TLT-info 1/2006 KÄSINETUTKIMUS 2005 HANDSKUNDERSÖKNINGEN 2005 GLOVE STUDY 2005

TLT-info 1/2006 KÄSINETUTKIMUS 2005 HANDSKUNDERSÖKNINGEN 2005 GLOVE STUDY 2005

KÄSINETUTKIMUS 2005 HANDSKUNDERSÖKNINGEN 2005 GLOVE STUDY 2005

SISÄLLYS / INNEHÅLL / CONTENTS KÄSINETUTKIMUS 2005 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 5 Tutkimusaineisto 5 Tutkimusmenetelmä 5 Tulokset ja niiden tulkinta 5 Yhteenveto 6 HANDSKUNDERSÖKNINGEN 2005 8 SÅ GJORDES UNDERSÖKNINGEN 8 Forskningsmaterial 8 Metod 8 Resultat och tolkning av dem 8 Sammanfattning 9 GLOVE STUDY 2005 11 CONDUCT OF THE STUDY 11 Study material 11 Study method 11 Results and their interpretation 11 Summary 12 KIRJALLISUUTTA/LITTERATUR/LITERATURE 18

KÄSINETUTKIMUS 2005 Lääkelaitos on runsaan kymmenen vuoden ajan tutkituttanut lateksista valmistettujen leikkaus- ja tutkimuskäsineiden allergeenipitoisuuksia. Näiden markkinavalvonta-tutkimusten tulokset on julkaistu Lääkelaitoksen julkaisuissa. Tässä tutkimuksessa on selvitetty Suomessa keväällä 2005 markkinoilla olleiden terveydenhuollossa käytettävien luonnonkumikäsineiden allergeenipitoisuudet. Tämä tutkimus, kuten myös aiemmat tutkimukset, on toteutettu yhteistyössä Kansanterveyslaitoksen Immunobiologian laboratorion ja Tampereen yliopistollisen sairaalan Iho- ja sukupuolitautien klinikan kanssa. Tutkimusryhmän vastuullisina tutkijoina ovat olleet emeritusprofessori Timo Palosuo Kansanterveyslaitoksen Immunobiologian laboratoriosta (p. (09) 47 441) ja dosentti Kristiina Turjanmaa Tampereen yliopistollisen sairaalan Iho- ja sukupuolitautien klinikasta (p. (03) 311 611). Lisätietoja antavat edellä mainitut tutkijat sekä Lääkelaitoksessa ylitarkastaja Hely Reinikka-Railo (p. (09) 473 341) ja osastosihteeri Ritva Raunio (p. 09-473 341). TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusaineisto Lääkelaitos keräsi näytteet keväällä 2005 markkinoilla olevista käsinetyypeistä. Tutkimuksessa oli mukana 20 valmistajan käsineitä, yhteensä 84 käsinetyyppiä/ merkkiä. Tutkimusmenetelmä Käsineistä tehtiin standardiuutto allergeenisten proteiinien saamiseksi liukoiseen muotoon, näytteet koodattin ja toimitettiin Kansanterveyslaitoksen Immunobiologian laboratorioon, jossa tehtiin allergeenimääritykset. Tutkimuksessa neljän kliinisesti merkittävän lateksiallergeenin (Hev b1, Hev b3, Hev b5 ja Hev b6.02) pitoisuuden mittauksessa käytettiin kaupallista määrityskittiä (FITkitTM). Testissä käsineuutteista liuenneet allergeenit tartutetaan monoklonaalisten vastaaineiden avulla ELISA levyille. Allergeenit osoitetaan spesifisesti entsyymikonjugoidulla monoklonaalisilla vasta-aineilla, jotka reagoivat toisia allergeenimolekyyleissä olevia rakenteita (epitooppeja) vastaan. Aikaisemmissa kuudessa tutkimuksessa perustekniikkana oli käytetty latex-ige-elisa inhibitio -tekniikkaa (1). Sen käyttäminen markkinatutkimuksissa on nyt Allergeenien summa-arvojen jakauma v. 2005 ja 2003 Neljän allergeenin summa (µg/g ) 100 10 1 0.1 0.01 Allergeenien summa-arvojen jakauma v. 2005 ja 2003 22 käsineessä (26%) ei mitattavia määriä allergeeneja 2005 2003 lopetettu, koska sopivia humaaniseerumeita, joissa on tarvittava IgE -luokan lateksi-allergeenivasta-aineiden kirjo, ei enää ole riittävästi saatavilla. Uusi menetelmä on kvantitatiivinen, joten allergeenien tarkka pitoisuus saadaan selville. Tämän testin käyttäytymistä suhteessa perinteisiin IgE -perusteisiin testeihin on verrattu äskettäisessä raportissa (2). Raportissa todettiin erittäin merkitsevä korrelaatio käsineuutteiden kokonaisallergeenisuuden, ihopistotestireaktiivisuuden ja neljän tutkitun lateksiallergeenin summalla. Tulokset ja niiden tulkinta 16 käsineessä (21%) ei mitattavia määriä allergeeneja 84 käsinettä 78 käsinettä Aiemmasta tutkimuksesta poiketen käsineet on ryhmitelty taulukossa viiteen kategoriaan allergeenipitoisuutta ilmaisevien määrien perusteella. Allergeenitasot on luokiteltu seuraavasti: 1,15 µg/g 0,30 µg/g 0,15 µg/g 0,03 µg/g Allergeenien summa-arvojen vertailu leikkaus- ja tutkimuskäsineissä v. 2005 ja 2003. Yhtenäinen poikkiviiva osoittaa määritysarvojen mediaanit. Hyvin matala ( Very low ) allergeenipitoisuus (ei mitattavissa, eli neljän allergeenin summa < 0.03 µg/g) oli 22 käsineessä (26 %). Matala ( Low ) allergeenipitoisuus (0.03 0.14 µg/ g) oli 17 käsineessä (20 %). Lähes puolet (46 %) markkinoilla olevista käsineistä kuului matala-allergeenisten luokkaan. Raja-alue ( Borderline ) allergeenipitoisuus (0.15-0.29 µg/g) oli seitsemässä käsineessä (8 %). Kohtalainen ( Moderate ) allergeenipitoisuus (0.30-1.14 µg/g) oli 25:ssa käsineessä (30 %). 5

