Yli 60-vuotiaiden kaatumistapaukset laitoshoidon aikana. Falls among people over 60 years old during institutional care

Transkriptio

1 HELSINGIN YLIOPISTO Yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osasto Ilona Nurmi Yli 60-vuotiaiden kaatumistapaukset laitoshoidon aikana Vaaratekijät, kustannukset ja selviytyminen Falls among people over 60 years old during institutional care Risk factors, costs and survival Yliopistollinen väitöskirja, joka esitetään Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan suostumuksella julkisesti tarkastettavaksi Helsingin yliopiston Ruskeasuon laitoksella, Mannerheimintie 172, luentosali 1, kesäkuun 7. päivänä 2000 klo 12.00

2 ISBN (nid.) ISBN (PDF version) ISSN Helsingin yliopiston verkkojulkaisut Helsinki 2000

3 Ohjaaja: Professori Pertti Kekki Yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos Helsingin yliopisto Helsinki Asiantuntijat: Dosentti Heikki Luukinen Kansanterveystieteen ja yleislääketieteen ja laitos Oulun yliopisto Oulu Dosentti E. Antero Mäkelä Ortopedian ja traumatologian klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala Kuopio Vastaväittäjä: Dosentti Risto Honkanen Kansanterveyden tutkimuslaitos Kuopion yliopisto Kuopio

4

5 LYHENTEET ACE-estäjä ADL AINS-lääke ATC-luokitus CC CI d.f. GDO HV HP ICD-luokitus κ χ 2 -testi KY LR n.s. OR P R ROC- käyrä SD SEK TULE USD VT-sairaudet W WHO angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjä activities of daily living (päivittäiset perustoiminnot) anti-inflammatorinen nonsteroidaalinen lääke (ei-steroidinen tulehduslääke) anatomical therapaeutic chemical- luokitus (kansainvälinen lääkeluokitus) case-control (tapaus-verrokki) confidence interval (luottamusväli) degrees of freedom (vapausasteet) general diagnostic optimizer (Bayesilainen optimoiva monimuuttujaohjelma) henkilövuosi hoitopäivä international classification of diseases luokitus (kansainvälinen tautiluokitus) kappakerroin, kappa (mallin yhtäpitävyyden mitta) khiin neliötesti kansainvälinen yksikkö likelihood ratio (todennäköisyyssuhde, vaarasuhde) not significant (ei merkitsevä) odds ratio (vedonlyöntisuhde, vaarasuhde) prospektiivinen (etenevä) retrospektiivinen (takautuva) receiver operating characteristics käyrä (monimuuttujamallin graafinen kuvaus) standard deviation (keskihajonta) Ruotsin kruunu tuki- ja liikuntaelin Yhdysvaltain dollari virtsatiesairaudet kokonaisriski, ennustetodennäköisyys World Health Organization (Maailman Terveysjärjestö) ABBREVIATIONS PY FIM person years Finnish mark v

6 ABSTRACT The purpose of the present study was to investigate which factors contribute to the falls of over 60-year old people in institutional care, how these people survive, and what economic impact the falls and their treatment cause. More specifically, the aims were to explore and analyze the incidence, consequences and cost of falls, to identify external factors connected to falls, to analyze potential risk factors for falls and mortality, and to study the survival of the elderly who had fallen in comparison with other groups of elderly people. The results and findings of the study will be used to plan fall prevention measures in institutions. Fall was defined as a staff-reported incident of a person falling to the ground because of slipping, stumbling, collapsing, or for some other reason, or falling off, for example, from a bed, chair or wheelchair, or being found on the floor. The study was conducted in four institutions of two South Eastern cities in Finland, two of the institutions being nursing homes and the other two health centres. The total number of beds/places was 412. The subject group (n=218) consisted of all the 60-year old or older individuals who fell (hereafter also: fallen group ) while in institutional care during the one-year study period (February 1, 1993-January 31, 1994). The comparison group (n=632) comprised all other persons who were in the same institutions at the same time and belonged to the same age group but had no reported falls during the study period (hereafter also: non-fallen group ). Details of all the falls which occurred during the study period were recorded on a special questionnaire for prospective study. Comparison data were collected retrospectively from medical records. The cost of falls refers here to the costs caused by the treatment of fall injuries outside the person s own ward, including transportation costs. The incidences of falls and fall injuries were calculated per treatment days and per 1000 person years for men and women separately. Statistical analysis was carried out by using the Student t-test, two-way analysis of variance, Chi square test, Wilcoxon test and Kruskall-Wallis test. Risk factors for falls and for mortality were analyzed using the Bayesian multivariate analysis. The survival of the subject group and the comparison group was followed for five years and monitored with the life table method, ie. the survival of both groups was compared to the survival of other age- and sex-adjusted reference population in Finland. A total of 554 falls occurred among 218 persons, ie falls per bed/place, during the study period. The incidence of falls in the total data was 1400/ 1000 PY, but there was considerable variation between the institutions. The fall incidence for men was 1.6 times higher than for women, and men also fell repeatedly more often than women. Most falls occurred in the resident s or patient s own room without eyewitnesses, and nearly one third of the incidents happened during night shifts. In a considerable number of cases (nearly 40 %) the patient was found on the floor and the mechanism behind the fall remained unclear. Women fell on their hips or buttocks more often than men. One third of the falls resulted in some injury, with 6.5 % requiring physician s care and 3% needing treatment for a fracture. The incidence of fractures among women was fivefold compared to that among men. Of the eight hip fractures that occurred, seven were in vi

7 women, as were also most of the contusions of the hip. The incidence of head injuries, on the other hand, was twice as high among men than among women. The risk factors for falls, regardless of the length of treatment, included the ability to walk or move unassisted, dizziness, hypotonia, poor hearing and short-acting benzodiazepines. The fall risk was increased in ambulatory long-term patients regardless of whether they used an assistive device for moving or not, whereas it was not increased among similar short-term patients. The highest fall risk, eightfold, occurred among those long-term patients who used a walker or a walking frame, and the next highest risk among long-term patients or residents who did not use any walking aid. The smallest risk, but still threefold, faced long-term patients who used a cane. The fall risk was decreased among those short-term patients who used a cane or did not need any assistive device. When comparing these findings with the non-fallen long-term patients (n=147), the fall risk was still highest among those who were moving unassisted with the help of a walker or a walking frame. Assistance in walking, thus, protected from falling in both analyses. The risk factors for mortality identified in the analysis included decreased cognitive abilities, high age, use of a walker or wheelchair, male sex, use of antidepressants and shortacting benzodiazepines, post-stroke condition, and dizziness. Of the total group, only 1 % of the subjects took a calcium supplement and 2 % a vitamin D supplement. The survival of both the subject group and the comparison group was, in general, poorer than that of the reference population, and the fallen group did not survive as well as the two other groups over the five-year follow-up period. Survival was poorest among fallen men. Excess mortality continued during the entire follow-up period and increased most rapidly among those who had fallen.those who had fallen twice were also the poorest survivers, but no difference in survival was found between those who were injured by the fall and those who had avoided injury. The average costs were 5,600 FIM for an injurious fall and 14,000 FIM for a hip fracture patient. Of the total cost of 191,000 FIM, 70 % were due to hip fractures. The present study is the first Finnish longitudinal study on the survival of fallen and nonfallen elderly in institutional care according to sex, and using the life table method. The costs of falls occurring during institutional care have not been examined before, either. The fall prediction model developed in this research enables institutional staff to identify quickly and easily the persons who are at the highest risk for falling. Furthermore, since the survival of fallen men was poorer than that of fallen women, special attention should be paid to fall prevention measures aimed at men. Institutionalized female patients should wear hip protectors in order to avoid hip fractures. Moreover, particular care should be taken in institutions to ensure that patients and residents obtain sufficient daily doses of calcium and vitamin D in order to prevent osteoporosis. As potential risks of falling are particularly high during night shifts, the nursing personnel should be redistributed in a more even way to ensure a sufficient number of staff at night to monitor the moving of the elderly. If this is not possible, more personnel should be employed by the institutions. A more systematic monitoring and follow-up of falls, preferably also at the national level, would undoubtedly both reduce fall-related costs and contribute to the quality of life of all individuals involved. Key words: aged, accidental falls, institution, incidence, fall injuries, risk factors, Bayesian multivariate analysis, costs, survival, excess mortality vii

8 TIIVISTELMÄ Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia yli 60-vuotiaiden laitoshoidossa olleiden potilaiden tai asukkaiden kaatumisiin yhteydessä olevia tekijöitä ja näiden henkilöiden selviytymistä sekä kaatumisten taloudellista merkitystä. Tuloksia käytetään kaatumisten suunnitelmallisen ehkäisyn käynnistämiseen laitoksissa. Tutkimuksen tavoitteina oli analysoida liikuntakykyisten potilaiden tai asukkaiden kaatumisten ilmaantuvuutta, kaatumisiin liittyviä ulkoisia ja olosuhde- ja tilannetekijöitä, kaatumisten sisäisiä vaaratekijöitä, kaatumisvammoja ja niiden kustannuksia sekä analysoida kaatuneiden potilaiden tai asukkaiden selviytymistä vertailuryhmään ja vertailuväestöön nähden ja analysoida kuoleman vaaratekijöitä. Kaatuminen määriteltiin henkilökunnan raportoimaksi tapahtumaksi, jossa potilas tai asukas kompastumisen, liukastumisen, lyyhistymisen tai muun mekanismin kautta kaatui samalla tasolla tai putosi matalalta, esimerkiksi vuoteesta, tuolista tai pyörätuolista, tai löytyi lattialta. Tutkimus tehtiin Kymenlaakson kahden kaupungin yhteensä neljässä hoitolaitoksessa. Laitokset olivat Kuusankosken ja Haminan terveyskeskukset sekä Kuusankosken va n- hainkoti ja Haminan vanhainkoti. Laitoksissa oli yhteensä 412 sairaansijaa tai asukaspaikkaa. Tutkimusryhmä muodostui kaikista näissä laitoksissa ho i- dossa olleista 60-vuotiaista tai vanhemmista henkilöistä, jotka kaatuivat kyseisenä aikana (n=218). Vertailuryhmä muodostui kaikista muista samana aikana samoissa laitoksissa hoidossa olleista samanikäisistä henkilöistä, jotka eivät kaatuneet kyseisenä aikana (n=632). Tutkimusryhmän ja vertailuryhmän selviytymistä verrattiin samanikäisen vertailuväestön eloonjäämiseen. Tieto kaatumisista ja tutkimusryhmästä kerättiin prospektiivisesti tutkimusta varten suunnitellulle lomakkeelle vuoden aikana. Vertailuryhmän tiedot kerättiin takautuvasti sairauskertomuksista. Kaatumisten kustannuksilla tarkoitettiin muualla kuin omalla osastolla hoidettujen kaatumisvammojen hoidosta ja potilaiden kuljetuskustannuksista koituneita kustannuksia, ja ne laskettiin kuntalaskutuksen mukaan. Kaatumisten ja kaatumisvammojen ilmaantuvuudet laskettiin 1000:ta henkilövuotta ja :ta hoitopäivää kohti sukupuolittain. Analyysimenetelminä käytettiin kahden ryhmän keskilukujen välisissä vertailuissa t-testiä ja useamman ryhmän välisissä vertailuissa kaksisuuntaista varianssianalyysia. Luokittelevissa muuttujissa käytettiin khiin neliötestiä, järjestysmuuttujissa kahden ryhmän vertailuissa Wilcoxonin merkittyjen järjestyslukujen testiä ja useamman ryhmän välisessä vertailussa Kruskall-Wallisin testiä. Kaatumisten ja kuolevuuden vaaratekijöitä analysoitaessa käytettiin bayesilaista monimuuttuja-analyysia. Selvitettäessä tutkimus- ja vertailuryhmien eloonjäämistä käytettiin eloonjämistaulukkomenetelmää, jossa ryhmien eloonjäämistä verrattiin suomalaisen ikä- ja sukupuolivakioidun kohdeväestön eloonjäämiseen. Seuranta-aika oli viisi vuotta. Tutkimusvuoden aikana sattui 554 kaatumista eli 1,34 jokaista sairaansijaa tai asukaspaikkaa kohti. Kaatumisten ilmaantuvuus oli koko aineistossa 1400/1000 HV, mutta ilmaantuvuudet vaihtelivat laitoksittain. Miesten kaatumisten ilmaantuvuus oli 1,5- kertainen naisten kaatumisten ilmaantuvuuteen verrattuna, ja miehet kaatuivat toistuvasti naisia useammin. Kaatumiset sattuivat enimmäkseen potilaan tai asukkaan omassa huoneessa ilman silminnäkijöitä. Yövuorojen aikana sattui lähes kolmasosa tapauksista. Lähes 40 %:ssa tapauksista vanhus oli löydetty lattialta ja tapaus jäi epäselväksi. Naiset kaatuivat miehiä useammin lonkalleen tai takamuksilleen. viii

