Masennuksesta kuntoutuva ihminen pirstaleisessa palvelujärjestelmässä. Hahmoton häpeä ja kuulokojekuntoutus

Transkriptio

1 2 Masennuksesta kuntoutuva ihminen pirstaleisessa palvelujärjestelmässä Hahmoton häpeä ja kuulokojekuntoutus Sosiaali- ja terveysministeri Risikko: Työkykykoordinaattori ottamaan koppi osatyökykyisen tilanteesta

2 Kuntoutussäätiö Sisältö PÄÄKIRJOITUS Veijo Notkola Oikeus ammatilliseen kuntoutukseen laajenee jälleen 3 tieteellinen artikkeli Minna Kivipelto ja Sanna Blomgren Arviointimittari kuntouttavan sosiaalityön kehittämisen välineenä 5 Tarja Aaltonen, Jari Aro, Minna Laakso, Eila Lonka ja Johanna Ruusuvuori Hahmoton häpeä ja kuulokojekuntoutus 17 Marjo Romakkaniemi ja Arja Kilpeläinen Masennuksesta kuntoutuva ihminen pirstaleisessa palvelujärjestelmässä 29 KATSAUS Seija Sukula Hyvin laaditut tavoitteet ovat kuntoutuksen selkäranka 41 Marjo Mäki ja Mika Ala-Kauhaluoma Sektorirajat ylittävä yhteistyö tukee maahanmuuttajien työllistymistä 49 puheenvuoro Paula Risikko Kuntoutuksella työurat pidemmiksi 59 haastattelu saija kivimäki Kuntoutuksen tärkein työ tehdään ruohonjuuritasolla 61 Aikakauslehtien Liiton jäsen Kuntoutus on kuntoutusalan tieteellis-ammatillinen lehti, joka ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Lehti välittää ajankohtaista tietoa kuntoutuksen tutkimuksesta, menetelmistä ja innovaatioista sekä seuraa alan yhteis kunnallista keskustelua. Toimitusneuvosto Timo Pohjolainen, KuntoutusOrton, Raija Gould, Eläketurvakeskus, Patrik Tötterman, työ- ja elinkeinoministeriö, Marketta Rajavaara, Kela, Kristiina Härkäpää, Lapin yliopisto, Eeva Leino, Tampereen yliopistollinen keskussairaala, Vappu Karjalainen, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Toimitus Veijo Notkola, päätoimittaja, Timo Korpela, toimitussihteeri, Erja Poutiainen, Mika Ala-Kauhaluoma, Matti Tuusa Toimituksen yhteystiedot PL 39, Helsinki, puhelin , timo.korpela@kuntoutussaatio.fi www-sivut Tilaushinnat Kestotilaus 49 euroa Vuosikerta 53 euroa Opiskelijat 22 euroa Irtonumero á 12 + postituskulut Julkaisija Kuntoutussäätiö 36. vuosikerta ISSN Kannen suunnittelu Päivi Talonpoika-Ukkonen Paino Forssa Print Kuntoutussäätiö on kuntoutuksen tutkija, kehittäjä, arvioija, kouluttaja ja tiedottaja. Erityisiä osaamisalueita ovat kuntoutusjärjestelmän toimivuuteen, kuntoutustarpeeseen, toimintakykyyn, työhyvinvointiin sekä osallisuuteen ja syrjäytymiseen liittyvät kysymykset. Työ rakentuu vahvoille kumppanuuksille alan toimijoiden kanssa.

3 Oikeus ammatilliseen kuntoutukseen laajenee jälleen Pääkirjoitus Veijo Notkola Sattui käsiini Kelan tiedote joulukuulta Siinä todettiin, että oikeus ammatilliseen kuntoutukseen laajenee ja kuntoutus varhaistuu alkaen. Tiedotteen mukaan uudistuksen tavoitteena on myöhentää ja ehkäistä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymistä. Uudistus lisäisi työeläkelaitosten vastuuta työelämässä olevien ammatillisesta kuntoutuksesta, mutta myös Kelan tehtävät ammatillisessa kuntoutuksessa lisääntyisivät. Uutta oli, että ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuudet tulisi aina selvittää, jos henkilöä uhkaa lähivuosina työkyvyttömyys. Tuolloin kyse oli uudistetusta kuntoutuslainsäädännöstä. Kuntoutuskentän näkökulmasta oli alusta alkaen selvää, että laki toimisi tasan tarkkaan toisin päin. Kuntoutus ei varhenisi, vaan Kelan kuntoutukseen pääsy tulisi vaikeutumaan. Lain tulkinta oli, että jos työkyvyttömyyden uhkaa ei ole olemassa, ammatilliseen kuntoutukseen ei pääse. Aihe oli eräänlainen tabu useita vuosia. Kysymys kuuluu: kenen etuja ajoi se, että lain vaikutuksia ei lähdetty alusta alkaen arvioimaan? Lain annettiin jyllätä vuosikausia ennen kuin päättäjille tuli riittävän selväksi, mitä todellisuudessa tapahtui. Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (TYK) romahti ja yleensäkin ammatillisen kuntoutukseen pääsy vaikeutui. Joku voisi jopa sanoa, että köyhien ja kipeiden pääsy kuntoutukseen estettiin. Miksi? Asia kaipaisi kunnon tutkimusta tuekseen. Aihe on sikäli hyvä, että lain tavoitteet on selkeästi esitetty. Nyt tarvittaisiin selvitystä siitä, mitä todellisuudessa tapahtui ja ehkä myös siitä, mikä lain tavoitteeksi asetettiin. Samaisen tiedotteen mukaan työterveyshuolto oli avainasemassa työelämässä olevien ohjaamisessa kuntoutukseen. Tiedotteessa todettiin, että heidät ohjattaisiin pääosin työeläkekuntoutukseen. Mainittakoon, että vuodesta 2003 työterveyshuollossa toimivien lääkäreiden joukko lienee kolminkertaistunut tähän päivään verrattuna. Ehkä jonkun tavoite olikin ehkäistä kuntoutusta ja siirtää painopistettä kuntoutuksesta työterveyshuoltoon? Jos työntekijä ei täytä työeläkekuntoutuksen edellytyksiä, oikea kuntoutuksen järjestäjä voi olla Kela tai työvoimatoimisto, Kelan tiedotteessa vuodelta 2003 sanottiin. Työkyvyttömyyden uhkasta tuli siis edellytys kuntoutukseen pääsylle. Jos edellytys ei täyttynyt, ehdotettiin että kokeilepa Kelaa tai työvoimatoimistoa. Tässä vaiheessa äänenpainot vahvistuivat ja joku päätti, että ehdothan pitää olla samat kaikille eli jos et pääse työeläkekuntoutukseen, miksi pääsisit Kelankaan kuntoutukseen? Lopulta työvoimatoimisto otti hoitaakseen työtönparan asiat, mutta tovi siihen vierähti aikaa. Kaikesta paistaa se, Kuntoutus

4 että tavoitteena ei ollut nopea pääsy kuntoutukseen. Tavoite oli, että kaikki näyttäisi olevan kunnossa järjestelmien näkökulmasta. Kyse lienee ollut lokerokuntoutuksesta. Kaikki on hyvin kun ihminen on jonkin aikaa yhdessä lokerossa ja sitten taas seuraavassa. Tiedotteen mukaan Kelan vastuulla olivat ensisijaisesti nuoret ja muut henkilöt, joiden yhteys työelämään on vähäinen. Tämäkin kohta kaivannee lisäselvityksiä. Miten laki tosiasiassa edisti tämän kohderyhmän kuntoutukseen pääsyä? Oma arvioni on, että laki ei edistänyt nuorten kuntoutukseen pääsyä mitenkään. Monet tässä mainitut asiat olisivat ehkä tulleet esille jos kuntoutusselontekojen tekemistä olisi jatkettu. Selontekojen yhteydessä kuntoutukseen liittyvät ongelmat nousivat esiin. Entäpä nyt? Ministeri Risikko totesi Kuntoutuspäivillä huhtikuussa 2013, että laki muuttuisi vuoden 2014 alusta. Kelan kuntoutuslakia siis muutettaisiin. Sosiaali- ja terveysministeriön osatyökykyisiä koskevassa raportissa (STM 6/2013) todetaan, että Kansaneläkelaitoksen järjestämän ammatillisen kuntoutuksen myöntöedellytyksiä olisi syytä lieventää. Kansaneläkelaitoksen ammatillisen kuntoutuksen myöntöedellytykset, työkyvyttömyyden uhka sekä työkyvyn ja ansiomahdollisuuksien olennainen heikentyminen, eivät nykyisin mahdollista ammatillisen kuntoutuksen myöntämistä työelämään kiinnittymättömille tai muille vastaavassa tilanteessa oleville henkilöille (STM 6/2013). Näinhän se on. Kelalle kuuluu tässä asiassa paljon kunniaa. Asia on tiedostettu Kelassa jo vuosia ja yhdessä on yritetty asian tilaa muuttaa. Josko nyt vihdoinkin päästäisiin kunnon askel eteenpäin ja köyhien ja kipeiden asia etenisi. 4 Kuntoutus

5 TIETEELLINEN ARTIKKELI Minna Kivipelto Sanna Blomgren Arviointimittari kuntouttavan sosiaalityön kehittämisen välineenä Johdanto Artikkelissa tarkastellaan Valtaväylä-projektissa ( ) kehitetyn arviointimittarin toimivuutta kuntouttavan sosiaalityön kehittämisen välineenä. Vastausta haetaan tarkastelemalla mittarin tuottaman tiedon luotettavuutta ja mittarin vakautta tiedon tuottamisessa. Mittauksen validiteettia ja reliabiliteettia arvioidaan elokuussa 2011 käytössä olleiden asiakasvastausten perusteella. Lopuksi pohditaan, miten mittarin tuottama tieto soveltuu kuntouttavan sosiaalityön kehittämiseen. Arviointimittari on kehitetty yhteistyössä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ja Valtaväylä-projektin arvioinnista vastaavan Seinäjoen ammattikorkeakoulun kanssa (Kivipelto, Kotiranta, Päällysaho & Hemminki 2010). Mittarissa on huomioitu kuntouttavan sosiaalityön näkökulma, joka korostaa asiakkaiden omaehtoisen selviytymisen, elämänhallinnan ja elämänlaadun palauttamista ja ylläpitämistä. Artikkelissa sovelletaan laajennettua käsitystä kuntoutuksesta, jossa vajaakuntoisuutena nähdään myös työttömyyteen liittyvät vaikeudet ja erilaiset elämänhallinnan ongelmat (Liukko 2006, 20 21). Artikkelissa keskitytään arviointimittarin toimivuuden tarkasteluun, joten projektin tuloksia ei esitellä. Tulokset on raportoitu kokonaisuudessaan erillisessä arviointiraportissa (Hemminki & Päällysaho 2012). Kuntouttavan sosiaalityön vaikuttavuuden arviointi Sosiaalityö hyvinvointipolitiikan välineenä julkaisussa Antti Särkelä määrittelee kuntouttavan tehtävän yhdeksi sosiaalityön päätehtäväksi. Kuntouttava tehtävä tarkoittaa sitä, että jokaiselle kansalaiselle on turvattava edellytykset päästä mukaan yhteiskunnan normaaleihin toimintoihin, kuten oikeus asumiseen, työhön ja harrastuksiin. (Särkelä 2004, 40.) Kuntouttava sosiaalityö nähdään merkitykselliseksi tilanteissa, joissa ihmisten ja ryhmien täysivaltainen toiminta on vaikeutunut tai vaikeutumassa (Sosnet , 4). Tyypillisesti aikuisten asiakkaiden kohdalla vaikeita tilanteita aiheuttavat työttömyys, asunnottomuus sekä terveydelliset ja taloudelliset ongelmat. Kuntouttavan sosiaalityön tavoitteena on ehkäistä syrjäytymistä ja parantaa asiakkaan elämänhallintaa (Tuusa 2005, 32 33). Jos asiakas on esimerkiksi työtön, tavoitteena on parantaa asiakkaan työnhakuvalmiuksia ja työllistymisedellytyksiä (Liukko 2006, 114). Työllistymisedellytysten luomiseen voidaan käyttää erilaisia menetelmiä ja toimintatapoja, kuten räätälöimällä kuntouttavaa työtoimintaa asiakkaiden tarpeiden mukaan siten, että se edistää henkilön elämänhallintaa ja pääsyä työmarkkinoille (Kuntoutusselonteko 2002, 15). Vuoden 2002 Kuntoutusselonteossa on tuotu esiin, että toimenpiteiden tulisi kohdistua myös ympäristöön. Kuntoutuksessa Kuntoutus

6 on siten erilaisia painotuksia. Emansipatorisessa mallissa pyritään lisäksi tukemaan voimakkaasti ihmisten tietoisuutta, joka edistää ulospääsyä rajoittavasta ja hallitsevasta kontrollista (Tuusa 2005, 34 35). Tietoisuus auttaa avaamaan vaihtoehtoja ja muuttamaan olemassa olevia rakenteita ja mahdollisuuksia. Valtaväylä-projektin tavoitteet kohdistuivat erityisesti työttömien henkilöiden toimintakyvyn, osallisuuden ja työllistymisen tukemiseen ja edistämiseen. Hankkeen tavoitteena oli aikuissosiaalityön asiakkaiden terveyden, toimintakyvyn ja osallisuuden lisääntyminen sekä köyhyyden ja syrjäytymisen väheneminen. Lisäksi pyrittiin osatyökykyisten, vammaisten ja työmarkkinoilta sivussa olleiden asiakkaiden työllistymismahdollisuuksien paranemiseen, työelämässä pysymiseen ja pitkään toimeentulotukea saaneiden asiakkaiden tukiriippuvuuden vähentämiseen. Yleisimmin kuntouttavan sosiaalityön yhteydessä käytetään psykososiaalisia ja valtaistavia menetelmiä. Luonteenomaisia käytäntöjä ovat myös palveluohjauksellisuus, moniammatillisuus ja verkostoituva työtapa. (Karjalainen 2011; 2012, ; Liukko 2006, ) Projektissa tavoitteet ja niihin soveltuvat menetelmät räätälöitiin tilannekohtaisesti. Kuntouttavan sosiaalityön tavoitteita ei voida saavuttaa ilman, että työhön kytketään myös vaikuttaminen asiakkaan osattomuutta tai syrjäytymistä aiheuttaviin tekijöihin (Särkelä 2004, 41). Vaikka kuntouttavaa sosiaalityötä on tutkittu viime vuosina yhä enemmän, on sen kehittämistarve edelleen ilmeinen (Karjalainen 2011; 2012, 188). Tässä artikkelissa kiinnostuksen kohteena on kuntouttavan sosiaalityön vaikuttavuus, jota Suomessa on tutkittu joidenkin hankkeiden ja kehittämistoimien yhteydessä (esim. Karjalainen 2012; Karjalainen & Blomgren 2004). Vuoden 2002 Kuntoutusselonteossa kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnille asetetaan erityinen paino. Kuntouttavan sosiaalityön vaikuttavuuden arviointi on tärkeää, koska kuntoutukseen sisältyy jo käsitteenä lupaus asiakkaalle tilanteen kehittymisestä parempaan suuntaan. On saatava esiin, millaiset työmenetelmät ja palvelujen organisointitavat ovat vaikuttavia erilaisten ryhmien kanssa työskenneltäessä (Karjalainen 2012, 189). Vaikuttavuuden arvioinnin avulla kuntouttavan sosiaalityön menetelmiä voidaan kehittää asiakkaiden tarpeita vastaavaan suuntaan (Liukko 2006, 25 26, 116). Arviointimittarin kehittämisprosessi Mittarilla tarkoitetaan kysymysten ja väittämien kokoelmaa, joiden avulla pyritään saamaan tietoa arvioitavista ilmiöistä (Vehkalahti 2008, 12). Tuusan (2005, 59) mukaan työllistymisprosenttien rinnalle kuntouttavan sosiaalityön arviointiin tarvitaan asiakkaan omaa kokemusta ja elämänhallinnan parantumista kuvaavia mittareita. Tällainen on esimerkiksi Kelan käyttämä GAS-menetelmä (Autti-Rämö, Vainiemi, Sukula & Louhenperä 2011). Kansainvälisesti sosiaalityön arviointiin on käytössä lukuisa määrä erilaisia menetelmiä ja mittareita. Valtaväylä-projektissa päädyttiin kehittämään oma mittari, koska valmiit mittarit eivät soveltuneet arvioinnin tavoitteisiin ja tarpeisiin. Mittarilla oli tarkoitus saada tietoa siitä, miten asiakkaiden tilanteet muuttuivat projektin aikana ja mikä merkitys käytetyillä työmenetelmillä oli tavoitteiden saavuttamisessa. Sen vuoksi mittarissa sovellettiin tapauskohtaisen arvioinnin asetelmaa, jossa yksilöllisiin tavoitteisiin oli mahdollista kytkeä käytettyjen interventioiden seuraaminen (Fischer & Corcoran 2007; Rostila & Mäntysaari 1997). Tapauskohtaista asetelmaa on käytetty, jos halutaan määrämuotoista tietoa asiakkaan tilanteessa tapahtuneiden muutosten ja työmenetelmien välisestä yhteydestä (Bloom, Fischer & Orme 2008). Kuntouttavan sosiaalityön laajuus ja tavoitteet huomioiden mielekkäimmäksi mittausvaihtoehdoksi osoittautui kysymyksiin pohjautuva verkkopohjainen kyselylomake. Kysymykset työstettiin arviointitutkijoiden ja projektin työntekijöiden toimesta. Mittarin rakentamisessa hyödynnettiin projektille asetettuja tavoitteita sekä projektissa työskentelevien palveluohjaajien näkemyksiä sii- 6 Kuntoutus

7 tä, millaisia asioita on syytä arvioida. Työntekijöiltä tiedusteltiin, millaisia tavoitteita he asettavat työlleen ja millaisia menetelmiä ja toimintatapoja he käyttävät. Palveluohjaajilta saatiin heidän käyttämänsä asiakkaille suunnatut kysymykset. Mittari rakentui siten lähinnä induktiivisesti (Sheppard 2004, 51). Lisäksi kysymysten työstämisessä käytettiin arvioitsijoiden aikaisempaa kokemusta mittareiden rakentamisesta ja asiakaslähtöisten arviointien toteuttamisesta (esim. Kotiranta, Kivipelto & Kokkonen 2007; Lindqvist 1996). Mittarin kehittämisessä perehdyttiin myös aiempiin vastaaviin kehittämisprosesseihin ja malleihin (Bowen, Bowen & Woolley 2004, 511; Sheppard 2004). Mittarin rakenne ja osiot Mittari sisältää omat kysymykset työntekijöille ja asiakkaille, joten sen avulla on mahdollista saada esiin myös eri toimijoiden näkemys mitattavista ilmiöistä ja näkemyksiin liittyvät erot (Kivipelto ym. 2010). Asiakkaan tilanteessa tapahtuneiden muutosten ja työmenetelmien välisen yhteyden arvioimiseksi tarvittiin tietoa työntekijöiden toiminnasta asiakkaiden kohdalla eri vaiheissa. Tapauskohtaisessa asetelmassa tiedonkeruu aloitetaan välittömästi niin sanottujen interventioiden alettua (Fischer & Corcoran 2007, 5). Jokaisen asiakkaan tuli täyttää ensimmäinen kysely siinä vaiheessa, kun hän on aloittanut projektin, toinen noin puolen vuoden kuluttua projektissa aloittamisen jälkeen ja kolmas projektin päätyttyä. Työntekijöiden (palveluohjaajat, sosiaalityöntekijät ja työvoimaneuvojat) tehtävänä oli täyttää kunkin asiakkaan kohdalta kysely projektin alkaessa ja päättyessä. Kun samat kysymykset toistetaan kolme kertaa projektin tai ohjelman aikana, voidaan mitata ilmiöiden muuttumista ajallisesti (ks. myös Faul & van Zyl 2004, 570). (Ks. kuvio 1). Arviointimittarissa on yhdeksän teemaa: (1) odotukset hankkeelta, (2) motivaatio ja asenteet, (3) elämänhallinta, (4) toimeentulo, (5) sosiaaliset suhteet ja ympäristö, (6) työelämä, (7) yhteistyö, vuorovaikutus ja kommunikointi, (8) asiointi ja (9) palveluohjaus (Kivipelto ym. 2010). Mittarissa kunkin teeman alla on 1 6 väittämää. Väittämien asteikko noudattaa perinteistä järjestelmäasteikkoa (1 10), koska sen oletetaan olevan suurimmalle osalle vastaajista tuttu ja ymmärrettävä (Faul & van Zyl 2004, 569). Kuviossa 2 on esimerkki toimeentulo-teemaan liittyvistä kysymyksistä. 1. Kysely asiakkaille: asiakkaan aloittaessa projektiin osallistumisen 1. Kysely työntekijöille: asiakkaan aloittaessa projektiin osallistumisen 2. Kysely asiakkaille: projektin keskivaiheilla 3. Kysely asiakkaille: asiakkaan päättäessä projektiin osallistumisen 2. Kysely työntekijöille: asiakkaan päättäessä projektiin osallistumisen Kuvio 1. Valtaväylä-hankkeen arvioinnissa toteutetut mittausvaiheet Kuntoutus

8 Toimeentulo-teema Rahani riittävät kuukausittaisiin menoihini 1 = Ei lainkaan 10 = Hyvin Valitse *vain yksi* seuraavista: o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 8 o 9 o 10 Olen tyytyväinen nykyiseen taloudelliseen tilanteeseeni 1 = Erittäin tyytymätön 10 = Erittäin tyytyväinen Valitse *vain yksi* seuraavista: o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o 6 o 8 o 9 o 10 Kuvio 2. Esimerkki toimeentulo-teemaan liittyvistä kysymyksistä Bloomin ym. (2008, 37, 62 63) mukaan sosiaalityössä ongelmat on saatava määrällisesti mitattavaan muotoon, jotta niiden muutosta voitaisiin arvioida. Mittarin kehittämisessä pyrittiin huomioimaan, että jotkut ilmiöistä ovat objektiivisemmin, toiset subjektiivisemmin määriteltävissä. Esimerkiksi rahojen riittävyys voi olla varsin välittömästi havaittava ja mitattava asia. Tulkinnallisempaa on asiakkaan kokema tyytyväisyys taloudelliseen tilanteeseen, mutta sillekin on mahdollista antaa asiakkaan kokema lukuarvo. Kyselyyn sisältyi myös avoimia kysymyksiä, joissa tiedusteltiin osallistujan toiveita hankkeen suhteen ja toiveiden toteutumista. Avoimia kysymyksiä käytettiin ainoastaan kunkin osallistujan henkilökohtaisten tavoitteiden kartoittamiseen. Ensimmäisessä ja toisessa kyselyssä oli kaksi ja kolmannessa neljä avointa kysymystä. Mittarin rinnalla päätettiin toteuttaa myös laadullista tiedonkeruuta haastatteluin, joka on raportoitu hankkeen loppuraportissa (Hemminki & Päällysaho 2012). Projektissa kullekin asiakkaalle annettiin numeerinen tunniste, jolla hän pääsi kirjautumaan kyselyjen täyttäjäksi. Myös työntekijät käyttivät aina kyseisen asiakkaan tunnistetta kirjautuessaan vastaamaan työntekijöille suunnattuja kyselyjä. Tarkoituksena oli, että kunkin asiakkaan kohdalla tietoa tultaisiin keräämään yhteensä yhdeksässä eri vastaussessiossa, mikäli kaikki osapuolet täyttäisivät kyselyn osaltaan. Tunnisteen avulla mahdollistettiin esimerkiksi työntekijän toimenpiteiden ja asiakkaan tilanteessa tapahtuneiden muutosten ja niiden mahdollisten yhteyksien jäljittäminen. Luotettavuuden ja vakauden huomioiminen mittarin kehittämisvaiheessa Mittarin validointiprosessissa arviointiin mittarin validiteetti ja reliabiliteetti. Validiteetti kertoo, mitataanko sitä mitä mittarin on tarkoitus mitata (Sheppard 2004, 80). Valtaväylä-projektin arvioinnin kannalta sisäistä validiteettia pohdittiin erityisesti siitä näkökulmasta, edustivatko mittarin teemat ja niihin liittyvät kysymykset juuri niitä asioita, joita projektilla tavoiteltiin. Tätä selvitettiin aluksi koevastauksin, joihin projektin työntekijät osallistuivat. Koevastausten jälkeen kyselyjä muokattiin edelleen. Sisällöllisen validiteetin arviointia on tehty myös hankkeen arvioitsijoiden sekä arvioitsijoiden ja hankkeen työntekijöiden välisissä tapaamisissa. Mittarin luotettavuuden ja vakauden arviointia on tehty välillisesti myös hankkeen ohjausryhmässä. Ohjausryhmä on hyväksynyt arvioitavat asiat ja arvioinut mittarin toimivuutta tulosten esittelyn yhteydessä. Keskeistä mittarin validiteetin arvioimisessa on kuitenkin se, miten hyvin teoreettiset käsitteet on onnistuttu operationalisoimaan niin, että mittarin kysymykset todella 8 Kuntoutus