Neljän lateksiallergeenin summa-arvojen prosentuaalinen jakautuminen v. 2005 ja 2003 V. 2005 84 käsinettä V. 2003 78 käsinettä Luokka (Allergeenien määrä) Summa (µg/g) % % Hyvin matala < 0.03 26 21 Matala 0.04-0.014 20 31 Raja-alue 0.15-0.29 8 11 Kohtalainen 0.30-1.14 30 23 Korkea > 1.15 15 14 Korkea ( High ) allergeenipitoisuus (>1.15 µg/g) oli 13 käsineessä (15 %). Tarkasteltaessa neljää allergeenia kutakin erikseen todettiin, että Hev b1:tä ei löytynyt mitattavia pitoisuuksia yhdessäkään käsineessä ja Hev b3:ea voitiin osoittaa 22:ssa (26 %) käsineessä. Nämä kaksi kuuluvat ns. hydrofobisiin allergeeneihin, joiden määrä on yleensä ollut vähäisempi kuin kahden hydrofiilisen pääallergeenin, Hev b5:n ja Hevb b6.02:n. Hev b5: ttä voitiin osoittaa tämän vuoden tutkimuksessa 57 käsineessä (68 %) ja luonnonkumin tärkeintä pääallergeenia, Hev b6.02:tta, 43:ssa käsineessä (51 %). Vuoden 2003 tutkimukseen verrattuna merkittävin ero on siinä, että toista luonnonkumin pääallergeenia, Hev b5:ttä, voitiin osoittaa käsineissä useammin kuin vuonna 2003. Lisäys johtui lähinnä matalien pitoisuuksien (0.03-0.08 µg/g) löytymisestä useassa käsineessä. Valitut tasot perustuvat laajaan tutkimusaineistoon, jossa on mitattu käsineiden allergeenipitoisuudet sekä FITkit illätm että konventionaalisella IgE-ELISAinhibitiolla (3). Kun verrataan edellä käytettyjä raja-arvoja perinteisellä IgE-inhibitiotekniikalla saatuihin tuloksiin (3) kuuluu 96 % käsineistä matala-allergeenisiin käsineisiin. Näissä käsineissä neljän allergeenin summa on alle 0.15 µg/g (kokonaisallergeenisuus alle 10 AU/ ml). Kaikki sellaiset käsineet, joissa ei ole mitattavia määriä yhtäkään näistä neljästä allergeenista, kuuluvat matala-allergeenisten (< 10 AU/ml) ryhmään ja puolessa näistä ei myöskään IgE-inhibitiolla nähdä allergeeniaktiivisuutta (< 1 AU/ml). Raja-arvo -alueelle (summa 0.15-0.29 µg/g) osuneista käsineistä yli 60 % kuuluu kohonneen allergeenitason luokkaan (10-99 AU/ml) ja summan ollessa välillä 0. 30 1.14 µg/g noin 80 %:ssa AU/ml arvo on myös kohonnut (10-99 AU/ml). Jos neljän allergeenin summa on yli 1.15 µg/g, puolet käsineistä kuuluu kohtalaisesti kohonneeseen (10-99 AU/ml) ja puolet korkean (> 100 AU/ml) allergeenitason luokkaan. Tuloksia tarkasteltaessa on huomattava, että tämä tutkimus on tehty tietyn käsinetyypin yhdestä erästä, eikä tulos merkitse välttämättä sitä, että saman käsinetyypin muiden erien allergeenipitoisuudet vastaisivat nyt saatua tulosta. Kaikissa pakkauksissa ei ollut vaadittua referenssi- tai eränumeroa. Näiden käsineerien testitulokset ovat käyttäjälle hyödyttömiä, koska erän tunnistamiseksi tarvittava tieto puuttuu. Ostajan tulisikin edellyttää tarjouspyynnössä valmistajaa esittämään hankittavan käsine-erän allergeenisuutta koskevat testitulokset. Yhteenveto Humaani IgE:n käyttöön perustuvat allergeenien määritysmetodit ovat jäämässä kaikkialla pois käytöstä, koska IgE -luokan vasta-aineita sisältävät seerumit ovat loppumassa tai loppuneet tutkimusryhmiltä. Tämän vuoksi on ollut tarpeen saada käyttöön uusia määritysmenetelmiä, jotka eivät edellytä ihmisperäisten seerumeiden käyttöä (5). Nyt toteutetun tutkimuksen tuloksia on verrattu aikaisempiin muissa aineistoissa saatuihin tuloksiin. Laadittu luokitus on hyvin samanlainen kuin aikaisempi allergeeniyksiköihin (AU/ml) perustunut luokittelu. Yksityiskohtainen selvitys laskentaperusteista ja niiden soveltamisesta tullaan julkaisemaan erikseen (3). Luokkiin hyvin matala (< 0.03 µg/g) ja matala (0.03 0.14 µg/g) sijoittuvat käsineet sisältävät tutkittuja luonnonkumin allergeeneja niin vähän, että ne soveltunevat merkittävälle osalle herkistyneistä käyttäjistä, eikä niiden käyttö todennäköisesti aiheuta vaaraa myöskään useimmille allergiastaan tietämättömille henkilöille. Tutkimusten mukaan (4) korkeat allergeenipitoisuudet ovat sen sijaan terveysriski, ei ainoastaan herkistyneille työntekijöille ja potilaille, vaan myös muille näille tuotteille altistuville henkilöille. On kuitenkin syytä korostaa, että ei tiedetä raja-arvoja allergeenipitoisuuksille, jotka eivät voisi herkistää käyttäjää tai yleensä kumituotteelle altis- 6

