Palvelumuotoilulla parempia palveluita riskiryhmille Varsinais-Suomen hankekuntien kehittämisosio

Transkriptio

1 Päihde- ja mielenterveyspalveluiden sekä aikuissosiaalityön tarpeessa olevat asiakkaat 1 Yhteydenotto ja arviointi Yhteistyötaho 2 Palvelutarpeen arviointi 2 a Palvelutarpeen arviointilomake 2 b Elämän halinnan osaalueet pelilauta Asiakas 5 Moniammatillisen tiimin valinta 6 Palvelusuunnitelma 12a Asiak 6 a Palvelusuunnitelmalomake Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 7 Omatyöntekijän valinta Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 1

2 9 Kohdennetun palvelun palveluprosessit 12a Asiak 11 Asiakkuuden päättäminen Asiakas 10 Palvelusuunnitelman tarkistaminen 6a Palvelusuunnitelman tarkistamien Kokemusasiantuntija Monialainen johtaminen Työnoh jaus 12a Asiakkaan palautelomake Asiakas on kuvattu prosessin vierellä niin että nuolet osoittaa aina siihen osaan missä asiakas aina on läsnä. Toisella puolella on kuvattu monialainen johtaminen sekä johtamista tukeva työnohjaus jotka päätöksillä, ja sopimuksilla ohjaa ja tukee moniammatillista työskentelyä. Puh: , s-posti: Sivu 2

3 YHTEISTYÖTAHO - Yhteistyötaholla tarkoitetaan palveluorganisaatiota jossa asiakkaalla on asiakassuhde. Yhteistyötaho voi olla esim: - Päihde- ja mielenterveysyksikkö - Aikuissosiaalityö Nuorisoasema - Nuorten palvelut - Perheneuvola - Etsivä nuorisotyö - Seurakunnat - Työllistämispalvelut - Terveysasema/perusterveyshuolto - Erikoissairaanhoito - Lastensuojelu - Vanhuspalvelut - Koulut - Laitoskuntoutus organisaatiot - Palveluasumisen organisaatiot - Kolmannen sektorin yhdistykset, vapaa-ehtoistyö SHL 35 Yhteydenotto sosiaalihuoltoon tuen tarpeen arvioimiseksi - Jos terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitettu terveydenhuollon ammattihenkilö, sosiaalikuraattori taikka sosiaalitoimen, opetustoimen, liikuntatoimen, lasten päivähoidon, pelastuslaitoksen, Hätäkeskuslaitoksen, Tullin, poliisin, Rikosseuraamuslaitoksen, työ- ja elinkeinoviranomaisen, Kansaneläkelaitoksen tai ulosottoviranomaisen palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää henkilöstä, jonka sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava henkilö hakemaan sosiaalipalveluja tai henkilön antaessa suostumuksensa otettava yhteyttä kunnallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin. - Jos suostumusta ei voida saada ja henkilö on ilmeisen kykenemätön vastaamaan omasta huolenpidostaan, terveydestään tai turvallisuudestaan, tai lapsen etu sitä välttämättä vaatii, 1 momentissa tarkoitettujen henkilöiden on tehtävä ilmoitus sosiaalihuollon tarpeesta salassapitosäännösten estämättä viipymättä. Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 3

4 1. YHTEYDENOTTO JA ARVIOINTI Asiakas tai yhteistyötaho ottaa yhteyttä johonkin sosiaali- ja terveystoimen palvelupisteeseen/toimipaikkaan - Yhteyden otto voi tapahtua puhelimitse, kirjallisesti, esim. hakemus tai tapaamisena - Yhteydenoton yhteydessä tehdään arvio siitä kuka on se joka tekee tässä tapauksessa palvelutarpeen arvioinnin. - Palvelutarpeen arviointi tehdään aina Sosiaali- ja terveystoimen asiakastyötä tekevä työntekijän toimesta. - Palvelutarpeen arvioinnin tekee pääsääntöisesti aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä yhdessä asiakkaan kanssa. - Jos joku muu taho huomaa että arviointi pitäisi tehdä ottaa tämä yhteyttä aikuissosiaalityön yksikköön. SHL 36 - Palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus silloin kun arviointi tehdään sosiaalihuollon toimesta. - Palvelutarpeen arviointi tehdään aina asiakkaan läsnä ollessa - Palvelutarpeen arviointilomaketta käytetään työvälineenä - Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi/alkukartoitus ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 4

