Lausunto 16.11.2015 Kimmo Sasi, OTK, DE, LL.M. Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle KAA 2/2015 Terveydenhuollon henkilökunnalle lakisääteinen oikeus kieltäytyä elämän lopettamisesta vakaumuksellisista syistä Pyydettynä lausuntona kansalaisaloitteesta keskityn yksinomaan aiheen käsittelyyn Euroopan neuvostossa. Olen toiminut 12 vuotta neuvoston jäsenvelvoitteiden valvontakomiteassa sekä laki- ja ihmisoikeusvaliokunnassa. Olen myös toiminut valiokunnan ihmisoikeusalavaliokunnan puheenjohtajana. Euroopan neuvosto, parlamentaarinen yleiskokous Euroopan neuvosto on 47 maan ihmisoikeuksien turvaamista edistävä järjestö. Sen tärkein perusta on Euroopan ihmisoikeussopimus, jonka noudattamiseen Suomi on v 1989 sitoutunut. Ihmisoikeuksien noudattamista valvovat Euroopan ihmisoikeustuomioistuin, Parlamentaarinen yleiskokous ja ministerikomitea. Kysymystä terveydenhuollon henkilökunnan oikeudesta kieltäytyä terveydenhuoltotoimenpiteistä uskonnollisin, moraalisin ja filosofisin perustein käsiteltiin parlamentaarisessa yleiskokouksessa v 2010 Christine McCaffertyn(UK,soc) raportin pohjalta. Christine McCaffertyn raportti Raportti syntyi Carina Häggin(SWE,Soc) aloitteesta. Hägg ehdotti, että tilanteet täytyy Euroopassa säädellä paremmin, kun terveydenhuoltohenkilökunta kieltäytyy raskauden keskeytyksestä. Toimintasääntöjen pitäisi olla näissä tilanteissa selkeitä.
McCaffertyn raportissa todettiin oikeuden kieltäytyä omantunnon syistä tietyistä hoitotoimenpiteistä, erityisesti raskauden keskeyttämisestä aiheuttaneen keskustelua, mutta olevan yleinen Euroopan neuvoston jäsenmaissa. Raportin varsinainen näkökulma oli, millä toimilla oikeus raskauden keskeytykseen voidaan kuitenkin turvata. Raportin tarkoitus oli pyrkiä tasapainottamaan omantunnonvapaus ja oikeus saada terveyspalveluita oikeudenmukaisella tavalla. Raportissa todettiin ihmisoikeuslainsäädännön tunnustavan oikeuden omantunnonvapauteen. Samalla kuitenkin korostettiin oikeutta terveyspalveluihin. Raportissa korostettiin valtioiden velvollisuutta säädellä tällaiset tilanteet niin, että omantunnonvapaus voidaan turvata, mutta myös samalla terveyspalvelut taata. "International and European human rights law recognises an individual s right to freedom of religion, conscience and thought as well as a state s obligations to respect that right. States also have an obligation to ensure access to lawful medical services, including reproductive health-care services. Where these come into conflict, states should ensure that a health-care service provider s refusal to provide medical care or deliver health-related products does not unduly disadvantage or deny access to health-care services which patients are legally entitled to receive." McCafferty etsi näitä omantunnonvapauden ja terveyspalvelut turvaavia keinoja kansainvälisten terveydenalan järjestöjen suosituksista. Sekä WHO että FIGO suosittelevat, että silloin kun lääkäri kieltäytyy hoitotoimenpiteestä omantunnon syistä, hänen pitää ohjata potilas toiselle terveyspalvelujen tuottajalle. Jos potilas on välittömässä hengen tai terveyden vaarassa, on lääkärillä velvollisuus hoitaa potilasta. "International medical ethical standards, such as those established by the World Health Organization (WHO) and the International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO), provide further guidance on regulating the right to conscientious objection. WHO and FIGO both direct that physicians who conscientiously object to performing a procedure have a duty to refer the patient to another provider who does not object. Such physicians also have a duty to treat an individual whose life or health is immediately at risk, and to provide timely care when referral to other practitioners or delay would jeopardise the patient s health and well-being." Omantunnon vapauden turvaaminen terveyspalveluissa perustuu joissain maissa perustuslain suojaan, joissakin maissa se tunnustetaan oikeudeksi terveydenhuollon ohjeissa ja käytännöissä ja joissakin maissa asiaa ei ole pohdittu lainkaan. On joitakin eurooppalaisia