tettua henkilöä, eikä ehdottoman turvallisia rajoja allergeenien pitoisuuksille ole nykytietämyksellä määritettävissä millään tekniikalla. Leikkaus- tai tutkimuskäsineet, joissa on kohtalaisesti kohonnut tai korkea allergeenitaso, ovat terveysriski eikä niitä voitane nykyisen käytettävissä olevan tiedon perusteella suositella. Luonnonkumikäsineiden keskimääräiset allergeenimäärät ovat aikaisempina vuosina toteutetuissa markkinavalvontatutkimuksissa osoittaneet jatkuvaa laskua vuodesta 1995 lähtien, mutta vuoden 2003 tulos viittasi siihen, että kehitys ei ollut jatkunut yhtä edullisena. Vertailua jatkettaessa voidaan kuvasta 1 nähdä, että vaikka allergeeneja ei ollut osoitettavissa vuonna 2005 26 %:ssa käsineistä kun vastaava luku oli 21 % vuonna 2003. Matala-allergeenisia (< 0.15 µg/g) käsineitä oli v. 2005 prosentuaalisesti hiukan vähemmän (46 %) kuin vuonna 2003 (52 %) kun sen sijaan korkea-allergeenisia (> 1.15 µg/g) käsineitä oli kumpanakin vuonna suunnilleen yhtä paljon (15% ja 14%). Kuvassa 2 näytetään summa-arvojen jakautuminen molempina vuosina ns. hajontakuviona. Näyttää siltä, että kehitys on jatkunut vuoden 2003 jälkeen edelleen epäedulliseen suuntaan, vaikkakaan kyse ei ole suurista eroista. Kaikkien tutkittujen käsineiden mediaani on vuonna 2005 0,215 µg/g, kun se edellisessä tutkimuksessa oli 0,139 µg/g. Käyttäjien kannalta tilannetta voidaan kuitenkin pitää edelleen erinomaisena, sillä matala-allergeenisia käsineitä on runsaasti markkinoilla. Tämä käsinetutkimus (TLT-info 1/2006) on tulostettavissa Lääkelaitoksen verkkosivuilta (www.laakelaitos.fi/julkaisut) tai sitä voi tilata puhelimitse p. (09) 473 341 tai sähköpostitse (tilaukset@laakelaitos.fi). 7

HANDSKUNDERSÖKNINGEN 2005 Läkemedelsverket har i drygt tio år låtit undersöka allergenhalterna i operations- och undersökningshandskar tillverkade av latex. Resultaten av de här marknadsövervakningsundersökningarna har publicerats i Läkemedelsverkets publikationer. Föreliggande undersökning gäller allergenhalterna i de naturgummihandskar för hälsovårdsbruk som fanns tillgängliga på den finländska marknaden under våren 2005. Undersökningen, liksom tidigare undersökningar, har gjorts i samarbete med Laboratoriet för immunobiologi vid Folkhälsoinstitutet och Kliniken för hud- och veneriska sjukdomar vid Tammerfors universitetssjukhus. Ansvariga forskare i undersökningsteamet var professor emeritus Timo Palosuo vid Laboratoriet för immunobiologi vid Folkhälsoinstitutet (tfn 09-47 441) och docent Kristiina Turjanmaa på Kliniken för hud- och veneriska sjukdomar vid Tammerfors universitetssjukhus (tfn 03-311 611). Tilläggsuppgifter ger utöver ovan nämnda forskare både överinspektör Hely Reinikka-Railo (tfn 09-473 341 ) och avdelningssekreterare Ritva Raunio (tfn 09-473 341) på Läkemedelsverket. SÅ GJORDES UNDERSÖKNINGEN Forskningsmaterial Läkemedelsverket samlade våren 2005 in prover på de handsktyper som då fanns på marknaden. Undersökningen omfattar handskar av 20 olika tillverkare, totalt 84 typer/märken. Metod På handskarna gjordes en standardextraktion i syfte att få ut de allergena proteinerna i lösningsform. Proverna kodades och levererades till Folkhälsoinstitutets laboratorium för immunobiologi där allergenerna fastställdes. I undersökningen mättes halterna av fyra olika kliniskt relevanta latexallergener (Hev b1, Hev b3, Hev b5 och Hev b6.02) med hjälp av en kommersiell testutrustning (FITkit ). I testen fås allergenerna som löst sig i handskextrakten att fastna på ELISA-skivor med hjälp av monoklonala antikroppar. Allergenerna påvisas specifikt med enzymkonjugerade monoklonala antikroppar som reagerar på andra strukturer (epitoper) i allergenmolekylerna. I de senaste sex undersökningarna har grundmetoden varit latex-ige- ELISA inhibition-teknik (1). Man har emellertid nu frångått denna metod i marknadsundersökningar eftersom lämpliga humanserum, som innehåller det Fördelningen för allergenernas summavärden åren 2005 och 2003 100 10 1 0.1 0.01 Fördelningen för allergenernas summavärden åren 2005 och 2003 I 22 handskar (26%) inga mätbara allergenhalter I 16 handskar (21%) inga mätbara allergenhalter 2005 2003 84 handskar 78 handskar Jämförelse av allergenernas summavärden i operationsoch undersökningshandskar åren 2005 och 2003. De enhetliga tvärlinjerna visar medianen för de fastställda värdena. nödvändiga spektret av antikroppar mot latex av IgEklass, inte finns tillgängligt i tillräckliga mängder. Den nya metoden är kvantitativ varför det går att utreda den exakta allergenhalten. I en nyutkommen rapport har man jämfört hur metoden uppför sig i relation till traditionella IgE-baserade test (2). I rapporten konstateras en mycket signifikant korrelation mellan den totala allergeniteten i handskextrakten, pricktestreaktivitet och summan av de fyra undersökta latexallergenerna. Resultat och tolkning av dem Till skillnad från i tidigare undersökningar indelas handskarna i fem olika kategorier enligt hur höga allergenhalter de innehåller. Allergennivåerna är klassificerade enligt följande: Mycket låg ( Very low ) allergenhalt (kan inte uppmätas, d.v.s. summan av de fyra allergenerna < 0,03 µg/g) uppvisade 22 handskar (26 %). Låg ( Low ) allergenhalt (0,03 0,14 µg/g) uppvisade 17 handskar (20 %). Nästan hälften (46 %) av alla handskar på marknaden hörde till den lågallergena kategorin. På gränsen ( Borderline ) varande allergenhalt (0,15 0,29 µg/g) uppvisade sju handskar (8 %). 8

