avoliitto/ non-marital cohabitation leski/ widow different)

Transkriptio

1 KUOPION KAUPUNKI Perusturvan palvelualue Sairaalakatu 2 PL 227, Kuopio neuvonta puh TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut: Lisäselvityksiä pyydetty: Lisäselvitykset saapuneet: CITY OF KUOPIO Basic Income Security Services Sairaalakatu 2 P.O. BOX 227, FI-70101, Kuopio Information line: INCOME SUPPORT APPLICATION Date of application receipt: Additional information requested on: Additional information received on: Vastaa suomeksi Please fill the form in Finnish HENKILÖTIEDOT/PERSONAL DATA Sukunimi ja etunimet/surname and first names Sukunimi ja etunimet/surname and first names Henkilötunnus/Social security number Henkilötunnus/Social security number Perhesuhde/Family naimaton/ single avioliitto tai rekisteröity parisuhde/ married or in a registered partnership Kansalaisuus, ellei Suomen/Nationality, if not Finnish avoliitto/ non-marital cohabitation leski/ widow eronnut/ divorced Kansalaisuus, ellei Suomen/Nationality, if not Finnish asumuserossa/ separated Maahanmuuttajan oleskelulupa/status ja sen voimassaoloaika/immigrant residence permit/status and date of expiry Osoite ja postitoimipaikka/address, postal code and town Puhelinnumero/Phone number Maahanmuuttajan oleskelulupa/status ja sen voimassaoloaika/immigrant residence permit/status and date of expiry Osoite ja postitoimipaikka (ellei sama)/address, postal code and town (if different) Puhelinnumero/Phone number Perheessä asuvien lasten nimet ja henkilötunnukset/names and social security numbers of children living in the same household Muualla asuvat alaikäiset lapset/underaged children living elsewhere PANKKIYHTEYS (merkitse tili, jolle toimeentulotuki maksetaan)/bank ACCOUNT (the account into which income support is paid ) Hakijan tilinumero/applicant s bank account: Puolison tilinumero/spouse s bank account: HAKEMUS/APPLICATION Mille ajalle haette toimeentulotukea?/for what period of time are you applying for income support? Mihin tarkoitukseen haette toimeentulotukea?/for what purpose are you applying for income support?

2 Perustelut/Reason ELÄMÄNTILANNE/LIFE SITUATION Kerro lyhyesti tämän hetkisestä elämäntilanteestasi/please briefly explain your current situation in life. Haluan varata ajan sosiaalityöntekijälle keskustelua varten/i want to schedule an appointment with a social worker. kyllä/yes Asian luonne/purpose of the appointment en/no TIEDOT OPISKELUSTA/EDUCATION INFORMATION Opinnot alkaneet/arvioitu valmistuminen/study start date / estimated date of graduation Opinnot alkaneet/arvioitu valmistuminen/study start date / estimated date of graduation Hakijan opintolainantakaus haettu/i have applied for a guarantee for a study loan: Hakijan opintolaina nostettu/disbursed loan instalments: Puolison opintolainantakaus haettu/my spouse has applied for a guarantee for a study loan: Puolison opintolaina nostettu/spouse s disbursed loan instalments: nostetut/nostamattomat erät/disbursed / undisbursed instalments: nostetut/nostamattomat erät/disbursed / undisbursed instalments: TIEDOT TYÖSTÄ/WORK INFORMATION Ammatti/koulutus/Profession/education Ammatti/koulutus/Profession/education Työpaikka/työsuhde alkanut/employment start date Työpaikka/työsuhde alkanut/employment start date Työsuhteen laatu (osa-aikainen, määräaikainen, vakinainen)/nature of employment (part-time, fixed-term, permanent) Työsuhteen laatu (osa-aikainen, määräaikainen, vakinainen)/nature of employment (part-time, fixed-term, permanent) TIEDOT TYÖTTÖMYYDESTÄ/UNEMPLOYMENT DATA Työttömyyden alkamispäivämäärä/first day of unemployment Työttömyyden alkamispäivämäärä/first day of unemployment Työnhaun voimassaolo/seuraava asiointi työvoimatoimistossa/expiry date of employment application / date of next visit to the Employment and Economic Development Office Työnhaun voimassaolo/seuraava asiointi työvoimatoimistossa/expiry date of employment application / date of next visit to the Employment and Economic Development Office Laadittu/I have made työnhakusuunnitelma, milloin?/a job application plan. Date: aktivointisuunnitelma, milloin?/an activation plan. Date: Laadittu/I have made työnhakusuunnitelma, milloin?/a job application plan. Date: aktivointisuunnitelma, milloin?/an activation plan. Date: Suunnitelmat työnhaun, työvoimakoulutuksen ym. suhteen/plans concerning job application, labour market training, etc. Suunnitelmat työnhaun, työvoimakoulutuksen ym. suhteen/plans concerning job application, labour market training, etc.