5 2. PALVELUTERPEEN ARVIOINTI Palvelutarpeen arviointi tehdään, jotta voidaan arvioida asiakkaan pääasiallinen palveluntarve ja että tehdä sen perusteella voidaan tehdä palvelusuunnitelma. SHL 36 - Kun kunnallisen sosiaalihuollon palveluksessa oleva on tehtävässään saanut tietää sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä, hänen on huolehdittava, että henkilön kiireellisen avun tarve arvioidaan välittömästi. Lisäksi henkilöllä on oikeus saada palvelutarpeen arviointi, jollei arvioinnin tekeminen ole ilmeisen tarpeetonta. SHL 36 - Kun palvelutarpeen arviointi tehdään sosiaalihuollossa, palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla henkilöllä on oltava palvelutarpeen arvioimisen kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus, ellei muualla laissa toisin säädetä. Erityistä tukea tarvitsevien lasten ja muiden erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden (Katso kohta 7) palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla viranhaltijalla on oltava mainitun lain 3 :n mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus SHL 37 - Palvelutarpeen selvittämisen perusteella arvioidaan, onko henkilöllä tuen tarvetta. Jos henkilö tarvitsee tukea, arvioidaan, onko tuen tarve luonteeltaan tilapäistä, toistuvaa tai pitkäaikaista. - Arvioinnin voi aloittaa SoTen asiakastyötä tekevä työntekijä jonka kanssa asiakas/potilas ensimmäiseksi keskustelee palvelutarpeestaan. - Lopullisen arvioinnin tekee aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä joko yksin tai yhdessä esim. työntekijän kassa joka on aloittanut arvioinnin teon. Arvioinnin voi tehdä myös esim, urasuunnittelija, sekä muu sosiaali- ja terveystoimen asiakastyötä tekevä työntekijä yhdessä sosiaalityöntekijän tai sosiaaliohjaajan kanssa. - Etsivä nuorisotyöntekijä voi käyttää Palvelutarpeen arviointilomaketta mutta hän konsultoi aina joko aikuissosiaalityöntekijää tai Päihde- ja mielenterveysyksikön työntekijää kun ilmenee että on syytä kutsua koolle Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 5

6 moniammatillinen tiimi palvelusuunnitelman tekoa varten. - Jos joku muu taho huomaa että palvelutarpeen arviointi pitäisi tehdä ottaa tämä yhteyttä aikuissosiaalityön yksikköön. - Arvioinnin perusteella työntekijä arvioi ensisijaisen tuen tarpeen ja kiireellisyyden sekä määrittelee alustavasti jatkotoimenpiteistä ja yhteistyötahoista. Työntekijä hoitaa jatkojärjestelyt: ajanvaraukset jne. - Arvioinnin tekijä sopii yhteistyökuvioista moniammatillisen tiimin kanssa sekä kutsuu sen yhteiseen palvelusuunnitelmapalaveriin. - Arvioinnin tekijä toimii omatyöntekijänä/vastuutyöntekijänä kunnes toisin sovitaan (katso kohta 7) - Yhteistyötahon kanssa käyty yhteinen asiakasneuvottelu, voi korvata ns. palvelutarve arviointikeskustelun, mikäli asiakas on siinä mukana. Tarpeen mukaan työntekijä täyttää myös silloin palvelutarpeen arviointilomakkeen. - Palvelutarpeen arvioinnin lomake, tai vastaavat tiedot lähetetään kaikille jotka omatyöntekijä kutsuu moniammatilliseen palvelusuunnitelmapalaveriin. - Arviointi tehdään aina silloin kun palvelusuunnitelman tekoa varten tarvitaan palvelutarpeen arviointilomakkeessa olevia tietoja. - Asiakkaalta pyydetään aina lupa lomaketietojen käyttöön (mukana lomakkeessa) - Palvelutarpeen arviointilomake jaetaan yhteistyötahoille, ja asiakkaalle paperiversiona. Alkuperäinen lomake jossa on asiakkaan allekirjoitus, säilytetään siinä toimipaikassa jossa alkukartoitus on tehty - Uusien toimeentulotukiasiakkaiden kohdalla palvelutarpeen arviointi pyritään aina tekemään 7 arkipäivän päivän aikana siitä kun toimeentulotukihakemus on jätetty. - Arviointi päivitetään aina kun syntyy uusi työntekijä-asiakas suhde. Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 6

