TURKU Hyvinvointitoimiala Toimeentulotukihakemus Saapumispäivämäärä 1 (5) Lähetetty asiakkaalle Postitse Jätetty toimistoon Osoite Puhelinnumero Kansalaisuus Mille ajalle haette toimeentulotukea? Äidinkieli tarvitsen tulkin Oleskelu toisella paikkakunnalla / ulkomailla. Oma näkemyksenne siitä, miksi tarvitsette toimeentulotukea ja mihin tarkoitukseen? Pyydämme täyttämään hakemuksen kaikki kohdat huolellisesti ja lopuksi allekirjoittamaan hakemuksen. Puolisot tai avopuolisot hakevat toimeentulotukea samalla hakemuksella ja siksi siinä tulee olla molempien hakemusten allekirjoitukset. Muistattehan tarkistaa, että kaikki tarvittavat liitteet ovat mukana. Lisäksi kaikista tuloista, menoista ja varallisuudesta viimeisen kahden kuukauden ajalta on esitettävä tositteet. Huomioittehan, että puutteellista hakemusta ei käsitellä. Mikäli hakemuksessa ilmoitettuihin tietoihin tulee muutoksia, niistä on ilmoitettava etuuskäsittelyyn viipymättä. Sellainen ansiotulo, joka ei ole tiedossa toimeentulotuesta päätettäessä, voidaan ottaa jälkikäteen tulona huomioon (toimeentulotukilaki 15 ). täyttää Avio-/avopuolison nimi Osoite Puhelinnumero Koulutus ja ammatti Siviilisääty n koulutus ja ammatti Puolison / avopuolison koulutus ja ammatti Naimaton Naimisissa n työnantaja Puolison / avopuolison työnantaja Avoliitossa Leski Työtön Työtön Eronnut Asumuserossa, mistä alkaen? Muu, mikä? Kotona asuvien lasten nimet Nimi 35.689 Painatuspalvelut
2 (5) Nimi Muut asunnossa asuvat henkilöt Oleskelulupa/ status Puolison / avopuolison kansalaisuus, ellei Suomen Maahanmuuttajan oleskelulupa / status (hakija) Maahanmuuttajan oleskelulupa / status (puoliso) Tiedot asumisesta n oleskeluluvan myöntämispäivämäärä Vuokra-asunto Omistusasunto Huoneiden lukumäärä asunnossa Puolison oleskeluluvan myöntämispäivämäärä Muu hallintamuoto, mikä? Asunnon pinta-ala m 2 Asunnoton, oleskeluosoite: Muu selvitys asumisesta (jos on) Työttömän tiedot Olen ilmoittautunut työttömäksi työnhakijaksi Mistä olette viimeksi hakenut työtä tai koulutusta? Oma työllistymissuunnitelma tai koulutussuunnitelma Puoliso / avopuoliso Olen ilmoittautunut työttömäksi työnhakijaksi Mistä olette viimeksi hakenut työtä tai koulutusta? Oma työllistymissuunnitelma tai koulutussuunnitelma Tiedot omaisuudesta Asunto Auto Kaikki pankkitalletukset, pankki ja tilinumero Liitettävä rekisteritodistus Saldo Saldon päivämäärä Selvitys muista säästöistä (esim. eläkesäästäminen, säästökassatilit) Osakkeet ym. arvopaperit (mitä / kpl) Muu omaisuus, mikä (esim. tontti, mökki, vene, kuolinpesä)
3 (5) Velka- ja lainatiedot Mihin tarkoitukseen laina on otettu ja milloin Lainan nykyinen määrä Lainan lyhennyssuunnitelma, / kk Lyhennys Korot Pankkilainat (asunto, opinto) Muut velat Velkajärjestelypäätös tai velkajärjestelyhakemus Liittäkää mahdollinen velkajärjestelypäätös toimeentulohakemukseen Perheen tulot ja menot Päätöspäivämäärä Hakemus on jätetty Merkitkää tähän kaikki perheen nettotulot (veronpidätyksen jälkeen käytettävissä oleva tulo) ja tulojen maksupäivämäärä pankkitilille kuluvan kuukauden ajalta. Menopuolelle merkitään esimerkiksi hakemuskuukautena maksettaviksi erääntyvät laskut. Hakemuskuukauden tulot Palkka (Edellisen kuukauden lopussa maksettu palkka lasketaan pääsääntöisesti olevan käytettävissä seuraavan kuukauden menoihin. Mainitse myös kuluvan kuukauden aikana maksettu palkka.) Puoliso Maksupäivämäärä Maksupäivämäärtias perheenpäivämäärä Alle 18-vuo- Maksujäsen Kelan työttömyysturva (jos useampi kuin yksi erä, mainitse kaikki) Ansiosidonnainen työttömyysturva (jos useampi kuin yksi erä, mainitse kaikki) Asumistuki ja vuositarkastuspäivämäärä Lapsilisä Elatusapu (lapsen vanhemmalta) Elatustuki (Kelan maksama) Vanhempainraha Lasten kotihoidontuki Opintotuki Opintolaina Sairauspäiväraha Kuntoutustuki Kansaneläke Työeläke Muu eläke Omaishoidontuki Muut tulot, mitkä