9 Kolmasosa kaatumisista johti johonkin vammaan, 6,5 % lääkärin hoitoa vaativaan va m- man ja 3 % murtumaan. Naisten murtumien ilmaantuvuus oli viisinkertainen verrattuna miesten murtumien ilmaantuvuuteen. Lonkkamurtumista, joita oli kahdeksan, seitsemän sattui naisille. Naiset saivat myös lähes kaikki lonkan seudun ruhjeet. Miesten pään vammojen ilmaantuvuus naisiin verrattuna oli puolestaan kaksinkertainen. Kaatumisen vaaratekijät hoidon pituudesta riippumatta olivat kyky liikkua itsenäisesti, huimaus, hypotonia, kuulon heikkeneminen ja lyhytvaikutteisen unilääkkeen käyttö. Itsenäisesti liikkuvan pitkäaikaispotilaan kaatumisvaara oli lisääntynyt riippumatta siitä, käyttikö hän liikkuessaan apuvälinettä vai ei, kun taas lyhytaikaisessa hoidossa olevan kaatumisvaara ei ollut lisääntynyt. Rollaattorin tai kävelykelkan avulla liikkuvan pitkäaikaishoidossa olevan kaatumisvaara oli suurin, kahdeksankertainen, ja ilman apuvälinettä liikkuvan pitkäaikaispotilaan tai asukkaan kaatumisvaara seuraavaksi suurin. Kepin avulla liikkuvan pitkäaikaispotilaan kaatumisvaara oli pienin, mutta vielä kolminkertainen. Ilman apuvälinettä tai kepin avulla liikkuvan lyhytaikaispotilaan kaatumisvaara oli vähentynyt. Kun vertailuryhmäksi otettiin vain pitkäaikaishoidossa olleet ei-kaatuneet (n=147), itsenäisesti rollaattorin tai kävelykelkan avulla liikkuvan kaatumisvaara oli edelleen suurin. Avustettuna liikkuminen suojasi kaatumisilta molemmissa analyyseissa. Kuoleman vaaratekijät olivat henkisen toiminnan heikkeneminen, korkea ikä, rollaattorin tai pyörätuolin käyttö, miessukupuoli, antidepressiivien ja lyhytvaikutteisten unilääkkeiden käyttö, aivohalvauksen jälkitila ja huimaus. Koko aineistossa kalsiumia käytti 2 % ja D-vitamiinia 1 %. Kaatuneiden ja vertailuryhmän selviytyminen oli heikompaa kuin vertailuväestön ja kaatuneiden miesten ja naisten heikompaa kuin vertailuryhmien selviytyminen viiden vuoden seuranta-aikana. Kaatuneiden miesten selviytyminen oli heikointa. Ylikuolleisuus vertailuväestöön nähden jatkui koko seuranta-ajan ja lisääntyi nopeimmin kaatuneiden ryhmissä. Kaksi kertaa kaatuneiden selviytyminen oli huonointa, mutta kaatuessaan vamman saaneiden selviytyminen ei ollut huonompaa kuin vammoilta välttyneiden. Keskimääräiset kustannukset olivat 5600 mk vammaan johtanutta kaatumista kohti. Lonkkamurtumapotilaan keskimääräiset kustannukset olivat mk potilasta kohti. Kokonaiskustannuksista, jotka olivat mk, 70 % johtui lonkkamurtumista. Tämä tutkimus on ensimmäinen suomalainen ikääntyvien laitoshoidon aikana kaatune i- den ja vertailuryhmän pitkän ajan sukupuolittaista eloonjäämistä eloonjäämistaulukkomenetelmällä selvittänyt tutkimus. Myöskään laitoshoidon aikana sattuvien kaatumisten kustannuksia ei ole aikaisemmin selvitetty. Riskipotilaat voidaan tunnistaa laitoksissa nopeasti ja helposti tässä tutkimuksessa luodun kaatumisten ennustemallin avulla. Laitoksessa kaatuneiden miesten selviytyminen oli heikompaa kuin naisten, ja erityisesti miehiin tulisi kiinnittää huomiota. Naisten tulisi käyttää lonkkasuojaimia lonkkamurtumien ehkäisemiseksi. Laitoksissa tulisi ehkäistä potilaiden ja asukkaiden osteoporoosia varmistamalla, että nämä saavat päivittäin riittävästi kalsiumia ja D-vitamiinia. Henkilökunta tulisi jakaa tasaisemmin eri työvuoroihin lisäämällä työntekijöitä myös yövuoroon. Jos tämä ei ole mahdollista, hoitolaitoksiin tulee lisätä henkilökuntaa. Kaatumiset tulisi rekisteröidä ja analysoida hoitolaitoksissa systemaattisesti, jotta laitoksissa tiedettäisiin, minkälaisissa olosuhteissa kaatumisia sattuu ja kuinka paljon ne aiheuttavat vammoja ja kustannuksia. Tiedon lisääntyminen johtaisi vastedes myös ehkäisytoimiin. Avainsanat: vanhus, kaatuminen, kaatumisten ilmaantuvuus, laitoshoito, vaaratekijät, bayesilainen monimuuttujamalli, kustannukset, selviytyminen, ylikuolleisuus ix

10 ESIPUHE Kiitän tutkimukseni ohjaajaa professori Pertti Kekkiä Helsingin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitokselta. Yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitoksella saamani opetus ja jatkokoulutusseminaarien rakentavan kriittinen ilmasto ovat olleet merkityksellisiä tässä tutkimusprosessissa. Erityiset kiitokset osoitan dosentti Matti Katajalle vuosien ajan jatkuneesta pitkäjänteisestä, erittäin kärsivällisestä, asiantuntevasta ja inspiroivasta opettamisesta ja ohjaamisesta tutkimuksen tilastollisen osuuden läpiviennissä. Yleislääketieteen dosentti Heikki Luukinen ja ortopedian ja traumatologian dosentti Antero Mäkelä tarkastivat tutkimukseni käsikirjoituksen. Kiitän heitä huolellisesta paneut u- misesta tutkimukseeni sekä asiantuntevista ja rakentavista kommenteista ja parannusehdotuksista. Heidän työnsä ansiosta tutkimuksen käsikirjoitus ja kokonaisuus selkiytyivät olennaisesti. Veljeäni FM Timo Nurmea kiitän äidinkielen tarkastuksesta ja kielen viimeistelystä sekä FM Anne Räsästä ja FM Veera Koskista avusta tiivistelmän englanninkielisen käännöksen tekemisessä. LL Martti Salmista haluan kiittää avusta lääkkeiden luokituksessa. Tärkeimmät tukijoukot löytyvät kotoa. Vilpittömimmät kiitokseni kuuluvat perheelleni: Peterille, jonka määrätietoisen kärsivällinen kannustus ja sekä sopivasti annosteltu ja ajoitettu kritiikki ovat vuosien varrella olleet korvaamaton tuki, sekä Veeralle, Nooralle ja Petralle. Myös sisarusteni apu eri muodoissa on ollut tärkeää. Uskon kaikkien läheisteni iloitsevan tämän tutkimuksen valmistumisesta. Tutkimus tehtiin Kuusankosken ja Haminan terveyskeskuksissa, Kuusankosken Mäkikylän palvelukeskuksessa ja Haminan Kellokallion vanhainkodissa. Tutkimuksen tavoitteet olivat pitkäjänteiset, ja kaiken edellytyksenä oli usean vuoden ajan kestänyt hyvä yhteistyö näiden neljän laitoksen kanssa. Lämpimästi kiitän eritoten tutkimuksen vastuuhenk i- löitä ja henkilökuntaa kaikissa laitoksissa, sekä laitosten johtoa myönteisestä suhtautumisesta ja avusta tutkimukseni eri vaiheissa. x

11 Vuosien varrella syntyneet kontaktit ja ajatustenvaihto vanhusten, tutkijakollegojen, työtoverien sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ja muiden alojen työntekijöiden kanssa ovat kirkastaneet tutkimusongelmaa entisestään. Tämä tutkimus julkaistaan suomenkielisenä ennen kaikkea siksi, että sen tuloksia voidaan tässä muodossa parhaiten hyödyntää suomalaisissa hoitolaitoksissa. Lisäksi tutkimus on osa laajempaa laitoshoidossa olevien vanhusten tapaturmien ehkäisyhanketta, joka jatkuu edelleen. Tutkimustani ovat tukeneet Sosiaali- ja terveysministeriö, Ortopedian ja traumatologian tutkimussäätiö, Etelä-Suomen lääninhallitus, Valio Oy, Suomen MSD Oy ja Stratec Medical Oy. Kiitän näitä tahoja, jotka taloudellisesti mahdollistivat tutkimustyöni. Omistan väitöskirjani laitoshoidossa oleville vanhuksille muistaen erityisesti äitiäni, joka kuoli päivälleen vuosi sitten vietettyään terveyskeskuksen vuodeosastolla viimeiset elinvuotensa. Kuusankoskella, 19. päivänä huhtikuuta 2000 Ilona Nurmi xi

12 LYHENTEET v ABBREVIATIONS v ABSTRACT vi TIIVISTELMÄ viii ESIPUHE x SISÄLLYS xii I JOHDANTO 1 1. Tutkimuksen tausta ja tutkimusympäristö 1 2. Tutkimusongelman määrittely 4 3. Tutkimuksen tavoitteet 5 II KIRJALLISUUSKATSAUS 6 1. Kaatumisten ilmaantuvuus, ulkoiset tekijät ja olosuhdetekijät Ilmaantuvuus Ulkoiset tekijät Olosuhde- ja tilannetekijät Kaatumisten vaaratekijät Lääkkeet ja sairaudet Liikuntakyky, toimintakyky ja henkinen toimintataso Kaatumisvammat Kaatumisten kustannukset Selviytyminen Kaatumiset ja selviytyminen Kaatumisvammat ja selviytyminen Menetelmät Kaatumisten ilmaantuvuuden ja olosuhteiden tutkimukset Kaatumisten vaaratekijätutkimusten tutkimusasetelmat Vaaratekijöiden analysointi kaatumistutkimuksissa Bayesilainen monimuuttujamenetelmä muissa vaaratekijäanalyyseissa Kustannusten laskenta Selviytyminen Yhteenveto kirjallisuudesta 46 xii

