Lääkehoito Tulehduksellisten suolistosairauksien lääkehoito Jouni Silvennoinen ja Seppo Niemelä Tulehduksellisten suolistosairauksien estohoidossa 5-aminosalisyylihappovalmisteet ovat hyvin siedettyjä ja soveltuvat hyvin pitkäaikaiseenkin käyttöön. Pahenemisvaiheissa kortikosteroidit ovat tehokkaita, mutta sivuvaikutusten takia niitä käytetään pääasiassa lyhyinä kuureina. Jos steroidia tarvitaan runsaasti, käytetään Crohnin taudissa ja haavaisessa koliitissa immunosuppressiivista hoitoa, ensisijaisesti atsatiopriinia. Peräsuolen tulehduksessa rektaaliset 5-aminosalisyylihappo- ja kortikosteroidivalmisteet tehoavat yleensä parhaiten. Vaikeiden tautimuotojen hoitoon on viime vuosina tullut uusia immunosuppressiivisia ja immunomodulatiivisia lääkkeitä (siklosporiini, TNF-α-vasta-aine). Tässä katsauksessa käsitellään tulehduksellisten suolistosairauksien lääkehoitoa etenkin avohoitopotilaan kannalta ja esitellään uusimpia lääkehoitoja. Kroonisia tulehduksellisia suolistosairauksia ovat haavainen koliitti ja Crohnin tauti. Haavainen koliitti on noin 2 3 kertaa Crohnin tautia yleisempi. Tulehdukselliseen suolistosairauteen voi sairastua missä iässä tahansa, mutta todennäköisintä se on nuorella aikuisiällä. Kansaneläkelaitoksen tilastojen mukaan vuonna 1998 Suomessa oli 16 868 potilasta, joilla oli oikeus erityiskorvattaviin lääkkeisiin tämän sairausryhmän perusteella. Tulehduksellisiin suolistosairauksiin näyttäisi liittyvän perinnöllinen alttius, ja autoimmuunimekanismeilla on ilmeisesti osuutensa suolitulehduksen synnyssä (Fiocchi 1998). Tulehduksellisten suolistosairauksien perussyy on edelleen tuntematon, mutta etenkin Crohnin taudin syyksi on epäilty infektiota. Crohnin taudin ja haavaisen koliitin erotusdiagnoosi perustuu kliiniseen kuvaan, tähystyslöydökseen ja kudosnäytteiden histologiseen tutkimukseen. Diagnoosi edellyttää muiden suolitulehduksen syiden pois sulkemista ja taudin kroonistumista. Crohnin taudissa tulehdusmuutokset ovat usein segmentaalisia ja niitä voi esiintyä missä tahansa maha-suolikanavan alueella. Valtaosalla potilaista tulehdusta todetaan terminaalisessa ileumissa, noin kahdella kolmasosalla koolon on tulehtunut ja alle kolmanneksella potilaista tulehdus rajoittuu pelkästään paksusuoleen. Ruoansulatuskanavan yläosassa Crohnin tauti on melko harvinainen (alle 5 %:lla). Tulehdusmuutokset ulottuvat koko suolen seinämän läpi, ja niihin voi liittyä fistelikäytäviä lähielimiin, iholle tai muihin suoliston osiin. Perianaalisia muutoksia (fistelit, fissuurat) esiintyy jossain taudin vaiheessa noin joka kolmannella Crohnin tautia potevalla. Taudille tyypillisiä granuloomia esiintyy kudosnäytteissä alle puolella potilaista. Haavaisessa koliitissa tulehdus rajoittuu koolonin alueelle ja ulottuu yleensä yhtäjaksoisena peräsuolesta proksimaalisuuntaan. Proktiitissa tulehdus rajoittuu peräsuoleen, vasemman puolen koliitissa koolonin vasemman mutkan distaalipuolelle. Subtotaalissa koliitissa tulehdusta esiintyy myös koolonin poikittaisessa osassa ja totaalikoliitissa myös nousevassa koolonissa. Totaalikoliitissa voi joskus olla lievää tulehdusta myös ileumissa. Välimuotoisesta koliitista puhutaan silloin, kun koliittia ei voida luokitella Duodecim 1999; 115: 2233 8 2233
