Vastasyntyneen lapsen kivun arviointi ja glukoosin käyttö kivunlievitysmenetelmänä hoitotyössä

Transkriptio

1 Vastasyntyneen lapsen kivun arviointi ja glukoosin käyttö kivunlievitysmenetelmänä hoitotyössä Teija Santala - Liisa Tinnilä Päättötyö Syksy 1998 Diakonia-ammattikorkeakoulu Alppikadun yksikkö

2 TIIVISTELMÄ DIAKONIA-AMMATTIKORKEAKOULU/ALPPIKADUN YKSIKKÖ Teija Santala-Liisa Tinnilä Vastasyntyneen lapsen kivun arviointi ja glukoosin käyttö kivunlievitysmenetelmänä hoitotyössä Helsinki, lokakuu sivua, 8 liitettä Ohjaajat : Paula Koistinen ja Anneli Hallikainen Päättötyön tarkoitus oli kiinnittää huomiota vastasyntyneiden kivun ilmenemisen kuvaamiseen, sen havainnointiin ja arviointiin. Tämän vuoksi kehitimme kivunarviointilomakkeen, jota arvioimme käytännön hoitotyössä. Tutkimuksen tarkoitus oli myös arvioida glukoosiliuoksen vaikutusta kivunlievittäjänä kantapään verinäytteenotossa vastasyntyneillä. Tutkimusaineisto koostui 28 vastasyntyneestä lapsesta, jotka olivat täysaikaisia (37-42 gv) ja tutkimushetkellä kalenteri-iältään 0-12 vrk:n ikäisiä hyväkuntoisia vauvoja. Hyväkuntoisella tarkoitamme lasta, jolla ei ollut yli 30% happihoitoa vaativaa hengitysvaikeutta tai muita selkeitä yleisoireita eikä kipulääkkeitä. Tutkimusaineisto kerättiin Jorvin sairaalassa lastenosasto kahdella. Vauvat oli jaettu kahteen eri ryhmään, joista parittomina päivinä syntyneet saivat 1 ml 20% glukoosia ja parillisina päivinä syntyneet 1 ml aquaa kaksi minuuttia ennen verinäytteenottoa kaksoissokkona. Kivun ilmenemistä ja glukoosiliuoksen vaikuttavuutta arvioitiin lomakeeella. Lomakkeessa kipua arvioitiin ennen verinäyttenottoa, sen aikana ja verinäyttenoton jälkeen seuraavilla muuttujilla: pulssi, kasvoasteikko (VAS), itkun voimakkuus ja itkun kokonaiskesto. Glukoosin vaikutusta analysoitiin khi- ja t-testeillä. Tulokset esitetään keskiarvoina tai mediaaneina ja prosentteina. Vertailtaessa ryhmiä keskenään esille ei tullut kliinisesti eikä tilastollisesti merkitseviä eroja pulssitasojen erossa, VAS arvoissa, itkun voimakkuudessa eikä itkun kokonaiskestossa. Glukoosiryhmässä pulssinnousu ja itkunkesto olivat pienemmät, mutta ero ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p>0.05). Kivunarviointilomakkeen käyttökelpoisuutta arvioitiin tutkimuksen aikana ja tutkimuksen loputtua avoimilla kysymyksillä. Kivunarviointilomake vaikutti käyttökelpoiselta vastasyntyneen kivun arviointiin kivuliaiden toimenpiteiden aikana. Johtopäätöksinä voidaan todeta että tässä tutkimuksessa 20% glukoosiliuos ei tuonut merkittävää lisätehoa kivunlievitykseen kantapään verinäytteenotossa, vaikka aqua-ryhmän kipureaktio oli jonkun verran voimakkaampi. Todennäköisesti 20 % glukoosiliuos on liian laimea kivunlievitykseen. Lisätutkimuksia aiheesta tarvitaan, ennen laajempaa käyttöönottoa. Kivun arvioinnin kehittäminen ja sen kirjaaminen on yksi tärkeä osa hoitotyötä ja sen kehittämistä tulevaisuudessa. Asiasanat : vastasyntyneen kipu, kivun arviointi, glukoosi, kivunlievitys Säilytyspaikka : DIAK, Alppikadun yksikkö, kirjasto

3 ABSTRACT THE DIACONIA INSTITUTE OF HIGHER EDUCATION Teija Santala- Liisa Tinnilä PAIN ASSESSMENT AND THE ANALGESIC EFFECT OF GLUCOSE IN NEWBORN Helsinki, October pages, 8 appendices Advisors: Paula Koistinen and Anneli Hallikainen The purpose of this study was to describe, evaluate and assess neonatal pain. A pain scale was developed and researched its usefulness in nursing on a neonatal ward. We furthermore evaluated the effectivity of glucose as an analgesic for newborn undergoing heel-prick tests. The sample included 28 full term infants (age weeks) treated on the neonatal ward at Jorvi hospital. These infants of postnatal age 0-12 days did not have any serious disease and did not recieve pain relief and neither more than 30% traction of inspired oxygen. The design of the study was randomised, double blind, placebo controlled trial of 1 ml sterile water or 20% glucose solution. The effectivity of glucose was measured by using a pain scale developed in this study. In the pain scale the main outcome measures were pulse rate, VAS (visual analogue scale), volume of crying and total crying time. Results were analysed by using chi-squared and t-tests. The usefullness of the pain scale was analysed by presenting open questions to the nurses. Between the two groups there were no significant differences when comparing pulse rates, VAS, volume of crying or total crying time. In the test group the pulse rates increased less and the duration of crying were shorter than in the control group, but clinically and statistically the difference was not significant ( p> 0.05). However the pain scale developed for newborn was useful, quick and suitable for clinical use. Conclusions: 20% glucose solution was not clinically or statistically significant when reducing pain effects in newborn. The pain scale was useful for clinical work when assessing pain in newborn during painful procedures like heel-prick tests. More research on the spesific doses of glucose for optimum effectiviness need to be done. Furthermore, there is a need to further develop the methods and tools for pain assessment in newborn. Keywords: pain, newborn. pain assessment, glucose, pain management

4 Erityisesti haluamme kiittää dosentti Leena Lopea asiantuntija-avusta työn eri vaiheissa. Apusi oli korvaamaton. Kiitokset myös ohjaajillemme -----Paula Koistiselle ja -----Anneli Hallikaiselle. Ohjaustilanteet olivat "pyörryttäviä", mutta kehittäviä ja veivät työtä eteenpäin. Haluamme osoittaa kiitokset myös "tutkija-siskoille", Jorvin sairaalan L 2:n sairaanhoitajille Riitta Toloselle, Tiina Kontiolle ja Irina Oksaselle. Osuutenne käytännön hoitotyön kehittämiseen on arvokas asia. Lopuksi tahdomme kiittää kotijoukkoja. Kirkkonummella 26 lokakuuta Teija Santala & Liisa Tinnilä

5 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1. JOHDANTO 1 Sivu 2. KIPU Kivun määritelmä ja jaottelu Vastasyntyneen lapsen kivun erityispiirteitä Vastasyntyneen lapsen kivun ilmeneminen ja arviointi 5 3. LASTEN KIVUNHOIDON NYKYKÄYTÄNNÖT Hoitotyön auttamismenetelmät Katsaus lääkehoitoon 8 4. AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET GLUKOOSIN KÄYTÖSTÄ 9 KIVUNLIEVITYKSESSÄ 5. TUTKIMUKSEN ONGELMAT JA YKSITYISKOHTAISET 12 TAVOITTEET 6.TUTKIMUKSEN KÄSITTEET JA MUUTTUJAT TUTKIMUKSEN SUORITUS Tutkimusjoukon valinta Tutkimusasetelma Aineiston keruu Analyysimenetelmät Tutkimuksen luotettavuus TULOKSET Aqua- ja glukoosiryhmien vertailu 18

6 8.2. Arviointilomakkeen käyttökelpoisuus kliinisessä hoitotyössä TUTKIMUKSEN EETTISET NÄKÖKOHDAT POHDINTA JOHTOPÄÄTÖKSET 26 LÄHDELUETTELO LIITTEET