13 III TUTKIMUKSEN KESKEISET KÄSITTEET JA MUUTTUJAT Käsitteet Muuttujat 48 IV TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT Hoitolaitokset Tutkimusjoukko Aineistot Tutkimusryhmä, vertailuryhmä ja vertailuväestö Kaatumiset Tutkimusasetelma Mittarit ja aineiston keräys Aineiston käsittely ja muuttujien luokittelu Analyysimenetelmät Kaatumisten ilmaantuvuus Aineistovertailut Vaaratekijöiden analysointi ja kaatumisten ennustemalli Selviytyminen Tilastollinen merkitsevyys Kustannusten laskenta Tutkimuksen luotettavuus Reliabiliteetti Sisäinen validiteetti Ulkoinen validiteetti 67 V TULOKSET Kaatumiset Ilmaantuvuus Kaatumispaikka ja -aika Kaatumisolosuhteet ja -tilanteet Erot sukupuolten välillä Tutkimus- ja vertailuryhmän kuvaus Kaatumisten vaaratekijät koko aineistossa 80 xiii

14 3.1. Kaatumisten ennustemalli koko aineistossa Kaatumisten vaaratekijät rajatussa aineistossa Kaatumisten ennustemalli rajatussa aineistossa Kaatumisvammat Vammat ja niiden hoito Vammojen ilmaantuvuus Vammakaatumisten ajoittuminen Vammojen kustannukset Selviytyminen Selviytymiskäyrät ja kuolleisuus Kuoleman vaaratekijät 100 VI POHDINTA 104 VII JOHTOPÄÄTÖKSET JA TUTKIMUKSEN MERKITYS 118 VIII LÄHTEET 121 LIITTEET Liite 1. Laitosten tilastotiedot: sairaansijat ja asukaspaikat, henkilökunta ja hoitopäivät 142 Liite 2. Laitosten päivittäiset toiminnot 143 Liite 3. Lomake A: Tutkimusryhmän ja kaatumisten tiedonkeräyslomake 144 Liite 4. Lomake B: Vertailuryhmän tiedonkeräyslomake 152 Liite 5. Tutkimushenkilöiden omatoimisuus viidessä toiminnossa 155 Liite 6. Muuttujaluettelo 156 Liite 7. Pitkäaikaisten sairauksien esiintyvyys tutkimus- ja vertailuryhmässä 158 Liite 8. Tutkimus- ja vertailuryhmän käytössä olleet lääkkeet 159 Liite 9a. Kaatumisvaaramallin ROC-käyrä koko aineistossa 160 Liite 9b. Kaatumisvaaramallin ROC-käyrä rajatussa aineistossa 161 Liite 10. Kuolemanvaaramallin ROC-käyrä 162 xiv

15 ,-2+'$172 7XWNLPXNVHQWDXVWDMDWXWNLPXV\PSlULVW,lNNlLGHQ NDDWXPLV MD SXWRDPLVWDSDWXUPDW RYDW WHUYH\GHQKXROORQ PHUNLWWlYl RQJHOPD 8VHLGHQWXWNLPXVWHQPXNDDQMRNDNROPDVNRWRQDDQDVXYD\OLYXRWLDVNDDWXXDLQDNLQ NHUUDQYXRGHVVD3UXGKDPMD(YDQV7LQHWWL\P&DPSEHOO\PMDQRLQ MRND N\PPHQHV NDDWXPLQHQ MRKWDD RVWHRSRURRWWLVHHQ PXUWXPDDQ 6KHOGRQ \P,NlOLVllNDDWXPLVDOWWLXWWD\OLYXRWLDLVWDMRMRNDWRLQHQNDDWXXYlKLQWllQNHUUDQYXR GHVVD&DPSEHOO\P.DDWXPLVHWDLKHXWWDYDWMDOLLNHQQHWDSDWXUPDWYDLQ HOlNHLNlLVWHQVDLUDDODKRLWRRQMRKWDYLVWDYDPPRLVWD+RQNDQHQMD.RPXODLQHQ.DLNNLHQRVWHRSRURRWWLVWHQPXUWXPLHQMDPXLGHQNDDWXPLVYDPPRMHQLOPDDQWXYXXVRQOL VllQW\Q\W6XRPHVVDYLLPHYXRVLQD.DQQXV\P0\ VNDDWXPLVHVVDVDDWXMHQSllQ YDPPRMHQLOPDDQWXYXXVOLVllQW\\.DQQXV\P.DDWXPLQHQYRLROODYDQKHQHYDQ LKPLVHQ HOlPlVVl UDWNDLVHYD NllQQHNRKWD KXRQRPSDDQ VXXQWDDQ.DDWXLOHPLVHW MD NDD WXPLVYDPPDW HQQXVWDYDW VXKWHHOOLVHQ WHUYHHOOHNLQ LNllQW\YlOOH PRQHQODLVWD WRLPLQWDN\ Y\QODVNXDNDDWXPLVWDVHXUDDYLQDYXRVLQD7LQHWWL/RQNNDPXUWXPDQVDDQHLVWD\OL SXROHWHLHQllVDDYXWDPXUWXPDDHGHOWlQ\WWlWRLPLQWDN\N\l&XPPLQJV\PMDOLL NXQWDN\N\l0LOOHU/RQNNDPXUWXPDYDDUDRQYDQKXNVLOODVXXULMDODLWRNVLVVDDVX YLOODHULW\LVHQVXXUL/ WKMH\P/DXULW]HQ\P2RPV\P)LQVHQ\P %DXGRLQ\P )\\VLVWHQVHXUDXVWHQRKHOODNDDWXLOXYRLDLKHXWWDDSV\NRORJLVLDMDVRVLDDOLVLDVHXUDXNVLD 0\ VNDDWXPLVHQSHONRRQYDQKXNVHOOD\OHLQHQYDLNNDKlQHLROLVLNDDWXLOOXWNDDQ7LQHWWL \P &DUWZULJKW \P MD HWHQNLQ MRV KlQHQ OLLNXQWDN\N\QVl RQ KHLNHQW\Q\W )HVVHOMD1HYLWW.DDWXPLVHQSHONRYRLUDMRLWWDDYDQKXNVHQQRUPDDOLDWRLPLQWDDMD VRVLDDOLVLDVXKWHLWDVHNlOLLNNXPLVWDXONRQD.HQQHG\MD&RSSDUG7lPlSXROHVWDDQ MRKWDDWlUNHlQOLLNXQQDQYlKHQHPLVHHQMDSlLQYDVWRLQNDDWXPLVWHQOLVllQW\PLVHHQ9DQ KXNVHW VDDWWDYDW KlYHWl MD VDODLOOD NDDWXPLVLDDQ MD SHOlWl RPDLVWHQ UHDNWLRLWD MD SDLQRV WXVWDODLWRVKRLWRRQ.HQQHG\MD&RSSDUG.RWRQDVDWWXYDW WRLVWXYDW NDDWXLOHPLVHW HQQXVWDYDWNLQODLWRVKRLWRRQMRXWXPLVWD7LQHWWLMD:LOOLDPV

16 ,lnnllghq NDDWXPLVWDSDWXUPDW DLKHXWWDYDW \KWHLVNXQQDOOH KXRPDWWDYLD NXVWDQQXNVLD 9XRQQD NDDWXPLVHW DLKHXWWLYDW 6XRPHVVD YDQKXVWHQ VDLUDDODKRLGRQ NXVWDQ QXNVLVWDMDNRNRYlHVW QVDLUDDODKRLGRQNXVWDQQXNVLVWD+RQNDQHQD.DDWX PLVWDSDWXUPLHQNRNRQDLVNXVWDQQXNVHWROLYDW6XRPHVVDOXYXQORSXOODMRPLOMRRQDD PDUNNDD.RWLMDYDSDDDMDQWDSDWXUPLHQWRUMXQWDW\ QQHXYRWWHOXNXQWD 9DQKXNVHWYRLGDDQMDNDDNDDWXPLVYDDUDQSHUXVWHHOODNDKWHHQU\KPllQ.HQQHG\MD&RS SDUG $OOH YXRWLDDW \OHLVHVWL WHUYHHW DNWLLYLVHW MD SlLYLWWlLVLVWl WRLPLQQRLVWD VXKWHHOOLVHQK\YLQVHOYLlYlWKHQNLO WNDDWXLOHYDWYlKHPPlQNXLQ\OLYXRWLDDWMRLOODRQ XVHLWDVDLUDXNVLDMRLGHQRPDWRLPLVXXVMDOLLNXQWDN\N\RYDWUDMRLWWXQHHWMDMRWNDRYDWDL NDLVHPPLQ NDDWXQHHW $OOH YXRWLDLOOD NDDWXPLVHW MRKWXYDW HQHPPlQ XONRLVLVWD V\LVWl NXWHQOLXNDVWXPLVLVWDMDNRPSDVWXPLVLVWDNXQWDDVVLWlYDQKHPPLOODNRURVWXYDWWHUYH\ WHHQOLLWW\YlWQVVLVlLVHWV\\W0RUILWW +HQNLO WMRLGHQWHUYH\VMDN\N\VHOYL\W\lLWVHQlLVHVWLSlLYLWWlLVLVWlWRLPLQQRLVWDRYDWKHL NHQW\QHHWRYDWMXXULQlLVWlV\LVWlMRXWXQHHWODLWRVKRLWRRQ7RLVDDOWDODLWRNVHHQMRXWXPL QHQVLQlQVlVXKWHHOOLVHQO\K\HNVLNLQDMDNVLDLKHXWWDDLNllQW\QHHOOHXVHLWDWRLPLQWDN\N\\Q YDLNXWWDYLD PXXWRNVLD MD YXRGHOHYRQ DLNDQD OLKDVYRLPD YlKHQHH QRSHDVWL &UHGLWRU /DLWRVKRLGRVVD ROHYDW LNllQW\QHHW RYDWNLQ DOWWLLWD NDDWXLOHPDDQ MD WXWNLPXVWHQ PXNDDQYDQKXVWHQNDDWXLOHPLQHQRQ\OHLVHPSllODLWRNVLVVDNXLQNRWRQD*U\IH\P /XXNLQHQ\P9DLNNDODLWRV\PSlULVW RQYDOYRWWXMDWDUNRLWHWWXWXUYDOOLVHNVLODL WRNVLD HL ROH YlOWWlPlWWl VXXQQLWHOWX NDDWXPLVWHQ HKNlLV\l DMDWHOOHQ MD YDQKXVWHQ Wl\W\\ WRWXWHOODRXWRRQ\PSlULVW Q2XWR\PSlULVW MDQRUPDDOLVWDSRLNNHDYDWRORVXKWHHWDLKH XWWDYDWYDQKXNVHOOHKHOSRVWLP\ VVHNDYXXWWDMDHSlWLHWRLVXXWWDDMDVWDMDSDLNDVWD/DLWRV WXPLQHQRQLNllQW\YlOOl \OOlWWlYlQ QRSHDD &UHGLWRU 0\ V NDDWXPLVHQ SHONR RQ ODLWRNVLVVD \OHLVWl MD WlPl DLKHXWWDD OLLNXQWDN\N\LVLOOH DVXNNDLOOH WRLPLQWDN\Y\Q ODVNXD )UDQ]RQL\P 9lHVW HQQXVWHHQ PXNDDQ \OL YXRWLDLGHQ VXKWHHOOLQHQ RVXXV NRNR YlHVW VVl NDVYDD 6XRPHVVDVWDLLQDLNDYlOLOOl6WDNHV9LLPHYXRVLQDVR VLDDOLMDWHUYH\GHQKXROORQUDNHQQHPXXWRNVHQ\KWH\GHVVlRQYlKHQQHWW\VDLUDDODMDYDQ KDLQNRWLSDLNNRMD MD OLVlWW\ DYRKRLGRNVL PllULWHOW\Ml KRLWRPXRWRMD 2Q NXLWHQNLQ HQQXV WHWWDYLVVDHWWlWXOHYDLVXXGHVVDHLROHPDKGROOLVWDVHOYLWlYDQKXVWHQKRLGRVWDLOPDQODLWRV SDLNNRMHQOLVllPLVWl9LLPHDLNRLQDYDQKXVWHQKRLWRDRQKXRPDWWDYDVWLP\ V\NVLW\LVWHWW\