selkeästi haavaiseksi koliitiksi eikä Crohnin taudiksi (10 15 % potilaista). Hoidon valintaan vaikuttavat tekijät Lääkehoidon valintaan vaikuttavat eniten taudin vaikeusaste ja esiintymispaikka (taulukot 1 ja 2), mutta myös liitännäissairauksilla (fistelit, niveloireet, maksasairaudet, haimatulehdukset) saattaa olla merkitystä hoitoa suunniteltaessa. Haavaisen koliitin kliininen, endoskooppinen ja histologinen aktiivisuus korreloivat toisiinsa verrattain hyvin. Tulehdus on vaikein distaalisessa suolessa. Sigmoideoskopialla voidaan seurata taudin aktiivisuutta ja arvioida osittain myös hoidon tarvetta. Crohnin taudin kliininen ja endoskooppinen aktiivisuus sen sijaan korreloivat huonosti, ja yleensä taudin kliininen aktiivisuus ohjaa lääkehoitoa (Rutgeerts 1998). Taudin pahenemisvaiheet pyritään hoitamaan tehokkaasti mahdollisimman varhain. Potilaille tulee antaa yksilölliset ohjeet lääkehoidon tehostamisesta ja yhteydenotosta hoitopaikkaan siltä varalta, että oireet pahenevat oleellisesti. Valtaosa suolitulehduspotilaista ei tarvitse vuodeosastohoitoa missään sairautensa vaiheessa, mutta aneeminen, kuumeinen ja muista yleisoireista kärsivä vaikeaa koliittia tai Crohnin tautia sairastava potilas tarvitsee sairaalahoitoa. Peruslääkkeet Salatsosulfapyridiini (SASP) kehitettiin alun perin nivelreuman hoitoon. Jo 1942 sen raportoitiin tehoavan myös enteroartriittipotilaiden suolitulehdukseen, ja seuraavien kahden vuosikymmenen aikana se vakiintui haavaisen koliitin peruslääkkeeksi (Misiewicz ym. 1965). Ylläpitohoidossa 2 g:n vuorokausiannos on tehokas ja yleensä hyvin siedetty (Azad Khan ym. 1980). Isompia annoksia käytettäessä sivuvaikutuksia esiintyy kuitenkin jopa 30 %:lla (Hanauer 1996). Pahoinvointi, päänsärky, vatsakivut ja ummetus riippuvat annoksesta, ja niitä voidaan vähentää käyttämällä suolistoliukoista valmistetta. Ihottumat ja harvinainen sivuvaikutus agranulosytoosi eivät riipu annoksesta. Miesten Taulukko 1. Haavaisen koliitin hoito. Proktiitti 5-ASA-peräpuikot tai -ruiskeet 1 g/vrk tai SASP-peräpuikot 1 2 g/vrk Hydrokortisoniasetataatti 100 mg/vrk rektaalivaahtona, prednisoloni 25 mg/vrk tai budesonidi 2 mg/vrk peräruiskeina Lievä koliitti 5-ASA 2 4 g/vrk tai SASP 2 6 g/vrk per os Proktiitin paikallishoito Keskivaikea koliitti Prednisoloni 40 mg/vrk ja 5-ASA tai SASP per os Proktiitin paikallishoito Vaikea koliitti Metyyliprednisoloni 1 mg/kg/vrk i.v. sekä 5-ASA tai SASP Proktiitin paikallishoito Immunosuppressiivinen hoito: syklosporiini 4 mg/kg/vrk i.v. Parenteraalinen/enteraalinen neste- ja ravitsemustuki Leikkaus