9 mittaavat teoreettisia ilmiöitä. Arviointimittarissa kysymykset johdettiin hankkeen tavoitteista. Esimerkiksi tavoitetta terveyden ja toimintakyvyn lisääntyminen mitattiin väittämillä: Koen fyysisen terveydentilani rajoittavan työllistymistäni, Koen psyykkisen terveydentilani rajoittavan työllistymistäni. Kaikkien väittämien kohdalla yhteys tavoitteisiin ei kuitenkaan ole näin suora. Esimerkiksi mittarin kysymykset Olen väsynyt ja uupunut tai Minulla on nukahtamisvaikeuksia tai unettomuutta tai unirytmini on häiriintynyt liittyivät vastaajan terveydentilan tai elämänhallinnan arvioimiseen. Reliabiliteetti kuvaa mittaamisen tarkkuutta ja mittaustulosten pysyvyyttä, jos mittaaminen toistetaan samojen olosuhteiden vallitessa (Sheppard 2004, 79). Mittarin käyttöönottovaiheessa pyrittiin huolehtimaan siitä, että työntekijät ovat saaneet mahdollisimman yhdenmukaiset ohjeet mittarin käytölle. Ohjeistusta ei kuitenkaan systematisoitu niin, että se olisi ollut alusta alkaen täysin sama ja muuttumaton. Tämä johtuu siitä, että mittaria on samalla kehitetty kun siihen on alettu vastata. Tämä alentaa hieman vastausten tarkkuutta ja mittaustulosten pysyvyyttä. Mittarin luotettavuuden ja vakauden arviointia asiakasvastausten pohjalta Mittarin luotettavuutta ja vakautta arvioidaan tässä asiakkaille kehitetyn mittarin tuottaman tiedon perusteella. Artikkelissa käytössä olleet vastaukset on saatu projektin arviointijärjestelmän ylläpitäjältä , jolloin projektin oli ehtinyt aloittaa jo reilut 200 asiakasta. Ensimmäisen vaiheen asiakasvastauksia oli käytössä 103, toisen vaiheen 69 ja kolmannen vaiheen 18 kappaletta. Asiakkaat eivät vastanneet eri vaiheiden kyselyihin odotusten mukaisesti. Kahdeksan asiakasta oli vastannut ainoastaan toisen vaiheen ja kolmannen vaiheen kysymyksiin. Viisi oli vastannut ensimmäisen ja kolmannen vaiheen, mutta ei lainkaan toisen vaiheen kysymyksiin. Vaikka vastaajien määrä lisääntyi projektin edetessä, ei vastauksia saatu juurikaan niin, että samat ihmiset olisivat vastanneet kaikkiin vaiheisiin. Ainoastaan kaksi asiakasta vastasi kaikkien kolmen vaiheen kysymyksiin. Mittauksen validiteettia pystyttiin lisäämään tekemällä hankkeen asiakkaille sekä sosiaalityöntekijöille, työvoimaneuvojille ja hankkeen palveluohjaajille omat mittarit, joiden avulla he saivat arvioida asiakkaan etenemistä hankkeesta. Näin voitiin lisätä mittauksen ja arvioinnin luotettavuutta tarkastelemalla toimintaa ja sen tuloksia monesta eri näkökulmasta. Mittarin luotettavuutta lisäsivät myös avoimet kysymykset, joissa vastaajat pystyivät tuomaan esiin lisätietoja valmiiksi luokiteltujen vastausvaihtoehtojen ulkopuolelta. Mittarin validiteetin arvioimiseen liittyy keskeisesti myös sen pohtiminen, miten hyvin asiakkaille suunnattuun kysymyspatteristoon on saatu operationalisoitua arvioitavan toiminnan keskeiset tavoitteet. Asiakkaille suunnattuja moinvalintakysymyksiä oli kussakin arviointivaiheessa yhteensä 26 kappaletta. Operationalisoinnin onnistumista arvioitiin rakentamalla yksittäisistä kysymyksistä pääkomponenttianalyysin avulla summamuuttujia ja tarkasteltiin, vastaavatko summamuuttujien sisällöt hankkeen tavoitteita. Summamuuttujien avulla voidaan parantaa mittarin vakautta eli yhtä reliabiliteetin osa-aluetta, kun samaa asiaa mitataan useammalla eri kysymyksellä. Tällöin ei ole niin merkittävää, jos vastaaja valitsee jostain yksittäisestä kysymyksestä esimerkiksi vahingossa väärän vaihtoehdon. Toisaalta tällöin tulee keskeiseksi kiinnittää huomio reliabiliteetin toiseen osa-alueeseen eli muodostetun summamuuttujan yhtenäisyyteen. Summamuuttujien yhtenäisyyttä mitattiin Cronbachin alfakertoimen avulla. Hankkeen päätavoitteet oli johdettu mittarissa useammaksi kysymykseksi, joilla kunkin tavoitteen toteutumista arvioitiin. Mittarin ensimmäisen vaiheen asiakasvastauksista tehdyn pääkomponenttianalyysin avulla ja käyttäen komponenttien muodostamisessa apuna hankkeen päätavoitteita hahmottui seitsemän eri osaaluetta, joista muodostettiin summamuuttu- Kuntoutus

10 jat. Cronbachin alfakertoimen perusteella arvioitiin sitä, miten hyvin summamuuttujaan sisällytetyt kysymykset mittasivat lopulta samaa tavoitetta. Tämän jälkeen myös kakkosvaiheen asiakasvastauksia tarkasteltiin pääkomponenttianalyysin avulla ja vertailtiin tuloksia ensimmäisen vaiheen asiakasvastauksista johdettuihin komponentteihin. Muodostetut seitsemän summamuuttujaa olivat: Motivaatio ja tavoitteellisuus sekä usko Valtaväylä-projektin onnistumiseen Työelämäsuuntautuneisuus ja pystyvyysodotukset Terveys ja elämänhallinta Toimeentulo Sosiaaliset suhteet Rohkeus ja itsetunto sekä luottamus omiin kykyihin Palvelutarpeen tyydyttyminen. Nämä seitsemän kokonaisuutta sekä kuhunkin kokonaisuuteen liittyvät osiot on esitetty taulukossa 1. Ensimmäisen vaiheen asiakasvastauksia oli käytössä 103 kappaletta ja toisen vaiheen asiakasvastauksia 69 kappaletta. Toisen vaiheen vastaajista 38 oli sellaisia, jotka eivät olleet vastanneet ykkösvaiheen kyselyyn hankkeen alkaessa eli toisessa vaiheessa oli 38 täysin uutta vastaajaa. Yleensä.70 ylittäviä Cronbachin alfan arvoja on pidetty hyvinä eli tässä muodostettujen summamuuttujien yhtenäisyyttä voidaan pitää suurimmaksi osaksi kohtuullisena ensimmäisen vaiheen summamuuttujien osalta. Palvelutarpeen tyydyttymistä mittaava osio ei tosin ollut kovin yhtenäinen, ja sen sopivuus summamuuttujaksi vaatii vielä lisätarkasteluja suuremman vastaajajoukon pohjalta. Lisäksi summamuuttujien ulkopuolelle jouduttiin tässä vaiheessa jättämään joitain kysymyksiä, jotka eivät yksiselitteisesti sopineet yhteen muiden kysymysten kanssa. Tällainen oli esimerkiksi kysymys päihteiden käytöstä, joka yksittäisenä tekijänä on kuitenkin ratkaisevassa osassa sosiaalisen kuntoutumisen prosessissa. Toisaalta stressinhallintakeinoja mittaava muuttuja otettiin sisältönsä takia mukaan rohkeutta ja itsetuntoa koskevaan kokonaisuuteen, vaikka sen mukaanotto ei ollut täysin perusteltua ensimmäisen kyselyn vastausten perusteella. Stressinhallinta-muuttuja kuitenkin korreloi selvästi muiden summamuuttujan osioiden kanssa toisessa arviointivaiheessa ja sen lisääminen summamuuttujaan nosti selvästi toisessa vaiheessa summamuuttujan alfakerrointa. Jatkossa tämän muuttujan yhteyttä muihin rohkeutta ja itsetuntoa kuvaaviin muuttujiin tulee kuitenkin vielä selkeyttää ja pohtia myös sitä, miten asiakkaiden ymmärrys eri muuttujien eli kysymysten sisällöstä voi muuttua hankkeen aikana. Ykkös- ja kakkosvaiheen asiakasvastausten vertailu kertoo asiakkaiden omien tavoitteiden muuttumisesta hankkeen aikana. Motivaatiota ja tavoitteellisuutta sekä työelämäsuuntautuneisuutta mittaavat muuttujat latautuivat samalle faktorille voimakkaasti ykkösvaiheessa, mutta eivät niinkään kakkosvaiheessa. Tämän voi tulkita merkitsevän sitä, että hankkeen alussa sekä asiakkaiden motivaatio ja tavoitesuuntautuneisuus että suuntautuminen työmarkkinoille liittyivät yleiseen odottavaan asennoitumiseen hankkeeseen. Hankkeen jatkuessa ja esimerkiksi työllistymismahdollisuuksien todentuessa tavoitteet mahdollisesti siirtyivät työmarkkinoilta muualle. Tätä tulkintaa tukee se, että tavoitesuuntautuneisuutta kuvaavien muuttujien keskiarvot eivät muuttuneet ensimmäisen ja toisen kyselyn välillä, kun taas työelämäsuuntautuneisuutta kuvanneiden muuttujien keskiarvot laskivat. Kaikkien summamuuttujien osalta osioiden valinnat ja tulkinnat tehtiin viime kädessä hankkeen tavoitteiden ja keskeisten teemojen perusteella. Lopulliset summamuuttujien rakennevalinnat tehtiin siis teoreettisin perustein eikä pelkästään tilastollisiin tunnuslukuihin perustuen. Voiko yksittäisten kysymysten sitten katsoa onnistuneen niin, että kysymykset yhdessä mittaavat palvelun keskeisten tavoitteiden saavuttamista? Analyysien perusteella voidaan arvioida, että kysymyspatteriin on kohtuullisen hyvin onnistuttu sisällyttämään muuttujia, jotka mittaavat toiminnan keskeis- 10 Kuntoutus

11 Taulukko 1. Summamuuttujat ja Cronbachin α-kertoimet ensimmäisen ja toisen vaiheen asiakaskyselyn perusteella Summamuuttuja Keskiarvo, 1. kysely (n=103) Keskiarvo, 2. kysely (n=69) Summamuuttujamuuttujan Summa- Cronbachin α, Cronbachin α, 1. kysely 2. kysely Motivaatio ja tavoitteellisuus sekä usko Valtaväylä-hankkeen onnistumiseen (asteikko 1-10) 8,1 7, Uskon, että Valtaväylä-hankkeessa saan asettaa omat tavoitteeni ja tulen kuulluksi. 8,4 8,3 Uskon, että Valtaväylä-hankkeen työntekijät tukevat minua ja saadusta tuesta on paljon hyötyä. 8,8 8,4 Olen valmis työskentelemään asettamieni tavoitteiden saavuttamiseksi. 8,0 7,9 Olen asettanut itselleni tavoitteita saavuttaakseni positiivisia muutoksia elämässäni. 7,1 7,1 Työelämäsuuntautuneisuus ja pystyvyysodotukset (asteikko 1-10) 7,0 7, Olen luottavainen työllistymiseni suhteen. 6,3 6,0 Koen, että minulla on annettavaa työelämässä. 7,5 7,4 Toivon työllistyväni Valtaväylä-hankkeen avulla. 8,2 7,8 Terveys ja elämänhallinta 5,3 5, Olen väsynyt ja uupunut 5,6 5,7 Koen psyykkisen terveystilani rajoittavan työllistymistäni 4,3 3,4 Viime vuosien aikana oma selviytymiseni on ollut koetuksella. 6,2 6,8 Koen fyysisen terveydentilani rajoittavan työllistymistäni. 4,6 4,8 Minulla on nukahtamisvaikeuksia tai unettomuutta tai unirytmini on häiriintynyt. 5,7 5,5 Toimeentulo (Asteikko 1-10) 3,6 3, Olen tyytyväinen nykyiseen taloudelliseen tilanteeseeni. 3,1 3,3 Rahani riittävät kuukausittaisiin menoihini. 4,1 4,0 Sosiaaliset suhteet (Asteikko 1-10) 6,9 6, Minulla on ystäviä tai tuttavia. 6,6 6,4 Ihmissuhteeni ovat enimmäkseen tyydyttäviä. 7,2 7,3 Rohkeus ja itsetunto (Asteikko 1-10) 6,8 6, Minun on helppo mennä itselleni vieraisiin paikkoihin. 6,1 5,8 Tunnistan missä olen hyvä. 7,3 7,5 Voin olla aidosti oma itseni asioidessani viranomaisten kanssa. 7,6 7,7 Minulla on stressinhallintakeinoja, jotka toimivat hyvin erilaisissa tilanteissa. 6,2 6,4 Palvelutarpeen tyydyttyminen (Asteikko 1-10) 7,3 7, Voin kertoa ainakin jollekin viranomaiselle tai työntekijälle luottamuksellisesti henkilökohtaisista asioistani. 7,2 7,0 Koen, että minulla on käytössä arkielämäni sujumisen kannalta tarpeelliset palvelut. 7,4 6,9 Kuntoutus

12 ten tavoitteiden toteutumista hieman eri puolilta. Mittarin validiteettia lisää, että samaa asiaa, jota ei suoraan yksittäisellä kysymyksellä voida mitata, tarkastellaan useammalla kysymyksellä. Mittarista rakentui osiot hankkeen keskeisten tavoitteiden eli terveyden ja toimintakyvyn kohoamisen, osallisuuden lisääntymisen, köyhyyden ja syrjäytymisen vähenemisen sekä työmarkkina-aseman paranemisen mittaamiseen. Jotkut summamuuttujat liittyivät useampaan päätavoitteeseen. Mittarin validiteettiin liittyy myös mittauksen oikea-aikaisuus. Arviointimittarin yhtenä tarkoituksena oli saada yhdistettyä työntekijöiden käyttämät menetelmät asiakkaan tilanteessa tapahtuneisiin muutoksiin. Mittarin validiteettia tämän suhteen vähentää se, että aineistosta ei selviä tarkasti se, missä vaiheessa mitäkin menetelmää on käytetty. Koska sekä asiakkaat että työntekijät ovat tehneet ykkös- ja kakkosvaiheen arviointia eri vaiheissa vaihdellen asiakkaan mukaan, ei pitkään jatkuneen hankkeen aikana tehtyjä toimenpiteitä tai käytettyjä työmenetelmiä voi suoraan yhdistää asiakkaan tilanteessa tapahtuneeseen muutokseen. Arviointia voisi tässä suhteessa tarkentaa esimerkiksi merkitsemällä arviointipäivämäärän sekä asiakas- että työntekijäarviointeihin. Pohdintaa arviointimittarin toimivuudesta kuntouttavan sosiaalityön välineenä Työllistämispalveluissa ja työllisyyden lisäämiseen keskittyvissä projekteissa arvioinnin on koettu helposti painottuvan vain työllisyyslukujen tarkasteluun (Tuusa 2005, 59). Tässä artikkelissa tarkastellun arviointimittarin avulla voidaan saada tietoa siitä, millaisia tavoitteita ihmiset itse asettavat kuntoutumiselleen, millaisia odotuksia heillä on ja miten he kokevat tavoitteiden saavutetun. Mittaamisen toistaminen määräajoin tuo esiin pienetkin muutokset. Mittarin avulla on mahdollista saada tietoa siitä, miksi jotkut asiakkaat saavuttivat asettamansa tavoitteet hyvin ja toiset huonosti. Kattavan tiedon saaminen edellyttää kuitenkin, että mittarin käyttöön sitoudutaan ammattilaisten keskuudessa ja asiakkaita ohjataan systemaattisesti vastaamaan kyselyihin. Valtaväylä-projektissa tietoon tai tutkimuksellisuuteen perustuvaa työtä ei vielä mielletty kovin tärkeänä ammattilaisten keskuudessa, minkä vuoksi mittarilla koottu tieto jäi osittain vajaaksi. Tutkimuksellisuuden tärkeys on tuotava esille jo ammattilaisten koulutuksessa ja miellettävä se osaksi työtä myös työyhteisöissä. Muutoin tutkimukset ja arvioinnit koetaan vain ylimääräisenä vaivana, joka ei kuulu omaan työhön (Hemminki & Päällysaho 2012, 4). Arviointimittari sisältää osa-alueita, joiden on monessa tutkimuksessa todettu liittyvän olennaisesti kuntouttavaan sosiaalityöhön (ks. esim. Liukko 2006; Tuusa 2005). Tällaisia olivat esimerkiksi summamuuttujat motivaatio ja ja tavoitteellisuus sekä usko hankkeen onnistumiseen, rohkeus ja itsetunto sekä luottamus omiin kykyihin sekä työelämäsuuntautuneisuus ja pystyvyysodotukset. Koska teemoja lähestytään asiakkaiden omien toiveiden ja odotusten kautta, on mittarilla mahdollisuus tuottaa tietoa asiakkaiden oletuksista kyseistä palvelumuotoa kohtaan. Alkuun odotukset ovat korkealla ja ne madaltuvat, jollei muutosta parempaan ole näköpiirissä. Arviointimittarin avulla asiakkaan tilanteen edistymistä voidaan seurata ja keskustella eri odotuksiin vastaamisesta. Asiakas näkee myös itse omien odotustensa muuttumisen eri vaiheissa. Aikuissosiaalityössä on havaittu, että asiakkaiden motivaatio ja myönteinen asenne edistävät tavoitteiden saavuttamista (Kivipelto ym. 2013, ). Myös terapiatutkimuksissa asiakkaiden odotuksilla on todettu olevan myönteinen vaikutus hoidon tuloksellisuuteen (Kuusisto & Saarnio 2012, 290). Kun asiakas uskoo annettuun hoitoon ja odotukset hoitoa kohtaan ovat korkealla, on myös eteneminen selvempää. On todettu, että asiakkaan usko omiin kykyihinsä muuttaa toimintaansa on selvässä yhteydessä hoidon tuloksellisuuteen. (Kuusisto & Saarnio 2012; ks. myös Kotiranta 2008, ) Asiakkaiden uskomuksia hyvästä ilmapiiristä, odotuksia hankkeen 12 Kuntoutus

13 onnistumisesta sekä asiakkaan omia pystyvyysodotuksia mittaavien kysymysten mukanaolon voi katsoa lisäävän arviointimittarin validiteettia, koska näiden tekijöiden on muissa tutkimuksissa todettu olevan niin keskeisesti yhteydessä hoidon tai palvelun onnistumiseen. Pienten askelten kautta tapahtuvan muutoksen osoittaminen voi olla asiakkaalle myös palkitsevaa (Tuusa 2005, 58 59). Edistymisen osoittaminen on yleensä vaikeaa muulla tavoin, kun kyseessä on pitkään jatkuneet epäsuotuisat tilanteet. Mittarin tausta-ajattelussa on hyödynnetty realistisen arvioinnin periaatteita, mutta arvioinnin teoreettinen perustelu on jäänyt lopulta ohueksi. Realistisen arviointiprosessin aloittamisessa pidetään tärkeänä, että alkuun tarkastellaan teorioita, jotka selittävät eri interventioiden toimivuutta tietyissä olosuhteissa (Pawson ja Tilley 1997; ks. myös Jackson & Kolla 2012). Teorian ohuus on syynä myös siihen, että mittari on painottuneesti yksilön toimintaa arvioiva. Mittarissa on eniten kysymyksiä toimintakykyyn ja osallisuuteen, osallistujan omiin tavoitteisiin sekä omaan tai läheisten terveyteen liittyen. Vähiten kysymyksiä on toimeentuloon ja köyhyyteen ja syrjäytymiseen ja työllistymiseen liittyen. Antti Särkelä (2004, 41) on korostanut kuntouttavan sosiaalityön tulosten arvioinnin yhteyttä yhteiskunnalliseen tilanteeseen. Hänen mukaansa kuntouttavan sosiaalityön tulokset ovat mitä suurimmassa määrin yksilön ulkopuolella. Arviointimittaria tulee vielä kehittää, jos halutaan saada enemmän tietoa yhteiskunnallisten tavoitteiden arviointiin. Mittarin painottuminen yksilön toiminnan arviointiin lisää myös riskiä sille, että mitataan vain asiakkaiden yksilöllisiä eroja hankkeen toiminnan tuottaman muutoksen sijaan. Samalla rakenteelliset ongelmat helposti yksilöllistetään: esimerkiksi työttömyyden ratkaiseminen jää asiakkaan harteille (Telén 2007, 70; Tuusa 2005, 22). Tämä on olennainen kysymys myös arviointimittarin validiteetin kannalta. Teoreettisen viitekehyksen puuttuessa ei myöskään voida testata mahdollisia hypoteeseja esimerkiksi eri olosuhteiden vaikutuksista tavoitteiden saavuttamiseen. Mittarin kehittämisessä on huomioitava myös sen modifiointi erilaisten taustamuuttujien suhteen. Esimerkiksi ikä, sukupuoli ja siviilisääty ovat merkittäviä tekijöitä, mutta myös henkilön asuinpaikka vaikuttaa merkittävästi muiden muassa työmahdollisuuksiin ja palveluiden saantiin. Kuntouttavan sosiaalityön vaikuttavuutta arvioitaessa pelkät tulokset eivät riitä. On saatava selville, millaisilla työmenetelmillä on onnistuttu tukemaan tai edistämään tietyssä elämäntilanteessa olevien asiakkaiden osallisuutta, toimintakykyä tai terveyttä. Mahdollisuudet kehittää kuntouttavaa sosiaalityötä arviointimittarin avulla Kaikelta sosiaali- ja terveysalan työltä odotetaan vaikuttavuutta ja näyttöä vaikuttavuudesta (Raunio 2010, 387; Ronnby 2010). Sosiaalityö ei voi pohjautua vain kokemustietoon tai tietoon, jota ei ole koeteltu tieteellisin menetelmin. Vaikuttavuutta ei siten voi osoittaa vain sillä, että esimerkiksi asiakkaat ilmaisevat saaneensa tarpeenmukaista apua ja tukea. Lisäksi on hyödynnettävä tutkimuksellisin pelisäännöin tuotettua tietoa ja tutkimuksellista tietoperustaa (Sosiaali- ja terveysministeriö 2010, 50). Vaikka sosiaalityön koulutuksessa tutkimustiedon tuottamiseen annetaan tarvittavat taidot, on havaittu, että tietoa tutkimuksellisuuden edistämisestä, menetelmiä ja välineitä tutkitun tiedon tuottamiseen ja hyödyntämiseen tarvitaan yhä enemmän (Raunio 2012, 346). Tämän vuoksi myös kuntouttavan sosiaalityön merkityksen esille saaminen edellyttää toimivia arviointimalleja ja -mittareita. Näyttöön perustuvissa käytännöissä (Evidence Based Practice, EBP) on kysymys siitä, että palvelut ja menetelmät pohjautuvat tutkittuun tietoon (Bloom, Fischer & Orme 2008, 13 19). Näyttökeskustelu on saanut osakseen kritiikkiä, johtuen pääosin siitä, että jotkut ovat tulkinneet näyttötiedon vievän kokonaan pois ammatillisen laaja-alaisen harkinnan. Näin ei kuitenkaan tarvitse olla (Plath 2006). Näyttökeskusteluissa on tunnistettavissa toisistaan poikkeavia näkökulmia, jotka pohjautuvat erilaisiin tieteenfilosofisiin käsityksiin (Dill & Kuntoutus

