alvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille hanke Varsinais-Suomen hanke-osio Tilannekatsaus Huhtikuu 2015 http://www.turku.fi/palvelumuotoiluhanke 30.4.2015 Timo Pettersson
Sisällysluettelo 1. Taustaa... 3 2. Aikuiskaste hankkeen tavoitteita... 4 3. Asiakkaiden osallisuus... 4 4. Kehittämistiimit... 7 5. Visio... 8 6. Työskentely ja sen tulokset... 9 7. Toimintamallin/menetelmän testaus ja tiedotus... 13 8. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin yhteistyö... 14 Klikkaamalla otsikkoa pääset suoraan aiheeseen Liitteet: Elämän hallinnan osa-alueet 1 Elämän hallinnan osa-alueet 2 Visio Prosessikaavio + määritelmät Palveluterpeen arviointilomake Palvelusuunnitelmalomake Haastatteluiden yhteenveto Osallisuuskuvio (suunnitelma) Menetelmiä/työvälineitä luettelo Arviointisuunnitelma Vaikutuslogiikkakuva Arviointilomake Klikkaamalla liitteen nimeä pääset suoraan liitteeseen Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 2
KEHITTÄMISTYÖN TILANNEKATSAUS Toimimalla hankkeessa kehitetyn palveluprosessin mukaisesti ja käyttämällä palvelutarpeen arviointilomaketta sekä palvelusuunnitelmalomaketta liitteineen työvälineenä, syntyy kokonaisvaltainen ja yhdenvertainen sosiaalityön menetelmä. Menetelmää voisi kutsua esimerkiksi "Ota elämä puheeksi" -menetelmäksi (vrt. Ota lapsi puheeksi menetelmä). Parhaimmillaan lomake liitteineen toimii dialogin tukena ja siitä syntyy sekä asiakkaalle että palvelunantajalle asiakkaan elämän ja siihen liittyvän palvelutarpeen kokonaiskuva ja näin ollen palveluiden päällekkäisyydet poistuvat. Asiakas saa matalan kynnyksen palvelua ja palveluja tuotetaan kustannustehokkaasti. Myös uuden sosiaalihuoltolain vaatimukset täyttyvät. 1. Taustaa Aikuiskaste hankkeen lähtökohtana on havainto- ja tutkimustieto, jonka mukaan murto-osa terveyskeskuksien asiakkaista käyttää valtaosan palveluista. Turun potilasvirta-analyysissä tunnistettiin muuallakin havaittu tilanne: neljäsosa asiakkaista käyttää kaksi kolmasosaa palvelutarjonnasta. Selvityksen nojalla on yhdeksi keskeiseksi suurkäyttäjien joukoksi pystytty erottelemaan ne asiakkaat, joilla on päihdeongelmia, mielenterveysongelmia ja myös muita terveysongelmia. Näiden potilaiden/asiakkaiden hoito on haasteellista erityisesti siksi, että palvelujärjestelmän toiminta on organisaatiolähtöistä, eikä prosesseja tarkastella asiakkaan näkökulmasta. Palvelut toimivat liiaksi erillisinä, ja asiakkaat joutuvat hakemaan kuhunkin ongelmatilanteeseen tukea eri palveluista.. Kehittämisosion keskeiset asiakasryhmät ovat päihde- ja mielenterveyspalveluja sekä aikuissosiaalityötä ja sosiaalista kuntoutusta tarvitsevat henkilöt. Erityistä huomiota kiinnitetään paitsi pitkäaikaistyöttömiin ja pitkäaikaisiin asiakkuuksiin, myös nuorten aikuisten palvelutarpeisiin ja palveluihin. Tavoitteena on, että asiakkaat hyötyvät palveluista nykytilannetta paremmin, kun palvelut muotoillaan erilaisille asiakasryhmille parhaiten soveltuviksi. Tavoitteena on myös saavuttaa kustannustehokas palvelutuotanto. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 3
2. Aikuiskaste hankkeen tavoitteita Tavoitteen on kehittää asiakaslähtöisesti mm. osallisuutta lisäämällä aikuissosiaalityön, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon eheää palvelukokonaisuutta ja suunnitelmallista, moniammatillista yhteistyötä päihde- ja mielenterveyspalveluissa ja aikuissosiaalityössä. Parantaa sosiaalisen kuntoutuksen vaikuttavuutta kehittämällä moniammatillisia yhteistyökäytäntöjä, sosiaaliohjausta ja palveluohjausta asiakaslähtöisesti. Tavoitteena on yksinkertaistaa asiakkaiden palveluun pääsy sekä poistaa päällekkäisyyksiä sekä asiakkaan että organisaation kannalta. Asiakkaan pitää päästä palvelun piiriin hyvin matalan kynnyksen kautta. Tavoitteena voidaan myös pitää sitä että asiakkaiksi saadaan sellaiset henkilöt/perheet jotka syystä tai toisesta eivät ole hakeutuneet palveluiden piiriin, mutta joilla kuitenkin on selkeä palvelutarve. Tavoitteena on että ennaltaehkäisevästi voidaan tukea asiakasta ja hänen perhettään niin että ns. raskaita hoitomuotoja ei tarvitse käyttää. Palveluprosessien sisältöä määrittelemällä ollaan hankkeen kehittämistiimeissä saatu aikaan konkreettinen palveluprosessin uusi malli, ja näkyville myös niitä puutteita mitä tämä päivänä prosesseissa esiintyy. Yhteinen palvelutarpeen arviointi, omatyöntekijä jota on myös vierelläkulkijaksi kutsuttu, moniammatillisen tiimin toimivuus sekä yhteinen asiakas-/palvelusuunnitelma ovat palveluprosessin keskeiset elementit, kuten uudessa Sosiaalihuoltolaissa. Uusi Sosiaalihuoltolaki on huomioitu palveluprosessin määrittelyissä niin että uusi palveluprosessi vastaa lain tuomia haasteita. 3. Asiakkaiden osallisuus Aikuiskaste-hankeosiossa asiakkaiden osallisuus kehittämistyössä on toteutunut toistaiseksi asiakashaastatteluiden ja kyselyjen avulla, sekä asiakkaiden osallistumisena palvelumuotoiluverstaissa. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 4
- Asiakashaastattelut Asiakkaiden yksilöhaastatteluita on tähän mennessä toteutunut yhteensä 20, ryhmähaastatteluita yksi ja asiakaskyselyitä yksi. Asiakaskyselyyn tuli yhteensä kahdeksan vastausta. Toteutuneiden asiakashaastatteluiden tulokset on välitetty kehittämistiimien käyttöön. Kehittämistiimeissä on käyty alustavaa keskustelua siitä, miten asiakkaat voisivat osallistua kehittämistyöhön tiedonkeruun jälkeen. Aikuissosiaalityön sekä päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaiden haastatteluiden yhtenä tavoitteena oli selvittää sitä, miten asiakkaat ovat kokeneet oman palveluprosessinsa, mikä on ollut onnistunutta ja mikä ei. Asiakkaat antoivat myös omia kehittämisehdotuksia ja kuvailivat esimerkiksi hyvän työntekijän piirteitä. Keskeisimmät huomiot haastatteluista liittyvät asiakkaan kohtaamiseen, asiakkaan kuuntelemiseen ja hänen tilanteensa aitoon ymmärtämiseen. Aineiston perusteella päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaat eivät tunnista asiakasprosessia tai palvelupolkua kokonaisuutena. Huomionarvoista on se, että suurin osa haastatelluista kertoi saaneensa apua läheiseltään hoitoon tai palvelun piiriin hakeutuessaan. Pääpiirteissään haastatellut asiakkaat ovat olleet tyytyväisiä saamaansa palveluun ja siihen, miten he ovat siirtyneet palvelusta toiseen. Lähes kaikilla oli kuitenkin mielessään yksittäisiä tapahtumia, jolloin he eivät kokeneet tulleensa kuulluksi ja ymmärretyksi tai he kohtasivat ennakkoluuloja ja asenteita. Erityisesti päihteidenkäyttäjät olivat kohdanneet moralisointia ja jopa vähättelyä päihdetaustastaan johtuen. Jotkin haastateltavat kokivat myös tulleensa väärin kohdelluiksi palvelujärjestelmässä. Huomionarvoista on toki se, että kaikki haastateltavat olivat jo saaneet palvelua, sillä kunnissa asuu paljon palveluita tarvitsevia, jotka eivät koskaan tule palveluiden piiriin. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 5
Tietoja eri kehittämistiimeissä tehdyistä tiedonkeruista on Haastatteluiden yhteenveto liitteessä. - Palvelutarpeen arviointilomake/palvelusuunnitelma Palvelutarpeen arviointia varten on kehitetty tiimeissä lomake ja sitä on kokeiltu jo syksyllä 2014 asiakastyössä hyvin kokemuksin mm. Härkätien kunnissa että Somerolla. Kokemuksia on hyödynnetty lomaketta kehitettäessä. Yhteistyö on aloitettu tietojenvaihdon suhteen Turun kaupungin KAPSA-hankkeen kanssa jolloin on verrattu siinä hankkeessa kehitettyä mallia tämän hankkeen mallin kanssa. Turun kokemuksia hyödynnetään myös tässä hankkeessa. Akselikunnissa on lomaketta arvioitu yhdessä jo aikaisemmin haastatteluihin osallistuvien asiakkaiden kanssa. Heidän palautteensa on sittemmin huomioitu lomaketta kehitettäessä Akselin kehittämistiimissä. Tiimeissä on myös kehitetty Palvelusuunnitelmalomake. Molemmat lomakkeet ovat liitteenä osana palveluprosessikuvausta. Lomakkeet ja sitä kautta koko palveluprosessi testataan asiakastyössä vuoden 2015 talven, kevään ja kesän aikana kaikissa kehittämistiimien kunnissa. Kokeilu suoritetaan joissakin kunnissa laajemmin esim. kaikkien uusien aikuissosiaalityöntekijöiden kohdalla ja joissakin rajoitetummin. Myöhemmin syksyllä 2015 tehdään kysely mallin käyttöönoton kokemuksista. Asiakkaan osallisuus omaan palveluun toteutuu hankkeessa kun asiakasta kuullaan aidosti koko prosessin, menetelmän testauksessa ja kun asiakasta testauksen jälkeen kuullaan palaute kyselyn ja palaute haastattelun avulla. Tosin asiakkaan osallisuuden taso omien palveluiden suhteen sekä palveluiden kehittämisen suhteen on määrittelemättä. Mikä on osallisuuden todellinen vaikutus asiakkaan palveluiden laatuun ja mikä on organisaatioiden todellinen tahtotila osallisuuden huomioimisen suhteen? Siinä muutama kysymys jotka vaatisivat määrittelyä ja kannanottoja Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 6