Estohoito 5-ASA 1.5 4 g/vrk tai SASP 2 6 g/vrk per os 5-ASA-peräpuikot tai -ruiskeet 1 g x 3/viikko Immunosuppressiivinen hoito: atsatiopriini 1 2.5 mg/kg/vrk 5-ASA = 5-aminosalisyylihappo, SASP = salatsosulfapyridiini Taulukko 2. Crohnin taudin lääkehoito. Proktiitti 5-ASA-peräpuikot tai -ruiskeet 1 g/vrk tai SASP-peräpuikot 1 2 g/vrk Hydrokortisoniasetaatti 100 mg/vrk rektaalivaahtona, prednisoloni 25 mg/vrk tai budesonidi 2 mg/vrk peräruiskeina Koliitti ja ileokoliitti 5-ASA 2 4 g/vrk tai SASP 2 6 g/vrk per os Metronidatsoli 0.8 1.2 g/vrk Prednisoloni 40 mg/vrk tai budesonidi 9 mg/vrk (ileokoliittiin) Immunomoduloiva hoito: anti-tnf-α 5 mg/kg kertainfuusiona Ileiitti 5-ASA (Asacol tai Pentasa) 3 4 g/vrk per os Prednisoloni 40 mg/vrk tai budesonidi 9 mg/vrk per os Ylemmän maha-suolikanavan tauti Mahahapon eritystä vähentävä lääkitys Prednisoloni 40 mg/vrk per os 5-ASA (Pentasa) 3 4 g/vrk/per os Perianaalinen sairaus, fistelit Antibiootit: metronidatsoli, siprofloksasiini 500 750 mg x 2/vrk Immunomoduloiva hoito: atsatiopriini 1 2.5 mg/kg/vrk, anti- TNF-α 5mg/kg kertainfuusiona Estohoito 5-ASA 1.5 4 g/vrk per os Immunosuppressiivinen hoito: atsatiopriini 1 2.5 mg/kg/vrk 5-ASA = 5-aminosalisyylihappo, SASP = salatsosulfapyridiini, anti-tnf-α = tuumorinekroositekijä alfan vasta-aine 2234 J. Silvennoinen ja S. Niemelä
hedelmällisyys saattaa heikentyä lääkkeen käytön aikana. SASP koostuu sulfonamidiantibiootista (sulfapyridiini) ja siihen atsosidoksella liitetystä anti-inflammatorisesta salisylaatista (5-aminosalisyylihappo, 5-ASA), joista ainoastaan viimeksi mainittu on suolitulehduksen hoidossa tarpeen. Koska 5-ASA on SASP:tä paremmin siedetty, voidaan annosta suurentamalla lisätä tehoa. 5-ASAn vaikutusmekanismia ei tunneta tarkasti, mutta interleukiini 1:n estolla sekä lääkkeen vaikutuksilla vapaisiin radikaaleihin ja leukotrieenituotantoon arvellaan olevan merkitystä. Suun kautta otettavaa 5-ASAa on Suomessa saatavana kolmena vaikutuspaikan suhteen toisistaan hieman eroavana valmisteena. Akryylihartsikapselit hajoavat ph:n suurentuessa terminaalisessa ileumissa ja varsinkin koolonin alueella. Metyyliselluloosapäällysteiset rakeet imeytyvät puolittain läpäisevän kalvon läpi koko ruoansulatuskanavan alueella. Olsalatsiinissa kaksi 5-ASA-molekyylia on kiinnitetty toisiinsa atsosidoksella, jonka paksusuolen bakteerit purkavat. 5-ASAa on saatavissa myös peräpuikkoina ja peräruiskeina. 5-ASA-valmisteet ovat varsin hyvin siedettyjä ja niitä käytetään nykyisin normaalein ylläpitoannoksin myös raskauden ja imetyksen aikana (Hanauer 1996). Tavallisimpia sivuvaikutuksia ovat ihottuma ja ripuli. Olsalatsiini aiheuttaa annoksesta riippuvaa ripulia noin kaksi kertaa enemmän kuin muut 5-ASA-valmisteet (6 10 %). Etenkin isojen 5-ASA-annosten on epäilty aiheuttavan joskus harvoin munuaismuutoksia, lähinnä interstitiaalista nefriittiä. Kortikosteroidit tehoavat sekä