- 1 - ASIANTUNTIJALAUSUNTO 27.5.2018 Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta Asiantuntijakuuleminen 21.5.2018 Arto Rautajoki YT, vs. johtaja Pääkaupunkiseudun sosiaalialan osaamiskeskus Socca Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Kuntayhtymän hallinto HE 16/2018 VP HALLITUKSEN ESITYS EDUSKUNNALLE LAIKSI ASIAKKAAN VALINNANVAPAUDESTA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLOSSSA JA ERÄIKSI SIIHEN LIITTYVIKSI LAEIKSI Kiittäen valiokuntaa tilaisuudesta tulla kuultavaksi 21.5.2018 eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokuntaan hallituksen esityksestä laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa suhteessa sosiaalihuollon palveluprosesseihin, päätöksentekoon ja kehittämistyöhön muodostuvassa palvelujärjestelmässä. Koska kutsu asiantuntijakuulemiseen oli mennyt sähköpostitse virheelliseen osoitteeseen, eikä tavoittanut minua määräaikaan mennessä, sain mahdollisuuden kirjallisena lausuntona esittää valiokunnalle pohdittavaksi tärkeinä pitämiäni näkökohtia. Yhdenvertaisuus ja oikeudenmukaisuus Perustuslain 1 :n ihmisarvon loukkaamattomuus, perustuslain 6 :n yhdenvertaisuusperiaate ja syrjinnän kielto sekä oikeudenmukaisuuden edistäminen yhteiskunnassa tarkoittavat sitä, että eri väestönosien ja ikäryhmien oikeudet palveluihin on turvattava samantasoisesti. Tämä merkitsee alueellisen, sosiaalisen ja taloudellisen yhdenvertaisuuden varmistamista. Palvelujen saatavuus, saavutettavuus, laatu, yhdenvertaisuus, oikeudenmukaisuus ja luottamus tuovat turvallisuutta palvelujärjestelmässä, etenkin palveluntuottajien ja asiakkaiden välille. Oikeudenmukaisuus tarkoittaa erilaisuuden hyväksymistä, syrjinnän estämistä ja epäoikeudenmukaisuuteen puuttumista. Sosiaalihuollon asema soteuudistuksessa on yhä epäselvä. Palvelujen oikeudenmukainen kohdentaminen
- 2 - edellyttää yhdenvertaisuuden turvaavaa lainsäädäntöä, palvelutarpeen arviointia ja palvelujen yhtenäisiä myöntämisperusteita. Valinnanvapaus, palveluprosessien sujuvuus ja asiakkaan vaikutusmahdollisuudet Valinnanvapauslain tavoitteena on edistää asiakkaiden mahdollisuuksia valita palveluntuottaja, parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta sekä vahvistaa järjestelmän kannusteita kustannusvaikuttavaan toimintaan ja jatkuvaan kehittämiseen. Sosiaalihuollon uudistumisen kannalta on erittäin tärkeää lisätä asiakkaan vaikuttamismahdollisuuksia omaan palveluprosessiin. Työ sosiaalihuollon tehtävissä ei onnistu, jos työntekijä ei kykene motivoimaan asiakasta tekemään valintoja ja päätöksiä oman elämänsä suhteen. Kyse on muutostyöstä, jossa sosiaalihuoltolain mukaiset palveluprosessit edellyttävät asiakaslähtöistä ja asiakkaan kanssa yhdessä tehtävää työtä. Sosiaalihuollon palveluista on ulkoistettu tätä nykyä yli 30 %. Markkinoistamisen tarve ei ole enää yhtä merkittävä kuin terveydenhuollossa. Yksityiset palveluntuottajat nivoutuvat osaksi kuntien ja maakuntien tavoittelemaa, parempaa sote-integraatiota palvelutoiminnassa. Sosiaalihuollon rooli ja merkitys on suuri, mutta lakiestys ei tue sen palveluprosesseja. Lakiesityksen luoma rakenne sen sijaan tekee sosiaalihuollon nykyisistä palveluprosesseista entistä pirstaleisempia, vaikka sen tarkoitus