14 Shera 2012; Gray, Plath & Webb 2009, 4-6). Erityisesti poliittinen ja postmoderni näkemys näyttötiedon tuottamisesta ja hyödyntämisestä sisältävät ajatuksia, että tutkitun tiedon tulkinta ja käsittely ovat oleellinen osa näytön tuottamisen prosessia (Gray, Plath & Webb 2009, 64 71). Tätä ajattelua soveltaen artikkelissa tarkasteltu mittari tarvitsee rinnalleen myös menetelmän tai toimintamallin, jonka avulla mittarin tuottamaa tietoa käsitellään asiakkaiden kanssa ja miten työntekijät prosessoivat sitä niin, että tieto voidaan huomioida käytäntöjen kehittämisessä (Kivipelto & Karjalainen 2012, ). Mallin rakentamisessa voidaan hyödyntää esimerkiksi kokemuksia asiakkaiden osallistumisesta palveluiden suunnitteluun, toteuttamiseen ja kehittämiseen. Toimijalähtöisessä kehittämisessä mukaan otetaan ne ihmiset, joita kehittäminen tavalla tai toisella koskettaa (Toikko 2006; 2009; 2012). Arviointia voidaan täydentää esimerkiksi fokusryhmähaastatteluilla (Hemminki & Päällysaho 2012, 17, 51). Arviointiin liittyvä kehittämismalli voidaan rakentaa siten, että mittarilla toteutettava tiedonkeruu ja eri toimijoille suunnatut fokusryhmät vuorottelevat (Kivipelto & Jonsson 2012, 26). Mikäli aineistosta nousee esiin esimerkiksi pitkään toimeentulotukea saaneiden asiakkaiden tukiriippuvuus, voidaan fokusryhmäkeskusteluissa hakea siihen syitä ja etsiä ratkaisuja. Fokusryhmiin voidaan tuoda myös muuta taustatietoa, jolla on merkitystä aina kulloisenkin asian käsittelyssä. Myös asiakkaille suunnatut keskustelutilaisuudet ovat osoittautuneet hyviksi (Hemminki & Päällysaho 2012, 12). Asiakkaille suunnatuissa keskusteluissa voidaan paneutua esimerkiksi eroihin asiakkaiden työelämään liittyvien odotusten ja saavutettujen tavoitteiden välillä. Oli tiedon käsittelytapa sitten millainen tahansa, tulee asiakkaan tilanteeseen vaikuttavat tekijät ottaa huomioon pohdittaessa arviointitiedon sovellettavuutta. Niitä ovat esimerkiksi perhe, työ, koulutus, yhteiskunnan tila ja ympäristötekijät. Transdisiplinäärisessä mallissa hyödynnetään eri tieteenalojen tiedon ohella myös käytännön tietoa ja kokemusta. Transdisiplinäärisyys korostaa ammattilaisen kykyä käyttää tietojaan ja taitojaan ja sovittaa toimintonsa yhteistyöverkostoissa ja moniammatillisissa tiimeissä. (Rajavaara 2007, 54, 197.) Eri alojen ammattilaisilla on erilaista tietoa asiakkaan tai potilaan tilasta ja taustoista, joten malli painottaa eri alojen asiantuntemuksen merkitystä: terveydenhuollossa asiakkaan tilasta on erilaista asiantuntemustietoa kuin sosiaalityössä. Tämänkaltainen malli on lähellä sitä toimintatapaa, joka soveltuu hyvin kuntouttavan sosiaalityön vaikuttavuuden arviointiin ja arviointitiedon käsittelyyn (Satterfield ym. 2009). Tiivistelmä Artikkelissa tarkastellaan Valtaväylähankkeessa kehitetyn arviointimittarin toimivuutta kuntouttavan sosiaalityön kehittämisen välineenä. Mittauksen validiteettia ja reliabiliteettia arvioitiin projektissa koottujen asiakasvastausten perusteella. Mittarin osioiden yhtenäisyyttä mitattiin Cronbachin alfakertoimen avulla. Tulokset osoittavat, että arviointimittarilla voidaan mitata kuntouttavan sosiaalityön keskeisiä osa-alueita. Mittari tuo esille asiakkaan oman motivaation, odotusten ja tavoitteiden välisen yhteyden merkityksen kuntoutumisen prosessissa. Mittaria tulee vielä kehittää kokoamaan tietoa yhteiskunnallisten tekijöiden merkityksestä tavoitteiden saavuttamisessa. Myös uusien taustamuuttujien lisäämistä mittariin suositellaan. Kuntouttavan sosiaalityön menetelmiin liittyviä kysymyksiä on mahdollista vielä tarkentaa. Mittarin käyttö edellyttää ammattilaisten sitoutumista tietoon perustuvaan sosiaalityöhön. Mittarin rinnalle suositellaan kehitettäväksi toimintamalli, jonka avulla mittarin tuottamaa tietoa käsitellään asiakkaiden kanssa. Toimintamalli ohjaisi myös tiedon hyödyntämistä käytäntöjen kehittämisessä. 14 Kuntoutus

15 Abstract The article discusses the Valtaväylämeasure s functionality for the development of empowering social work. Measure s validity and reliability were evaluated on the basis of Valtaväyläproject s client responses. Measure s coherence was measured using the Cronbach alpha coefficient. The results indicated that by using the measure it is possible to evaluate the main aspects of empowering social work. Measure lifts up the importance and connection of client s own motivation, expectations and goals in the process of rehabilitation. The measure should be developed further to collect information of social factors in achieving the goals. It is also recommended to add new background variables to the measure. Questions related to empowering social work could be specified more accurately. Using the measure requires professionals commitment to knowledge based social work. Alongside the measure, it is also recommended to develop a working model which helps dealing the information with clients. The working model would also steer the use of information in developing the practices. YTT Minna Kivipelto, tutkimuspäällikkö, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos VTM Sanna Blomgren, tutkija, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Lähteet Autti-Rämö I, Vainiemi K, Sukula S, Louhenperä A (2011) GAS-menetelmä. Käsikirja. Versio 2. Kela. Kuntoutuspalvelut. Gas-menetelmä, materiaalia. Päivitetty DED3A1C F01B0/$file/GAS_kasikirja_ pdf, poimittu Bloom M, Fischer J, Orme JG (2008) Evaluating practice. Guidelines for the accountable professional. 6th edition. Harlow: Pearson Education. Bowen NK, Bowen GL, Woolley ME (2004) Constructing and validating assessment tools for schoolbased practitioners. The Elementary School Success Profile. Teoksessa Roberts A, Yeager KR (toim.) Evidence-Based Practice Manual. Research and Outcome Measures in Health and Human Services. Oxford. Oxford University Press Dill K, Shera, W (2012) Integrative Themes, Lessons Learned, and Future Challenges. Teoksessa Dill, K, Shera, W (toim.) Implementing Evidence-Informed Practice. International Perspectives. Toronto. Canadian Scholars Press Faul AC, van Zyl MA (2004) Constructing and validating a specific multi-item assessment or evaluation tool. Teoksessa Roberts AR, Yeager KR (eds.) Evidence-Based Practice Manual. Research and Outcome Measures in Health and Human Services. Oxford. Oxford University Press Fischer J, Corcoran K (2007) Measures for Clinical Practice and Research. A Sourcebook. Fourth Edition. Volume 1. Couples, Families and Children. New York. Oxford University Press. Gray M, Plath D, Webb SA (2009) Evidence-based social work. A critical stance. London. Routledge. Hemminki A, Päällysaho S (2012) Valtaväylä vai kylänraitti? Valtaväylä-hankkeen arviointiraportti. Seinäjoki. Seinäjoen ammattikorkeakoulu. Jackson SF, Kolla G (2012) A New Realistic Evaluation Analysis Method: Linked Coding Context, Mechanism, and Outcome Relationships. American Journal of Evaluation 33, 3, Karjalainen P (2011) Aikuissosiaalityö. Teoksessa Kananoja A, Lähteinen M, Marjamäki P (toim.) Sosiaalityön käsikirja. Helsinki. Tietosanoma Karjalainen P (2012) Realistinen arviointi kuntouttavan sosiaalityön vaikuttavuudesta. Teoksessa Pohjola A, Kemppainen T, Väyrynen S. Sosiaalityön vaikuttavuus. Rovaniemi: Lapin yliopistokustannus Karjalainen P, Blomgren S (2004) Oikorata vai mutkatie? Sosiaalista kuntoutusta ja työelämäpolkuja nuorille. FinSoc arviointiraportteja 2. Helsinki. Stakes. Kivipelto M, Blomgren S, Karjalainen P, Saikkonen P (2013) Yhteenveto ja johtopäätökset. Teoksessa: Kivipelto M, Blomgren S, Karjalainen P, Saikkonen P (toim.) (2013) Vaikuttavaa aikuissosiaalityötä arviointimalleista mittareihin. Tutkimus- ja kehittämishankkeen loppuraportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportteja 8. Helsinki Kivipelto M, Jonsson PM (2012) Arvioinnin toteuttaminen. Teoksessa Kivipelto M, Larivaara M, Andersson A, Heinämäki L, Jonsson PM, Kotiranta T, Vuorenmaa M (toim.) Näkökulmia arviointiin. Kaste-ohjelman valtionavustushankkeet. Tervey- Kuntoutus

16 den ja hyvinvoinnin laitos, Raportteja 33. Helsinki pdf?sequence=1, poimittu Kivipelto M, Karjalainen P (2012) Aikuissosiaalityön vaikuttavuuden arvioinnista. Teoksessa Hänninen S, Junnila M (toim.) Vaikuttavatko politiikkatoimet? Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Teema 15, Helsinki Kivipelto M, Kotiranta T, Päällysaho S, Hemminki A (2010) Arviointimittarin kehittäminen Valtaväylähankkeessa. Vipuvoimaa EU:lta Seinäjoki. Seinäjoen ammattikorkeakoulu. Seinäjoki. Kotiranta T (2008) Aktivoinnin paradoksit. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research 335. Jyväskylä. Jyväskylän yliopisto. Kotiranta T, Kivipelto M, Kokkonen E (2007) Tiekaprojekti valtaistumisen mahdollistajana.teoksessa Järvelin, J, Lemström, E (toim.), Tietoyhteiskuntaa tasapainottamassa. Tieka-projekti ja kansalaisten tietoyhteiskuntavalmiudet Keski-Suomessa. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskusliitto Kuntoutusselonteko (2002) Valtioneuvoston kuntoutusselonteko Eduskunnalle. STM. Julkaisuja 6. Helsinki. julkaisut/ehosisallys29.htm, poimittu Kuusisto K, Saarnio P (2012) Päihdehoidon toimivuus yleisten tekijöiden valossa. Katsaus projektin tuloksiin. Yhteiskuntapolitiikka 77,3, Lindqvist T (1996) Miten tukea selviytymistä? Sosiaalitykokurssien evaluaatiotutkimus. Helsingin sosiaaliviraston julkaisusarja D 1. Helsinki. Helsingin sosiaalivirasto. Liukko E (2006) Kuntouttavaa sosiaalityötä paikantamassa. Socca ja Heikki Waris instituutin julkaisusarja 9/2006. Helsinki. Heikki Waris instituutti. Pawson R, Tilley, N (1997) Realistic Evaluation. London: Sage. Plath D (2006) Evidence-Based Practice: Current Issues and Future Directions. Australian Social Work 59, 1, Rajavaara M (2007) Vaikuttavuusyhteiskunta. Sosiaalisten olojen arvostelusta vaikutusten todentamiseen. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 84. Helsinki: Kelan tutkimusosasto. Raunio K (2010) Onko näyttöön perustuvalla käytännöllä tulevaisuutta sosiaalipalveluissa? Janus 18, 4, Raunio K (2012) Virikkeitä sosiaalityön tutkimusperustaisen käytännön kehittämiseen. Yhteiskuntapolitiikka 77, 3, Ronnby A (2010) Vaatimus näyttöön perustuvista menetelmistä tukahduttaa sosiaalityötä. Sosiaalitieto 6 7, 10, Rostila I, Mäntysaari M (1997) Tapauskohtainen evaluaatio sosiaalityön välineenä. Raportteja 212. Helsinki. Stakes. Satterfield JM, Spring B, Brownson RC, Mullen EJ, Newhouse RP, Walker BB, Whitlock EP (2009) Toward a transdisciplinary model of evidence-based practice. The Milbank Quarterly 87, 2, Sheppard M (2004) Appraising and Using Social Research in the Human Services. An Introduction for Social Work and Health Professionals. London & Philadelphia. Jessica Kingsley Publishers. Sosiaali- ja terveysministeriö (2010) sosiaalihuollon lainsäädännön uudistaminen. Sosiaalihuollon lainsäädännön uudistamistyöryhmän väliraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 19. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö. stm.fi/c/document_library/get_file?folderid= &name=DLFE pdf, poimittu Sosnet ( ) Valtakunnallinen sosiaalityön yliopistoverkosto. Yhteiskunta- ja valtiotieteiden lisensiaatin tutkintona suoritettava erikoissosiaalityöntekijän koulutus. Kuntouttava sosiaalityö -erikoisalan opetussuunnitelma ae1b-556f628e2ccb, poimittu Särkelä A (2004) Sosiaalityö yhtenä välttämättömänä työnä yhteiskunnallisessa työnjaossa. Teoksessa Sosiaalityö hyvinvointipolitiikan välineenä -artikkelikokoelma. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 15. Helsinki Telén J (2007) Sosiaalityö ja työttömyys. Tutkimus sosiaalityön haasteista ja mahdollisuuksista työvoiman palvelukeskuksessa. Helsingin kaupungin tietokeskus. Tutkimuksia 10. Helsinki. tutkkats_10_telen.pdf, poimittu Toikko T (2006) Asiakkaiden osallistuminen palveluiden kehittämiseen. Työpoliittinen aikakauskirja 49, 3, Toikko T (2009) Toimijalähtöinen kehittäminen. Vipuvoimaa EU:lta Seinäjoki. Seinäjoen ammattikorkeakoulu. Toikko T (2012) Sosiaalipalveluiden kehityssuunnat. Tampere. Tampere University Press. Tuusa M (2005) Kohti kuntouttavaa sosiaalityötä. Aktivointi ja työllistymisen tukeminen sosiaalityön ammattikäytäntönä kunnissa. Kuntoutussäätiö. Tutkimuksia 74. Helsinki. Vehkalahti K (2008) Kyselytutkimuksen mittarit ja menetelmät. Helsinki. Tammi. 16 Kuntoutus

17 TIETEELLINEN ARTIKKELI Tarja Aaltonen Jari Aro Minna Laakso Eila Lonka Johanna Ruusuvuori Hahmoton häpeä ja kuulokojekuntoutus Johdanto Kuulovaurioiden hoidon pääpaino on kuntoutuksessa, sillä lääkkein tai leikkauksin hoidettavia kuulovaurioita on hyvin vähän. Kuulon kuntoutus on moniammatillista tiimityötä. Suomessa kuulo-ongelmia hoitavat, tutkivat ja kuntouttavat erikoislääkäreiden lisäksi muun muassa audionomit (aikaisemmin kuulontutkija) ja korvakappaleiden valmistajat. Kuulon kuntoutuksen käytännöt vaihtelevat. Erityisesti huonokuuloisten aikuisten kuntoutukseen on Tapani Jauhiaisen (2010) mukaan panostettu Suomessa liian vähän. Kuntoutus ei saisi hänen mukaansa rajoittua vain apuvälineiden jakeluun vaan esimerkiksi kuulokojeiden elinikäisen käytön edellytyksiä tulisi tutkia ja kehittää. Tässä artikkelissa tarkastelemme häpeän tunteen esiintymistä tilanteessa, jossa ensimmäisen kuulokojeensa saava työikäinen asiakas kohtaa ensimmäisen kerran audionomin. Kuvaamme, miten häpeästä asiakas ja audionomi puhuvat häpeästä ja miten sitä käsitellään kuntoutustapaamisissa. Huonokuuloiset aikuiset ovat kuulon kuntoutuksen asiakaskunnassa suurin ryhmä (Ahti 2011, 142). Huonommin kuulevan korvan perusteella vuotiaista miehistä kuulovikaisia on 53,8 prosenttia ja naisista 32,8 prosenttia (Hannula 2011). Sosioekonominen tarve huonokuuloisuuden hoitamiseen on merkittävä, sillä hoitamatta jäävien kuulovikojen on arvioitu maksavan EU:lle 168 miljardia euroa vuosittain, ja koko Euroopassa luvun arvioidaan varhaisen työstä eläkkeelle jäämisen vuoksi kasvavan 213 miljardiin. Länsimaissa yleisin, niin sanottu sensorineuraalinen kuulon alenema vaivaa joka kolmatta yli 40-vuotiasta. Se on pysyvä kuulon alenema, ja sitä voidaan helpottaa vain kuulokojeella. Vaikka kuulon alenema haittaa sosiaalista kanssakäymistä ja aiheuttaa ahdistusta, ainoastaan noin 15 prosenttia kojetta tarvitsevista suomalaista hankkii ja sitä käyttää. (Egbert & Deppermann 2012.) Kuulokojeen hankkimiseen ja käyttämiseen on monia esteitä. Kuulovian aikuisiällä saavat joutuvat opettelemaan kojeen käytön ja hyväksymään riippuvuutensa siihen (Ahti 2011, 144.) Lievän tai keskivaikean kuulovaurion saaneen ihmisen on tavallisesti vaikea tunnistaa tai myöntää oma kuulovika. Huonokuuloisuus myös etenee hitaasti, jolloin sopeutuminen kulloiseenkin vaiheeseen estää ongelman tunnistamista. Tärkeitä kuulokojeen käytön esteitä ovatkin ennakkoluulot ja häpeä sekä vammaiseksi tai vanhukseksi leimautumisen pelko (ks. Salonen 2013). Esimerkiksi tutkimuksessa, jossa selvitettiin 2063 kuulokojetta käyttämättömän mutta sitä tarvitsevan henkilön perusteluja kojeen käyttämättä jättämiselle, selvisi, että kolmanneksi merkittävin syy (44 prosenttia vastaajista) oli pelko leimautumisesta tai kojeen käyttöön liittyvät häpeän tunteet (Kochkin 1993 ref. Mourtou & Meis 2012). Kuulon alenema on vamma, joka muuttaa ihmisen suhdetta ääneen ja sen myötä sekä fyysiseen että sosiaaliseen ympäristöön. Vamman haitat tulevat selvimmin esiin sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, johon myös tunteet kytkeytyvät (Danermark 1998). Tutkimusta kuulon aleneman vaikutuksesta vuoro- Kuntoutus

18 vaikutuskäytänteisiin on tehty jonkin verran (esim. Skelt 2007, Lind 2009). Samoin on tutkittu emootioiden ilmenemistä ammatillisissa vuorovaikutustilanteissa (esim. Ruusuvuori 2005). Huonokuuloisuuteen liittyvän tutkimuksen painopiste ei kuitenkaan ole ollut kuulovian ja kuulokojeen käytön sosiaalisissa vaikutuksissa (Egbert & Deppermann 2012). Tässä artikkelissa kuvaamme, miten häpeä esiintyy audionomin ja asiakkaan ensitapaamisissa käydyissä keskusteluissa. Sosiaalitieteellisestä näkökulmasta on mahdollista tarkastella, miten tilanteen osapuolet keskustelevat kuulokojeen saamiseen mahdollisesti liittyvästä häpeän tunteesta. Artikkelin aloittaa häpeään liittyvien teorioiden lyhyt esittely ja empiirisen tutkimuksen raportointi. Erityisesti tarkastelemme huonokuuloisuuden ja häpeän suhdetta aikaisemman tutkimustiedon valossa. Sen jälkeen esittelemme artikkelia varten analysoidun aineiston, joka on osa Kommunikointi kuulokojeen avulla -tutkimushankkeen aineistoa. Keskitymme tässä artikkelissa tarkastelemaan ainoastaan ensitapaamisia audionomin kanssa. Tapaamiset ovat osa videoitua vuorovaikutusaineistoa. Omassa alaluvussaan esittelemme menetelmälliset ratkaisumme ja aineiston analysoinnin tavan. Johtopäätöksissä vedämme yhteen aineistosta avautuvaa kuvaa häpeästä ja sen käsittelemisestä osana kuulokojekuntoutusta erityisesti ensitapaamisilla audionomin kanssa. Pohdimme myös, miten tuloksia voidaan hyödyntää kuulon kuntoutuksen käytäntöihin. Häpeä, huonokuuloisuus ja kuulokoje Georg Simmel on ensimmäisiä sosiaalitieteilijöitä, joka systemaattisella tavalla kiinnitti huomiota tunteisiin ja niiden sosiokulttuuriseen perustaan (Gerhards 1986). Häpeän tunteen tulkinnassaan Simmel (1901) huomautti, että häpeä on vuorovaikutuksen seurauksena syntyvä tunne. Kun häpeän tunne on syntynyt, sillä on vaikutusta sosiaaliseen vuorovaikutukseen. Tunteet eivät näin ollen ole vain yksilön sisäisten prosessien ilmausta, vaan kommunikaation muotoja vuorovaikutussuhteissa ja keskinäisissä riippuvuussuhteissa. Simmel korosti, että häpeän laukaisevat yksilön ristiriitaisina pitämät seikat oman identiteetin ja ympäristön välillä. Seikat vaihtelevat yksilöllisesti, mutta niillä on Simmelin (ref. Gerhards 1986, 905) mukaan yhteinen perusmalli: Häpeä syntyy, kun ihminen tuntee, että hänen henkilökohtainen identiteettinsä on muiden huomion kohteena ja sitä määritellään jonkin normin kautta siten, että hän kokee minuutensa arvon laskevan. Simmelin 1900-luvun alussa esittämä määritelmä kuvaa edelleen osuvalla tavalla häpeän tunnetta ja sen sosiaalista mekanismia. Nykyään häpeä nimetään yhdeksi niin sanotuksi moraalitunteeksi. Moraalitunteet ovat kulttuurin ylläpitämien moraalistandardien ja yksilöllisen moraalikäyttäytymisen välinen linkki. Häpeä syntyy ristiriidasta moraalinormien ja oman käyttäytymisen välillä. Se on siten määritelmällisesti yksi tunteista, jotka liittyvät itsen arviointiin ja minuuden tiedostamiseen. Häpeä synnyttää minuutta koskevan refleksiivisen suhteen ja enemmän tai vähemmän tietoisen itsen ja minuuden arvioinnin. Tunteiden virittymisen välttämättömänä ehtona ei ole toteutunut toiminta, vaan näitä tunteita voidaan kokea myös ajattelemalla jotain jo tapahtunutta tai tulevaa toimintaa. (Tangney, Stuewig & Mashek 2007.) Sosiaalinen häpeä voi vaihdella laajuudeltaan ja intensiteetiltään henkilön identiteettiä pilaavasta sosiaalisesta stigmasta vähemmän raskaisiin ja tilannekohtaisiin hämmennyksen tai kiusaantuneisuuden kokemuksiin. Sosiaalinen häpeä on yksilöivä tunne. Siihen sisältyy tunne, että henkilö joutuu vasten tahtoaan kanssaihmisten huomion ja negatiivisen arvioinnin kohteeksi. Sosiaalista häpeää tunteva ihminen joutuu erilleen yhteisöstään, koska häpeää aiheuttava asia tekee hänestä muusta ryhmästä poikkeavan yksilön. Häpeä kohdistuu koko persoonaan, mikä aiheuttaa voimattomuutta, suojattomuutta ja pelkoa siitä, että oma riittämättömyys tai puutteellisuus paljastuu toisille (Tangney 1995, 1135). Häpeä nousee esiin ihmisten vä- 18 Kuntoutus