organisaatioiden taholta. - Palvelumuotoiluverstaat/Palveluprosessi Viisi (5) asiakasta osallistui syyskuussa 2014 kehittämistiimeille järjestettyihin palvelumuotoiluverstaisiin. Verstastyöskentelyssä keskityttiin pohtimaan koko palveluprosessissa olevia ns. riskitekijöitä nimenomaan asiakkaan näkökulmasta katsottuna. Asiakkaiden läsnäolo elävöitti keskustelua ja he toivat esiin näkökulmia joita ei muuten ehkä olisi tulleet esiin. 4. Kehittämistiimit Kuntien/ryhmien (8 kehittämistiimiä, n. 60 työntekijä) kanssa on määritelty aikuissosiaalityön, päihde- ja mielenterveyspalveluiden palvelu- /asiakasprosessien sisältöä sekä tarkasteltu päihde- ja mielenterveystiimin ja päivätoiminnan palvelupolkuja ja sisältöä osana aikuissosiaalityötä. Pyrkimyksenä on ollut saada mallinnettua ja testauksen avulla kokeiltua uusia asiakaslähtöisiä palveluprosesseja. Varsinais-Suomen hankekuntien (20 kuntaa) jokainen kehittämistiimi on erikseen pitänyt yhdessä projektikoordinaattorin ja projektisuunnittelijan (1.5.2014 lähtien) kanssa yhteensä 9-14 palaveria. Palavereita suunniteltiin pidettäväksi kerran kuukaudessa jokaisen tiimin kanssa. Muutamia kesäkuulle 2014 sekä talvelle 2015 suunniteltuja palavereita on jouduttu peruuttamaan, koska poissaolevien osuus oli työskentelyn kannalta liian suuri. Projektikoordinaattorin sairasloman takia palavereita ei voitu pitää suunnitelman mukaisesti kerran kuukaudessa helmi- ja maaliskuussa 2014. Syyskuussa 2014 tiimit osallistuivat Palvelumuotoiluverstaisiin. Yhteen verstastyöskentelypäivään, joita oli yhteensä kolme, osallistui samanaikaisesti 2-3 kehittämistiimiä. Härkätien kuntien tiimi ja Akselikuntien tiimi pitivät yhden yhteisen palaverin huhtikuussa 2014, jossa lähinnä informoitiin toisia kunkin alueen päihde- ja Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 7
mielenterveyspalveluista ja keskusteltiin erilaisten ratkaisujen hyödyistä ja haitoista. Vuoden 2014 palavereissa keskityttiin palveluprosessien (prosessikaavion) sisällön määrittelemiseen ja asiakkaan näkökannan esiintuomiseen. Alkuvuodesta 2015 tiimien työskentelyssä on hiottu palveluprosessin määritelmiä niin että ne myös vastaisivat uuden sosiaalihuoltolain määritelmiä, sekä suunniteltu tiedotusta että testausta. 5. Visio Liitteenä olevassa Visio kuvassa on kuvattu kaikille kehittämistiimeille yhteinen toimintamalli. Visiossa on kuvattu kaikille toimijoille sekä asiakkaalle yhteinen palvelutarpeen arviointi ja palvelusuunnitelma sekä toimiva tiimi/monialainen yhteistyö jossa asiakkaalla on koko ajan läsnä omatyöntekijä/vastuutyöntekijä ns. vierelläkulkija tai/ja mahdollisesti kokemusasiantuntija. Vision tavoitetila on matalankynnyksen asiakaslähtöinen palvelutarpeesta lähtöisin oleva asiakaspalvelu. Kun menetelmällä tarkoitetaan järjestelmällistä ja suunnitelmallista menettelytapaa niin toimimalla hankkeessa kehitetyn palveluprosessin mukaisesti ja käyttämällä palvelutarpeen arviointilomaketta sekä palvelusuunnitelmalomaketta liitteineen työvälineenä, syntyy kokonaisvaltainen ja yhdenvertainen sosiaalityön menetelmä. Menetelmää voisi kutsua esimerkiksi "Ota elämä puheeksi" - menetelmäksi (vrt. Ota lapsi puheeksi - menetelmä). Parhaimmillaan lomake liitteineen toimii dialogin tukena ja siitä syntyy sekä asiakkaalle että palvelunantajalle asiakkaan elämän ja siihen liittyvän palvelutarpeen kokonaiskuva ja näin ollen palveluiden päällekkäisyydet poistuvat ja asiakkaan osallisuus saamaansa palveluun lisääntyy. Projektin alkuvaiheessa kuvattiin liitteenä olevassa Elämänhallintakuvassa nykytilanne, jossa asiakas on kuvattu keskelle sekavaa palvelujärjestelmää missä eri toimijat palvelevat asiakasta organisaatiolähtöisesti. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 8
6. Työskentely ja sen tulokset o Prosessikaavio: Liitteenä olevan prosessikaavion sisältöä määrittelemällä on saatu aikaan konkreettinen palveluprosessin uusi malli, työmenetelmä, ja näkyville myös niitä puutteita mitä tänä päivänä prosesseissa esiintyy. - Prosessikaavion eri osioita tarkemmin määrittelemällä päästiin konkretisoimaan eri kehittämistiimien aiheita. - Liitteenä oleva prosessikaavio on esimerkki kun taas lomakkeet ovat samat kaikille. Tiimien kehittämät versiot voivat hieman poiketa toisistaan. Kaavio on dokumentoitu niin että tekstiosuudet ovat samassa tiedostossa. Liitteenä olevassa kaaviossa olevista linkeistä pääsee määritelmiin. Jokaiselle kehittämistiimille on tehty omat versiot. Varsinkin tekstiselitykset tulee vastata eri kuntien omia tarpeita ja todellisuutta niin että prosessikuvaus kokonaisuutena toimii selkeänä ohjeena. - Prosessikuvauksessa on joitakin aikaisemmin käytettyjä käsitteitä muutettu niin että ne nyt vastaavat uuden sosiaalihuoltolain käsitteistöä. - Jokaisen tiimin työskentelyn tarkempi kuvaus sekä yksityiskohtaiset haastattelutulokset ilmenevät jokaisen kehittämistiimin palaverin omasta muistiosta, sekä tiimien omista prosessikuvauksista. o Raisio-Ruskon, Vakka-Suomen, Paimio-Sauvo sekä Someron kehittämistiimit: Kehittämistiimeissä on alusta asti keskitytty palveluprosessin kokonaisuuden tarkasteluun painopisteenä yhteinen palvelutarpeen arviointi sekä moniammatillisen tiimin toimivuus ja yhteisen palvelusuunnitelman aikaan saaminen. Kehittämistyö on eri tiimeissä erilaisessa vaiheessa johtuen mm kuntien erilaisesta lähtötilanteesta hankkeen alkaessa sekä palaverien määristä. Palvelutarpeen arviointilomake ja palvelusuunnitelmalomake on otettu koekäyttöön. Kaikissa tiimeissä on koko prosessin määritelmät tässä vaiheessa Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 9
määritelty valmiiksi testausta varten. Raisiossa, Vakka-Suomen kunnissa sekä Somerolla lomakkeet laitetaan Pro-Consona asiakastietojärjestelmään. o Naantalin sekä Pöytyän kehittämistiimit: Kehittämistiimeissä otettiin asiakkaan palveluprosessin kokonaisuuden sijasta aluksi kehittämiskohteeksi päihde- ja mielenterveysasiakkaiden päivä-/työtoiminta osana aikuissosiaalityön palvelupalettia. Naantalissa tavoitteena oli tuoda uusia muiden toimijoiden kuin päivätoiminnan tuottamia palvelumuotoja päivätoimintaan. Näistä on sovittu ja päätetty. Naantalissa on myös otettu palvelun kokonaisprosessi kehittämiskohteeksi, kuten yllämainituissa tiimeissä. Pöytyällä tavoitteena oli tehdä suunnitelma saman katon alla toimivasta palvelutalosta". Pöytyän tiimi päätti kuitenkin että henkilöstöresurssit Pöytyällä eivät riitä tällaiselle hankkeelle juuri nyt joten sielläkin kuten Naantalissa ja muissa yllämainituissa tiimeissä on otettu kokonaisprosessi kehittämiskohteeksi. Molemmissa tiimissä on koko prosessin määritelmät tässä vaiheessa määritelty valmiiksi testausta varten. Palvelutarpeen arviointilomake ja palvelusuunnitelmalomake on otettu koekäyttöön aikuissosiaalityön yksiköissä. Naantalissa lomakkeet laitetaan Pro-Consona asiakastietojärjestelmään. o Härkätien sekä Akselin kehittämistiimit: Kehittämistiimeissä on keskitytty päihde- ja mielenterveystiimin toimivuuteen palveluprosessin kokonaisuudessa. Myös näiden tiimien osalta keskeiseksi osaksi palveluprosessissa on muodostunut palvelutarpeen arviointi ja moniammatillisen tiimin toimivuus ja sitä myötä myös yhteisen palvelusuunnitelman laatiminen. Akselikunnissa päähuomio on toimivan päihde- ja mielenterveystiimin aikaansaamisessa. Härkätiellä päähuomio on asiakkaan palvelupolun määrittelyssä. Palvelutarpeen arviointilomake ja palvelusuunnitelmalomake on otettu koekäyttöön. Molemmissa tiimeissä on koko prosessin määritelmät tehty valmiiksi testausta varten. Kunnissa palvelutarpeen arviointilomake sekä Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 10
