Kotihoidon toiminnat ja tiedot. KOTIHOIDON TIEDON TARPEET Toimintalähtöinen vaatimusmäärittely

Transkriptio

1 KOTIHOIDON TIEDON TARPEET Toimintalähtöinen vaatimusmäärittely PlugIT-hanke / Toimintalähtöinen vaatimusmäärittely Yhteystiedot: marika.toivanen@uku.fi Työryhmä: Marika Toivanen, Pertti Laitinen, Heidi Häkkinen, Irmeli Minkkinen, Päivi Röppänen Jakelu: tekijät + PlugIT:n yhteistyöosapuolet Tila: Hyväksytty Pvm

2 2 Sisällys 1 JOHDANTO Tausta ja tarve Rajaus Tulokset TOIMINNAT Kotiutus Arviointikäynti Kotipalvelu Kotisairaanhoito Ohjaus- ja neuvontatyö Kuntoutus (kotona tapahtuva) Apuvälineiden järjestäminen Kodin muutostöiden suunnittelu ja toteutus Ateriapalvelu Turvapalvelu Yksityisen tuottama kotihoito TIETOKOKONAISUUDET Kotiutustiedot Hoito- ja palvelusuunnitelma (HOPASU) HOPASU-kansio Lääkelista Viestivihko Taukotuvan/tiimitilan tietolähteet Tietopankki TOIMINNAT JA TIETOKOKONAISUUDET Toimintojen luonne ja yhteydet Tietojen sijainti ja saatavuus YHTEENVETO LÄHTEET Versiohistoria Versio: Pvm: Laatijat: Selitys: Työryhmä Hyväksytty

3 3 1 JOHDANTO Tämä dokumentti on tulosdokumentti "kotihoidon tiedon tarpeet" projektista, joka alkoi ja päättyy Projekti on osa PlugIT 1 -hanketta, jossa tuotetaan erilaisia terveydenhuollon rajapintamäärityksiä ja pilotointeja. 1.1 Tausta ja tarve Tietojärjestelmien kehittäjät, tietohallinnon ammattilaiset sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat ovat tuoneet esille tarpeen kehittää vaatimusmäärittelymenetelmää, joka tukee integraatiovaatimusten määrittelemistä. Integraatiotarpeiden vaatimusmäärittelyä kehitetään tässä projektissa kotihoidon kontekstissa. Kotihoidon palveluketjujen ja niiden tiedonkulun määritteleminen ja tukeminen ovat keskeisiä ja integraatiota vaativia asioita, joita on selvitetty kansallisesti. Kotihoidosta tehdyissä tutkimuksissa on todettu tarve organisoida asiakkaan luona tapahtuvia käyntejä siten, että ne palvelisivat paremmin kokonaisuutta, ja tukisivat täten asiakkaan selviytymistä kotona. Tutkimuksissa on todettu puutteita mm. tiedon kulussa. Tekniikan ja ohjelmistojen kehitys on tuonut uusia mahdollisuuksia tukea kotihoidon palveluprosesseja, muun muassa tarjoamalla kotihoitoon tietojärjestelmiä, mobiilitekniikkaa ja sosiaali- ja terveydenhuollon perusjärjestelmiä. Kuva 1. Projektin kohdealue on harmaa alue. Kotihoidon tiedon tarpeiden selvittäminen on harmaan alueen selvittämistä (kuva 1). Selvitystyössä pyritään vastaamaan mm. seuraaviin kysymyksiin: Mitä tietoa tarvitaan asiakkaan palvelemiseksi kotona? Ketkä tietoa tarvitsevat? Mistä tietoa saadaan? Mistä tietoa voisi saada? Millaisia liittymiä tarvitaan? 1

4 4 1.2 Rajaus Kotihoitoa tarkastellaan tässä projektissa lähinnä vanhustyön osalta. Lapsi- ja perhetyö on rajattu ulkopuolelle. Tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa kansallisesti, koska tutkimusta on tehty Kuopion kaupungin kotihoidossa keskittyen eteläiseen vastuualueeseen. Tutkimus on kohdistunut lähinnä Kuopion kaupungin tarjoamaan kotihoitoon ja siksi mukana on ollut rajallinen määrä yksityistä kotihoitoa tarjoavia tahoja. Myös omaishoitoon liittyvät toiminnat on jätetty vähälle huomiolle. 1.3 Tulokset Tässä tutkimuksessa tietojärjestelmien kehittämisen lähtökohtana on työtoiminnan kehittäminen niin, että tuloksena syntyy parempia palveluja. Jotta työtoimintaa ja palveluja voidaan kehittää, edellytyksenä on niiden nykytilan analysointi. Kun on ensin selvitetty, missä kehittämisen tarpeita on, voidaan arvioida, minkä verran tietotekniikan keinoin voidaan tukea kehittämistä. Toiminnan teoriaan perustuva malli työtoiminnasta ja palveluista kuvaa myös tietotekniikan roolin toiminnassa. Työtoiminta (toimintajärjestelmä) tarkoittaa kokonaisuutta, jossa joukko ihmisiä työskentelee järjestäytyneellä tavalla jonkin yhteisen kohteen parissa - ei välttämättä samassa paikassa ja yhtä aikaa - tuottaakseen jonkin yhteisen lopputuloksen. Toiminnan teorian mukaan työtoiminnan mallissa voidaan erottaa tekijä (ihminen), tekemisen kohde ja välineet sekä prosessi, jonka avulla tekemisen tavoite, tulos, saavutetaan. Teoriassa korostetaan, että yksityisen ihmisen teot liittyvät yleensä johonkin useampien ihmisten työtä edellyttävään toimintokokonaisuuteen. Jotta yksittäisten tekijöiden teot muodostaisivat toimintakokonaisuuden, tarvitaan niitä yhteensovittamaan erilaisia yhteistoiminnan ja kommunikaation välineitä (säännöt, työnjako jne.). Yhteistoiminnan keinot muodostavat erillisistä tekijöistä yhden kollektiivisen toimijan (tiimi, ryhmä), jonka yhteisen toiminnan kautta toiminnan tulos syntyy. (Korpela, 1999) Tähän dokumenttiin on koottu kotihoidon toimintoihin liittyviä tiedon tarpeita haastatteluista, työpajasta sekä erilaisista julkisista lähteistä (mm. www-julkaisut). Toiminnat ja tiedot tunnistettiin haastattelemalla kotihoidon työntekijöitä ja muita kotona tapahtuvaa hoivatyötä tekeviä (yhteensä 15 henkilöä). Toimintojen kuvauksia tarkennettiin työpajassa, johon kutsuttiin osa haastatelluista. Työpajassa kohteena oli seinätauluksi koottu kuvaus kotihoidon monimutkaisesta verkostosta sekä tekstimuotoinen dokumentti. Tähän mennessä kerätyt tiedot on kerätty tähän dokumenttiin. Keskeisimmät toiminnat on kuvattu luvussa kaksi. Luvussa kolme on selvitetty eri toiminnoissa keskeisiksi nousseita tietokokonaisuuksia. Neljännessä luvussa on esitetty toimintojen ja tietojen yhteyksiä sekä havaintoja ja pohdintoja, jotka nousivat esille tietoja työstettäessä.