7 1. JOHDANTO Kipu ja sen kokeminen on tavallinen ja läheisesti elämään liittyvä ilmiö. Vielä parikymmentä vuotta sitten katsottiin, että kivulla voisi olla ihmistä "jalostava" ja terveellinen vaikutus. Nyt kivunlievityksen antamatta jättäminen katsotaan epäeettiseksi. Nykyisin hoitotyön yksi tärkeimmistä tehtävistä on kivun poistaminen tai sen lievittäminen. (Sundqvist 1994, 8.) Kivunhoito on inhimillinen tapa auttaa lähimmäistä. Kivunlievittäminen liittyy näin läheisesti hoitotyön etiikkaan. Kivun hoito ja arviointi kuuluvat hoitotyön jokapäiväisiin tehtäviin. Sairaanhoitaja on potilaan kipulääkityksen toteuttaja ja sen tehon arvioija käyttäen myös hoitotyön omia auttamismenetelmiä. Jotta kipua voidaan lieventää, on ensin pystyttävä tunnistamaan kipu ja arvioimaan kivun ilmeneminen ja sen voimakkuus. Vastasyntyneen kohdalla arviointi on ongelmallista, vaikka muutamia kivunarviointimenetelmiä onkin kehitetty jo vastasyntyneidenkin kivun ilmenemisen arviointiin. Suomessa kivunarviontimenetelmien ja mittareiden käyttö sekä näiden avulla tapahtuva systemaattinen kirjaaminen ei ole jokapäiväistä hoitotyötä. Lisätutkimuksia ja käytön arviointia tarvitaan, jotta kivunarviointimittareiden käyttö voitaisiin ottaa rutiiniksi jokaisella vastasyntyneitä hoitavalla lastenosastolla. Vastasyntyneiden kivunhoitokeinot ovat rajalliset. Kivun lievitykseen tarkoitettujen lääkkeiden käyttöön liittyy usein yllättäviä sivuvaikutuksia, jotka voivat yksilöllisiä. Kipua joudutaan jopa aiheuttamaan epämielyttävien, mutta tarpeellisten hoitotoimenpiteiden yhteydessä kuten verinäytteenotossa. Kivun hoidon ja hellävaraisen hoidon (minimal handling) tiedetään parantavan keskoslasten toipumista ja ennustetta (Pokela 1997, 309). Uusia, turvallisia, tehokkaita ja nopeita, kliiniseen jokapäiväiseen käyttöön soveltuvia hoitotyön auttamismenetelmiä ja kipulääkkeitä ja keinoja tarvitaan. Ne lisäävät hoidon laatua ja tuloksellisuutta. Uutena menetelmänä vastasyntyneen kivun lievityksessä on tullut vahvuudeltaan % glukoosin anto suuhun ennen kantapääverinäytteen ottoa. Suomessa tästä ei tietääksemme ole julkaistuja tutkimuksia. Myöskään selkeää käsitystä tarvittavasta glukoosiliuoksen määrästä ja vahvuudesta ei ole. Tutkimuksemme on päättötyömme Diakonia-ammattikorkeakoulussa. Suoritamme sosiaali- ja terveysalan ammattikorkeakoulututkinnon (sairaanhoitaja AMK). Tutkimuksessamme arvioimme glukoosiliuoksen vaikutusta kivun lievittäjänä 4

8 kantapääverinäytteenotossa vastasyntyneillä lapsilla. Tarkoitus on myös kiinnittää huomioita vastasyntyneiden kivun ilmenemisen kuvaamiseen, sen havainnointiin ja kirjaamiseen luotettavasti, niin että jatkossa olisi käytössä kliiniseen työhön soveltuvia mittareita ja kriteereitä, joilla vastasyntyneiden kipua voitaisiin helposti arvioida. Tämänvuoksi kehitimme kivunarviointilomakkeen jota arvioimme käytännön hoitotyössä. Tutkimusraportissamme tarkastelemme ensin kirjallisuuden valossa kipua, sen eri määritelmiä ja vastasyntyneen lapsen kivun erityispiirteitä. Sitten käymme läpi kivunarviointia ja auttamismenetelmiä sekä aikaisempia tutkimuksia glukoosin vaikutuksesta kivunlievittäjänä. Tämän jälkeen esittelemme oman tutkimuksemme ongelmat, tutkimusasetelman ja tulokset. 2. KIPU 2.1. Kivun määritelmä ja jaottelu Aistimalla kivun, elimistö saa varoituksen uhkaavasta vaarasta. Näin kivun suojaava vaikutus on ihmisen henkiinjäämisen edellytys. Se siis varoittaa poikkeavasta elimistöä uhkaavasta tilasta ja estää yksilöä toiminnallaan pahentamasta tilannetta. Nopeimmin tämä suojatoiminta tapahtuu väistöheijasteena, suojarefleksinä. (Mattila, 1989, 12, Kalso et Vainio 1993, 52.) Kipu on kuitenkin moniulotteinen ilmiö ja kivun määritelmiä ja luokitteluja on monia. Kivun moniulotteisuutta kuvaa se, että kivun käsitettä ei ole onnistuttu määrittelemään yhdellä yleisesti hyväksytyllä tavalla. Hoitotieteessä kivuntutkimusta tehnyt Margot McCaffery on määritellyt kivun seuraavasti: "Kipu on mikä tahansa sellainen kokemus, jonka yksilö määrittelee kivuksi ja on olemassa, kun potilas sanoo kipua olevan" (Sundqvist 1994, 8). Kansainvälinen kivuntutkimusyhdistys IASP on määritellyt kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi tai emotionaaliseksi kokemukseksi, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio (Carroll et Bowsher 1993, 5). Usein lainattu kivun määritelmän on laatinut Sternbach. Hän kuvasi kipua sanomalla sitä abstraktiksi käsitteeksi, joka tarkoittaa : (1) yksityistä, henkilökohtaista kivun tunnetta; (2)vahingollisesta kudosvauriosta tai sen uhasta varoittavaa ärsykettä; (3)elimistöä vahingoittumiselta suojaavaa reagointimallia. (Yura et Walsh 1992, 348.) Tässä tutkimuksessa kivun määrittely nojautuu Sternbach määritelmään. 5

9 Kivulle on luotu monia erilaisia luokittelusysteemejä. Eri tieteen aloilla on luokiteltu kipu esiintymisensä, kestonsa tai jonkun muun ominaisuutensa mukaan eri tavoin. Kivun jakaminen akuuttiin(äkilliseen) ja krooniseen(pitkäaikaiseen) kipuun näyttää vakiintuneen yleisimmäksi käytännöksi. (Mattila 1989, 13, Kalso et Vainio 1993, 55, Carroll et Bowsher 1993, 1-5.) Akuutille kivulle on tyypillistä äkillisyys, suora seuraus traumasta, ja krooniselle kivulle on pidetty tyypillisenä jatkuvaa tai intermittoivaa kipua, joka on kestänyt 3kk tai pidempään (Carroll et Bowsher 1993, 5). Akuutti kipu on odotettavissa oleva normaali reaktio haitalliseen ärsykkeeseen. Siihen liittyy siis yleensä tunnistettavissa oleva tarkka ärsyke. Krooninen kipu taas ei enää ole merkityksellinen varoitussignaalina, usein alkuperäistä vahingollista ärsykettä ei enää ole, vain sen aiheuttama kipu on jäänyt jäljelle. (Yura et Walsh 1992, 359.) Syntymekanismiensa mukaan kiputilat voidaan jakaa myös nosiseptiseen, neuropaattiseen ja idiopaattiseen kipuun. Nosiseptinen kipu syntyy kun nosiseptorit reagoivat voimakkaalle, mahdollisesti kudosvauriota aiheuttavalle ärsykkeelle. Neuropaattisessa kivussa vika on kipua välittävässä hermojärjestelmässä ja idiopaattinen kipu tarkoittaa sitä, että potilaalla ei voida todeta kipua selittävää kudos- tai hermovauriota. (Kalso et Vainio 1993, )Tässä tutkimuksessa on kysymyksessä nosiseptinen kipu. 2.2 Vastasyntyneen lapsen kivun erityispiirteitä Käsitys, että vastasyntynyt ei tuntisi kipua, on säilynyt viime aikoihin asti. Viimeaikainen lisääntynyt tieto vastasyntyneen keskushermoston kehityksestä on vienyt myös lasten kivun hoitoa ja tutkimusta eteenpäin. Ryhäsen (1994, ) mukaan on ollut jopa vallankumouksellista se asennemuutos, joka viimevuosina on tapahtunut liittyen vastasyntyneen kipuun ja sen hoitoon. Vastasyntynyt tuntee kipua ja reagoi siihen käyttäytymisellään. Suurin osa kivun tuntemiseen tarvittavista toiminnoista ovat täysin tai lähes täysin kehittyneitä jo vastasyntyneenä. (Haouari, Wood, Griffiths et Levene 1995, 1498, Kalso et Vainio 1993, 177.) Kipua välittävät, nosiseptiiviset hermoradat ovat kehittyneet jo varhaisella sikiökaudella. Ihon tuntopäätteitä on jo 7-viikkoisella sikiöllä suun ympärillä ja 20-viikkoisella kaikkialla iholla ja limakalvoilla. Hermoston ja aivokuoren synapsiyhteys on kehittynyt raskausviikkoon mennessä. Näin ollen jo pienellä keskosella on kaikki anatomiset ja funktionaaliset edellytykset kivun kokemiseen. (Hansen, 1992, 3422, Pokela, 1997, 309.) Muutaman tunnin ikäisen 6