17 6XRPHVVD/DLWRVWHQSLWNlDLNDLVSRWLODLWDRQVLLUW\Q\W\NVLW\LVLLQMDNXQQDOOLVLLQSDOYHOXMD DVXPLV\NVLNN LKLQMRLVVDKHQNLO NXQWDDRQYlKHPPlQNXLQODLWRNVLVVD1lPlXXVLPXR WRLVHWLNllQW\YLHQDVXPLV\NVLN WHVLPHUNLNVLSDOYHOXNRGLWU\KPlMDGHPHQWLDNRGLWRYDW YDQKXVWHQNRWHMDMRLVVDKHDVXYDWPDKGROOLVHVWLHOlPlQVlORSSXXQDVWL8VHLPPDWQlLVVl DVXYDWYDQKXNVHWHLYlWVHOYLlLWVHQlLVHVWLKHLGlQOLLNXQWDN\N\QVlRQKXRQRMDKHWDUYLWVH YDWOLVllQW\YlVWLWXNHDMDDSXD,OPDQHKNlLV\WRLPHQSLWHLWlNDDWXLOHPLVHWRYDWP\ VQlL GHQ\NVLNN MHQRQJHOPD +XROLPDWWDXXVLPXRWRLVLVWDYDQKXVWHQDVXPLVMlUMHVWHO\LVWlVXXULQRVDODLWRVKRLWRDWDUYLW VHYLVWDYDQKXNVLVWDKRLGHWDDQHGHOOHHQNXQQDOOLVLVVDWHUYH\GHQMDVRVLDDOLKXROORQODLWRN VLVVD 7lPl WXWNLPXV RQ WRWHXWHWWX NXQQDOOLVLVVD KRLWRODLWRNVLVVD MRLWD HGXVWDYDW NDNVL WHUYH\GHQKXROORQODLWRVWD.XXVDQNRVNHQMD+DPLQDQWHUYH\VNHVNXNVHWMDNDNVLVRVLDDOL KXROORQ ODLWRVWD.XXVDQNRVNHQ SDOYHOXNHVNXV MD +DPLQDQ YDQKDLQNRWL 1lPl ODLWRNVHW HGXVWDYDW SLHQHKN MHQ NDXSXQNLHQ WHUYH\VNHVNXNVLD MD YDQKDLQNRWHMD MRVNLQ +DPLQDQ WHUYH\VNHVNXVVDLUDDODVVD RQ SHUXVWHUYH\GHQKXROORQ RVDVWRMHQ OLVlNVL P\ V HULNRLVVDL UDDQKRLGRQRVDVWRMDMRWNDHLYlWROHPXNDQDWlVVlWXWNLPXNVHVVD 0LHOHQNLLQWRQL ODLWRVKRLGRVVD ROHYLHQ YDQKXVWHQ RQJHOPLLQ MD LlNNlLGHQ WDSDWXUPLLQ \OHHQVlVHNlQLLGHQVHXUDXNVLLQROLV\QW\Q\WDLNDLVHPPLQVHNlLlNNlLGHQRPDLVWHQLNR NHPXVWHQNDXWWDHWWlDLNDLVHPSLHQRVLWWDLQP\ V.\PHQODDNVRQDOXHHOODW\ U\KPLVVlWH NHPLHPPH LNllQW\QHLGHQ YDPPRLKLQ OLLWW\YLHQ WXWNLPXVWHQ LQQRLWWDPDQD 7XWNLPXVODL WRNVHW YDOLWWLLQ YXRQQD W\ VNHQQHOOHVVlQL +DPLQDVVD MD \KWH\GHW ODLWRNVLLQ ROLYDW OXRQQRVWDDQROHPDVVDMRWHQWXWNLPXNVHQNl\WlQQ QMlUMHVWHO\WROLKHOSSRWRWHXWWDD7XW NLPXNVHVVDPXNDQDROHYDWODLWRNVHWNXYDWDDQWDUNHPPLQNRKGDVVD,9 7XWNLPXVRQJHOPDQPllULWWHO\ $LNDLVHPPDVVDVXRPDODLVHVVDWXWNLPXNVHVVD/ WKMH\PLOPHQLHWWlNDKGHQVDL UDDQKRLWRSLLULQDOXHHOODYXRGHQDLNDQDKRLGHWXLVWDORQNNDPXUWXPLVWDQ NROPDQQHV ROLV\QW\Q\WODLWRVKRLGRQDLNDQD.RVNDODLWRNVLVVDNLQYDLQSLHQLRVDNDDWXPLVLVWD MRKWDDORQNNDPXUWXPDDQ*U\IH\P%HUU\\P-lQWWL\P1XUPL\P NDDWXPLVLDROLWl\W\Q\WROODWXWNLPXVDOXHLGHQODLWRNVLVVDXVHLWDWXKDQVLDN\VHLVHQl

18 YXRQQD7RLVHQWXWNLPXNVHQ\KWH\GHVVl1XUPLMRVVDVHOYLWHWWLLQQHOMlVVlODLWRN VHVVD VHLWVHPlQ NXXNDXGHQ DLNDQD WDSDKWXQHHW NDDWXPLVWDSDXNVHW WRGHWWLLQ HWWl P\ V ODLWRVWHQKHQNLO NXQWD\OOlWW\LWDSDXVWHQPllUlVWlNXQQHV\VWHPDDWWLVHVWLROLUHNLVWHU LW\.DDWXLOHPLVLDVDWWXLHULW\LVHVWL\ DLNDDQVXKWHHOOLVHVWLSDOMRQVHNl-lQWLQ\PHWWl 1XUPHQ SURVSHNWLLYLVWHQ WXWNLPXVWHQ PXNDDQ MXXUL YDQKDLQNRGHLVVD MD WHUYH\V NHVNXNVLVVD< NDDWXPLVWHQV\\WMDULVNLWHNLMlWRYDWMllQHHWWXWNLPXNVLVVDWDUNHPPLQVHO YLWWlPlWWl 6XRPDODLVLVVDODLWRNVLVVDNDDWXPLVWHQYDDUDWHNLM LWlRQWXWNLWWXWRLVWDLVHNVLYlKlQ-lQWWL \P/XXNLQHQ\P.RVNLMDSLHQLOOlDLQHLVWRLOOD.DDWXPLVWHQHKNlLV\ RQ VXRPDODLVLVVD YDQKXVWHQ KRLWRODLWRNVLVVD YDVWD DONDPDVVD 7RLVWDLVHNVL HL ROH WLHWRD VLLWlRQNRROHPDVVDMRLWDNLQHULW\LVHVWLVXRPDODLVLOOHODLWRVKRLGRVVDROHYLOOHLNllQW\YLOOH SRWLODLOOH WDL DVXNNDLOOH W\\SLOOLVLl NDDWXPLVHQ YDDUDWHNLM LWl 0\ VNllQ ODLWRNVLVVD WDL PXXDOODNDDWXQHLGHQYDQKXVWHQVHOYL\W\PLVWlHLROHPDDVVDPPHWXWNLWWXOXNXXQRWWDPDWWD -lqwlq \P \KGHQ YXRGHQ SLWXLVWD VHXUDQWDD YDQKDLQNRGLVVD /DLWRNVLVVD ROHYLHQ YDQKXVWHQ HOLQLlQ HQQXVWHWWD SLGHWllQ \OHLVHVWL KXRQRPSDQD NXLQ NRWRQD DVXYLHQ YDQ KXVWHQPXWWDRQHSlVHOYllNXLQNDNDDWXPLQHQMRNDVDWWXXYXRVLWWDLQOOHSLWNl DLNDLVHVVDODLWRVKRLGRVVDROHYLVWDSRWLODLVWD*U\IH\P7LQHWWL5REELQV\P /DXULW]HQ\PHQQXVWDDSLWNlQDMDQVHOYL\W\PLVWlMDPLWNlWHNLMlWRYDW\K WH\GHVVl VHOYL\W\PLVHHQ $LHPPLQ ROHPPH W\ U\KPlVVlPPH VHOYLWWlQHHW HWWl ORQNND PXUWXPDQVDDQHHWVHOYL\W\YlWKXRQRPPLQNXLQVDPDQLNlLQHQYHUWDLOXYlHVW QHOMlQYXR GHQVHXUDQQDVVD/ WKMH\PD -RWWD NDDWXPLVWHQ HKNlLV\VVl RQQLVWXWDDQ WDUYLWDDQ YLHOl WLHWRD YDDUDWHNLM LVWl MD NDDWX QHLGHQ YDQKXVWHQ VHOYL\W\PLVHHQ YDLNXWWDYLVWD WHNLM LVWl.DDWXPLVWHQ HKNlLV\\Q YHO YRLWWDYDW HQQHQ NDLNNHD LQKLPLOOLVHW V\\W PXWWD P\ V NDDWXPLVWHQ DLKHXWWDPLVWD WDORX GHOOLVLVWDSDLQHLVWDWDUYLWDDQWLHWRD/DLWRVKRLGRVVDWDSDKWXYLHQNDDWXPLVWHQNXVWDQQXNVLD HLROH6XRPHVVDVHOYLWHWW\2QWDUYHWWDP\ VVHOYLWWllNXLQNDSDOMRQODLWRNVLVVDWDSDKWX QHLGHQNDDWXPLVWHQVHXUDXVWHQKRLWRPDNVDDHOLNXLQNDSDOMRQNDDWXPLVWHQDLKHXWWDPLHQ YDPPRMHQHKNlLV\OOlYRLGDDQWDORXGHOOLVHVWLVllVWll