5 5 2 TOIMINNAT HALLINTO lainsäädäntö TARVEKAR- TOITUS TIIMIT KSH/KH INTER- VALLI SAIRAALA HOITO KOTIUTUS kpo,ksh, omahoitaja, omainen, edunvalv.,asiakas ARVIOINTI- KÄYNTI ruuanvalm. +kulj. ATERIA- PALVELU ksh,kp,fys.ter,. siivous YKSITYISEN TUOTTAMA KOTIHOITO omaishoitaja ERIKOIS- SAIR.HOITO (KYS) kh KOTI- PALVELU TURVA- PALVELU OMAISHOITO TK-KÄYNTI sh, lääkäri KOTI- SAIRAAN- HOITO APU- VÄLINEIDEN JÄRJESTÄ- MINEN sostyöntek., ksh OHJAUS- JA NEUVONTA- TYÖ SAS- TYÖRYHMÄ KOTIHOITO taksi,pali KULJETUS PALVELU fys.ter., toimintater., kuntohoitaja KUNTOUTUS apuväl.yksikön hlökunta, rakennusmies KODIN MUUTOSTÖIDEN SUUNNITTELU JA TOTEUTUS vapaaehtoinen ystäväpalvelu, naapuri, omainen HUOLENPITO PALVELU- ASUMINEN KOTONA TAPAHTUVA HOIVA Kuva 2. Kotihoitoon liittyviä toimintoja Kotona tapahtuvan hoivan eli kaikkien tunnistettujen toimintojen yhteinen tavoite on tukea asiakkaan kotona selviytymistä (ks. kuva 2.). Tavoitteiden toteutumista seurataan ja niitä arvioidaan säännöllisesti. Mikäli arviointivaiheessa todetaan, että asiakas kykenee selviytymään itsenäisesti ilman palveluja, voidaan kotihoito lopettaa. Ellei näin ole, tarkistetaan hoito- ja palvelusuunnitelmaa ja tehdään siihen tarvittaessa muutoksia. Kotihoidon ydintoimintojen, arviointikäynti, kotipalvelu ja kotisairaanhoito, lisäksi on tunnistettu erilaisia tukitoimintoja esim. turva- ja ateriapalvelu sekä muita kotihoitoon kiinteästi liittyviä toimintoja esim. ohjaus- ja neuvontatyö, muutostyöt, apuvälineiden toimitus (ks. kuva 2.). Ennen varsinaisia kotihoidon ydintoimintoja on omana toimintonaan käsitelty kotiutus. Kotiutus sijoittuu kotihoidon ja laitoshoidon rajapinnoille ja on noussut esille tärkeänä tiedonkulun solmukohtana siirryttäessä laitoksesta kotiin annettavien palvelujen piiriin. Kotiutus-toimintoon liittyvät tiedot ovat myös tärkeitä arviointikäynnin työvälineitä. Kotihoito käynnistyy yhteydenotolla kotihoidon henkilökuntaan. Kotihoito jaetaan yleensä kotisairaanhoitoon ja kotipalveluun. Toiminnallisesti näitä edeltää arviointikäynti, jonka avulla asiakkaan tilanteesta muodostetaan kokonaiskuva yhdistämällä tietoja useasta eri lähteestä. Ensimmäisen käynnin tarkoituksena on selvittää asiakkaan avun tarve ja sopia hänen