7 - Asiakkaalta pyydetään aina lupa tehdä palvelutarpeen arviointi ja kerrotaan mihin sitä on tarkoitus käyttää - Palvelutarpeen arviointilomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Palvelutarpeen arvioinnissa voi käyttää apuvälineenä 2 b Elämän halinnan osa-alueet pelilautaa joka on palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä prosessikuvauksessa. - Katso tarkemmat määrittelyt Palvelutarpeen arvioinnin omasta prosessikuvauksesta Palvelutarpeen arviointilomakkeen käytön käyttöohje: Palvelutarpeen arviointilomake on työväline asiakkaan ja työntekijän väliseen dialogiin. Lomakkeen tavoitteena on olla: 1. dokumentoinnin väline: Työntekijä täyttää lomakkeen asiakkaan ja työntekijän/työntekijöiden välisen keskustelun perusteella. Tarkoituksena on, että palvelutarpeen arviointi dokumentoidaan aina saman kaavan mukaisesti, jolloin se edesauttaa moniammatillista yhteistyötä jatkossa. Lomake jaetaan aina kaikille niille, jotka jatkossa osallistuvat yhteisen palvelusuunnitelman tekoon yhdessä asiakkaan kanssa. 2. tietojenvaihtolupana: Lomakkeen lopussa asiakkaalla on mahdollisuus antaa lupa tietojen vaihtoon yhteistyötahojen kanssa. 3. muistilistana: Lomake toimii myös muistilistana työntekijälle. Muistilista muistuttaa asioista, jotka voivat olla tärkeitä asiakkaan palvelutarpeen näkökulmasta, ja jotka olisi hyvä huomioida keskustelussa asiakkaan kanssa. 4. dialogin apuvälineenä: Palvelutarpeen arviointilomakkeen liitteenä oleva pelilauta on apuväline, jota voi käyttää keskustelun elävöittämisessä. Elävöittäminen voi olla tarpeen, jos työntekijän ja asiakkaan välille on vaikea saada dialogia. Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 7

8 2a PALVELUTARPEEN ARVIONTILOMAKE PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet Henkilötunnus Osoite/kotikunta Puhelinnumero Äidinkieli/asiointikieli PERHETILANNE Siviilisääty Lapset/yhteystiedot Vanhemmat/yhteystiedot Muu lähiomainen/ läheinen/edustaja/yhteystiedot AMMATTI, KOULUTUS, OPISKELU 1) Opiskelu 2) Koulutus 3) Ammatti 4) Työhistoria 5) Työtön Kyllä Ei Kuntouttava työ Kyllä Ei Työkokeilu Kyllä Ei 6) Työrajoitteet 7) Eläkkeet: Työeläke Kyllä Ei Vanhuuseläke Kyllä Ei Takuueläke Kyllä Ei Työkyvyttömyyseläke Kyllä Ei Perhe-eläkkeet Kyllä Ei Puh: , s-posti: Sivu 8

9 Kuntoutustuki Kyllä Ei OLOSUHDESELVITYS ASIAKKAAN PERHEESEEN JA ERITYISESTI LAPSIIN PITÄÄ KIINNITTÄÄ ERITYISTÄ HUOMIOTA KAIKISSA OLOSUHDESELVITYKSEN KOHDISSA. 1) Asuminen 2) Sosiaaliset verkostot 3) Harrastukset 4) Toimeentulon lähde 4) Taloudellinen tuki Esim. Toimeentulotuki Hoitotuki Vammaistuki Omaishoidontuki 5) Taloudellinen tilanne 6) Terveys 7) Lääkitys 8) Apuvälineet 9) Nukkuminen/ vuorokausirytmi 10) Hygienia 11) Ruokailu Puh: , s-posti: Sivu 9

10 12) Kulkeminen 13) Tupakointi 14) Alkoholin käyttö 15) Huumeiden käyttö 16) Lääkkeiden väärinkäyttö 17) Muita keskeisiä elämänvaiheita 18) Lapsen /lasten hoito 19) Lapsen/lasten kehitys 20) Lapsen/lasten rajat ja turvallisuus 21) Perheen vuorovaikutus 22) Erimielisyyksien ratkaiseminen Puh: , s-posti: Sivu 10

