Tilannekartoituslomake



Samankaltaiset tiedostot
Tilannekartoituslomake

Siviilisääty ( ) avio-/avoliitossa, puolison nimi: ( ) naimaton ( ) eronnut ( ) leski ( ) rekisteröity parisuhde ( ) erillään asuvat (avioliitto)

PERUSTIEDOT OPISKELU JA TYÖELÄMÄ

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa

AIKUISSOSIAALITYÖN ASIAKKAAN ALKUKARTOITUSLOMAKE. Päivämäärä: Vastuu työntekijän nimi:

Kotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.

AIKUISVÄESTÖN HYVINVOINTIMITTARI Minun elämäntilanteeni

JÄLKIHUOLLON HENKILÖKOHTAINEN TILANNEARVIO

Kotoutujan alkuhaastattelu ja palvelutarpeen arviointi kunnassa

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun

ALKUKARTOITUSLOMAKE (päivitys 1/13) TYÖPAJA TORPPA / STARTTIPAJA / AITTA-VERSTAS 1/2. Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Sähköposti:

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:

Perusturvakeskus Liuhtarintie Lapua Hakemus saapunut..20

HAKEMUS 1 / 7 Pihlajan perheeksi. Haluaisimme ryhtyä:

PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A PELKOSENNIEMI

Etunimet Sukunimi Henkilötunnus. Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka. Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta

Kehityskeskustelulomake

Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Haastattelun suorittaja (1.kerta) Päivä Haastattelun suorittaja (2.kerta) Päivä

Lapsiperheen arjen voimavarat

Suonenjoen kaupunki Kysely lapsiperheille

ASIAKASTYYTYVÄISYYS KYSELY KUNTALAISILLE SOSIAALI-, TERVEYS- JA VAPAA-AJAN PALVELUISTA

Esitietolomake kuntoutustutkimusta varten

Keski-Suomen talous- ja velkaneuvonta

Asiakasmaksun poistohakemus 1(6)

Siviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa

SEURANTAKYSELY ELÄMÄNTAPARYHMÄLÄISILLE

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS

SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN

Aikuisväestön hyvinvointimittari Minun elämäntilanteeni

Minun elämäntilanteeni

VOIMAVAROJA. Ohjeistus.

HAKEMUS 1 (5) Pihlajan perheeksi. Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL Hyvinkää. Haluaisimme ryhtyä:

ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS

Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään

Palauta hakemus liitteineen osoitteella: Lindorff Oy Back Office, Vapaaehtoiset velkajärjestelyt PL Turku. Postinumero ja postitoimipaikka

Aikuisväestön hyvinvointimittari 2.6. Minun elämäntilanteeni

Etunimet Sukunimi Henkilötunnus. Katuosoite Postinumero Postitoimipaikka. Puhelinnumero päivisin Sähköpostiosoite Kotikunta

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut Saapunut Pihlajaan pvm PL Hyvinkää

Kysely kotona asuvien vuotiaiden vammaisten henkilöiden asumisen tarpeista

1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat?

SOSIAALINEN LUOTOTUS

Kela OT 15. Muutosilmoitus Opintotuki. 1. Hakijan tiedot Henkilötunnus A Matti Meikäläinen Helsinki Puhelinnumero

TÄHÄN TULEE JÄRJESTÖN NIMI. RAY tukee -barometri 2016

Terveystarkastuksen esitietolomake yläkouluun

HYVINVOINTITAPAAMINEN. 1. tapaaminen / 20. Muuta:

Kun olet täyttänyt hakemuksen tarkista vielä, että olet liittänyt mukaan kaikki vaaditut liitteet.

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS

Opiskelijaliite toimeentulohakemukseen opiskelijan olosuhdeselvitys

Kansalaiskysely Mäntsälä + kaikki

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!

Päihteiden käyttö muu haitallinen käyttäytyminen terveys sosiaalinen tilanne voimavarat hoito

LAPSEN HAASTATTELULOMAKE (alle 10-vuotiaalle)

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.

