Nimi: Henkilötunnus: ALAIKÄISEN ASIAKKAAN HUOLTAJAN SUOSTUMUKSET: Annan suostumukseni alaikäisen huollettavani sopimukseen työpajatoiminnasta.

Transkriptio

1 ASIAKKAAN TIEDOT: Nimi: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin: Postinumero: Postitoimipaikka: _ Annan suostumukseni, että valmennuksen edellyttämät henkilötietoni tallennetaan Jelppiverkon asiakas- ja valmennusrekisteriin. Annan suostumukseni tietojeni vaihtamiseen asiakas- ja valmennussuhteeni niin edellyttäessä Jelppiverkon valmennustyötä tekevien ja asiaani hoitavien viranomaisten kesken. Lista yhteistyötahoista, yhteyshenkilöistä ja yhteystiedoista on sopimuksen liite 1. Annan suostumukseni valmennustietojeni luovuttamiseen lähettävän tahon yhteyshenkilölle kuten tietojen luovuttamisesta on mainittu Laki kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä 2 luvun 10 :n 2 momentissa. Lähettävän tahon yhteyshenkilön nimi ja yhteystiedot sopimuksen liitteessä 1. Annan luvan, että valokuvia ja videoita, joissa esiinnyn, saa julkaista Jelppiverkon internetsivuilla, sosiaalisessa mediassa ja esittelymateriaaleissa. (yliviivaa minkä kiellät) ALAIKÄISEN ASIAKKAAN HUOLTAJAN SUOSTUMUKSET: Annan suostumukseni alaikäisen huollettavani sopimukseen työpajatoiminnasta. Annan suostumukseni alaikäisen huollettavani kyyditsemiseen Jelppiverkon toimintojen puitteissa. Annan luvan käyttää alaikäisen huollettavani valokuvia ja videoita, joissa hän esiintyy, Jelppiverkon: internetsivuilla, sosiaalisessa mediassa ja esittelymateriaaleissa. (yliviivaa minkä kiellät)

2 HENKILÖKOHTAINEN VALMENNUSSUUNNITELMA: Tavoitteet työpajajaksolle: Keinot: Seuranta: Tarkasteluajanjakson pituus: (ensimmäinen jakso 4 kk) Suunnitelman tarkistuspäivämäärä: SOPIMUS TYÖPAJATOIMINNASTA: Tällä sopimuksella sovitaan valmennussuunnitelman mukaisesta työpajatoiminnasta sekä tietojen luovutuksesta ja alaikäisen huoltajan suostumuksesta työpajatoimintaan ja kyyditsemiseen. sopimuksen laatimisaika ja -paikka asiakkaan allekirjoitus työntekijän allekirjoitus Alle 18-vuotiaan huoltajan suostumus sopimukseen työpajatoiminnasta ja kyyditsemisestä: Huoltajan nimi ja puhelinnumero:

3 LIITE 1. OLEN ANTANUT SUOSTUMUKSENI TIETOJEN VAIHTAMISEEN JELPPIVERKON ASIAKKUUTEENI JA VALMENNUSSUHTEESEENI LIITTYEN. nimi: puhelin: Sosiaalityöntekijä, toimeentulotuki Sosiaalityöntekijä, lastensuojelu perhetyöntekijä, sosiaalitoimi TE- toimiston työvoimaneuvoja Talous- ja velkaneuvoja psykiatrinen sairaanhoitaja psykiatri lääkäri kuraattori etsivänuorisotyö psykologi kelan työntekijä poliisi Muu, mikä LÄHETTÄVÄ TAHO Organisaatio nimi puhelin sähköposti

4 ALKUKARTOITUSLOMAKE: SOSIAALITOIMEN JA TE- TOIMEN PALVELUT Mitä sosiaalitoimen palveluita olet käyttänyt? aikuissosiaalityö toimeentulotuki kuntouttava työtoiminta talous- ja velkaneuvonta lastensuojelu lastenvalvojan palvelut vammaispalvelut Muu, mitä: Onko sinulle varattu aikoja kyseisiin palveluihin? Milloin, missä, kenen luo? Mitä TE- toimiston palveluita olet käyttänyt? työ koulutusneuvonta ammatinvalintapsykologi sanssikortti palkkatuettu työ työnhakuvalmennus uravalmennus starttiraha työ- ja koulutuskokeilu yrittäjyys Muu, mitä: Onko sinulle varattu aikoja kyseisiin palveluihin? Milloin, missä, kenen luo? Onko sinulle tehty aktivointisuunnitelma yhteistyössä TE -toimiston ja sosiaalitoimen kanssa, milloin viimeksi? Keitä muita kuuluu sinun viranomaisverkoston piiriin? sairaanhoitaja psykologi avokuntoutusyksikön valmentaja psykiatri kuntoutuslääkäri opettaja kuraattori etsivä nuorisotyö valmentaja Kelan työntekijä poliisi päihdehoitaja perheneuvola psykiatrinen sairaanhoitaja Muu, kuka: Milloin sinulle on varattu seuraava aika, kenen luo, mihin?