6 6 kanssaan annettavista palveluista. Käynnin tuotoksena syntyy hoito- ja palvelusuunnitelma, jossa määritellään avun tarve ja määrä sekä palvelun toteuttajat (kotipalvelu, kotisairaanhoito, yksityisen tuottama kotihoito, omaishoito jne.). Kotipalvelu auttaa asiakasta päivittäisissä toiminnoissa ja seuraa hänen vointiaan, kun asiakkaan omat mahdollisuudet huolehtia näistä ovat heikentyneet sairauden tai alentuneen toimintakyvyn vuoksi. Kotipalvelu toteuttaa omalta osaltaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa määriteltyjä tehtäviä ja tavoitteita tarvittaessa tiiviissä yhteistyössä kotisairaanhoidon kanssa. Kotisairaanhoito on kotona tapahtuvaa sairaanhoitoa. Sitä annetaan henkilöille, jotka vammansa tai sairautensa vuoksi tarvitsevat hoitoa kotona. Kotisairaanhoito on osa perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja kuntoutuslaitosten muodostamaa hoitoketjua. Ohjaus- ja neuvontatyö edistää osaltaan kotihoidon asiakkaan kotona suoriutumista. Sitä tekevät (yleensä) kotihoidon sosiaalityöntekijät, jotka neuvovat, ohjaavat ja tukevat asiakasta kaikissa kotona selviytymiseen liittyvissä asioissa. He esimerkiksi selvittelevät asiakkaalle kuuluvia tukia ja etuuksia sekä auttavat niiden hakemisessa. Kuntoutus (kotona tapahtuva) kohdistuu asiakkaan fyysisen (ja sitä kautta myös psyykkisen ja sosiaalisen) toimintakyvyn säilyttämiseen tai parantamiseen, niin että asiakas pystyy asumaan kotonaan mahdollisimman pitkään. Laajasti ymmärrettynä kuntoutukseen osallistuvat kaikki kotihoidon toimijat. Apuvälineiden järjestäminen käynnistyy, jos esim. asiakkaan liikkumista ja suoriutumista päivittäisissä toiminnoissa voidaan helpottaa apuvälineillä. Toimintaan kuuluu apuvälineen sovitus, käytön seuranta ja ohjaus, apuvälineiden lainaus ja huolto. Kodin muutostöiden suunnittelu ja toteutus käynnistyy tilauksella tai pyynnöllä selvittää muutostöiden tarvetta. Suunnitelman valmistuttua siitä tehdään suositus päättävälle elimelle. Muutostyöt toteutetaan päätöksen mukaan. Ateriapalvelu tuottaa aterian asiakkaalle kotiin toimitettuna. Turvapalvelu vastaa asiakkaan yllättäen ilmaantuviin tarpeisiin ylläpitämällä järjestelmää, jonka avulla asiakas voi hälyttää itselleen apua (esim. kaatuessaan). Toiminta koostuu turvapuhelinjärjestelmästä (turvapuhelin, hälytyskeskus) ja asiakkaan luokse hälytettävistä toimijoista. Yksityisen tuottama kotihoito koostuu kotipalvelusta ja kotisairaanhoidosta, joita asiakas voi ostaa suoraan tai saada kunnan tarjoamina ostopalveluina. Kotihoito voidaan järjestää joko kokonaan tai osittain omaishoitona, jolloin omaisen ja kunnan välillä tehdään sopimus omaishoidontuesta. Omaisten hoitaessa perheenjäseniään ilman sopimusta puhutaan huolenpidosta. Käytetyt lyhenteet: Esh = erikoissairaanhoito HOPASU = hoito- ja palvelusuunnitelma Kh = kotihoito Kp = kotipalvelu Kpo = kotipalvelun ohjaaja Ksh = kotisairaanhoitaja, kotisairaanhoito

7 7 Pth = perusterveydenhuolto SAS = suunnittelu, arviointi ja sijoitus -työryhmä (tekee hoitokoti / palveluasuminen / ryhmäja perhehoito sijoittamispäätökset) SPR = Suomen Punainen Risti Th = terveydenhoitaja Tk = terveyskeskus Seuraavaksi jokainen tunnistettu toiminto on kuvattu seuraavien teemojen avulla: edeltävät/vaikuttavat toiminnot, kollektiivinen toimija, yhteistyö, toimijat, välineet, kohde, tavoite, tuotos ja seuraavat toiminnot. Näin on selvitetty tiedon kulkua, toimijoiden välisiä yhteyksiä sekä mahdollisia tiedonkulun ongelmakohtia.

8 8 2.1 Kotiutus Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: Asiakas on ollut hoidettavana sairaalassa/laitoksessa Kollektiivinen toimija: Kotiutustiimi Yhteistyö: Kotiutuskäytännöt (mm. yhteyshenkilöt tiedossa), palaverit, puhelin, Pegasoksessa ja/tai paperilla: jatkohoito-ohjeet ja lähetteet, sairaalassa tehtyjen toimintakykytestien tulokset (esim. MMS = minimental epikriisissä tai hoitotyönlähetteessä). Ongelmana: Tieto kotiutuksesta ei aina välity kotihoitoon. Toimijat: Asiakas Sairaalan toimijat: Lääkäri (päättää kotiutuksesta), kotiuttavan yksikön omahoitaja, sosiaalihoitaja Kotiin tulevat toimijat: Kotisairaanhoitaja, kotipalvelunohjaaja, kotihoidon omahoitaja (Hyödyllinen voisi olla myös erikseen nimetty kotiuttaja, joka organisoisi ja järjestelisi kotiutukseen liittyviä asioita. Voisi olla PALKO-mallia 2 mukaillen jotain seuraavaa: 1. kotiuttavan yksikön omahoitaja ottaa yhteyttä (puhelimitse) kotihoidon kotiuttajaan 2. kotiuttaja suunnittelee (saamiensa tietojen perusteella) asiakkaan kotiintulon ja järjestää (tilaa?) tarvittavat kotihoidon palvelut (yhteys alueen kpo:hon, omahoitajaan ja ksh:aan, sosiaalityöntekijään) TAI käy tapaamassa asiakasta kotiuttavassa yksikössä, jossa kotiutusta suunnitellaan yhdessä ( kotiutumiskokous ) 3. Kotiutusajankohdan selvittyä sopii kh:n arviointikäynnin ajankohdan (asiakas (+ omainen) + kpo/ksh/kh:n omahoitaja )) Välineet: Epikriisi, erilaiset jatkohoito-ohjeet ja lähetteet yms. paperit (tai Pegasoksesta), puhelin Toiminta: Kotiutus Kohde: Asiakkaan kotiutumistilanne ja siihen liittyvät tarpeet Tavoite: Asiakas siirtyy laitoksesta kotiin niin, että hänen tarvitsemaansa hoitoon ei tule katkoksia (hoidon jatkuvuus) ja kotona tarvittavat palvelut on järjestetty Kotiuttavasta yksiköstä välittyy tarvittava tieto kotihoitoon viiveettä (myös sosiaalisten etuuksien ja tukien järjestäminen: mitä jo selvitetty/haettu ja mihin edellytykset) Tuotos: Kotiutussuunnitelma, ei välttämättä kirjallisena Seuraavia toimintoja: Kotihoidon arviointikäynti ja kotihoidon aloitus 2