lienee ollut päinvastainen. Saumattomuus ja asiakaslähtöisyys toteutuvat uudessa järjestämismallissa vain, jos asiakas on hyvin omatoiminen tai hänellä on osaava ja paneutuva palveluohjaaja. Monissa tapauksissa vaarana voi olla pysyvästi marginaaliin joutuminen. Uuden lainsäädännön valmistelussa sosiaalihuollon kannalta erittäin tärkeitä näkökohtia on ollut vaikeaa saada esiin: lain toimivuutta sosiaalihuollon asiakkaiden kannalta ei ole saatu varmistettua. Kysymys sosiaalihuollon asiakaslähtöisten palveluprosessien toimivuudesta uudelleen rakenteistuvassa palvelujärjestelmässä on erittäin tärkeä ja vakava. Vaarana on, että usein paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät asiakkaat sekä erityisen tuen tarpeessa olevat sosiaalihuollon asiakkaat joutuvat uudistuksen väliinputoajiksi. Uudistus ei välttämättä kohtele kansalaisia yhdenvertaisesti ja oikeudenmukaisesti. Sosiaalihuollon asiakkaiden näkökulmasta lakiluonnos on huono, koska se ei helpota palveluihin pääsyä, vaan pikemminkin vie palvelut kauemmaksi asiakkaan ulottuvilta. Kun asiakassetelistä tehdään ensisijainen palvelumuoto (24 ) monissa sosiaalipalveluissa, on todennäköistä, että valinnanvapaus ei aidosti toteudu. Tavoitteen toteutuminen vaatii, että asiakas saa yhdenmukaista tietoa kaikista vaihtoehdoista. Miten varmistetaan, että järjestelmän palveluksessa oleva ammattilainen ei suosi jotain tiettyä vaihtoehtoa? Lakiesityksen 44 edellyttää kaikkien tuotantomuotojen käsittelyn yhdenvertaisuutta. Lakiesityksen mukainen sote-keskus tuo asiakkaalle ylimääräisen luukun, josta saa vain ohjausta ja neuvontaa, ei sosiaalipalveluja. Lakiluonnoksessa sosiaalityö kaventuu sen perusluonteen vastaisesti julkista valtaa käyttäväksi viranomaistyöksi, kun sosiaalipalvelut on siirretty kokonaan maakunnan liikelaitokseen. Tällaisenaan lakiluonnos korostaa sosiaalihuollon viranomaisluonnetta. Sen kustannusten hillinnän
- 3 - kannalta ja inhimillisesti tärkeää ennaltaehkäisevää, varhaista tukea antavaa, ongelmia selvittelevää, pitempiaikaista asiakkuutta ehkäisevää, kuntouttavaa ja muutokseen motivoivaa työtä ei nosteta painokkaasti esiin. Sosiaaliohjaus ja sosiaalityö sotekeskuksissa tulisi tehdä mahdolliseksi esimerkiksi tarkentamalla rahoitusmallia, jotta sosiaalihuolto ei uudistuksessa heikkene. On välttämätöntä varmistaa sosiaalihuollon palveluprosessien sujuvuus, riittävä ohjaus ja neuvonta palveluihin pääsyn sekä niiden valitsemisen tueksi. Valinnanvapaus vaatii vaihtoehtoja, tietoa niistä ja kykyä tehdä valintoja. Merkittävä osa sosiaalihuollon asiakkaista on useita yhteen sovitettuja palveluja tarvitsevia. Heidän edellytykset omaan palvelutarpeeseen vastaavien palvelujen valitsemiseen ovat usein heikentyneet oman kuormittuneen elämäntilanteen haasteiden vuoksi. Yhteiskunnan rakenteet, valtasuhteet ja käytännöt vaikuttavat ihmisten valintoihin. Siksi on tärkeää, että sitoudumme suojaamaan heikoimmassa asemassa olevia ihmisiä sekä ehkäisemään ja vähentämään eriarvoisuutta. Sosiaalihuollon palvelut tulisi varmistaa niin, että ne ovat mahdollisimman esteettömästi ja varhaisessa vaiheessa asiakkaalle sote-keskuksista saatavissa. Tämä mahdollistaa sen, että sosiaaliohjaus ja sosiaalityö voivat