palvelusuunnitelmalomake on laitettu Pro-Consonan asiakastietojärjestelmään. o Asiakkaan näkökulma: Näkökulman huomioimisesta (asiakashaastattelut) kehittämistiimien työssä tehtiin suunnitelma yhdessä projektisuunnittelijan kanssa toukokesäkuussa 2014. Haastatteluja on toteutettu kesän ja syksyn 2014 aikana. Härkätien kunnissa asiakkaan näkökulman työhön toi YAMK sosionomiopiskelijan opinnäytetyö, jossa mm. asiakkaille on järjestetty työpaja heidän palvelukokemustensa kirjaamiseksi. Suunnitelma asiakkaan näkökulman huomioimisesta sekä yhteenveto haastatteluista ja tuloksista ovat liitteenä. Asiakkaita on otettu mukaan palvelutarpeen arviointilomakkeen arviointiin. Syksyllä 2015 pyritään keräämään asiakaspalaute uuden mallin käyttöönoton kokemuksista. Akselikuntien tiimi kerää asiakaspalautteen jo toukokuussa 2015. o Palvelumuotoiluverstaat: Verstaita järjestettiin syyskuussa 1.9, 3.9. ja 4.9.2014. Verstaiden sisältöä suunniteltiin yhdessä Palvelumuotoiluasiantuntija Markku Nurmisen kanssa. Työskentely onnistui hyvin ja sen tulokset olivat looginen jatke aikaisemmin tiimeissä tehdylle työlle. Tulokset palvelivat syksyn tiimipalavereiden jatkotyöskentelyä. Tiimien jäsenten osallistumisprosentti oli 60. Yhteensä 5 asiakasta osallistui kahtena päivänä. Osallistujat olivat tyytyväisiä päivien työskentelyyn. Konsultin dokumentointi päivien tuotoksista olisi voinut olla parempi, varsinkin kun teemana oli löytää palveluprosessin ns. riskitekijöitä asiakkaan palveluprosessissa. Tällaista prosessinomaista dokumentaatiota ei konsultti ole toimittanut. Palaveri asiasta on pidetty konsultin kanssa 4.11.2014 jolloin sovittiin että tällainen kuvaus toimitetaan hankkeelle marraskuun loppuun mennessä. o Asiantuntijaluentoja: Luentoja järjestettiin kehittämistiimin- ja projektiryhmän jäsenille sekä Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 11
hankekuntien muille asiakastyötä tekeville lokakuussa 2014 Raision valtuustosalissa. - Kokemusasiantuntijuudesta luennoi kokemusasiantuntija Mikael Söderström 14.10.2014. Tilaisuuteen osallistui 18 henkilöä. - Päihde-, mielenterveys- ja aikuissosiaalityön kehittämisestä luennoi 31.10.2014 psykiatrian erikoislääkäri Antti Mikkonen. Tilaisuuteen osallistui 40 henkilöä. - Perhevalmentaja Mirva Maine ja perhekuraattori Minna Lehtinen esitteli 23.10.2014 hankkeen projektiryhmälle Ota lapsi puheeksi-menetelmän. - Ota-lapsi puheeksi menetelmäkoulutuksesta suunnitellaan info-seminaaria elokuun loppuun v. 2015. o Monialainen johtaminen: Iltapäiväseminaari järjestettiin Varsinais-Suomen Kaste-hanke kuntien sosiaali- ja terveystoimen johdolle 13.10.2014 Turussa. Prosessijohtamisen kehittäminen tulisi jatkossa huomioida kehittämistyössä, kuten myös tiimityöskentelyn kehittäminen. Monialainen yhteistyö, uusien mallien juurruttaminen kuten asiakkaan osallisuuden jatkuvuuden takaaminen ovat jatkohankkeen (1.11.2015-31.12.2016) teemoja, sillä niitä ei tämän hankkeen aikana ehdi toteuttaa. o Prosessien määrittelytyö: Määrittelytyö jatkuu keväällä 2015, mikäli kokemukset mallin kokeilusta antaa siihen tarvetta. Vuoden 2015 alusta lähtien malleja kokeillaan käytännössä. Kokeiltavien mallien markkinointi toteutetaan yhteistyötahojen osalta keväällä 2015. o Hankearviointi: Arvioinnin helpottamiseksi on tehty liitteenä oleva ns. vaikutuslogiikkakuva sekä liitteenä oleva arviointisuunnitelma, jonka toteutus suunnitellaan yhdessä arviointeihin erikoistuneen yrityksen Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 12
Ramboll Oy n kanssa. o Varsinais-Suomen kehittämistiimien yhteinen arviointiseminaari: Projektiryhmä sopi joulukuussa että kaikille kehittämistiimeille pidetään yhteinen seminaari 12.5.2015 jolloin arvioidaan hankkeen hyötyjä ja haittoja sekä Vedetään yhteen hankkeen tulokset ja yhteiset pulmakohdat. Vaihdetaan tietoa hyvistä käytännöistä aikuissosiaalityön päihde- ja mielenterveysasiakkaiden palveluprosessin kehittämisessä. Päivä suunnitellaan ja toteutetaan yhdessä Ramboll Oy n kanssa. o Menetelmiä/työvälineitä: Projektiryhmässä päätettiin että tehdään luettelo eri menetelmistä ja työvälineistä mitä voisi hyödyntää päihde- ja mielenterveystyön sekä aikuissosiaalityön asiakastyössä. Luetteloa täydennetään kehittämistiimeissä. Luettelo eri menetelmistä ja työvälineistä linkkeineen liitteenä. 7. Toimintamallin/menetelmän testaus ja tiedotus o Testaus: Miltei kaikki tiimit ovat tammikuussa aloittaneet Palvelutarpeen arviointilomakkeen testauksen aikuissosiaalityön yksiköissä. Työntekijät arvioivat itse koska ja kenen asiakkaan kanssa he lomaketta käyttävät. Toistaiseksi lomakkeiden testauksesta on pääosin hyviä kokemuksia. Testausta on tarkoitus laajentaa niin että käytännössä kokeillaan myös palvelusuunnitelman lomakkeen käyttöä ja siihen liittyvän moniammatillisen tiimin toimivuutta. Kaikki tiimit osallistuvat ainakin osittain koko prosessin eli työmenetelmän testaukseen kevään 2015 aikana o Tiedottaminen: Tiedottaminen mallin/menetelmän käyttöönotosta tai sen olemassaolosta on aloitettu tammikuussa ja maaliskuussa Raision aikuissosiaalityöntekijöille. Naantalin, Vakka-Suomen, Pöytyän, Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 13
Someron, Akseli-kuntien ja Härkätie-kuntien alueilla on pidetty helmikuussa, maaliskuussa ja huhtikuussa infotilaisuuksia, joihin on kutsuttu sosiaali- ja terveystoimen keskeisimmät työntekijät sekä esimiehet. Paimio-Sauvo kuntien osalta tiedotusstrategia on vielä suunnitteluvaiheessa. Vuoden 2014 puolella on prosessin kehittämisestä informoitu Raision Sote johtoryhmää sekä Vakka - Suomen sosiaalijohtoa. Turun kaupungin aikuissosiaalityöntekijöille hankkeen tuloksista luennoi Timo Pettersson Brahean järjestämässä aikuissosiaalityön täydennyskoulutus seminaarissa 5.3.3015 Jokainen tiimi ja sen jäsenet vastaavat myös omalta osaltaan kehittämistyön edistymisen tiedottamisesta omassa organisaatiossa. o Arviointikysely: Asiakkaille ja työntekijöille tehdään palautekysely uuden mallin toimivuudesta syksyllä 2015. Asiakkaiden kohdalla käytetään prosessikaaviossa mainittuja palautekysymyksiä tai alla mainitun Akselikunnissa tehtävän palautekyselyn kokemuksiin perustuva kysely. Tarkoitus on että kysely/haastattelut kohdistuvat niihin asiakkaisiin joille on tehty prosessikuvauksessa mainittu palvelutarpeen arviointi. Työntekijöille jaetaan liitteenä oleva Arviointilomake. Akselikunnissa tehdään asiakaspalautekysely kaikkien sosiaaliviraston asiakkaiden osalta jo huhti- ja toukokuussa 2015. Tuloksia hyödynnetään kun palautekysely tehdään muidenkin kuntien osalta syksyllä 2015. 8. Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin yhteistyö o Yhteispäivystys: Erikoissairaanhoitaja/PPPR-hanketyöntekijä Eeva Roisko aloitti Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 14
tammikuussa kehittämistiimeissä informaatiokierroksen. Aiheena on Tyksin yhteispäivystyksen uuden päihde- ja mielenterveysyksikön toiminta sekä siihen liittyvät yhteistyökuviot. Yhtenä tavoitteen informaatiotilaisuuksissa on että sovitaan kuntien yhteyshenkilöistä sekä yhteistyön kehittämisen että asiakastyön suhteen. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 15
Liite: Riskiryhmien elämänhallinan osa-alueet/asiakas keskiössä Kolmas sektori Vuokraasunnot Erikoissairaanhoito Päihde- ja mielenterveys Tuki- ja palveluasunnot Sosiaalinen toimintakyky Asuminen Mielenterveys Riippuvuus aikuissosiaalityö Perhe Asiakas toimeentulo Fyysinen terveys Työ/opiskelu Työllistämis -yksikkö Perhepalvelut Sosiaalinen kuntoutus Erikoissaira anhoito TE-toimisto Terveysasema Vammaispalvelut Kolmas sektori Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 16
