YRITYSTURVALLISUUS Palopäällystöpäivät 2018 Case: Sammutustyötä tehnyt koneenhoitaja puristui infrakuivaimen ja koneen runkopalkin väliin paperitehtaalla UPM konsernin Yritysturvallisuuspäällikkö Kalle Seppänen
Sisältö 1. UPM 2. Onnettomuuden tapahtumakuvaus TOT-raportti 3. Pelastustoiminta 4. Jälkitoiminta 5. Tutkinta ja opit Tässä alustuksessa käsitellään yo. näkökulmia. Kyseiseen tapahtumaan liittyen on analysoitu lisäksi Kriisijohtaminen ml. kriisiviestintä. Välittömät toimet. Toiminnan jatkuvuus Pitkäjänteinen Jälkihoito Turvallisuusjohtaminen Tekniset turvallisuusratkaisut Työohjeet Riskien arvioinnit Koulutukset & perehdytykset 2 UPM
Seuraavaksi UPM lyhyt oppimäärä 3 UPM
UPM THE BIOFORE COMPANY 2018
Global businesses local presence 13% North America UPM s sales by market 2017 EUR 10 billion 62% Europe 20% Asia 54 production plants in 12 countries 12,000 customers in 120 countries 90,000 shareholders in 35 countries 5% Rest of the world 19,100 employees in 46 countries 25,000 b-to-b suppliers in 75 countries 5 UPM
UPM LTA & TRI Frequency Development 14 12 11,7 10,6 Turvallisuuskulttuuri UPM TRIF 10 9,3 8,2 UPM LTAF 8 6 UPM TRIF Target 2017 4 2 LTAF = Number of LTA / 1 million hours of work TRIF = Number of TRI / 1 million hours of work 0 2014 2015 2016 2017 YTD Number of TRI accidents 414 370 314 274 6 UPM Internal
UPM today UPM BIOREFINING UPM ENERGY UPM RAFLATAC UPM SPECIALTY PAPERS UPM PAPER ENA UPM PLYWOOD UPM BIOCOMPOSITES Pulp Plantations Biofuels Sawmills Wood Sourcing and Forestry Hydro-, nuclearand condensing power (incl. shares in energy companies) Electricity production and trading Optimisation services Label materials for product and information labelling Fine and specialty papers in China and APAC Labelling material globally Packaging papers mainly in Europe Extensive product range of graphic papers for advertising and publishing as well as home and office uses WISA Plywood and veneer products UPM Grada wood material UPM ProFi UPM Formi UPM BIOCHEMICALS Chemical building blocks Biomedical products Lignin products 7 UPM
Sitten päivän aiheeseen 8 UPM
Onnettomuuden tapahtumakuvaus TOT raportti Video Tapahtumapaikka paperikone. Mitat ovat Korkeus 15m Leveys 12m Pituus 100m Rakennuksen hallin tilavuus on 450 000m3 Paperikone jakautuu prosessisuunnassa Perälaatikko-Viiraosa-Puristinosa-Kuivausosa- Päällystysosa-Rullain 9 UPM
Pelastustoiminta Oma henkilöstö irrotti potilaan puristuksista ja aloitti ensiavun ritilätasolla Ensihoito paikalle, potilaan siirto konetasolle. Ensihoito koki kohteen erittäin haasteelliseksi melun vuoksi Palokunnan ensivaste paikalle, vapautti henkilökunnan. Palokuntalaiset tunsivat olosuhteet Toimenpiteiden päättäminen, vainajan peittäminen, alueen eristäminen Poliisilta lupa vainajan siirtoon 10 UPM
Jälkitoiminta Organisaation henkilöstölle Shokki myös johdolle Kriisijohtoryhmä, txt-viestillä koollekutsu tehtävien jakaminen Henkilöistä koppi kukaan ei jää heitteille Omaiset huomioidaan Tuleva vuoro otetaan haltuun ennen työpisteille menoa Koko tehtaan informointi tapahtumasta, nimi esiin kun varmistus, että omaiset tietävät Henkilökuntaa ei päästetä tapahtumapaikalle ennen kuin alue on puhdistettu Työvuoron kokoontuminen yhteen ennen kotiinlähtöä, henkinen huolto paikalla, sovitaan jatkosta 11 UPM