toimia mahdollisimman täysipainoisesti ja oikea-aikaisesti asiakkaiden vaikeiden elämäntilanteen ongelmien ehkäisemiseksi, selvittämiseksi ja ratkaisemiseksi. Sosiaalihuollon palveluilla on ratkaiseva merkitys ihmisten hyvinvointiin ja ne toimivat myös terveyttä edistävästi. Palvelutarpeen arvioinnin kannalta olennaista on kokonaisvaltaisuus, moniammatillisuus ja oikea-aikaisuus. Asiakkaiden tarpeisiin sovitetut palvelut sekä luottamukselliset asiakassuhteet ovat myös olennaisen tärkeitä. Lakiesityksen mukaisessa mallissa vaarana on, että sosiaalihuollon asiakas ohjataan liian varhain raskaiden, korjaavien palvelujen piiriin. Vaarana on ylimääräisten ja tarpeettomien kustannusten syntyminen. Sosiaalihuollon prosessien toimivuutta uudelleen rakentuvassa palvelujärjestelmässä parantaisi sote-keskuksiin sijoittuvan sosiaalihuollon vahvistaminen. Palveluprosessien kannalta olennaisia ovat ne konkreettiset keinot, joilla maakunta palvelujen järjestäjänä pystyy ohjaamaan palvelujen oikea-aikaisuutta, palveluprosessien sujuvuutta ja integraatiota monituottajamallissa. Ehdotetussa laissa tämä jää palveluprosessien näkökulmasta epäselväksi. Sosiaalihuollon prosessin turvaaminen hallitusti maakunta- ja soteuudistuksessa edellyttäisi rahoitusta maakunnallisen sosiaalihuollon organisoimiseen. Niissä maakunnissa, jossa ei ole ollut kuntayhtymämalli käytössä, ei ole käytännössä mahdollista rakentaa hallittua sosiaalihuollon palveluprosessia ilman lisäresurssia nykyisessä aikataulussa. Palvelujen integraatio Palvelujen monituottajamallin nykyistä laajempi käyttöönotto näyttää sosiaalihuollossa heikentävän nykyiseen palvelujärjestelmään nähden sosiaali- ja terveydenhuollon integraation ja yhteen sovitettujen palveluketjujen mahdollisuuksia. Tästä kärsivät eniten paljon palveluja tarvitsevat
- 4 - ja kaikkein heikoimmassa asemassa olevat asiakkaat, joista aiheutuu myös eniten kustannuksia. Soten laajennetun monituottajamallin suurin riski on se, että järjestelmästä itsessään tulee niin monimutkainen ja kallis, että on vaikea saada asiakkaan tilanteeseen kokonaisuutena räätälöity palvelu siitä ulos (Matthies 2018). Lakiehdotuksessa maakunnan liikelaitos vastaa palvelutarpeen arvioinnista ja asiakassuunnitelman laatimisesta, ja sen toteutumisen seurannasta silloin, kun asiakas saa muitakin kuin suoran valinnan palveluja. Suoran valinnan palveluntuottaja arvioisi kuitenkin asiakkaan palvelutarpeen suoran valinnan palveluihin ja laatisi lisäksi suoran valinnan palveluja koskevan osuuden asiakassuunnitelmasta. Asiakassuunnitelman osien erottaminen eri toimijoiden laadittavaksi ei edistä palveluintegraatiota ja poikkeaa yleisestä sosiaali- ja terveydenhuollon monialaisen työn kehittämisen suunnasta. Asiakassuunnitelman toteutuksesta vastaamiseksi on erittäin tärkeää, että tieto asiakkaan tilanteesta kulkee saumattomasti eri toimijoiden välillä. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen arvioinnit eivät saa eriytyä erillisiksi prosesseiksi. Pelkkä palvelutarpeen arviointi ja asiakassuunnitelmalla tapahtuva palvelutuottajien koordinointi eivät riitä turvaamaan sujuvia palveluprosesseja. Tämä on tuottanut monia vaikeuksia nykyisessäkin palvelujärjestelmässä, jossa yhteen sovitettavien palvelujen tuottajat ovat saman kunnallisen kokonaisuuden tai siihen alihankintasuhteessa olevien yksiköiden työntekijöitä. Esitetyssä monituottajamallissa tilanne on paljon vaativampi. Toimijoita on enemmän, ne on jaettu eri markkinoiden, eri rahoituskanavien ja erilaisten sopimusten ohjaamiksi. Kannusteet yhteensovittamiseen ovat heikompia kuin kannusteet osaoptimointiin. Palvelujen yhteensovittaminen vaatii ammattilaisten asiakastyön työpanoksen käyttämistä asiakkaiden palvelun sijasta eri toimijoiden byrokraattisten suhteiden hoitoon. (Lehto 2017) Jotta sujuvia asiakasprosesseja voisi syntyä, tarvitaan lisäksi soten integroivaa johtamista ja yhteistoiminnallista asiakastyötä sekä työkäytäntöjä ja menetelmiä kehittäviä rakenteita. Sosiaalihuollon päätöksenteko Sosiaalihuollon päätöksenteon näkökulmasta ehdotettu malli on lähtökohdaltaan selkeä, koska viranomaispäätökset tehdään aina maakunnan liikelaitoksessa. Maakunnan liikelaitos tuo mahdollisuuden yhtenäistää ja yhdenvertaistaa sosiaalihuollon palveluja ja turvata riittävä sosiaalityön asiantuntijuus maakuntatasolla. Uhkana on kuitenkin palvelujen saatavuuden heikentyminen maakuntakeskusten ulkopuolella. Haasteena on palvelutuotannon hajautuminen monille eri toimijoille, lukuisiin ostopalveluihin ja seteleihin. Edelleen on huolehdittava siitä, miten varmistetaan riittävä tiedonsaanti eri toimijoilta päätöksenteon tueksi. Sosiaalihuollon päätöksenteko perustuu usein monien eri ammattilaisten tietoon, minkä rinnalla asiakkaalle on turvattava mahdollisuus osallistua palvelun suunnitteluun sekä päätöksentekoon. Palvelujen kehittäminen
- 5 - Maakunta- ja sote-uudistus on suuri palvelujärjestelmän muutos, mikä vaatii voimavarojen investointia pitkäjänteisesti tiedontuotantoon ja palvelujen tutkimuspohjaiseen kehittämiseen. On erittäin tärkeää varmistaa, että tieto vaikuttavista malleista, työkäytännöistä, palvelutuotteista ja menetelmistä on laajasti saatavissa. Lisäksi tarvitaan kehittämistyön tulosten systemaattista levittämistä ja juurruttamista hankkeiden päättymisen jälkeen. Tutkimuspohjaisen kehittämisen ja kehittämisrakenteiden antaman tuen merkitys muutosjohtamisen tukena korostuu, koska palvelujärjestelmä pirstoutuu maakunnan liikelaitoksen ja maakuntien yhteistyöalueiden järjestämiin, valinnanvapauden piirissä oleviin ja kuntiin jääviin palveluihin. Sosiaalihuollon osalta tässä kehittämistyössä on yli 16 vuoden ajan toiminut valtakunnallisesti kattava, alueellisten sosiaalialan osaamiskeskusten verkosto. Sosiaalialan osaamiskeskukset ovat tukeneet sosiaalihuollon uudistumista ja osaamisen kehittymistä ruohonjuuritasolla, palvelukäytäntöjen rajapinnassa. Tämän osaamisen pohjalta on hyvä rakentaa sosiaalihuollon tulevaisuuden tutkimuspohjainen kehittämistoiminta, jonka perustana on tutkimustiedon soveltaminen sosiaali- ja terveydenhuoltoon käytännössä ja toisaalta käytännöstä nousevien kysymysten esiin nostaminen opetukseen ja tutkimukseen korkeakoulu- ja THL-yhteistyössä. Kokemukset sosiaalihuollon kehittämisestä osoittavat, että taloudellisesti ja toiminnallisesti kestävät sosiaali- ja terveyspalvelut tehdään kehittämällä. Valinnanvapauslaki lisää sote-uudistuksen kehittämisohjauksen