maita, joissa asiaa ei säädellä ollenkaan. Terveyspalvelujen saannin kannalta raportoijan mielestä enemmistössä jäsenmaista palvelujen saanti on riittämättömästi säädelty. Terveyspalvelujen saannin osalta lisäksi joissain maissa esiintyy jonkin verran ongelmia varsinkin, kun raskaudenkeskeytyksissä aikataulut ovat tiukkoja. Omantunnonvapauden ja terveyspalvelut turvaavia esimerkkejä raportissa tuodaan esille. Norjan osalta todetaan, että Norjassa lääkäri ei saa kieltäytyä hoitamasta potilasta, mikäli tällä ei ole kohtuullista pääsyä lääkärille, joka voi antaa tarvittavan hoidon. Lisäksi Norjassa terveydenhuollon henkilöllä on velvollisuus antaa kirjallinen ilmoitus työnanatajasairaalalleen, mikäli hän kieltäytyy abortista. Sairaalalla on tämän johdosta velvollisuus ilmoittaa asiasta valtion viranomaisille. Tanskassa on lääkärillä, joka kieltäytyy suorittamasta abortin, velvollisuus välittömästi ilmoittaa siitä potilaalle, jotta hän voi saada muualla hoidon. Neuvoston suositus
Neuvoston käsittelyssä asiasta syntyi vilkas keskustelu. Kaikki hyväksyivät omantunnon vapauden ja siitä johdettavan oikeuden kieltäytyä raskauden keskeytyksestä. Neuvoston äänestyksessä voitti äänin 56-51 kanta, jonka mukaan omantunnon vapautta pitää vahvistaa ("emphasises the need to affirm the right of conscientous objection"), kun sen sijaan raportoija esitti nykyisen omantunnon vapauden tunnustamista ("recognising the right of an individual to conscientiously object to performing a certain medical procedure"). Voittanut ehdotus meni myös sikäli pitemmälle, että kieltäytymisoikeus ei olisi vain yksilöllä vaan myös instituutiolla tai sairaalalla. Raportoijan mielestä kieltäytymisoikeus kuuluu ihmisoikeutena vain henkilölle. Neuvosto oli yksimielinen siitä, että lakiin perustuva sääntely on tarpeen. Neuvoston hyväksymässä päätöksessä esitettiin keinoja, joilla terveyspalvelujen saanti turvataan henkilön käyttäessä perusoikeuksiaan. Raportoijan ehdottamat sääntelykeinot olivat samansuuntaisia mutta jonkin verran kattavampia ja yksityiskohtaisempia. Seuraavassa sekä neuvoston suositus jäsenmaille että raportoijan ehdotus. Neuvoston suositus 1763/2010 (lopullinen) 1. No person, hospital or institution shall be coerced, held liable or discriminated against in any manner because of a refusal to perform, accommodate, assist or submit to an abortion, the performance of a human miscarriage, or euthanasia or any act which could cause the death of a human foetus or embryo, for any reason. 2. The Parliamentary Assembly emphasises the need to affirm the right of conscientious objection together with the responsibility of the state to ensure that patients are able to access lawful medical care in a timely manner. The Assembly is concerned that the unregulated use of conscientious objection may disproportionately affect women, notably those with low incomes or living in rural areas. 3. In the vast majority of Council of Europe member states, the practice of conscientious objection is adequately regulated. There is a comprehensive and clear legal and policy framework governing the practice of conscientious objection by health-care providers ensuring that the interests and rights of individuals seeking legal medical services are respected, protected and fulfilled. 4. In view of member states' obligation to ensure access to lawful medical care and to protect the right to health, as well as the obligation to ensure respect for the right of freedom of thought, conscience and religion of health-care providers, the Assembly invites Council of Europe member states to develop comprehensive and clear regulations that define and regulate conscientious objection with regard to health and medical services, and which: 4.1. guarantee the right to conscientious objection in relation to participation in the medical procedure in question; 4.2. ensure that patients are informed of any conscientious objection in a timely manner and referred to another health-care provider; 4.3. ensure that patients receive appropriate treatment, in particular in cases of emergency.