3 TIEDOT ASUMISESTA/HOUSING DETAILS omistusasunto/an owner-occupied dwelling a rental dwelling, contact information for apartment owner:/vuokra-asunto, vuokranantaja ja vuokranantajan yhteystiedot: vanhempien luona/i live with my parents muu hallintamuoto, mikä?/other, please specify: asumispalveluyksikkö, mikä?/housing service unit, please specify: vailla vakituista asuntoa; tosiasiallinen oleskeleminen, missä? (oleskelemisesta esitettävä kahden todistajan allekirjoittama todistus)/no fixed abode; please state where you reside: (this requires documentation signed by two witnesses) Samassa asunnossa asuvien henkilöiden nimet/names of the people living in the same apartment VIREILLÄ OLEVAT ETUUDET/PENDING BENEFITS työttömyyspäiväraha/daily unemployment asumistuki/housing työttömyyspäiväraha/daily unemployment asumistuki/housing muu etuus, mikä?/other, please specify muu etuus, mikä?/other, please specify muu etuus, mikä?/other, please specify muu etuus, mikä?/other, please specify TULOT/INCOME Tulot/netto/ Revenue/net Ansiotulo (maksaja)/earned income (payer) Hakija euroa/kk Applicant /month Maksupäivä/ Date of payment Puoliso euroa/kk/ Spouse /month Maksupäivä/ Date of payment Työttömyyspäiväraha (maksaja)/daily unemployment (payer) Asumistuki/Housing Sairauspäiväraha/kuntoutusraha/Daily sickness / rehabilitation Eläkkeet (maksajat)/pension (payer) Äitiys-, isyys-, vanhempainraha/maternity, paternity or parental benefit Kotihoidon tuki/home care Lapsilisä/Child benefit Elatusapu/-tuki/Alimony Opintoraha + asumislisä/study grant + housing supplement Opintolaina/Student loan Muut tulot, mitkä?/other income, please specify

4 MENOT/EXPENDITURE Menot/Expenditure Hakija euroa/kk/ Applicant /month Eräpäivä/ Due date Puoliso euroa/kk/ Spouse /month Eräpäivä/ Due date Vuokra/yhtiövastike/ Rent / condominium payment Vesimaksu/Water rates Sähkö/Electricity Kotivakuutus (vakuutuskirja esitettävä)/ Home insurance (documentation required) Asuntolainan korot/ Interest on mortgage Muut asumismenot, mitkä?other housing expenses, please specify Terveydenhuoltomenot/ Health care expenses Opintolainan korot/ Interest on student loan Lasten päivähoitomaksut/ Child day care fees Elatusmaksut/Alimony Muut menot, mitkä?/ Other expenses, please specify VARALLISUUS JA VELAT/ASSETS AND DEBTS Hakijan varallisuus/applicant s assets Puolison varallisuus/spouse s assets Säästöt, euroa/savings, Savings, kyllä/yes ei/no kyllä/yes ei/no Osakkeet/arvopaperit (kpl/arvo)/shares/securities (value per item) Osakkeet (kpl/arvo)/shares (value per item) kyllä/yes ei/no kyllä/yes ei/no Muu varallisuus, mikä?/other assets, please specify: Muu varallisuus, mikä?/other assets, please specify: kyllä/yes ei/no kyllä/yes ei/no Hakijan velat/applicant s debts Puolison velat/spouse s debts Pankkilainat/Bank loans Pankkilainat/Bank loans Osamaksut/Deferred payments Muut lainat, mitkä? (pikavipit, yksityislainat jne.)/other loans, please specify (payday loans, private loans, etc.) Hakijan velkajärjestely/applicant s debt adjustment Osamaksut/Deferred payments Muut lainat, mitkä? (pikavipit, yksityislainat jne.)/other loans, please specify (payday loans, private loans, etc.) Puolison velkajärjestely/spouse s debt adjustment Velkajärjestely vireillä/pending debt adjustment Velkajärjestely vireillä/pending debt adjustment Velkajärjestely myönnetty/debt adjustment procedure approved Velkajärjestely myönnetty/debt adjustment procedure approved Velkajärjestelyn maksuvara/size of debt adjustment payments /kk/month Velkajärjestelyn maksuvara/size of debt adjustment payments /kk/month