9 9 2.2 Arviointikäynti Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: 1. Strategiat resurssit, hallinto, aluejako, työnjako (toimivaltuudet + toimipaikkakoulutus) tieto resursseista, koulutustilaisuudet, yhteiset palaverit, isot INFOt, tiimipalaverit, kpo:n tiedotteet 2. Tilaus esim. sairaalasta, asiakkaalta, omaiselta, muilta kotihoidon toimijatahoilta 3. Alustava tarpeen määrittely tieto asiakkaan tarpeista + tuloista, esim. puhelimitse Kollektiivinen toimija: Suunnittelutiimi Yhteistyö: Toimijoiden välinen keskustelu, OHJAA: tieto tavoitteesta (tyhjä hopasu), yhteiset kokemukset (kpo, ksh) rutiini ja yhteinen kieli, RAJOITTAA: tietosuoja, asiakkaan suostumus tietojen luovutukseen, vaitiolovelvollisuus Toimijat: Asiakas + ksh (tai kpo) + kp:n omahoitaja (+ omainen + puhelinyhteydessä sairaalaan esim. lääkäri, sos. työntekijä, fysioterapeutti) Välineet: Alustava tarvekartoitus (asiakkaan taloudelliset resurssit), neuvottelu ja keskustelu, havainnointi (asiakas + ympäristö), asiakkaan toimintakyvyn kartoitus, (kokeilu, muistitesti (MMS), nousemistesti, esim. mikrouunin käyttö), tyhjä hopasu-lomake, asiakkaalla sairaalan paperit (lääkelista, hoitotyönlähete sairaalasta mukaan, lääkärin arviokäyntipyyntö), (Pegasos/s-posti), kannettava/mobiililaite Toiminta: Arviointikäynti (suunnittelu) Kohde: Asiakkaan tilanne + tarve (hoidollinen, taloudellinen) Tavoite: Selvittää avuntarve, perustiedot, tulotiedot ja päättää palveluntuottajat sekä käyntikerrat toimintasuunnitelma Tuotos: Hoito- ja palvelusuunnitelma, maksupäätös Hopasun sijainti: asiakkaan kotona kansiossa, kpo:lla (hoito- ja palvelujärjestelmässä + alkuperäinen, asiakkaan allekirjoittama paperiversio) ja ksh:lla paperisena (tulevaisuudessa Pegasos), kp:n tiimitilassa ja ostopalvelun tuottajilla paperit kansioissaan Suunnitelman tarkastus ja muutos/päivitys: Suositellaan tehtäväksi 3 kk:n välein. Ajan tasalla kotona (kp huolehtii, vastuu omahoitajalla). Päätös muutoksista tehdään yhteisyössä tiimin kanssa, jos paljon muutoksia uusi suunnitelma. Seuraavia toimintoja: 1. Toteutus vastaamaan suunniteltua: kotisairaanhoito, kotipalvelu ja käynnistetään tukipalvelut (ateriapalvelu, turvapalvelu, kuljetuspalvelu) ja mahdollinen kuntoutus sekä apuväline- & muutostöiden tarpeen arviointi 2. Jatkuva arviointi 3. Asiakkaan toimintakyvyn ylläpitäminen ja laitoshoitoon siirtymisen välttäminen

10 Kotipalvelu Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: 1. Arviointikäynti ja hopasun laatiminen (yhden asiakkaan kotihoidon näkökulma) 2. Työnorganisointi (työvuorot/työnjako), omahoitajan nimeäminen Kollektiivinen toimija: Kotipalvelutiimi, alueellinen tiimi (kp + ksh) Yhteistyö: Hopasu-kansio (sisältää hopasun, lääkelistan, hoitokortit, reseptit, tietoja sairaskertomuksesta ), asiakkaan kotona oleva viestivihko Kotipalvelutiimin sisäinen: Tapaamiset tiimitilassa (avaintenhaku), tiimitilan viestivihko ja poissaolokansio (laskutusta varten), viikonloppu- ja iltakansiot tiimitilassa, viikkopalaverit, yhteinen kieli ja toimintatavat sekä rutiinit, toimintaohjeet (tiedon kuljettava kotipalvelutiimin sisällä, muisti), puhelin, kpo:n välityksellä Yhteistyö kotisairaanhoitoon: Päivittäin puhelin, yhteiset palaverit ja asiakaskäynnit, tieto kulkee joskus kpo:n välityksellä, ksh:n käynnit tiimitilassa Yksityinen kotihoito: Puhelinyhteydet, yhteiset palaverit Yhteistyö muihin toimijoihin: Tietoa saadaan asiakkaan kautta (yhteistyötä säätelee vaitiolovelvollisuus/tietosuoja), puhelin, laput (esim. turvapuhelin käynnistä, apuvälineistä) Toimijat: Kodinhoitaja, lähihoitaja, asiakas, kotipalvelun ohjaaja, kotiavustaja Välineet: Oma työkansio, jossa oma valikoima lomakkeita + avaimet, hopasu, viestivihko, puhelin, auto, asiakkaan kotona olevat tavarat ja välineet, suojavaatteet, tiimitilan viestimet, koulutus- ja työkokemus (osaaminen, asiakkaan kunnioittaminen ja luottamus), keskustelu, havainnointi Toiminta: Kotipalvelu Kohde: Asiakkaan päivittäiset toiminnot ja perustarpeet (auttaminen mm.: ruokailu, liikkuminen, lepo, asiointi, pukeminen, peseytyminen, hygienia, lääkkeenjako, apteekkipalvelu) Tavoite: Vastata asiakkaan perustarpeisiin, mikä auttaa kotihoidon kokonaistavoitetta: asiakas selviytyy kotona, laitoshoito lykkääntyy Tuotos: Muuttuneiden asioiden ja havaintojen viestitys käynnistä aina merkintä viestivihkoon (myös kotihoidon toteutumisen seurantaa ja arviointia varten, voidaan tarvittaessa tarkistaa kuka käynyt) Seuraavia toimintoja: Kpo kirjaa käynnit (= suunnitellut käynnit peruuntuneet käynnit (kirjattu asiakkaiden poissaolokansioon)) laskutusta ja tilastointia varten, tavoitteiden toteutumisen arviointi tietyin väliajoin ja tarvittaessa hopasun päivittäminen (jos palveluntarve muuttuu)