Den procentuella fördelningen för de fyra latexallergenernas summavärden åren 2005 och 2003 V. 2005 84 handskar V. 2003 78 handskar Klass (Allergenhalter) Summa (µg/g) % % Mycket låg < 0.03 26 21 Låg 0.04-0.014 20 31 På gränsen 0.15-0.29 8 11 Måttlig 0.30-1.14 30 23 Hög > 1.15 15 14 Måttlig ( Moderate ) allergenhalt (0,30 1,14 µg/g) uppvisade 25 handskar (30 %). Hög ( High ) allergenhalt (>1,15 µg/g) uppvisade 13 handskar (15 %). I granskningen av de fyra allergenerna separat kunde man konstatera att Hev b1 inte förekom i mätbara halter i en enda av handskarna medan Hev b3 kunde påvisas i 22 (26 %) av handskarna. Dessa två hör till de s.k. hydrofoba allergenerna, vilka ofta förekommer i lägre halter än de två hydrofila huvudallergenerna Hev b5 och Hev b6.02. Hev b5 kunde i årets undersökning påvisas i 57 handskar (68 %) och den viktigaste huvudallergenen i naturgummi Hev b6.02 i 43 handskar (51 %). Jämfört med undersökningen 2003 är den tydligaste skillnaden att den ena huvudaller- genen i naturgummi, Hev b5, nu kunde påvisas i fler handskar än 2003. Ökningen kan närmast hänföras till att låga halter (0,03 0,08 µg/g) kunde uppmätas i flera handskar. De valda nivåerna baserar sig på ett brett forskningsmaterial som omfattar mätningar av allergenhalter i handskar både med FITkitTM och genom konventionell IgE-ELISA-inhibition (3). Om man jämför ovan använda gränsvärden med resultaten erhållna genom traditionell IgE-inhibitonsteknik (3) hör 96 % av handskarna till gruppen med låg allergenhalt. I dessa handskar är summan av alla fyra allergener under 0,15 µg/g (total allergenhalt under 10 AU/ml). Alla de handskar som inte har mätbara mängder av någon enda av de fyra allergenerna hör till den lågallergena gruppen (< 10 AU/ml) och i hälften av dessa syns heller ingen allergenaktivitet (< 1 AU/ml) mätt med IgE-inhibition. Av de handskar som ligger på gränsen (summa 0,15 0,29 µg/g) hör mer än 60 % till gruppen med förhöjd allergennivå (10 99 AU/ml) och för handskar vars summa ligger i intervallet 0,30 1,14 µg/g är också värdet AU/ml i 80 % av fallen förhöjt (10 99 AU/ml). För de handskar vars summa av de fyra allergenerna är mer än 1,15 µg/g hör hälften till klassen måttligt förhöjd (10 99 AU/ml) och hälften till klassen hög (> 100 AU/ml) allergennivå. Då man granskar resultaten är det skäl att observera att den här undersökningen har gjorts på ett specifikt parti av en given handsktyp och att resultatet därför inte nödvändigtvis innebär att andra partier av samma handsktyp har jämförbara allergenhalter. Vissa av förpackningarna saknade obligatoriskt referens- och partinummer. Testresultaten från de här handskpartierna är oanvändbara för användarna eftersom uppgifter för identifikation av parti saknas. Köparen borde de facto i sin offertförfrågan kräva att tillverkaren presenterar testresultat över det aktuella handskpartiets allergenitet. Sammanfattning Analysmetoderna för allergener som baserar sig på human IgE håller på att överges eftersom serum som innehåller IgE-antikroppar är eller håller på att ta slut. Av denna orsak är det nödvändigt att ta i bruk nya analysmetoder som inte kräver serum från människor (5). Resultaten från den undersökning som nu gjordes har jämförts med tidigare resultat baserade på annat material. Den uppställda klassificeringen är mycket lik den tidigare som byggde på allergenenheter (AU/ml). En specificerad utredning av grunderna för beräkningen och tillämpningen av dessa grunder kommer att publiceras separat (3). De handskar som placerade sig i klasserna mycket låg (< 0,03 µg/g) och låg (0,03 0,14 µg/g) innehåller så lite av de undersökta allergenerna i naturgummi, att de passar för största delen av de känsliga användarna. De utgör sannolikt inte heller någon fara för de flesta som är omedvetna om sin allergi. Enligt en undersökning (4) utgör däremot höga allergenhalter en hälsorisk inte bara för känsliga arbetstagare och patienter utan också för andra personer som utsätts för de aktuella produkterna. Det är i alla fall skäl att 9