19 lisissä keskusteluissa mutta kätkeytyy helposti ohimeneviin sivulauseisiin ja epäsuoriin mainintoihin. Keskusteluissa sille ei yleensä anneta tilaa tai siihen ei tartuta vaan se torjutaan. (Lidman 2011; Malinen 2010.) Kuulovika tai kuulokoje liitetään tutkimuskirjallisuudessa stigman käsitteeseen. Käsite on lähtöisin Ervin Goffmanin (1986) leimautumisteoriasta. Stigma on jokin sellainen yksilön ominaisuus, jonka suhteen hän poikkeaa normaalina pidetystä ja joka turmelee hänen sosiaalisen identiteettinsä. Stigman kantaminen on omiaan aiheuttamaan henkilölle häpeää, sillä ympäristö usein kohtelee tällaisia henkilöitä epäkunnioittavasti. Goffman (1986, 64 68) kirjoitti tutkimuksessaan stigman havaittavuudesta sosiaaliselle ympäristölle, jolloin stigma muodostuu ristiriidasta henkilön oletetun normaalin identiteetin ja hänen havaitun identiteettinsä välillä. Stigman aiheuttaja voi olla lähes mikä tahansa henkilön ominaisuus (vamma, luonteenpiirre, sairaus, kuuluminen syrjittyyn ihmisryhmään), joka havaittavalla tavalla osoittaa hänen poikkeavan siitä, mitä hänen ympäristönsä olettaa normaaliksi. Kuulovika voi stigmatisoida henkilön, kun se alkaa häiritä vuorovaikutuksessa selviytymistä. Toisaalta kuulokojeen käyttäminen tekee kuuloviasta kanssaihmisille näkyvän. Nykyiset määritelmät ovat keskittyneet tarkastelemaan stigmaa kontekstuaalisena ja dynaamisena ilmiönä (Dovidio, Major & Crocker 2003). Audiologisen ja yleisemminkin huonokuuloisuuteen liittyvän tutkimuksen piirissä ollaan oltu kiinnostuneita stigmatisoitumisen psyykkisistä seurauksista eli miltä tuntuu ihmisestä, joka kantaa stigmaa. Silloin häpeän kokemukset ovat keskeisiä (esim. Southall, Gagné & Jennings 2010; Wallhagen 2009; Hétu 1996). Analyysimme perustuu ajatukselle, että vuorovaikutus ja ihmisten väliset kohtaamiset ovat tunteiden syntymisen ja ilmenemi- sen areenoita. Kuulovika asettuu ihmisten välisissä kohtaamisissa sosiaalisen identiteetin uhaksi. Vika voidaan kieltää, ongelmaa voidaan vähätellä, siitä ei haluta puhua tai saatetaan pyrkiä osoittamaan että kuulon alenema on normaalia sellaisessa työssä, jota itse tekee, tai sen ikäisillä, joihin itse lukeutuu (Hétu 1996). Huonokuuloiset tuntevat, että kuulovian näkymättömyys mahdollistaa sen, että siitä ei kerrota esimerkiksi työyhteisössä. Koska normaalikuuloisuus muodostaa kanssakäymisen sosiaalisen normin, siitä poikkeaminen on vaikeaa ja synnyttää häpeän tunteita. (Hietala & Lavikainen 2010.) Tutkimuksen aineisto Tutkimuksen aineisto on kerätty Kommunikointi kulokojeen avulla -tutkimushankkeessa 1, joka on neljä vuotta ( ) kestävä Suomen Akatemian (nro ) rahoittama seurantatutkimus ensimmäisen kuulokojeensa saavien työikäisten kuntoutujien tilanteesta ja kokemuksista. Kahden sairaanhoitopiirin kuulokeskuksista on rekrytoitu työikäisiä (25 65-vuotiaita), jotka saavat kuulokojeen toiseen tai molempiin korviin. Tutkimus on arvioitu sairaanhoitopiirien eettisissä toimikunnissa, ja osallistujat ovat ilmaisseet osallistumishalukkuutensa allekirjoittamalla suostumuslomakkeen. Tutkimukseen rekrytoitujen kuulovika on laadultaan lievä tai keskivaikea sensorineuraalinen etenevä kuulovika (BEHL 0.5,1,2,4 khz db), eikä tutkimukseen osallistuvilla ole muita todettuja kuuloon vaikuttavia sairauksia (esimerkiksi Ménièren tauti) tai merkittäviä mielenterveyden tai neurologisia ongelmia. Tutkimukseen osallistui 133 henkilöä. Kaikki tutkimukseen osallistuneet täyttivät kyselylomakkeita kuntoutusprosessin eri vaiheissa: ennen omaa kojetta sekä 2 4 viikkoa ja 8 kuukautta kojeen saamisen jälkeen. Lomakevastaukset eivät ole tässä artikke- 1 Hankkeen johtaja on dosentti Minna Laakso Helsingin yliopiston logopedian oppiaineesta. Aineiston keruuseen ja litterointiin ovat osallistuneet Inkeri Salmenlinna, Teija Vaittinen, Tiina Pakka, Vappu Carlson, Mervi Karhunen, Vilma Martikainen ja Juha Ranta. Artikkelia on työstetty yhteistyössä YTT Jari Aron kanssa osana Suomen Akatemian rahoittamaa Jokapaikan tietotekniikan kotouttaminen -tutkimushanketta. Kuntoutus

20 lissa esitellyn tutkimuksen aineistona. Sen sijaan tässä artikkelissa analysoidaan videoituja ensitapaamisia audionomin kanssa. Tutkimukseen osallistuneista henkilöistä 20 antoi luvan videoida sekä tapaamiset kuulonkuntoutuksen ammattilaisten kanssa että kotona perhepiirissä tai ystävien kanssa käytyjä keskusteluja. Tapaamiset audionomin kanssa toteutettiin joko sairaanhoitopiirien kuulokeskusten omana toimintana tai ostopalveluna paikkakunnilla toimivista yksityisen palveluntuottajan toimipisteistä. Kuulokojekuntoutus audionomin kanssa käsitti kolme tapaamista eli testaus-, sovitus- ja kontrollikäynnin. Tällaisena kuntoutusprosessi toteutui ja saatiin videoitua vain osalta tutkimuksen vuorovaikutusosuuteen osallistuneista. Ensitapaamisia eli testauskäyntejä videoitiin 12 asiakkaalta. Sovituskäyntejä, jotka olivat tutkimushankkeen ensisijainen kohdeaineisto, tallennettiin kaikilta vuorovaikutustutkimukseen osallistuneilta. Vain muutaman asiakkaan kontrollikäynti tallennettiin. Tapaamisten aikana saatettiin sopia, että kontrolli hoidettaisiin puhelimitse käynnin sijaan tai sitä ei pidetty lainkaan tarpeellisena. Tässä artikkelissa keskitytään analysoimaan kahdentoista kuntoutujan ensikäyntejä, joista jokainen yksittäinen tapaaminen kesti noin minuuttia. Ensikäynnillä audionomi tutkii asiakkaan kuulon määrittämällä kuulokynnykset eri taajuuksilla. Tapaamisessa kuulon tutkimuksen graafista esitystä eli audiogrammia tarkastellaan yhdessä ja siitä keskustellaan. Ensitapaamisella pyritään myös selvittämään asiakkaan kokemuksia kuulon aleneman aiheuttamista hankaluuksista, hänen halukkuuttaan saada kuulokoje ja motivaatiotaan käyttää sitä. Ensitapaamiset olisivat myös ensimmäisiä mahdollisuuksia ottaa häpeä ja pelko leimautumisesta puheeksi, mikäli asiaan liittyy sellaisia tunteita. Tutkimusote Aineistoon sovellettiin keskustelunanalyyttisen vuorovaikutustutkimuksen orientaatiota ja menetelmiä menemättä kuitenkaan tarkkaan vuorovaikutuksellisten käytänteiden analyysiin. Tarkastelemme, otetaanko häpeä teemana esiin, miten se tapahtuu, kuka aloittaa keskustelun ja miten se etenee. Kohtaaminen audionomin kanssa on institutionaalinen tilanne, jossa kuulontutkija ja asiakas toteuttavat kuulon kuntoutukseen liittyviä tehtäviä ja rooleja, ja tehtävät ja roolit ilmenevät vuorovaikutuksellisina käytänteinä (ks. Ruusuvuori, Haakana & Raevaara 2001). Kiinnostavaa onkin katsoa, asettuuko häpeästä keskusteleminen ensitapaamisissa kuntoutukselliseksi tehtäväksi. Kahdentoista tapaamisen analysoinnin tavoitteena on löytää puheenvuorot, jotka ovat tulkittavissa häpeään liittyviksi ja jotka ovat muodostaneet pohjan luokitella häpeää keskustelutilanteisiin kiinnittyvänä ilmiönä. Kahdestatoista ensikäynnistä kymmenestä löytyi häpeästä kertovia tai siihen liitettävissä olevia kuvauksia, vihjeitä ja merkkejä. Tutkijoista kaksi on lukenut litteraatit ja he ovat yhdessä neuvotellen luokitelleet havainnot tulososiossa esiteltäviin luokkiin. Aineistootteiden litteroinnissa on käytetty keskustelunanalyysin piirissä yleistä notaatiota, mutta esimerkeistä on karsittu tulkinnan kannalta tarpeettomat merkinnät. Käytetyt litterointimerkit on kuvattu artikkelin lopussa. Tulokset Häpeään liittyviä keskustelun aloitteita ja kommentteja löytyi kymmenestä tutkitusta kohtaamisesta audionomin kanssa. Kaikkiaan analysoituja tapaamisia oli kaksitoista. Teemojen esiin ottamisessa ja keskustelujen kestossa on runsaasti vaihtelua. Häpeään liitettävissä olevia keskusteluja saatettiin käydä useaan otteeseen tapaamisen aikana tai häpeään liittyvä seikka mainittiin vain kerran. Häpeään liitettävissä olevat kommentit tai keskustelut vaihtelivat kestoltaan yhden vuoron mittaisista huomautuksista useamman vuoron kestäviin vuorovaikutusjaksoihin. Usein häpeään liittyviä teemoja otettiin esiin vastauksena audionomin kysymykseen koetuista hankaluuksista tai siitä, minkälaisen kojeen asiakas haluaisi. Häpeä-sanaa ei 20 Kuntoutus

21 Taulukko 1. Häpeämainintojen määrä kymmenessä tapaamisessa Häpeämaininnat Asiakas (A) Audionomi (K) Yhteensä Kojeen huomaamattomuus Kuulovika sosiaalinen rasite kuitenkaan lausuttu ääneen yhdessäkään analysoiduista tilanteista. Vain yhdessä tapaamisessa asiakas totesi, että hän kyllä kehtaa (eli häntä ei hävetä) näyttäytyä kojeen kanssa. Häpeä kytkeytyi keskustelussa yhtäältä asiakkaiden menneitä tapahtumia koskeviin selontekoihin ja toisaalta kuulokojeen käyttöönottoa koskeviin tulevaisuudessa odotettavissa oleviin tapahtumiin. Olemme ryhmitelleet häpeää ilmentävät teemat kahteen luokkaan: 1) kojeen huomaamattomuus ja 2) kuulovika sosiaalisena rasitteena. Näistä luokista ensimmäinen liittyy kojeeseen, sen piirteisiin ja erityisesti sen kokoon. Jälkimmäinen ilmentää kojeeseen ja kuulemisen hankaluuteen tai vammaisuuteen liittyvää identiteettineuvottelua ja sosiaalista painolastia. Taulukosta 1 ilmenee kahteen luokkaan sijoitettujen esiintymien määrä sekä se, kuka asian kulloinkin esittää. Analysoiduissa tapaamisissa audionomit pyysivät asiakkaita kuvaamaan kokemuksiaan muun muassa kysyen hankaluuksia, joita nämä ovat huonokuuloisuutensa vuoksi kohdanneet. Nämä kysymykset virittivät vastauksina asiakkaiden kuvauksia, joita on sijoitettu luokkaan 2 (esimerkit 4, 5 ja 6). Audionomin kysymyksiä ei ole luokittelussa määritelty sellaisinaan häpeään liittyviksi maininnoiksi. Audionomin luokkaan kaksi sijoitetuissa esimerkeissä ammattilainen kommentoi asiakkaan sosiaalisen rasitteen kuvausta jollain tavalla, kuten esimerkistä 6 (rivi 19) ilmenee. Seuraavaksi esitämme aineisto-otteiden avulla esimerkkejä näistä kahdesta häpeämainintojen luokasta. Audionomin vuorot tunnistaa K (kuulontutkija) -kirjaimesta vuoron alussa ja asiakkaan vuoroja merkitään A- kirjaimella. Lyhenteet otteiden alussa viittaavat kullekin asiakkaalle annettuun tunnisteeseen, kuvaustilanteeseen (1KU eli ensimmäinen kuntoutustapaaminen) ja litteraatin sivuun, jolta ote on poimittu. Kojeen huomaamattomuus Edellä oleva ote kuvaa aineistossa yleisesti esiintyvää piirrettä eli sitä, miten audionomi korostaa nykyisten kuulokojeiden pienuutta ja siten huomaamattomuutta (esimerkki 1, rivi 24). Asian esiin ottaminen toimii vastineena piiloiselle toiveelle siitä, etteivät toiset ihmiset Esimerkki 1. T079. 1KU 17 K: nii. et sitten on ihan tota, mä voisin käydä ihan hakeen, 18 muutaman kojeen ja näyttää sillai, näyttää niitä niin, pystyy 19 vähän niinkun paremmin sitte hahmotta että minkälainen 20 koje ihan pieni, pieni hetki, mä käyn hakee niin 21 (1.3) 22 K: eli nää on nyt näitä hh mitä on ihan näitä uudempia mitä 23 tätä nykyä aika paljo on, tykätty käyttää et nää on hyvin 24 pieniä kojeita tähän tulee se on niinku näin pieni koje, tähän 25 tulee sit viä semmonen letku 26 A: joo Kuntoutus

22 Esimerkki 2. H047.1KU 04 A: ja sit just sillei et ku ne ei oo enää nykyään 05 niit semmosia kauheen isoja ruskeita möykkyjä 06 t(h)uolla k(h)orv(h)an t(h)a[k(h)ana nihh. 07 K: [ei. 08 K: et nykyään, nykyään on on niinku mallit, otetaan 09 se muotoilupuoli huomi[oon. 10 A: [joo? 11 K: on on mallit sirompia ja, ja erilaisia ja, 12 A: et alkuun, alkuun mä olin ihan kauhuissani koska 13 mul on ain ollu lyhyt tukka et nyth- nyt mul 14 on tosi pitkä. 15 K: mm. 16 A: et, apua et sit mun täytyy tukkaa kasvattaa ja 17 kaikkee mutta ei, (.) ei kuulemma tarviih he he he 18 K: joo. havaitse kojetta helposti. Havaittavuus (Goffman 1986) koetaan identiteettiä pilaavana ja siten häpeää tuottavana seikkana. Näkymätön vamma tulee kojeen myötä näkyväksi ja kojeesta tulee merkki henkilön vammasta, mikä voi leimata henkilön muusta ryhmästä poikkeavaksi. Audionomi tuottaa oletusta, jonka mukaan kuulokojeen tulisi olla huomaamaton. Toive huomaamattomuudesta viittaa siihen, että kojeen näkyminen olisi hävettävää. Myös asiakkaat pitävät kuulokojeen huomaamattomuutta toivottavana. Esimerkissä 2 asiakas kiinnittää huomiota siihen, miten kojeet ovat aiemmin olleet ikävän näköisiä (rivi 5) ja miten hän on pelännyt (rivi 12) joutuvansa tekemään jotakin (rivi 16), jotta ne eivät näkyisi. Audionomi vahvistaa asiakkaan oletuksen siitä, että nykyisin tilanne on toinen ja mallit sirompia (rivi 11). Kuulokojeen suuri koko määrittyy esimerkissä negatiiviseksi ja sirous (joka viittaa pieneen kokoon) positiiviseksi ominaisuudeksi. Myös esimerkissä 3 asiakas toivoo, että koje on mahdollisimman näkymätön (rivit 3 ja 6). Kuulokojeiden näkyminen on aineistossa yksi selkeä sosiaaliseen häpeään kytkeytyvä teema. Kuulokojeen ominaisuudet ja niiden näkyvyys liittyvät siihen, miltä itse näyttää tai haluaisi näyttää, siis minäkuvaan ja identiteettiin (Wallhagen 2009). Kymmenestä kohtaamisesta audionomin kanssa kaikki asiakkaat yhtä lukuun ottamatta ilmaisevat tai jakavat toiveen siitä, että laitteen tulisi olla huomaamaton, jopa näkymätön. Myös audionomit kohtelevat kuulokojeen näkyvyyttä merkityksellisenä: pääasiassa juuri he tarjoavat teemaa keskusteltavaksi korostaessaan nykyisten kojeiden pienuutta. Poikkeus aineistossa oli itsensä vanhaksi määrittelevä mies, joka ei omi- Esimerkki 3. H052.1KU 01 K: sitten, tosiaan siinä kojevalinnassa on huomioitava se että on 02 kahteen korvaan niin se vähän siihen vaikuttaa mutta, 03 A: plus sitten no, tietysti, mahollisimman näkymättömät. 04 K: nii, joo. 06 A: taikka huomaamattomat, ei näkymättömiä voi olla. 07 K: joo 22 Kuntoutus

23 Esimerkki 4. T037,1KU 13 A: en tajunnukkaa et se on noin huono kuulo. 14 K: mm, 15 A: sitä ei, ku se tulee vähitellen ni sitä ei huomaa. 16 K: joo, sitä sopeutuu. 18 (1.0) 19 K: ajattelee vaan että vika on muissa. 20 A: joo, mut et pahinta on ollu esimerkiks joku kokous missä,.h 21 vieruskaveri ku- alkaa kuiskaamaan ni sitä kuiskausta, ku siel 22 on muuta ääntä ni [mä en saa mitään selvää,=se on noloo, 23 K: [joo, 24 A: jos koko ajan sanoo et sori, mä en [kuule. 25 K: [ heh heh 26 K: joo mä katon sen, a- etsin sen paikan kum mä, kävin läpitte 27 kaikki nää mahdollisuudet 28 A: joo 29 K: joo, tuossa se on, niin mä (.) varaan sen. en sanojensa mukaan välittänyt ulkonäöstään. Kuulokojeen näkyminen voi olla kahdella tavalla sosiaalista häpeää aiheuttava asia. Se tekee kuulovian näkyväksi muille ihmisille. Lisäksi se voidaan tulkita merkiksi ikääntymisestä ja myös yleisemmin merkiksi siitä että ruumis ei toimi ideaalilla tavalla, mikä on vastoin nykyaikana hyväksyttyä ja ihailtua kehollista minäkuvaa (Hindhede 2011). Kuulovika sosiaalisena rasitteena Asiakkaat olivat sitä mieltä, että huono kuulo rasittaa heidän elämäänsä. Tapaamisissa he kertovat arkeen, työelämään ja muiden ihmisten kohtaamisiin liittyneistä kokemuksista, jotka myös osaltaan oikeuttavat kuntoutustarpeen. Kuvauksista käy ilmi, että työelämässä neuvottelut ja keskustelut asiakkaiden kanssa ovat ongelmallisia tilanteita, varsinkin jos keskustelukumppanit puhuvat epäselvästi, kuiskaten tai toiseen suuntaan tai jos ääni tulee puhelimesta. Puhelinkeskustelut voivat olla hankalia, varsinkin jos ympäristö on meluisa. Huonokuuloisuus kuormittaa, koska keskustelutilanteissa menetetään informaatiota, joudutaan keskittymään kuuntelemiseen ja arvaamaan mitä toinen henkilö sanoo. Arvaamisen yhteydessä syntyy tietysti myös erheitä, joiden paljastuminen on hämmentävää ja noloa. Nämä piirteet tulevat selkeästi esiin seuraavassa esimerkissä. Esimerkissä 4 (rivit 20 22) asiakas kertoo vaikeuksistaan kuulla hänelle kuiskattua asiaa taustahälyn takia. Riveillä 23 ja 25 audionomi ottaa myötäillen vastaan nolona koetun tilanteen kuvauksen, mutta varsinaista keskustelua aiheesta ei viriä vaan audionomi siirtyy toiseen asiaan (rivi 26). Aineistossa oli tyypillistä se, ettei ongelmallisia kokemuksia ryhdytty käsittelemään. Esimerkissä 5 asiakas kuvaa kotiin sijoittuvaa hankalaa tilannetta, mutta siitäkään ei synny keskustelua. Sen sijaan audionomi siirtyy selittämään mistä kuulemattomuus johtuu (rivi 12). Toisten ihmisten hermostuminen omaan huonokuuloisuuteen tai oman huonokuuloisuuden nolona kokeminen ovat merkkejä sosiaalisen häpeän kokemuksista. Ongelmallisia tilanteita aiheuttavat myös vuorovaikutuskumppaneiden turhautuminen mitä-kysymyksiin (esimerkki 5, rivi 5), joita he voivat kommentoida julmallakin tavalla. Kotona syntyy ristiriitoja esimerkiksi television äänen voimakkuudesta. Hankalia tilanteita kohdataan myös harrastusten parissa. Aineistossa on useita henki- Kuntoutus

24 Esimerkki 5. H047.1KU 04 A: et kotona on sitte, lähinnä se että, poika 05 hermostuu ku mä kysyn että mitä? mitä? en 06 [vieläkään kuullu. 07 K: [mm, 08 A: että oikeesti en k(h)uullu heh heh heh [heh 09 K: [nii. 10 K: joo. 11 A: että, kuulee että puhuu mutta ei saa selvää 12 K: joo sen verran tulee vaimeempana et 13 [se vaatii sitten se, (.) kuulo sen et jos sun 14 A: [mm, 15 K: kans näin keskustelee ni ei sul oo mitään ongelmia löitä, joiden musiikkiharrastusta haittaa kuulon aleneminen. Toistuvia mitä-kysymyksiä kuvaillaan sosiaalista häpeää tuottavaksi, koska ne häiritsevät vuorovaikutuksen sujuvuutta. On noloa joutua selittämään, ettei kuule. Pelkona on myös se, että vuorovaikutuskumppani voi tulkita mitä-kysymyksen kysyjän ymmärryskyvyn puutteeksi eikä huonokuuloisuudeksi. Tämä ongelma näkyy sel- keästi esimerkissä 6. Esimerkissä asiakas tuo selvästi esiin pelkonsa, että hänen kuulemisongelmaansa luullaan ymmärtämisen ongelmaksi (rivit 6 ja 12). Tämä kuulemisen ja ymmärtämisen ongelmien mahdollisen yhdistämisen tai linkittämisen toisiinsa voi ajatella lisäävän kuulo-ongelmien sosiaalista häpeää aiheuttavaa ja stigmatisoivaa luonnetta. Esimerkki 6. H004.1KU 01 A: mut sitä< se on< se on niinku yks semmonen mikä o- on ollu 02 semmone, niinku siis kiusallista ja häiritsevää et ku e- ei tota. 03 (2.0) 04 A: tavallaan niinku se et et tota. 05 (3.5) 06 A: tulee semmonen niinku, tyhmä tunne eth eiksh n(h)iinku 07 en(h)ää niinku tajua asioita että. 08 K: joo väistämättä helposti. se on ihan ymmärrettävää. 09 A: et semmo- semmone on siis niitä tulee niinku justii tommosii 10 kassatilanteita et semmosii niinku mulkasuja et niinku et, 11 (1.0) 12 A: onks toi tyhmä? (.) eiks se ymmärrä vai he he he vai tota.hhh 13 K: joo. 14 A: et si- siihen nyt on toisaalta tottunu et mää oon aik- aika 15 hyvin oppinu sanomaan et tota, et joo et sori, mul on, mul on 16 huono kuulo et voitko, voitko sanoa uudestaan. 17 K: nii. 18 (.) 19 K: no mut sekää on, ei oo tietysti kiva ku aina joutuu selittämään. 24 Kuntoutus

25 Johtopäätökset Institutionaalisilla keskusteluilla on yleensä päämäärä, keskusteluun osallistuminen on osallistujaroolien säätelemää ja tulkinnat nojautuvat instituution piirissä tyypillisiin tulkinnallisiin kehyksiin (Raevaara, Ruusuvuori & Haakana 2001, 17). Yleisesti voidaan sanoa, että kuulokojekuntoutukseen liittyvissä tapaamisissa audionomin kanssa päämääränä on löytää asiakkaalle sopiva kuulokoje. Audionomit toteuttivat tehtävää kaikissa tutkituissa tilanteissa asianmukaisesti. Tässä artikkelissa kysymykseksi nostettiin, miten keskustelu häpeästä asettuu osaksi kuulokojekuntoutusta. Aineistossa on merkillepantavaa se, että audionomit puhuivat paljon kojeiden ulkonäöstä ja ottavat sen aktiivisesti puheenaiheeksi. Sen sijaan he reagoivat vaihtelevammalla tavalla, kun asiakas kertoi huonokuuloisuuteen liittyvistä sosiaalisen häpeän kokemuksista. Audionomit eivät käyttäneet häpeä-sanaa eivätkä nostaneet tunnetta puheenaiheeksi. Keskustelu häpeästä ilmeni viittauksina kojeiden huomaamattomaan ulkonäköön. Tällä tavoin audionomit kytkivät keskustelun hankaluuksista ja häpeästä perustehtäväänsä eli sopivan kojeen löytämiseen. Asiakkaan puheenvuoroissa häpeä nousi esiin sekä kuulokojeen ulkonäköä koskevina odotuksina että hänen kuvaillessaan hankaluuksia toimia odotuksenmukaisilla tavoilla sosiaalisissa tilanteissa. Asiakkaiden kuvaukset audionomi otti vastaan joko listana kokemuksia tai niin, että niitä ei varsinaisesti kytketty odotuksiin, joita kojetta kohtaan oli herännyt. Audionomien käsitteistöön kuuluu audiogrammia esiteltäessä sosiaalisen puheen käsite, joka viittaa puhealueen 0,5 4 khz kuulokynnyksiin, ja siten kykyyn erotella näille taajuuksille keskittyviä äänteiden tunnistuspiirteitä. Tällä selitetään sitä asiakkaiden kokemusta, että he eivät kuule hyvin toisten ihmisten puhetta. Sosiaalisen puheen yhteyteen asettuisi luontevasti myös keskustelu vuorovaikutustilanteissa koetuista hankaluuksista ja häpeän kokemuksista, joihin kojeella haetaan helpotusta. Asiakkaiden suhtautuminen huonokuuloisuuteen ja kuulokojeeseen oli ambivalenttia, mikä on helppo tulkita identiteettineuvotteluna. He olivat ylittämässä rajan, jonka jälkeen heidän vammaisuutensa on muille näkyvämpää kuin aiemmin. Goffmanin (1986) ajatuksiin palaten voidaan stigman havaittavuuden jäsennystä soveltaa kuulon aleneman ja kuulokojeen käyttämisen tarkasteluun ainakin seuraavissa suhteissa: Kuulokojeen käyttäminen tekee huonokuuloisuuden kanssaihmisille näkyväksi, ja siksi sen käyttöönotto uhkaa henkilön sosiaalista identiteettiä. Kuulon alenema taas häiritsee ennen kaikkea keskusteluun perustuvaa kanssakäymistä ja sen sujuvuutta eri tavoin. Huonokuuloinen henkilö joutuu usein selontekovelvolliseksi vuorovaikutuskumppaneilleen siitä, ettei hän kuule. Yhtäältä kuulon alenema ja toisaalta kuulokojeen käyttäminen ovat siis kumpikin eri tavoin sosiaalista identiteettiä uhkaavia asioita ja potentiaalisia sosiaalisen häpeän lähteitä. Aikaisemmissa tutkimuksissa häpeä on todettu keskeiseksi kuulokojeen käytön esteeksi. Tästä huolimatta kuulokojekuntoutuksen ensikäynneillä ei aihetta eksplisiittisesti käsitellä, vaikka aineistomme perustella on mahdollista todeta, että häpeä on teemana implisiittisesti läsnä lähes kaikissa (10/12) tapaamisissa. Koska kuntoutusprosessi kokonaisuudessaan käsittää useita tapaamisia, on toki mahdollista, että tämän teeman käsittely tapahtuu toisilla käynneillä, joita ei otettu tässä analyysin kohteeksi. Häpeästä keskusteleminen voi myös sisältyä jonkin muun ammattilaisen kuin audionomin tehtäväkenttään. Ensikäynneillä audionomin luona häpeän tunteen käsittely ei kuitenkaan ollut systemaattista ja eksplisiittistä. Tämä voi olla myös tietoinen valinta: kun halutaan kannustaa positiivisella tavalla kojeen käyttöönottoon, ei häpeä keskustelun teemana tätä tavoitetta ehkä tukisi. Kahdella kahdestatoista käynnistä asiaa ei sivuttu tai siihen ei viitattu mitenkään, ja muilla käynneillä asian esiin ottaminen tai sen esiin nouseminen vaihteli suuresti. On mahdollista, että häpeä teemana on siinä määrin arkaluonteinen, että sen käsittely ensitapaamisilla on vaikeaa. Tutkimukseen osallistuneilla kuntoutus eteni usein eri au- Kuntoutus