11 Kotisairaanhoito Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: 1. Lainsäädäntö, sosiaali- ja terveyslautakunnan päätökset (mitkä tehtävät kuuluvat millekin organisaatiolle ja toimijoille) työnorganisointi (työvuorot/työnjako) 2. Tilaus: aina puhelinsoitto (asiakas, sairaala, tk, omainen, kotipalvelu) ja lähete (voi tulla jälkikäteen jos tarpeen, muoto riippuu siitä, onko kotiuttaminen vai muu tilaus) ksh:n suunnittelu/arviointikäynti (tehdään hopasu, jos jatkuva tarve ja tarve 1 käynti/viikko) 3. Esitietojen selvitys (Pegasos, puhelin, mahdolliset erikoissh-tiedot, lääkitys) Kollektiivinen toimija: Ksh-tiimi (aluejako, esim. eteläinen kotisairaanhoito 2 ), sairaanhoitaja-lääkäri -työpari Yhteistyö: Kotisairaanhoidon sisäinen: Pegasos-järjestelmä, Pegasos-, tiimi- ja tavallinen sähköposti, puhelin, liput ja laput, ksh:n omat palaverit 1 x kk, kaupungin intranet (Sinetti) Yhteistyö kotipalveluun: Puhelin, keskustelut kpo:n kanssa, paperi-hopasu, hopasu-kansio ja viestivihko (asiakkaan luona), ksh:n käynnit tiimitilassa, yhteiset palaverit ja asiakaskäynnit, yleensä sairaanhoitaja toimii tiedonvälittäjänä lääkärin ja kp:n välillä Yhteistyö muihin toimijoihin: paperilähetteet (posti), puhelin, liput ja laput, 2 kertaa vuodessa palaverit Harjulan kanssa (käydään läpi kotiutuskäytännöt, kuinka nopeasti asiakas saadaan intervallipaikalle jne.), yhteiskäynnit tarvittaessa Rajoittaa: Kansanterveyslaki ja sosiaalihuoltolaki (vaitiolo, tietosuoja, arkistointi, ammattikuntien eril. oikeudet), puuttuu ksh:n ja kp:n yhteinen väline (tiedonkulku hankalaa) Toimijat: Lääkäri, terveydenhoitaja, sairaanhoitaja, perushoitaja, lähihoitaja (erikoistumisvaihtoehtoja), osastonhoitaja, asiakas Välineet: Pegasos-järjestelmä + paperiset sairauskertomukset (ksh:n toimipisteessä), sanelut, epikriisit, reseptit (ja muut lääkitystiedot), puhelin, keskustelu, havainnointi (asiakas tärkein tietolähde), sairaanhoitolaitteet ja välineet, koulutus- ja työkokemus (osaaminen, asiakkaan kunnioittaminen ja luottamus), erikoisosaaminen, tietolähteet (Terveysportti, Medline, Duodecim) Toiminta: Kotisairaanhoito Kohde: 1. Asiakkaan sairaanhoidolliset tarpeet (pistokset, lääkityksen tarkistaminen ja muuttaminen, näytteidenotto, haavanhoito, verenpaineen mittaus, hoitotarvikejakelu) 2. Jatkuva arviointi, jatkohoidonsuunnittelu (terveydentilan tarkkailu) 3. Ohjaus, tiedottaminen ja neuvonta, etujen ja tarpeiden kartoitus Tavoite: Vamman, sairauden paraneminen ( krooniset taudit eivät ainakaan pahenisi ) toimintakyky pysyisi hyvänä, asiakkaan kotona selviytyminen ja kokonaisvaltainen hyvinvointi Tuotos: Kotikäynnistä aina kirjaus Pegasos-järjestelmään (lääkärin kotikäynti: lääkäri sanelee ja ksh kirjaa, muutokset lääkelistaan, uusi/uusittu resepti), usein käynnit viestivihkoon, Seuraavia toimintoja: Seuranta, käyntisuunnitelman päivittäminen, tilastointi, laskutus