poängtera att man inte känner till gränsvärdena för allergenhalter som inte kan framkalla allergi hos en användare eller generellt hos en person som kommer i kontakt med gummiprodukter. Någon säkert trygg nivå för allergenhalten kan alltså inte med nuvarande kunskap fastställas med någon som helst teknik. Operations- eller undersökningshandskar med måttligt förhöjd eller hög allergennivå utgör säkerhetsrisker och kan därför inte utgående från nu tillgängliga uppgifter rekommenderas. De genomsnittliga allergenhalterna i naturgummihandskar har i marknadsövervakningsundersökningar från tidigare år visat sig minska kontinuerligt sedan 1995, men resultatet från 2003 tydde på att utvecklingen inte hade fortsatt i en lika gynnsam riktning. En fortsatt jämförelse som framgår av figur 1 visar att man 2005 inte har kunnat påvisa allergener i 26 % av handskarna medan motsvarande siffra för 2003 var 21 %. De lågallergena (< 0.15 µg/g) handskarna utgjorde procentuellt sett en något mindre andel 2005 (46 %) än 2003 (52 %), medan de högallergena (> 1.15 µg/g) handskarna utgjorde en ungefär lika stor andel vid bägge tidpunkter (15 % och 14 %). I figur 2 visas fördelningen av summa-värdena vid de två tidpunkterna, en så kallad fördelningsgraf. Det ser ut som om utvecklingen sedan 2003 har fortsatt i en icke gynnsam riktning, även om det inte handlar om stora skillnader. Medianen för alla undersökta handskar år 2005 var 0,215 µg/g medan den i den föregående undersökningen var 0,139 µg/g. Ur användarnas perspektiv kan situationen emellertid anses vara utmärkt, eftersom det finns en hel del lågallergena handskar på marknaden. Föreliggande handskundersökning (TLT-info 1/2006) kan skrivas ut via Läkemedelsverkets webbplats (www. laakelaitos.fi/svenska/publikationer). Det går också bra att beställa den per telefon tel. (09) 473 341 eller per e-post (tilaukset@laakelaitos.fi). 10

GLOVE STUDY 2005 The National Agency for Medicines has conducted follow-up studies on the allergen contents of surgical and examination gloves made of latex for nearly ten years. The results of these market surveillance studies have been published in the publications of the National Agency for Medicines. This study presents the allergen contents of latex gloves intended for medical use that were on the Finnish market in spring, 2005. This study, as all the previous ones, was conducted jointly by the National Agency for Medicines, the Laboratory of Immunobiology of the Finnish National Public Health Institute and the Department of Dermatology of Tampere University Central Hospital. The researchers in charge were Professor Emeritus Timo Palosuo, Laboratory of Immunobiology of the Finnish National Public Health Institute (tel. +358 9 47 441) and Docent Kristiina Turjanmaa, Department of Dermatology of Tampere University Central Hospital (tel. +358 3 311 611). Futher information may be obtained from the above researchers and from the National Agency for Medicines from Senior Specialist Hely Reinikka-Railo (tel. +358 9 473 341) or Department Secretary Ritva Raunio (tel. +358 9 4733 41). CONDUCT OF THE STUDY Study material The National Agency for Medicines collected samples of the glove batches on the market in spring, 2005. The study was performed on gloves from 20 manufacturers and 84 glovetypes/brands in total. Study method A standard extraction was made on the gloves to produce the allergenic proteins in a soluble form, the samples were coded and dispatched to the Laboratory of Immunobiology of the Finnish National Public Health Institute, where the allergen contents were determined. The contents of four clinically significant latex allergens (Hev b1, Hev b3, Hev b5 ja Hev b6.02) were determined using a commercial kit designed for the purpose (FITkitTM). The dissolved allergens from the glove-extracts are captured onto the ELISA plates by monoclonal antibodies. The allergens are specifically indicated with enzyme-coded monoclonal antibodies that react against other structures (epitopes) Distribution of allergen sum values in 2005 and Distribution 2003 of allergen sum values in 2005 and 2003 100 10 1 0.1 0.01 22 gloves (26%) had no measurable quantities of allergens 2005 2003 16 gloves (21%) had no measurable quantities of allergens 84 gloves 78 gloves Comparison of allergen sum values on surgical and examination gloves in 2005 and 2003. Solid line indicates median of determination values. of the allergen molecule. In the six previous studies, the latex-ige-elisa inhibition method was applied (1). This practice has now been discontinued in marketing surveys, because suitable human sera with the required variety of IgE -class latex allergen antibodies are no longer available in sufficient quantities. The new method is quantitative, which means that the exact allergen contents can be retrieved. The behaviour of this new test in comparison with traditional IgE-based tests has been addressed in a recent study (2). This study showed a highly significant correlation between the total allergenicity of the glove extracts, skin prick test reactivity and the sum of the four studied latex allergens. Results and their interpretation Unlike in the previous studies, the gloves are grouped into five categories on the basis of their allergen content. The allergen levels are classified as follows: Very low allergenicity (non-detectable, i.e. sum of the four allergens < 0.03 µg/g) in 22 gloves (26 %). Low allergenicity (0.03 0.14 µg/g) in 17 gloves (20 %). Nearly half (46 %) of the gloves on the market belonged to the categories of low allergenicity. 11