ja toiminnan tarpeita merkittävästi maakuntauudistukseen liittyvän laajan rakenteellisen, toiminnallisen ja sisällöllisen kehittämisen lisäksi. Maakuntien yhteistyöalueiden sote-kehittämisen yhtenäinen organisoituminen, kehittämisrakenteet ja rahoitus on perusteltua koota sosiaali- ja terveydenhuollon osaamiskeskittymiin (5) ja turvata koko maassa lakisääteisesti ja yhtenevästi. Sosiaalihuollon kehittämisrakenteet, toimintamahdollisuudet ja rahoitusperiaatteet on tarkoituksenmukaista toteuttaa lakisääteisesti ja valtakunnallisesti yhtenevästi terveydenhuollon kanssa. Lakiehdotuksessa todetaan, että palveluntuottajia kannustetaan palvelujärjestelmän jatkuvaan kehittämiseen, tuottamaan palvelut vaikuttavasti ja kantamaan hyvinvointija terveysriskiä. Ehdotettu laki mahdollistaa parantaa sosiaalihuollossa palvelujen laatua ja vaikuttavuutta kilpailun sekä palveluntuottajille maksettavien kannustinperustaisten korvausten avulla. Kehittämisen osalta jää epäselväksi, mitkä ovat palvelujen järjestäjän ohjauskeinot ja palveluntuottajien kannustimet palvelujen kehittämiseen. Sosiaalihuollossa ei ole toistaiseksi ollut käytössä terveydenhuoltoa vastaavia Käypä hoito-suosituksia, minkä vuoksi yksin palvelujen sisältöjen vertaileminen on haastavaa. Mittareiden kehittäminen palvelujen vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointiin vaatii sosiaalihuollossa vielä paljon kehittämistyötä, joka on resursoitava riittävästi. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos ja Pääkaupunkiseudun sosiaalialan osaamiskeskus Socca tarjoavat hyviä esimerkkejä yhteistyössä kuntien kanssa tehdystä vaikuttavuuden arvioinnin kehittämistyöstä, ja sen käytäntöön juurruttamisesta. Tätä työtä tulisi hyödyntää myös tulevien maakuntien yhteistyöalueiden käyttöön.
- 6 - Vaikuttavuuden arvioinnin kehittämistyötä on tarpeen jatkaa ja resursoida myös laajemman pilotoinnin ja käyttöönoton varmistamiseksi. Sosiaalihuollon kehittäminen on tähän asti ollut pirstaleista muun muassa sen vuoksi, että sosiaalitieteelliseen tutkimukseen ei ole ollut käytettävissä vastaavaa valtion rahoitusta kuin terveydenhuollossa. Tutkimuksen kytkeminen kehittämistoimintaan on ollut sosiaalihuollossa toistaiseksi liian vähäistä. Sosiaalihuollon kysymykset tulee ratkaista maakunta- ja sote-uudistuksessa sosiaalialan omista lähtökohdista, mutta tarkastellen niitä myös moniammatillisesti ja horisontaalisesti sosiaali- ja terveydenhuollon ja monialaisina yhteistyökysymyksinä esimerkiksi sivistystoimen kanssa. Nyt valmisteltavilla ratkaisuilla tehdään tulevaisuuden valinnat siitä, turvataanko sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen saumattomana kokonaisuutena. Sen tueksi tarvitaan tutkimuspohjainen, maakuntien yhteistyöalueiden kehittämisrakenne. Maakunta- ja sote-uudistuksesta tehtävillä päätöksillä ei saa heikentää sosiaalihuollon asemaa ja tehtävää yhteiskunnassa. Valinnanvapauden uudistuksen toimeenpanon uudelleen aikatauluttaminen ja vaiheistaminen on tärkeää, jotta voidaan ottaa huomioon maakunnallisten pilottihankkeiden arviointi ja tehdä tarvittavat korjaukset. Kunnioittavasti, Helsingissä 27.5.2018 Arto Rautajoki, YT, vs. johtaja Pääkaupunkiseudun sosiaalialan osaamiskeskus SOCCA