Muita palvelun tuottajia: Kuntoutusyksiköt Perheet Laitokset Koulut Pajat ym Työpaikat Keskiössä on asiakaslähtöisesti asiakas. 1. Asiakasta ympäröi 7 elämänhallinta aluetta. 2. Yhdenkin kuvatun elämänhallinnan alueen hallinnan menettäminen voi saada ihmisen täysin raiteiltaan. Ns. riskiryhmien kohdalla moni näistä osa-alueista on vaarassa luisua pois ihmisen omasta hallinnasta. Usein hallinta on jo menetetty useimmilla osa-alueilla. 3. Uloimpana on meidän palvelujärjestelmä joka pyrkii paikkaamaan menetettyä elämänhallintaa tai auttamaan palauttamaan elämänhallinnan. Jokaisella osastolla, vastuu-alueella, virastolla (jotka on kuvattu neliössä) on oma erikoistumisalueensa. (paksut viivat). Jokainen kuitenkin tavalla tai toisella myös tietoisesti tai tiedostamatta toimii muissakin elämänhallinnan alueilla. Esimerkintapaisesti tämä on visualisoitu kaarevilla viivoilla. 4. Kunnan palveluja täydentävä ja kompensoiva kolmas sektori on kuvattu kuvan ylä- ja alapuolella. 5. Elämänhallinnan pallukoiden ja palvelujärjestelmän välissä on nuoliympyrä joka kuvastaa sitä että kaikki tavalla tai toisella osallistuu sosiaaliseen kuntoutukseen, jos sosiaalinen kuntoutus ymmärretään laaja-alaisesti sosiaalisen kompetenssin parantamisen välineenä, eikä vain työelämään valmentamisen kuntouttavana toimintana kuten tänään usein ajatellaan. 6. Toisaalta ympyrä myös kuvastaa sitä kierrettä mihin asiakas voi joutua silloin kun/jos jokainen vain harrastaa ns. ohjausta ja neuvontaa, eli poiskäännyttämistä. Asiakas ei aina täytä niitä järjestelmän sisäänrakennettuja kriteereitä joilla asiakkuudet määritellään. 7. Nuoliympyrä kuvaa myös sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän yhteistä tavoitetta. Sosiaalinen kuntoutus on yhteiskuntapoliittisten tekojen, palvelujen, toimenpiteiden ja menetelmien sovellutuksia määrittävä metodologinen periaate, jonka läpikäyvänä tavoitteena on inhimillisessä käytännössä ilmenevien toiminnallisten rajoitteiden synnyn estäminen ja niiden poistaminen tai vähentäminen tavoitteena yksilöllinen hyvinvointi. (Pasi Valtee) 8. Kuva pyrkii kertomaan myös miten helposti päällekkäistä työtä syntyy sekä palvelun antajan että palvelun saajan näkökulmasta katsottuna. 9. Hankkeessa pyritään saamaan aikuissosiaalityö palvelujärjestelmän keskiöön, aikuissosiaalityön, päihde- ja mielenterveystyön riskiryhmissä olevien asiakkaiden palvelukokonaisuudessa. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 17
Liite: Riskiryhmien elämänhallinan osa-alueet/aikuisosiaalityö keskiössä Asiakkaan palvelukartoitus Asiakas Mielenterveys Vuokraasunnot Perhepalvelut Perhe Asuminen Aikuissosiaalityö Erikoissairaanhoito Tuki- ja palveluasunnot Päihde- ja mielenterveys Riippuvuus toimeentulo Asiakkaan sosiaalinen kuntoutus Toimeentulotuki Erikoissairaanhoito Fyysinen terveys Työ/opiskelu Työllistämis -yksikkö Vammaispalvelut Terveysasema TE-toimisto Kolmas sektori Muita palvelun tuottajia: Kuntoutusyksiköt Perheet Laitokset Koulut Pajat ym Työpaikat Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 18
Keskiössä on aikuissosiaalityö. Hankkeessa pyritään saamaan aikuissosiaalityö palvelujärjestelmän keskiöön, aikuissosiaalityön, päihde- ja mielenterveystyön riskiryhmissä olevien asiakkaiden palvelukokonaisuudessa. 1. Aikuissosiaalityötä ympäröi 7 elämänhallinta aluetta (asiakaskokonaisuus). 2. Aikuissosiaalityön määritellyssä näkyvät usein toimeentulotukilaki, päihdehuoltolaki sekä laki kuntouttavasta työtoiminnasta, jotka raamittavat aikuissosiaalityön sisällön (Jokinen & Juhila (2008), Sosiaalityö aikuisten parissa). Kuvattu harmaalla 3. Kuvassa aikuissosiaalityö on ympyrän kuvaavaa palvelukokonaisuutta koordinoiva taho. 4. Kunnan palveluja täydentävä ja kompensoiva kolmas sektori on kuvattu kuvan yläpuolella. 5. Nuoliympyrä kuvastaa yhteistä aikuissosiaalityön koordinoitua palvelusuunnitelmaa sekä sosiaalisen kuntoutuksen tavoitteita jota kaikki kuvassa olevat tahot omalta osaltaan tukee. Sosiaalisella kuntoutuksella tarkoitetaan laaja-alaista sosiaalisen kompetenssin parantamisen (hyvän elämän saavuttamisen) välinettä, eikä vain työelämään valmentamisen kuntouttavana toimintana kuten tänään usein ajatellaan. 6. Toisaalta ympyrä myös kuvastaa sitä kierrettä (mikä on tarkoitus katkaista aikuissosiaalityön statuksen muuttamisella nykyiseen palveluorganisaatioon nähden) mihin asiakas voi joutua silloin kun/jos jokainen vain harrastaa ns. ohjausta ja neuvontaa, eli poiskäännyttämistä. Asiakas ei aina täytä niitä järjestelmän sisäänrakennettuja kriteereitä joilla asiakkuudet määritellään. 7. Nuoliympyrä kuvaa myös sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän yhteistä tavoitetta. Sosiaalinen kuntoutus on yhteiskuntapoliittisten tekojen, palvelujen, toimenpiteiden ja menetelmien sovellutuksia määrittävä metodologinen periaate, jonka läpikäyvänä tavoitteena on inhimillisessä käytännössä ilmenevien toiminnallisten rajoitteiden synnyn estäminen ja niiden poistaminen tai vähentäminen tavoitteena yksilöllinen hyvinvointi. (Pasi Valtee, 1977, Sosiaalisen kuntoutuksen käsitteen määrittelyä. Sosiaalisen kuntoutuksen käsite erään viitekehyksen valossa) 8. Kuva pyrkii kertomaan myös miten helposti päällekkäistä työtä syntyy sekä palvelun antajan että palvelun saajan näkökulmasta katsottuna, minkä takia monitahoinen prosessijohtaminen on edellytys järkevän asiakaslähtöisen moniammatillisen palvelun toteuttamiselle. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 19
Liite: Visio Aikuissosiaalityön, päihde- ja mielenterveys asiakkaan palvelupolku Yhteydenotto Prosessikaavio kohta 1-5 Palvelutarpeen arviointi Omatyöntekijä Asiakas Tiimin koollekutsuminen Prosessikaavion kohtaa 5-8 Kokemusasiantuntija Palvelusuunnitelma Kohdennetut palvelut Prosessikaavion kohtaa 9-11 Yhteinen tavoite ohjaa sosiaalista- ja terveydellistä kuntoutusta Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 20
Päihde- ja mielenterveyspalveluiden sekä aikuissosiaalityön asiakkaan palveluprosessi 1 Yhteydenotto ja arviointi Yhteistyötaho 2 Palvelutarpeen arviointi 2 a Palvelutarpeen arviointilomake 2 b Elämän halinnan osaalueet pelilauta Asiakas 5 Moniammatillisen tiimin valinta 6 Palvelusuunnitelma 12a Asiakka an palaute keskust elulomake 6 a Palvelusuunnitelmalomake Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 7 Omatyöntekijän valinta Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 21
9 Kohdennetun palvelun palveluprosessit Asiakas 12a Asiakka an palaute keskust elulomake 10 Palvelusuunnitelman tarkistaminen 11 Asiakkuuden päättäminen 6a Palvelusuunnitelman tarkistamislomake 9 a Päihdeasiakkaan hoitoonohjauslomake Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 12a Asiakkaan palautekeskustelulomake Asiakas on kuvattu prosessin vierellä niin että nuolet osoittaa aina siihen osaan missä asiakas aina on läsnä. Toisella puolella on kuvattu monialainen johtaminen sekä johtamista tukeva työnohjaus jotka päätöksillä, ja sopimuksilla ohjaa ja tukee moniammatillista työskentelyä. Kaavion määritelmiä seuraavilla sivuilla. Niihin pääsee myös laatikoissa olevien linkkien kautta. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 22
YHTEISTYÖTAHO - Yhteistyötaholla tarkoitetaan palveluorganisaatiota jossa asiakkaalla on asiakassuhde. Yhteistyötaho voi olla esim: - Aikuissosiaalityön yksikkö - Lastensuojelun yksikkö - Mielenterveys- ja päihdeyksikkö - Vammaispalvelut - Vanhustenpalvelut - A-klinikka - Kuntouttava työtoiminta - TE-keskus - Seurakunnat - Diakoniatyö - Kela - Terveyskeskus - Aikuispsykiatrian poliklinikka - Erikoissairaanhoidon yhteispäivystys - Etsivä nuorisotyö - Kaupungin asuntotoimisto - Edunvalvojat - Poliisi SHL 35 Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tuen tarpeen arvioimiseksi - Jos terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö, sosiaalikuraattori taikka sosiaalitoimen, opetustoimen, liikuntatoimen, lasten päivähoidon, pelastuslaitoksen, Hätäkeskuslaitoksen, Tullin, poliisin, Rikosseuraamuslaitoksen, työ- ja elinkeinoviranomaisen, Kansaneläkelaitoksen tai ulosottoviranomaisen palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää henkilöstä, jonka sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava henkilö hakemaan sosiaalipalveluja tai henkilön antaessa suostumuksensa otettava yhteyttä kunnallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin. - Jos suostumusta ei voida saada ja henkilö on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, tai lapsen etu sitä välttämättä vaatii, 1 momentissa tarkoitettujen henkilöiden on tehtävä ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta salassapitosäännösten estämättä viipymättä Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 23