Percentual distribution of sum values of four latex allergens in 2005 and 2003 Year 2005 84 gloves Year 2003 78 gloves Category (Allergen quantity) Sum (µg/g) % % Very low < 0.03 26 21 Low 0.04-0.014 20 31 Borderline 0.15-0.29 8 11 Moderate 0.30-1.14 30 23 High > 1.15 15 14 Borderline allergenicity (0.15-0.29 µg/g) in seven gloves (8 %). Moderate allergenicity (0.30-1.14 µg/g) in 25 gloves (30 %). High allergenicity (>1.15 µg/g) in 13 gloves (15 %). When reviewing each of the four allergens separately, it was found that none of the gloves showed detectable contents of Hev b1, whereas Hev b3 could be detected in 22 gloves (26 %). These two belong to so called hydrophobic allergens, the contents of which have normally been below those of the two hydrophilic main allergens, Hev b5 and Hev b6.02. Hev b5 could be detected in 57 gloves (68 %) in this year s study and the principal allergen of natural rubber, Hev b6.02, in 43 gloves (51 %). Compared to the study of 2003, the main difference is that the other main allergen of natural rubber, Hev b5, could be detected in more gloves than in 2003. This increase was mainly due to the detection of low contents (0.03-0.08 µg/g) in several gloves. The selected levels are based on extensive research data on measuring the allergen contents of gloves with FITkitTM and with conventional IgE-ELISAinhibition (3). When the previous border values are compared to the results obtained by the traditional IgE-inhibition technology (3), 96 % of the gloves belong to the category of low allergenicity. In these gloves, the sum of the four allergens is less than 0.15 µg/g (total allergenicity less than 10 AU/ml). All gloves with no detectable quantities of any of the four allergens belong to the category of low allergenicity (< 10 AU/ml) and in half of these also IgE-inhibition shows now allergenic activity (< 1 AU/ml). In the gloves within the border value zone (sum 0.15-0.29 µg/g), more than 60 % belong to the category of elevated allergenicity (10-99 AU/ml) and in the sum range of 0.30 1.14 µg/g, about 80 % of the samples also showed an elevated AU/ml reading (10-99 AU/ml). When the sum of the four allergens exceeds 1.15 µg/g, half of the gloves belong to the category of moderately elevated (10-99 AU/ml) allergen levels and half to the category of high (> 100 AU/ml) allergen levels. When reviewing the results it should be considered that this study was conducted on one batch of a specific glove type. Therefore, the results do not necessarily indicate that the allergen contens of other batches of the same glove type would correspond to the results obtained here. All packages did not contain the required reference or batch number. The results concerning these glove batches are of no use to the wearer since the information for identification of the batch is missing. The buyer should therefore request the test results on the allergenicity of the batch of the acquired gloves from the manufacturer when inviting tenders. Summary Allergen detection methods based on human IgE are generally becoming obsolete because the research groups have run or are running out of sera containing IgE -class antibodies. Therefore, it has been necessary to introduce new detection methods that do not involve the use of sera originating from humans (5). The results of this study have been compared with previous results in other material. The classification is very similar to the previous classification based on allergen units (AU/ml). There will be a separate publication explaining the calculation principles and their application in detail (3). The gloves in categories Very low (< 0.03 µg/g) and Low (0.03 0.14 µg/g) contain such small amounts of the studied natural rubber allergens that they are very likely suitable for a significant number 12

of sensitised users. Moreover, the use of these gloves is not likely to create a risk to most persons unaware of their allergy. According to studies (4), high allergen contents do, however, create a health risk, not only to the sensitised workers and patients but also to other persons exposed to these products. On the other hand, one should note that there are no known border values for allergen contents that would not sensitise the user or a person generally exposed to rubber products, nor can any absolutely safe limits for allergen contents be determined by any technique, according to present knowledge. Surgical and examination gloves with moderately elevated or high allergen levels are a health risk and cannot be recommended based on current knowledge. The market surveillance studies conducted in the previous years have indicated that the average allergen contents of natural rubber gloves on the market have decreased continuously since 1995, but the result of 2003 indicated that this development had not continued as favourably as before. When continuing this comparison, it can be seen from Figure 1 that in 2005 no allergens could be detected in 26% of the gloves, whereas the corresponding figure in 2003 was 21%. The percentage of gloves with low allergenicity (< 0.15 µg/g) was slightly lower in 2005 (46 %) than in 2003 (52 %), whereras the percentage of gloves with high allergenicity (> 1.15 µg/g) remained nearly the same in both years (15% and 14%). Figure 2 depicts the distribution of the sum values in both years as a scatter diagram. It would seem that the unfavourable trend in the development has continued after 2003, although the differences are not large. The median for all the studied gloves in 2005 was 0,215 µg/g, whereas in the previous study it was 0,139 µg/g. Nevertheless, the situation can still be considered outstanding from the point of view of the users, since there are several gloves with low allergenicity on the market. This glove study (TLT-info 1/2006) can be printed from the webpages of the National Agency for Medicines (www.nam.fi/english/publications) or may be subscribed by telephone at +358 9 473 341 or by e-mail at (tilaukset@nam.fi). 13