19 7XWNLPXNVHQWDYRLWWHHW 7lPlQWXWNLPXNVHQWDYRLWWHHQDROLWXWNLDODLWRVKRLGRQDLNDQDVDWWXQHLVLLQLlNNlLGHQNDD WXPLVWDSDXNVLLQMDVHOYL\W\PLVHHQ\KWH\GHVVlROHYLDWHNLM LWlVHNlNDDWXPLVWHQWDORXGHO OLVWDPHUNLW\VWlMDWlPlQWLHGRQDYXOODS\UNLlKHUlWWlPllQSllWWlMLHQMDVRVLDDOLMDWHU YH\GHQKXROORVVD HULW\LVHVWL YDQKXVWHQ NDQVVD W\ VNHQWHOHYlQ KHQNLO VW Q PLHOHQNLLQWR ODLWRNVLVVD MD YDVWDDYLVVD \NVLN LVVl WDSDKWXYLD NDDWXPLVLD NRKWDDQ 7XWNLPXVWLHGRQ DYXOODRQWDUNRLWXVS\VW\lWXQQLVWDPDDQQHWHNLMlWMRWNDRYDWROHQQDLVLDNHUlWWlHVVlMlU MHVWHOPlOOLVHVWLWLHWRDNDDWXPLVWDSDXNVLVWD3LWNlDLNDLVHQDWDYRLWWHHQDRQYDLNXWWDDP\ V VLLKHQHWWlODLWRNVLVVDMDYDVWDDYLVVD\NVLN LVVlDORLWHWWDLVLLQNDDWXPLVWHQV\VWHPDDWWLQHQ UHNLVWHU LQWLMDDQDO\VRLQWLVHNlNDDWXPLVWHQHKNlLV\WRLPHQSLWHLGHQVXXQQLWWHOXMDWRWHX WXVPLQNlDQVLRVWDNDDWXPLVWHQPllUllS\VW\WWlLVLLQYlKHQWlPllQ <NVLW\LVNRKWDLVHWWDYRLWWHHWROLYDWVHXUDDYDW $QDO\VRLGDOLLNXQWDN\N\LVWHQSRWLODLGHQMDDVXNNDLGHQNDDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXWWD NDDWXPLVWDSDXNVLLQOLLWW\YLlXONRLVLDVHNlRORVXKGHMDWLODQQHWHNLM LWl $QDO\VRLGDSRWLODLVLLQWDLDVXNNDLVLLQOLLWW\YLlNDDWXPLVWHQVLVlLVLlYDDUDWHNLM LWl YHUWDLOXU\KPlQDYXOODMDNHKLWWllNl\WlQQ QW\ K QNDDWXPLVWHQHQQXVWHPDOOL $QDO\VRLGDNDDWXPLVWHQDLKHXWWDPLDYDPPRMDMDQLLGHQLOPDDQWXYXXWWDVHNlDUYLRLGD NDDWXPLVWDSDXNVLHQNXVWDQQXNVLD 6HOYLWWllNDDWXLOHYLHQSRWLODLGHQWDLDVXNNDLGHQVHOYL\W\PLVWlYHUWDLOXU\KPllQMD YHUWDLOXYlHVW QQlKGHQMDDQDO\VRLGDDLQHLVWRVVDNXROHPDQYDDUDWHNLM LWl

20 ,,.,5-$//,6886.$76$86.LLQQRVWXV YDQKXVYlHVW Q NDDWXPLVWDSDWXUPLD NRKWDDQ DONRL OXYXOOD 86$VVD 'UROOHULQMXONDLVWXDWXWNLPXNVHQVDNDDWXPLVLVWDMDNDDWXPLVYDPPRLVWD6LWWHPPLQ WlPlQDLKHSLLULQWXWNLPXVRQOLVllQW\Q\WMDPXRGRVWXQXW\KlWlUNHlPPlNVLOllNHWLHWHHQ MD WHUYH\GHQKXROORQ NLLQQRVWXNVHQ NRKWHHNVL 7XWNLPXNVHW NHVNLWW\LYlW OXYXOOD HQLPPlNVHHQNDDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXWHHQMDNDDWXPLVRORVXKWHLVLLQVHNlNDDWXPLVYDP PRLKLQ (QVLPPlLVLl ODLWRV\PSlULVW VVl WHKW\Ml SLWNLWWlLVWXWNLPXNVLD ROLYDW \KG\VYDOWD ODLVWHQ*U\IHQ\PMD$VKOH\Q\PVHNlWDQVNDODLVWHQ6HKHVWHGLQMD6HYH ULQ1LHOVHQLQ WXWNLPXNVHW MRLVVD VHOYLWHWWLLQ YDPPDDQ MRKWDQHLGHQ NDDWXPLVWHQ VLMDVWDNDLNNLDNDDWXPLVLD0\ KHPPLQOXYXOODMDOXYXOODWXWNLPXNVHWRYDWNHVNLW W\QHHW\KlHQHPPlQNDDWXPLVWHQQVVLVlLVLLQYDDUDWHNLM LKLQHOLNDDWXQHHVHHQKHQNLO Q OLLWW\YLLQWHNLM LKLQ1lLKLQDLNRLKLQWXWNLPXVDNWLYLWHHWWLOLVllQW\LP\ V3RKMRLVPDLVVDMD HULW\LVHVWLOXYXOOD6XRPHVVD9LLPHDLNRLQDWXWNLPXNVHWRYDWNRKGLVWXQHHWNDDWXPLV WHQWDLQLLGHQVHXUDXVWHQHKNlLV\\QHULODLVWHQLQWHUYHQWLRWXWNLPXVWHQDYXOOD.DDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXVXONRLVHWWHNLMlWMDRORVXKGHWHNLMlW,OPDDQWXYXXV /DLWRNVLVVDMDNRWRQDDVXYLHQLNllQW\YLHQNDDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXWWDRQNDQVDLQYlOLVHVWL WXWNLWWXSDOMRQ7XWNLPXNVHWRYDWYDLKGHOOHHWWXWNLPXVDVHWHOPDQWXWNLPXVWDYDQDLQHLVWRQ NRRQMDDLQHLVWRVVDROOHLGHQKHQNLO LGHQVXKWHHQ7XWNLPXNVHWRYDWNRKGLVWXQHHWNDLNNLLQ WRLVWXYLLQ WDL YDPPDDQ MRKWDQHLVLLQ NDDWXPLVWDSDXNVLLQ 7XWNLMDW RYDW \NVLPLHOLVLl VLLWl HWWlNDDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXVRQVXXUHPSLODLWRNVLVVDNXLQNRWRQDROHYLHQNHVNXXGHVVD 7LQHWWLMD6SHHFKOH\.RWRQDDVXYLVWD\OLYXRWLDLVWDMRNDNROPDVNDDWXXYXR VLWWDLQDLQDNLQNHUUDQ%DNHUMD+DUYH\5REELQV\P5\\QlQHQ\P /DLWRNVLVVDSLWNlDLNDLVKRLGRVVDROHYLVWDNDDWXXYXRVLWWDLQ*U\IH\P7L QHWWL5REELQV\P7DQVNDODLVHQ/DXULW]HQLQPXNDDQHQHPPlQNXLQ NROPHQHOMlVRVDDYDQKDLQNRWLHQDVXNNDLVWDNDDWXXDLQDNLQNHUUDQYXRGHVVDMDNDDWXPLV WHQ LOPDDQWXYXXV YDQKDLQNRGHLVVD RQ QRLQ +9 6XRPDODLVHQ /XXNLVHQ \P

21 WXWNLPXNVHQPXNDDQMRVVDDLQHLVWRROLNHUlWW\VHNlODLWRNVLVWDHWWlNRGHLVWDODL WRNVLVVDNDDGXWWLLQNROPHNHUWDDXVHDPPLQNXLQNRWRQDYV+96DPDQ VXXUXLVHHQ NHVNLPllUlLVHHQ LOPDDQWXYXXWHHQ +9 SllW\LYlW 5XEHQVWHLQ \P PHWDDQDO\\VLVVDMRNDNlVLWWLYDQKXVWHQSLWNlDLNDLVKRLWRODLWRNVLVVDWHKW\lWXW NLPXVWD 3lLQYDVWRLQ NXLQ NRWRQD &XPPLQJ ODLWRNVLVVD Ql\WWll PLHVWHQ NDDWXPLVWHQ LO PDDQWXYXXV ROHYDQ MRQNLQ YHUUDQ VXXUHPSL NXLQ QDLVWHQ 6HKHVWHG MD 6HYHULQ1LHOVHQ <GHYDQ'LMN\P/XXNLQHQ\P1XUPL\P1\EHUJ\P D,NlOLVllNRWRQDDVXYLHQNDDWXPLVLD&DPSEHOOPXWWDVHHLROHODLWRVSRWL ODLOODPHUNLWVHYlWHNLMl*U\IH\P9LVNXP/XXNLQHQ\PHWHQNllQ QQHQLNlYXRGHQMlONHHQ<GH 7XWNLPXVWHQ PXNDDQ NDDWXPLVWHQ LOPDDQWXYXXGHW YDLKWHOHYDW HULW\\SSLVLVVl YDQKXVWHQ KRLWRODLWRNVLVVDWDXOXNNR,OPDDQWXYXXVQl\WWllROHYDQSURVSHNWLLYLVLVVDWXWNLPXNVLV VDVXXUHPSLNXLQUHWURVSHNWLLYLVVDWXWNLPXNVLVVDMDDNXXWWLVDLUDDORLVVDVXXUHPSLNXLQSLW NlDLNDLVVDLUDDORLVVD MD YDQKDLQNRGHLVVD +RLWR MD SDOYHOXNRGHLVVD MRWND YDVWDDYDW VXR PDODLVLD SDOYHOXWDORMD WDL DVXPLV\NVLN LWl NDDWXPLVWHQ LOPDDQWXYXXV ROL HQLPPlNVHHQ VXXUL *U\IH \P %ODNH MD 0RUILWW 3RLNNHXNVHQD RQ )OHPLQJLQ MD 3HQGHU JDVWLQWXWNLPXV0RUILWWWRWHVLHWWlSDOYHOXNRGHLVVDDVXYLOODNDDWXPLVWHQ LOPDDQWXYXXVROLVXXUHPSLNXLQVDPDQLNlLVHOOlYlHVW OOl'HPHQWLDDVDLUDVWDYLOOHWDUNRL WHWXLVVDODLWRNVLVVDMD\NVLN LVVlLOPDDQWXYXXVROLVXXULYDQ'LMN\P1\EHUJ\P D 0\ V NXQWRXWXV\NVLN LVVl MRLVVD KRLGHWWLLQ HQLPPlNVHHQ DLYRKDOYDXNVHVWD NXQWRXWXYLDSRWLODLWDNDDWXPLVLDVDWWXLSDOMRQ7XWXDULPD\P1\EHUJ\PE 6HQVLMDDQNXQWRXWXVVDLUDDODVVDMRVVDVXXULQRVDSRWLODLVWDOLLNNXLS\ UlWXROLOODLOPDDQ WXYXXVROLYDLQ+99ODKRY\P

