä, niin että osaaminen vastaa asiakkaiden palvelutarpeisiin ja että ammattiryhmien työnjakoa voidaan toteuttaa laadukkaasti asiakas- ja potilasturvallisuus huomioon ottaen. Hoitotyön johtajia tarvitaan myös tukemaan henkilökuntaansa asiakkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä ja väestöryhmien terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisessa. Neuvolatyö ja koulu-ja opiskeluterveydenhuolto ovat esimerkkejä näistä palvelualueista. Kunnallisessa sote-organisaatiossa hoitotyön johtaminen voi toteutua linjajohdossa tai matriisissa asiantuntijaosaamisena, esimerkiksi kehittäjäylihoitajan tai arviointiyli-
HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 4 Tärkeimmät pykälät: hoitajan tehtävissä. Hoitotyön johtajan tärkein tehtävä on luonnollisesti sote-organisaatioiden suurimman ammattiryhmän johtamis- ja kehittämistehtävät, organisaation palvelurakenteen kehittämiseen osallistuminen, yhteistyö organisaation sisällä ja ulkopuolella, josta oppilaitosyhteistyö on merkittävä tehtävä. Hoitotyön johtaja voi toimia myös yleisjohtajana, johon organisaation johtosääntö antaa mahdollisuudet, esim. neuvolatyön päällikkö, koulu- ja opiskeluterveydenhuollon päällikkö, palvelualueiden johtaja, palvelukeskuksien johtaja. Seuraavassa on lueteltu ne pykälät lakiehdotuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, jossa hoitotyön johtajan asiantuntemuksella on merkitystä. 4. Palvelujen saatavuus ja saavutettavuus. Järjestämisvastuussa olevan maakunnan on myös huolehdittava lähipalvelujen asianmukaisesta toteuttamisesta. Hoitotyöntekijät ovat keskeinen ammattiryhmä toteuttamassa lähipalveluja. Lähipalvelut ovat tärkeitä pitkäaikaisesti palveluja tarvitseville asiakkaille, joiden on usein vaikea hakeutua etäällä oleviin palveluihin. Asiakkaan näkökulmasta lähipalvelut ovat saavutettavissa esimerkiksi kotiin tarjottavina palveluina, sähköisinä palveluina, lähellä jokapäiväistä elinympäristöä tarjottavina palveluina tai liikkuvina. 7 ja 8. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa ja maakunnassa. Huolimatta siitä, että hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen sekä osallisuuden vahvistaminen jäisivät kuntien tehtäväksi, maakuntien tulisi omassa toiminnassaan huolehtia hyvinvoinnin ja terveydenhuollon edistämisestä. Maakunnan on määriteltävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tavoitteet ja tavoitteita tukevat toimenpiteet ja vastuutahot sekä laatia kerran valtuustokaudessa alueellinen hyvinvointikertomus. Samoin kunnan tulee laatia vastaa kertomus valtuustokausittain. Hoitotyöntekijät (mm. terveydenhoitajat, sairaanhoitajat) toteuttavat vahvasti terveys- ja hyvinvoinnin edistämisen sisältöjä asiakasvastaanotoillaan. 15. Maakunnan palvelulupaus. Se osoitetaan maakunnan asukkaille ja liittyy maakunnalle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuuseen. Hoitohenkilöstö on toteuttamassa palvelulupausta asiakaspalvelussa, varsinkin pitkäaikaissairaiden, vammaisten ja ikääntyneiden hoidossa ja hoivassa. 21. Maakunnan omavalvonta ja 24 Palvelujen tuottajan omavalvonta. Omavalvontaohjelmalla pyritään varmistamaan, että toiminta ja palvelut järjestetään lainsäädännön edellyttämällä tavalla. Omavalvontaohjelman tulee sisältää myös hyvinvoinnin ja terveydenedistämistä koskevat palvelut. Hoitohenkilöstön rooli on merkittävä omavalvontaohjelman laatimisessa, toteuttamisessa ja seurannassa. Omavalvontaohjelma on johtamisen väline. Sen avulla pyritään seuraamaan palvelujen suunnitelmallisuutta, asiakas- ja potilasturvallisuutta ja laatua.
HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 5 23. Palveluntuottajan velvollisuudet. Kaikkien palveluntuottajien on otettava toimintayksikössä annettavaan koulutukseen ja siihen liittyvään harjoitteluun sosiaalija terveydenhuollon opiskelijoita koulutuksesta vastaavan oppilaitoksen, yliopiston ja maakunnan osoituksen mukaisesti. Oppilaitosyhteistyö ja opiskelijaohjaus ovat laaja tehtäväkokonaisuus, johon kannattaa panostaa, koska tarjoamme käytännön harjoittelukenttiä tuleville työntekijöille. 32. Palvelujen tuottajien ohjaaminen. Palveluja tuottavat yritykset ja yhteisöt perustavat toimintansa suunnittelun ja johtamisen vahvaan sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevaan tietopohjaan. Myös asiakkaiden ja henkilöstön kokemukset ovat tärkeitä palvelujen toteuttamisessa. 35. Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoiminta maakunnassa. Lakiesityksessä puhutaan maakunnan monialaisesta kehittämistoiminnasta. Monialaisuus edellyttää sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, hyvinvoinnin ja terveydenedistämisen osaamista. Lisäksi se voisi tarpeen mukaan sisältää esimerkiksi lääkehuollon osaamista. Pykälässä edellytetään kaikkien palveluja tuottavien yhtiöiden tai yhteisöjen osallistuvan palvelujen kehittämiseen, esim. kansallisten hoitosuositusten tai muiden näyttöön perustuvien käytäntöjen käyttöön ottamista. Pykälässä puhutaan myös yhteistyörakenteista alueen yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen kanssa. Terveydenhuoltolain mukaan terveyskeskuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammattillisen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Hoitotyön johtajille tämän pykälän velvoitteen toteuttaminen on yksi keskeisimmistä tehtäväkokonaisuksista. 38. Koulutuskorvaukset. Lakiesityksessä koulutuskorvauksia ollaan laajentamassa mm. sosiaalityöntekijöiden yliopistolliseen koulutukseen, aikaisemmin korvaukset oli suunnattu lääkäri- ja hammaslääkärikoulutukseen. On syytä nostaa esille kysymys, miksi ei ammattikorkeakoulu-opiskelijoiden kustannuksia ei ole mukana uudistuksessa. 43. Maakunnan tilojen käyttäminen koulutus- ja tutkimustoimintaan. Tämä vastaa terveydenhuoltolain 65 :ää. Tässä pykälässä ehdotetaan korvausperiaatetta laajennettavaksi myös sosiaalitieteen koulutuksen ja tutkimuksen alueelle. Yhteistyöstä sovitaan 38 :ssä tarkoitetussa koulutussopimuksessa. Koulutussopimuksessa sovitaan myös terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuudesta osallistua terveydenhuoltoalan koulutus- ja tutkimustoimintaan. Hoitotyön johtajat ovat mukana tämän pykälän toiminnoissa. 52. Varautuminen häiriötilanteisiin. Strategisen tason ja keskijohdon hoitotyön johtajat osallistuvat suunnitteluun ja varsinaisten häiriötilanteiden johtamiseen. Lähijohdon rooli ja vastuu korostuu operatiivisessa johtamisessa häiriötilanteen aikana.
HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 6 Muutoksen johtaminen 59. Henkilöstön ammattitaidon ylläpito. Pykälä velvoittaa maakuntaa huolehtimaan henkilöstönsä täydennyskoulutuksesta. Mikäli työntekijöiden tehtäviä ja vastuuta muutetaan, on myös tämä otettava huomioon täydennyskoulutusta järjestettäessä. keskeisimmistä osaamisen johtamisentehtävistä. Terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennyskoulutuksesta säädetään terveydenhuoltolain 5 :ssä. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Johdon tehtävänä on huolehtia henkilöstönsä osaamisesta, osaamisen päivittämisestä ja täydentämisestä ja uusien työmuotojen käyttöönotosta. Taustalla on viimeaikaisin tutkittu tieto ja näyttöön perustuvat uudet käytännöt. Hoitotyön johtajille tämä pykälän velvoitteen toteuttaminen on yksi tärkeimmistä tehtäväkokonaisuuksista On syytä todeta, että lainsäädäntöön perustuvien muutosten ja uudistusten lisäksi edellytetään aktiivista ja taitavaa muutosjohtajuutta, johon muutoksen suunnittelussa ja toimeenpanossa on kiinnitettävä erityistä huomiota. Samalla voidaan todeta, että muutosjohtajuus on kokonaisuus, johon tarvitaan yleisjohtajuuden lisäksi keskeisten ammattien sisältöjen tietoa ja tuntemusta. Näin varmistetaan se, että jo muutosten suunnittelussa voidaan monipuolisesti ottaa huomioon toimeenpanon laaja-alaisuuden vaatimuksia ja vähentää linjausten korjaustarpeita. Kunnan sosiaali- ja terveyspalvelut tuotetaan jo nyt moniammatillisesti uudenlaisissa integroiduissa palvelurakenteissa ja johtamisjärjestelmiä on kehitetty yleisjohtamisen suuntaan. Yleisjohtamisen lisäksi on oltava lääketieteen, hoitotyön ja sosiaalityön johtamisosaamista, muuten ammatillinen osaaminen alkaa vähitellen heikentyä ja palvelujen vaikuttavuus ei ole optimaalisella tasolla. Muutoksella haetaan pitkällä aikavälillä menojen kasvun taittumista. Keskeisimmät toiminnot ovat kalliiden laitospalvelujen vähentäminen (esim. vanhus- ja vammaispalvelut ja lastensuojelu), perustason palvelujen tuottavuuden kasvattaminen (esim. kotihoito, vastaanotot), kalliiden erikoistuneiden terveyspalvelujen laadun, vaikuttavuuden ja tuottavuuden parantaminen ja resurssitarpeen vähentäminen digitalisaation ja sähköisten palvelujen avulla. Näissä kaikissa toiminnoissa hoito- ja hoivatyön merkitys on merkittävä. Hoitotyön hyvä johtaminen ja ammattimainen kehittäminen tehostavat palvelutuotantoa ja luovat siihen vaikuttavuutta. Asiantuntijalausunnon perustana Helsingin sosiaali- ja terveysviraston uudet johtamiskäytännöt ja linjaukset Helsingin kaupungin sosiaaliviraston ja terveyskeskuksen yhdistyttyä 2013 on palveluja uudistettu integroimalla sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja uuden-
HELSINGIN KAUPUNKI ASIANTUNTIJALAUSUNTO 7 laisiksi kokonaisuuksiksi siten, että asiakas on keskiössä, toiminta on moniammatillista ja asioinnin painopistettä muutetaan voimakkaasti digitaalisten ja sähköisten palvelujen suuntaan. Palvelut uudistuvat asiakasprosessien, uusien toimintamallien, digitaalisten palvelujen ja uuden johtamismallin suunnittelun, kokeilujen ja käyttöönoton kautta. Palvelujen uudistamisen tavoitteena on parantaa yhtäaikaisesti palvelujen saatavuutta ja asiakaskokemusta, tuottavuutta, vaikuttavuutta ja henkilöstökokemusta (Quadruple Aim). Uudet toimintatavat edellyttävät siis uudenlaista saumatonta yhteistyötä toimijoiden kesken ja uusia, muuntojoustavia tilaratkaisuja ja uudenlaista johtamista. Uuden johtamismallin ydin koostuu sisäisestä motivaatiosta, yhteisestä työstä sekä itseohjautuvuudesta. Itseohjautuvien monialaisten tiimien toiminnan perusta on asiakas ja hänen hyvä asiakaskokemuksensa. Tiimi vastaa itse tavoitteistaan, toiminnastaan ja keinoistaan saavuttaa tavoitteensa. Yksittäisellä työntekijällä on tarpeeksi päätösvaltaa kantaakseen vastuun työstään. Tiimissä johtajuus on jaettu eikä se yksilöidy esimieheen. Itseohjautuvien tiimien rakenne ei kuitenkaan poista linjajohtoa ja esimiesrakenteita. Uusi johtamisen malli sisältää myös tavoitejohtamisen, tiedolla johtamisen ja osaamisen johtamisen eri ulottuvuudet. Helsingin sosiaali- ja terveysvirastossa hoitotyön johtamisen rakenne on uudistetun johtamismallin sisällä. Hoitotyön johtajia on kolmessa eri tasossa: lähityönjohdossa ja keskijohdossa johtamistehtävissä ja strategisella tasolla johtajana tai asiantuntijana. Hoitotyön johtajat ovat omalta osaltaan olleet mahdollistamassa mittavaa sote-palvelujen uudistamista Helsingissä. Muutos on edeltänyt kaikilta esimiehiltä muutosjohtamisen osaamista. Tähän mennessä on koulutettu 700 esimiestä viemään läpi palvelujen ja johtamisen muutosta.