Raportoijan ehdotus 1. The practice of conscientious objection arises in the field of health care when healthcare providers refuse to provide certain health services based on religious, moral or philosophical objections. While recognising the right of an individual to conscientiously object to performing a certain medical procedure, the Parliamentary Assembly is deeply concerned about the increasing and largely unregulated occurrence of this practice, especially in the field of reproductive health care, in many Council of Europe member states. 2. The Assembly emphasises the need to balance the right of conscientious objection of an individual not to perform a certain medical procedure with the responsibility of the profession and the right of each patient to access lawful medical care in a timely manner. The Assembly is concerned that the unregulated use of conscientious objection disproportionately affects women, notably those having low incomes or living in rural areas. 3. In the majority of Council of Europe member states, the practice of conscientious objection is inadequately regulated or largely unregulated. A comprehensive and clear legal and policy framework governing the practice of conscientious objection by healthcare providers, coupled with an effective oversight and complaint mechanism, would have the potential to ensure that the interests and rights of both healthcare providers and individuals seeking legal medical services are respected, protected, and fulfilled. 4. In view of member states obligation to ensure access to lawful medical care and to protect the right to health, as well as the obligation to ensure respect for the right of freedom of thought, conscience and religion of individual healthcare providers, the Assembly invites member states to: 4.1. develop comprehensive and clear regulations that define and regulate conscientious objection with regard to health and medical services, including reproductive health services, which: 4.1.1. guarantee the right to conscientious objection only to individual healthcare providers directly involved in the performance of the procedure in question, and not to public or state institutions such as public hospitals and clinics as a whole; 4.1.2. oblige the healthcare provider to: 4.1.2.1. provide information to patients about all treatment options available (regardless of whether such information may induce the patient to pursue treatment to which the healthcare provider objects); 4.1.2.2. inform patients in a timely manner of any conscientious objection to a procedure, and to refer patients to another healthcare provider in that case; 4.1.2.3. ensure that patients receive appropriate treatment from the healthcare provider to whom they have been referred; 4.1.3. oblige the healthcare provider to provide the desired treatment to which the patient is legally entitled despite his or her conscientious objection in cases of emergency (notably danger to the patient s health or life), or when referral to another healthcare provider is not possible (in particular when there is no equivalent practitioner within reasonable distance);
4.2. provide oversight and monitoring, including an effective complaint mechanism, of the practice of conscientious objection so as to ensure that everyone, but particularly women, have access to an effective and timely remedy, and to guarantee the effective implementation and enforcement of these regulations within member states respective health services Loppupäätelmänä neuvoston käsittelystä voidaan todeta, että raportin pohjalta hyväksytty lausuma ja suositus kehoittavat jäsenmaita luomaan kattavan ja selkeän sääntelyn, joka säätelee omantunnon vapauteen perustuvaa kieltäytymistä terveyspalveluiden suorittamisesta sekä sääntelyn ja valvontamekanismin kautta turvaa terveyspalvelut. Tällä velvoitteella on vahva tuki. Kuinka vahva ja laaja kieltäytymisoikeus on ja mitä menettelytapoja pitää soveltaa, jakaa mielipiteitä. Euroopan ihmisoikeussopimus Lähtökohtana Euroopan neuvoston käsittelylle asiassa on Euroopan ihmisoikeussopimus ja erityisesti sen omantunnon vapautta koskeva säännös. Euroopan ihmisoikeussopimuksen 9 art (1. kpl,1. lause): "Jokaisella on oikeus ajatuksen-, omantunnon- ja uskonnonvpauteen." Tätä oikeutta voidaan kuitenkin rajoittaa (2. kpl 1. lause) "Henkilön vapaudelle tunnustaa uskontoaan tai uskoaan voidaan asettaa vain sellaisia rajoituksia, joista on säädetty laissa ja jotka ovat välttämättömiä demokraattisessa yhteiskunnassa...terveyden tai moraalin suojelemiseksi.." Euroopan ihmisoikeustuomioistuin Itse raskauden keskeytystä koskeva lainsäädäntö poikkeaa suuresti Euroopan neuvoston jäsenmaissa. Siksi suhtautumisessa aborttiin ihmisoikeustuomioistuin sallii kansalliselle lainsäätäjälle laajan harkintavallan. Tapauksessa Tysiac v. Puola (2007) abortti oli lähtökohtaisesti lailla kielletty Puolassa. Koska kuitenkin abortti oli sallittu, jos raskaus uhkasi naisen henkeä tai terveyttä, tuomioistuin katsoi, ettei ollut tarvetta arvioida Puolan lain suhdetta ihmisoikeussopimukseen ja sen elämän turvaamista koskeviin säännöksiin (104). Omantunnon vapautta (art 9) koskevassa ensimmäisessä tärkeässä ennakkopäätöksessä Kokkinakis v. Kreikka (1993) EIT luonnehti art 9:ssä turvattua oikeutta yhdeksi demokraattisen yhteiskunnan peruspilariksi, joka uskoville ihmisille merkitsee yhtä heidän identitettinsä ja elämänkatsomuksensa kannalta keskeisintä elementtiä. Omantunnon vapaudelle voidaan asettaa rajoituksia, joskin kynnys on korkea. Tapauksessa Kalac v Turkki (1997) Kalac oli islamilaisfundamentalisti, joka rukoili viisi kertaa päivässä ja piti kiinni paastoajoista eikä siten noudattanut sotilasohjesääntöä. Tämän vuoksi hänet irtisanottiin. Tuomioistuin katsoi, että henkilöllä on oikeus ilmaista uskonnollinen vakaumuksensa, mutta toisin kuin siviilitehtävissä sotilastehtävissä voidaan asettaa tiukempia rajoituksia ja edellyttää suurempaa lojaalisuutta valtiota kohtaan ja henkilön täytyy ne ymmärtää ottaessaan sotilasviran vastaan.