Liite 2: Kyselyn tulokset taulukkoina. 1. Perheen taustatiedot. Asuinkunta. Liite 7 perusturvalautakunta ,5 % 29,1 % 31,4 %

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Ensimmäinen hakemus

LAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS

Lapsen oikeus pysyvyyteen ja jatkuvuuteen perheen oikeus tukeen

RAUMAN KAUPUNKI TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveysvirasto Toimeentulotuki 1 (5)

Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä

Väestöennusteet, seinäjokisten ikäihmisten odotuksia ja mielipiteitä hyvinvoinnin kehittymisestä ja elämän odotuksista

SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMI HAKEMUS IKÄIHMISTEN PERHEHOIDON ENNAKKOVALMENNUSKURSSILLE / IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI

+ + PERHESELVITYSLOMAKE MUUSTA OMAISESTA PERHEENKOKOAJALLE

Aula-asumispalvelut / Aulan Avainrinki Sivu 1 / 8

sosiaali- ja terveyspalvelut

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

Kehityskeskustelulomake

3. Verenpaine 1. / 2. /

HAKEMUS VAPAAEHTOISEKSI VELKAJÄRJESTELYKSI 1/5 Hakijan antamat tiedot vapaaehtoista velkajärjestelyä varten

4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka

Esitietokysely perustyöhön ehdotus PPPR-hankkeessa

Porvoon kaupunki tarjoaa omaishoitajille mahdollisuuden hyvinvointi- ja terveystarkastukseen. Tarkastus on omaishoitajalle maksuton.

Kysely etäomaishoitajille kyselyn tuloksia

Esimerkki 1: yksin asuva työtön* saa työtarjouksen 2000 / kk

Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö

SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

Mieti ennen kuin muutat

HAKEMUS PERHEKODIKSI TAI -HOITAJAKSI 1 (6) Sosiaali- ja terveystoimi. Palautusosoite:

Asiakaspeili-lomakkeeseen kirjattuja asioita voidaan käyttää myös sosiaalityön palvelujen kehittämisessä.

Meidän arkemme. -tehtäväkirja

HENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot

Osoite. Kansalaisuus Äidinkieli. Vanhempien / huoltajan luona Jos vain toisen huoltajan luona, kumman? Yksin omassa asunnossa Muuten, miten?

Mikä on OTAVA-malli. OTAVA= Oman talouden valtias. Sosiaaliohjauksen työväline alkuvaiheen pakolaisten kanssa työskenteleville

Tuumasta toimeen lasten kasvun tukemisen resurssit luovasti käyttöön hanke Maahanmuuttajalapsen kotoutumissuunnitelma

LAPSIPERHEEN ARJEN VOIMAVARAT

- Elämäntilanteen ESY selvittämisen ympyrä

9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien?

Postinumero ja toimipaikka. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen. Oleskeluluvan voimassaoloaika. Puhelin Kotikunta Kansalaisuus, ellei Suomen

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_PH5_201114PP +

Turkuun vapautuvan asumisen tuki

TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT

Minun arkeni. - tehtäväkirja

Haluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen

Nykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?

Kysely vertaisille ja kokemusasiantuntijoille tai vastaaville

Transkriptio:

Tilannekartoituslomake Tilannearvion tarkoitus on käydä läpi elämäntilannettasi ja asioita, joihin tarvitset tukea tai olet hakemassa apua. Lomake toimii pohjana, kun käymme läpi elämän eri osa-alueita. Olet oman elämäsi paras asiantuntija. Lomake jää suunnannäyttäjäksi, jotta tiedämme mitä sinä toivot ja tuki kohdistuu oikein. Kysymyksiin voit vastata kotona, odotushuoneessa tai yhdessä sosiaalityöntekijäsi kanssa. Tavoitteena on kysymysten avulla saada kokonaiskuva elämäntilanteestasi ja mahdollistaa keskustelua elämän eri osa-alueilta. Sinulle tarpeettomia osa-alueita ei tarvitse käsitellä. Saat myös itsellesi tilannearviolomakkeen, jotta voit tarkistaa mitä olemme yhdessä kirjanneet. Mikäli haluat, voit antaa lomakkeen tai osan siitä toiselle sosiaali- tai terveysalan toimijalle, tarvittavan informaation antamiseksi. Tilannekartoituslomakkeen sisältö 1. Perustideot 2. Perhetilanne 3. Koulutus 4. Toimeentulo & Työelämä 5. Asuminen 6. Arkielämä 7. Sosiaaliset suhteet 8. Hyvinvointi &Terveys 9. Talous 10. Päihteiden käyttö 11. Rahapelien pelaaminen 12. Rikokset 13. Yhteenveto