10 lapsen ilme- tai äänivaste kipua tuottavalle ärsykkeelle on tunnistettavissa kipureaktioksi. Vastasyntynyt tuntee siis kipua kuten vanhempikin lapsi ja reagoi siihen käyttäytymisellään, kuten kasvojen ilmeillä ja itkulla. Kipu aiheuttaa myös selviä fysiologisia, hormonaalisia ja metabolisia vasteita, jotka eivät ole toivottavia toipumisen kannalta. (Ramenghi, Wood, Griffith et Levene 1995, 126, Ryhänen 1994, 1146.) Hoitotieteen näkökulmasta pienten lasten kivusta on tehty Suomessa vasta muutamia tutkimuksia. Halimaa (1995,1996) on tutkinut keskoslapsen kipukokemuksen arviointia ja auttamismenetelmiä hoitotyössä. Vihunen ja Sihvonen (1998) ovat tutkineet kasvoasteikon käyttöä lapsen kivun itsearviointimenetelmänä. Ulkomailla lapsen kipua on tutkittu enemmän. Yhtenä keskeisenä tavoitteena lapsen hoitotyössä on lapsen mahdollisen hyvä elämä, johon kuuluu lapsen kokeman kivun vähentäminen. Tämä edellyttää lapsen kohtaamista ainutkertaisena yksilönä, joka kokee kivun kokonaisvaltaisesti.(pölkki, Rissanen et Pietilä 1997, 160.) Siitä, miten vastasyntynyt muistaa kivun tai miten toistuva kipu vaikuttaa lapsen keskushermostoon ja myöhempään psyykkiseen ja sosiaaliseen kehitykseen, ei vielä tiedetä paljon (Pokela, 1997, 310). Alustavat tulokset kannustavat kuitenkin selvittämään kipua tuottavien tai traumaattisten perifeeristen ärsykkeiden pitkäaikaisvaikutuksia hermoston kehitykseen. Entisten keskosten psykologiset tutkimukset viittaavat epätavallisiin käyttäytymistapoihin, jotka saattavat liittyä tapahtuneeseen neuronien muutokseen tai psykologisiin tekijöihin. On myös mahdollista, että aikaisin kipukokemuksille altistetut lapset selviävät huonommin myöhemmissä kiputilanteissa. Hoitamaton kipu lisää avuttomuuden ja toivottumuuden tunteita ja huonontaa selviytymiskeinojen kehitystä. (Kalso et Vainio 1993, ) Vastasyntyneiden muistista, koskien kivuliaita toimenpiteitä, ei siis tiedetä kovin paljon, mutta McIntoshin, Veen ja Brameyerin (1994, 179) mukaan on todennäköistä, että vastasyntyneet, joille on tehty toistuvia kivuliaita toimenpiteitä, pidättävät hengitystä tai laskevat happisaturaatioarvoja. He siis muistanevat aikaisemman kivuliaan toimenpiteen. Ensimmäisiä askelia lasten kivunhoidon parantamisessa on kivun arviointimenetelmien kehittäminen ja kirjaaminen asianmukaisesti. 7

11 2.3 Vastasyntyneen lapsen kivun ilmeneminen ja arviointi Ensimmäinen ehto kivun hoidossa on siis kivun ilmenemisen arviointi. Vasta sitten on mahdollista toteuttaa kivun tehokas hoito. (Hertel, 1995, , Stevens 1997, 116.) Hoitotyössä arvioinnilla tarkoitetaan arvon ja arvion antamista määrätylle kohteelle (Sarvimäki et Stenbock-Hult, 1996, 206). Koska kipu on määritelty subjektiiviseksi, jokaisen yksilön henkilökohtaiseksi kokemukseksi, kukaan ei voi suoraan tietää tai ymmärtää toisen kipua (Halimaa ). Kivun olemassaolo ilmenee monin tavoin. Johtopäätöstä potilaan kivusta tai kivuliaisuudesta ei voi tehdä yhden havainnoin tai yhden mittaussuureen tuloksen perusteella. Kivun laadun, voimakkuuden, sijainnin, keston ja esiintymistiheyden määrittämiseen kehitetyt kaavakkeet auttavat kivun mittaamisessa, kirjaamisessa ja arvioinnissa. (Sundqvist 1994, 9.) Lasten kohdalla tilanne on kuitenkin vaikeampi. Kivun arviointi vaatii vielä enemmän tarkkailijan tulkintaa. Äidit ovat kautta vuosisatojen luottaneet arviointikykyynsä vaikka lääke- ja hoitotiede ovat pitäneet arviointia lähes mahdottomana aina viime vuosikymmeniin asti. Meretojan ja Ryhäsen (1991, 243) mukaan lapsen kivun arviointi on vaikeaa, kipukokemus on lapsillakin yksilöllinen ja se muuttu iän mukana. Alle 4-vuotiaat lapset kokevat kivun kokonaisvaltaisesti eivätkä pysty sitä paikantamaan. Tarkkailijan arvio siis korostuu lapsen kipua määritettäessä, arvio perustuu mitattuihin suureisiin ja toisaalta potilaan ulkonäön ja käyttäytymisen havainnointiin. Kipureaktioiden tunnistaminen ja mittaaminen vastasyntyneen kivun hoidossa on suuri ongelma. Kivun mittareina käytetään erilaisia ulkoisia reaktioita, käyttäytymisen ja ääntelyn muutoksia kuten lapsen itkua, ärtyvyyttä ja liikehdintää. Fysiologisia reaktioita kuten pulssia ja hengityksen ja hapetuksen muutoksia voidaan tarkkailla. Myös metabolisia ja hormonaalisia muutoksia on raportoitu osana kivun mittaamista. (Järvenpää 1989, 2993.) Vastasyntyneen kohdalla monet muutkin ongelmat kuin kipu voivat saada aikaan edellämainittuja muutoksia, siksi hoitajalta vaaditaan tietoa, taitoa ja ennen kaikkea oikeaa asennetta, jotta vastasyntyneen kipu huomioidaan ja hoidetaan oikealla tavalla. Ilmeisesti hoitajilla ei aina ole riittävästi tietoa tai he eivät käytä sitä kivun arvioinnissa riittävän monipuolisesti. (Pokela, 1997, , Caty, Tourigny et Koren 1995, , Halimaa, Heinonen et Vehviläinen-Julkunen 1995, ) Vihusen et Sihvosen ( 1998, 123) tutkimuksen mukaan lasten saama kivun hoito on edelleen 8