Hajanaisuudesta yhtenäisempään sääntelyyn Euroopan maiden suhtautuminen raskauden keskeytykseen ja oikeuteen kieltäytyä sen suorittamisesta on vahdellut ja vaihtelee edelleen suuresti. Saksan perustuslakituomioistuin katsoi v 1975 (kaksi vuotta jälkeen USA:n kokeimman oikeuden Roe v Wade päätöksen, jossa katsottiin, että naisella on oikeus aborttiin yksityisyyden suojan perusteella kuitenkin niin nykyisin tulkittuna, että jos lapsi elää äidin kohdun ulkopuolella vaikka autettuna, yksityisyyden suoja jää taka-alalle), että rikoslaista ei voitu poistaa säännöstä abortin kriminalisoinnista. Natsi-Saksan jälkeen kirjoitettu ihmisarvoa tiukasti suojaava perustuslaki suojasi syntymätöntä lasta. Itä-Saksassa taas oli hyvin salliva aborttilainsäädäntö. Saksan yhdistyttyä suhtauminen aborttiin on tullut huomattavasti sallivammaksi. Saksassa kuitenkin lääkärillä on oikeus kieltäytyä raskaudenkeskeytyksestä. McCaffertyn raportin mukaan useat Euroopan neuvoston jäsenmaat ovat säätäneet lakeja, hyväksyneet eettisiä sääntöjä ja säännöstöjä tai suuntaviivoja, joilla taataan oikeus kieltäytyä omantunnon syistä terveyspalveluiden tarjoamisesta. Joissakin maissa tuomioistuimet ovat kehittäneet oikeuskäytäntöä tältä osin. Joissakin jäsenmaissa kieltäytymisoikeus perustuu omantunnonvapauden perustuslain suojaan. Joissakin maissa kieltäytymisoikeus on käytännössä hyväksytty joidenkin tiettyjen lääketieteellisten operaatioiden yheydessä. Raportoijan mukaan omantunnon vapauden antamaa kieltäytymisoikeutta on säännelty kovin eri tavoin eri maissa. Tämän johdosta selkeämpi sääntely jäsenmaissa olisi tarpeen. Suomen ihmisoikeusvelvoitteet Suomi liittyi v 1989 Euroopan neuvostoon ja sitoutui samalla Euroopan ihmisoikeussopimukseen. Sopimuksen noudattamista valvoo ensisijaisesti Euroopan ihmisoikeustuomioistuin. Mutta myös Euroopan neuvoston parlamentaarinen yleiskokous ja ministerikomitea valvovat, että jäsenmaat noudattavat ihmisoikeussopimuksen määräyksiä. Tuomioistuimen ratkaisut perustuvat yksilöiden tekemiin valituksiin. Tuomioistuimen langettavat tuomiot ovat lähtökohtaisesti "vahvistustuomioita", joiden tuomiolauselmassa sopimusta todetaan rikotun. Tuomioistuimen tehtävänä on siis valvoa, että ihmisoikeuksien vähimmäissuojan tasoa ei aliteta. Eli jos jonkin jäsenvaltion lainsäädäntö ei joltakin osin täytä ihmisoikeussopimuksen vaatimuksia ja tuomioistuin on todennut tämän, syntyy jäsenvaltiolle velvollisuus muuttaa lainsäädäntöään tältä osin. Suomen osalta tuomioistuin ei ole asettanut tässä asiassa velvotteita. Euroopan neuvoston parlamentaarisen yleiskokouksen lausumat ja suositukset ovat kehotuksia jäsenvaltioille kehittää lainsäädäntöään ihmisoikeusmyönteisempään ja yhdenmukaisempaan suuntaan. Euroopan neuvosto on Suomen kannalta tärkein kansainvälinen ihmisoikeuselin. Jäsenvaltioiden pitäisikin siksi suhtautua myönteisesti hyväksyttyihin lausumiin ja ainakin selvittää edellytykset lausumien toteuttamiselle. Ihmisoikeuksien turvaaminen edellyttää lainsäätäjältä kannanottoa myös vaikeisiin moraalisiin kysymyksiin. Tämä todettiin Euroopan neuvoston päätöslauselmassa (Resolution 1649/2009, Wolfgang Wodarg, Ger, Soc):"liberal constitutional states can not leave ethical questions concerning the life and death of individuals unanswered.