5 ALLEKIRJOITUKSET/SIGNATURES Vakuutan, että edellä mainitsemani tiedot ovat totuudenmukaiset. Sitoudun ilmoittamaan olosuhteissani tapahtuvista muutoksista. Suostun myös tietojeni tarkistamiseen tarvittaessa. I confirm that the information I have given above is accurate. I am obliged to report any changes in my situation. I agree to my information being checked, if necessary. Päivämäärä/Date Hakijan allekirjoitus/applicant s signature Puolison allekirjoitus/spouse s signature LIITTEET/ATTACHMENTS HAKEMUKSEN KÄSITTELY EDELLYTTÄÄ SEURAAVIA TOSITTEITA KAIKKIEN PERHEENJÄSENTEN OSALTA/ THE FOLLOWING INCOME AND EXPENDITURE RECEIPTS FROM ALL FAMILY MEMBERS ARE REQUIRED TO PROCESS INCOME SUPPORT APPLICATIONS tiliotteet kaikista pankkitileistä kahdelta kuukaudelta sekä pikapankin tilitapahtumat hakemuksen jättöpäivään saakka/bank account statements of all bank accounts over a minimum period of two months and account movements up to the date of submitting the application työsopimus ja palkkatositteet kahdelta kuukaudelta/employment contracts and salary receipts over a period of two months tositteet kaikista muista tuloista (eläke, työttömyyskorvaus, sairauspäiväraha, äitiyspäiväraha, kotihoidon tuki jne.)/documentation of all other income (pension, employment benefits, daily sickness, maternity, home care, etc.) opintorekisteriote ja opintosihteerin kirjallinen selvitys puuttuvista opinnoista opiskelijoilta, joiden opintotuki on katkennut vähäisten/viivästyneiden opintojen vuoksi/study record and the secretary of study affairs written report concerning uncompleted studies for students not receiving study grant payments due delayed studies / insufficient credits esitäytetty veroilmoitus tai verotuspäätös viimeksi suoritetusta verotuksesta/pre-filled income tax statement or the most recently implemented taxation decision tositteet säästöistä ja varallisuudesta (tilitiedot, perukirjat, osakekirjat jne.) sekä tämänhetkisen varallisuuden arvosta/receipts of savings and assets (account data, estate inventory deed, share certificate, etc.) and documentation of the value of current assets kirjallinen selvitys tiliotteilla näkyvistä tilillepanoista/a written account for any payments to your bank account vuokrasopimus ja tositteet vuokranmaksusta/tenancy agreement and receipts for rent payment tositteet muista asumiskuluista (lämmityskulut, asuntolainankorot ym.) ja menoista (terveydenhuoltomenot ym.)/documentation for other housing expenses (heating, mortgage interest, etc.) and other expenses (health care costs etc.) velkajärjestelypäätös/debt adjustment decision Puutteelliset hakemukset viivästyttävät käsittelyä. Incomplete applications delay application processing. Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki tiedossa olevat toimeentulotukeen vaikuttavat välttämättömät tiedot ja muutenkin myötävaikutettava asiansa selvittämiseen (Laki toimeentulotuesta 17, hallintolaki 31 ). Applicants for social assistance, their family members and those liable to maintain them shall provide the decision-making body with all essential information affecting social assistance and shall contribute to the clarification of a matter filed by them (Section 17 of the Act on Social Assistance and Section 31 of the Administrative Procedure Act ). Toimeentulotuen hakijoita koskevia tietoja voidaan hankkia ja annettuja tietoja tarkistaa suostumuksesta riippumatta silloin, kun se on välttämätöntä asiakkaan sosiaalihuollontarpeen selvittämiseksi (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 12.2 ja 20 ). The decision-making body has the right to acquire and to verify data concerning applicants for social assistance without their consent if this is necessary to clarify their need of social assistance (Act on the Status and Rights of Social Welfare Clients, Sections 12.2 and 20). Kuopion sosiaali- ja terveystoimella on tekninen käyttöyhteys Kelan etuusjärjestelmään sekä Veroviraston verotustietoihin, joista asiakkaan antamia tietoja voidaan tarkistaa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 21 ). City of Kuopio social and health care services have a technical connection to the Kela benefit system and the Finnish Tax Administration s taxation data. These connections can be used to verify customer data (Act on the Status and Rights of Social Welfare Clients, Section 21). Väärien tietojen antaminen viranomaiselle on rangaistava teko. Petoksen tunnusmerkit täyttävästä teosta saattaa seurata jopa 2 vuoden vankeusrangaistus (RL 36: 1). Asiakastietoja säilytetään toimeentulotuen asiakasrekisterissä ja arkistolain vaatimalla tavalla. Making false declarations to government authorities is an act punishable by law. Acts constituting aggravated frauds are punishable by a custodial sentence of up to two years (Criminal Code Chapter 36: 1). Customer information is saved in the Social Assistance Customer Register in accordance with the Archives Act (arkistolaki).