aktiiviseen haavaiseen koliittiin että Crohnin tautiin parenteraalisesti, suun kautta (prednisoloni, metyyliprednisoloni) tai rektaalisesti (hydrokortisonivaahto ja prednisoloniperäruiske) käytettyinä. Pitkäaikaissivuvaikutusten vuoksi käyttö pyritään lopettamaan oireiden rauhoituttua ja pitämään siten kokonaisannos mahdollisimman pienenä. Budesonidin reseptoriaffiniteetti on noin sata kertaa suurempi kuin kortisonin, ja vain noin 10 % suolesta imeytyvästä budesonidista pääsee hajoamatta maksan ohi muualle elimistöön. Aktiivisen Crohnin taudin hoidossa budesonidi on ohutsuolen loppuosassa vapautuvana valmisteena 5-ASAa tehokkaampi (Østergaard Thomsen ym. 1998) ja yhtä tehokas kuin prednisoloni, mutta sivuvaikutukset näyttäisivät olevan vähäisemmät kuin prednisolonin (Campieri ym. 1997). Pitkäaikaisseurannan tuloksia budesonidin turvallisuudesta ei kuitenkaan vielä ole. Immunosuppressiiviset lääkkeet Atsatiopriini ja sen metaboliitti 6-merkaptopuriini (6-MP) vähentävät steroidin tarvetta koliitin pitkäaikaishoidossa, ja niitä käytetään haavaisen koliitin estohoitoon (Rutgeerts 1998). Crohnin taudissa niistä voi lisäksi olla hyötyä fisteleiden hoidossa ja relapsien estossa leikkausten jälkeen (Järnerot ym. 1998, Rutgeerts 1998). Atsatiopriini ja 6-MP vaikuttavat hitaasti 3 6 kuukauden kuluessa, joten relapsien yhteydessä tarvitaan muita hoitoja. Atsatiopriinin annos on tavallisesti 1 2.5 mg/kg/vrk. Koska noin 10 % potilaista saa merkittäviä sivuvaikutuksia (leukopenia, agranulosytoosi, trombosytopenia, pankreatiitti, hepatiitti, infektiot), potilaille on syytä antaa sekä suulliset ja kirjalliset ohjeet sivuvaikutusten varalta. Atsatiopriinihoidon aikana suositellaan verenkuvan, trombosyyttien ja maksa-arvojen määrittämistä hoidon alussa sekä aina annosta suurennettaessa parin viikon välein noin kahden kuukauden ajan ja sen jälkeen ylläpitohoidon ajan 1 2 kuukauden välein. Jos atsatiopriini tehoaa, hoitoa kannattaa jatkaa ainakin 3 4 vuotta, joskin asiasta on niukasti tutkimustietoa. Atsatiopriinia on käytetty myös raskauden aikana ilman todettuja haittoja (Connell ja Taylor 1997). Metotreksaatista annoksina 12.5 25 mg kerran viikossa on kontrolloitujen tutkimusten mukaan ollut hyötyä aktiivisen Crohnin taudin hoidossa (Feagan ym. 1995, Oren ym. 1997). Parenteraalisella syklosporiinilla on saatu lupaavia tuloksia vaikean, tavanomaiseen hoitoon huonosti reagoivan haavaisen koliitin hoidossa (Rutgeerts 1998). Crohnin taudissa syklosporiini ei sen sijaan ole osoittautunut hyödylliseksi (Järnerot ym. 1998). Uusien, elinsiirtopotilailla käytettävien immunosuppressiivisten lääkkeiden takrolimuusin ja mykofenolaattimofetiilin tehos- Tulehduksellisten suolistosairauksien lääkehoito 2235
