Vaikuttavuuden ja laadun kansainvälinen benchmarking Kimmo Mattila Dos, yl HUS Yhtymähallinto HUS 2
Admissioajankohdan vaikutus - viikonpäivä Tilastollisen merkitsevyyden puuttumisen ei tule estää ilmiön asiantuntijatarkastelua 3 Admissioajankohdan merkitys - saapumiskellonaika 4
Admissioajankohdan vaikutus eri kuukaudet 5 Epäyhtenäiset toimintatavat heikentävät merkittävästi annetun hoidon laatua, turvallisuutta ja kustannusvaikuttavuutta (= emme käytä optimaalisesti niitä resursseja ja osaamista joita meillä jo on) At a time of shrinking budgets, rising concern over the cost and value of healthcare, and widespread consensus that healthcare must be reformed, motivation to take the painful steps required to change healthcare has never been greater. BMJ 2011;342:d1513 6
NHS 7 N Engl J Med 2012;367:1724-31. 8
9 #Pyritään vähentämään hoidon laatua ja turvallisuutta heikentävää käytäntöjen vaihtelua, käyttämällä olemassa olevia resursseja #Prosessimittareitakin tarvitaan 10
Kuinka selittämättömän vaihtelun sisältämiä haittoja voitaisiin lieventää? Alliance of Community Health Plans. Healthcare Quality & Variations in Care 2006 if all providers participating in health plans performed at the same level as the top 10%, they could collectively save about 89,000 deaths and $3.5 billion in costs each year - kuinka saisimme Suomeenkin eri toiminnan alueilla tavoitteen päästä TOP 10 joukkoon? - BM keskeinen työkalu 11 Hyvän kliinisen laadun ( arjen Good Clinical Practice, GCP) elementit Sairaus-/hoitomuotokohtainen, syväosaaminen : RA, STEMI, elinsiirrot yhtenäiset käytännöt/protokollat, eriomaiset tulokset Erikoisala-/organisaatiorajat ylittävä, jokaista potilasta koskeva hoidon laatu ja turvallisuus ( qualitysafety ): kommunikaatioja lääkitysvirheiden estäminen, infektiontorjunta, painehaavojen ja kaatumisten ehkäisy - yhtenäiset käytännöt tällä hetkellä usein puuttuvat - unwarrantted variation Hyvä kliininen laatu = molemmat elementit hyvin hallittuina yhtenäisillä käytännöillä hoito ei riipu siitä kuka sattuu olemaan vuorossa 12
Käsihuuhdekulutukset 2013 eri yliopistosairaaloissa l/1000 hp 300 250 EKSOTE 200 150 100 Koko sairaalan kulutus Teho-osastokulutus Vuodeosastokulutus 50 0 HYKS TYKS TaYS OYS KYS 13 Lääketieteellinen tietämys vs. kyky toteuttaa tietämys käytännössä ( Delivery ) Nykytila, evoluution Random improvement -vaihe: hoidossa hyvin toteutuvat elementit (A,B,C,D) vaihtelevat organisaatioyksiköstä toiseen Tavoite: hoidon ydinelementit toteutuvat kaikilla potilailla (Kumman tyyppiseen sairaalaan veisit oman lapsesi potilaaksi?) pt1 pt2 pt3 pt4 pt5 A B C D A B C D 14
Yhtenäisten hoidon ydinkriteerien bundlaamisen -toteuttaminen EI tarkoita identtistä hoitoprosessia, keskusjohdon määräämään hoitoa tai vapautumista omasta harkinnasta tai vastuusta vaan sitä, että potilaan tietyt yhdessä sovitut hoidon ydinelementit ( bundlekriteerit ) hoidon aikana 1 2 3 5 Ptn hoito alkaa 4 Ptn hoito päättyy 15 Ei-toivottavan variaation vähentäminen: yhteiset toimintamallit - sisällöltään erityyppiset kliinisen työn elementit toteutetaan omina kokonaisuuksinaan ei-vakioitavissa oleva työ osa: potilaskohtainen, uniikki, huippuammattilaisen panos potilaan hoidossa Anamneesi/ tulohaastattelul/ status vakitoitavissa oleva työ osa (rutiininomainen tromboosiprofylaksia, painehaavariskin arviointi ja hoito, kaatumisten estäminen jne) samanlaisena kaikilla potilailla, esim Care Bundlet Etuja: - ei-perustellun variaation väheneminen - hyvän kliinisen laadun toteutuminen kaikilla potilailla/ laadun skaalaetu potilaille, veronmaksajille, HUSille - terveydenhuollon ammattihenkilöiden työpäivän kohina vähenee; kohinaan kuluu kumulatiivisesti merkittävästi aikaa ja se altistaa virheille ja uupumukselle 16