11 ASIAKKUUDET/PALVELUT (nykyiset ja päättyneet) Sosiaalitoimi Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Toimeentulotuki Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Terveystoimi Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Mielenterveyspalvelut Kotihoito Lasten neuvola Päivähoito Koulutoimi Oppilas-/opiskelijahuolto Omaishoito Päihdepalveluyksikkö Etsivä nuorisotyö KELA TE-keskus Puh: , s-posti: Sivu 11

12 Velkaneuvonta Ulosotto Edunvalvoja Oikeusaputoimisto Rikosseuraamus Muu, mikä PALVELUTARVE (keskeisin ongelma) 1) asiakkaan omin sanoin kuvailtuna: 2) Lapsen näkemys perheen tilanteesta 3) Omaisen/läheisen/edustajan kuvaamana 4) Palvelutarpeen arvion tekijän kuvaamana Puh: , s-posti: Sivu 12

13 JATKOSUUNNITELMA 1) Mikä on ensisijainen palvelu: 2) Kuka on vastuutyöntekijä/ omatyöntekijä: 3) Asiakkaan nimeämä oma tukihenkilö : 4) Koska tehdään palvelusuunnitelma: 5) Ketkä kutsutaan monimmatillisen tiimiin ensimmäiseen palaveriin: Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 13

14 SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei Lääkärin vastaanotto Hoitajan vastaanotto Hammashuolto Muu Mielenterveyspalvelut Kyllä Ei Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Puh: , s-posti: Sivu 14

15 Velkaneuvonta Kyllä Ei Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelutarpeen arvioinnissa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän palvelutarpeen arvioinnin saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot. Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 15

16 Liite: Elämänhallinan osa-alueen pelilauta Tuki- ja palveluasuntopalvelut Asumispalvelut Erikoissairaanhoidon palvelut Päihde- ja mielenterveys palvelut Kulttuuri- ja vapaa-ajan palvelut Asuminen Osallisuus omissa palveluissa Mielenterveys aikuissosiaalityön palvelut Riippuvuus Vapaa-aika Asiakas toimeentulo Perhe Perhepalvelut Fyysinen terveys Sosiaalinen kuntoutus Työ/opiskelu Työllistämis -palvelut TE-palvelut Erikoissaira anhoidon palvelut Vammaispalvelut Terveysaseman palvelut Koulut/päivähoitopalvelut Kuntoutusyksiköt, Perheet, Laitokset Puh: , s-posti: Sivu 16

17 Pelilautaa voi käyttää apuvälineenä palvelutarpeen arvioinnissa niin että asiakas itse piirtää viivoja niihin elämänhallinta osa-alueisiin jotka hän kokee ongelmallisiksi ja myös niihin palveluihin joita hän käyttää tai arvioi tarvitsevansa. Takaisin Prosessikaavioon 5. MONIAMMATILLISEN TIIMIN VALINTA Moniammatillisen tiimin tehtävä on yhdessä asiakkaan kanssa laatia kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma. SHL 41 mainitsema monialainen yhteistyö. SHL 41 - Palvelutarpeen arvioimiseksi, päätösten tekemiseksi ja sosiaalihuollon toteuttamiseksi toimenpiteestä vastaavan sosiaalihuollon viranomaisen on huolehdittava siitä, että käytettävissä on henkilön yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Jos henkilön tarpeiden arviointi ja niihin vastaaminen edellyttävät sosiaalitoimen tai muiden viranomaisten palveluja tai tukitoimia, on näiden tahojen osallistuttava toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä henkilön palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen ja asiakassuunnitelman laatimiseen. - Omatyöntekijä/palvelutarpeen arvioinnin tekijä arvioi ketkä kutsutaan palvelusuunnitelman tekoa varten moniammatilliseen tiimin ja varaa tiimille + asiakkaalle ajan silloin kun asiakkaalla on tarve saada palvelua monelta eri taholta. Kaikki palveluita toteuttavat toimijat ovat velvollisia osallistumaan palaveriin. - Jos kutsun tekee muu kuin arvioinnin tekijä, kutsun lähettäjä konsultoi aina arvioinnin tekijää. - Moniammatillinen tiimi kokoontuu viimeistään 30 päivän päästä siitä kun palvelitarpeen arviointi on tehty. - Tiimi sopii kuka tiimissä ottaa päävastuun asiakkaan asioiden hoitamisessa (omatyöntekijä/vastuutyöntekijä). Pääsääntöisesti omatyöntekijänä toimii palvelutarpeen arvioinnin tekijä. Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 17