1.1. Nimi: Päivämäärä: Osoite: Henkilötunnus: Puhelinnumero: Syntymäpaikka: 1.2. Sosiaalityöntekijäsi/sosiaaliohjaajasi: Yhteystiedot ja puhelinpäivystysajat: 1.3. Äidinkieli ja kielitaito Äidinkieli: Muu kielitaito Asiointikieli: Mitä kieltä käytät mieluiten sosiaalitoimistossa? Tarvitsetko tulkkia ( ) ei ( ) kyllä Lukutaito ( ) hyvä ( ) heikko ( ) ei lainkaan Kirjoitustaito ( ) hyvä ( ) heikko ( ) ei lainkaan 1.4. Kansallisuus Kansalaisuutesi: Jos kansalaisuutesi on joku muu kuin Suomen: Milloin olet tullut Suomeen? Pakolaisstatus: Miten olet kotiutunut?

Asuuko omaisiasi Suomessa, missä? Pidätkö yhteyttä omaisiisi? Millä tavalla? 1.5. Miltä sinusta tuntui täyttä nämä tiedot?

2.1. Kuinka tyytyväinen olet perheesi nykyiseen tilanteeseen? Miksi? Kuinka? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön 2.2. Siivilisäätysi ( ) avio-/avoliitossa ( ) naimaton ( ) rekisteröity parisuhde ( ) eronnut ( ) erillään asuvat (avio-/ avoliitto) ( ) leski Puolison nimi ja yhteystiedot: 2.3. Lapset Onko sinulla lapsia? ( ) ei ( ) kyllä Jos ei, siirry kohtaan 2.4 Jos on: Lasten nimet ja syntymävuodet: asuu kotona asuu muualla, missä? ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Lasten vanhemmat ja yhteystiedot: Huolto- ja tapaamissopimus ( ) ei ( ) kyllä, milloin sopimus tehty?

Lasten huoltaja(t) ja yhteystiedot: Ovatko lapsesi lastensuojelun asiakkaita? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli ovat, haluatko kertoa enemmän siitä? Lasten päivähoitopaikka/koulu: Mitä lapsillesi kuuluu? Lasten harrastukset: Lasten mahdolliset sairaudet ja hoito: 2.4. Onko sinulla perheeseen liittyviä asioita, joita haluat keskustella sosiaalityöntekijän kanssa? 2.5. Haluatko lisätä jotain perhetilanteeseesi liittyen?

2.6. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 2.7. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

3.1. Koulutus ( ) Peruskoulutus: ( ) Ammatillinen koulutus: ( ) Ammattiin valmentava koulutus: ( ) Korkeakoulutus: Kurssit: Mitä muuta osaamista sinulla on? 3.2. Onko koulutus keskeytynyt, mikä koulutus? Kerro miksi? Tarvitsetko tukea opintojen loppuun saattamisessa? 3.3. Oletko hakenut/hakemassa johonkin koulutukseen, mihin? 3.4. Tarvitsetko tukea koulutukseen hakeutumisessa? 3.5. Kiinnostaako sinua jokin ala erityisesti, mikä? 3.6. Onko sinulla todettu oppimisvaikeuksia (esim. lukihäiriö, keskittymisvaikeuksia)? 3.7. Ase-/siviilipalvelus: ( ) suoritettu, milloin? ( ) ei suoritettu ( ) vapautettu, syy? ( ) lykätty, syy? ( ) keskeytetty, syy?