12 Ohjaus- ja neuvontatyö Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja Yhteydenotto sosiaalityöntekijään: Puhelimitse/sähköpostitse ksh, kpo, kollegat (KYS ja Harjula) SAS-hakemus: Asiakas/kh:n työntekijä lähettää hakemuksen käsiteltäväksi SAS-työryhmässä Kollektiivinen toimija: Sosiaalityöntekijä ja kotihoidon työntekijät, sijoittamispäätöksissä SAS-työryhmä (pj sosiaalityöntekijä, kpo, kh:sta 2 th, sairaalasta sos.työntekijä ja lääkäri, palvelutalon johtaja): sijoittamispäätökset hoitokoti/palveluasuminen/ ryhmä- ja perhehoito Yhteistyö: Neuvottelut ja informointi asiakkaan/omaisten/edunvalvojan kanssa puhelimitse, kasvokkain (kotikäynnit). Kh:n työntekijät (erityisesti ksh) ja eri viranomaistahot (Kela, eläkelaitokset, sairaalat, perusturvayksikkö, pankit, poliisi, kollegat psykosos. puolelta, maistraatti): sähköposti, puhelin Yhteistyötä säätelee vaitiolovelvollisuus Toimijat: Kotihoidon sosiaalityöntekijä, lisäksi ksh ja kp (kh:ssa yksi sosiaalityöntekijä, joka delegoinut tehtäviä, esim. avustaminen tukianomusten täytössä) Välineet (Sosiaalityöntekijä): Puhelin, Pegasos (käyttö vähäistä), Sosiaali- ja Perhehuoltoohjelma (asiakaskäynnit sos. lehdelle ), SAS-hakemus, kirje- sekä sähköposti, kaupungin intranet (Sinetti), internet, kaupungin sisäinen puhelinluettelo Toiminta: Ohjaus- ja neuvontatyö (sosiaalityö) Kohde: Asiakkaan sosiaaliset/taloudelliset etuudet ja tarpeet Tavoite: Kohdentaa asiakkaalle hänelle kuuluvat tuet ja palvelut, tiedottaa niistä, päättää asiakkaalle sopiva asuinpaikka asiakaslähtöisesti (jos ei pärjää kotona) Tuotos: Viranhaltijapäätös (esim. toimeentulotuki, perhehoitajien toimeksiantosopimukset, maksupäätökset), sijoittamispäätös (SAS-työryhmä) Seuraavia toimintoja: Päätös tiedoksi asiakkaalle (palveluprosessilla selkeä alku ja loppu: yhteydenotto selvitys tiedonkeruu päätös)

13 Kuntoutus (kotona tapahtuva) Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: Lääkärin lähete (esim. pth, esh tai kuntoutuslaitos), KELAn kuntoutuspäätös (alle 65-vuotiaat) Kollektiivinen toimija: Kuntoutustiimi Yhteistyö: Kotipalvelu, kotisairaanhoito, kp:n ja ksh:n kanssa yhteiskäyntejä, sairaalan sos.työ (esim. vaikeavammaisuusasiat), konsultoinnit, lähete, liput ja laput mm. apuvälineistä, puhelin, toimintaohjeet (esim. yhteydenotoista) Toimijat: Päätös-, ohjaus- ja toteutusvastuu: fysioterapeutti, kuntohoitaja, toimintaterapeutti, kuntoutussihteeri Kuntoutuksen toteuttaminen yhteistyössä edellisten kanssa: ksh, kp, omainen, asiakas Välineet: Ammattitaito, kuntoutusvälineet, kuntoutusohjeet (esim. liikesarjat ja -rajoitukset), Pegasoksessa fysio- ja toimintaterapialomakkeet, joissa mm. mahdollisesti lähete, käyntikirjaukset sekä loppuarviointi Toiminta: Kuntoutus (kotona tapahtuva) Kohde: Asiakkaan fyysinen (sekä psyykkinen ja sosiaalinen) toimintakyky Tavoite: Asiakkaan toimintakyvyn parantaminen tai säilyttäminen asiakas pystyy asumaan kotona mahdollisimman pitkään Tuotos: Loppupalaute Pegasoksen fysio- tai toimintaterapialomakkeelle tai sairaalalähetteeseen lääkärille. Kuntoutuskäynnistä raportointi asiakkaan kotona olevaan viestivihkoon. Seuraavia toimintoja: Seuranta, lääkärin arvio jatkotoimenpiteistä

14 Apuvälineiden järjestäminen Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: 1. Työntekijöiden tietämys olemassa olevista apuvälineistä (messuilla käynti, tiedon omatoiminen hakeminen esim. netistä) 2. Apuvälineiden hankinta, 3. Tilaus puhelimitse (sairaalat, ksh, kp, omainen, asiakas) tai sähköinen (pth) ja paperilähete (esh) lääkäriltä: alustavat kyselyt tarvittavan apuvälineen laadusta puhelimitse Kollektiivinen toimija: Apuvälinetiimi = apuvälinelainaamossa työskentelevä henkilöstö; järjestelytiimi = asiakkaan apuvälineen tarpeesta, tilauksesta ja järjestämisestä vastaava henkilöstö (= toimijat) Yhteistyö: Apuvälinetiimin sisäinen: Työnjako (kotikäynnit, lainaamopäivystys, ohjaus ja seuranta; tarvittaessa tehdään parityötä; tiedot kansiossa), Pegasos (taustatietoja jos ksh:n asiakas), keskustelu, puhelin, tiimiposti, viikkopalaverit, perehdytyskansio, päiväohjelma koneella Järjestelytiimin sisäinen: Viestivihko, puhelin (kp, ksh), Pegasos (taustatietoja, jos ksh:n asiakas), sähköposti (apuvälinefirmat), Pegasos-sähköposti, hopasu (vain luku), keskustelu asiakkaan/omaisen/kh:n toimijoiden kanssa Toimijat: Kuntohoitaja, fysioterapeutti, apuvälinehuollon erikoisammattimies, ksh, kp, omainen, asiakas Välineet: Apuvälineet (esim. suihkutuoli, wc-koroke, rannetuki, tarttumakahvat, ottimet ), asiakkaan havainnointi, Pegasos (taustatietoja jos pth:n asiakas ja/tai luovutettujen välineiden kirjaus apuvälineosioon), Idefix-järjestelmä (apuvälinejärjetelmä), tietämys apuvälineistä (apuvälinemessut, mainokset ja ilmoitukset), työkokemus, viestivihko Toiminta: Apuvälineiden järjestäminen Kohde: Asiakkaan heikentyneen toimintakyvyn tukeminen järjestämällä tarvittavia apuvälineitä (tarvittaessa yksilöllinen muotoilu, luovutus asiakkaan käyttöön, käytön ohjaus) Tavoite: Asiakas pystyy heikentyneestä toimintakyvystään huolimatta selviytymään kotona apuvälineiden avulla Tuotos: Suositus hankittavasta apuvälineestä, apuvälinelainaussopimus, toimintaa helpottavat välineet asiakkaan kodissa, kirjaus Pegasokseen ja hopasuun (jos yhteinen kotikäynti kp:n kanssa), lainauskuitti asiakkaalle Seuraavia toimintoja: Toimivuuden arviointi, seuranta 12 viikon kuluttua, apuvälineen huolto ja korjaus tarvittaessa, palautus apuvälinetarpeen päätyttyä (seurannan välineenä kuolleiden lainalista )