18 6. PALVELUSUUNNITELMA/ASIAKASSUUNNITELMA Palvelusuunnitelma tehdään yhdessä asiakkaan kanssa. Tavoitteen on yhteinen palvelusuunnitelma kaikkien yhteistyötahojen osalta jossa määritellään yhteinen tavoite - Moniammatillinen tiimi laatii yhdessä asiakkaan kanssa palvelu- /asiakassuunnitelman mm palvelutarpeen arvioinnin perusteella. SHL 39 - Palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava, ellei siihen ole ilmeistä estettä, yhdessä asiakkaan kanssa siten kuin 36 :n 3 4 momentissa säädetään. - Jos tiimiä ei tarvita suunnitelman tekee työntekijä yksin asiakkaan kanssa (mikäli suunnitelman tekoon on tarvetta). - Palvelusuunnitelma tehdään tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. Jos asiakas ei syystä tai toisesta osallistu tiimin palaveriin merkitään suunnitelmaan kuitenkin työntekijöiden mielipiteet. - Sosiaalityöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Sosiaalityöntekijä kirjaa palvelusuunnitelman SosiaaliEfficassa olevaan palvelusuunnitelmaan - Palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan. - Suunnitelman lomaketiedot tallennetaan asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä asiasta tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty. Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 18

19 - Katso tarkemmat määrittelyt Palvelusuunnitelman omasta Prosessikuvauksesta - 8 Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista Asiakastietojen kirjaaminen organisaatioiden välisessä monialaisessa yhteistyössä. Monialaiseen yhteistyöhön osallistuvat henkilöt voivat salassapitosäännösten estämättä: 1) kirjata edustamansa organisaation asiakirjoihin sellaiset yhteistyössä saamansa sosiaalihuollon asiakastiedot, jotka ovat tarpeellisia yhteisen asiakkaan asian hoitamiseksi sanotussa organisaatiossa; 2) tallettaa yhteistyön perusteella laaditun asiakassuunnitelman, muistion tai vastaavan asiakirjan sanotussa organisaatiossa, jos se on asiakkaan kannalta tarpeellista siinä asiassa, jonka hoitamiseksi asiakirja on laadittu. - Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 19

20 6a PALVELUSUUNNITELMALOMAKE ASIAKKAAN PERUSTIEDOT Etu- ja sukunimet : Henkilötunnus : Osoite : Puhelinnumero : MUUT OSALLISTUJAT Yksityishenkilö Etu- ja sukunimet : Ammattihenkilö Etu- ja sukunimet : PALVELUTARPEEN ARVIOINTI/NYKYTILANNE Palvelutarpeen arviointi: Pvm: Liitteenä Muilta viranomaisilta saatu tieto: Asiakkaan vahvuudet ja voimavarat: Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 20

21 Palvelu-/asiakassuunnitelma sisältää asiakkaan sosiaalihuoltolain 39 n mukaan palvelutarpeen edellyttämässä laajuudessa: 1) asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tuen tarpeesta; 2) asiakkaan arvion ja ammatillisen arvion tarvittavista palveluista ja toimenpiteistä; 3) omatyöntekijän tai muun asiakkaan palveluista vastaavan työntekijän arvio asiakkaan terveyden tai kehityksen kannalta välttämättömistä sosiaalipalveluista sekä niiden alkamisajankohdasta ja kestosta; 4) tiedot siitä kuinka usein asiakas ja omatyöntekijä tai muu asiakkaan palveluista vastaava työntekijä tulevat tapaamaan; 5) asiakkaan ja työntekijän arvion asiakkaan vahvuuksista ja voimavaroista; 6) asiakkaan ja työntekijän yhdessä asettamat tavoitteet, joihin sosiaalihuollon avulla pyritään; 7) arvion asiakkuuden kestosta; 8) tiedot eri alojen yhteistyötahoista, jotka osallistuvat asiakkaan tarpeisiin vastaamiseen ja vastuiden jakautuminen niiden kesken; 9) suunnitelman toteutumisen seurantaa, tavoitteiden saavuttamista ja tarpeiden uudelleen arviointia koskevat tiedot. TAVOITTEET, KEINOT JA VASTUUJAOT: 1. Tavoitteet (Tavoitteen nimi, tavoitteen kuvaus, elämänalue) Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: 2. Palvelut/keinot Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen/läheisen kuvaamana: Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 21