3.8. Haluatko lisätä jotain koulutuksen tai opintoihin liittyen? 3.9. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 3.10. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

4.1. Ammatti: 4.2. Oletko tyytyväinen ammattiisi? Miksi? Kuinka? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön 4.3. Pääasiallinen toiminta tällä hetkellä: ( ) kokopäivätyö ( ) osa-aikatyö ( ) kuntouttavassa työtoiminnassa ( ) määräaikainen työsuhde, mihin saakka? ( ) työtön ( ) opiskelija ( ) sairauslomalla ( ) työkokeilu/harjoittelu ( ) eläkkeellä/kuntoutustuella ( ) äitiys-/vanhempainlomalla (kotihoidontuella) ( ) jokin muu, mikä? 4.4. Aikaisempi työkokemus ja sen pituus: 4.5 Mikäli olet työtön: Syy työttömyyteesi? Kuinka pitkään olet ollut työttömänä? Työ- ja elinkeinotoimiston omavirkailija: Muut yhteistyötahot (kuten kuntouttava työtoiminta): Työ- ja elinkeinotoimiston karenssi: ( ) määräaikainen ( ) 5 kk työssä/koulutuksessa oloehto ( ) työmarkkinatuen lakkauttaminen Aktivointiehto täyttänyt (alle 25 v. 4 kk toimeentulotukiasiakkaana, yli 25 v. 12 kk toimeentulotukiasiakkaana): ( ) kyllä ( ) ei

4.6. Onko sinulla työrajoitteita? ( ) ei ( ) kyllä, millaisia? Työkyvyn arviointi tehty? ( ) ei ( ) kyllä, milloin? Oletko hakenut varhaiseläkettä? ( ) ei ( ) kyllä, milloin? 4.7. Oletko hakenut töitä viimeisen kahden vuoden aikana? Mistä? Millaista työtä haluaisit tehdä? Tarvitsetko tukea työnhaussa? Millaista tukea tarvitset? 4.8. Ajokortti ( ) kyllä, korttiluokka: ( ) ei Oma auto käytössä ( ) kyllä ( ) ei Joukkoliikenne mahdollinen ( ) kyllä ( ) ei 4.9. Haluatko lisätä vielä jotain työelämään ja toimeentuloon liittyvää? 4.10. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 4.11. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

5.1 Miten viihdyt nykyisessä kotikunnassasi? Miksi? Kuinka? erittäin hyvin erittäin huonosti 5.2. Miten pitkään olet asunut nykyisessä kotikunnassa? 5.3. Oletko muuttanut useasti kahden kuluneen vuoden aikana? Mistä? Miksi? 5.4. Kuinka tyytyväinen olet asumistilanteeseesi? Miksi? Kuinka? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön 5.5. Asumismuoto: vuokra-asunto, vuokranantajan tiedot: vuokrasuhde määräaikainen, minne saakka? alivuokralainen vanhempien luona asuva vailla vakinaista asuntoa ystävien tai sukulaisten luona omistusasunto, osa-omistusasunto, asumisoikeusasunto asumispalvelut, mikä? muu, mikä?

5.6. Onko asumiseesi liittynyt seuraavia asioita, jotka vaikuttavat nykyiseen asumistilanteeseesi, kuten asunnon saantiin vapailta markkinoilta: Vuokrarästit ja/tai ongelmia vuokran maksussa? ei kyllä Asumiseen liittyvät häiriöt ja/tai varoituksia häiritsevästä asumisesta? ei kyllä, mitä? Muita ongelmia asumisessa (naapurisuhteet, asumistaidot, epätarkoituksen mukainen asunto tms.) ei kyllä, mitä?? Häädöt ei häätöjä asumishäiriöstä johtuvat häätö vuokrarästeistä johtuvat häätö joistain muista syistä johtuva häätö, mistä? 5.7. Haluatko lisätä vielä jotain asumiseen liittyen? 5.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 5.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

6.1. Millainen on vuorokausirytmisi? Milloin heräät, milloin nukahdat? 6.2. Koetko vuorokausirytmisi ongelmalliseksi? Mikäli koet, missä määrin, miksi? ei lainkaan paljon 6.3. Miten koet selviytyväsi seuraavista arkipäivän toiminnoista (10=hyvin, 1=huonosti): ( ) ruoanlaitto 10 --------------------------------------------- 1 ( ) kaupassakäynti 10 --------------------------------------------- 1 ( ) kodinhoito 10 --------------------------------------------- 1 ( ) lomakkeiden täyttö 10 --------------------------------------------- 1 ( ) laskujen maksu 10 --------------------------------------------- 1 ( ) saapuminen ajossa 10 --------------------------------------------- 1 ( ) asioiden hoito 10 --------------------------------------------- 1 ( ) 10 --------------------------------------------- 1 ( ) 10 --------------------------------------------- 1 ( ) 10 --------------------------------------------- 1 6.4. Jos koet arkipäivän toiminnot vaikeiksi, niin missä määrin koet tarvitsevasi tukea tai apua? ei lainkaan paljon