26 dionomeja tavaten, ei niin, että yksi ja sama ammattilainen olisi hoitanut potilaan testauksen, sovituksen ja kontrollin, mikä tuottaisi ehkä läheisyyttä ja mahdollistaisi keskustelunavaukset arkaluonteisemmistakin teemoista. Kuulokojesovituksen epäjatkuvuus asettuukin tämän tutkimuksen valossa tärkeäksi jatkotutkimuksen aiheeksi. Tämän pohjalta voidaan jo sanoa, että vaikka keskustelu häpeästä ensikäynneillä audionomin luona voi olla vaikeaa, sen esiin ottaminen olisi tärkeää. Kun otetaan esiin kysymys kuulon aleneman elämää hankaloittavasta luonteesta, häpeä tarjoutuu luontevasti keskustelun teemaksi. Se, että kuulokojeen käyttämättä jättämistä perustellaan häpeällä ja leimautumisen pelolla, puoltaisi myös teeman käsittelyä kuulokojekuntoutuksen yhteydessä. Kuulokojekuntoutuksen eräs tehtävä voisi olla häpeästä keskusteleminen ja siten kuulokojeen synnyttämän sosiaalisen identiteetin uhan oikaisu tai kuten Hétu (1996) ehdottaa, identiteetin normalisointi. Kuulokoje on fyysinen laite, joka uhkaa tehdä aikaisemmin elämää hankaloittaneesta huonokuuloisuudesta näkyvää ja synnyttää tunteen siitä, että koje stigmatisoi vahvemmin kuin huonokuuloisuus itsessään. Erityisesti lievissä ja keskivaikeissa kuulon alenemissa (tutkimushankkeen kohderyhmä) on mahdollisuus valita ja käydä keskustelua, koska vuorovaikutus vielä jotenkin toimii, mikä ei enää vaikeissa kuulovioissa tulisi kysymykseen. Kuulokojekuntoutuksessa tulisi pyrkiä huomioimaan ihmisen elämä kokonaisuutena, johon kuuluvat myös psykologiset ja sosiaaliset seikat, kuten häpeä (ks. Jauhiainen 2010). Analysoidessamme aineistomme asiakkaiden kohtaamisia audionomien kanssa saatoimme todeta, että ihmisen koko elämäntilanteen huomioivalle orientaatiolle on tarvetta. Eila Lonka (2010) on todennut, että 1990-luvulle asti passiivisena vastaanottajana kohdeltu potilas ei kuntoutuksen käytännöissä ole vielä saavuttanut itseohjautuvuuden ja aktiivisen asiakkaan statusta, vaikka puheiden ja ohjeistusten tasolla sitä jo pidetään itsestään selvänä. Havaintomme häpeäkokemusten käsittelyn vähäisyydestä voi nähdä ilmentävän tuota asiakkaan kohtaamaa vaikeutta ottaa paikkaa itseään koskevan hoidon aktiivisena toimijana. Koska häpeä on luonteeltaan sosiaalinen ilmiö, se ei ole yksinomaan häpeää kokevan henkilön yksityinen asia. Huonokuuloisuuden aiheuttaman sosiaalisen stigman käsitteleminen ei myöskään rajoitu vain kuntoutujien ja ammattilaisten väliseen suhteeseen. Kuulokojeiden muuttuminen entistä helppokäyttöisemmiksi, teknisiltä ominaisuuksiltaan paremmiksi ja myös huomaamattomammiksi on jo helpottanut laitteen käyttämistä, ja tätä työtä tehdään edelleen. Näiden seikkojen lisäksi voitaisiin käsitellä nykyistä enemmän myös kuulokojeen käyttämiseen liittyviä pelkoja leimautumisesta. Edelleen tarvitaan muun muassa järjestöjä virittämään julkista keskustelua siitä, mitä merkitsee olla normaalikuuloinen ja huonokuuloinen. Silmälasien käyttämiseen aiemmin liitetty sosiaalinen häpeä on nykyisin lähes olematonta. Myös kuulokojeiden käyttäminen on mahdollista määritellä sosiaalisesti normaaliksi ja hyväksyttäväksi. Litteraatiomerkit (.) mikrotauko tauko, jonka pituus ilmoitettu sekunteina [ ] päällekkäispuhunnan alku ja loppu. laskeva intonaatio? nouseva intonaatio hymyilevällä äänellä lausuttu jakso alleviivaus painotetusti lausuttu kohta s(h)ana uloshengityksen kuvaus sanan sisällä, usein nauraen lausuttu sana 26 Kuntoutus

27 Tiivistelmä Vaikka kuulon alenema haittaa sosiaalista kanssakäymistä ja aiheuttaa ahdistusta, kuulokojeen käyttö on vähäistä. Arvioiden mukaan vain 15 prosenttia suomalaisista, jotka hyötyisivät kojeen käytöstä, käyttää sitä. Kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu häpeän ja leimautumisen pelon olevan merkittävä syy jättää kuulokoje hankkimatta, vaikka kuulo olisi alentunutkin, tai jättää se käyttämättä, jos sen on saanut. Artikkelissa tarkastellaan häpeän esiintymistä keskustelunaiheena ja sitä, miten häpeästä keskustellaan ensikäynneillä audionomin luona. Aineisto muodostuu 12 ensimmäisen kuulokojeensa saavan työikäisen kuntoutujan ensikäynneistä. Aineisto on kerätty kahdesta sairaanhoitopiiristä. Tapaamiset on videoitu ja aineistoa analysoidaan keskusteluntutkimuksen menetelmin. Häpeään liittyviksi tulkittavia asioita otetaan esiin lähes jokaisessa (10/12) tutkitussa tapaamisessa. Sen sijaan suoraa puhetta häpeästä ei ensitapaamisissa esiinny. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että häpeä tarjoutuu keskusteltavaksi jo ensitapaamisissa mutta aiheeseen ei tartuta, joten se jää käsittelemättä. Abstract Hearing impairment causes anxiety and complicates social interaction with other people. Despite this fact, in Finland only 15% of adults, who would benefit from a hearing aid, use one. International research indicates that feelings of shame, and fear to be stigmatized, are significant reasons for people not to use or even purchase a hearing aid. This article examines if and how the feelings of shame are thematized and discussed in the first encounters with audiometricians. The data consists of 12 video recorded first encounters between working aged pre-users of hearing aid and audiometricians from two different university hospital districts. The video recorded data is transcribed and analysed applying conversation analysis. Almost in every encounter (10/12) we found remarks associating with feelings of shame. However, shame was not explicitly topicalized in any of the analysed encounters. In conclusion, shame is a general topic, but it is not openly discussed with patients during the consultations with audiometricians. YTT Tarja Aaltonen, yliopistotutkija, Kommunikointi kuulokojeen avulla - tutkimushanke, käyttäytymistieteiden laitos, Helsingin yliopisto YTT Jari Aro, yliassistentti, yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto FT, dos. Minna Laakso, yliopistonlehtori, käyttäytymistieteiden laitos, Helsingin yliopisto FL Eila Lonka, lehtori, käyttäytymistieteiden laitos, Helsingin yliopisto YTT Johanna Ruusuvuori, professori, yhteiskunta- ja kulttuuritieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto Lähteet Ahti H (2010) Kuulovammaisen kuntoutuksen monimuotoiset ratkaisut. Teoksessa Kuulonkuntoutuksen käytännöt muutoksessa. Palmenia-sarja 71. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press Danermark B (1998) Hearing impairment, emotions and audiological rehabilitation: a sociological perspective. Scand Audiol 27, Suppl 49, Dovidio JF, Major B, Crocker J (2003) Stigma: Introduction and overview. Teoksessa The social psychology of stigma. Toim. TF Heatherton, RE Kleck, MR Hebel & JG Hull. The Guilford Press, New York Egbert M, Depperman A (2012) Introduction. Teoksessa Hearing aids communication. Integrating social interaction, audiology and user centered design to improve communication with hearing loss and hearing technologies. Toim. M Egbert, A Deppermann. Mannheim: Verlag für Gesprachsforschung Haakana M (2001) Lääkäri, potilas ja nauru. Teoksessa Keskustelu lääkärin vastaanotolla. Toim. M-L Kuntoutus

28 Sorjonen, A Peräkylä, K Eskola. Tampere: Vastapaino Hannula S (2011) Hearing among older adults An epidemiological study. Acta Universitatis Ouluensis D Medica Oulu: Oulun Yliopisto. Hétu R (1996) The stigma attached to hearing impairment. Scand Audiol 25, Suppl 43, Hietala J, Lavikainen A (2010) Huonokuuloisena työelämässä. Toimintaympäristön toimivuus ja yhdenvertainen osallistuminen. Helsinki: Kuuloliitto ry. Hindhede AL (2011) Negotiating hearing disability and hearing disabled identities. Health 16, 2, Gerhards J (1986) Geors Simmel s contribution to the theory of emotions. Social Science Information 25, 4, Goffman E (1986) Stigma. Notes on the management of spoiled identity. Harmondsworth: Penguin Books. Goffman E (1967) Interaction ritual. Esseys on face-toface behavior. Garden Cit, NY: Doubleday Anchor. Jauhiainen T (2010) Esipuhe. Teoksessa Kuulonkuntoutuksen käytännöt muutoksessa. Palmenia-sarja 71. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press Lidman S (2011) Häpeä! Nöyryyttämisen ja häpeän jäljillä. Jyväskylä: Atena. Lind C (2009) Conversation repair strategies in audiological rehabilitation. Teoksessa Adult audiological rehabilitation. Toim. JJ Montano & J Spizner. San Diego, CA: Plural Lonka E ( 2010) Johdanto. Teoksessa Kuulonkuntoutuksen käytännöt muutoksessa. Palmenia-sarja 71. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press Malinen B (2005) Häpeän monet kasvot. Helsinki: Kirjapaja Oy. Mourtou E, Meis M (2012) Introduction to audiology: Some basics about hearing loss, hearing technologies and barriesrs to hearing aid use. Teoksessa Hearing aids communication. Integrating social interaction, audiology and user centered design to improve communication with hearing loss and hearing technologies. Toim. M Egbert, A Deppermann. Mannheim: Verlag für Gesprachsforschung Raevaara L, Ruusuvuori J, Haakana M (2001) Institutionaalinen vuorovaikutus ja sen tutkiminen. Teoksessa Institutionaalinen vuorovaikutus. Keskustelunanalyyttisiä tutkimuksia. Toim. J Ruusuvuori, M Haakana, L Raevaara. Tietolipas 173. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura Ruusuvuori J (2005) Empathy and sympathy in action: Attending to patients troubles in Finnish homeopathic and general practice consultations. Social Psychology Quarterly 68, 3, Ruusuvuori, Haakana, Raevaara (2001) (toim.) Institutionaalinen vuorovaikutus. Keskustelunanalyyttisiä tutkimuksia. Tietolipas 173. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura. Salonen J (2013) Hearing impairment and tinnitus in the elderly. Annales Universitatis Turkuensis D Turku: Turun yliopisto. Simmel G (1901 / 2005) Häpeä. Teoksessa Suurkaupunki ja moderni elämä. Kirjoituksia vuosilta Suom. T Huuhtanen. Valikoinut ja esipuheen kirjoittanut A Noro. Helsinki: Gaudeamus Alkuperäisjulkaisu: Zur psychologie des scham. Die Zeit, Wien, 9. Nov Skelt L (2006) See what I mean: Hearing loss, gaze and repair in conversation. A thesis submitted for the degree of Doctor of Philosophy. The Australian National University. Southall K, Gagné JP, Jennings M (2010) Stigma: A negative and a positive influence on help-seeking for adults with acquired hearing loss. International Journal of Audiology 49, Tangney JP (1995) Recent Advances in the Empirical Study of Shame and Guilt. American Behavioral Scientist.38, 8, Tangney JP, Stuewig J, Mashek DJ (2007) Moral emotions and moral behaviour. Annu. Rev. Psychol. 58, Wallhagen MI (2009) The stigma of hearing loss. The Gerontologist 50, 1, Kuntoutus

29 TIETEELLINEN ARTIKKELI Marjo Romakkaniemi Arja Kilpeläinen Masennuksesta kuntoutuva ihminen pirstaleisessa palvelujärjestelmässä Johdanto Masennusta pidetään suomalaisten kansantautina, joka tuottaa yhteiskunnallisesti merkittäviä taloudellisia menetyksiä ja marginalisoi ihmisiä. Vaikka vaikeiden masennustilojen esiintyvyys ei ole lisääntynyt, aikuisväestön mielenterveyspalvelujen käyttö, työkyvyttömyyseläkkeiden määrä ja erityiskorvattavien lääkkeiden käyttö ovat lisääntyneet viimeisen kymmenen vuoden aikana (Gould 2007, 26 27; Tilasto- ja indikaattoripankki ). Masennukseen haetaan ulkopuolista apua aiempaa useammin, mutta siitä huolimatta siihen sairastuminen näyttää johtavan enenevässä määrin työelämästä poistumiseen. Huoleen mielenterveyden häiriöiden kasvusta ja kustannuksista kytkeytyy usein mielenterveyspalveluja koskeva kriittisyys. Ihmiset eivät saa riittävän nopeasti oikeanlaista palvelua hajanaisessa palvelujärjestelmässä (Wahlbeck 2007, 88; Helén ym. 2011, 47 51). Sen seurauksena hoidon ja kuntoutuksen nivoutuminen yhtenäiseksi palveluprosessiksi käy haasteelliseksi. Kuntoutuva ihminen elää samanaikaisesti erilaisissa sosiaalisissa konteksteissa, jotka tarjoavat erilaisia aineksia kuntoutumiseen. Mielenterveyspalvelut muodostavat erityisen näyttämönsä ihmisen käymälle prosessille. Palvelujen tuottajat toteuttavat ammatillisten positioidensa ja taustaideologioidensa kautta heille annettuja tehtäviään, joista on olemassa lukuisia ajallisesti ja paikallisesti vaihtelevia näkemyksiä, tulkintoja ja sovelluksia, ja joista käydään jatkuvia neuvotteluja (Bandura 2001, 14). Kuntoutujilla on puolestaan odotuksia palveluita kohtaan. He odottavat tilanteensa ja arkensa helpottuvan, ja heillä on usein kulttuurisia käsityksiä siitä, mistä masennuksessa on kyse ja miten sitä hoidetaan. Kohtaaminen palveluissa muotoutuu helposti jännitteiseksi, jossa erilaiset odotukset, pyrkimykset ja velvollisuudet kohtaavat. Pohdimme artikkelissamme mielenterveyspalvelujen käyttäjien ja ammattilaisten kohtaamista. Näemme masennuksesta kuntoutumisen olevan jatkuvaa vuorovaikutusta ihmisen ja hänen ympäristönsä välillä, ja palveluissa kohtaamiset muodostavat vain yhden juonteen ihmisen kuntoutumisessa. Oleellista on se, mikä on ihmisen, mielenterveyspalvelujen ja kuntoutumisen välinen suhde. Millä tavoin palvelut muovaavat ihmisen arjen toimintaa tai sen edellytyksiä? (ks. Puroila 2002, 38). Mielenterveyspalveluissa rakentuu lukuisia sosiaalisia tilanteita, joita määrittävät omat erityiset sääntönsä. Ihmiset arvioivat jatkuvasti sitä, mistä tilanteissa on kyse (ks. Goffman 1974, 9; Puroila 2002, 41). Aineistonamme on kahden masennuksesta kuntoutuneen naisen blogitekstit vuodelta Teksteissään he pohtivat mielenterveyspalvelujen merkityksiä kuntoutumisensa kannalta. Analysoimme blogeissa tuotettua kokemustietoa ja olemme kiinnostuneita erityisesti siitä, miksi ihmiset eivät aina tule autetuiksi mielenterveyspalveluissa. Lähestymme aihetta peilaten kokemusasiantuntijoiden kirjoittamia tekstejä aiempaan palvelujen käyttäjien näkökulmasta tehtyyn tutkimukseen, joka on voimistunut 1990-luvulta alkaen lähinnä Yhdys- Kuntoutus

30 valloissa (Anthony 1993; Deegan 2001; Ramon ym., 2007). Aiemmissa tutkimuksissa korostuvat kuntoutuminen henkilökohtaisena ja ainutkertaisena prosessina, jota muovaavat mielenterveyspalveluissa saadut kokemukset, valinnanmahdollisuudet sekä yhteiskunnallinen asema ja oikeudet (Karp 1996; Deegan 2001; Perkins 2001). Mastersonin ja Owenin (2006, 29) mukaan palvelujen käyttäjien keskuudessa tuotetut kuntoutumismallit eivät ole pelkästään vaihtoehtoja olemassa oleville malleille, vaan myös kritiikkiä nykyiselle mielenterveyspolitiikalle ja käytännöille, jotka nähdään alistavina ja leimaavina ja joissa palvelujen käyttäjillä ei ole mahdollisuuksia valita. Artikkelissamme etsimme Goffmanin (1974) kehysanalyysiä hyödyntäen vastauksia kysymykseen, mitä ovat mielenterveyspalvelujen ja niiden käyttäjien kohtaamisessa ne keskeiset tekijät, jotka määrittävät ihmisten kokemuksia palvelujen merkityksellisyydestä. Kehysten löytyminen ei Peräkylän (1990, 23, 160) mukaan ole kuitenkaan tutkimuksen päätepiste, vaan löytymisen jälkeen voidaan tarkastella kehyksissä löytyviä ajattelu- ja toimintamalleja sekä toimijoiden ominaisuuksia, velvollisuuksia ja oikeuksia. Näitä tarkastelemme Johtopäätökset ja pohdintaa -luvussa. Palvelujärjestelmä masennuksesta kuntoutuvan tukena? Kuntoutuminen on vuorovaikutussuhteissa olemista, uudenlaisen minäkäsityksen muodostamista, uudenlaisen suhteen luomista ympäristöön. Ennen kuin ihminen kääntyy ongelmissaan palvelujärjestelmän puoleen, saattaa hänellä olla takanaan useiden vuosien pituinen ongelmien kehkeytyminen ja vähittäinen irrottautuminen sosiaalisista rooleistaan. Ihmiset pyrkivät usein normalisoimaan oireensa säilyttääkseen elämäntapansa ja identiteettinsä. Palvelujärjestelmän asiakkaaksi tuleminen merkitsee yksityisen ja julkisen rajan ylittämistä. (Karp 1996, 57; Bury 2001, ) Lähteminen palveluihin tarkoittaa monien kohdalla oman kykenemättömyyden myöntämistä ja itsenäisen pärjäämisen vaateesta luopumista sekä odotusta oman tilanteen helpottumisesta toisten tuen avulla. Työntekijän professionaalinen ymmärrys ongelmasta, sen syistä ja hoitotavoista kohtaavat asiakkaan odotukset. Abma (1999, 179) näkee työntekijän ja asiakkaan suhteen jännitteisenä, sillä työntekijät toteuttavat heille määriteltyjä tehtäviään, kun taas asiakkaille ongelmat ovat eksistentiaalisia: he elävät niitä. Mielenterveyspalveluissa elämäntapahtumat merkityksellistyvät suhteessa sairauteen (Karp 1996; Pilgrim & Bentall 1999). Radleyn ja Billigin (1996, 229) mukaan ihmisen arjen kokemuksia arvioidaan asiantuntijatiedon avulla, joka helposti määrittyy legitiimiksi ja todeksi. Ihminen nähdään usein pelkästään oireidensa kautta (Pilgrim & Bentall 1999; Russinova ym. 2011). Oliver (1996, 32 36) sen sijaan korostaa sairauksien yhteiskunnallisten yhteyksien näkemistä. Ihmisten osallisuudelle on rakenteellisia esteitä, kuten ennakkoluuloja ja syrjintää. Sairauden ja sen oireiden hoitaminen on tärkeää, mutta sen sijaan ongelmallista on medikalisoida toiminnanvajavuutta, sillä se syntyy suhteessa yhteiskuntaan (myös Perkins 2001, 9). Tietoisuus erilaisten ilmiöiden yhteiskunnallisista yhteyksistä tarkoittaa masennuksen näkemistä sairautta laajempana ilmiönä, johon vaikuttavat monet rakenteelliset ja yhteiskunnalliset tekijät. Jännite palveluissa syntyy näin ollen suhteessa, jossa ihmisen kokonaisvaltainen arki asettuu medikaalisen ymmärryksen ja käsitteiden kautta arvioitavaksi vuorovaikutussuhteessa, jossa valta on läsnä. Helén ym. (2011, 44 45) toteavat lisäksi muun muassa palvelujen kilpailuttamisen, yksityistämisen ja hankkeistamisen tuoneen uudenlaisia johtamiskulttuureja palveluihin. Tämä on merkinnyt palvelujen sirpaloitumista ja ihmisten palveluissa navigoimisen hankaloitumista. Tässä palveluviidakossa kuntoutumisprosessi pirstaloituu monien toimijoiden tekemäksi työksi, jolloin yksittäisen ihmisen kohdalla kuntoutumisesta voi muodostua kaoottinen prosessi. Dreier (2009, ) korostaa ihmisten elämänkulkujen olevan sidoksissa sekä yhteiskunnallisiin rakenteisiin että sosiaali- 30 Kuntoutus