1. YHTEYDENOTTO JA ARVIOINTI Asiakas tai yhteistyötaho ottaa yhteyttä johonkin palvelupisteeseen/toimipaikkaan - Yhteydenotto voi tapahtua puhelimitse, kirjallisesti, esim. hakemus tai tapaamisena. - Yhteydenoton yhteydessä tehdään arvio siitä kuka on se joka tekee tässä tapauksessa palvelutarpeen arvioinnin. - Asiakas ohjataan asiakkaan palvelutarpeesta katsottuna ensisijaiseen katsomaansa toimipisteeseen jossa arviointi tehdään - Ensimmäinen yhteydenotto voi tulla myös yhteistyötaholta - Palvelutarpeen arvioinnin tekee pääsääntöisesti aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä yhdessä asiakkaan kanssa. - Arvioinnin voi myös tehdä esim. mielenterveys- ja päihdeyksikön psykiatrinen sairaanhoitaja tai lähihoitaja yhteistyössä sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän kanssa, työtoiminnan ohjaaja, sekä muut sosiaalityöntekijät tai sosiaaliohjaajat. SHL 36 - Palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus silloin kun arviointi tehdään sosiaalihuollon toimesta. - Jos muu taho huomaa että palvelutarpeen arviointi pitäisi tehdä ottaa tämä yhteyttä asiakkaan palvelutarpeesta katsottuna ensisijaiseen katsomaansa toimipisteeseen jossa arvio tehdään. - Arviointi tehdään aina asiakkaan läsnä ollessa. - Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 24
2. PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi tehdään jotta voidaan arvioida asiakkaan pääasiallinen palveluntarve ja että sen perusteella voidaan tehdä palvelusuunnitelma. SHL 36 - Kun kunnallisen sosiaalihuollon palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä, hänen on huolehdittava, että henkilön kiireellisen avun tarve arvioidaan välittömästi. Lisäksi henkilöllä on oikeus saada palvelutarpeen arviointi, jollei arvioinnin tekeminen ole ilmeisen tarpeetonta. SHL 36 - Kun palvelutarpeen arviointi tehdään sosiaalihuollossa, palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus, ellei muualla laissa toisin säädetä. Erityistä tukea tarvitsevien lasten ja muiden erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden (Katso kohta 7) palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla viranhaltijalla on oltava mainitun lain 3 :n mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus SHL 37 - Palvelutarpeen selvittämisen perusteella arvioidaan, onko henkilöllä tuen tarvetta. Jos henkilö tarvitsee tukea, arvioidaan, onko tuen tarve luonteeltaan tilapäistä, toistuvaa tai pitkäaikaista. - Palvelutarpeen arvioinnin tekee asiakastyötä tekevä työntekijä jonka kanssa asiakas/potilas ensimmäiseksi keskustelee palvelutarpeestaan, tai sitten asiakas ohjataan palvelutarpeen arviointia varten mielenterveys- ja päihdeyksikköön. - Arvioinnin tekee pääsääntöisesti aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä. - Arvioinnin voi myös tehdä esim. mielenterveys- ja päihdeyksikön psykiatrinen sairaanhoitaja tai lähihoitaja yhteistyössä sosiaaliohjaajan tai sosiaalityöntekijän kanssa, etsivä nuorisotyöntekijä, työtoiminnan ohjaaja, sekä muut sosiaalityöntekijät ja sosiaaliohjaajat. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 25
- Arvioinnin perusteella työntekijä arvioi ensisijaisen tuen tarpeen, kiireellisyyden jatkotoimenpiteistä ja yhteistyötahoista - Arvioinnissa käytetään Palvelutarpeen arvioinnin lomaketta - Työntekijä ottaa vastuun jatkojärjestelyistä, kuten ajanvaraus, soittopyyntö, siirto oikeaan tahoon jne. asiakkaan luvalla, matalalla kynnyksellä - Arvioinnin tekijä sopii yhteydenotoista yhteistyötahojen sekä asiakkaan kanssa ja hoitaa moniammatillisen tiimin kokoon kutsumisen. - Arvioinnin tekijä toimii omatyöntekijänä/vastuutyöntekijänä kunnes toisin sovitaan (Katso kohta 7) - Yhteistyötahon kanssa käyty yhteinen asiakasneuvottelu, voi korvata ns. palvelutarpeen arviointikeskustelun, mikäli asiakas on siinä mukana. Tarpeen mukaan työntekijä täyttää myös silloin palvelutarpeen arviointilomakkeen. - Täytetty palvelutarpeen arvioinnin lomake, tai vastaavat tiedot lähetetään kaikille jotka omatyöntekijä kutsuu moniammatilliseen palvelusuunnitelma palaveriin. - Palvelutarpeen arviointi tehdään aina silloin kun palvelusuunnitelman tekoa varten tarvitaan palvelutarpeen arviointilomakkeessa olevia tietoja. - Arviointi päivitetään aina kun syntyy uusi työntekijä-asiakas suhde. - Asiakkaalta pyydetään kirjallinen lupa lomaketietojen käyttöön (mukana lomakkeessa) - Arviointilomake jaetaan yhteistyötahoille ja asiakkaalle paperiversiona. Alkuperäinen lomake jossa on asiakkaan allekirjoitus, säilytetään siinä toimipaikassa jossa alkukartoitus on tehty. - Uusien toimeentulotukiasiakkaiden kohdalla arviointi/kartoitus pyritään aina tekemään 7 arkipäivän aikana siitä kun toimeentulotukihakemus on jätetty. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 26
- Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää - Palvelutarpeen arviointilomake tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Palvelutarpeen arvioinnissa voi käyttää apuvälineenä 2 b Elämän halinnan osa-alueet pelilautaa joka on palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä prosessikuvauksessa. - Kun palveluntarpeen arvioinnissa ilmenee päihdeongelma, voidaan käyttää lisäselvityksiä varten lomaketta 9 a Päihdepotilaan hoitoonohjauksen lomaketta prosessin vaiheessa 9. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 27
2a PALVELUTARPEEN ARVIONTILOMAKE PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet Henkilötunnus Osoite/kotikunta Puhelinnumero Äidinkieli/asiointikieli PERHETILANNE Siviilisääty Lapset/yhteystiedot Vanhemmat/yhteystiedot Muu lähiomainen/ läheinen/edustaja/yhteystiedot AMMATTI, KOULUTUS, OPISKELU 1) Opiskelu 2) Koulutus 3) Ammatti 4) Työhistoria 5) Työtön Kyllä Ei Kuntouttava työ Kyllä Ei Työkokeilu Kyllä Ei 6) Työrajoitteet 7) Eläkkeet: Työeläke Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 28
Työkyvyttömyyseläke Kyllä Ei Perhe-eläkkeet Kyllä Ei Kuntoutustuki Kyllä Ei OLOSUHDESELVITYS ASIAKKAAN PERHEESEEN JA ERITYISESTI LAPSIIN PITÄÄ KIINNITTÄÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA KAIKISSA OLOSUHDESELVITYKSEN KOHDISSA. 1) Asuminen 2) Sosiaaliset verkostot 3) Harrastukset 4) Toimeentulon lähde 4) Taloudellinen tuki Esim. Toimeentulotuki Hoitotuki Vammaistuki Omaishoidontuki 5) Taloudellinen tilanne 6) Terveys 7) Lääkitys 8) Apuvälineet 9) Nukkuminen Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 29
10) Hygienia 11) Ruokailu 12) Kulkeminen 13) Tupakointi 14) Alkoholin käyttö 15) Huumeiden käyttö 16) Lääkkeiden väärinkäyttö 17) Muita keskeisiä elämänvaiheita 18) Lapsen /lasten hoito 19) Lapsen/lasten kehitys 20) Lapsen/lasten rajat ja turvallisuus 21) Perheen vorovaikutus 22) Erimielisyyksien ratkaiseminen ASIAKKUUDET/PALVELUT (nykyiset ja päättyneet) Sosiaalitoimi Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 30
Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Terveystoimi Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Mielenterveys- ja Psykiatrian palvelut Kotihoito Lasten neuvola Päivähoito Koulutoimi Oppilas-/opiskelijahuolto Omaishoito Päihdepalveluyksikkö Etsivä nuorisotyö KELA TE-keskus Velkaneuvonta Ulosotto Edunvalvoja Oikeusaputoimisto Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 31
Rikosseuraamus Muu, mikä PALVELUTARVE (keskeisin ongelma) 1) asiakkaan omin sanoin kuvailtuna: 2) Lapsen näkemys perheen tilanteesta 3) Omaisen/läheisen/edustajan kuvaamana 4) Palvelutarpeen arvion tekijän kuvaamana JATKOSUUNNITELMA 1) Mikä on ensisijainen palvelu: Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 32
2) Kuka on vastuutyöntekijä/ omatyöntekijä: 3) Asiakkaan nimeämä oma tukihenkilö : 4) Koska tehdään palvelusuunnitelma: 5) Ketkä kutsutaan monimmatillisen tiimiin ensimmäiseen palaveriin: SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 33
Terveystoimi Kyllä Ei (lääkäri, hoitaja, muu) Erikoissairaanhoito Kyllä Ei Mielenterveys- ja Kyllä Ei Psykiatrian palvelut Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 34
Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelutarpeen arvioinnissa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän palvelutarpeen arvioinnin saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot. Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Takaisin Prosessikaavioon Liite: Elämänhallinan osa-alueen pelilauta Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 35