12 riittämätöntä ja lapsia hoitava henkilökunta tarvitsee koulutusta ja tukea sekä lapsen kivun arvioinnissa että hoidossa. Hamersin et al. (1994, 853) tutkimuksessa taas todettiin hoitajien arvioivan kipua lapsilla loogisesti. Useimpien hoitajien mukaan itku vaikutti muita havaintoja useammin kivun hoitoon. Toisaalta arviointiin ja hoitoon vaikuttivat myös hoitajan yleinen tietotaso, kokemus, asenteet, lapsen diagnoosi ja vanhemmat. Myös Halimaa et al. (1995, 25) tutkimuksessa todettiin hoitotyöntekijöiden yleisimmin kuvaavan lapsen itkua tai itkukasvoja kipureaktiota tunnistettaessa ja arvioidessa. Toiseksi eniten kuvattu käyttäytymismuutos oli, että lapsi veti raajan pois kipua tuottavasta kohteesta ja kolmanneksi eniten kuvattu muutos oli lapsen levoton liikehdintä. Lapsen kivun ilmeneminen ja arviointi on siis vaikeaa ja monimuotoista. Avuksi on viime vuosina kehitetty kipumittareita, joista tunnetuimpia ovat CHEOPS (The Children s Hospital of Eastern Ontario) ja NIPS (Neonatal Infant Pain Score). CHEOPSissa mitataan ja arvioidaan kipua kuudella mitattavalla suureella, joita ovat itku, kasvojen ilmeet, äänivaste, vartalon liikehdintä, kipualueen koskettelu ja alaraajan asento. Sitä pidetään hyvänä, luotettavana mittarina esim. neulanpiston aiheuttaman tai muun akuutin kivun mittauksessa. (Mc Grath, Ritchie et Unruh 1993, 105.) Myös NIPS- kipuskaala on kehitetty akuutin kivun arvioimiseen vastasyntyneillä. Vauvaa voidaan arvioida ennen toimenpidettä, toimenpiteen aikana ja sen jälkeen. Stevensin (1997, 116) mukaan nämä mittarit ovat alustavasti osoittautuneet luotettaviksi, mutta niiden käyttö on enemmänkin tehty tiedettä ja tutkimusta varten kuin kliiniseen käyttöön sopiviksi. Suomessa on käytössä muutamissa sairaaloissa NIPSin muunnelma, jossa kivun voimakkuutta arvioidaan itkun, ilmeiden, vartalon ja raajojen liikkeiden, yleisen liikehdinnän ja hengityksen avulla. (Vastasyntyneiden tehohoito tänään, 1996, ) Lasten kipua voidaan arvioida myös kipujanalla (ns. VAS-jana= visual analogue scale=kasvoasteikko), jossa määrätty kasvojen ilme antaa tietyn pistemäärän. VASpisteytyksen voi vauvoilla ja pienillä lapsilla tehdä hoitaja havainnoimalla. Hieman isompi lapsi voi itse osoittamalla tiettyä kasvojen ilmettä kertoa kiputuntemuksestaan, joka voidaan näin tulkita ja kirjata pistemääränä, jota on helppo seurata ja arvioida. VASin käyttöä voidaan usean tutkimuksen mukaan pitää validina menetelmänä arvioitaessa lapsen kipua. (Mc Grath et al. 1993, 102, Mc Grath 1987, , Vihunen et Sihvonen 1998, 125, Tammisto 1991, 139.) 9

13 3. LASTEN KIVUNHOIDON NYKYKÄYTÄNNÖT 3.1 Hoitotyön auttamismenetelmät Lasten hoidon lähtökohtana täytyy olla se, että lapsille aiheutetaan niin vähän kipua kuin mahdollista ja kipua pyritään lievittämään tai poistamaan kaikin mahdollisin keinoin tai yhdistelemällä eri keinoja (Ryhänen 1994, 1146). Lääkehoito on edelleen eniten käytetty menetelmä lapsen kivun hoidossa. Myös hoitotyön omat auttamismenetelmät ovat tärkeitä eikä niitä saisi unohtaa, vaikka tutkimuksia niistä onkin vielä vähän. (Maunuksela 1989, 90.) Hoitotyön auttamismenetelmillä tarkoitetaan sairaanhoitajan itsenäisesti toteuttamia, potilaan tarpeisiin perustuvia hoitotoimia ( Hoitotyön auttamismenetelmät, 1995, 18). Auttamismenetelmät ovat aina yksilöllisiä. Jokainen potilas tarvitsee kuitenkin hoitajaa jo ihmisenä lähelleen. Potilas-hoitajasuhteen laatu on tärkein tekijä potilaan kivun hallinnassa ja perusta kaikille muille kivunlievitysmenetelmille. (Hoitotyön auttamismenetelmät 1996, 228.) Ei-farmakologiset menetelmät sopivat käytettäviksi sekä yhdessä että erikseen kivun lääkehoidon kanssa (Caty et al. 1995, 639). Hoitotyön auttamismenetelmistä kivunlievityksessä lapsilla on olemassa vasta hyvin vähän tutkimuksia. Soft care, pehmeä hoito ja säästävä hoito ovat nykyään perusasioita vastasyntyneen tehohoidossa (Vastasyntyneiden tehohoito tänään 1996, 55). Kivunlievitykseen vastasyntyneillä ja imeväisillä käytetään kirjallisuuden mukaan eniten apuna hoitotyön auttamismenetelmistä hyvää asentohoitoa, keinuttelua sylissä ja verbaalista rauhoittelua (Caty et al. 1995, 639). Catyn et al. tutkimuksessa lasten kivun hoidossa erottuivat eniten käytettyinä menetelminä juuri em. pehmeä hoito, hyvä asentohoito, "seurustelu", juomisen antaminen ja " hauskuutus". Aivan pienillä vauvoilla käytettiin eniten sylissäpitoa kivunlievityskeinona. Pehmeä hoito ja aivan pienimpien lasten kohdalla sylissä pitäminen lisäävät luonnollisesti myös turvallisuuden tarpeen tyydyttymistä. Monet hoitajat ilmoittivat käyttävänsä juuri turvallisuuden tunteen lisäämistä keinona vauvojen kivun lievittämiseen. Turvallisuuden tunnetta lisättiin Halimaan et al. (1995, 26) mukaan vauvan silittelyllä, koskettelulla ja rauhoittelulla. Tärkeää on myös levon ja unen turvaaminen, koska unenpuute voi heikentää kivunsietoa. On muistettava, että kipu on 10

14 sekä fyysistä että psyykkistä uupumusta aiheuttava stressitekijä. (Yura et Walsh 1992, 368.) Ympäristöön säätelyä suotuisaksi pidetään myös kipeän potilaan auttamismenetelmänä. Rauhallinen, viihtyisä huone rentouttaa vähentämällä aistien ylikuormitusta. Kirkkaan valon aiheuttamaa ärsytystä on helppo ehkäistä valoja vähentämällä ja huoneilman lämpötila voidaan säätää sopivaksi. (Hoitotyön auttamismenetelmät 1996, 229, Minkkinen, Jokinen, Muurinen et Surakka 1994, 139.) Mc Grath et al. (1993, 107) käyttävät termiä terapeuttinen ympäristö, jonka luomisella on kipua lievittävä vaikutus. He tarkoittavat fyysisen ympäristötekijöiden lisäksi huomion kiinnittämistä psykologisiin tekijöihin. Näistä mainitaan esimerkkinä vanhempien tuki lapselle, hoitajan valppaus aistia kivunlievityksen tarve jo ennen kuin kipua on tai ennen kuin se on voimakasta. 3.2 Katsaus lääkehoitoon Lasten kivun hoidossa käytetään samoja tulehduskipulääkkeitä ja opioideja kuin aikuisillakin. Potilaan ikä vaikuttaa kuitenkin farmakokinetiikkaan (lääkeaineiden imeytyminen, jakautuminen ja erittyminen elimistössä) ja -dynamiikkaan (lääkeaineiden mekanismit) niin, että suurimmat erot lasten ja aikuisten välillä ovat vastasyntyneisyyskaudella. Pediatrisen farmakodynamiikan erityispiirteet tunnetaan varsin huonosti, farmakokinetiikka tunnetaan paremmin.(kalso et Vainio 1997,181, Olkkola et Maunuksela 1989, 3159.) Lasten lääkehoito voidaan jakaa tulehduskipulääkkeisiin, opioideihin sekä erilaisiin puudutteisiin (Meretoja et Ryhänen 1991, , Pokela 1997, ). Tulehduskipulääkkeistä käytetyin on parasetamoli. Terapeuttisina annoksina se on turvallinen. (Kalso et Vainio 1997,183.) Pokelan mukaan (1997, 312) indometasiini on ainoa paljon tutkittu tulehduskipulääke vastasyntyneillä. Toisaalta indometasiiniinkin käyttöön liittyy haittavaikutuksia kuten vähentynyt virtsaaminen ja vuotohäiriöt. Kovan kivun hoitoon lapsetkin tarvitsevat opioideja (Kalso et Vainio 1997, 184). Sivuvaikutuksina ne aiheuttavat väsymystä ja voivat laskea tajunnan tasoa. Ne lamaavat hengitystä, aiheuttavat pahoinvointia ja ummetusta.(meretoja et Ryhänen 1991, 244.) Opiodeja käytettäessä vastasyntynyt on hoidettava teho-osastolla ( Pokela 1997, 312). 11

