Tapausriskien arviointiin tuotiin uudet kysymykset, jotka liittyvät vain yhteen yksittäiseen tapaukseen.

Transkriptio

1 Tapausriskien arviointiin tuotiin uudet kysymykset, jotka liittyvät vain yhteen yksittäiseen tapaukseen. 38

2 Todellinen menetelmä on itse asiassa periaatteiden tasolla, ja kuvan matriisi on vain yksi esimerkki siitä, kuinka periaatteidenmukaisen riskiarvioinnin voi toteuttaa. Kussakin ruudussa tuloksena saatava riskiindeksi. Riski-indeksi antaa tapausriskille numeroarvon, jota voi käyttää hyväksi erilaisia analyysejä tehtäessä. Se, että näitä indeksiarvoja voi summata (esim. per kuukausi) on luonut paljon paremmat edellytykset hyödyllisten tulosten luomiseksi. 39

3 oli itse tilasto sitten mistä asiasta tahansa. 40

4 Yhden toimijan riskitason vaihtelu yhden kalenterivuodenaikana. Todellinen esimerkki. 41

5 ARMS-menetelmään pohjautuvat sovellukset ovat allekirjoittaneen mielestä paras tapa hoitaa riskiarviointi, varsinkin yksittäisten tapausten osalta. Kaikilla menetelmillä on kuitenkin omat rajoituksensa, jotka on hyvä avoimesti tunnistaa. 42

6 Kun menetelmää räätälöitiin Trafin tarpeisiin, piti huomioida sen käyttö neljälle liikennemuodolle. 43

7 Oli myös pystyttävä huomioimaan erityyppisiä riskejä: henkilövahingot, aineelliset vahingot ja ympäristövahingot. 44

8 Tämänhetkinen versio Trafin tarpeisiin räätälöidystä matriisista. Tässä keskitytään henkilövahinkoihin, ympäristö ja materiaaliseurauksille on oma taulukkonsa. 45

9 Tärkeä jako Tapausriskiin ja Ilmiöriskiin. 46

10 Kun teet riskiarvion jostain asiasta, huomioi nämä suositukset (3 sivua). 47

11 48

12 49

13 Ettei riskiarviosta tule vain yhden ajanhetken kyllä/ei päätös, vaan luodaan pohjaa tämän riskin hallitsemiselle myös tästä eteenpäin, ja myös reaaliaikaisesti. 50

14 Trafin menetelmässä keskeistä on pyrkimys luoda riskeistä kokonaiskuva, jotta päätöksenteko on niin optimoitua kuin mahdollista. 51

15 Viedään uhkia 2-ulotteiseen riskikarttaan (suorakaiteet). Merkitään myös asiaan liittyvät yksittäistapaukset niiden Tapausriskiarvon perusteella (pallot). HUOM. Periaatteellinen esitys lukuarvot viitteellisiä. Vakavuusasteikolla yhden ihmishengen menetys vastaa kohtaa p. 52

16 Yhteenvetona voidaan sanoa, että turvallisuutta voidaan lähestyä samalla kertaa kahdesta näkökulmasta, jotka täydentävät toisiaan: - Uhat ja skenaariot - Organisaation toimintakyky (myös poikkeustilanteissa resilienssi) 53

17 Kehitetyn menetelmän tieteellinen pohja perustuu usealle eri lähestymistavalle. Safety-II aiheesta on Erik Hollnagel kirjoittanut samannimisen kirjan. Systeemiajatteluun pääsee kiinni vaikkapa lukemalla The Fifth Element (Peter Senge). Monimutkaisiin järjestelmiin soveltuvia toimintatapoja löytyy esim. Cognitive Edge yrityksen kotisivuilta. 54

18 Poimi osoitteesta: t:systems_thinking_for_safety:_ten_princip les 55

19 Poimi osoitteesta: 56

20 Kirjallisuutta. 57

21 58

22 Sidney on kirjoittanut kirjan Drift into Failure. Tämä onkin yksi vaikeimmista asioista turvallisuuden suhteen. Näitä hitaita prosesseja käsitellään myös systeemiajattelussa. 59

23 Limitation of Liability Risk in Motion S.A.S. offers seminars for the purpose of provoking the thinking of participants and provides no guarantee, warranty (express or implied) as to content or results of the provided material and information. Participants should seek professional advice in applying any concept or lesson learned in a real-world environment. Risk in Motion S.A.S. will not be held responsible for the results of decision-making by seminar participants in operational environments or the attempted application of lessons learnt or allegedly learnt in Risk in Motion S.A.S. seminars or training courses. Under no circumstances shall the liability of Risk in Motion S.A.S. to a seminar participant exceed the tuition paid by such course participant. 60