Tuki- ja palveluasuntopalvelut Asumispalvelut Erikoissairaanhoidon palvelut Päihde- ja mielenterveys palvelut Kulttuuri- ja vapaa-ajan palvelut Asuminen Osallisuus omissa palveluissa Mielenterveys aikuissosiaalityön palvelut Riippuvuus Vapaa-aika Asiakas toimeentulo Perhe Perhepalvelut Fyysinen terveys Sosiaalinen kuntoutus Työ/opiskelu Työllistämis -palvelut TE-palvelut Erikoissaira anhoidon palvelut Vammaispalvelut Terveysaseman palvelut Koulut/päivähoitopalvelut Kuntoutusyksiköt, Perheet, Laitokset Pelilautaa voi käyttää apuvälineenä palvelutarpeen arvioinnissa niin että asiakas itse piirtää viivoja niihin elämänhallinta osa-alueisiin jotka hän kokee ongelmallisiksi tai voimavaraksi ja myös niihin palveluihin joita hän käyttää tai arvioi tarvitsevansa. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 36
5. MONIAMMATILLISEN TIIMIN VALINTA Moniammatillisen tiimin tehtävä on yhdessä asiakkaan kanssa laatia kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma. SHL 41 mainitsema monialainen yhteistyö. SHL 41 - Palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Jos henkilön tarpeiden arviointi ja niihin vastaaminen edellyttävät sosiaalitoimen tai muiden viranomaisten palveluja tai tukitoimia, on näiden tahojen osallistuttava toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä henkilön palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen ja asiakassuunnitelman laatimiseen. - Omatyöntekijä/palvelutarpeen arvioinnin tekijä valitsee tiimin ja varaa tiimille sekä asiakkaalle ajan silloin kun asiakkaalla on tarve saada palvelua monelta eri taholta. Kaikki palveluja toteuttavat toimijat kutsutaan. - Jos kutsun tekee muu kuin arvioinnin tekijä, kutsun lähettäjä konsultoi aina palvelutarpeen arvioinnin tekijää. - Moniammatillinen tiimi kokoontuu viimeistään 30 päivää alkukartoituksen teon jälkeen. - Tiimi sopii kuka tiimissä ottaa päävastuun (omatyöntekijä/vastuutyöntekijä) asiakkaan asioiden hoitamisessa. Jos on tarvetta, omatyöntekijä/vastuutyöntekijä vaihdetaan. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 37
6. PALVELUSUUNNITELMA /ASIAKASSUUNNITELMA Palvelusuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen on yhteinen palvelusuunnitelma kaikkien yhteistyötahojen osalta jossa määritellään yhteinen tavoite - Moniammatillinen tiimi laatii yhdessä asiakkaan kanssa palvelu- /asiakassuunnitelman mm palvelutarpeen arvioinnin perusteella. SHL 39 - Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhdessä asiakkaan kanssa siten kuin 36 :n 3 4 momentissa säädetään. - Jos tiimiä ei tarvita suunnitelman tekee työntekijä yksin asiakkaan kanssa. - Palvelusuunnitelma tehdään tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. Jos asiakas ei syystä tai toisesta osallistu tiimin palaveriin merkitään suunnitelmaan kuitenkin työntekijöiden mielipiteet. - Omatyöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Aikuissosiaalityön työntekijä kirjaa palvelusuunnitelman - Palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan - Suunnitelman lomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä palaverista tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty mahdollisuuksien mukaan. - 8 Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista Asiakastietojen kirjaaminen organisaatioiden välisessä monialaisessa yhteistyössä. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 38
Monialaiseen yhteistyöhön osallistuvat henkilöt voivat salassapitosäännösten estämättä: 1) kirjata edustamansa organisaation asiakirjoihin sellaiset yhteistyössä saamansa sosiaalihuollon asiakastiedot, jotka ovat tarpeellisia yhteisen asiakkaan asian hoitamiseksi sanotussa organisaatiossa; 2) tallettaa yhteistyön perusteella laaditun asiakassuunnitelman, muistion tai vastaavan asiakirjan sanotussa organisaatiossa, jos se on asiakkaan kannalta tarpeellista siinä asiassa, jonka hoitamiseksi asiakirja on laadittu. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 39
6a PALVELUSUUNNITELMALOMAKE PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet : Henkilötunnus : Osoite : Puhelinnumero : PALVELUTARPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi: Pvm: Liitteenä Muilta viranomaisilta saatu tieto: TAVOITTEET, KEINOT JA VASTUUJAOT: 1. Tavoitteet Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: 2. Palvelut/keinot Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 40
Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: 3. Vastuu-/työnjako Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: Vastuutyöntekijä/omatyöntekijä (Nimi ja yhteystiedot) Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 41
SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei (lääkäri, hoitaja, muu) Erikoissairaanhoito Kyllä Ei Mielenterveys- ja Kyllä Ei Psykiatrian palvelut Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 42
Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelusuunnitelmassa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän suunnitelman saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 43
Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Seuranta (väli 3-6kk) : Tätä suunnitelmaa tarkistetaan seuraavan kerran Suunnitelman välitarkastus seuraavalla sivulla Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 44
SUUNNITELMAN VÄLITARKISTUS ARVIO NYKYTILANTEESTA: Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: TOTEUTUNEET TOIMENPITEET JA MENETELMÄT JA NIIDEN ARVIOINTIA: JATKOSUUNNITELMA SEKÄ MAHDOLLISET UUDET TAVOITTEET: Paikka ja aika Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 45
Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 46
7. OMATYÖNTEKIJÄN/VASTUUTYÖNTEKIJÄN VALINTA SHL 42 - Sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi omatyöntekijä. Työntekijää ei tarvitse nimetä, jos asiakkaalle on jo nimetty muu palveluista vastaava työntekijä tai nimeäminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta. Omatyöntekijällä on oltava asiakkaan palvelukokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen tai muun asiakkaan omatyöntekijällä tai hänen kanssaan asiakastyötä tekevällä työntekijällä on oltava mainitun lain 3 :n (Katso Asiakas määritelmä) mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus. - Omatyöntekijä nimetään palvelutarpeen arvioinnin perusteella - Omatyöntekijä/vastuutyöntekijä on asiakastyötä tekevä työntekijä. - Omatyöntekijä ottaa vastuun siitä, että asiakas tulee niiden palvelujen piiriin, jotka on palvelutarpeen arvioinnissa yhdessä asiakkaan kanssa katsottu tarpeellisiksi. - Tarvittaessa omatyöntekijä saattaa asiakkaan palvelujen piiriin. Yhdessä asiakkaan kanssa arvioidaan miten tiivis "vierelläkulkeminen" on. - Omatyöntekijä huolehtii siitä että asiakas pääsee/menee sinne minne on yhdessä sovittu. - Omatyöntekijä toimii myös viranomaisia kohtaan niin, että viranomaiset ottavat asiakkaan vastaan matalan kynnyksen periaatteella. - Omatyöntekijä toimii asiakkaan yhteyshenkilönä. - Moniammatillisessä tiimissä valitaan uusi oma-/vastuutyöntekijä, mikäli on syytä vaihtaa työntekijää. Alun perin omatyöntekijä on palvelutarve arvioinnin/alkukartoituksen tekijä. - Omatyöntekijä on yhteydessä asiakkaaseen myös asiakastapaamisten välissä, sopimuksen mukaan. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 47
9. KOHDENNETUN PALVELUN PROSESSIT Toimipistekohtaiset palveluprosessit/työsunnitelmat/palvelusuunnitelmat/ asiakassuunnitelmat/hoitosuunitelmat. Takaisin Prosessikaavioon 9 a. PÄIHDEPOTILAAN/ASIAKKAAN HOITOONOHJAUS Henkilötiedot Nimi Hetu: Osoite Kotikunta Ammatti Äidinkieli Puh: Siviilisääty Kansalaisuus Päihteiden ongelmakäyttö alkoholi Minkä ikäisenä aloittanut Käyttötapa 1. suonensisäisesti 2. polttamalla 3. suun kautta 4. nuuskaamalla 5. ihon läpi (laastari) Määrä/vrk Käyttökerrat tämän kk:n aikana 1. 1*vko tai harv. 2. 2-6* vko 3. joka päivä 4. ei käyttöä Säännöllisen käytön kesto tupakka kannabis Keskushermostoa kiihottavat huumeet amfetamiini ekstaasi crack kokaiini mikä muu Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 48
Keskushermostoa lamauttavat huumeet heroiini morfiini unikkotee mikä muu Hallusinogeenit LSD sienet PCP Minkä ikäisenä aloittanut Käyttötapa 1. suonensisäisesti 2. polttamalla 3. suun kautta 4. nuuskaamalla 5. ihon läpi Määrä/vrk Käyttökerrat tämän kk:n aikana 1. 1*vko tai harv. 2. 2-6* vko 3. joka päivä 4. ei käyttöä Säännöllisen käytön kesto mikä muu Lääkkeet huumeena buprenorfiini bentsodiatsepiini kodeiini metadoni mikä muu Muunto huumeet Gamma Lakka Mikä muu Mikä muu Mikä muu Anaboliset steroidit Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 49