22 Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: Yhteisesti sovitut asiat: Arvio asiakkuuden kestosta: 3. Vastuu-/työnjako Yhteisesti sovitut asiat: Vastuutyöntekijä/omatyöntekijä (Nimi ja yhteystiedot) Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: Sivu 22

23 SUOSTUMUS TIETOJEN KÄYTTÖÖN YHTEISTÖTAHOT Sosiaalitoimi Kyllä Ei Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Vammaispalvelut Työllistämispalvelut Kyllä Ei Terveystoimi Kyllä Ei (lääkäri, hoitaja, muu) Erikoissairaanhoito Kyllä Ei Mielenterveys- ja Kyllä Ei Psykiatrian palvelut Kotihoito Kyllä Ei Lasten neuvola Kyllä Ei Päivähoito Kyllä Ei Koulutoimi Kyllä Ei Oppilas-/opiskelijahuolto Kyllä Ei Omaishoito Kyllä Ei Päihdepalveluyksikkö Kyllä Ei Etsivä nuorisotyö Kyllä Ei KELA Kyllä Ei TE-keskus Kyllä Ei Velkaneuvonta Kyllä Ei Puh: , s-posti: Sivu 23

24 Ulosotto Kyllä Ei Edunvalvoja Kyllä Ei Oikeusaputoimisto Kyllä Ei Rikosseuraamus Kyllä Ei Muu, mikä Asiakkaan om "tukihenkilö" Nimi: Puh: Sosiaali- ja terveystoimi voi antaa teille parhaan palvelun jos me voimme toimia yhdessä toisten virastojen ja asiakastyötä tekevien ammattilaisten kanssa jotka tuntevat teidät. Yhteistyössä voimme tarjota teille parhaan mahdollisen palvelun. Allekirjoittamalla tämän lomakkeen suostun siihen, että palvelusuunnitelmassa olevia potilas- ja asiakastietojani saa käyttää palveluani suunniteltaessa ja toteutettaessa. Tämän suunnitelman saa toimittaa yllämainittujen yhteistyötahojen käyttöön jos se on asian hoitamisen kannalta tarpeellista. Suostun myös siihen että yllämainitut yhteistyötahot saavat vaihtaa tilannettani koskevia salassa pidettäviä tietoja asian hoitamisen kannalta tarpeellisessa laajuudessa. Tällaisia tietoja ovat esim. tiedot terveystilasta, toimeentuloturvasta, kuntoutus- päiväraha ja eläkeasioista sekä koulutus ja työllistämismahdollisuuksiin liittyvät tiedot Edellä mainittujen tahojen on lain mukaan pidettävä tiedot salassa. Suostumus on voimassa toistaiseksi. Asiakas voi peruuttaa suostumuksen ilmoittamalla siitä kirjallisesti jollekin asiakkaan asioita hoitavalle taholle. Olen saanut tiedon tietojenvaihtoon liittyvästä lainsäädännöstä ja tietojeni käyttöä koskevista säädöksistä. Puh: , s-posti: Sivu 24

25 (Sosiaalihuoltolaki (1301/2014) 4 luku; Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000) 3 ja 4 luku; ja Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015) 3 luku) Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän/Työntekijöiden allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Seuranta (väli 3-6kk) : Suunnitelman kesto/suunnitelma tarkistetaan seuraavan kerran Suunnitelman välitarkastus seuraavalla sivulla Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 25

26 SUUNNITELMAN VÄLITARKISTUS ARVIO NYKYTILANTEESTA: Asiakkaan kuvaamana: Lähiomaisen kuvaamana: Yhteistyötahon edustajan kuvaamana: Omatyöntekijän/vastuutyöntekijän kuvaamana: TOTEUTUNEET TOIMENPITEET JA MENETELMÄT JA NIIDEN ARVIOINTIA: JATKOSUUNNITELMA SEKÄ MAHDOLLISET UUDET TAVOITTEET: Paikka ja aika Puh: , s-posti: Sivu 26

27 Asiakkaan allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Työntekijän allekirjoitus ja nimen selvennys Puh: , s-posti: Sivu 27