Ascension Health, the largest Catholic healthcare system with 500 locations in 20 states and the District of Columbia Their Journey to Zero (that is, zero preventable injuries or deaths) initiative held from 2003 all 67 Ascension Health facilities nationwide committed to implementing the SKIN Bundle by 2006. The table below reflects the significant improvement associated with SKIN Bundle adoption between 2004 and 2010. In 2010, the entire Ascension Health system experienced 12 weeks with zero pressure ulcers Kohdetoimintoa mitataantulokset julkisia Muutos saatu pysyväksi osaksi toimintaa ( sustainable ) 17 Skaalaaminen ON mahdollista Painehaavan ehkäisy Queenslandissa - väkiluku 4,546 M - sama riskin arviointi- ja toimintamalli koko osavaltiossa (!) - mallin noudattaminen kaikkien toimijoiden velvollisuus - toiminnan tuloksia mitataan säännöllisesti, tulokset kaikkien nähtäville - syyllistämätön tiedon käyttö toiminnan kehittämiseen John Wakefield, IFQSH 2012 18
Tulokset koko maailman nähtäviksi tieteelliselläfoorumilla Northwick Park Hospital: vakioidun sairaalakuolleisuuden merkitsevä lasku vuoden kuluessa, kun vakioitiin ( bundlattiin ) hoito tautitiloissa, joista muodostui 80 % sairaalakuolemista 19 Iso skaala ISO vaikututus: NHS- 68 M kansalaista Suomessa reilut 5 M kansalaista kaksi vierekkäistä yksikköä saattaa meilläkin toimia samalla EBM-tavalla mutta vain sattumalta. http://www.england.nhs.uk/wpcontent/uploads/2014/02/rm-fs-10-1.pdf 20
Johtopäätöksiä unwarranted / selittämättömään vaihteluun hoitokäytännöissä sekä hoidon tuloksissa voidaan vaikuttaa 1)oikeantyyppisellä terveydenhuollon organisaatioiden rakenteella 2)kopioimalla huippusuoriutujien toimintamalleja 3) vakioimalla hoitoprosessin ydinelementtejä käyttämällä kliinisiä tarkistuslistoja, Care Bundle-mallia, potilastietojärjestelmän antamia muistutuksia jne # BM:lla keskeinen rooli - vältetään vuosia kestävä tee-se-itse -evoluutio (jota ei aina tapahdu lainkaan); muiden malleja paremmat omat innovaatiot ovat luonnollisesti paras lopputulema # Tilastot eivät koskaan kerron havaittujen erojen syitä eivät usein saavuta riittävää katuuskottavuutta; löydösten asiantuntija-arviot ja aito muutoshalu välttämättömiä # Läpinäkyvyys turvaa kehityksen ja muutoksen pysyvyyden # Toiminnan kehittämiseen ei tarvita Jumalansanatietoa eikä sellaista tule jäädä odottamaan. Yksinkertaisillakin mittareilla esim painehaavojen vallitsevuuden pisteprevalenssilla, käsihuuhteen kulutusluvuilla jne pystytään merkittävästi parantamaan omaa toimintaa JUST DO IT Mietittäväksi: voisimmeko kopioida Suomeenkin mallin, jossa kaikki toimijat pyrkivät TOP 10 performers :ien joukkoon? - THLn nettisivuille ryhdytään kokoamaan riittävän luotettavaan tietoon perustuvaa, toimijoiden itsensä kokoamaan tietoon perustuvaa mittaristoa toiminnan eri osa-alueilta ja ao. liigataulukkoa, josta kukin toimija näkee oman sijoituksensa 21