15 Puudutuksista lidokaiini-prilokaiini (EMLA) salvaa voidaan käyttää vastasyntyneillä esimerkiksi lumbaalipunktion tai arteriakanyylin pistokohtien puudutukseen. Toisaalta Mc Intoshin et al.(1994,177) mukaan kantapääpistoissa siitä ei näytä olevan hyötyä, koska se aiheuttaa vasokonstriktiota (verisuonten supistumista), joka vaikeuttaa verinäytteen ottoa. EMLAn ongelmana on myös sen hidas vaikutusaika ja vastasyntyneillä aineiden imeytymisen aiheuttamat mahdolliset yksilölliset sivuvaikutukset. Siksi valmistaja suosittelee alaikärajana käytölle vauvan 3 kk ikää. Vastasyntyneenkin kivunhoidolle on olemassa lääkkeitä, mutta niiden käytössä vaaditaan varovaisuutta. Uusia menetelmiä ja tutkimuksia kivunlievitykseen tarvitaan. Varsinkin pieniin toimenpiteisiin kuten verinäytteenottoihin ei toistaiseksi kirjallisuuden mukaan ole olemassa riittäviä, tehokkaita, turvallisia ja nopeasti vaikuttavia kivunlievityskeinoja. Uusimpana lupaavana menetelmänä on tulossa glukoosiliuos, josta seuraavaksi referoimme joitakin julkaisuja. 4. AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET GLUKOOSIN KÄYTÖSTÄ KIVUNLIEVITYKSESSÄ Peroraalisen (suun kautta annetun) sokerinannon vaikutusta kivunlievittäjänä ennen kantapääpistoa on tutkittu viime vuosina jonkin verran. Tulokset ovat lupaavia. Suomessa ei tietääksemme ole julkaistu tutkimuksia aiheesta. Joissakin sairaaloissa on kuitenkin vastasyntyneiden osastoilla otettu käyttöön peroraalinen gluukosin anto ennen kantapääpistoa. Lisätutkimuksia annostuksesta, tehosta ja kliinisestä käytöstä tarvitaan. Skogdal, Eriksson ja Scholinin (1997, ) tutkimuksessa oli mukana 120 lasta jaettuna neljään ryhmään (1-30 vrk:n ikäisiä, gestaatioviikkoja 30 tai yli). Vauvat saivat 1 miililitran suuhun joko rintamaitoa tai ei mitään tai 30 % glukoosia suuhun tai 10% glukoosia. Sokeri tai maito annettiin hitaasti suuhun ruiskulla. Kantapääverinäytteenotto aloitettiin 2 minuutin kuluttua. Tutkimuksessa seurattiin itkuaikaa ja pulssitason nousua. Tulosten mukaan 1ml 30 % glukoosia saaneiden vauvojen itkuaika oli 75% lyhyempi kuin kontrolliryhmän ja pulssitason nousu oli pienin. Myös 10% glukoosia ja äidinmaitoa saaneet itkivät vähemmän kuin kontrollit. Haouari, Wood, Griffith ja Levenen(1995, ) tutkimuksessa oli 60 tervettä vastasyntynyttä (37-42 gestaatioviikolla syntyneitä). Vauvat saivat vettä, 12,5%, 25% 12

16 tai 50% sokeriliuosta. Tutkimus oli kaksoissokkotutkimus. Liuosta annettiin 2 millilitraa 2 minuuttia ennen näytteenottoa. Tutkimuksessa seurattiin itkuaikaa, pulssioksimetrillä pulssia ja hapetusta. Itku nauhoitettiin ja mitattiin myöhemmin nauhalta. Myös kasvojen ilmeitä kipureaktiona seurattiin. Tuloksissa todettiin kokonaisitkuajan olleen merkitsevästi vähäisempi 50% sokeriliuosta saaneiden ryhmässä. Myös pulssitaso on merkitsevästi alhaisempi tässä ryhmässä. Happisaturaatiossa tai kasvojen ilmeissä ei todettu merkitseviä eroja kontrolliryhmään verrattuna. Ramenghi, Wood, Griffith ja Levene (1996, ) tutkivat 15 lasta, jotka olivat terveitä, ennenaikaisia vauvoja.(32-34 gestaatioviikolla syntyneitä) He saivat joko 1 millilitran vettä tai 25% sokeriliuosta suuhun 2 minuuttia ennen kantapääverinäytteenottoa. Itkuaika mitattiin ja nauhoitettiin. Myös kasvojen ilmeet arvioitiin sekä seurattiin pulssitason vaihteluita. Sokeriliuosta saaneiden ryhmässä itkuaika oli merkitsevästi lyhyempi kuin vettä saaneiden ryhmässä. Muissa tutkittavissa muuttujissa ei todettu merkitseviä eroja. Ramenghi ja et al. (1996, ) ovat tutkineet myös eri tutkimuksessa sokeritonta vaihtoehtoa kivunlievityksessä ennen kantapääverinäytteenottoa. He toteavat, että myös sen vaikutukset kivunlievittäjänä ovat lupaavia. Blass ja Hoffmeyer (1991, ) tutkivat sokeriliuoksen vaikutusta 24 täysaikaisen vastasyntyneen kantapääverinäytteenotto tilanteessa. Tutkimus oli kaksoissokkotutkimus. Vauvat, jotka saivat 2 ml 12% sokeriliuosta itkivät 50% vähemmän verinäytteenotossa kuin kontrolliryhmä, joka sai vain vettä. Itkun kesto verinäytteenoton aikana ja sen jälkeen mitattiin käyttäen apuna videonauhaa. Sokeriliuosta saaneet vauvat rauhoittuivat vettä saaneita nopeammin. Tutkijat pitävät sokeriliuosta huomioonotettavana keinona vähentää kipua ja vauvojen stressiä kivuliaissa toimenpiteissä. Stevens (1997, ) toteaa tehtyjen tutkimusten perusteella näyttävän siltä, että sokeriliuos on turvallinen ja tehokas kivunlievittäjä vastasyntyneillä. Norjalainen lastensairaanhoitaja Lenes (1997, 12-15) mainitsee artikkelisssaan alustavista tuloksista 12 % glukoosiliuoksen käytöstä vastasyntyneelle. He ovat käyttäneet glukoosia kivunlievittäjänä pistoksissa sekä suonensisäisen kanyylin laitossa. Lapselle annettin glukoosiin kastettu tutti ennen toimenpidettä. Lenesin arvion mukaan lapset olivat rauhallisempia toimenpiteen aikana. Hän toteaa 13

17 glukoosilla olevan selviä kipua lievittäviä vaikutuksia, vaikka tutkimustuloksia ei kuitenkaan vielä ole. 5. TUTKIMUKSEN ONGELMAT JA YKSITYISKOHTAISET TAVOITEET Vastasyntyneiden ja pienten lasten kivun lievitys on ongelmallista. Jos lapsi on tehohoidossa, on mahdollisuus käyttää kipulääkkeinä morfiinia ja muita vastaavia lääkkeitä, koska hengityksen seuranta on tällöin turvattu. Kuitenkin on olemassa paljon vastasyntyneitä, jotka eivät tarvitse tehohoitoa, mutta joiden hoitoon liittyy kivuliaita toimenpiteitä kuten neulanpistot. Näiden vauvojen kohdalla kivunlievityskeinot eivät toistaiseksi ole yleisesti hyväksyttyjä. (Skogsdal et al. 1997,219.) Lisää tutkimusta juuri näiden vauvojen kivunlievityskeinoista ja auttamismenetelmistä tarvitaan. Myös kivun ilmenemisen arviointikeinoja ja mittareita pienille lapsille tulisi kehittää niin, että arviointi olisi luotettavaa ja joka päiväisessä hoitotyössä mahdollista toteuttaa. Tutkimuksen yksityiskohtaiset tavoitteet ovat selvittää : 1. Palveleeko kehittämämme kivunarviointilomake vastasyntyneen kivunarviointia osana kliinistä hoitotyötä? 2. Onko glukoosiliuoksella merkittävä lisäteho tavanomaisten hoitotyön auttamismenetelmien rinnalla kivun lievityksessä? 6. TUTKIMUKSEN KÄSITTEET JA MUUTTUJAT Tutkimuksen luokittelumuuttujia oli aqua ja glukoosi. Vaikutusta mittaavia muuttujia olivat pulssi, kasvoasteikko VAS, itkun voimakkuus ja itkun kokonaiskesto. Mahdollisesti vaikuttavia muuttujia olivat jalanlämmitys, pistoskerrat, näytteenoton kesto, lohduttamiskeinot. Kipu on monimuotoinen ilmiö, jonka mittaaminen on vaikeaa. Tämän vuoksi kipu oli operationalisoitava mitattavaan muotoon. Kipu operationalisoitiin pulssin lukemiksi, kasvojen ilmeiksi, itkun voimakkuudeksi ja itkun kestoksi. Pulssi laskettiin vauvalta yhden minuutin ajalta stetoskooppia ja sekunttikelloa apuna käyttäen. 14