28 7. OMATYÖNTEKIJÄN/VASTUUTYÖNTEKIJÄN VALINTA SHL 42 - Sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi omatyöntekijä. Työntekijää ei tarvitse nimetä, jos asiakkaalle on jo nimetty muu palveluista vastaava työntekijä tai nimeäminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta. Omatyöntekijällä on oltava asiakkaan palvelukokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammatillisen henkilöstön kelpoisuusvaatimuksista annetussa laissa tarkoitettu kelpoisuus. Erityistä tukea tarvitsevan lapsen tai muun asiakkaan omatyöntekijällä tai hänen kanssaan asiakastyötä tekevällä työntekijällä on oltava mainitun lain 3 :n (Katso Asiakas määritelmä) mukainen sosiaalityöntekijän kelpoisuus. - Omatyöntekijä nimetään palvelutarpeen arvioinnin perusteella - Omatyöntekijä/vastuutyöntekijä on sosiaali- ja terveystoimen asiakastyötä tekevä työntekijä. - Omatyöntekijä ottaa vastuun siitä, että asiakas tulee niiden palvelujen piiriin, jotka on palvelutarpeen arvioinnissa yhdessä asiakkaan kanssa katsottu tarpeellisiksi. - Aluksi omatyöntekijä on palvelutarpeen arvioinnin tekijä. Tarvittaessa valitaan uusi omatyöntekijä moniammatillisessa palvelusuunnitelmatiimissä, mikäli arvioinnin tekijän ei ole tarkoituksenmukaista toimia jatkossa omatyöntekijänä. - Omatyöntekijä voi myös olla joku muu kun alkukartoituksen tekijä esim. työntekijä joka ei voi tehdä palvelutarpeen arviointia. - Tarvittaessa omatyöntekijä saattaa asiakkaan palvelujen piiriin. Yhdessä asiakkaan kanssa arvioidaan miten tiivis "vierelläkulkeminen" on. - Omatyöntekijä huolehtii myös siitä, että asiakas saa yhteyden tarpeellisiin viranomaisitahoihin. - Omatyöntekijä toimii asiakkaan yhteyshenkilönä. - Omatyöntekijä voi olla tarvittaessa yhteydessä asiakkaaseen myös varsinaisten asiakastapaamisten ja palvelutapahtumien väliaikoina siten. kuin palvelusuunnitelmassa on sovittu. Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 28

29 9. KOHDENNETUN PALVELUN PROSESSIT Toimipistekohtaiset palveluprosessit/työsunnitelmat/palvelusuunnitelmat/ asiakassuunnitelmat/hoitosuunitelmat Takaisin prosessikaavioon 10. PALVELUSUUNNITELMAN TARKISTAMINEN Palvelusuunnitelman tarkistaminen tapahtuu ajallisesti suhteellisen tiiviisti varsinkin palveluiden alkuvaiheessa suunnitelmassa sovitun mukaisesti. Palvelusuunnitelma tarkistetaan yhdessä asiakkaan kanssa. - Palvelusuunnitelma tarkistetaan moniammatillisessa tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa jos on tarvetta muuttaa suunnitelmaa. - Sosiaalityöntekijä toimii palaverin puheenjohtajana - Jos tiimiä ei tarvita suunnitelman tarkistuksen tekee työntekijä sen yksin asiakkaan kanssa. - Palvelusuunnitelma tarkistetaan tiimissä yhdessä asiakkaan kanssa silloin kun on tarvetta eri tahojen palveluun. - Aikuissosiaalityöntyöntekijä kirjaa palvelusuunnitelman - Tarkistettu palvelusuunnitelma annetaan asiakkaalle allekirjoitettavaksi paperiversiona, allekirjoitettu arkistoidaan - Tarkistettu suunnitelma viedään asiakastietojärjestelmiin, ja paperiversio jaetaan niille joilla ei ole oikeutta asiakastietojärjestelmien käyttöön. - Merkintä palaverista tehdään tietojärjestelmiin heti kun palaveri on pidetty mahdollisuuksien mukaan. Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 29

30 11. ASIAKKUUDEN PÄÄTTÄMINEN Palvelun päättäminen - Palvelu päätetään yhdessä asiakkaan kanssa sopien. - Palvelusuunnitelman teon jälkeen jokainen taho päättää omat palvelut itse. - Kohdennetun palvelun päättämisestä ilmoitetaan moniammatilliselle tiimille tai omatyöntekijälle/vastuutyöntekijälle. Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 30