6.5. Mikä arkipäivässäsi toimii? Onko sinulla harrastuksia, joiden parissa viihdyt? 6.6. Onko sinun arkipäivässä asioita joihin tarvitsisit tukea tai apua? Millaista tukea toivoisit saavasi? 6.7. Haluatko vielä lisätä jotain arkeesi liittyvää? 6.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 6.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

7.1. Keitä kuuluu lähipiirisi? 7.2. Onko sinulla ystäviä, tuttavia, naapureita tai sukulaisia, joilta koet saavasi tukea? 7.3. Kuinka tyytyväinen olet sosiaalisiin suhteisiisi? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Miksi olet tyytyväinen/tyytymätön? / Vad är det som gör dig nöjd/missnöjd? 7.4. Miten ja kuinka usein pidät yhteyttä sinulle tärkeisiin ihmisiin? 7.5. Miten yksinäiseksi koet itsesi? ei lainkaan paljon

7.6. Onko sinun sosiaalisessa lähipiirissä asioita, joihin tarvitsisit tukea tai apua? Millaista tukea toivoisit saavasi? 7.7. Haluatko vielä lisätä jotain sosiaalisiin suhteisiin liittyvää? 7.8. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 7.9. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

8.1. Kuinka voit? erittäin hyvin erittäin huonosti 8.2. Mikä parantaa hyvinvointiasi? 8.3. Millaiset asiat heikentävät terveyttäsi ja hyvinvointiasi? 8.4. Koetko toistuvasti (useammin kuin kerran viikossa) seuraavia mielialaasi vaikuttavia asioita? ( ) uni ( ) jännittyneisyys ( ) yksinäisyys ( ) ruoka tai syöminen ( ) ahdistuneisuus ( ) muuta, mitä? ( ) keskittymiskyvyttömyys ( ) ihmissuhteet 8.5. Onko sinulla sairauksia, jotka vaikuttavat arkielämääsi ja arjessa selviämiseen (fyysisiä tai psykkisiä)? Mitä sairauksia? 8.6. Onko sinulla säännöllistä lääkitystä? ( ) ei ( ) kyllä, mikä/mitä? 8.7. Onko sinulla tällä hetkellä hoitoa vaativia sairauksia? ( ) ei ( ) kyllä, missä? Omalääkäri: 8.8. Oletko joskus kokenut vaikeita asioita, joiden koet vaikuttaneen nykyiseen elämäntilanteeseesi? ( ) en ( ) kyllä olen Mikäli vastaus on kyllä, haluatko kertoa siitä enemmän?

8.9. Toivotko tukea tai apua joissakin terveyteen tai elämäntapoihin liittyvissä asioissa? 8.10. Minkälaisia muutoksia hyvinvointiin ja terveydentilaasi liittyen toivot? 8.11. Haluatko lisätä jotain terveyteesi ja hyvinvointiisi liittyen? 8.12. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 8.13. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