18 VAS:in (visual analogue scale) arviointi tapahtui havannoimalla vauvaa. Määrätty kasvojen ilme antoi määrätyn pisteen ( 0-10) ( Liite no 4 ). Itkun voimakkuus arvioitiin sanallisella asteikolla : -ei itke -parkaisee, joka tarkoitti että itku oli hetkellinen ja kesti korkeintaan 5 sekuntia -nyyhkii, joka tarkoitti, että itku oli katkonaista ja kesti korkeintaan 15 sekuntia -itkee, joka tarkoitti, että itkee tauotta -itkee kovaa, joka tarkoitti, että itkee tauotta ja äänenvoimakkuudellisesti kovaa. Itkun kokonaiskesto laskettiin itkun alkamisesta sen loppumiseen, kuitenkin niin, että jos kesto oli enemmän kuin 5 minuuttia, hoitaja merkitsi tulkitsemansa mahdollisen syyn lomakkeeseen (nälkä, kipeä, väsymys). Jalan lämmityksellä tarkoitettiin vauvan jalanpohjan lämmittämistä lämpimällä geelipussilla. Tämä helpottaa verinäytteen ottoa, koska lämmitys lisää ääreisverenkierron virtausta. Pistoksella tarkoitettiin lansetin pistoa kantapäähän. Kertamäärä tarkoitti montako kertaa pistettiin. Näytteenoton kestolla tarkoitettiin aikaa pistoksesta siihen asti kunnes näyte oli saatu. Lohduttamiskeinoja olivat tutin anto, sylissä pito, puhe, taputteleminen. Hoitaja merkitsi mitä keinoa oli käyttänyt tai merkitsi, että vauva ei ollut tarvinnut lohdutusta. 7. TUTKIMUKSEN SUORITUS 7.1. Tutkimusjoukon valinta Tutkimuksen suorittamiseen anottiin ja saatiin lupa Jorvin sairaalan tutkimustoimikunnan tukiryhmän puheenjohtajalta (liite 1). Tutkimusjoukko koostui 28:sta vastasyntyneestä lapsesta, jotka olivat täysaikaisia, tutkimushetkellä 0-14 vrk:n ikäisiä, hyväkuntoisia vauvoja. Tutkimusjoukon valikoitumiseen vaikutti vanhempien suostumus (liite 2) sekä tutkimusta suorittavien 15

19 hoitajien työvuorot. Aineiston keruu aloitettiin ja se päättyi Yksi perhe kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen. Tutkimuslupia saimme yhteensä 33, joista 5 lasta siirtyi ennen tutkimuksen suorittamista pois osastolta. Lopullinen lasten lukumäärä oli 28, glukoosiryhmässä oli 15 lasta ja aquaryhmässä oli 13 lasta. Tutkimus kohdistui Jorvin sairaalaan, osasto L 2:lla hoidettaviin hyväkuntoisiin lapsiin, joilta tarvittiin verinäyte kantapäästä heidän sairauden tutkimiseen tai hoidon tai terveyden edistämiseen, ja joiden vanhemmat antoivat luvan tutkimukseen osallistumisesta. Hyväkuntoiseksi määritettiin lapsi, jolla ei ollut yli 30 % happihoitoa vaativaa hengitysvaikeutta tai muita selkeitä yleisoireita eikä kipulääkettä käytössä. Tutkimuksen aikana Jorvin sairaalan osasto kahdella hoidettiin 83 asettamiemme kriteerien täyttävää lasta. Heistä valikoutui 28 tutkimukseen. Tutkimukseen valittiin hyväkuntoisia vastasyntyneitä, koska tiedetään aikaisempien tutkimusten ( Blass et Hofmeyer 1991, Haori et al ) ja kokemusperäisen tiedon avulla, että hyvin sairaat lapset reagoivat kipuun erilailla ja yksilölliset erot olisivat lisänneet jo nytkin monimutkaista kivun arviointia ja tulkintaa vastasyntyneillä. Koimme myös, että olisi ollut eettisestikin väärin pyytää lupaa sellaisilta vanhemmilta joiden lapsi olisi ollut vaikeammin sairas, koska silloinkin vanhempien avuttomuus, huoli ja hätä vastasyntyneestään on valtavan suuri Tutkimusasetelma Tämä tutkimus suoritettiin kaksoissokkotutkimuksena. Tämä tarkoittaa vertailevaa hoitokoetta, jossa potilas ja tutkija ovat kokeen kestäessä kumpikin tietämättömiä siitä, mitä kokeessa käytetyistä hoitomuodoista potilas saa (Niendstedt et Rautiainen 1992, 175). Tutkimuksessa vastasyntyneet saivat joko aquaa tai 20% glukoosiliuosta. Tässä tutkimuksessa tutkimuskriteerit täyttävät 28 lasta jaettiin siten, että parillisena päivänä syntynyt lapsi kuului toiseen ryhmään ja parittomana päivänä toiseen ryhmään. Jorvin sairaalan apteekkia pyydettiin toimittamaan väriteipillä koodatuissa pulloissa aquaa ja 20 % glukoosiliuosta. Parillisina päivinä ja parittomina päivinä syntyneille lapsille annetiin liuosta erivärisistä pulloista. Värikoodi oli apteekin henkilökunnan ja lastenosasto 2:n lääkärin tiedossa. Kummasta pullosta lapsi sai liuosta riippui siitä oliko hän syntynyt parillisena vai parittomana päivänä. Kipureaktioita tutkiva hoitaja ei tiennyt saako lapsi aquaa vai glukoosiliuosta. 16

20 Aikaisemmissa tutkimuksissa (Blass et Hofmayer 1991, Haouari et al 1995, Ramenghi et al 1996, Skogsdal et al 1997) 50 %, 30 %, 25 %, 12 % ja 10 % glukoosiliuoksen on todettu lieventävän kipua sitä paremmin mitä voimakkaampi liuos. Valitsimme 20 % liuoksen, koska se olisi olettettavasti tehokas eikä toisaalta liian epäfysiologinen. Tutkimusliuosta annetiin lapsen suuhun 1 millilitraa. Liuos annettiin suuhun 2 minuuttia ennen verinäytteen ottoa Aineiston keruu Tutkimusta varten kehitimme kivunarviointilomakkeen (liite 3). Lomakkeessa arvioitiin kipua mitattavilla suureilla ja havainnoimalla. Aikaisempien kivunarviontilomakkeiden ja mittareiden käytössä on usein ollut ongelmana niiden sopimattomuus muuhun kuin tieteelliseen käyttöön. Emme valinneet CHEOPSja koska sen käyttö ei sovellu tähän tutkimukseen. Alaraajan asento olisi jäänyt arvioimatta, koska vauvan liikehdintä oli rajattua näytteenoton aikana. Tarkoituksenamme oli kehittää ja arvioida lomaketta, joka sopisi kliiniseen käyttöön hoitotyössä. Tutkimus eteni seuraavasti: Lapsen ollessa levoton hänet pyrittiin rauhoittamaan ennen liuoksen antoa suuhun. Rauhoitukseen käytettiin hoitotyön auttamismenetelmiä kuten tuttia, sylissä pitoa, taputtelua ja rauhoittelua verbaalisesti. Sitten annettiin liuosta aquaa tai glukoosia odotettiin kaksi minuuttia ja suoritettiin näytteenotto. Kunkin lapsen osalta täytettiin havainnointilomaketta näytteenoton yhteydessä. Ennen näytteen ottoa : - pulssi mitataan 1 minuutin ajalta - lapsen tyytyväisyyden/tyytymättömyyden aste havainnoidaan ja mitataan VAS-janan kasvojen ilmeiden avulla (lukuarvo luetaan mittarin kääntöpuolelta) Näytteenoton aikana : - havainnoidaan maksimaalinen itkun voimakkuus sitä mittaavilla sanailmaisuilla Näytteenoton jälkeen : - lasta lohdutetaan tavallisin hoitotyön auttamismenetelmin 17