15 Kodin muutostöiden suunnittelu ja toteutus Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: 1. Työntekijöiden tietämys muutostöistä (tiedon omatoiminen hakeminen esim. netistä) 2. Tilaus tai tarpeen kuvaus puhelimitse (ksh, kp, omainen, asiakas, sairaalat) tai sähköinen (pth) ja paperilähete (esh) lääkäriltä / sairaalan sosiaalihoitajalta, alustavat kyselyt tarvittavan muutostyön luonteesta puhelimitse Kollektiivinen toimija: Muutostyötiimi : kuntohoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, vammaispalveluyksikön sosiaalityöntekijä, asuntotoimiston rakennusmestari (tai mahd. alihankkija), asiakas, omainen, ksh, kp, lääkäri (pth/esh), sosiaalihoitaja (esh) Yhteistyö: Työnjako (kotikäynnit, suositukset, päätökset, muutostyöt, ohjaus ja seuranta), sosiaalihuoltoja vammaishuoltolaki; Pegasos (taustatietoja jos ksh:n asiakas), keskustelu asiakkaan/omaisen/kh:n toimijoiden kanssa, puhelin, palaverit, viestivihko (kp, ksh), Pegasossähköposti, sähköposti (yritykset), hopasu Vammaispalveluyksikön toimintaa säätelee sosiaalihuoltolaki varallisuusharkintoineen, vammaishuoltolaki Toimijat: Arvioija/suunnittelija/suosittelija = kuntohoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti; päättäjä ja maksaja = vammaispalveluyksikön sosiaalityöntekijä; toteuttaja = asuntotoimiston rakennusmestari (tai mahd. alihankkija); asiakas, omainen Välineet: Viestivihko, asiakkaan havainnointi, Pegasos (terveydellisiä taustatietoja jos pth:n asiakas), Sosiaali- ja Perhehuolto ohjelma (sos.työntekijä), työmääräyslappu, päiväohjelma koneella, tietämys, tuotteiden mainokset, ilmoitukset ja messut Toiminta: Kodin muutostöiden suunnittelu ja toteutus Kohde: Asiakkaan heikentyneen toimintakyvyn tukeminen järjestämällä kotiin tarvittavat muutostyöt Tavoite: Asiakas pystyy rajoittuneesta toimintakyvystä huolimatta toimimaan kotona muutostöiden avulla Tuotos: 1. Suunnitelma, suositus (kirjataan Pegasokseen fysio- tai toimintaterapialomakkeelle tai vapaamuotoiseksi lausunnoksi + paperiversio vammaispalveluyksikön sos.työntekijälle) 2. Päätös (vammaispalveluyksikön sos. työntekijä kirjaa Sosiaali- ja Perhehuolto ohjelmaan) 3. Muutostyö (esim. pyörätuoliluiskat ja -hissit, kulkureittien levennys, kynnysten poisto ) 4. Lasku Seuraavia toimintoja: Toimivuuden arviointi, huolto ja korjaus tarvittaessa, palautus tarpeen päätyttyä

16 Ateriapalvelu Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja Tilaus (asiakkaan nimi, osoite, erityisruokavalio, allergiat, aterian toimituspäivät): Puhelimitse kpo:lta tai kotish:sta, joskus heti arviokäynnin perusteella, joskus kun as. toimintakyky on huonontunut. Peruutus: (yleensä) kh-omahoitaja ilmoittaa muutoksista, joskus asiakas/omainen Kollektiivinen toimija: Ateriapalvelutiimi Yhteistyö: Sisäinen: Ruokalista, asiakaslista, tilauslomake, puhelin Muihin toimijoihin: Puhelimella ilmoitukset esim. ateriapalvelu soittaa joskus kotipalveluun jos edelliset ruuat ovat jääneet syömättä tai jos sisäänpääsyn kanssa ongelmia. Toimijat: Toimisto-, keittiö-, kuljetushenkilökunta Välineet: Ruokalistat & ruoka-aineet, asiakaslista, aterian kuljetusastia, auto Toiminta: Ateriapalvelu Kohde: Asiakkaan ravinnon tarve Tavoite: Asiakkaan kotiin toimitetaan ravitsemuksellisesti monipuolinen ateria Tuotos: Lasku, Kuopion ateria toimittaa kaupungin taloushallintoon, joka yhdistää kp/kshlaskuun ja lähettää asiakkaalle/omaiselle Seuraavia toimintoja: Aterian tarjoilu (kp), Kuopion aterian työntekijät ainoastaan avaavat annoksen jos niin on erikseen sovittu. Kotipalvelu auttaa aterioimaan : lämmittää ja osittaa tuotuja ruokia päiväannoksiin