31 ASIAKAS - Asiakkaalla tarkoitetaan henkilöä joka tarvitsee aikuissosiaalityön, ja/tai päihdeja mielenterveys palveluja. - Tässä prosessissa asiakkaalla tarkoitetaan lisäksi SHL 3 määritelmän mukaista erityistä tukea tarvitsevaa henkilöä. - SHL 3 Erityistä tukea tarvitsevalla henkilöllä ja asiakkaalla henkilöä, jolla on erityisiä vaikeuksia hakea ja saada tarvitsemiaan sosiaali- ja terveyspalveluja kognitiivisen tai psyykkisen vamman tai sairauden, päihteiden ongelmakäytön, usean yhtäaikaisen tuen tarpeen tai muun vastaavan syyn vuoksi ja jonka tuen tarve ei liity korkeaan ikään siten kuin ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012), jäljempänä vanhuspalvelulaki, 3 :ssä säädetään KOKEMUSASIANTUNTIJA Kokemusasiantuntijalla tarkoitetaan henkilöä joka on ollut tai on kyseisen palvelun asiakas ja joka on käynyt kokemusasiantuntija koulutuksen. Koemusasiantuntija auttaa sekä asiakasta että työntekijää tukitoimien järjestämisessä niin että asiakas saa parhaan mahdollisen palvelun. TYÖNOHJAUS Työnohjauksella tarkoitetaan asiakastyötä tekeville työntekijöille annettavaa ammatillista asiakaspalveluun liittyvää ohjausta. Työnohjaus voi olla joka yksilö- tai ryhmätyönohjausta Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 31

32 MONIALAINEN JOHTAMINEN - Lähijohto johtaa toimintaa sovittujen menettelyiden varmistamiseksi ja vastaa toimintojen yhtenäistämisestä - Hallinnonalat ylittävä monialainen ryhmä sopii toimintatavoista - Hallinnonalojen johto vastaa perustehtävän toteuttamisesta ja toiminnan yhtenäisyydestä vastuualueellaan - Kunnan johto päättää strategisista linjauksista perustehtävän toteuttamisessa ja edellytyksistä THL Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 32

33 12a ASIAKKAAN PALAUTELOMAKE - Asiakkaan palvelusuunnitelmasta erillään oleva palautelomake jossa tiedustellaan haastattelemalla asiakastyytyväisyyttä saatujen palveluiden suhteen - Asiakaspalaute opas: - HAASTATTELURUNKO ASIAKASPALAUTTEEN KERÄÄMISEKSI 1. Onko sinulle ollut helppoa / vaikeaa löytää tarvitsemasi palvelut? Miksi? 2. Oletko saanut apua siihen, mihin lähdit hakemaan? (Perustelut) 3. Millaista tukea tai apua toivoisit saavasi? 4. Mikä apu/tuki/palvelu sinua on hyödyttänyt? Miksi? 5. Mihin olet pettynyt? Miksi? 6. Koetko, että sinua on kuultu ja ymmärretty? Mistä olet huomannut sen? 7. Koetko, että mielipiteesi huomioitiin omassa asiassasi? Millä tavalla? 8. Koetko olevasi tyytyväinen saamiisi sosiaali- ja terveyspalveluihin? (Perustelut) 9. Uskotko saavasi meiltä apua tai tukea jatkossakin? ASIAKASKYSELY Valitse kustakin kysymyksestä kyllä tai ei palvelukokemuksesi mukaisesti. 1. Oliko sinusta helppoa löytää tarvitsemasi apu tämänhetkiseen ongelmaasi/ongelmiisi? Kyllä Ei 2. Saitko apua siihen, mihin lähdit hakemaan? Kyllä Ei 3. Jäitkö kaipaamaan vielä jotakin muuta apua tai tukea? Kyllä Ei 4. Saitko vastaanottoajan kohtuullisessa ajassa? Kyllä Ei 5. Kuunteliko työntekijä sinua vastaanotolla? Puh: , s-posti: timo.pettersson@raisio.fi Sivu 33

34 Kyllä 6. Ymmärsikö työntekijä sinua ja ongelmaasi? Kyllä Ei Ei 7. Koetko, että mielipiteesi huomioitiin omassa asiassasi? Kyllä Ei 8. Oletko tyytyväinen saamiisi sosiaali- ja terveyspalveluihin yleisesti ottaen? Kyllä Ei 9. Onko sosiaali- ja terveyspalveluista mielestäsi tiedotettu riittävästi? Kyllä Ei 10. Uskotko saavasi apua tai tukea meiltä jatkossa? Kyllä Ei Takaisin prosessikaavioon Puh: , s-posti: Sivu 34