21 - pulssi mitataan uudelleen 1 minuutin kuluttua näytteenotosta - tyytyväisyyden/ tyytymättömyyden aste mitataan jälleen 2 min kuluttua näytteenotosta VAS-janalla - itkun voimakkuus havainnoidaan myös 2 minuutin kuluttua näytteenotosta sanailmaisuilla - itkun kokonaiskesto mitataan koko tutkimuksen ajalta eli näytteenotosta viimeiseen "parkaisuun" asti 7.4. Tutkimuksen analysointi Tämä tutkimus on kvantitatiivinen tutkimus. Kvantitatiivinen tutkimus pyrkii mittaamaan tutkittavaa ilmiötä ja analysoimaan tuloksia tilastollisia menetelmiä hyväksi käyttäen. Uusitalon (1991, 87) mukaan käyttökelpoista tilastollista analyysiä voidaan tehdä jo alle parinkymmenen havainnon aineistolla, jos mittaus on reliaabelia. Tutkimuksen kivunarviointilomakkeiden kivun voimakkuuden suureita arvioimme tilastollisesti. Analysoimme aineistoa vertaamalla kahden eri ryhmän suureita toisiinsa. Käytimme apuna EXEL-taulukkolaskentaohjelmaa. Ristiintaulukoinnilla tutkimme muuttujien välisiä yhteyksiä. Tilastollista yhteyttä ja merkitsevyyttä testasimme kahden riippumattoman otoksen t-testillä. T-testi sopii keskiarvojen erojen merkitsevyyden testaukseen sekä suurten että pienten aineistojen ollessa kyseessä. Merkitsevyystaso ilmaistiin p-symbolilla (Krause et Kiikkala, 1996, 123) : - melkein merkitsevä taso tarkoittaa, että p = merkitsevä taso tarkoittaa, että p = erittäin merkitsevä taso tarkoittaa, että p = Kipu on monimuotoinen ilmiö. Saimme tutkittua kipuilmiötä ja sen arviointia ja lievityskeinoja monipuolisesti. Kvalitatiivistä otetta tutkimukseen tuli tutkimuksen loputtua. Kivunarviointilomakkeen käyttökelpoisuutta kliinisessä työssä arvioitiin pyytämällä tutkimukseen osallistujia vastaamaan avoimiin kysymyksiin (liite). Kysymyksiin vsastasi 4 hoitajaa. Vastaukset luokiteltiin niissä esiintyvien asioiden yleisyyden ja harvinaisuuden mukaan Tutkimuksen luotettavuuden arviointi Tieteessä pyritään objektiiviseen totuuteen. Tämä tarkoittaa sitä, että jos muut tutkijat valitsisivat täsmälleen samoin kohdeilmiön, tutkimusongelmat ja menetelmät kuten tässä tutkimuksessa, heidän tulisi päätyä samoihin tuloksiin. ( Uusitalo 1991, 25.) 18

22 Kvantitatiivisen tutkimuksen keskeisiä ominaisuuksia ovat pätevyys eli validiteetti ja luotettavuus eli reliabiliteetti ( Krause et Kiikkala 1996, 68). Valideetillä tarkoitetaan sitä, että pystytään saamaan tietoa siitä asiasta, josta oli tarkoituskin ( Krause et Kiikkala1996, 68). Siksi pyrimme huolellisesti pohtimaan miten tutkittaessa ilmiö määritellään. Kehitimme kivunarviontilomakkeen, jonka eri osiot määriteltiin tarkasti perustuen aikaisimpiin tutkimuksiin vastasyntyneen kivun arvioinnista. Pulssi ja itkun kesto sekunteina ovat selviä, luotettavia mittareita, joskin pulssin mittauksessa saattaa tulla pieniä eroja mittaustarkkuudessa. Kasvoasteikon (VAS) käyttö, joka mittaa vauvan tyytyväisyyden tai tyytymättömyyden astetta, on todettu validiksi useissa tutkimuksissa. (Mc Grath et al. 1993, Mc Grath 1987, , Vihunen et Sihvonen 1998, ) Itkun voimakkuutta mitattiin tätä tutkimusta varten kehittämällämme sanallisella asteikolla; kunkin sanan käytölle oli kriteerit. Esimerkiksi parkaisu tarkoitti lyhyttä itkua, jonka kesto oli korkeintaan 5 sek, nyyhkiminen tarkoitti itkua, jossa on taukoja ja kesto korkeintaan15 sek jne.. Tutkimusjoukon valinnan kriteerit tähtäsivät siihen, että tutkittavat vastasyntyneet olisivat tietynikäisiä ja heillä olisi suunnilleen samanlainen terveydentila. Kaikille vauvoille tehtiin sama toimenpide eli otettiin verinäyte kantapäästä. Ottajana oli laboratorionhoitajia, joilla on omat laatukriteerit siihen, että näytteenotto olisi aina samanlainen ja näin luotettava (liite 8). Reliabiliteetin vahvistamiseksi kivunarviointi tapahtui samanaikaisesti kuin näyttenotto eli näin pystyttiin estämään esim. hoitajan muistivirhe siitä kuinka kivulias lapsi oli ollut. Koska käytettiin pulssin mittausta ja sekuntikelloa itkun kokonaiskeston mittamiseksi, täyttivät nämä suhteellisen luotettavasti reliabiliteetin vaatimuksen. Tutkimus glukoosin vaikutuksesta toteutettiin kaksoissokkotutkimuksena, jolloin tutkiva hoitaja ei tiennyt mitä liuosta vauva sai ennen kantapään verinäytteenottoa. Tämä lisää tulosten luotettavuutta. Tutkimuksen luotettavuuden kannalta heikkouksina voidaan tässä tutkimuksessa nähdä se, että kivun tulkinta on aina subjektiivistä mittareista ja lomakkeista huolimatta. Kipu on monimuotoinen ilmiö, jonka mittaminen on hankalaa. Vauvat ovat aina yksilöitä ja kivun kokeminen on yksilöllistä, vaikka tutkimukseen valittiinkin tiettyjen kriteerien mukaan samanlaisia vastasyntyneitä. Tutkimuksessa 19

23 testattiin myös uutta kivunarviointilomaketta, joten sen tuloksiin täytyy suhtautua kriittisesti. 7. TULOKSET 7.1 Aqua- ja glukooosiryhmien vertailu Tutkimusjoukon lapset olivat gestaatioviikolla (raskausviikko) syntyneitä, keskiarvo oli 39 viikkoa. Tutkimuksen hetkellä vauvat olivat keskimäärin 4.5 vuorokauden ikäisiä (0-12 vrk). Tavallisin diagnoosi oli vastasyntyneen infektio (liite 5). Tutkimusryhmien lapset eivät poikenneet toisistaan gestaatioikänsä, kalenteriikänsä eivätkä diagnoosien suhteen. Lähtötilanteessa, ennen verinäytteen ottoa pulssin ja VASin mittaussuureet olivat samankaltaiset molemmissa tutkimusryhmissä (x pulssi glukoosi-ryhmässä 122 ja aqua-ryhmässä 125, p=0.6). VASin mukaan vauvat olivat tyytyväisiä glukoosiryhmässä 14/15 (VAS=0), yksi oli tyytymätön (VAS=3), aquaryhmässä tyytyväisiä oli 12/13, joista yksi oli hieman tyytymätön (VAS=1). Vertailimme jokaisen lapsen pulssia ennen ja jälkeen näytteenoton. Tästä käytetään nimeä deltapulssi. Glukoosi ryhmän deltapulssi nousi vähemmän x=5.1 kuin aqua ryhmän x=8.5. Tämä ero ei ollut kliinisesti eikä tilastollisesti merkitsevä (p=0.5). Taulukko 1. Deltapulssin erot glukoosi-ja aquaryhmän välillä. Vertailimme ristiintaulukoinnilla deltapulssia ja yhden pistoksen näytteenottoja. Teimme vertailuja ryhmien sisällä ja ryhmien välillä. Yhden pistoksen lapsilla deltapulssi oli glugoosiryhmässä x=7.4 ja aquaryhmässä x=9.6. Tulos oli samansuuntainen, kuin yksistään deltapulssia vertailtaessa (p 0.7). Taulukko 2. Deltapulssin erot yhden pistoksen näytteenotossa Itkun kokonaiskestoa ja ryhmien välistä eroa kuvaamme seuraavassa taulukossa. Taulukosta selviää että glukoosia saaneet vauvat itkivät lyhyemmän aikaa kuin aquaa 20