22 7DXOXNNR.DDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXVODLWRNVLVVDWXWNLPXVWHQPXNDDQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7HNLMlW 0DD /DLWRVW\\SSL,Nl 7XWNLPXV,OPDDQWXYXXV,OPDDQWXYXXV\ OOl YXRVL W\\SSL WDL+9 NOR BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $VKOH\\PMD *U\IH\P.DQDGD 3DOYHOXNRWL 3NN +9 3DEOR.DQDGD 3LWNlDLNDLVVDLUDDOD 5NN +9 6HKHVWHGMD 6HYHULQ1LHOVHQ 7DQVND.XQWRXWXVVDLUDDOD 3NN +9 7LQNHU,VR *HULDWULQHQDNXXWWL 3YNRD +9 %ULWDQQLD VDLUDDOD 0RUULVMD,VDDFV,VR *HULDWULQHQVDLUDDOD 3NN +9 %ULWDQQLD %HUU\\P.DQDGD.URRQLNNRVDLUDDOD 5NN +9 YHWHUDDQHLOOH PLHKLl &DWFKHQ 86$.DXSXQJLQVDLUDDOD 5NN +9 %DNHUMD+DUYH\ 86$ 9DQKDLQNRWL NL 3NN +9 0RUVH\P.DQDGD.DXSXQJLQVDLUDDOD 5NN +9 %ODNHMD0RUILWW,VR +RLWRNRWL 3NN +9 %ULWDQQLD <GH 7DQVND 3LWNlDLNDLVVDLUDDOD 3NN +9 Q BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6HOLW\NVHW+9 KHQNLO YXRVLNL NHVNLLNl3 SURVSHNWLLYLQHQ5 UHWURVSHNWLLYLQHQNN NXXNDXVLS SlLYl WLHWRHLROHVDDWDYLVVD

23 7DXOXNNRMDWNRD BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7HNLMlWYXRVL 0DD /DLWRVW\\SSL,Nl 7XWNLPXV,OPDDQWXYXXV,OPDDQWXYXXV\ OOl Y W\\SSL WDL+9 NOR BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7LQHWWL 86$ 9DQKDLQNRWL 3NN 6YHQVVRQ\P 5XRWVL 9DQKDLQNRWL 3NN +9 *HULDWULQHQVDLUDDOD +9 9LVNXP 7DQVND 9DQKDLQNRWL 3NN +9 Q -lqwwl\p 6XRPL 9DQKDLQNRWL 3NN /DXULW]HQ\P 7DQVND 9DQKDLQNRWL 3NN +9 )OHPLQJMD 3HQGHUJDVW 86$ 3DOYHOXNRWL NL 5NN +9 1XUPL 6XRPL 9DQKDLQNRWL 3NN +9 7HUYH\VNHVNXV <LSMD&XPPLQJ $XVWUDOLD 9DQKDLQNRWL 3NN +9 /XXNLQHQ\P 6XRPL 9DQKDLQNRWL 3NN +9 7HUYH\VNHVNXV 1\EHUJ\P 5XRWVL 9DQKDLQNRWL JHULDWULVLD 3S +9 Q 3V\NRJHULDWURVDVWR SRWLODLWD +9 *HUNXQWRXWXVRVDVWR +9 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6HOLW\NVHW+9 KHQNLO YXRVLNL NHVNLLNl3 SURVSHNWLLYLQHQ5 UHWURVSHNWLLYLQHQNN NXXNDXVLS SlLYl WLHWRHLROHVDDWDYLVVD

24 8ONRLVHWWHNLMlW /DLWRNVLVVDNDDWXPLQHQVDWWXLXVHLPPLWHQSRWLODDQWDLDVXNNDDQRPDVVDKXRQHHVVD3DEOR %HUU\\P<GH9ODKRY\P-lQWWL\P1XUPL\P YXRWHHQOlKHLV\\GHVVl0RUILWWMD:&SHVXWDLN\OS\WLORVVD3DEOR9ODKRY MDLOPDQVLOPLQQlNLM LWl3DEOR-lQWWL\P1XUPL8VHLQYDQKXV O \W\LODWWLDOWDMDWDSDXNVHQPHNDQLVPLMlLHSlVHOYlNVL/XXNLQHQ\P1XUPL 1RLQ YLLGHVRVDVVD WDSDXNVLVWD KHQNLO OlKWL OLLNNHHOOH LOPDQ KlQHQ QRUPDDOLVWL WDUYLWVH PDDQVDDSXDWDLDSXYlOLQHWWlMDNDDWXPLVWDHGHOWlYlVHNDYXXVROL\OHLVWl1XUPL <LSMD&XPPLQJ.DDWXPLQHQVDWWXLXVHLQPDWNDOOD:&KHQ6HKHVWHGMD6HYHULQ 1LHOVHQ%HUU\\P1XUPLHWHQNLQ\ OOl$VKOH\\PNlYHOOHVVl VLVlOOl /XXNLQHQ \P 1XUPL WDL LVWXXWXHVVD WDLNND VHLVRPDDQ QRXVWHVVD -lqwwl\p/xxnlqhq\p(ulodlvhwvlluw\plvwlodqwhhw3deor%huu\\p 9LVNXP1XUPL\PROLYDW\KWH\GHVVlNDDWXPLVLLQ.DDWXPLVHWVDWWXLYDWSllRVLQSlLYlVDLNDDQNXQSRWLODLGHQDNWLYLWHHWWLROLNRUNHLPPLOODDQ 6HKHVWHGMD6HYHULQ1LHOVHQ0RUULVMD,VDDFV3V\NRJHULDWULVLVVD\NVLN LVVl NDDWXPLVHWOLVllQW\LYlWVHOYlVWLLOWDLVLQNORYDQ:HHO\P7LQNHULQ MD 0RUULVLQ MD,VDDFVLQ WDXOXNNR OLVlNVL.DOFKWKDOHU /RXLV MD 3ODWL \P KDYDLWVLYDW YDUKDLVDDPXQ WXQWLHQ NOR ROHYDQ OLVllQW\QHLGHQ NDDWXPLVWHQDLNDD/XXNLVHQ\PEWXWNLPXNVHVVDYDPPDDQMRKWDQHLWDNDDWXPLVLD VDWWXLHQLWHQDDPXOODNORMDLOODOODNOR,OWDSlLYlOOlMD\ OOl NDDWXPLVLDROLVXXQQLOOHHQVDPDQYHUUDQMD < OOlVDWWXQHLGHQNDDWXPLVWHQPllUlYDLKWHOLHULWXWNLPXNVLVVDMDQLLGHQRVXXWWDROLSll RVLQVHOYLWHWW\YDLQSURVSHNWLLYLVLVVDWXWNLPXNVLVVDWDXOXNNR0HUNLWWlYLl\ NDDWXPL VLDQRLQNDDWXPLVLVWDWRGHWWLLQDNXXWWLMDJHULDWULVLVVDVDLUDDORLVVD7LQNHU 0RUULVMD,VDDFVMDHULW\LVHQVXXULDOlKHVNDLNLVWDNDDWXPLVLVWDHUlLVVlKRLWR NRWLW\\SSLVLVVlODLWRNVLVVD$VKOH\\P%ODNHMD0RUILWWMRLVVDRQYlKHP PlQ KHQNLO NXQWDD NXLQ PXXQW\\SSLVLVVl ODLWRNVLVVD MD MRLVVD DVXNNDDW RYDW SDUHPSL NXQWRLVLD9DQKDLQNRGHLVVDMDWHUYH\VNHVNXNVLVVDVHNl6XRPHVVDHWWl7DQVNDVVD9LVNXP -lqwwl\p1xupl\p\olqhomlvrvdnddwxplvlvwdvdwwxl\ OOl.DOFK WKDOHULQ\PDLQHLVWRVVDYDQKDLQNRGLVWDWRGHWWLLQHWWlLOODOODQXNNXPDDQPHQWlHVVl

25 NOR\ OOlNORMDDDPXOOD\O VQRXVWHVVDNORWDSDKWXLVXXULQRVDYDND YLVWDNDDWXPLVLVWD0RUILWWLQWXWNLPXNVHVVD\OLOllNlULQKRLWRDYDDWLYLDYDP PRMDDLKHXWWDYLVWDNDDWXPLVLVWDVDWWXLNORQMDQYlOLVHQlDLNDQDVXXUHVVDSDOYHOX NRWLNRPSOHNVLVVD )OHPLQJ MD 3HQGHUJDVW WRWHVLYDW HWWl SDOYHOXNRWLW\\SSLVHVVl \NVLN VVl SXROHW NDDWXPLVLVWDROL\KWH\GHVVlXONRLVLLQWHNLM LKLQNXWHQNDOXVWXNVHHQMDODWWLDPDWHULDDOHLKLQ 0\ V+DJDQ\PWXWNLPXNVHVVDROLYDWMDSDQLODLVHVVDYDQKDLQNRGLVVDNDDWXQHLGHQ YDQKXVWHQ PXLVWLNXYDQ PXNDDQ XONRLVHW WHNLMlW V\\Ql LLQ NDDWXPLVLVWD 9XRWHHQ NRUNHXV %HUU\ \P ODWWLDQ OLXNNDXV 6HKHVWHG MD 6HYHULQ1LHOVHQ 6RURFN MDS\ UlWXROLLQOLLWW\YlWRQJHOPDW3DEOR6HKHVWHGMD6HYHULQ1LHOVHQ &DWFKHQPDLQLWWLLQXONRLVLQDWHNLM LQl8ONRLVHWWHNLMlWYDQKDLQNRGHLVVDROLYDW\K WH\GHVVlQRLQLLQNDDWXPLVLVWD/LSVLW]LQ\PMD6YHQVVRQLQ\PWXW NLPXNVLVVDPXWWDSLWlYllQl\WW lhlrohvddwxxonrlvwhqwhnlm LGHQDLKHXWWDPDVWDNDDWX PLVULVNLVWl ODLWRV\PSlULVW VVl 7LQHWWL \P 8ONRLVWHQ WHNLM LGHQ PHUNLW\V Ql\WWL NXLWHQNLQROHYDQVXXUHPSLDOOHYXRWLDOODNXLQVLWlYDQKHPPLOODODLWRVDVXNNDLOOD0RU ILWW 2ORVXKGHMDWLODQQHWHNLMlW -RQNLQ YHUUDQ RQ WXWNLWWX KHQNLO NXQQDQ PllUlQ MD SlWHY\\GHQ \KWH\WWl NDDWXPLVLLQ.DDWXPLVLDWDSDKWXL\OHLVLPPLQVLOORLQNXQKHQNLO NXQWDDROLHQLWHQW\ VVl6HKHVWHGMD 6HYHULQ1LHOVHQ0RUULVMD,VDDFV7\ YXRURQYDLKWXPLVDMDQNRKWDROLHULW\L VHQULVNLDOWLV3DEOR.DOFKWKDOHU\P<LSMD&XPPLQJ%ODNHMD0RU ILWWKDYDLWVLYDWSlLQYDVWRLQHWWlVXXULQRVDNDDWXPLVLVWDVDWWXLVLOORLQNXQKHQNLO NXQWDDROLW\ VVlYlKLWHQHULW\LVHVWL\ OOlMDNDDWXPLVHWOLVllQW\LYlWHGHOOHHQNXQKHQ NLO NXQWDDMRXGXWWLLQYlKHQWlPllQ+HQNLO NXQQDQPllUlQOLVllPLQHQYlKHQVLNDDWXPL VLD/RXLVLQWXWNLPXNVHVVD 7RLVDDOWD /\QQ WRWHVL HWWl UDWNDLVHYDD HL ROH KHQNLO NXQQDQPllUlYDDQ VHQ SlWHY\\V +HQNLO NXQQDQ YlKHQWlPLQHQ SXROHVWDDQ Yl KHQVLSRWLODLGHQDNWLYLWHHWWLDVHNlNDDWXPLVLD0RUULVLQMD,VDDFVLQWXWNLPXNVHVVD.DOFKWKDOHU\PKDYDLWVLYDWHWWlNDDWXPLVHWOLVllQW\LYlWKXRPDWWDYDVWLMRVRVDV WROODROLW\ VVlYlKHPPlQNXLQNROPHPXWWDHQHPPlQNXLQNXXVLKHQNHl0RUVH