ta tulehduksellisissa suolistosairauksissa ei toistaiseksi ole luotettavia tutkimuksia. Sytokiinivasta-aineet ja sytokiinireseptoriantagonistit ovat mielenkiintoisia uusia lääkkeitä erityisesti vaikeassa Crohnin taudissa. Tuumorinekroositekijä alfan vasta-aine (anti-tnf-α) on tutkimuksissa menestynyt niistä parhaiten. TNF-α on keskeinen tekijä elimistön tulehdusreaktiossa, ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa erityisesti Crohnin taudissa sitä on suolen limakalvossa jostain syystä poikkeavan runsaasti (van Deventer 1997, Fiocchi 1998). Keskivaikeassa ja vaikeassa Crohnin taudissa anti- TNF-α:lla on saatu remissio noin 30 %:lla ja hoitovaste noin 65 %:lla potilaista (Targan ym. 1997, Rutgeerts 1998), ja myös fistelien hoidon tulokset ovat lupaavia. Lääke annetaan noin kahden tunnin laskimoinfuusiona, ja sen vaikutus kestää keskimäärin neljä kuukautta, osalla potilaista jopa vuoden ajan. TNF-α:n vastaaineen välittömät sivuvaikutukset ovat olleet vähäisiä, mutta pitkäaikaisvaikutukset ja uusintahoitojen tarve tunnetaan vielä huonosti. Ainakin toistaiseksi anti-tnf-α:aa on syytä kokeilla ainoastaan niille harvoille vaikeaa Crohnin tautia sairastaville potilaille, joilla muut hoidot eivät tehoa. Muita lääkehoitoja Metronidatsoli on Crohnin taudissa osoittautunut SASP:n veroiseksi (Ursing ym. 1982). Sillä on tehoa myös perianaalimuutoksiin, ja suoliresektion jälkeen taudin uusiminen anastomoosialueella näyttää metronidatsolihoidon aikana viivästyvän. Pitkäaikaiskäyttöä rajoittavat sivuvaikutukset; perifeerisen neuropatian riski on merkittävä etenkin isoilla annoksilla (yli 10 mg/ kg/vrk). Kotimaisessa tutkimuksessa annettiin totunnaiseen 5-ASA- ja steroidihoitoon huonosti reagoiville haavaista koliittia sairastaville potilaille puolen vuoden ajan siprofloksasiinia 500 750 mg x 2. Siprofloksasiiniryhmässä hoito epäonnistui harvemmin (21 %) kuin lumeryhmässä (44 %) (Turunen ym. 1998). Vaikka antibiootteja annetaan melko usein sairaalassa vaikeaa koliittia sairastaville, ei ole näyttöä siitä, että niistä olisi akuuttivaiheessa hyötyä muuten kuin sekundaari-infektioiden hoidossa. Hoitovasteita on kuvattu saadun mm. nikotiinilaastarilla, lyhytketjuisilla rasvahapoilla ja rektaalisella lidokaiinilla, mutta tutkimusnäyttö niiden tehosta on ainakin toistaiseksi niin rajallista, ettei niitä voi suositella kliiniseen käyttöön. Haavaisen koliitin hoito Peräpuikkojen teho rajoittuu peräsuoleen ja peräruiskeiden perä- ja sigmasuoleen. Koska paikallishoidot vähentävät usein proktiittiin liittyvään ulostamispakkoa ja limavuotoa, kannattaa niitä käyttää, jos laajempaakin koliittia sairastavalla on aktiivinen proktiitti. Osa potilaista sietää peräpuikkoja paremmin kuin peräruiskeita. Rektaalisen 5-ASAn vuorokausiannos aktiivisen tulehduksen hoidossa on 1 g, mutta estohoidossa saattaa riittää 1 g joka toinen päivä (Rutgeerts 1998). SASP:tä käytetään yleensä, jos potilas on jo pitempään käyttänyt sitä ongelmitta tai jos potilaalla esiintyy niveloireita. Muuten ensisijaiseksi ylläpitohoidoksi valitaan yleensä 5-ASA tai olsalatsiini. Olsalatsiini