Liuottimet Minkä ikäisenä ensi kerran käyttänyt huumeita? VIIMEAIKAINEN PÄIHTEIDEN KÄYTTÖ 1. 24 tunnin aikana 7 vrk:n aikana 30 vrk:n aikana 2. 3. 4. Kuinka pitkään ollut raittiina vapaaehtoisesti ja ilman edeltävää hoitoa? Milloin viimeksi? Onko asiakas päihtynyt? Jos kyllä, miten ilmenee? Mahdolliset vieroitusoireet haastatteluhetkellä: Riskikäyttäytyminen Onko ollut koskaan suonensisäistä huumeiden käyttöä? Kyllä Ei Jos kyllä, missä iässä ensimmäisen kerran? Onko ollut koskaan ruiskujen, neulojen tms. käyttöön liittyvien välineiden yhteiskäyttöä Kyllä Ei Onko tällä hetkellä suonensisäistä käyttöä? Kyllä Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 50
Käyttääkö MILLIN palveluja? Kyllä Ei Tulehdussairaudet Missä tutkittu Milloin tutkittu Tutkimuksen tulos hepatiitti A 1. positiivinen 2. negatiivinen 3. testattu, mutta ei tietoa 4. ei koskaan testattu 5. ei tietoa hepatiitti B hepatiitti C HIV Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 51
Fyysinen tila KROONISET SAIRAUDET Kyllä, vuonna Ei Pistopaikkainfektiot Yliannostukset Maksa- ja haimataudit Tuberkuloosi Muut tarttuvat taudit Neurologiset oireet Kallo-aivovammat Tapaturmat Vieroituskouristukset Muut, mitä? Onko asiakas ollut somaattisessa sairaalahoidossa? Milloin? Miksi? Missä? Onko asiakas ollut viimeisen 6 kk:n aikana lääkärin hoidossa jonkin somaattisen vaivan vuoksi? Annetut hepatiittirokotteet Milloin 1. 2. 3. Käyttääkö asiakas säännöllistä lääkitystä? Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 52
Kyllä Ei P Mitä? Miksi? Milloin määrätty? Psyykkinen tila Onko asiakkaalle tullut vieroitusoireita päihteiden käytön loputtua? Minkälaisia Onko asiakas kärsinyt unettomuudesta ahdistuneisuudesta masennuksesta Onko asiakkaalla tällä hetkellä tai aiemmin ollut psykoottisia oireita (aistiharhoja, sekavuutta, harhaluuloja, delirium-tilaa, orientaatiohäiriöitä aikaan, paikkaan, itseen, todellisuuteen)? Milloin? Minkälaisia? Tunnistaako asiakas psykoottisuutensa? Onko asiakkaalla tällä hetkellä tai aiemmin ollut itsemurha-ajatuksia tai yrityksiä Milloin? Minkälaisia? Kokeeko asiakas tarvitsevansa psykiatrista hoitoa? Millaista, miksi? Käyttääkö asiakas psyykelääkitystä (masennustilojen ja psykoottisten tilojen lääkehoidot, muut psyykelääkehoidot)? Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 53
Selviytyykö asiakas päivittäistä toiminnoista (ylösnousu, hygienia, ruuanlaitto, siivous, vaatehuolto ym.) Onko asiakkaan lähisuvussa psykiatrista sairastavuutta, päihdepsykooseja tai itsemurhia? Sosiaalinen tila LAPSUUDEN KASVU JA KEHITYS Vanhempien psyykkiset ja sosiaaliset ongelmat sekä päihdeongelmat Lastensuojelutoimenpiteet, huostaanotot, koulukotisijoitukset KOULUTUS JA TYÖ Onko koulu keskeytynyt, onko siirretty tarkkailuluokalle? Onko ammattiopintoja? Mitä? Onko saattanut loppuun? KOULUTUS Peruskoulu keskeytynyt Peruskoulu Lukio Ylioppilas Keskiaste Opistoaste Korkea-aste Muu Ei tietoa TYÖLLISYYS JA TOIMEENTULO Työssä Työtön Toimeentulotuki Muu Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 54
Opiskelija Kotihoidontuki/äitiysraha Sairaspäiväraha Eläke Ei tietoa Yhdyskuntapalvelu Vankilassa Milloin viimeksi ollut töissä? Työnantaja ASUMISMUOTO Vuokra-asunto Omistusasunto Vanhempien luona Ystävien luona Laitoksessa Vailla vakinaista asuntoa SIVIILISÄÄTY Naimisissa Naimaton Avoliitossa Yksinhuoltaja Muu Asuuko samassa taloudessa muita huumeiden käyttäjiä? Lapset huoltajuus sijoitus tapaamisoikeudet kuinka usein tapaa Harrastukset Millaisia voimavaroja asiakas kokee itsellään olevan (perhe, tukihenkilö, raittiit ystävät, asunto tms.) Onko asiakkaalla huumevelkoja kyllä, n. ei ei tietoa Onko asiakkaalla maksamattomia sakkoja/korvauksia kyllä, n. ei ei tietoa Ulkopuolisen väkivallan uhka kyllä ei ei tietoa Rikokset ja tuomiot? (HUOM. väkivaltarikokset) Odottaako asiakas tällä hetkellä oikeudenkäyntiä, rangaistusta tai vankilatuomiota? Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 55
Aikaisemmat hoidot Onko asiakas tällä hetkellä hoidossa PÄIHDEHUOLTO mikä SOS. JA TERVEYDENHUOLTO mikä Aikaisemmat päihde- ja psykiatriset hoidot Milloin Miksi Hoidon tulos Terveyskeskus Omalääkäri Mielenterveystoimisto Psykiatrinen poli Raisio (osaston nro.) TYKS A-klinikka A-klinikka Naantalin sivuvastaanotto Nuorisoasema / Nuoho Katkaisuhoitoasema Addiktiopoliklinikka Korvaushoito Asumispalvelut Laitoskuntoutus (Kankaanpään A-koti, Koivulehto, Järvenpään sosiaalisairaala, Kalliola, Kisko, muu) Yksityislääkäri Päivätoiminta Muu, mikä Muu vertaistuki Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 56
Onko karensseja hoitopaikkoihin? Päiväys / 20 Työntekijä Toimipaikka Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 57
10. PALVELU-/ASIAKASSUUNNITELMAN TARKISTAMINEN Palvelusuunnitelman tarkistaminen tapahtuu ajallisesti suhteellisen tiiviisti varsinkin palveluiden alkuvaiheessa. Sopimuksen mukaan Palvelusuunnitelma tarkistaminen tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen on kaikkien yhteistyötahojen yhteisen palvelusuunnitelman tarkistaminen jossa määritellään yhteinen tavoite - Moniammatillinen tiimi tarkistaa yhdessä asiakkaan kanssa palvelu- /asiakassuunnitelman. - Jos tiimiä ei tarvita suunnitelman tarkistuksen tekee omatyöntekijä yksin asiakkaan kanssa. - Palvelusuunnitelma tarkistetaan tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. - Omatyöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Omatyöntekijä kirjaa palvelusuunnitelman - Tarkistettu palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan - Tarkistettu suunnitelma viedään asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä palaverista tehdään tietojärjestelmiin mahdollisuuksien mukaan heti kun palaveri on pidetty. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 58
11. ASIAKKUUDEN PÄÄTTÄMINEN Palvelun päättäminen - Palvelu päätetään yhdessä asiakkaan kanssa sopien. - Palvelusuunnitelman teon jälkeen jokainen taho päättää omat palvelut itse. - Kohdennetun palvelun päättämisestä ilmoitetaan moniammatilliselle tiimille tai omatyöntekijälle. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 59
ASIAKAS - Asiakkaalla tarkoitetaan henkilöä joka tarvitsee aikuissosiaalityön, ja/tai päihde- ja mielenterveys palveluja. - Tässä prosessissa asiakkaalla tarkoitetaan lisäksi SHL 3 määritelmän mukaista erityistä tukea tarvitsevaa henkilöä. SHL 3 - Erityistä tukea tarvitsevalla henkilöllä ja asiakkaalla henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja kognitiivisen tai psyykkisen vamman tai sairauden, päihteiden ongelmakäytön, usean yhtäaikaisen tuen tarpeen tai muun vastaavan syyn vuoksi ja jonka tuen tarve ei liity korkeaan ikään siten kuin ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012), jäljempänä vanhuspalvelulaki, 3 :ssä säädetään KOKEMUSASIANTUNTIJA - Kokemusasiantuntijalla tarkoitetaan henkilöä joka on ollut tai on kyseisen palvelun asiakas ja joka on käynyt kokemusasiantuntija koulutuksen. Kokemusasiantuntija auttaa sekä asiakasta että työntekijää tulkitsemaan eri asioita niin että asiakas saa parhaan mahdollisen palvelun. TYÖNOHJAUS Työnohjauksella tarkoitetaan asiakastyötä tekeville työntekijöille annettavaa ammatillista asiakaspalveluun sekä johtamiseen liittyvää ohjausta. Työnohjaus voi olla joka yksilö- tai ryhmätyönohjausta. Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 60
MONIALAINEN JOHTAMINEN - Lähijohto johtaa toimintaa sovittujen menettelyiden varmistamiseksi ja vastaa toimintojen yhtenäistämisestä - Hallinnonalat ylittävä monialainen ryhmä sopii toimintatavoista - Hallinnonalojen johto vastaa perustehtävän toteuttamisesta ja toiminnan yhtenäisyydestä vastuualueellaan - Kunnan johto päättää strategisista linjauksista perustehtävän toteuttamisessa ja edellytyksistä THL 14.5.2014 Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 61