9.1. Kuinka tyytyväinen olet taloudelliseen tilanteeseen? erittäin tyytyväinen erittäin tyytymätön Miksi olet tyytyväinen/tyytymätön? 9.2. Tulot ( ) palkka ( ) asumistuki ( ) lapsilisät ( ) kansaneläke ( ) työmarkkinatuki ( ) koulutustuki ( ) vanhempainpäiväraha ( ) joku muu eläke, mikä? ( ) peruspäiväraha ( ) opintoraha ( ) kotihoidontuki ( ) sairaspäiväraha ( ) opintolaina ( ) elatusapu/tuki ( ) muut tulot, mitkä? ( ) kuntoutusraha ( ) asumislisä ( ) ansiosidonnainen päiväraha 9.3. Menot ( ) vuokra ( ) jätemaksu ( ) päivähoitomaksu ( ) lääkkeet ( ) lämmitys ( ) kotivakuutus ( ) työmatkat ( ) terveys- ja ( ) sähkö ( ) muut asumiskulut, mitkä? sairaudenhoitomenot ( ) vesi ( ) muut vakuutukset, mitkä? ( ) auto (autovero, liikennevakuutus, autovakuutus) ( ) muut menot, mitkä? 9.4. Velat ( ) asuntolaina ( ) opintolaina ( ) autolaina ( ) elatusmaksuvelka ( ) pikalaina ( ) maksamattomat laskut ( ) ulosotto ( ) muut velat, mitkä? 9.5. Luottotiedot ( ) ei häiriömerkintää ( ) häiriömerkintä

9.6. Velkajärjestely ( ) ei ( ) kyllä ( ) haettu, milloin? 9.7. Muut maksuvelvoitteet (esim. takuusäätiö, sopimuksia velkojien tai muiden lainanantajien kanssa) ( ) ei ( ) kyllä, mitkä? 9.8. Tarve talous- ja velkaneuvontaan ( ) ei ( ) kyllä 9.9. Onko sinulla edunvalvoja ja/tai välitystili? ( ) ei ( ) kyllä, kuka hoitaa? 9.10. Koen, että ( ) talouteni on kunnossa ( ) minulla on silloin tällöin taloudellisia ongelmia. Millaisia? ( ) talouteni ei ole hallinnassani. Millä tavoin? 9.11. Minkä koet olevan syyn rahojen riittämättömyyteen?

9.12. Tarvitsetko tukea tai apua raha-asioissa? Millaista tukea tarvitset? 9.13. Haluatko vielä lisätä jotain raha-asioihin liittyvää? 9.14. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 9.15. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

Päihteiksi katsotaan humaltumistarkoituksessa nautittu alkoholi, huumeet ja lääkkeet. 10.1. Kuinka suuri merkitys päihteillä on elämässäsi? pieni suuri 10.2. Alkoholi Käytätkö alkoholia? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, missä määrin koet alkoholinkulutuksesi ongelmalliseksi? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, kuinka usein juotko itsesi humalaan? muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, kuinka monta annosta alkoholi juot tavallisesti kerralla? (1 annos = lasi viiniä, pullo keskiolutta/siideriä tai 4 cl vahvaa viinaa) 1-2 annosta 3-5 annosta 6-9 annosta 10 annosta tai enemmän 10.3. Huumeet Oletko kokeillut huumeita? ei kyllä Käytätkö huumeita? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, koetko huumeidenkäyttösi ongelmallisena? ei lainkaan paljon Mikäli vastasit kyllä, mitä huumeita käytät?

10.4. Lääkkeet Käytätkö lääkkeitä päihtymistarkoituksessa? ei kyllä, muutaman kerran vuodessa muutaman kerran kuussa viikoittain päivittäin Mikäli vastasit kyllä, missä määrin koet lääkkeiden käytön ongelmaksi? ei lainkaan paljon 10.5. Kokeeko lähipiirisi päihdekäyttösi ongelmalliseksi? Mikäli kokee, missä määrin? ei lainkaan paljon 10.6. Oletko ollut tai oletko parhaillaan päihdehoidossa (avo- ja/tai laitoshoito)? ei kyllä, missä ja milloin? Koetko tuen tarvetta tai tarvetta päihdehoidolle? ei tarvetta tarvitsen ehdottomasti Toivotko tukea tai apua jossakin päihteisiin liittyvissä asioissa? Millaista tukea? 10.7. Käyttääkö joku perheessäsi/lähipiirissäsi päihteitä? Kuka? 10.8. Haluatko lisätä jotain alkoholin, huumeiden tai/ja lääkkeiden käyttöösi liittyen?