saattaa tehota hieman muita 5-ASA-valmisteita paremmin distaaliseen koliittiin (Courtney ym. 1992). Estohoidossa riittää useimmiten 2 3 g 5-ASAa vuorokaudessa suun kautta, mutta aktiivisessa taudissa tarvitaan yleensä 3 4 g. Yleensä 5-ASA-ylläpitohoitoa jatketaan koliitissa pysyvästi ja vain tilanteissa, joissa tulehdus on pitkään kliinisesti, endoskooppisesti ja histologisesti remissiossa, harkitaan lääkityksen lopettamista. Taudin aktivoituessa käytetään kortikosteroideja yleensä 1 2 kuukauden kuureina siten, että aloitetaan esimerkiksi prednisolonilla 40 mg:n aamuannoksin ja annosta pienennetään vähitellen kuurin loppua kohden. Pieniannoksinen steroidiylläpitohoito ei ole tehokas. Koska tulehduksellista suolistosairautta potevilla on lisääntynyt osteoporoosiriski (Silvennoinen ym. 1995), potilaiden pitäisi ainakin steroidihoitojen aikana saada vähintään 1 000 1 500 mg kalsiumia vuorokaudessa, ja ainakin mahdollisesti D-vitamiinilisä annoksin 400 IU (10 µg)/vrk on tarpeen. Toistuvien tai pitkittyvien steroidikuu- 2236 J. Silvennoinen ja S. Niemelä
rien aikana tulisi harkita luuntiheysmittausta ja bisfosfonaattihoitoa. Yleensä kortikosteroidit ovat tehokkaita, mutta pitkäaikainen ja toistuva hoito voi joskus johtaa steroidiresistenssin kehittymiseen. Jos taudin aktiivisuuden vuoksi joudutaan toistuvasti steroidihoitoon (kaksi kuuria vuodessa tai enemmän), on syytä harkita immunosuppressiivisia lääkkeitä (atsatiopriini) tai leikkausta (Rutgeerts 1998). Vaikka haavainen koliitti on periaatteessa kirurgisesti parannettava sairaus, liittyy leikkaushoitoonkin valitettavasti ongelmia (Karvonen ym. 1994), joiden vuoksi hoitovaihtoehtoja on syytä punnita perusteellisesti potilaan kanssa. Vaikeaa haavaista koliittia hoidetaan sairaalassa parenteraalisesti steroideilla ja joskus myös syklosporiinilla. Crohnin taudin lääkehoito Crohnin taudin koliitin hoitoperiaatteet noudattelevat haavaisen koliitin hoitolinjoja. Ohutsuolen tulehdusta hoidetaan proksimaalisemmalla alueella imeytyvällä 5-ASA-valmistella tai SASP:llä. 5-ASAn vuorokausiannoksen tulisi olla ileumin aktiivisessa Crohnin taudissa 3 4 g (Singleton ym. 1995). Jatkuvasti aktiivisessa, runsaasti steroidia vaativassa taudissa kokeillaan yleensä atsatiopriinia. Budesonidi vuorokausiannoksin aluksi 9 mg, ylläpitohoidossa 6 mg on ileumin, umpisuolen ja oikean puolen koolonin tulehduksesta kärsivien tehokas, joskin kallis hoito. Toistuvia, suoliresektioon johtavia leikkauksia pyritään välttämään. Jos terminaalista ileumia on jouduttu leikkauksessa poistamaan tai distaalisessa ohutsuolessa on laaja-alainen tulehdus, on syytä seurata B 12 -vitamiinin ja rasvaliukoisten vitamiinien pitoisuutta ja tarvittaessa aloittaa korvaushoito. Myös perianaalisessa taudissa (fistelit) pyritään välttämään leikkausta. Metronidatsolia voi kokeilla alkuun esimerkiksi annoksin 400 mg x 3. Hankalissa fisteleissä saattaa