4 (5) Hakemuskuukauden menot Vuokra (ilman autopaikkamaksua) / kk / kk Muut asumismenot, mitkä Yhtiövastike (erottele pääomavastike) Vesimaksu Sähkölaskut + eräpäivä Saunamaksu Asuntolainojen korot Lämmityskulut, mitkä Potilasmaksut / sairaalalaskut Lääkemenot Työmatkat Muut menot, mitkä Vireillä olevat etuudet (Esim. eläke, päiväraha, asumistuki) Toimeentulotukihakemuksen liitteet Mikäli teillä on jokin toimeentulotukeen nähden ensisijainen etuus vireillä, voidaan etuuden takautuva osa periä takaisin toimeentulotukilain 20 ja 23 perusteella. Etuuden laatu Viimeisin esitäytetty veroilmoitus (ei verokorttia eikä selvitystä ennakonpidätysperusteista) sisältäen erittelyosan. (Saa verotoimistosta, ellei ole tallessa, muista pyytää myös erittelyosa). Lisäksi lopullinen verotuspäätös, jos tehnyt muutoksia esitäytettyyn veroilmoitukseen (jos jo tullut postitse). Tiliote pankista viimeisen kahden kuukauden ajalta (kaikki pankkitilit) Varallisuusselvitys-lomake (täytettynä ja allekirjoitettuna) Palkkatositteet kuluvan ja viimeisen kahden kuukauden aikana maksetusta palkasta Etuuksista annetut päätökset ja maksuilmoitukset (esim. asumistuki, työmarkkinatuki, peruspäiväraha, työttömyyskassan maksama päiväraha, kansaneläke, työeläkkeet, sairauspäiväraha, vanhempainraha, lastenhoidontuki, opintotuki, omaishoidontuki, elatustuki) Selvitys vireillä olevista etuuksista tai korvausasiasta (mistä alkaen, etuuden maksaja) Tositteet muista tuloista (esim. elatussopimus, muut avustukset) Selvitys työsuhteen päättymisestä ja siihen liittyvistä mahdollisista korvauksista Selvitys opinnoista (opintotukipäätös ja opintolainan nostokuitit, stipendit ja apurahat, opintosuoritusote ja lukuvuoden opintosuunnitelma) Vuokrasopimus Erääntyvät sähkö-, vesi- ja vuokralaskut ja niihin liittyvät kuitit, jos on maksettu Jos hakija asuu omistusasunnossa: selvitys asunnon hankinta-ajankohdasta ja -hinnasta, asuntolainan pääomasta, lyhennyksistä ja koroista. Alkuperäiset laskut julkiseen terveydenhuoltoon liittyvistä menoista ja kuitit, jos on maksettu Alkuperäiset kuitit sairauden hoitoon määrätyistä lääkkeistä ja niihin liittyvät kopiot resepteistä Kuitit muista menoista ja niihin liittyvät laskut Selvitys ulosmitatuista veloista ulosottoviraston suorituskuitilla Muut tositteet ja selvitykset, jotka selvittävät tilannettanne Mistä päivästä asti vireillä ja missä laitoksessa? Jälkihuolto Olen jälkihuollettava. Minkä kunnan?
5 (5) Pankkitili, jolle haluatte tuen maksettavaksi Allekirjoitukset Tilinumero (IBAN) Tilin omistaja Olen tietoinen, että sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain 20 :n nojalla sosiaaliviranomaisilla on oikeus saada valtion ja kunnan viranomaiselta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä, kansaneläkelaitokselta, eläketurvakeskukselta, eläkesäätiöltä ja muulta eläkelaitokselta, vakuutuslaitokselta, koulutuksen järjestäjältä, sosiaalipalvelun tuottajalta, terveyden- ja sairaudenhoitotoimintaa harjoittavalta yhteisöltä tai toimintayksiköltä sekä terveydenhuollon ammattihenkilöltä salassapitosäännösten estämättä näiden hallussa olevat sosiaalihuollon asiakassuhteeseen olennaisesti vaikuttavat tiedot ja selvitykset, jotka viranomaiselle laissa säädetyn tehtävän mukaisesti ovat välttämättömiä sosiaalihuollon tarpeen selvittämiseksi ja viranomaiselle annettujen tietojen tarkastamiseksi. Turun kaupungin hyvinvointitoimialalla on tekninen yhteys Kelan sosiaalietuuksien osalta. Olen tietoinen siitä, että tietojani rekisteröidään Turun kaupungin hyvinvointitoimialan asiakastietojärjestelmään. Vakuutan, että edellä antamani tiedot ovat totuudenmukaiset. Sitoudun ilmoittamaan toimeentulotukipäätöksen voimassaoloaikana tiedoissa tapahtuneet muutokset (toimeentulotukilain 17 1 ja 2 mom.). Suostun/suostumme annettujen tietojen tarkistamiseen. Hakemuksen lisätiedot ja palautus n allekirjoitus Hakemukseen liittyvät kysymykset: puhelin kello Avio-/avopuolison allekirjoitus puhelinaika Toimeentulotukihakemus käsitellään kirjallisesti etuuskäsittelyssä. Postittakaa hakemus osoitteella: Turun kaupungin hyvinvointitoimiala, Voitte myös toimittaa kirjeen samassa osoitteessa sijaitsevaan postilaatikkoon tai info-pisteeseen.