26 SLWL KHQNLO NXQQDQ VDDWDYLOOD RORD WlUNHLPSlQl WHNLMlQl 7RLVDDOWD +DUULVLQ PX NDDQKHQNLO NXQQDQW\ K QVLWRXWXPLVHQOLVllQW\HVVlP\ VNDDWXPLVHWOLVllQW\LYlW bnloolvwhqvdludxnvlhq\kwh\wwlnddwxplvllqrqwxwnlwwxylkhpplqnxlqnurrqlvwhqvdlud XNVLHQ 6HKHVWHGLQ MD 6HYHULQ1LHOVHQLQ WXWNLPXNVHVVD NXQWRXWXVVDLUDDODVVD ROL KDYDLWWX DNXXWWHMD VDLUDXVWLORMD NXWHQ NXXPHWWD V\GlQSHUlLVLl RLUHLWD MD NRXULVWXNVLD VVDNDDWXPLVLVWDMDQLLWlHSlLOWLLQNDDWXPLVWHQV\LNVL0\ V0RUVHQ\PPX NDDQWXRUHHWYDPPDWDNXXWLWQHXURORJLVHWVDLUDXGHWMDV\GlQSHUlLVHWRLUHHWROLYDWNDDWX QHLOOD\OHLVLl0RUJDQ\PVHOYLWWLYlWDNXXWWLVDLUDDODVVDNDDWXPLVLDMDWRWHVLYDW\OL YXRWLDLGHQPLHVWHQMDDOOHYXRWLDLGHQQDLVWHQNDDWXPLVYDDUDQROHYDQVXXULQ<OHL VLPPlW DNXXWLW VDLUDXGHW MRLWD NDDWXQHLOOD ROL HQHPPlQ NXLQ YHUWDLOXU\KPlOOl ROLYDW DNXXWLWYHULWDXGLWMDYHUWDPXRGRVWDYLHQHOLQWHQVDLUDXGHWDNXXWLWSV\\NHQVDLUDXGHWV\ GlQRLUHHWKHQJLW\VWLHVDLUDXGHWMDLKRVDLUDXGHW0\ V7LQHWWL\PKDYDLWVLYDWHWWl NROPDVRVD WRLVWXYDVWL NDDWXYLVWD VXKWHHOOLVHQ LWVHQlLVLVWl SDOYHOXNRWLDVXNNDLVWD VDLUDVWL NDDWXPLVKHWNHOOlKHQJLW\VWLHLQIHNWLRWD -DQNHQLQ \P WXWNLPXNVHVVD lnloolqhq VHNDYXXVWLOD ROL PHUNLWVHYl NDDWXPLVWHQ YDDUDWHNLMl\OHLVVDLUDDODVVD\OLYXRWLDLGHQNHVNXXGHVVDMD1XUPHQWXWNLPXN VHVVDVHNDYXXVVHNlHULODLVHWYLUWVDDPLVHHQOLLWW\YlWRLUHHWMDYlV\P\VROLYDW\OHLVLPPlW NDDWXPLVWDHGHOWlYlWRLUHHW3ODWL\PKDYDLWVLYDW\OHLVVDLUDDODVVDHWWl NDDWXPLV YDDUDDOLVlVLYlWLlQ\OLYXRWWDMDPLHVVXNXSXROHQOLVlNVLV\GlQSHUlLVHWVDLUDXGHWSD KDQODDWXLVHWNDVYDLPHWDQHPLDMDOHLNNDXVWHQMlONLWLODW

27 .DDWXPLVWHQYDDUDWHNLMlW.DDWXPLVWHQYDDUDWHNLM LOOlWDUNRLWHWDDQ\OHHQVlQVVLVlLVLlYDDUDWHNLM LWlHOLNDDWXQHHQ WHUYH\GHQWLODDQOLLWW\YLlWHNLM LWl7LGHLNVDDU,NllQW\QHHQNRWRQDDVXYDQMDODLWRN VLVVDDVXYDQYlHVW QNDDWXPLVWHQYDDUDWHNLM LWlRQWXWNLWWXVXKWHHOOLVHQSDOMRQ/XXNLVHQ \PWXWNLPXNVHVVDVHOYLWHWWLLQVHNlNRWRQDHWWlODLWRNVHVVDVDWWXQHLWDNDDWXPLVLDMD WRGHWWLLQHWWlVLVlLVHWWHNLMlWROLYDWPllUllYLlODLWRNVLVVDDVXYLOODNXQWDDVNRWRQDDVXYLOOD XONRLVLOODWHNLM LOOlROLVXXUHPSLPHUNLW\V,lQMDVXNXSXROHQOLVlNVLVLVlLVLlWHNLM LWlRYDW KHQNLO QSLWNlDLNDLVHWVDLUDXGHWMDDLVWLWRLPLQQRWOLLNXQWDN\N\RPDWRLPLVXXVMDKHQNLQHQ WRLPLQWDWDVRVHNlKlQHQNl\WWlPlQVlOllNLW\V /llnnhhwmdvdludxghw /llnnhhw 3V\\NHQOllNNHLWlNl\WWlYLOOlRQ&XPPLQJLQNDWVDXNVHQPXNDDQNDNVLQNHUWDLQHQ NDDWXPLVYDDUDYHUUDWWXQDQLLKLQMRWNDHLYlWNl\WlQlLWlOllNNHLWl6LLQlUHIHURLWLLQWl N\PPHQHQYXRGHQVLVlOOlWHKW\lWXWNLPXVWD3V\\NHQOllNNHLGHQNl\W QDUYLRLWLLQROHYDQ DLQDNLQRVDV\\QlVVDYDQKDLQNRGHLVVDMDVVDNRWRQDWDSDKWXQHLVWDNDDWXPLVWD 5D\\PWRWHVLYDWWULV\NOLVWHQGHSUHVVLROllNNHLGHQMDSV\NRRVLOllNNHLGHQNl\W Q OLVllYlQPHUNLWVHYlVWLYDQKXVYlHVW QORQNNDPXUWXPLD 3V\\NHQOllNNHLGHQNl\WW DLKHXWWLNDDWXPLVYDDUDQOLVllQW\PLVWlP\ VODLWRNVLVVD7DQV NDVVD9LVNXPMD-XXO$XVWUDOLDVVD6DOJDGR\P<LSMD&XPPLQJMD 86$VVD 7KDSD \P 6HQ VLMDDQ 7XWXDULPDQ \P WXWNLPXNVHVVD MRND ROL WHKW\ <KG\VYDOORLVVD DLYRKDOYDXNVHQ MlONHLVHVVl NXQWRXWXVKRLGRVVD ROHYLVWD SV\\NHQ OllNNHLGHQ Nl\WWlMLOOl ROL PHUNLWVHYlVWL SLHQHPSL NDDWXPLVYDDUD NXLQ PXLOOD 3V\\NHQ OllNNHLVWl HULW\LVHVWL GHSUHVVLROllNNHLGHQ Nl\WWlMLOOl ROL OLVllQW\Q\W YDDUD VHNl NDDWXD DPHULNNDODLVWHQ/LSVLW]LQ\PMD7KDSDQ\PPXNDDQHWWlVDDGDNDDWXPLV YDPPDDXVWUDOLDODLVWHQ0XVWDUGLQMD0D\HULQPXNDDQ5XWKD]HUMD/LSVLW] KDYDLWVLYDW HWWl HULW\LVHVWL VHOHNWLLYLVHW VHURWRQLLQLQ WDNDLVLQRWRQ HVWlMlW DLKHXWWLYDW VXX UHPPDQNDDWXPLVYDDUDQNXLQWULV\NOLVHWDQWLGHSUHVVLLYLWSLWNlDLNDLVKRLGRVVDROHYLOODQDL VLOOD 7KDSDQ \P ODDMDVVD WXWNLPXNVHVVD 86$VVD YDQKDLQNRWLDVXNNDLWWHQ

28 Q NDLNNL GHSUHVVLROllNNHHW DLKHXWWLYDW OLVllQW\QHHQ NDDWXPLVYDDUDQ MRND HL Kl YLQQ\W YDLNND DVLDD WDUNDVWHOWLLQ HULNVHHQ OLLNXQWDN\Y\WW PLHQ NHVNXXGHVVD VHNl QLLGHQ NHVNXXGHVVDMRWNDNl\WWLYlWOllNLW\VWlWXVNDLVXXWHHQWDLXQHWWRPXXWHHQVDLUDVWLYDWV\GlQ MDYHULVXRQLWDXWLDWDLRWWLYDWYDLQSLHQHQDQQRNVHQOllNHWWl(GHOOlPDLQLWWXWXWNLPXVRQ WRLVWDLVHNVLOXRWHWWDYLQDQWLGHSUHVVLLYLHQMDYDQKXVWHQNDDWXPLVWHQYlOLVWl\KWH\WWlVHOYLW WlYlWXWNLPXV$YRUQ 3V\\NHQOllNNHLVWl RQ VHOYLWHWW\ YDQKXVWHQ EHQWVRGLDWVHSLLQLHQ Nl\W Q \KWH\WWl NDDWXPL VLLQMDPXUWXPLLQ5D\Q\PWXWNLPXNVHVVDSLWNlYDLNXWWHLVHWEHQWVRGLDWVHSLLQLWOL VlVLYlW ORQNNDPXUWXPLD YlHVW VVl PXWWD O\K\WYDLNXWWHLVHW HLYlW 5\\QlQHQ \P SXROHVWDDQWRWHVLYDWO\K\WYDLNXWWHLVWHQEHQWVRGLDWVHSLLQLHQNl\W QROHYDQYDPPDDQMRK WDYLHQ NDDWXPLVWHQ YDDUDWHNLMl /DLWRNVLVVD NDDWXPLVWHQ *UDQHN \P 0D\R \P 0\HUV\P9LVNXPMD-XXO*DOHVMD0HQDUG7KDSD\P 1\EHUJ\PDMDYDPPDNDDWXPLVWHQ0XVWDUGMD0D\HUMDVHGDWLLYLHQYlOLOOl WRGHWWLLQSRVLWLLYLQHQ\KWH\VPXWWDROLP\ VSlLQYDVWDLVLDWXWNLPXVWXORNVLD-DQNHQ /LSVLW]\P-lQWWL\P/XXNLQHQ\PD /\K\WYDLNXWWHLVLD EHQWVRGLDWVHSLLQLMRKGDQQDLVLD Nl\WHWllQ XQLOllNNHHQl YDQKXVWHQ KRL WRODLWRNVLVVD\OHLVHVWLMDQHRWHWDDQVXKWHHOOLVHQDLNDLVLQLOODOOD1XUPL-lQWLQ\P WXWNLPXNVHVVDO\K\WYDLNXWWHLVLOODXQLOllNNHLOOlHLROOXW\KWH\WWlNDLNNLLQNDDWXPL VLLQ YDQKDLQNRGLVVD PXWWD QLLWl Nl\WWlQHHW YDQKXNVHW NDDWXLYDW LVLQ \OHLVHPPLQ NXLQ YDQKXNVHWMRWNDHLYlWNl\WWlQHHWQlLWlOllNNHLWlYV< OOlVDWWXQHLWDNDDWX PLVLD WXWNLQHHW 3ODWL \P WRWHVLYDW NDLNLVWD \OHLVVDLUDDODSRWLODLGHQ Nl\WWlPLVWl OllNNHLVWlDLQRDVWDDQXQLOllNNHLGHQNl\W QSRVLWLLYLVHQ\KWH\GHQNDDWXPLVLLQ9LVNXPMD -XXO RVRLWWLYDW 7DQVNDVVD HWWl YDQKDLQNRGLVVD O\K\WYDLNXWWHLVHW XQLOllNNHHW MD HULW\LVHVWLQHMRLGHQYDLNXWWDYDQDDLQHHQDROLWULDWVRODDPLROLYDW\KWH\GHVVl\ OOlVDWWX QHLVLLQNDDWXPLVLLQMDORQNNDPXUWXPLLQ9DQKXNVHWMRWNDNl\WWLYlWO\K\WYDLNXWWHLVLDXQL OllNNHLWlNDDWXLYDWHQHPPlQ LVLQNXLQSLWNlYDLNXWWHLVLDXQLOllNNHLWlNl\WWlYlWWDLXQL OllNNHLWl Nl\WWlPlWW PlW YDQKXNVHW 9LLPH DLNRLQD RQ HVLWHWW\ HWWl EHQWVRGLDWVHSLLQLHQ DQQRVROLVLNDDWXPLVYDDUDQNDQQDOWDUDWNDLVHYDPSLNXLQVHQYDLNXWXVDLNDRQ&XPPLQJ PXWWD9LVNXPLQMD-XXOLQPXNDDQULVNLROLQLPHQRPDDQDLNDHLNlDQQRVVL GRQQDLQHQMDVHROLVXXULPPLOODDQNHVNL\ QPROHPPLQSXROLQMDDDPX\ VWlPLNlVRSL HULW\LVHVWLWULDWVRODDPLQYDLNXWXVDLNDDQ