TNF-α-vasta-aine olla hyödyllinen. Muista hoidoista Maidottoman tai muun ruokavalion ei ole osoitettu vähentävän merkittävästi suolitulehduksen aktiivisuutta. Enteraalisista, ruoansulatuskanavan yläosassa täydellisesti imeytyvistä ravintovalmisteista näyttäisi kuitenkin olevan hyötyä lasten Crohnin taudin hoidossa. Lasten kroonisia suolistosairauksia hoidetaan samoilla lääkkeillä kuin aikuistenkin, mutta annokset riippuvat tietenkin potilaan koosta ja iästä. Steroidien kasvulle ja kehitykselle aiheuttamien haittojen takia on varsinkin viime vuosina ryhdytty käyttämään immunosuppressiivisia lääkkeitä, etenkin atsatiopriinia, myös lapsipotilailla. Koska jopa yli neljännes tulehduksellisia suolistosairauksia potevista kärsii jossain vaiheessa tautiin liittyvistä suolen ulkopuolisista ongelmista (artralgiat, artriitti, selkärankareuma, ihomuutokset, aftat, sklerosoiva kolangiitti, hepatiitti, pankreatiitti, tromboositaipumus), tulee hoitavan lääkärin muita erikoisaloja tarvittaessa konsultoiden huolehtia siitä, että myös nämä sairaudet saavat asianmukaisen hoidon. Sekä Crohnin taudin (Halme 1994, Karvonen ym. 1994) että haavaisen koliitin (Karvonen ym. 1994) leikkaushoitoa on aiemmin käsitelty tämän lehden palstoilla. Sisätautilääkärin tai gastroenterologin ja kroonisten tulehduksellisten suolistosairauksien hoitoon perehtyneen gastroenterologikirurgin sujuva yhteistyö ja molempien hyvät tiedot sekä lääke- että leikkaushoidon mahdollisuuksista ja rajoituksista ovat potilaiden valinnassa ja leikkauksen ajoituksessa tarpeen. Hoidon porrastus Kroonisen suolistosairauden diagnoosi varmistetaan taudin alkuvaiheessa erikoissairaanhoidossa. Lääkehoito (5-ASA, SASP, kortikosteroidit, atsatiopriini ja 6-MP) korvataan sairausvakuutuksen alemman erityiskorvausryhmän mukaan edellyttäen, että diagnoosi ja lääkityksen tarpeellisuuden on varmistanut sisätautien, lastentautien tai kirurgian erikoislääkäri tai ne on todettu sairaalatutkimuksin. Vaikka valtaosa potilaista käy ainakin harvakseltaan syöpäseurannan takia erikoissairaanhoidon seurannassa (Leidenius ym. 1992), voi asiaan perehtynyt yleislääkärikin hoitaa proktiitteja ja lieviä, SASP tai 5-ASA-valmisteilla hoidettavia tautimuotoja. Tulehduksellisten suolistosairauksien lääkehoito 2237
Toistuvia steroidihoitoja ja immunosuppressiivista lääkitystä tarvitsevat potilaat on syytä hoitaa erikoissairaanhoidossa. Vaikeiden tapausten hoito on syytä keskittää sairaaloihin, joissa on riittävä kokemus vaikean koliitin ja Crohnin taudin lääke- että leikkaushoidosta. Kirjallisuutta Azad Khan A K, Howes D T, Piris J, ym. Optimum dose of sulphasalazine for maintenance treatment in ulcerative colitis. Gut 1980; 21: 232 40. Campieri M, Ferguson A, Doe W, Persson T, Nilsson L-G. The Global Budesonide Study Group. Oral budesonide is as effective as oral prednisolone in active Crohn s disease. Gut 1997; 41: 209 14. Connell W R, Taylor A C. Safety of corticosteroids and immunosuppressive agents in ulcerative colitis. Baillieres Clin Gastroenterol 1997; 11: 111 28. Courtney M G, Nunes D P, Bergin C F, ym. Randomised comparison of olsalazine and mesalazine in prevention of relapses in ulcerative colitis. Lancet 1992; 339: 1279 81. Feagan B G, Rochon J, Fedorak R N, ym. Methotrexate for the treatment of Crohn s disease. N Engl J Med 1995; 332: 292 7. Fiocchi C. Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis. Gastroenterology 1998; 115: 182 205. Halme L. Crohnin taudin leikkaushoito. Duodecim 1994; 110: 2017 21. Hanauer S B. Drug therapy: inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996; 334: 841 8. Järnerot G, Sandberg-Gertzen H, Tysk C. Medical therapy of active Crohn n disease. Baillieres Clin Gastroenterol 1998; 12: 73 92. Karvonen A-L, Matikainen M, Turunen U. Tulehduksellisten suolistosairauksien muuttuva hoito. Duodecim 1994; 110: 1945 54. Leidenius M, Kellokumpu I, Riihelä M, Ahonen J. Ulseratiivista koliittia sairastavien syöpäseuranta. Duodecim 1992; 108: 1659 64. Misiewicz J J, Lennard-Jones J E, Connell A M, ym. Controlled trial of sulphasalazine in maintenance therapy for ulcerative colitis. Lancet 1965; 1: 185 8. Oren R, Moshkowitz M, Odes S, ym. Methotrexate in chronic active Crohn s disease: a double blind, randomized, Israeli multicenter trial. Am J Gastroenterol 1997; 92: 2203 9. Rutgeerts P. Medical therapy of inflammatory bowel disease. Digestion 1998; 59: 453 69. Silvennoinen J A, Karttunen T J, Niemelä S E, Manelius J J, Lehtola J K. A controlled study of bone mineral density in patients with inflammatory bowel disease. Gut 1995; 37: 71 6. Singleton J W, Hanauer S B, Gitnick G L, ym. Mesalamine capsules for the treatment of active Crohn s disease: results of a 16-week trial. Gastroenterology 1995; 104: 1293 301. Targan S R, Hanauer S B, van Deventer S J, ym. A short-term study of chimeric monoclonal antibody ca2 to tumor necrosis factor alfa for Crohn s disease. N Engl J Med 1997; 337: 1029 35. Turunen U M, Färkkilä M A, Hakala K, ym. Long-term treatment of ulcerative colitis with ciprofloxacin: a prospective, double-blind, placebo-controlled study. Gastroenterology 1998; 115: 1072 8. Ursing B, Alm T, Barany F, ym. A comparative study of metronidazole and sulfasalazine for active Crohn s disease: the cooperative Crohn s disease study in Sweden. II. Gastroenterology 1982; 83: 550 62. Van Deventer S J H. Tumour necrosis factor and Crohn s disease. Gut 1997; 40: 443 8. Østergaard Thomsen O, Cortot A, Jewell D, ym. A Comparison of budesonide and mesalamine for active Crohn s Disease. N Engl J Med 1998; 339: 370 4. JOUNI SILVENNOINEN, LT, osastonylilääkäri jouni.silvennoinen@pkshp.fi Pohjois-Karjalan keskussairaala Tikkamäentie 16 80210 Joensuu SEPPO NIEMELÄ, dosentti, erikoislääkäri seppo.niemela@ppshp.fi OYS:n sisätautien klinikka Kajaanintie 50 90220 Oulu 2238