Allergeenipitoisuudet tutkituissa käsineissä / Allergenhalt i de undersökta handskarna / Allergen contents in the studied gloves Käsine/Handske/Glove Hyvin matala/mycket låg/very low(< 0,03 µg/g) REF -numero/ -nummer/ref no. Eränumero/Partinummer/Batch no. Valmistaja/Tillverkare/ Manufacturer ProFeel/Latex Surgical Gloves/DHD Powder free P3275-31 5050239751 WRP/Malaysia ProFeel/Latex Surgical Gloves/DHD Micro Powder free P3375-34 5050240751 WRP/Malaysia MedOla/Surgical Glove/Micro Powder free M20060 4081749601 WRP/Malaysia MedOla/Surgical Glove/Basic Exam/ Powder free M70080 5023203801 WRP/Malaysia Meditrade/Gentle Skin/Premium OP MED/Sterile 9021 3221 Rösner-Mautby Meditrade GmbH Med-Comfort/Powder free Meditrade/Gentle Skin/Classic/Powderfree ei numeroa/inget nummer/no no. ei numeroa/inget nummer/no no. MH488C43 M 40603602 Ampri Handelsges. mbh Rösner-Mautby Meditrade GmbH Glads/POWDER FREE 612500 05B63-3362 Mölnlycke Health Care Ab Glads/Sterile 612610-00 04K30-H-2694 Mölnlycke Health Care Ab Triflex Powder-Free 2D7241l PS03J027 Allegiance Healthcare Corp./ Malaysia Safeskin /Satin Plus/Powder-Free Latex Exam Glove SP220E SC50664XX Kimberley Clark/Thailand ProFeel/DHD Powder Free/Latex Surgical Glove P3275-31 4122952751 WRP/Malaysia Biogel D/Powder-free Surgical Glove 99070 03H9412 Regent Medical/Malaysia Biogel/Surgical glove for general surgery 82265 05C0746 Regent Latex/No powder 457-204 499244058 Bastos Viegas Sensiflex Plus/Latex Surgial Glove/Powderfree ei numeroa/inget nummer/no no. 3284 Terang Nusa/Malaysia Nobafeel/powder-free/Latex surgical glove R29075 21296 NOBA Verbandmittel Danz GmbH Med-Grip PF/Powder-free/Latex Surgical Glove 35325/11177 411545984 Ansell/Malaysia Micro-Thin Nutex/Latex Surgical glove/powder free 350804/11250 411551704 Ansell/Malaysia SensiClean/Latex Examination glove/powder free/non sterile 4303572/11234 502057204 Ansell/Malaysia Gammex PF/Latex Surgical Glove/Powder-free 351143/11149 501407004 Ansell/Malaysia Swehand Gripex/latex wxam glove/powderfree 550453 50500304 Procurator Skydd Ab 14

Matala/Låg/Low (0,03-0,14 µg/g) Everguard/Latex Examination Gloves/Powder free 21-0281/M 1041229 Selefatrade MedOla/Surgical Glove/Premium/Powder free M10075 4071791751 WRP/Malaysia Arista/Latex Examination Glove/Powder free PF208-XL 260501 Arista Latindo Ind Ltd P.T./Indonesia Nutex/Non Sterile/Powder Free 350373 412562704 Ansell/Malaysia Sempercare/Textured Examination Glove/Nurse/powder-Free SNF17S3 0203 51141 B001 297 Semperit Technische Safeskin PFE/Powder-Free Latex Exam Glove E330 SC50135XX Kimberley Clark/Thailand Semperguard/latex/powderfree PCK-20-72610-C1 3200468370002 Semperit Technische Safeskin PFE/Powder-Free Latex Exam Gloves E220 SC50665XX Kimberley Clark/Thailand Safeskin PF Micro/Powder-Free Latex Surgical Glove 27365 SM3326-2V Kimberley Clark/Thailand Safeskin PF/Powder-Free Latex Surgical Gloves 54465 SM4162-2V Kimberley Clark/Thailand Safeskin PF Underglove/Powder-Free Latex Surgical Glove Biogel/Surgical glove for general surgery/sterile/powderfree Biogel Indicator/Puncture indication system/sterile/ Powder-free 51165 SM3332-2V Kimberley Clark/Thailand 96170 04J8532 Regent Medical 84265 05C1118 Regent Medical MaiMed/Powder-free/Maimed-soft 74035 113-582-436 Maimed BmbH&Co Nobaglove-Latex/Powder-free 905452 107211 NOBA Verbandmittel Danz GmbH Ansell Medical Gammex/Surgical Glove/Powdered 8010813/11168 410131405 Ansell/Sri Lanka Everguard/Latex Examination Glove/Powder free 21-0278/M ei numeroa/inget nummer/no no. Selefatrade/Malaysia Raja-arvo/På gränsen/border low (0,15-0,29 µg/g) Premium Disposable Hypoallergenic/Latex Examination Glove ei numeroa/inget nummer/no no. 210999 Savacare/Malaysia Micro-Touch/Ultra PF/Powder free 5286/70083 0408092EP Ansell/Malaysia Profeel/Lightly Powdered/NR Latex Surgical Glove P3065-20 4092184651 WRP/Malaysia Safeskin PFE/Powder-Free Latex Surgical Glove 54485 SM3221-2 Kimberley Clark/Thailand Nutex/Powder Free/Latex Surgical Glove 8251495/11279 501411904 Ansell/Malaysia No Powder/Exam/Sterile/Latex Examination Glove 4303347 209200905 Ansell/Sri Lanka Sempermed/Supreme/Surgical gloves sterile/latex/powder-free 822751701 05A1305 Semperit Technische 15