24 saaneet vauvat ( mediaani=100sek ja 180sek). Tämä ero ei ollut myöskään kliinisesti eikä tilastollisesti merkitsevä (p 0.4). Taulukko 3. Itkun kokonaiskesto ryhmien välillä. Jalan lämmityksellä ei ollut tilastollista merkitystä. Pistosten määrät olivat molemmissa ryhmissä keskimäärin lähes samansuuruiset (x glukoosi ryhmässä 1.86 ja aqua ryhmässä 1.92 ). Mittasimme itkun voimakkuutta näytteenoton aikana sekä kaksi minuuttia näytteenoton jälkeen. Itkun voimakkuuden arviointi perustui havainnointiin ja itku ilmaistiin sanoin. Näytteenoton aikana glukoosiryhmässä oli ei itkeviä 3, parkaisevia 1, nyyhkiviä 3, itkeviä 5 ja kovaa itkeviä lapsia 3 (N=15). Aquaryhmässä oli ei itkeviä 1, parkaisevia 2, nyyhkiviä 1, itkeviä 6 ja kovaa itkeviä lapsia 3 (N=13). Ero ei ollut tilastollisesti merkittävä. Näyttenoton jälkeen suurinosa lapsista ei enää itkennyt glukoosiryhmässä (87%), aquaryhmässä (77%). 7.3 Arviointilomakkeen käyttökelpoisuus kliinisessä hoitotyössä Tutkimuksen jälkeen annoimme kyselylomakkeet (liite 7 ) tutkimuksen suorittaneille neljälle hoitajalle. Kysymykset olivat avoimia, ja kaikki hoitajat vastasivat niihin. Tutkimuksen suorittaminen lomakkeen avulla sujui kaikkien hoitajien mielestä hyvin teknisten (esim. sekuntikellojen käyttö) asioiden tultua tutuksi. Kasvoasteikko =VASin määrittely onnistui hyvin. Yhden hoitajan mielestä rajatapauksissa oli ajoittain arviointivaikeuksia ja hän mietti niissä omaa objektiviisuuttaan arvioijana. Itkun voimakkuuden määrittelyssä hoitajat kokivat puutteita. Lomakkeen asteikko ei ollut tarpeeksi selkeä ja tulkintavaikeuksia oli. "Jokaisella vauvalla oma persoonallinen itkunsa ja sen voimakkuuden määrittely oli ainakin välillä vaikeaa". Kivunarviointilomakkeen täytössä hoitajat eivät kokeneet ongelmia. "Selkeä, helppo seurata ja täyttää". 21

25 Kysyttäessä "oletko huomannut kumpi liuos on glukoosia" kaksi hoitajaa arveli tutkimuksen alussa tietävänsä kumpi on kumpaa, mutta tutkimuksen edetessä "muuttuivat epäileviksi". Kaksi muuta hoitajaa eivät olleet arvanneet ja toinen heistä oli tietoisesti välttänyt arvaamista. 8. TUTKIMUKSEN EETTISET LÄHTÖKOHDAT Lapsen kivun hoitamiseen liittyy inhimillisiä ja eettisiä näkökohtia, joista tärkein on lapsen suojelu kivulta. Lapsen oikeuksiin kuuluu myös oikeus turvallisuuteen, jota kipu ja sen ilmaantumisen ennustamattomuus järkyttää. (Korhonen, 1996, 181.) Myös inhimillisesti ajatellen on lapsen kivun mahdollisimman hyvä hoito eeettisesti "hyvää" ja "oikein". Vastasyntyneellä on oikeus terveyttä edistävään hoitoon ja voidaan ajatella, että laadukasta hoitoa on lapsen oikeus olla rakastettu, johon liittyy tunne turvallisuudesta ja kivuttomuudesta. Toisaalta sairaan vastasyntyneen hyvä hoito vaatii kivuliaita toimenpiteitä kuten verinäytteiden ottoa. Siksi voidaan ajatella, että hoitajan kantaa myös eettistä vastuuta siitä, että kipua lievitetään kaikin mahdollisin keinoin. Koska vastasyntyneiden kivun arviointi on vaikeaa, näemme, että kivun arviointiin on kiinnitettävä lisää huomiota ja tutkimusta, jotta hoito voisi olla laadukasta ja näin eettisestikin hyvää hoitoa. Lindqvist ( 1989, 47) näkee asiantuntemuksen ja pätevyyden olevan olennainen osa eettistä vastuuta. Näin hän liittää ammattietiikan ja tiedon yhteen. Tässä tutkimuksessa hankittiin lisää tietoa tutkimalla kivunarviointilomakketta käytännössä ja glukoosin vaikutusta kivunlievittäjänä. Molemmat tutkimuksen kohteet sopivat hyvin em. päämääriin lapsen oikeudesta kivuttomuuteen ja turvallisuuteen. Kyseessä on näin myös pyrkimys lapsen "hyvään" ja tätä kautta myös vanhempien "hyvään." Tutkimuseettisesti tärkeitä asioita on käsitelty Helsingin julistuksessa Ne on otettu huomioon pohdittaessa tutkimuksen suorittamiseen liittyviä eettisiä kysymyksiä. (Paunonen, Vehviläinen-Julkunen 1997, 27.) 1. Tutkimukseen tulevien lasten kipua lievitettiin perinteisin, tiedossaolevin hoitotyön auttamismenetelmin; kuten sylissä pitämällä, verbaalisella rauhoittelulla ja taputtelulla sekä tutilla. Käytettiin siis hyväksi jo tiedettyjä ja koettuja lohdutuskeinoja. 22

26 2. Tutkimus ei vahingoittanut fyysisesti, psyykkisesti eikä sosiaalisesti tutkittavaa. Tutkimuksessamme ei otettu ylimääräisiä verinäytteitä, vaan pyrittiin lievittämään niiden lasten kipua, joilta joudutiin ottamaan verinäytteitä. 3. Gluukosiliuoksen käyttö on vaaratonta. 4. Tutkimuksessamme kysyttiin lupa vanhemmilta ennen verinäytteen ottoa ja tutkimuksen aloittamista. Tutkimus oli kaksoissokkotutkimus, jossa tutkija eikä tutkittava tienneet mitä liuosta kullekin tutkittavalle annettiin. Tälläinen tutkimusasetelma on eettisesti hyväksytty tapa tutkia. Tutkimustulokset eivät näin voi vääristyä ainakaan sillä perusteella, että hoitaja pystyisi ohjailemaan tuloksia tai vauvan reagointia. Vastasyntyneiden kivunarvioinnin kehittäminen ja kivunlievityskeinojen tutkiminen on suuri haaste myös jatkossa ja osa hoitajan eettistä vastuuta. 9. POHDINTA Vastasyntyneen lapsen hoitotyössä kivun olemassaolon havaitseminen on kivun hoidon lähtökohta. Hyvä kivunhoito edellyttää jatkuvaa lapsen tarkkailua, havainnointia, arvioimista ja havaintojen kirjaamista. Aikaisemmissa tutkimuksissa on myös kehitelty kivunarviointilomakkeita myös vastasyntyneille. Niiden kliininen käyttö on todettu hankalaksi. Tämänvuoksi tarkoituksenamme oli kehittää kliiniseen hoitotyöhön sopiva kivunarviointilomake ja arvioida sitä käytännön hoitotyössä. Vastasyntyneiden kivun lievitys lääkehoidolla on ongelmallista, johtuen lääkkeiden käyttöön liittyvistä yllättävistä sivuvaikutuksista, jotka ovat yksillöllisiä. Uusia ja turvallisia hoitotyön auttamismenetelmiä ja kipulääkkeitä ja kivunlievitys keinoja tarvitaan, ne parantavat hoidon laatua. Uutena menetelmänä vastasyntyneen kivunlievityksessä on tullut glukoosiliuoksen anto suuhun ennen verinäytteenottoa kantapäästä. Aikaisemmissa tutkimuksissa käytettiin % liuosta. Tulokset olivat lupaavia, vaikka selkeää käsitystä glukoosiliuoksen optimaalisesta vahvuudesta ei ole tullut esille. Valitsimme 20 % glukoosiliuoksen, koska 50 % liuoksella ei ollut merkittävästi suurempaa tehoa laimeampiin liuoksiin verrattuna kivun lievityksessä kantapääverinäytteen otossa. Laimeimman tutkitun liuoksen ( 10 % ) vaikutus 23