31 siin käytäntöihin. Koska muutokset tapahtuvat ihmisten arjessa, on terapiassa nähtävä ihminen moninaisista suhteista rakentuvassa elämäntilanteessaan. Oleellista on nähdä ihminen osallisena erilaisissa sosiaalisissa tilanteissaan: miten hän selviytyy rooleistaan, millaisina hän näkee mahdollisuutensa ja miten hän kykenee ratkaisemaan erilaiset suhteet ja konfliktit arjessaan (mt ). Useiden tutkimusten perusteella tämä moninaisuus jää kuitenkin huomioimatta (Karp 1996; Oliver 1996; Russinova ym. 2011; Topor ym. 2011). Hoito- ja kuntoutusjärjestelmissä asiakaslähtöisyyden periaate on teoriassa vahvasti läsnä, mutta käytännön tilannekohtaisessa toiminnassa sen toteutuminen uhkaa silti särkyä (Metteri 2004). Helén (2011) toteaa asiakaslähtöisyydestä tulleen keskeinen iskusana ja 2000-lukujen mielenterveystyön kehittämisessä, mutta puhe asiakkaasta on jäänyt melko yleisluontoiseksi ja abstraktiksi projekti- ja konsulttipuheeksi ja mielenterveystyön sisältökysymykset lähinnä teknis-ammatilliselle alueelle. Yhä enemmän on kuitenkin alettu korostaa kuntoutujan asemaa kuntoutusprosessissaan toimijana (esim. Mancini 2007; Ramon ym. 2007) sekä kokemusasiantuntijana (Beresford & Salo 2008; Gillard ym. 2012). Aineisto ja tulkintakehykset Aineistonamme on Katja Lembergin ja Leena Kärraksen, kahden mielenterveyskuntoutujan blogitekstit, joissa he reflektoivat omaa toipumistaan masennuksesta. He tarkastelevat kuntoutumiselleen merkityksellisiä tekijöitä suhteessa ympäröivään yhteiskuntaan. Kirjoitukset ovat mielenterveyspalvelujen käyttäjän näkökulma palvelujärjestelmään, jossa asiakkaan ääni helposti jää kuulumatta (Metteri 2004; Helén 2011). Tästä syystä koemme erityisen tärkeäksi, että heidän äänensä tulee kuuluvaksi tässä tutkimuksessa. Tuomalla omat ajatuksensa ja kokemuksensa näkyviksi kirjoittajat ovat halunneet auttaa paitsi masennuksesta kuntoutuvia myös palvelujen tarjoajia palvelujen suunnittelussa, kehittämisessä ja arvioinnissa. Heidän toiveenaan on, että analysoimalla yksilöllisiä kokemuksia ja tekemällä ne julkiseksi heidän kokemuksillaan voi olla hyötyä laajemmalle yhteisölle (ks. Buchanan & Ess 2008, 280). Valitsimme runsaasta tekstistä satunnaisesti vuoden 2011 aikana kirjoitetut blogit. Rajaus oli tarpeen aineiston käsiteltävyyden vuoksi. Kopioituna Word-tiedostoon tekstiä on 318 sivua. Tutkimusprosessi sisältää jatkuvia eettisiä pohdintoja suhteessa tutkimuksellisiin valintoihin. Tutkimusperinteessä suunnitelmallisuus ja systemaattinen toiminta on ideaali, mutta sattumilla on usein osansa tutkimuksen teossa (Karisto 2004; 2010, 304). Niin oli myös tässä tutkimuksessa. Ilman sosiaalisen median kautta syntynyttä yhteyttä kirjoittajiin ja meihin vahvasti vaikuttaneiden blogitekstien löytymistä tätä tutkimusta ei olisi. Blogien kirjoittajat ovat halunneet tuoda kokemuksensa julkisuuteen omalla nimellään. He vakuuttivat meidät siitä, ettei tutkimusperinteelle tyypillisen anonymiteetin (esim. Karisto 2004) huomiotta jättäminen ole heille itselleen vahingollista, pikemminkin päinvastoin. Tältä pohjalta päädyimme käyttämään heidän nimiään. Olemme tutkimuksen jokaisessa vaiheessa pyrkineet toimimaan eettisesti kestävällä tavalla kunnioittaen alkuperäisten tekstien kirjoittajia. Olemme pyrkineet tekemään tutkimusprosessiamme mahdollisimman läpinäkyväksi. Kirjoittajat ovat lukeneet tuottamaamme tekstiä tutkimuksen eri vaiheissa. Olemme pitäneet tärkeänä, että he ovat tietoisia artikkelin kirjoittamisen etenemisestä; miten olemme tutkijoina käyttäneet heidän kokemustietoaan, millaisia tulkintoja olemme tehneet ja millaista tietoa olemme tuottaneet. Kuten Laitinen ja Uusitalo (2007, 319) toteavat, myös tutkimuksen näkökulmavalinta ja rajaus ovat eettisiä valintoja, jotka tutkimukseen osallistuvien ihmisten on voitava kokea mielekkäiksi. Näemme bloggaajat tutkimuksessamme ainutkertaisen kokemustiedon tuottajina sekä yhteistyökumppaneina (ks. Gillard ym. 2012). Tee ja Lathlean (2004) korostavat osallistavan tutkimusotteen merkitystä, kun tutkimuksen kohteena ovat mielenterveysongelmat ja mielenterveyspalvelui- Kuntoutus

32 den käyttäjien kokemukset. Tutkimusprosessiamme ohjaa ajatus yhdessä tietämisestä (ks. Laitinen & Uusitalo 2007, 326). Bloggaajien kokemukset heidän ainutkertaisista kuntoutumisprosesseistaan eivät ole yleistettävissä, mutta niiden sisältämien ilmiöiden kautta voidaan löytää palveluissa yleisemminkin kohdattavia piirteitä, joita analysoimalla voidaan saada tietoa kuntoutumiselle merkityksellisistä tekijöistä. Bloggaajien kokemukset palveluista ovat sosiaalisia tilanteita, joita tässä artikkelissa analysoimme ja tulkitsemme. Kokemusten ajatellaan usein olevan yksittäisten ihmisten yksittäisiä kokemuksia (Beresford & Salo 2008, 30), mutta näemme niillä olevan laajempaa merkitystä. Goffman (1974) käytti kehyksen käsitettä tarkastellessaan kasvokkaista vuorovaikutusta. Tutkimuksessamme sovellamme kehyksen käsitettä ymmärtääksemme kohtaamisia mielenterveyspalveluissa palveluiden käyttäjien näkökulmasta. Tutkimuksenne kohdentuu siten palvelujärjestelmän ja asiakkaan väliseen kohtaamiseen asiakkaan tulkitsemana. Tarkastelemme sitä vuorovaikutusnäyttämönä, jossa toimintaa määrittävät kulttuurisesti määrittyneet roolit, ja jossa bloggaajat asettavat toimijoita mukaan lukien itsensä erilaisiin rooleihin. Ihmiset toimivat sosiaalisissa tilanteissa erilaisissa rooleissa, ja heille syntyy käsitys siitä, mitä on tapahtumassa. (Goffman 1974, 8; Puroila 2002, ) Mielenkiintomme kohdistuu vuorovaikutuksen merkityksellisyyteen. Kohtaaminen voi muodostua merkitykselliseksi tekijäksi kuntoutumisprosessissa, mutta kohtaamisella voi olla myös tarkoittamattomia seurauksia. Goffmanin (1974) mukaan kaikessa pidempään kestävässä toiminnassa syntyy eri tavoin merkityksellisiä jaksoja, joita voidaan kutsua kehyksiksi. Ihmiset tarkastelevat tapahtumia kehysten kautta pyrkiessään ymmärtämään niitä. Kehykset määrittävät yhtäältä, mitä merkityksiä toiminnalla ihmiselle on ja toisaalta sitä, miten ihmiset hahmottavat itseään ja toisia (Goffman, 1974; Peräkylä 1990, 22). Tarkoituksenamme tässä artikkelissa on löytää kuntoutumisen kannalta oleellisia kehyksiä. Tarkastelemme myös sitä, millaisia toimija-asemia suhteessa kuntoutumiseen kehysten sisällä määrittyy. Peräkylän (1990) mukaan kehysanalyysin tehtävänä on tehdä näkyväksi sosiaalisen todellisuuden jäsennyksiä ja kerrostuneisuutta ja sen varsinainen tehtävä on kehysten välisen dynamiikan erittely. Pyrimme kehysanalyysin avulla jäsentämään palveluissa kohtaamisten moninaisuutta. Kuten Puroila (2002, 125) toteaa, kehysanalyyttisen tutkimuksen perimmäinen tarkoitus on kehysten analysoiminen. Tämä edellyttää kehysten löytämistä. Analysoimme aineistoa lukemalla sen useita kertoja läpi. Ensimmäisen luennan jälkeen poistimme teksteistä ne osat, jotka eivät liittyneet lähtökohtanamme olleeseen palvelujärjestelmään vuorovaikutusnäyttämönä. Jäljellä olevasta aineistosta etsimme tilanteita, joissa kirjoittajat pohtivat kohtaamisiaan mielenterveyspalveluissa, niiden merkityksiä kuntoutumisprosessiensa kannalta. Etsimme myös tilanteita, joita kirjoittajat korostivat avainkokemuksinaan kuntoutumisessaan (ks. Hsieh & Shannon 2005). Löysimme neljä kuntoutumista eri tavoin jäsentävää kehystä. Nimesimme kehykset kirjoittajien omien ilmaisujen pohjalta kohtaamiseksi, pysähtymiseksi, oikea-aikaisuudeksi ja kokonaiselämäksi. Tulkintakehykset eivät ole irrallisia kokonaisuuksia, vaan ne vaikuttavat toisiinsa ja ovat osin sisäkkäisiä. Kohtaaminen kuntoutumisen lähtökohtana Kohtaamisen kehyksessä on kyse masentuneen ihmisen kohtaamisesta siten, että yhteistyösuhteen rakentuminen ja sen ylläpitäminen mahdollistuvat. Mielenterveyspalveluissa ihmisen elämäntilanne ja elämänkulku jäsentyvät suhteessa sairauteen. Ihmisille tuotetaan toiminnassa identiteettejä, jotka määrittävät, mitä osalliset ovat omissa ja toisten silmissä (Peräkylä 1990). Ammattilaisilla on omat tapansa nimetä ilmiöitä ja ymmärtää niiden välisiä yhteyksiä, jolloin elämäntilanteet voivat määrittyä järjestelmälähtöisesti. Kumpikin kirjoittaja nostaa asian hyvin vahvasti esille. 32 Kuntoutus

33 Minä mielenterveyskuntoutuja. Jollekin olin viime vuosina potilas, toiselle asiakas, kolmannelle kuntoutuja. [ ] Olen kerran purkanut kuvan itsestäni palasiin voidakseni tulla mielenterveyskuntoutujaksi. Sana mielenterveyspotilas kirpaisee, asiakas tuntuu kummalta, mutta se sentään on totta. (Katja) Sitten sairastuin, sain diagnoosin ja minut merkittiin. Erilaiseksi. Entiseen tunnistamattomaksi. (Leena) Palveluihin tullessaan ihmisestä tulee potilas, asiakas tai kuntoutuja ja hänet kohdataan palvelujärjestelmässä vakiintuneiden kulttuuristen puhetapojen ja toiminnan kautta (Frank 1995, 5; Oliver 1996, 68). Diagnoosi on ensimmäinen jäsennys, jonka ihminen saa tultuaan mielenterveyspalveluihin. Aineistossamme se näyttäytyi kahlitsevana leimatessaan ihmisen hänen omaan arjen kokonaisuuteensa tunnistamattomalla tavalla. Tarve toisen ihmisen kohtaamiseen näkyi selkeästi aineistomme kirjoituksissa. Kirjoittajat halusivat tulla nähdyiksi omana itsenään siinä tilanteessa, jossa he olivat. Ihan ensin on kohdattava joku joka oikeasti tietää, kuinka paha olla on, kun on paha olla. Joku joka tietää, tajuaa ja antaa pahan olon olla yrittämättä muuttaa, auttaa tai ratkaista. Vaikka antaa minun tappaa itseni, jos tahdon. Tahdon oman tahtoni takaisin, tahdon tulla kuulluksi ja nähdyksi, paskana joksi tunnen itseni. Haluan tulla rakastetuksi, arvostetuksi, kohdatuksi siinä ja sinä,missä olen. En hänenä, joka minun haluttaisiin olevan. (Katja) Deegan (2001, 98) näkee työntekijöiden ammatillisten käsitteiden luovan toiseutta ja etäännyttävän työntekijöiden ja asiakkaitten maailmoja toisistaan. Keskeistä luottamuksellisen yhteistyösuhteen muodostumiselle on ihmisen kokemus kuulluksi ja nähdyksi tulemisesta ilman tarvetta nopeaan muutokseen. Tutkimusten mukaan tärkeämpää kuin se, millaisen taustaorientaation varassa palveluja tarjotaan, on ihmisen kokemus arvostavasta ja kunnioittavasta kohtaamisesta (esim. Lambert & Barley 2002, 19 20). Palvelujärjestelmässä kohtaamisissa on läsnä valta. Tutkimuksemme naisten kokemusten mukaan palveluissa käytetty professionaalinen kieli ja heidän omat kuvaukset kokemuksistaan eivät aina kohdanneet. Ongelmien muuttuminen hoitoa edellyttäviksi sairauksiksi saattoi pikemminkin estää kuin edistää niiden ratkaisemista. Minä yritin. Miten minä yritinkään tulla kuulluksi. Muutin sanojani, pyörittelin merkityksiä, väänsin totuuksia helpommin vastaan otettavaksi, taivutin itseäni monelle mutkalle tullakseni kuulluksi. Pinnistelin diagnoosin ja kuntoutujan roolin takana, se oli laskeutunut ylleni peittämään kaiken sen, mitä aiemmin olin. Ihmisyyteni, arvokkuuteni, merkitykseni kätkeytyivät salaperäisen diagnoosin taakse. Minusta tuli tyhmempi, taitamattomampi, tietämättömämpi. Minulle ei kerrottu asioita kuten ennen, en saanut itse päättää ja tehdä ratkaisujani, jotka koskivat minun syviä omia totuuksiani, minun elämääni. (Leena) Tieto ja valta kietoutuvat sitaatissa toisiinsa. Palvelujärjestelmän professionaalinen ja medikaalinen tieto määrittyy todeksi (ks. Frank 1995, 5; Oliver 1996, 36 37) ja itselle vieraat määrittelyt pahimmillaan sumentavat oman kokemuksen itsestään ja arvokkuudestaan. Palvelujärjestelmän ideaalina on, että asiakas on osallisena omassa asiassaan. Teoriassa hyvältä näyttävän periaatteen toteutuminen käytännössä näyttää olevan haasteellista. Tasavertaisen suhteen luomisen haastaa lääketieteellisen puheen hegemoninen asema, joka asettaa muiden ammattilaisten sekä kuntoutujien itsensä puheen toissijaiseen asemaan (Perkins 2001, 10). Asiakkaan sivuuttaminen, kohtaamattomuus todentuu sekä aiemmissa tutkimuksissa (Metteri 2004; Helén 2011, ; Romakkaniemi 2011, ) että aineistossamme. Kuntoutus

34 Asioita puhutaan ja valmistellaan pienissä piireissä eikä niissä yleensä ole mukana ketään jota asia aidosti koskettaa. Asiakasta / kohdetta / työntekijää kuullaan jossakin prosessin vaiheessa, mutta valitettavasti kuuleminen on aivan eri asia kuin se, että siihen prosessiin oikeasti osallistuisi ja vaikuttaisi. (Leena) Normatiivisesti rakentuvat palvelukäytännöt jättävät helposti huomioimatta kuntoutujan yksilölliset tilanteet, voimavarojen vaihtelut ja halun olla osallisena omassa kuntoutumisessaan. Tapahtumat ovat merkityksellisiä ja ainutkertaisia kuntoutujalle, mutta palvelujen tuottajille ne näyttäytyvät osana laajempaa asiakaskuntaa. Ihmisten yksilölliset tilanteet ja muuttuvat tuen tarpeet edellyttävät kohtaamiselta herkkyyttä. Pysähtyminen kuntoutumisen edellytyksenä Tutkimuksemme naiset kuvaavat masennusta vaikeimmillaan pysähtyneeksi tilanteeksi, kuiluun putoamiseksi, sanojen taakse menemiseksi elävien kuolleiden hautausmaalle, tilanteeksi, jossa he kokivat menettäneensä otteen elämään, uskonsa itseen, omiin tietoihinsa ja taitoihinsa. He kuvasivat pysähtyneisyyttä kuitenkin myös tilaisuudeksi löytää omat voimansa uudelleen, kunhan saivat riittävästi aikaa prosessoida elämäänsä, löytää uudelleen kosketus itselle tärkeisiin asioihin ja vasta sen jälkeen asettua elämään uudella tavalla. Pysähtymisen kohtia oli arjessa, mutta niitä toivottiin löytyvän myös palveluista, sillä omalle kaaostarinalle oli löydettävä kuulija, ennen kuin sitä voi ymmärtää (ks. Frank 1995, 97). Oli tärkeää löytää ihminen peilipinnaksi, jonka kanssa pohtia, mitä omassa elämässä on menossa. Sillä masennus on itsessään kysymys. Äänetön huuto sisältä, että mitä täällä tapahtuu, en voi olla tämän kanssa, en ymmärrä tätä. Ja myöhemmin sisin huutaa haluan ymmärtää, haluan elää toisin, haluan voida hyvin.. sitten kun pahin väsymys, uupumus kaikesta toimimattomasta on levätty pois. Masentuneella on kaksi vaihtoehtoa: kohdata kasvultaan hänelle riittämättömiä peilipintoja ja olla ikuisuuksiin masentunut/ pahoinvoiva tai kohdata riittävän eheää peilipintaa ja käydä läpi jokainen keskenjäänyt ja vinoon mennyt kasvuprosessinsa. (Katja) Jotta kaaos voisi muuttua elämää jäsentäväksi ajalliseksi tarinaksi, ihmisellä tulee olla mahdollisuus reflektoida tilannettaan. Kun kaaos saa sanoja, siihen on mahdollista ottaa etäisyyttä (Frank mt., 98). Ihmiset tarvitsevat toisia ihmisiä löytääkseen oman tarinansa. Tutkimuksemme naiset kirjoittavat tarpeesta tulla kohdatuksi muunakin kuin masentuneena ihmisenä. He halusivat pysähtyä pohtimaan koko elämänkulkuaan. Kuinka minua olisi voinut parhaiten tukea, kun minä olin heikoilla, palvelujärjestelmästä riippuvainen, kykenemätön hoitamaan omia asioitani, sanaton kuvaamaan oloani ja voimaton elämään elämääni. Ymmärtämällä, että minun näkökulmasta on kyse kokonaisuudesta nimeltä elämä. Antamalla tilaa sille, mitä minun elämässäni on menossa. Kuuntelemalla mitä sanon ja aidosti kuulemalla sanomani. Minut olisi ollut hyvä nähdä ihmisenä, ei masennuksen oireina. Antamalla tarpeeksi aikaa puhua ja käsitellä asioitani erilaisilla tavoilla. (Katja) Tutkimuksemme naiset kokivat tärkeäksi löytää omalta tuntuva suhde eteen tuleviin asioihin. Ammattilaisten esittämät näkemykset eivät aina tuntuneet omilta, mutta toisesta näkökulmasta esitetyt kysymykset voivat tuottaa myös uudenlaista ymmärrystä. Rakenteet ovat kuitenkin toisinaan pakottavia, jolloin tila pysähtymiseen kapenee. Tällöin auttamissuhde helposti muodostuu epätasaarvoiseksi ilman valinnanmahdollisuuksia tai aikaa työstää ulkoapäin tulevia vaateita omaan tilanteeseen sopiviksi muutostarpeik- 34 Kuntoutus

35 si. Lahikainen (2000, ) kirjoittaa rakenteellisesta kärsimättömyydestä, joka leimaa tehokkuuteen pyrkiviä instituutioita ja niiden toimintatapoja. Muutos joka tulee muualta, jonkun muun toimesta on aina prosessi joka täytyy elää läpi. Se tuntuu minussa, rasahtelee ja naksahtelee, surisee ja hyörii ja pyörii. Vaikka valmistaudun tekemisen tasolla kuinka hyvin, niin sisälläni on silti paljon kaoottisempaa. Sisimpäni tarvitsee työstämistä siinä missä käytännön asiatkin. Kyllä, jotkin muutoksen asiat vain sujahtavat elämäämme. Suurin osa ei. Suurimpaan osaan tarvitsen pysähtymisen hetkiä runsaasti. Minun on katsottava mitä tässä tapahtuu, miltä minusta tuntuu. (Leena) Lahikainen (2000, 267) kytkee kuntoutukseen kreikankieliset kronoksen ja kairoksen käsitteet. Kronos tarkoittaa ajan kestoa ja kulumista, kairos puolestaan hetkellisyyttä, tässä ja nyt koetun kokemuksen merkityksellisyyttä. Pysähtyminen luo paikan kairosvaiheille: oppimiselle ja muutokselle. Kuntoutuminen on prosessi, joka edellyttää aikaa myös sen kronologisessa merkityksessä. Olen kirjoittanut ihmisen koosta, kokonaisuudesta, tilasta olla kokonaan. Tilan, ajan ja paikan tarpeesta saada olla oma itseni, kokonaan, juuri sellaisena kuin minä olen. Myös silloin kun olin väsynyt, saada olla juuri niin väsynyt ja juuri niin kauan kuin olen. Sillä eihän väsymyskään tule tyhjästä, ei turhaan vaan sillä on jokin tehtävä. (Katja) Pysähtymisellä on mahdollista tuottaa tilaa sisäiselle kasvulle ja löytää uudenlainen suhde itsen ja ympäristön välille. Pysähtyminen on oman autenttisuuden löytämistä, pyrkimystä hyvään elämään kuuntelemalla omia tunteitaan, omia käsityksiään oikeasta ja väärästä. Jokaisella ihmisellä on oma olemisen tapansa, joka on mahdollista löytää vain olemalla itselleen rehellinen ja löytämällä oma sisäinen äänensä toisten keskellä. Ihmissuhteet ovat tärkeä osa autenttisuuden rakentumista. Ne ovat itsensä löytämisen keskeinen areena, sillä autenttisuus on itsensä määrittelemistä dialogisissa suhteissa. Ihminen löytää sen, millä merkitsevällä tavalla eroaa muista ihmisistä. (Taylor 1995, ) Oikea-aikaisuus mahdollistajana Tutkimuksemme naiset kirjoittivat sisäisesti oikeasta ajasta ottaa vastaan uusia asioita elämäänsä. Oikea-aikaisuus liittyi naisten valmiuteen kohdata erilaisia asioita ja niiden kohtaamiseen siinä järjestyksessä, minkä he itse kokivat mahdollisena. Se edellytti ihmisten oman äänen kuulemista ja ymmärryksen löytämistä ennen kuin muutos oli mahdollista. Joskus sanat ovat kuin helppoheikkejä, jotka tarjoilevat helppoa näkemystä, oikotietä muutokseen tai mustavalkoista yksisilmäistä ratkaisua johonkin tilanteeseen näkemättä sitä yksikertaista tosiasiaa, että tunteita ei voi lakaista syrjään vaan ne on elettävä, koettava läpi, ennen kuin voi astua johonkin uuteen tietoon, uuteen kohtaan elämässä. [ ] Helppoheikkiratkaisujen tyrkyttäminen väärässä kohdassa saattaa vain sotkea tilannetta, painaa esiin nousevaa omaa ratkaisua piiloon, kätkeä sitä entisestään. (Leena) Lahikaisen (2000, 266) mukaan kuntoutumisen tulokset riippuvat sen oikea-aikaisuudesta. Kun kuntoutuminen ajatellaan yksilökohtaisena oppimis- ja kasvuprosessina, tuen ja palvelujen tarpeet ovat muuttuvia. Hyvätkin kuntoutuspalvelut voivat kääntyä toimimattomiksi väärin ajoitettuna. Rakenteet kuitenkin edellyttävät usein ratkaisuja, jotka eivät odota. Rakenteiden määrittämä oikea-aikaisuus ei tavoita ihmisen omaa oikea-aikaisuuden tunnetta ja avoimuutta kuntoutumiselle. Kuntoutuvan ihmisen kannalta on tärkeää nähdä kuntoutumisen prosessia rakenteistavat yhteiskunnalliset kytkennät, sillä pakottavat rakenteet siirretään helposti ihmisen ongelmiksi (myös Oliver Kuntoutus