5 AJOKORTTI Onko ajokortti, mikä ajokorttiluokka? Onko joku ajokortti suoritusvaiheista käymättä? Milloin umpeutuu aika? Onko sinulla ajo-oikeus voimassa? Miksi ei? ASUMISMUODOT Missä asut, kenen kanssa? Oletko tyytyväinen nykyiseen asumismuotoosi? Lyhyt asumishistoria? Onko ollut haasteita asumisessa? ELÄMÄNHALLINTA (vuorokausikello arki ja viikonloppu) (elämänjana) Mistä sinun päiväsi koostuu? Moneltako menet nukkumaan ja moneltako heräät? Vaihteleeko unen määrä? Suunnitelmallisuus: Kuinka usein siivoat? Säännöllisesti? Ruokailut, kaupassa käynnit? Henkilökohtainen hygienia. Kuinka usein käyt pesulla? Peset hampaat? Onko sinulla lemmikkieläimiä? Mitä? Miten huolehdit niistä? SOSIAALISET SUHTEET (Verkostokartta) Onko sinulla kavereita ja ystäviä, joihin voit luottaa tai tukeutua? Nimeä heidät Ketkä ovat sinun läheisverkostoa? Nimeä heidät. Kuinka usein olet yhteydessä heihin? Tuntuuko sinusta yhteydenpito riittävältä? Ovatko ystävyyssuhteet tasavertaisia? Näetkö kavereitasi livenä vai verkossa? Tunnetko olevasi yksinäinen? Saatko läheisiltä riittävästi tukea? Mitä teette yhdessä kavereiden kanssa?

6 TULEVAISUUDEN SUUNNITELMAT (tulevaisuuden muistelu, esim. missä olet viiden vuoden päästä, miten siihen pääsitkään) (unelmakartta) Mistä haaveilet? Mitä harrastat, mitä haluaisit harrastaa? Mikä tällä hetkellä estää haaveiden toteutumisen? Mitä pitäisi tehdä että haaveet toteutuisivat? KOULUTUS Mitkä olivat mielenkiintoisia aineita peruskoulussa? Miten suoriuduit peruskoulussa? Keskeytyneet opinnot, miksi keskeytyi? Onko joku keskeytyneistä opinnoista sellainen, jonka haluaisit jatkaa loppuun? Missä olet ollut työssä oppimassa, mitä teit ja miten meni? Oliko koulussa kavereita? Kiusattiinko sinua koulussa? Kerro lisää? TALOUS (henkilökohtainen budjetti) Säännölliset tulot ja menot? Mitä satunnaisia menoja sinulla on? Luottotiedot? Missä tilanteessa hoitaminen on? Onko sinulla lainaa tai pikavippejä? Oletko velkaa yksityishenkilöille? TYÖKOKEMUS (cv) (Eskon työnhakuvalmennus) Erityisosaaminen? Vahvuudet? Onko työsuhteet keskeytyneet ja miksi? Tuliko poissaoloja tai myöhästymisiä? Tulitko toimeen työkavereitten kanssa?

7 TYÖTTÖMYYS Onko työnhaku voimassa? Onko tavoitteena työllistyä vai joku muu? Miltä alueelta olisit valmis vastaanottamaan työtä? Oletko valmis muuttamaan, jos saisit töitä tai opiskelupaikan toiselta paikkakunnalta? ASEVELVOLLISUUS Milloin seuraavat kutsunnat? Onko suoritettu? Milloin? Missä? Asepalvelusluokka? Siviilipalveluspaikka ja tehtävät? Mikäli vapautettu tai ei suorittanut, Miksi? TERVEYS (deppi seula) Milloin olet viimeksi käynyt terveystarkastuksessa/ hammaslääkärissä? Oma arvio terveydentilastasi? Onko sinulla ollut hoitojaksoja sairaalassa? Mitä sairauksia sinulla on? Onko sinulla selvittämättömiä terveydellisiä vaivoja? Mitä säännöllistä lääkitystä käytät? Onko sinulla allergioita? Tämänhetkiset hoitokontaktit?

8 PÄIHTEET (audit) (dast20, huume) Käytätkö alkoholia/ huumeita/ kannabista/ lääkkeitä kuinka usein, miten paljon? Tupakoitko/ nuuskaatko/ sähkötupakoitko? Miten huolehdit huumausaineiden käyttövälineistäsi? Oletko ollut päihdekuntoutuksessa? Oletko ollut korvaushoidossa? Jos joutuisit autiolle saarelle kuukaudeksi, mitä kaipaisit sivistyneestä maailmasta eniten? RIKKEET Onko sakkoja? Onko haku päällä? Onko kytköksiä rikollispiireihin? Oletko suorittanut vankeusrangaistusta, milloin, mikä syy? Onko sinulla juttuja menossa käräjille? Mitä? Milloin käsitellään? Onko sinulla aseita, luvallisia tai luvattomia?

9 Henkilötietolainmukainen informointi: Valmennustietosi tallennetaan keskitettyyn rekisteriin, jota pitävät suostumuksesi perusteella Jelppiverkon työntekijät. Asiakas- ja valmennustietosi ovat salassa pidettäviä. Asiakas- ja valmennussuhteesi liittyen niitä voidaan suostumuksesi perusteella käyttää Jelppiverkossa. Muille niitä luovutetaan vain lakiin perustuen tai luvallasi. Sinulla on mahdollisuus tarkistaa rekisteriimme tallennetut, sinua koskevat tiedot henkilökohtaisen käynnin yhteydessä tai kirjallisella pyynnöllä. Samoin sinulla on oikeus vaatia korjattavaksi rekisterissämme oleva virheellinen tieto tai peruuttaa antamasi suostumus tietojesi luovuttamisesta tai rajata sitä. - Tarkastusoikeuspyyntö osoitetaan: - Virheen oikaisupyynnöt osoitetaan: Asiakas- ja valmennusrekisteristä voidaan tehdä sisäiseen- tai viranomaiskäyttöön yhteenvetoja, joissa ei esiinny yksilöityjä henkilötietoja.