29 /DLWRVDVXNNDLGHQNl\WWlPLHQV\GlQMDYHULVXRQLWDXWLHQOllNLW\NVHQ\KWH\GHVWlNDDWXPL VLLQHLROHVHOYllQl\WW l9dvrglodwddwwrulhqnl\ww DLKHXWWLPHUNLWVHYlQNDDWXPLVYDDUDQ DLQRDVWDDQ0\HUVLQ\PWXWNLPXNVHVVD'LJRNVLLQLOOD*DOHVMD0HQDUGMD YHUHQSDLQHOllNNHLOOl :HOOV \P MD NDDWXPLVLOOD VHNl GLJRNVLLQLOOD MD NDOVLXPVDO SDDMLOOD.RVNLMDYDPPDNDDWXPLVLOODROLSRVLWLLYLQHQ\KWH\V 0XVWDUG MD 0H\HU O \VLYlW U\WPLKlLUL OllNNHLGHQ Nl\W Q MD YDPPDNDDWXPLVWHQ YlOLOOl PHUNLWVHYlQ QHJDWLLYLVHQ \KWH\GHQ PXWWD U\WPLKlLUL OllNNHLGHQ VXRMDDYDOOH YDL NXWXNVHOOHHLROHWRLVWDLVHNVLVDDWXYDKYLVWXVWDPXLVWDWXWNLPXNVLVWD'LXUHHWWLHQNDDWXPL VLDOLVllYlYDLNXWXVRQWRGHWWX&XPPLQJ\PPXWWDSLWlYllQl\WW lhlrohvddwx YlHVW WDVROOD&XPPLQJHLNlODLWRNVLVVD:HOOV\P-lQWWL\P7LDWVL GLGLXUHHWHLOODVDDWWDDROODPXUWXPLOWDVXRMDDYDYDLNXWXVQLLGHQRVWHRSRURRVLDKLGDVWDYDQ YDLNXWXNVHQ WDNLD &XPPLQJ 7lPl KDYDLWWLLQ DLQDNLQ SLWNlDLNDLVNl\W VVl 5D\ \PYDUVLQNLQYDQKDLQNRGLQDVXNNDLOOD9LVNXPMD-XXO6HNl'YLWDPLLQLQ Nl\WW l +HLNLQKHLPR \P /LSV \P HWWl NDOVLXPLQ MD 'YLWDPLLQLQ \KWHLV Nl\WW l&kdsx\\ppxuwxplhqhknllvhplvhvvlrqwxwnlwwxlwvhqllvhvwlmdodlwrnvlv VDDVXYLHQYDQKXVWHQNHVNXXGHVVD7XWNLPXVWXORNVHWRYDWROOHHWULVWLULLWDLVLD8XVLPSLHQ VXRVLWXVWHQPXNDDQNXLWHQNLQQLLGHQYDQKXVWHQMRLOOD'YLWDPLLQLQVDDQWLRQSXXWWHHOOLV WDWXOLVLNl\WWll'YLWDPLLQLDNDOVLXPLQOLVlNVL/LQGVD\MD0HXQLHU 6YHQVVRQ\P9LVNXPMD-XXOVHNl-lQWWL\PWRWHVLYDWHWWl3DU NLQVRQLQ WDXGLQ OllNLW\V OLVlVL YDQKDLQNRGLQ DVXNNDLGHQ NDDWXPLVYDDUDD $LQRDVWDDQ 0D\R\PWRWHVLYDWHSLOHSVLDOllNNHLGHQROHYDQNDDWXPLVWHQYDDUDWHNLMl+HWRWH VLYDWOLVlNVLODNVDWLLYLHQNl\W QMDNDDWXPLVWHQSRVLWLLYLVHQ\KWH\GHQMRQNDP\ V&XP PLQJ \P KDYDLWVLYDW NRWRQD DVXYLOOD YDQKXNVLOOD 6lUN\OllNNHLVWl $,16 OllNNHLOOlROL*UDQHNLQ\PMD0\HUVLQ\PWXWNLPXNVLVVDSRVLWLLYLQHQ\K WH\VNDDWXPLVLLQ /DLWRVSRWLODLGHQNDDWXPLVLDQl\WWlYlWOLVllYlQXVHDQOllNNHHQ\KWHLVNl\WW *UDQHN\P 5REELQV\P/LSVLW]\P6YHQVVRQ\PMDHULW\LVHVWLHULSV\\ NHQOllNNHLGHQVDPDQDLNDLQHQNl\WW <LSMD&XPPLQJ7KDSD\P

30 6DLUDXGHW.DDWXPLVYDDUDQ OLVllQW\PLVHQ DLKHXWWLYDW GHPHQWLD 9LVNXP -lqwwl \P MD DLNDLVHPPLQVDLUDVWHWWXDLYRKDOYDXV0D\R\P6DOJDGR\P0\ V/XXNL VHQ\PDWXWNLPXNVHVVDWRGHWWLLQSRVLWLLYLQHQ\KWH\VDLYRKDOYDXNVHQMDNDDWXPLV WHQYlOLOOl7lWl\KWH\WWlHLWRGHWWXVHQVLMDDQ/LSVLW]LQ\P9LVNXPLQWDL -lqwlq\pwxwnlpxnvlvvdmrwndrolwhkw\ydqkdlqnrghlvvd'hphqwlddvdludvwdylhq YDQ 'LMN \P MD DLYRKDOYDXVSRWLODLGHQ 1\EHUJ \P D MD E 7XWXDULPD \P KRLWR\NVLN LVVlKDYDLWWLLQVXXULDNDDWXPLVWHQLOPDDQWXYXXNVLD<GHQPX NDDQGHPHQWLDDVDLUDVWDYDWPLHKHWMDDLYRKDOYDXNVHQVDLUDVWDQHHWQDLVHWNDDWXYDWWRLVWX YDVWLMDQlLGHQSRWLODLGHQNDDWXPLVHWDLKHXWWDYDWNROPDVRVDQODLWRNVLVVDVDWWXYLVWDNDD WXPLVLVWDMDSXROHWYDNDYLVWDNDDWXPLVYDPPRLVWD 'HSUHVVLROLVlVLVHOYlVWLNDDWXPLVYDDUDDDNXXWWLVDLUDDODVVD-DQNHQ\PMDSRVLWLL YLQHQ \KWH\V GHPHQWLDQ MD NDDWXPLVWHQ YlOLOOl WRGHWWLLQ P\ V *UDQHNLQ \P MD 0\HUVLQ\PVHNl9LVNXPLQWXWNLPXNVLVVD'HSUHVVLRHLVHQVLMDDQOLVlQ Q\W NDDWXPLVYDDUDD -lqwlq \P WXWNLPXNVHVVD YDQKDLQNRGLVWD MD 7LQHWWL \P RYDWWRGHQQHHWVHQROHYDQMRSDYDPPDNDDWXPLVLOWDVXRMDDYDWHNLMl 9LUWVDQSLGlW\VN\Y\WW P\\V MD YLUWVDDPLVWDUSHHQ WLKHQW\PLQHQ RVRLWWDXWXLYDW \OHLVLNVL MD PHUNLWVHYLNVL NDDWXPLVWHQ YDDUDWHNLM LNVL HWHQNLQ DNXXWWL MD NXQWRXWXVVDLUDDORLVVD 6R URFN-DQNHQ\P0D\R\P7XWXDULPD\P1\EHUJ\PE PXWWDP\ VPXXWDPLVVDYDQKDLQNRGHLVVD9LVNXP<LSMD&XPPLQJ1LLOOl HLVHQVLMDDQROOXWPHUNLW\VWl.RVNHQDLQHLVWRVVDYDPPDDQMRKWDQHLVVDNDDWXPLVLV VD1XUPHQWXWNLPXNVHVVDYLUWVDDPLVHHQOLLWW\YlWYDLYDWROLYDW\OHLVLlNDDWXPLVWD HGHOWlYLlRLUHLWDMDNDDWXPLVLVWDVDWWXL:&Nl\QQLQ\KWH\GHVVl(ULW\LVHVWL\ OOLVHQ YLUWVDDPLVWDUSHHQOLVllQW\PLVHQRQKDYDLWWXROHYDQOLLNXQWDN\N\LVWHQYDQKXVWHQNDDWXPL VLVVD PHUNLWWlYl YDDUDWHNLMl 6WHZDUW \P 7LQHWWL \P WRWHVLYDW YLUWVDQSL GlW\VN\Y\WW P\\GHQ\KGHVVlWRLPLQQDOOLVHQULLSSXYXXGHQOLLNXQQDOOLQHQMDSV\\NNLQHQ ULLSSXYXXV VHNl ULLSSXYXXV DLVWLWRLPLQQRLVVD NDQVVD OLVllYlQ NDDWXPLVYDDUDD VXRUDVVD VXKWHHVVDULLSSXYXXNVLHQPllUllQMDDVWHHVHHQ $ODUDDMRMHQ OLKDVNXQQRQ MD WRLPLQQDQ KHLNNHQHPLQHQ WRGHWWLLQ XVHDVVD WXWNLPXNVHVVD NDDWXPLVWHQ YDDUDWHNLMlNVL -DQNHQ \P 7LQHWWL \P MD :KLSSOH \P