36 1996; Deegan 2001, 96), kuten aineistomme naisten kokemus osoittaa. Kunnes en täyttänytkään odotuksia. En ollutkaan valmis määräajassa. Tieni katkesi, putosin pohjan läpi, menin maan ytimeen asti, siitä läpi takaisin pinnalle ja sinkosin avaruuteen, hukuin mustaan aukkoon. En ollutkaan, en kelvannutkaan, minä en ollutkaan riittävästi, minä en ollut tarpeeksi, minusta ei ollut, minä lakkasin olemasta. Minulta loppuivat ne palvelut, joiden kautta minun piti siirtyä kansalaiseksi, yhteiskunnan hyväksytyksi jäseneksi. Tulla pois mielenterveysongelmasta ja muuttua ihmiseksi. Mutten ollut ihmisyyden arvoinen, koska en kyennyt työhön. (Katja) Oikea-aikaisuus vain hyvin harvoin pääsee tapahtumaan, usein muutoskohdat tulevat eteeni ulkoa päin, jokin asia elämässä on tullut päätökseensä minusta riippumattomista syistä. Olin valmis siihen tai en - ja yleensä näissä kohdissa vielä ulkoapäin tulee vaade jonkin asian hoitamisesta tai päätöksen tekemisestä. Siinä ei ole hyvä olla, kohdassa jossa ei ole valmis ja päätöksiä on tehtävä. (Leena) Oikea-aikaisuus löytyy tarjoamalla ihmiselle valinnan mahdollisuuksia. Tutkimuksemme naiset totesivat valitsevansa, kun kokivat olevan siihen valmiita ja kun muutokselle tai uudelle asialle oli tilaa heidän senhetkisessä tilanteessa. Oli myös oltava tietoinen, mitä oli valittavissa ja oli oltava aikaa pohtia valintoihin liittyviä edellytyksiä ja seurauksia. Katja toteaa oikea-aikaisuuden toteutuvan, kun tarjotut palvelut tavoittavat ihmisen tarvetilan. Toimivinta on tarjota vaihtoehtoja, tiedoksi. Todellisia, toimivia, valittavissa olevia asioita. Ja kun tulee oikea aika ja ihminen tekee valinnan, olla rinnalla auttamassa valittua vaihtoehtoa toteutumaan. Valitsijan itsensä ehdoilla ja aikatauluilla. Kun tunnistan, että esitelty asia, idea tai ihminen on totta, minussa liikahtaa jokin. Jos esitelty sopii siihen kohtaan minussa, jossa itse olen ihmisenä, tunnen halua liittyä. Kun kaksi edellistä toteutuu ja liittyminen on mahdollistettu omien yksilöllisten tarpeideni mukaan siinä hetkessä, niin olen mukana. Liittyneenä, innostuneena, motivoituneena, sitoutuneena, osallisena, paikalla, läsnä. (Katja) Tutkimuksemme naiset korostivat tiedon ja oikea-aikaisuuden suhdetta. Ihminen ei ole välttämättä valmis ottamaan vastaan tietoa juuri silloin, kun sitä tarjotaan. Mutta siinä vaiheessa, kun tilaa uudelle on, tietoa tulee olla saatavilla. Ihmisillä tuli olla tietoa vähintäänkin siitä, mistä tietoa löytyy juuri silloin, kun he sitä kokevat tarvitsevansa. Alkaen siitä ensimmäisestä hetkestä [--] kun saa diagnoosin ja sielu huutaa kysymyksiä, oikea-aikaisuuden tulisi alkaa toteutumaan. [--] Vaikka masentunut ei juuri nyt kykenisi ottamaan vastaan tietoa masennuksesta ja siitä kuntoutumisesta, hän saattaa kolmen viikon päästä herätä keskellä yötä valmiina ottamaan sen tiedon vastaan. Siksi tietoa pitäisi tarjota, ja ennen kaikkea tiedon lähteitä, joita voi lähteä tutkimaan juuri silloin kun tulee se kuuluisa oikea-aika. (Leena) Tieto sairaudesta, kuntoutumisesta, kuntoutuksen vaihtoehdoista ja sosiaaliturvasta on vapauttavaa, sillä se auttaa jäsentämään omaa tilannetta ja purkaa mielenterveyden ongelmiin liittyvää leimaa. Vaihtoehtoisuus ja valinnanmahdollisuudet kytkeytyvät oikea-aikaisuuteen ja näyttäytyvät sekä aineistossamme että tutkimuksessa yhtenä palvelujen vaikuttavuuden kulmakivenä (Anthony ym. 2002, 81; Masterson & Owen 2006, 26 27; Kosciulek 2007). Kokonaiselämä kuntoutumisen rakentajana Kokonaiselämän tulkintakehys jäsentää kuntoutujan kokemuksia arjen kokonaisuuden näkökulmasta. Masennus tuottaa monenlaisia hankaluuksia elämäntilanteeseen, ja elä- 36 Kuntoutus

37 mäntilanteiden haasteet tuottavat masennusta. Joten kaikki hoitamaton takataskussa asiakkaaksi mielenterveyspalveluihin (Katja). Haasteita ihmisen kokonaisvaltaiseen kohtaamiseen tuovat palvelujärjestelmän pirstaleisuus, toimijoiden erilaiset toimintalogiikat ja taustaideologiat. Mitä löysimme oli, että tässä pätkittäisessä, sirpaloidussa tuotteen tarjoamismaailmassa asiakkaan tarpeet eivät tule tyydytetyiksi. Ei silloin, kun tarjolla on tukipalveluita ihmisen kokonaiselämän järjestämiseen. Sillä niitä ei ole. Ja jos kysytään [ ] asiakkaalta itseltään, niin se on hänen tarpeensa. Saada koko elämänsä järjestykseen. Joten näkyville tuli, että liian nopeasti kokoon kasatut tuotteet, palvelut, toimet rikkovat joskus enemmän kuin korjaavat ihmistä ja hänen elämäänsä. Sinnepäin tuotetut asiat nopeasti ja vähän tekevät enemmän vahinkoa kuin sitä, mihin ne on tarkoitettu, eheyttämään. (Katja) Ammattilaiset kohtaavat asiakkaitaan omien professionaalisten määrittelyjensä pohjalta. Asiantuntijuus on sektoroitunut erityispalveluihin, joissa ihminen tulee helposti kohdatuksi kapeasti, kunkin asiantuntijan omien professionaalisten määritysten kautta. Masennus on koko elämää värittävä sairaus. Katjan tekstissä on vahva masennuksen eksistentiaalista luonnetta korostava sävy. Mikähän nimi sille annettaisiin, sille kärsimykselle joka on vähän masennuksen jälkeen? Jossa hoidettavana on kokonainen elämä ja ihminen, pari pikkuasiaa siis mielen lisäksi. [ ] lisätään menetetyt ja sekoitetut ihmissuhteet, liikkumattomuus, fyysiset kivut, syömättömyys, totaalinen alituinen rahattomuus, paine auttajien tarkkailun alla, tarve ymmärtää ja täyttää byrokratian vaatimat velvollisuudet, hallinnanmenetys omasta elämästä, epätietoisuus omaan elämään liittyvistä asioista, kaikesta itselle tärkeästä luopuminen ja muutama muu kokonaisuutta sekoittava tekijä, niin olemme siinä todellisuudessa, jossa ihminen saattaa elää diagnoosin saatuaan. (Katja) Kokonaisvaltaisen hoidon ja kuntoutuksen käsite on kaikenkattavuudessaan epämääräinen. Se on väistämättä haaste palvelujärjestelmälle, kun tavoitteena on luoda edellytykset yksilöllisesti rakentuvalle kasvu- ja oppimisprosessille katkeamattoman palveluketjun avulla. (ks. Järvikoski & Härkäpää 2011, 15.) Rissasen (2008, 677) mukaan kapea-alaiset väliintulot eivät ole vaikuttavia. Sen sijaan useissa sairausryhmissä vaikuttavimmiksi on todettu sellaiset toimintamallit, joissa kuntoutustoiminta on kohdistettu myös elinympäristöön ihmisen tarpeiden edellyttämällä tavalla. Johtopäätökset ja pohdintaa Masennus merkitsee vahvoja tunteita tai niiden täydellistä puuttumista. Se on äärimmillään ajattomuuden tilassa olemista, jossa ihminen kadottaa kosketuksen itseensä, taitoihinsa ja yhteisöihinsä. Tämä kohta edellyttää ihmisen pysähtymistä, sillä se on mahdollisuus oman autenttisuuden ja minuuden uudelleen löytämiseen. On tärkeää, että masentunut kohtaa ihmisen, jonka kanssa voi reflektoida tilannettaan, aikaa ja tilaa tunteiden, ajatusten läpi käymiseen, sillä vain kaaosta sanoittamalla siitä on mahdollista irrottautua. Se edellyttää aitoa, kunnioittavaa, tasa-arvoista ja välittävää kohtaamista. Tämä periaate on laajasti tunnistettu, mutta sen toteutuminen vaihtelevissa käytännöissä edellyttää jatkuvaa valppautta. Peräkylän (1990, 19 22) mukaan kehykset tuottavat identiteettejä sekä määrittävät toimijoiden ominaisuuksia, velvollisuuksia ja oikeuksia. Eri kehyksissä eri asiat nousevat keskeisiksi. Kehykset ovat myös osin sisäkkäisiä ja dynaamisessa suhteessa keskenään. Asiakkaan näkökulmasta kohtaamisen kehys liittyy yhteistyösuhteen muodostumiseen ja laatuun. Sitä määrittävät kieli, kokemus nähdyksi tulemisesta ja tasavertaisuudesta. Asiakkaalle ammattilaisten käyttämä kieli voi olla toiseutta tuottavaa. Kohtaaminen luo reunaehtoja sille, miten asiakas kykenee pysähtymään ja Kuntoutus

38 pohtimaan omaa tilannettaan, miten hänen muuttuvat tarpeensa tulevat ymmärretyksi ja miten hän tulee kohdatuksi elämänkokonaisuudessaan. Asiakkaan odotukset kohdentuvat työntekijään, jonka odotetaan ymmärtävän hänen tilannettaan. Pysähtyminen on asiakkaan itsereflektiota, joka asettaa hänet itsensä keskiöön, mutta se edellyttää myös että on kohdannut jonkun, joka on valmis toimimaan peilipintana. Ihmisen itsensä on löydettävä ymmärrys ja uudenlainen tapa asettua elämään. Tässä hän tarvitsee aikaa ja tilaa sekä toista ihmistä lisäämään ymmärrystä, jotta hänen on mahdollista löytää uudenlainen suhde itseensä, tulevaisuuteensa ja ympäristöönsä. Ihmisen tarpeisiin ja valmiuteen nähden oikeaan aikaan tarjotut palvelut ovat voimaantumisen kannalta merkityksellisiä. Oikea-aikaisuus kytkeytyy toimintaan ja muutosvalmiuteen sekä ihmisen omaan valtaan tehdä päätöksiä. Palvelujärjestelmän kriittinen kohta on se, kohtaako palvelujen institutionaalinen aika ihmisten kokemuksellisen ajan. Palvelujen oikea-aikaisuus on niiden vaikuttavuuden ydin, mutta rakenteellinen kärsimättömyys luo paineita toipumiseen niin, että se voi muodostua kuntoutumisen esteeksi. Oikea-aikaisuus kytkeytyy myös tietoon ja valinnanmahdollisuuksiin. Ne liittyvät ihmisen omaan valtaan, sillä tieto valinnanmahdollisuuksista sekä mahdollisuus tehdä niitä tuovat liikkumatilaa ihmisen päätäntävallalle ja toivoa muutoksen mahdollisuuksista (ks. Kosciulek 2007). Vaikeissakin elämäntilanteissa olevilla ihmisillä on kätkettynä kuntoutumisen mahdollisuus ja voima siihen. Kun institutionaalinen aika joustaa suhteessa kuntoutujan aikaan, rakenteet luovat toimivat kehykset mahdollistavalle kuntoutukselle, jolloin kuntoutujilla on mahdollisuus valita, mihin prosesseihin he haluavat liittyä ja millä tavalla. Kokonaiselämän kehys kytkee ihmisen osaksi omaa elinympäristöä, sen sosiaalisia suhteita, rooleja ja rakenteita. Tutkimuksemme naiset korostivat heidän näkemistään kokonaiselämänsä kautta, ei pelkästään sairauden kautta. Kokonaisvaltaisesti ihmisen elämään vaikuttavan masennuksen hoidossa ja kuntoutuksessa tulisi nykyistä enemmän olla laaja-alainen, mahdollistava työote. Se tarkoittaa yksilöllisten tilanteiden ymmärtämistä ja palvelujen tarjoamista luovasti totunnaisia menettelytapoja laajemmin. Ihmiset tarvitsevat myönteisiä kokemuksia, sillä vähänkään nautinnolliset asiat huuhtelevat tuskaa ja ahdistusta pois. Kokonaisvaltaisuus on sidoksissa vahvasti oikea-aikaisuuteen, sillä muutoksia on kyettävä riittävästi työstämään. Asiakaslähtöisyys on muodostunut palvelujen tuottamisen keskeiseksi periaatteeksi. Sen toteutuminen näyttää kuitenkin aineistomme perusteella toisinaan jäävän vajaaksi. Tutkimuksemme naiset toivat toistuvasti esille, että palvelujärjestelmä ja kuntoutujan tarpeet eivät välttämättä kohtaa, ja järjestelmälähtöinen tieto tuottaa valtaa, joka piilottaa kuntoutujan yksilönä. Institutionaaliset toimintamallit ja rakenteet määrittävät kuntoutumista eivätkä aina mahdollista yksilöllisiä ja tilannekohtaisia ratkaisuja. Masterson ja Owen (2006, 20) sanovat, että ilman selkeää ymmärrystä vallan kytkeytymisestä toimintakäytäntöihin niiden vaikuttavuutta ei voida uskottavasti vertailla. Heidän mukaansa mielenterveysalan työntekijät eivät riittävästi analysoi käyttämäänsä valtaa ja sen merkityksiä. Valta voi olla myös tuottavaa, mahdollistavaa valtaa, jolloin se tarkoittaa mahdollisuuksia saada aikaan muutoksia, välittää resursseja ja tuottaa asiantuntijuutta sitä tarvitsevan ihmisen hyödyksi. Se edellyttää kuitenkin valta-asemien herkkää ja kriittistä tiedostamista sekä arvo-osaamista. Tutkimuksemme naisten blogitekstit toivat selkeästi esiin masennuksen eksistentiaalisen luonteen. Masennus vaikeuttaa kaikkea olemista ja toisaalta ihmisten mieleen kerääntynyt kuorma on kasautunut vuorovaikutussuhteessa ympäristöön. Syitä ja seurauksia on vaikea erottaa toisistaan, mutta palveluissa olisi tunnistettava ongelmien yhteiskunnalliset ja kulttuuriset säikeet. Ihmisen kokonaisvaltainen kohtaaminen on haasteellista pirstaloituneessa palvelujärjestelmässä. Sairastuminen ei ole ihmisen oma valinta, mutta aineistomme perusteella kuntoutuminen edellyttää 38 Kuntoutus

39 kuntoutujan omia valintoja. Ihminen kuitenkin tarvitsee kuntoutumiseen oikea-aikaista ja tarpeisiin vastaavaa kokonaisvaltaista apua, jota palvelujärjestelmä parhaimmillaan tuottaa kohdatessaan asiakkaan vastuullisena ihmisenä. Tiivistelmä Artikkelissa tarkastellaan mielenterveyspalveluiden kytkeytymistä masennuksesta kuntoutuvien ihmisten kuntoutumisprosesseihin sekä niiden edellytyksiä ja mahdollisuuksia tukea kuntoutumista. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, mitä ovat mielenterveyspalvelujen ja niiden käyttäjien kohtaamisessa ne kriittiset pisteet, jotka määrittävät ihmisten kokemuksia palvelujen merkityksellisyydestä. Aineisto koostuu kahden masennuksesta toipuneen naisen blogiteksteistä vuodelta Analyysimetodina on käytetty Goffmanin vuorovaikutusta jäsentävää kehysanalyysia, jossa ollaan kiinnostuneita elämän monikerroksellisuudesta. Tutkimuksessamme vuorovaikutusnäyttämöksi paikantuu kuntoutujan oleminen ja toimiminen palvelujärjestelmässä ja siellä tapahtumien kehyksiksi kohtaaminen, pysähtyminen, oikea-aikaisuus ja kokonaiselämä. Tuloksista käy ilmi, että ihmisen kuntoutumisprosessi on yksilöllinen. Se edellyttää palvelujärjestelmältä aitoa kohtaamista, ajan antamista kuntoutujan pysähtymiselle ja oman elämän reflektoimiselle. Ihmisen ja palvelujärjestelmän ajallisen jänteen yhteneväisyys on palveluiden kulmakivi. Kuntoutuminen edellyttää myös valinnanmahdollisuuksia ja tietoa niistä. Kuntoutuja tarvitsee palvelujärjestelmältä oikea-aikaista tukea, joka määrittyy yksilön tarpeiden mukaisesti, ei järjestelmälähtöisesti. Kokonaisvaltainen kohtaaminen hukkuu helposti palvelujärjestelmän pirstaleisuuteen, jolloin palvelujen tarve ja niiden tarjonta eivät kohtaa ajallisesti eivätkä sisällöllisesti. Abstract The aim of this article is to examine the connection between mental health services and rehabilitee s recovering processes from major depression as well as the possibilities and preconditions of mental health services to support recovery. The purpose of this research is to find out the critical points of encounters that define the meaningfulness of the provided services. Data consists of blog texts written texts, women describe in In these texts, they describe their processes of recovering from depression. Analysis is done by using Erwing Goffman s frame analysis. This method provides tools to discern and to describe the multilevel reality and diversity of life. In this research the stage for the interaction is the rehabilitee s acting in the service system. Four frames to structure recovery of these women were identified: 1) encounter as a basis of recovery 2) hiatus as a precondition of recovery 3) successful timing as an enabler of recovery and 4) holistic view of life as the constructor of recovery. The research confirms the idea of individual process of recovery where an authentic encounter is needed. In addition, findings indicate that a very significant element in the process of recovery is time. Individuals need time to reflect on their life situation and to make choices. Therefore the hiatus is needed. Rehabilitees need multiple choices and information concerning the choices. This enables successful timing. Holistic view of life easily disappears in fragmented service system. That being the case, the need of services and supply do not meet. YTT Marjo Romakkaniemi, yliopistonlehtori (vs), sosiaalityön oppiaine, Lapin yliopisto HTM Arja Kilpeläinen, yliopisto-opettaja, sosiaalityön e-osaamisen maisterikoulutus, Lapin yliopisto Kuntoutus

40 Lähteet Abma T (1999) Powerful Stories. The Role of Stories in Sustaining and Transforming Professional Practice within a Mental Hospital. Teoksessa Josselson R, Lieblich A (toim.) Making Meaning of Narratives. The Narrative Study of Lives. Vol 6. Thousand Oaks: Sage Publications, Anthony W, Cohen M, Farkas M, Gagne C. (2002) Psychiatric Rehabilitation. 2nd Edition. Boston University. Boston: Center for Psychiatric Rehabilitation. Bandura A (2001) Social Cognitive Theory: an Agentic Perspective. Annual review of psychology 52, Beresford P, Salo M (2008) Kokemuksen muodonmuutos. Kohti palveluiden käyttäjien omaa tutkimustoimintaa. Suom. Salo M, Varner E. Mielenterveyden keskusliitto. Helsinki. Buchanan E A, Ess C (2008) Internet Research Ethics: The Field and Its Critical Issues. Teoksessa: Himma K E & Tavani, H T (toim.) Handbook of Information and Computer Ethics. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons, Bury M (2001) Illness Narratives: Fact or Fiction? Sociology of Health and Illness 23 (3), Deegan P (2001) Recovery: The Lived Experience of Rehabilitation. Teoksessa Spaniol L, Gagne C, Koehler M (toim.) Psychological and Social Aspects of Psychiatric Disability. Center for Psychiatric Rehabilitation. Sargent College of Health and Rehabilitation Sciences. Boston: Boston University, Dreier O (2009) Persons in Structures of Social Practice. Theory & Psychology 19 (2), Frank A (1995). The Wounded Storyteller. Body, Illness and Ethics. Chicago: The University of Chicago Press. Gillard S, Simons L, Turner K, Lucock M, Edwards C (2012) Patient and Public Involvement in the Coproduction of Knowledge: Reflection on the Analysis of Qualitative Data in a Mental Health Study. Qualitative Health Research 22, Goffman E (1974) Frame Analysis. An Essay on the organization of Experience. Northeastern University Press. Gould R, Grönlund H, Korpiluoma R, Nyman H, Tuominen K (2007) Miksi masennus vie eläkkeelle? Eläketurvakeskuksen raportteja 1. Helsinki. Helén I (2011) Asiakaslähtöisyys: eli miten mielenterveystyön ajatus politisoitui. Teoksessa Helén I (toim.) Reformin pirstaleet. Mielenterveyspolitiikkaa hyvinvointivaltion jälkeen. Tampere: Vastapaino, Helén I, Hämäläinen P, Metteri A (2011) Komplekseja ja katkoksia psykiatrian hajaantuminen suomalaiseen sosiaalivaltioon. Teoksessa Helén I (toim.) Reformin pirstaleet. Mielenterveyspolitiikkaa hyvinvointivaltion jälkeen. Tampere : Vastapaino, Hsieh H, Shannon S (2005) Three Approaches to Qualitative Content Analysis. Qualitative Health Research 15, Järvikoski A, Härkäpää K (2011) Kuntoutuksen perusteet. Helsinki: Wsoypro oy. Karisto A (2004) Kenttätöissä Costa del Solilla. Teoksessa Laaksonen, P, Knuuttila, S, Piela, U (toim.) Kenttäkysymyksiä. Kalevalaseuran vuosikirja 83, Suomalaisen Kirjallisuuden Seura, Helsinki 2004, Karisto, Antti (2010) Yksi piano vai kymmenen lehmää? Kirjoituksia arjen ilmiöistä. Helsinki: Gaudeamus Helsinki University Press. Karp D (1996) Speaking of Sadness. Depression, Disconnections and the Meanings of Illness. Oxford: Oxford University Press. Kosciulek, J F (2007) A Test of the Theory of Informed Consumer Choice in Vocational Rehabilitation. Journal of Rehabilitation 73 (2), Lahikainen S (2000) Ohjaus- ja neuvontatyön lähtökohtia ja näköaloja kuntoutuksessa. Teoksessa Onnismaa J, Pasanen H, Spangar T (toim.) Ohjaus ammattina ja tieteenalana 2. Jyväskylä: PS-kustannus, Laitinen M, Uusitalo T (2007) Sensitiivisen haastattelututkimuksen eettiset haasteet. Janus 15 (4), Lambert M J, Barley D E (2002) Research Summary on the Therapeutic Relationship and Psychotherapy Outcome. Teoksessa Norcross J C (toim.) Psychotherapy Relationships That Work. Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. Oxford: Oxford University Press, Mancini M (2007) The Role of Self-Efficacy in Recovery from Serious Psychiatric Disabilities; A Qualitative Study with Fifteen Psychiatric Survivors. Qualitative Social Work 6, Masterson S, Owen S (2006) Mental Health Service User s Social and Individual Empowerment: Using Theories of Power to Elucidate Far-reaching Strategies. Journal of Mental Health 15 (1), Metteri A (2004) Hyvinvointivaltion lupaukset ja kohtuuttomat tapaukset. Sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyöyhdistys YTY r.y. Helsinki: Edita. Oliver M (1996) Understanding Disability. From Theory to Practice. New York: Palgarve. Perkins R (2001) What Constitutes Success? The Relative Priority of Service Users and Clinicians Views of Mental Health Services. The British Journal of Psychiatry 179, Peräkylä A (1990) Kuoleman monet kasvot. Identiteettien tuottaminen kuolevan potilaan hoidossa. Tampere: Vastapaino. Pilgrim D, Bentall R (1999) The Medicalization of Misery: A Critical Realist Analysis of the Concept of Depression. Journal Of Mental Health 8 (3), Puroila A (2002) Erwing Goffmanin kehysanalyysi sosiaalisen todellisuuden jäsentäjänä. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B. Tutkimusraportteja ja selvityksiä 41. Rovaniemi. Radley A, Billig M (1996) Accounts of Health and Illness: Dilemmas and representations. Sociology of Health & Illness 18 (2), Ramon S, Healy B, Renouf N (2007) Recovery from Mental Illness as an Emergent Concept and Practice in Australia and the UK. International Journal of Social Psychiatry 53 (2), Rissanen P (2008) Terapiaa vai kuntoutusta? Teoksessa Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A (toim.) Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, Romakkaniemi M (2011) Masennus. Tutkimus kuntoutumisen kertomusten rakentumisesta. Acta Universitatis Lapponiensis 209. Lapin yliopistokustannus. Rovaniemi. Russinova Z, Rogers S, Ellison M L, Lyass A (2011) Recovery-Promoting Professional Competencies: Perspectives of Mental Health Consumers, Consumer- Providers and Providers. Psychiqatric Rehabilitation Journal 34 (3), Taylor C (1995) Autenttisuuden etiikka. Suom. Timo Soukola. Helsinki: Gaudeamus. Tee S, Lathlean J (2004) The Ethics of Conducting a Co- Operative Inquiry with Vulnerable People. Journal of Advanced Nursing 47 (5), Tilasto- ja indikaattoripankki, THL SOTKAnet (2012). etusivu/hakusivu?group=199. Poimittu Topor A, Borg M, DiGirolamo S, Davidson L (2011) Not Just an Individual Journey: Social Aspects of Recovery. International Journal of Social Psychiatry 57, Wahlbeck K (2007) Mielenterveyspalvelut. Teoksessa Heikkilä M, Lahti T (toim.) Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelukatsaus Helsinki: Stakes, Kuntoutus