Tapaturman tutkinnan opit Tutkinta tarvitsee riittävän ajan. 3kk on hyvä linjaus UPM standardissa. Työntekijöiden edustajan mukanaolo tutkintaryhmän jäsenenä on tärkeätä Työsuojeluviranomaiselle ja tutkivalle poliisille aineistoa, jakelussa myös tutkintaryhmä - läpinäkyvyys Muiden tehtaiden asiantuntijaedustus on tärkeätä samoin edustus ko. linjajohdosta Tutkinnalle asetettiin myös ohjausryhmä ylemmän johdon jäsenistä. Tulosten hyväksyntä ja toteutusvaltuutus yhtiötasolla Kahden päivän työjakso maksimissaan varmistaa tehokkaan analysoinnin Työryhmän ajankäyttö. Yhteensä noin 600h: Kenttäselvitykset ~40 h Haastateltu 49 hlöä, ~ 130 h Analysointi ~ 330 h Raportointi Suomi, Englanti ~ 100 h Haastatteluissa käytettiin saman sisältöistä kysymyslomaketta (20 kysymystä) Ryhmä tutkii mutta ei ratkaise korjaavia toimenpiteitä. Linjajohdon rooli on toteuttaa korjaavat toimenpiteet. 12 UPM Internal
Ryhmän jäsenten kokemuksia Annettava työrauha Ei pidä pyytää tutkintaryhmältä kesken työn kuvia/animaatiota/dokumentointia -> häiritsee tutkinnan suorittamista Aikataulu pitää sopia ja pitää siitä kiinni kun ryhmä organisoidaan Tutkintaryhmän jäsenten arkityöt huomioitava aikataulutuksessa Kysymyslomakkeen laatiminen yhdessä ja sen käyttö kaikissa haastatteluissa parantaa haastattelututkinnan tuloksia organisaation muisti otetaan talteen Ryhmän kaikilla jäsenillä oli erinomainen sitoutuminen Koko organisaatio on ollut avoin ja yhteistyökykyinen Työvuoron henkilöstö koki tutkinnan terapeuttisena. Yksin ja yhdessä keskustelua, muistelua, oma rooli suhteessa kokonaisuuteen kokonaiskuvan eheytymistä 13 UPM Internal
Tutkinnan tulokset Toimenpiteet jakautuivat eri tasoille Työpisteeseen Konelinja-alueelle Tehdastasolle Liiketoimintaan UPM Osa oli välittömiin tapaturman tekijöihin liittyviä ja osa välillisiin 14 UPM
Tutkinnan toteuttamisesta yleisesti Organisaation muisti koostuu yksilöiden muistikuvista, olivat ne sitten oikeita tai vääriä Välittömät syyt on huomattavasti helpompi löytää kuin välilliset tekijät Oikean muistitiedon esiin saaminen ja analysointi on työläs hanke ja vaatii jalkatyötä, useita kohtaamisia ja oikeata neutraalia asennetta ei siis toteuteta saman organisaation toteuttamana Välilliset tekijät ulottuvat helposti organisaation johtoon saakka ja siksi tutkintaryhmällä on oltava valtuutus kunnossa riittävän ylhäältä Rehellistä muistijälkeä ei löydy jos yksilö kokee olevansa syytettyjen penkillä Paras lopputulos tulee sitkeällä tonkimisella 15 UPM
Pelastustoimintaan liittyvät kehitystoimenpiteet Ensihoidon tutustuminen paperikonelinjalle, olosuhteet, mittakaava Ensihoidolle ja palomiehille on kerrottava tilannepaikalle tullessa prosessialueen erityispiirteet kuten melu, lämpö, käynnissä olevat prosessit. Opas mukana jatkuvasti. Tsekkilista hälytyksiin keskusportille, Virvellä P3:lle infoa, tilannekuvan päivitystä Kulman taakse sammutusputki Radioliikenne. Kuittausmenettely tuotantoon, mallia pelastustoimesta Emme saa olettaa, että ulkopuoliset tuntevat prosessimme ja pelastustoimi ei saa olla tuntevinaan 16 UPM
Yhteenveto Kaikesta karmeudesta huolimatta itse kriisin johtaminen ja toiminnan jatkuvuus sujui hyvin ja siinä auttoi onnettomuusharjoitukset Pitkäjänteinen jälkihoito organisaatiolle toimi hyvin, ei pitkiä sairauslomia Myös nopeasti hevosen selkään ajatusmalli onnistui Pelastustoimen informointi kohteesta parantaa työturvallisuutta ja tehokkaita toimenpiteitä 17 UPM