12a ASIAKKAAN PALAUTEKYSELYLOMAKE - Asiakkaan palvelusuunnitelmasta erillään oleva palautelomake jossa tiedustellaan haastattelemalla asiakastyytyväisyyttä saatujen palveluiden suhteen. - Asiakaspalaute opas: http://www.pksotu.fi/osallisuushanke-salli-2/ HAASTATTELURUNKO ASIAKASPALAUTTEEN KERÄÄMISEKSI 1. Onko sinulle ollut helppoa / vaikeaa löytää tarvitsemasi palvelut? Miksi? 2. Oletko saanut apua siihen, mihin lähdit hakemaan? (Perustelut) 3. Millaista tukea tai apua toivoisit saavasi? 4. Mikä apu/tuki/palvelu sinua on hyödyttänyt? Miksi? 5. Mihin olet pettynyt? Miksi? 6. Koetko, että sinua on kuultu ja ymmärretty? Mistä olet huomannut sen? 7. Koetko, että mielipiteesi huomioitiin omassa asiassasi? Millä tavalla? 8. Koetko olevasi tyytyväinen saamiisi sosiaali- ja terveyspalveluihin? (Perustelut) 9. Uskotko saavasi meiltä apua tai tukea jatkossakin? ASIAKASKYSELY Valitse kustakin kysymyksestä kyllä tai ei palvelukokemuksesi mukaisesti. 1. Oliko sinusta helppoa löytää tarvitsemasi apu tämänhetkiseen ongelmaasi/ongelmiisi? Kyllä Ei 2. Saitko apua siihen, mihin lähdit hakemaan? Kyllä Ei 3. Jäitkö kaipaamaan vielä jotakin muuta apua tai tukea? Kyllä Ei 4. Saitko vastaanottoajan kohtuullisessa ajassa? Kyllä 5. Kuunteliko työntekijä sinua vastaanotolla? Kyllä Ei Ei Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 62
6. Ymmärsikö työntekijä sinua ja ongelmaasi? Kyllä Ei 7. Koetko, että mielipiteesi huomioitiin omassa asiassasi? Kyllä Ei 8. Oletko tyytyväinen saamiisi sosiaali- ja terveyspalveluihin yleisesti ottaen? Kyllä Ei 9. Onko sosiaali- ja terveyspalveluista mielestäsi tiedotettu riittävästi? Kyllä Ei 10. Uskotko saavasi apua tai tukea meiltä jatkossa? Kyllä Ei Takaisin Prosessikaavioon Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 63
Liite Haastatteluiden yhteenveto ASIAKKAIDEN TIEDONKERU toukokuu-joulukuu 2014 Alla on kuvattu kehittämistiimeissä tehtyjä tiedonkeruita: Akselikunnat: Kesäkuussa toteutettiin kahden laitoksessa asuvan asiakkaan haastattelut ja elokuussa kahden psykiatrisen sairaanhoitajan asiakkaan haastattelut. Lisäksi marraskuussa kaksi haastatteluihin osallistunutta asiakasta arvioi ja kommentoi hankkeessa kehitettyä alkukartoituslomaketta. Härkätien kunnat: Sosionomi YAMK opiskelija Marjut Sampinen valmistelee opinnäytetyötään, johon osallistuu Härkätien alueelta päihde- ja mielenterveyspalveluiden asiakkaita, kuntien työntekijöitä ja A- klinikan työntekijöitä. Kehittämistiimi hyödyntää asiakkaiden työpajojen tuloksia. Työpajan tuloksia ei ole huomioitu alla olevassa yhteenvedossa. Naantali: Elokuussa toteutettiin 6 haastattelua Naantalin päivätoiminnan keskuksen Tuulentuvan asiakkaille. Paimio-Sauvo: Elokuussa toteutettiin yhden psykiatrisen sairaanhoitajan asiakkaan haastattelu. Yhden asiakkaan haastattelu peruuntui asiakkaan kieltäytymisen vuoksi. Pöytyä: Asiakkaiden tarpeita ja toiveita sosiaalisen tuen keskukselle kartoitettiin kyselylomakkeiden avulla ja mielenterveyskuntoutujien ryhmähaastattelun avulla. Ryhmähaastattelu toteutettiin kesäkuussa ja kyselylomakkeita palautui kahdeksan kappaletta elokuussa. Raisio-Rusko: Tähän mennessä on haastateltu yhteensä neljä kuntouttavan työtoiminnan asiakasta ja yksi päihde- ja mielenterveysyksikön asiakas. Yhden päihde- ja mielenterveysyksikön asiakkaan haastattelu oli sovittu joulukuulle mutta asiakas ei tullut paikalle. Somero: Yhden mielenterveysyksikön ja kahden aikuissosiaalityön asiakkaan haastattelut ovat toteutuneet. Vakka-Suomi: Nuorten työpajalla Uudessakaupungissa toteutettiin ryhmähaastattelu, jonka tulokset jäivät vähäisiksi. Lisäksi toteutettiin yhden kuntouttavassa työtoiminnassa olevan asiakkaan haastattelu. Laitilassa toteutettiin kahden mielenterveysyksikön asiakkaan haastattelut. Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 64
Liite: Osallisuuskuvio Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 65
Liite: MENETELMIÄ/TYÖVÄLINEITÄ ASIAKASTYÖSSÄ Menetelmä/työvälineet Materiaalia/linkki Ota lapsi puheeksi Suomen mielenterveysseura Kokemusasiantuntijan käyttö Koulutetut Kokemusasiantuntijat ry A-kiltojen liitto Opas kokemusasiantuntijan käytöstä Dialogiset verkostomenetelmät THL Kasvatuskumppanuus THL MARAK - moniammatillinen riskinarviointi Seksuaalisuus puheeksi THL THL Taidelähtöiset menetelmät THL Toimiva lapsi & perhe THL Varhainen vuorovaikutus -VAVU THL Voimavaralähtöiset menetelmät THL Aikuissosiaalityön valtakunnallinen verkkopalvelu THL Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 66
Mistä apua mielenterveys- ja päihdeongelmiin (Turku) Turun kaupunki: Masennuskysely BDI 21 Masennusseula DEPS Mielialahäiriökysely MDQ Sosiaalisten tilanteiden pelon oireita kartoittava kysely Mini-SPIN Unihäiriöitä selvittävä uni-valve-päiväkirja Psykoosien esioirekysely PROD Alkoholikäytön riskikysely AUDIT Nuorten päihdemittari Raskaana olevien alkoholikysely TWEAK Päihdepotilaan hoitoonohjauksen perusselvitys Huumeiden ja lääkkeiden ongelmakäyttöä mittaava DAST- 20 -testi Nikotiiniriippuvuutta mittaava Fagerströmin testi Muita riippuvuutta mittaavia testejä (Päihdelinkki) Sosiaalityön menetelmät Helsngin yliopisto Sosweb Sosnet yliopistoverkosto Motivoiva haastattelu Aikuissosiaalityön menetelmiä (dialoginen aikuissosiallityö pääkaupunkiseudulla) Päihteet puheeksi -työkalupakkia Päihdelinkki Aikuisosiaalityö.fi/Socca Pohjis Karjalan kansanteveyden keskus Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 67
Mielenterveystalo www.mielenterveystalo.fi HUS Asiakkaan-äänellä-Menetelmäopas asiakaspalautteen keräämiseen sosiaalityössä. http://www.pksotu.fi/osallisuushanke-salli-2/ http://www.jelli.fi/lataukset/2011/04/asiakkaan- %C3%A4%C3%A4nell%C3%A4-menetelm%C3%A4opas.pdf Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 68
Liite: HANKEOSION ARVIOINTISUUNNITELMA Hankkeen omistajat eli kehittämistiimit arvioivat joka kuukausi hankkeessa tehtyä työtä. Tiimin palavereissa arvioidaan aina siihen mennessä tehtyä työtä ja tehdään jatkosuunnitelmaa sekä vertaillaan muissa tiimeissä tehtyjä valintoja ja päätöksiä (esimerkiksi prosessikuvauksista ja asiakasosallisuuden toteuttamisesta). Tämä ohjaa hanketyöntekijöitä etenemään hankkeen tavoitteiden kannalta oikeaan suuntaan. Käytännössä kehittämistiimeissä tapahtuva arviointi toteutuu prosessikuvauksia kehittämällä sekä uusia toimintamalleja suunnittelemalla. Hankeosion oma projektiryhmä arvioi ja ohjaa hankeen etenemistä jokaisessa projektiryhmän kokouksessa noin 4-5 kertaa vuodessa. Jokaisessa projektiryhmän kokouksessa hanketyöntekijät esittelevät tilannekatsauksen kehittämistiimien etenemisestä ja muista hankkeessa tapahtuneista asioista, jonka jälkeen projektiryhmällä on mahdollisuus ohjata työtä oikeaan suuntaan. Tämän lisäksi tarkempi suunnitelma liitteenä. Arviointiaikataulu: Menneet Kevät 2014: Netin välityksellä tehtiin väliarviointikysely kaikkien kehittämistiimin, hanketyöntekijöiden ja projektiryhmän jäsenille. Syksy 2014: Projektiryhmälle järjestettiin elokuussa 2014 oma kehittämispäivä, jossa ryhmä arvioi odotettuja tuloksia ja hankkeen etenemistä suhteessa tavoitteisiin. Apuna käytettiin hankeosion vaikutuslogiikkakaaviota. Tulevat Suunnitelma liitteenä 22.8.2014 Timo Pettersson ja Hanna Inkeroinen Liitteet: Vaikutuslogiikka Suunnitelma Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 69
Liite: vaikutuslogiikka Vaikutuslogiikkakuva luetaan seuraavasti: Vasempaan alakulmaa tulee kehittämisosion nimi Seuraavalle kehälle on tarkoitus kuvata kehittämisosion konkreettiset tavoitteet. Kolmannelle kehälle on tarkoitus kuvata kehittämisosion käytännön konkreettiset toimenpiteet eli kuvata ne asiat, joita hanke käytännössä tekee tavoitteiden saavuttamiseksi. Kehän yläreunassa olevaan laatikkoon kuvataan ne tahot, jotka käytännön toimenpiteisiin osallistuvat. Kuvion keskelle kuvataan kehittämisosion toiminnan tulosten keskeisin hyödynsaaja eli ketä varten me tätä kehittämistä teemme Neljännelle kehälle kuvataan ne tuotokset ja tulokset, joita kehittämisosion odotetaan tuottavan. Näiden tuotosta ja tulosten pitäisi olla mitattavia eli pitää pystyä arvioimaan. Viidennelle kehälle kuvataan hankkeen keskeiset hyödynsaajat ne tahot ja toimijat, jotka hankkeen tuotoksista ja tuloksista eniten hyötyvät ja joiden on ajateltu niistä hyötyvän. Viimeinen eli oikeassa yläkulmassa sijaitseva pallukka pitää sisällään ns. päämäärätavoitteet eli kuvaus siitä, mitä isompaa asiaa/ongelmaa kehittämisosio on ratkaisemassa ja jonka toteutumiseen se pyrkii omalla panoksellaan pääsemää Puh: 044-797 1426, s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 70