41 KATSAUS Seija Sukula Hyvin laaditut tavoitteet ovat kuntoutuksen selkäranka Kuntoutuksen vaikutuksia voidaan tarkastella erilaisista lähtökohdista. Rajavaara (2006) esittää viisi erilaista lähestymistapaa vaikutusten arviointiin: vaikuttavuus toimenpiteen seurauksena, vaikuttavuus palvelujärjestelmän kykynä saada aikaan vaikutuksia, vaikuttavuus suhteessa tarpeisiin ja tavoitteiden saavuttamiseen sekä vaikuttavuus mekanismien tarkasteluna. Tässä katsauksessa tarkastellaan, miten GAS-menetelmällä (Goal Attainment Scaling) saadaan kartoitettua kuntoutuksen kannalta merkityksellisiä tavoitteita ja miten tavoitteet on saavutettu. Tavoitteet syntyvät kuntoutujan ja kuntoutuksen ammattilaisen neuvottelun tuloksena. Neuvottelussa yhdistyvät kuntoutuksen tarve, kuntoutujan oma näkemys ja mahdollisuudet sekä kuntoutuksen ammattilaisen harkinta siitä mitä kyseisellä kuntoutuksella on mahdollista saavuttaa. Ympäröivä yhteisö voi tukea tai hidastaa tavoitteiden toteutumista. Katsauksessa esitetyt tulokset kuvaavat tilannetta, jossa GAS-menetelmän käyttöä vielä harjoiteltiin. Tulosten avulla voidaan kuitenkin nähdä menetelmän kriittiset kohdat, joihin koulutuksen avulla voidaan vaikuttaa. Mikä on GAS-menetelmä? Kelan tavoitteena on tuoda GAS-menetelmän avulla yhtenäinen välineistö Kelan järjestämän kuntoutuksen tavoitteiden asettamiseen ja arvioitiin. Kiresukin alkuperäinen GASmenetelmä otettiin käyttöön Kelan kuntoutuksessa vuoden 2010 alusta. Saman vuoden keväällä Kela järjesti koulutusta menetelmän käytöstä palveluntuottajille, jotka järjestävät Kelan laitosmuotoista kuntoutusta. Koulutustarpeen kasvaessa koulutus siirrettiin keväällä 2011 ammattikorkeakoulujen täydennyskoulutukseksi. GAS menetelmä on tavoitteiden laatimisen ja arvioinnin apuväline. Menetelmä mahdollistaa sekä asiakkaan omien tavoitteiden tarkastelun että ryhmäkohtaisen standardoidun tilastollisen analyysin (Smith 2009, Turner-Stokes 2009). Toisin kuin perinteiset standardoidut mittausmenetelmät (esim. Barthelin indeksi), joissa on kaikille samat standardoidut saavuttamisen tasot, GAS-menetelmässä voidaan laatia kullekin kuntoutujalle yksilölliset saavuttamisen tasot, jotka huomioivat senhetkisen tai tulevan suorituskyvyn (Turner-Stokes 2009). GAS-menetelmän kehittivät 1960-luvulla Kiresuk ja Sherman, ja sitä käytettiin ensimmäisen kerran mielenterveyskuntoutuksessa. Sittemmin menetelmää on käytetty laajasti monissa muissa kuntoutusmuodoissa. GAS-menetelmän käyttö lisää moniammatillista yhteistyötä. Sovitut tavoitteet lisäävät myös kuntoutujan sitoutumista kuntoutukseen; kuntoutujasta tulee subjektin sijaan objekti. Useissa tutkimuksissa on todettu, että kuntoutuksen tavoitteet saavutetaan paremmin, jos kuntoutuja on ollut mukana laatimassa tavoitteita. Tavoitteilla voi olla myös terapeuttinen vaikutus. Lisäksi on yhä enemmän näyttöä siitä, että tavoitteiden saavuttaminen on hyvä tuloksellisuuden mittari, koska se reagoi herkästi muutoksille. (Kiresuk & Kuntoutus

42 Sherman 1968, Turner-Stokes 2009.) Tavoitteiden saavutettavuuden kannalta on merkittävää, että tavoitteista on sovittu yhdessä kuntoutujan ja hänen läheistensä kanssa ennen kuntoutuksen aloittamista ja että kaikilla on realistiset odotukset siitä, että tavoitteet on mahdollista saavuttaa. Rosewilliam ym. (2011) haastavat ammattilaiset pohtimaan omia työtapojaan. Heidän mukaansa asiantuntijat usein uskovat tekevänsä työtä asiakaslähtöisesti, mutta heidän esimerkissään aivovammakuntoutujista vain neljännes osallistui omien tavoitteidensa laatimiseen. Hyvänä tavoitteen asettamisen apuvälineenä voidaan käyttää niin sanottua SMARTperiaatetta (Bovend Eerd ym. 2008). SMART on lyhenne englannin sanojen ensimmäisistä kirjaimista, ja suomennettuna se kuvaa menetelmän ideaa älykäs, nokkela, fiksu. Tavoitteena on olla Spesific eli spesifinen, yksilöllinen, määritetty Measurable eli mitattavissa Achievable eli saavutettavissa Realistic/Relevant eli realistinen ja merkityksellinen, kuntoutustoimenpitein saavutettavissa Timed eli mahdollinen aikatauluttaa (Kela, GAS-käsikirja 1 mukaellen BovedÈerd 2008) Tavoitteen tunnistaminen perustuu haastatteluun ja kuntoutujan tilanteen selvittämiseen. Kuntoutujalle tärkeiden tavoitteiden tunnistamiseksi voidaan käyttää strukturoituja haastatteluja, jotka eivät etukäteen rajaa kysyttäviä ongelmia mutta joiden avulla voidaan selvittää kuntoutuksen kannalta merkitykselliset asiat (esimerkiksi COPM 2 ). Kuntoutujalta kysytään, millainen toimintakyvyn muutos omassa elämässä olisi tärkeää ja mahdollista. Tämän jälkeen nimetään tavoite (esimerkiksi unen laatu). Kutakin tavoitetta kuvaamaan valitaan selkeä indikaattori, joka on sovittuna hetkenä arvioitavissa. Indikaattori on käyttäytyminen, tunnetila, taito tai prosessi, joka selkeimmin edustaa valittua tavoitetta ja edistymistä tavoitteen suuntaan. Se voi olla laadullinen tai määrällinen, kuten paino kiloina tai unen kesto. Seuraavaksi laaditaan asteikko kuvaamaan muutoksen suuntaa. Asteikon laadinta on GAS-menetelmän vaikein vaihe ja edellyttää ammattilaiselta kuntoutuksen hyvää asiantuntemusta. Kuntoutuksen ammattilaisten on pystyttävä arvioimaan, mitä kyseisellä käytettävissä olevalla tai kuntoutujan motivaation ylläpitämisen kannalta sopivalla aikavälillä on mahdollista saavuttaa. Tavoitteiden saavuttamisen taso kuvataan viisiportaisella asteikolla (taulukko 1), jossa nolla kuvaa tilannetta, jolloin tavoite on saavutettu. Tällöin tavoite on kuntoutujalle realistinen saavuttaa. Seuraavaksi määritellään tilanne, jolloin tavoite on realistinen saavuttaa mutta lopputulos enemmän kuin odotettiin (+1). Vastaavasti määritellään tilanne, jossa lopputulos on odotettua vähäisempi mutta muutos oikeansuuntainen (-1). Tämän jälkeen määritellään tilanne, joka on saavutettavissa optimaalisissa olosuhteissa (+2). Lopuksi määritellään tilanne, jossa muutoksella ei ole toiminnalle suurta merkitystä tai tilanne on ennallaan tai huonontunut (-2). Kun tavoitteet on määritelty, sovitaan, miten niihin voidaan päästä kuntoutuksen keinoin ja milloin tavoitteita arvioidaan. Tavoitteiden saavuttaminen arvioidaan yhdessä kuntoutujan kanssa sovittuna päivänä. Tällöin jokaisen tavoitteen asteikosta katsotaan toteutuneet lukuarvot. Toteutuneet lukuarvot lasketaan yhteen ja lasketaan tavoitteiden määrän mukainen T-lukuarvo. Tuloksia voidaan tarkastella kahdella tasolla: Miten kuntoutuja on saavuttanut tavoitteet ja miten ammattilainen on pystynyt ennustamaan, mitä kyseisellä kuntoutuksella voidaan saavuttaa (Turner-Stokes 2009). 1 Autti-Rämö, Vainiemi, Sukula, Louhenperä (2010) GAS-menetelmä, käsikirja. Kela. 2 Canadian Occupational Performance Measure (esim. Harra 2006, McDougall & Wright 2009). 42 Kuntoutus

43 Taulukko 1. GAS-asteikko ja muutoksen kuvaaminen Muutoksen GAS-asteikko Muutoksen laatu suunta Selvästi odotettua matalampi -1 Jonkin verran odotettua matalampi 0 Tavoitetaso +1 Jonkin verran odotettua korkeampi +2 Selvästi odotettua korkeampi Muutoksella ei ole toiminnalle merkitystä, tilanne on ennallaan tai huonontunut Lopputulos on odotettua vähäisempi mutta muutos on oikeansuuntainen Realistinen saavuttaa Tavoite on realistinen ja lopputulos on enemmän kuin odotettiin Saavutettavissa optimaalisissa olosuhteissa GAS-tavoitteiden analysointi Ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuus -projektin (Akva, ) tavoitteena oli kuntoutuksen tuloksellisuuden seurannan kehittäminen Kelassa. Tässä katsauksessa kuvataan projektin aikaan Aslak kuntoutuksessa olleiden kuntoutujien GAS-tavoitteita. Aslakkuntoutus on ammatillisesti syvennettyä kuntoutusta, joka kestää noin vuoden. Pilotissa mukana olleet kuntoutuksen palveluntuottajat osallistuivat Kelan järjestämään GAS-menetelmäkoulutukseen ennen pilotin aloittamista. Pilotissa olleiden henkilöiden kuntoutustavoitteet laadittiin kuntoutuksen alussa yhdessä kuntoutujan ja moniammatillisen tiimin jäsenten kanssa. Tavoitteita tarkennettiin ja arvioitiin ja uusia tavoitteita syntyi kuntoutuksen aikana. Jokaisella kuntoutujalla oli kuntoutuksen aikana 2 9 tavoitetta, keskimäärin neljä tavoitetta kuntoutujaa kohden. Analyysissä oli mukana 114 kuntoutujan tavoitteet, jotka oli arvioitu kuntoutuksen aikana. GAS-tavoitteiden analyysin tarkoituksena on ollut selvittää, millaisia tavoitteita on laadittu ja miten ne suhteutuvat laajemmin ammatillisesti syvennettyyn kuntoutukseen. Tutkimusaineiston analyysissa hyödynnettiin ICF-luokittelua (Cieza ym. 2002, Cieza ym. 2005, Kus 2011, MCDougall ja Wright 2009, Steenbeek ym. 2011, Lohmann ym. 2011, WH0 2004) ja sisällön analyysiä. Kus (2011) toteaa geriatrista kuntoutusta käsittelevässä tutkimuksessaan, että ICF-luokittelujärjestelmä on toimiva viitekehys asiakkaan tavoitteiden määrittelyyn. Tässä GASmenetelmällä laadittuja tavoitteita on analysoitu ICF-luokituksen kaksiportaisella asteikolla. Jokainen tavoite analysoitiin erillisenä ja etsittiin avainkäsitteet. Avainkäsitteet koodattiin ICF-luokitusta hyväksi käyttäen. Yksittäiset käsitteet sijoitettiin kolmeen pääluokkaan: ruumiin ja kehot toiminnot, suoritukset ja osallistuminen sekä ympäristötekijät. Analyysin ulkopuolelle jätettiin ruumiinrakenteeseen liittyvä luokitus, koska tavoitteissa olisi ollut vain yksi epäsuorasti siihen liittyvä tavoite, vatsanympäryksen pienentäminen. Toisaalta tämä tavoite liittyy olennaisesti painonhallintaan, joten se analysoitiin ruumiin ja kehon toimintoihin (luokka 5: Ruoansulatus-, aineenvaihdunta- ja umpieritysjärjestelmän toiminnot). Myös Glässelin ym. (2011) tutkimuksessa kysyttiin ammatillisen kuntoutuksen asiakkailta näiden odotuksia erityisesti työhön ja yksityiselämään. Vastaajat kuitenkin mainitsivat harvoin anatomisia muutoksia, joita kehon rakenteeseen liittyvä luokitus sisältää. Kaikki analysoidut tavoitteet liittyivät tavallaan itsestä huolehtimiseen, mutta selvyyden vuoksi tähän luokkaan kategorisoitiin vain selvästi elintapojen muuttamiseen liittyvät tavoitteet eli selvä ruokavalion muuttaminen sekä alkoholin ja tupakan käytön lopettaminen tai vähentäminen. ICF-luokitusta on kritisoitu siitä, ettei se taivu ammatillisessa kuntoutuksessa työhön liittyvien tavoitteiden koodaukseen. Escorpizo ym. (2010) ovat tehneet työhön liittyvän listauksen (core-set), Kuntoutus

44 jonka tavoitteena on luetteloida työhön liittyviä kuntoutuksen ydinkäsitteitä ja sitä, miten käsitteet linkittyvät eri ICF:n osa-alueille 3. Kelan Akva-projektin analyysissä hyödynnettiin osittain kyseistä listausta. Kaikki työhön liittyvät tavoitteet koodattiin luokkaan Keskeiset elämänalueet ja työ. Tämän jälkeen etsittiin seuraavaksi sopiva luokka tavoitteen sisällön mukaan. Näin esimerkiksi työajanhallinta koodattiin ensin keskeisiin elämänalueisin ja työhön, tämän jälkeen korkeatasoisiin kognitiivisiin toimintoihin ruumiin/kehon toiminnoissa. Näin sama tavoite saattoi saada useita koodeja ICF-luokituksessa. Tavoitteiden jakautuminen ICFluokituksen mukaan Akva-projektissa toteutetussa pilotissa tavoitteet jakautuivat eri toimintakyvyn osa-alueille. Pilottiin osallistuneella 114 kuntoutujalla oli yhteensä 451 tavoitetta. Kun tavoitteet analysoidaan ICF-viitekehyksessä, osa-alueittain laskettu tavoitteiden määrä on peräti 604. ICF-luokituksessa yksi kuntoutujan tavoite voi liittyä samaan aikaan useaan toimintakyvyn osa-alueeseen. Tästä syystä kaikkien toimintakyvyn osa-alueiden yhteenlaskettu summa on suurempi kuin todellisten tavoitteiden määrä. Esimerkiksi työaikojen rajaaminen koodattiin sekä ruumiin ja kehon toimintoihin pääluokassa 1 että suorituksiin ja osallistumiseen pääluokassa 8. Suurimmalle osalle (83 %:lle) kuntoutujista laadittiin liikunnan lisäämiseen tähtääviä tavoitteita. Painon pudottaminen asetettiin tavoitteeksi 60 %:lle ja lihaskunnon kohottaminen 50 %:lle kuntoutujista. Mielentoiminnot, kuten uni, motivaatio, ajanhallinta ja tunnetilojen säätely, oli tavoitteena 27 %:lla kuntoutujista ja itsestä huolehtiminen, kuten ruokavalion noudattaminen, tupakan tai alkoholin käytön vähentäminen, 22 %:lla kuntoutujista. McDougallin ja Wrightin (2009) mukaan kuntoutujat haluavat useimmin sijoittaa tavoitteensa osallistumisen alueelle, kun taas työntekijät katsovat, ettei osallistumisen alue ole se, johon kuntoutuksella voidaan vaikuttaa. Ensimmäisen kuntoutusjakson tavoitteet liittyivät usein terveyskuntotavoitteisiin. Työhön liittyvät tavoitteet syntyivät usein toisella kuntoutusjaksolla. Lähes puolella niistä kuntoutujista, joilla ei ollut työtavoitteita, oli kuitenkin työperäisiä oireita, ja he joutuivat keventämään työtahtiaan. Ylisassin (2012) tutkimuksessa, joka käsitteli GAS:n käyttöä ammatillisten tavoitteiden laatimisessa, todetaan, että ammatillisten tavoitteiden asettamisen vaikeus liittyy ammatillisen osion sisältöjen ja välineiden kehittymättömyyteen. Ylisassin mukaan silloinkin kun kuntoutujalla on kuntoutukseen tullessaan työhön liittyviä ongelmia, niihin liittyvät tavoitteet voivat jäädä kuntoutuksessa asettamatta. Toisaalta myös olemassa olevia ammatillisia sisältöjä ei hyödynnetä riittävästi tavoitteiden asettamisessa toisin kuin terveyteen ja kuntoon liittyviä sisältöjä, joiden kuntoutujakohtaiset tulokset ovat yleensä asiakkaan käytettävissä heidän asettaessaan tavoitteitaan. Kuten Koskinen ym. (2006) toteavat, terveyttä edistävät elintavat auttavat pitämään työkyvyn kannalta riittävää terveyttä. Näin terveyskuntotavoitteilla ajatellaan pidettävän yllä myös työkykyä. Tavoitteiden saavuttaminen Kuntoutuksen tavoitteiden sisältö saattoi olla koko kuntoutuksen ajan sama, tavoitteita muutettiin kokonaan tai samat tavoitteet oli kirjattu eri sanoin eri jaksoilla. Muuttuneissa tavoitteissa niiden sisältö oli voinut pysyä samana tai niiden sisältö oli voinut muuttua siten, etteivät ne olleet enää vertailukelpoisia. Tällaisissa tilanteissa tavoite laskettiin tässä analyysissä uudeksi tavoitteeksi. Tavoitteissa näkyi kuntoutusprosessin mukainen eteneminen. Tavoitteiden saavut- 3 html 44 Kuntoutus

45 taminen näkyi jatkuvana eri jaksoilla tapahtuvana arviointina ja muutoksena tavoitetasolle. Tapauksissa, joissa tavoitteen sisältö pysyi muuttumattomana, näkyi selvimmin tavoitteissa eteneminen. Osassa tavoitteita kuntoutuksen edistyessä asteikkoa oli muutettu vaativammaksi tai helpommaksi saavuttaa. Kuntoutukselle oli myös laadittu tavoitteita, joiden tavoitetaso oli saavutettu toisella jaksolla. Nämä tavoitteet saatettiin unohtaa, eikä niitä arvioitu enää viimeisellä jaksolla. Esimerkiksi työhyvinvointiin liittyvä tavoite työaikojen rajaamisesta arvioitiin toteutuneeksi toisella jaksolla, eikä arvioitu, toteutuiko työajan rajaaminen vielä kuntoutuksen päättyessä. Toisaalta oli myös tavoitteita, esimerkiksi tupakoinnin tai alkoholin käytön vähentäminen, joissa toisella jaksolla arvioitiin tavoitteen saavuttamisen jäävän alle tavoitetason (-1 tai -2), ja tavoite jäi kuitenkin pois kuntoutuksen loppuosasta. Kelan GAS-käsikirjan mukaan T-lukuarvo saadaan laskemalla yhteen toteutuneiden tavoitteiden pistemäärät ja katsotaan T-lukuarvotaulukosta tavoitteiden määrän mukainen T-lukuarvo. Taulukko mahdollistaa enintään kahdeksan tavoitteen lukuarvon katsomisen. Tässä tutkimuksessa T-lukuarvot oli laskettu jokaisesta laitosjaksosta erikseen. T-lukuarvon keskiarvo koko aineostossa oli 46,2, mikä kuvaa tilannetta, jossa tavoitteet on saavutettu hieman alle tavoitetason. T-lukuarvot vaihtelivat 27:sta 77:een. Mitä lähempänä T-lukuarvo on 50:tä, sen paremmin tavoitteet ovat toteutuneet. T-lukuarvo voi nousta myös tilanteessa, jossa tavoitteet ovat olleet helppoja toteuttaa. Vastaavasti mitä enemmän T-lukuarvo jää alle 50:stä, sitä heikommin tavoitteet ovat toteutuneet. Tämä voi kuvata tilannetta, jossa tavoitteisin ei ole päästy, tilanne on ennallaan tai mennyt huonommaksi. Toisaalta näin voi käydä myös tilanteessa, jossa tavoitteet ovat olleet liian vaikeat saavuttaa. Akva-projektin pilotissa liikkumiseen liittyvät tavoitteet saavutettiin keskimäärin hyvin, painotavoitteet huonommin. Cardillo ja Smith toteavat Kiresukin ym. (1994, 199) kirjassa, että tavoitetason 0 saavuttaa samanlaisista kuntoutujista 43 %, vastaavasti GASasteikolla tasolle -1 tai +1 päätyy kumpaankin noin 21 % vastaavanlaisista kuntoutujista ja asteikon ääriarvoihin +2 ja -2 jää kumpaankin noin seitsemän prosenttia. Kuviossa 1 on kuvattu, kuinka pistemäärät jakautuvat eri ICF-luokissa. Kuviossa näkyy myös kuinka niin sanottu normaalijakauma (Cardillo ja Smith 1994, 199) muodostuisi. Kuvio osoittaa, että painonhallinnan ja liikunnan tavoitteet jäivät toteutumatta useammin kuin ammatilliset ja mielialaan liittyvät tavoitteet. Syynä saattoi olla myös se, etteivät tavoitteet olleet kuntoutujan omia tai itselle tärkeitä. Kuntoutujia pyydettiin arvioimaan, miten heidän omat kuntoutukselle laaditut tavoitteensa olivat toteutuneet. Suurin osa kuntoutujista oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että heidän kuntoutusjaksolle asettamansa tavoitteet toteutuivat. Tämä näkyi myös siinä, että mitä paremmin henkilöt tunsivat kuntoutuksen vastanneen omia odotuksia, sitä lähempänä tavoitetasoa oli heidän T- lukuarvonsa. Tavoitteen asettamisen karikot GAS-menetelmä on toimiva tavoitteen asettamisen ja arvioinnin apuväline. Menetelmän luotettavuutta lisää kuntoutuksen työntekijöiden riittävä kouluttautuminen menetelmän käyttöön, kuten Steenbeek (2010) toteaa. Steenbeekin tutkimuksessa todettiin, että tavoitteiden skaalaus on aikaa vievää, vaikkakin Kelan vuosittain palveluntuottajille tekemän kyselyn mukaan ajan tarve näyttäisi vähenevän kokemuksen myötä. Keskeiset haasteet ilmenevät tavoitteiden tunnistamisessa. Erilaiset haastattelu- ja tavoitteiden kartoittamisen menetelmät (esimerkiksi COPM, motivoiva haastattelu) auttavat tunnistamaan kuntoutujalle merkityksellisiä tavoitteita. Vaarana on, että tavoitteita laaditaan kapeasti eri toimintakyvyn osaalueille, jolloin fyysisen toimintakyvyn alueet voivat olla yliedustettuina. ICF-luokitus tavoitteiden tausta-ajatuksena auttaa tunnistamaan toimintakyvyn eri osa-alueille sijoittuvat kuntoutuksen tarpeet. Näin voidaan vält- Kuntoutus

46 Mielentoiminnot Painonhallinta Tuki- ja liikuntaelimistö Liikkuminen Ammattilliset Prosenttiosuus Tavoitteen pistemäärä Prosenttiosuus Normaalijakauma Kuvio 1. Tavoitteiden toteutuminen yleisimmissä ICF-luokissa tyä myös tavoitteiden samankaltaisuudelta. Kelan kuntoutuksen palvelustandardien toimintakyvyn mittari- ja haastattelutulokset voivat parhaimmillaan auttaa kuntoutuksen tarpeen kartoittamisessa. Vaarana on, että mittaukset jäävät irrallisiksi kuntoutuksen kokonaisuudesta. Vaikeaa on myös se, miten tavoitteiden sisällöt ovat suhteessa kuntoutuksen kontekstiin. Esimerkiksi ammatillisessa kuntoutuksessa tulisi olla työhön liittyviä tavoitteita. Tavoitteita laadittaessa on hyvä muistaa SMART-sääntö. Kuntoutuksen aikana voi olla epätietoisuutta siitä, tuleeko kuntoutuksen alussa laadittuihin tavoitteisiin palata kuntoutuksen loputtua. Tavoitteita laadittaessa on tärkeä muistaa, mille aikavälille ne on tarkoitettu. Jos tavoitteet on laadittu koko kuntoutuksen ajalle, ne on syytä arvioida myös kuntoutuksen päättyessä. Näin tavoitteet eivät unohdu. T-lukuarvo lasketaan kaikista arvioiduista tavoitteista. GAS-menetelmä mahdollistaa tavoitteiden tarkistamisen ja uusien tavoitteiden laatimisen. Tavoitteiden muuttamisen tulisi kuitenkin olla perusteltua, koska muuttuvat tavoitteet voivat hämmentää kuntoutujaa. Myös asteikon muuttaminen helpommaksi tai vaativammaksi tekee koko kuntoutusjakson tavoitteesta vaikeasti arvioitavan. GAS-menetelmään kouluttautuminen on helpointa tehdä käytännönläheisesti yhdistäen teoriaa ja käytännön tavoitteiden laadintaa. Osana GAS-menetelmään kouluttautumista tulisi laatia työyhteisön sisäinen seurannan suunnitelma eli miten tavoitteista saadaan tasalaatuisia. Menetelmän sisäistämistä auttaa työpaikkojen sisäinen työpajatyyppinen ja yksilöllinen ohjaus (myös Steenbeek 2010). GAS-menetelmän käyttöönotto Kelan kuntoutuksen tavoitteiden laatimisen apuvälineenä on lisännyt kuntoutuksen tavoitteellisuutta ja sitoutumista kuntoutukseen. Kelan kuntoutuksen palveluntuottajille tehdyn kyselyn mukaan suurin osa palveluntuottajista on 46 Kuntoutus