Kohtalainen/Måttlig/Moderate (0,30-1,14 µg/g) Everguard/Latex Examination Gloves/Powder free 21-0279/M P 50562 Selefatrade/Malaysia Everguard/Latex Examination Gloves/Powder free 21-0279/M P 43242 Selefatrade/Malaysia MedOla/Surgical Glove/Extrem/Powder free M20075 4122950751 WRP/Malaysia Micro-Touch/HydraCare/Powder free 551963 307538409 Ansell/Malaysia Micro-Touch/Powdered/Latex 5741 411282721 Ansell/Malaysia Sempercare/Examination Glove/Powder-FREE SCM7S3 0803 2200579650412 Semperit Technische Sempercare/Examination Glove/Latex/Powdered SCM8S3 0504 11200476410028 Semperit Technische Biogel D/Powder-free dental glove PC05638 01L8270 Regent Medical, Malaysia Sempercare/edition/Powder-free/natural latex 210263/S 3200468690531 Semperit Technische Micro-Touch/Powdered/Latex 5741 411271721 Ansell/Malaysia Everguard/Latex Examination Glove/Non-sterile/Powder free 21-0281M 1041229 Selefatrade Protegrity with Neu-Thera/powder free 2D73TP70 TS0502130 Cardinal Health/Thailand Protegrity SMT/Latex Powder-Free Surgical Glove 2D72NS90 TS0412216 Cardinal Health/Thailand Protegrity/Latex Powder-Free Surgical Glove 2D72N31 TS0502111 Cardinal Health/Thailand DermaGrip/Examination Glove/Powder free D1402-45 5017880201 WRP/Malaysia Sempermed/Supreme/Latex/powder-free 822751629 05G077 Semperit Technische Micro-Touch/Surgical Glove/Powder Free 351576/20029 404181921 Ansell/Malaysia Everguard/Latex Examination Glove/Non-sterile/Pre- Powdered 21-0280/S 42563 Selefatrade/Malaysia Micro-Touch/Latex Surgical Glove/Sterile 5870/200003 407015821 Ansell/Malaysia Safeskin PF Ortho/Powder-Free Latex Surgical Gloves 27465 SM4153-2 Kimberley Clark/Thailand Biogel Super-Sensitive/Sterile/Powder-free/Latex Surgical glove Micro-Touch PF 2/Surgical Glove/Powder Free Latex/Powderfree Gloves SensiClean II/Latex examination glove/powder-free/ Non sterile DermaClean/Latex examination glove/powder-free/non sterile 82585 05C2035 Regent ei numeroa/inget nummer/no no. ei numeroa/inget nummer/no no. 310063721 Ansell/Malaysia 6067627-2F Abena/Malaysia 4304822/30007 502529109 Ansell/Malaysia PFC4303971/30001 501328028 Ansell/Thailand 16

Korkea/Hög/High (> 1,15 µg/g) Golden Hand/Latex Examination Gloves/Powder free 21-0276/M P 50572 Selefatrade/Malaysia Arista/Latex Examination Glove/Pre-Powdered/Nonsterile PP-2328 16141 Arista Latindo Ind Ltd P.T./Indonesia Sempermed/Textured IC/Powder free 826759727 TAE4 7064 0123 Semperit Technische Sempermed/Derma plus/surgical glove/powdered/ Gamma sterile 8231 52 709 04F9 11 Semperit Technische Safeskin LPE/Lightly Powdered Latex Exam Glove E200 SC50041VX Kimberley Clark/Thailand Med-Comfort/Prepowdered/Latex ei numeroa/inget nummer/no no. 406560 Ampri Handelsges. mbh Meditrade/Reference/Powered/non sterile Art.-No 1121 4092725 Rösner-Mautby Meditrade GmbH Glads White 612100 04l62164a Mölnlycke Health Care Ab Protegrity Micro SMT/powder free 2D72NT65 TS0503080 Cardinal Health/Thailand Semperguard/latex/powdered TopDent/Latex Glove Sempermed/Derma plus/surgical glove/powdered/ Gamma sterile ei numeroa/inget nummer/no no. ei numeroa/inget nummer/no no. 7200472870066 Semperit Technische 84004333 SDI Sweden 823152729 04B931 Semperit Technische Biogel M/Sterile/Powder-free/Latex surgical glove 82385 04F0994 Regent 17

KIRJALLISUUTTA/LITTERATUR/ LITERATURE 1. Palosuo T, Mäkinen-Kiljunen S, Alenius H, Reunala T, Yip E, Turjanmaa K. Measurement of natural rubber latex allergen levels in medical gloves by an allergen-specific IgE-ELISA-inhibition, RAST-inhibition and skin prick testing. Allergy 1998; 53:59-67. 2. Palosuo T, Alenius H, Turjanmaa K. Quantitation of latex allergens. Academic Press. Methods 2002; 27:52-58. 3. Palosuo T et al., Specific measurement of clinically relevant latex allergens in medical gloves (käsikirjoitus valmisteilla 2006/manus under arbete 2006/manuscript under preparation 2006). 4. Turjanmaa K, Alenius H, Mäkinen-Kiljunen S, Reunala T, Palosuo T. Natural rubber latex allergy. Allergy 1996; 51:593-602. 5. Scientific Committee on Medicinal Products and Medical Devices, Opinion on Natural Rubber Latex Allergy: http://www.europa.eu.int/comm/food/fs/sc/ scmp/out31_en.pdf 6. TLT-info, www.laakelaitos.fi/julkaisut. 18

Lääkelaitos, PL 55, 00301 Helsinki Puh. (09) 473 341, faksi (09) 714 469 www.laakelaitos.fi, tilaukset@laakelaitos.fi Läkemedelsverket, PB 55, 00301 Helsingfors Tel. (09) 473 341, Fax (09) 714 469 www.nam.fi, beställningar: tilaukset@nam.fi National Agency for Medicines, P.O. Box 55, FI-00301 Helsinki, Finland Tel. +358 9 473 341, Fax +358 9 714 469 www.nam.fi, orders: tilaukset@nam.fi