10.9. Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 10.10. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

Tässä uhkapeleillä tarkoitetaan erilaisia rahapelejä kuten (myös online pelit): lotto, peliautomaatit, arpapelit, veikkaus, vedonlyönti, kasinopelit, totopelit jne. 11.1 Kuinka suuri merkitys rahapeleillä on sinun elämässäsi? peni iso 11.2 Oletko kuluneen puolen vuoden aikana pelannut rahapelejä? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli vastasit kyllä, kuinka usein? ( ) joitakin yksittäisiä kertoja ( ) muutaman kerran kuussa ( ) muutaman kerran viikossa ( ) päivittäin Mikäli vastasit kyllä, miten laajana ongelmana koet rahapelit elämässäsi? ei lainkaan paljon Kerro miten? 11.3 Saatko tai oletko saanut apua peliriippuvuuden vuoksi (avo- ja/tai laitoshoito)? ( ) ei ( ) kyllä, missä ja milloin? 11.4 Koetko tarvitsevasi apua peliriippuvuuteesi? ei tarvetta iso tarve 11.5 Onko jollakin perheessäsi/lähipiirissäsi peliongelmia? ( ) ei ( ) kyllä, kuka?

11.6 Toivotko tukea tai apua jossakin rahapelaamiseen liittyvissä asioissa? Millaista tukea? 11.7 Mitä muuta haluat lisätä rahapelien pelaamisestasi? 11.8 Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 8.12. Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

12.1 Onko joutunut rikoksen uhriksi? ( ) ei ( ) kyllä Jos olet, millaiseen rikoksen? Jos olet, minkälaista apua sait? 12.2 Liittyykö elämääsi fyysistä, psyykkistä ja/tai seksuaalista väkivaltaa? ( ) ei ( ) kyllä Mikäli vastaus on kyllä, haluatko kertoa siitä enemmän? 12.3 Miten laajaa tukea tai apua tarvitset koskien rikoksiin liittyviä asioita? ei tarvetta paljon tarvetta Millaista tukea? *********************************************************************************** 12.4 Onko sinulla rikosrekisteriä tai merkintöjä rikoksista? ( ) ei ( ) kyllä, millaisia? 12.5 Onko sinulla odotettavissa tuomioita? ( ) ei ( ) kyllä, mitä koskien?

12.6 Onko sinulla maksamattomia sakkoja? ( ) ei ( ) kyllä, mitä ja kuinka paljon? 12.7 Tarvitsetko tukea tai apua rikollisuuteesi liittyvissä kysymyksissä? Millaista tukea? 12.8 Onko jotain mitä haluaisit lisätä rikollisuuteen liittyen? 12.9 Miltä sinusta tuntui täyttää nämä tiedot? 12.10 Yhteenveto (läpikäynti asiakkaan kanssa, sosiaalityöntekijä/sosiaaliohjaaja kirjoittaa)

13.1 Oma arvioni elämäntilanteestani: ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä? 13.2 Minun vahvuuteni (missä olen hyvä)? 13.3. Minun näkemykseni asioista, joihin haluaisin sosiaalityöntekijältä tukea: ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta 13.4. Sosiaalityöntekijän näkemys asiakkaan tilanteesta: ( ) en ole huolestunut ( ) olen hieman huolestunut, mistä? ( ) olen erittäin huolestunut, mistä? 13.5 Mitä vahvuuksia sosiaalityöntekijä näkee sinussa?

13.6. Sosiaalityöntekijän näkemys asioista, näkisi asiakkaan tarvitsevan tukea ( ) asuminen ( ) koulutus ( ) työllisyys ( ) toimeentulo/talous ( ) terveys ( ) päihteiden käyttö ( ) sosiaaliset suhteet ( ) mielenterveys ( ) arkielämän sujuvuus ( ) muu, mikä? ( ) ei ole yhteisen työskentelyn tarvetta 13.7. Tulevaisuuden suunnitelmasi Mitä tavoitteita ja suunnitelmia sinulla on tulevaisuuden suhteen (työ, työkokeilu, eläke, koulutus, työ- ja toimintakyvyn selvitys, velka-asioiden selvittäminen tms.)? Mihin olet elämässäsi tyytyväinen ja mitä asioita haluaisit elämässäsi parantaa? 13.8. Onko vielä jotain mistä haluaisit mainita? Jäikö jotain oleellista, sinulle tärkeää käsittelemättä? Tuliko tilannearviolomakkeessa käsiteltyä Sinun kannalta oikeita asioita?