17 Turvapalvelu Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja Sopimus turvapuhelinasiakkuudesta: Yleensä puhelinsoitto, jossa palvelua pyydetään, asentaja ottaa ylös tiedot ja asiakkaan allekirjoituksen mennessään asentamaan puhelinta. Kaupungin kh:n kautta: Asiakkaan allekirjoittama kirjallinen hakemus, päätöksen turvapuhelimen saamisesta tekee kotipalvelun ohjaaja. Kollektiivinen toimija: Turvapalveluyrityksen työntekijät (myös hälytyskeskuksella ) Yhteistyö: 1.Tiedot kännykällä hälytyskeskuksesta, mahd. hopasu-kansiosta kotoa, käynnistä jätetään viestilappu asiakkaan kotiin, puhelin, viestivihko, yöhälytyksestä tieto toimistolle, josta tarvittaessa yhteys kotihoitoon aamulla. 2. Suullinen raportointi työvuoron vaihtuessa, tiedot kirjataan esim. tekstinkäsittelyohjelmalla (hälytyksen syy, mitä tapahtunut, toimenpiteet), mahdollista myös kirjallinen raportointi kaupungille 3.Sairaalaan/päivystykseen lähtiessä, tarvitaan tietoja esim. lääkityksestä, ruokailusta täytetään hoitajanlähete asiakkaan mukaan Toimijat: Hälytyksen vastaanottaja (hälytyskeskuksen työntekijä) ja hälytetty auttaja (esim. sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, lähihoitaja, omainen, naapuri, taksikuski ) Välineet: Turvapuhelin, puhelin, hälytyskeskuksen tietojärjestelmä, viestilappu käynnistä kotiin tai merkintä viestivihkoon, hopasu-kansio, ammattitaito, palveluasenne, hoitovälineet Toiminta: Turvapalvelu Kohde: Asiakkaan turvallisuuden ja turvallisuuden tunteen takaaminen vastaamalla yllättäen syntyviin tarpeisiin (esim. kaatuminen) Tavoite: Turvallisuuden tunteen lisääminen, mahdollistaa kotona asuminen Tuotos: Turvapalvelun asiakkuustiedot hälytysjärjestelmässä ja käyntitiedot seurantaa ja jatkotiedotusta varten Seuraavia toimintoja: Raportointi työntekijöille, kh:lle tai ksh:lle asiakkaan tilanteesta, seuranta, laskutus

18 Yksityisen tuottama kotihoito Edeltäviä/vaikuttavia toimintoja: Kotihoitoa tarjoavan yrityksen perustaminen (strategiat, henkilöstön ja välineiden hankinta) Asiakkaiden tietoisuus palvelusta: Tietoa puskaradiosta, Internetistä, Keltaisilta sivuilta, mainoksista Tilaus: Yleensä puhelinsoitto asiakkaalta, omaiselta, sairaalasta, tk:sta, kaupungin kh:sta Kollektiivinen toimija: Kotihoitoyrityksen työntekijät Kaupungin kanssa yhteiset asiakkaat: Kaupungin kotihoidon toimijat + kh-yrityksen työntekijät Yhteistyö: Omat asiakkaat: Hoito- ja palvelusuunnitelma (kotona ja toimistolla), apuohjelmisto, puhelin, kommunikaattori, asiakkaan kotona viestivihko, työvuorolista, palaverit, tapaaminen työvuoron vaihtuessa, ruoka- ja kahvitauot, kirjataan omaan viestijärjestelmään olennaiset muuttuneet tiedot esim. asiakkaan voinnissa Kaupungin kanssa yhteiset asiakkaat: Tietoisuus yhteistyötahoista, työnjaosta, puhelin, viestivihko, hopasu, osin yhteisiä kaavakkeita ja toimintatapoja kaupungin kanssa, laatukäsikirja (tekeillä kaupungin kanssa yhteistyössä) Yhteistyötä myös yritysten välillä Toimijat: Sairaanhoitaja, lähihoitaja (erikoistuminen), lääkäri, terveydenhoitaja, yrityksen johtaja, organisoija Välineet: Hoito- ja palvelusuunnitelma, apuohjelmisto (ajankäyttö, työnjako), puhelin, kommunikaattori, sairaanhoitovälineet ja laitteet, ammattitaito, erityisosaaminen, asenne, laatukäsikirja Toiminta: Yksityisen tuottama kotihoito Kohde: Asiakkaan kokonaisvaltainen hyvinvointi: - hoito- ja palvelusuunnitelman teko - sairaanhoidollinen palvelu (lääkkeiden jako, perussairauksien hoito, näytteiden otto, mittaukset, saattohoito) - auttaminen jokapäiväisissä toiminnoissa (pukeminen, hygienia, ruuanlaitto, siivous, pyykki, asiointi) - asiakkaan mieliala (esim. laulaminen, juttelu) - ohjaus ja neuvonta (etuudet, ruokavalio, apuvälineet) - turvapuhelimen hankinta (KPY:n palvelu, kh-yrityksen työntekijä yhteyshenkilöksi) - hoitotarvikkeiden hankinta Tavoite: Asiakkaan itsenäisen toimintakyvyn säilyttäminen ja/tai palauttaminen, kotihoitoyrityksen kannattava toiminta Tuotos: Palvelusuunnitelma, käyntien ajankohdan kirjaukset apuohjelmistoon, kirjaukset viestivihkoon, lasku asiakkaalle Seuraavia toimintoja: Asiakkaan tilanteen arviointi, suunnitelman päivittäminen, laskutus, tilastointi seurantaa varten

19 19 3 TIETOKOKONAISUUDET Kotihoidon toiminnoissa tieto on keskeinen työ- ja yhteistyöväline. Toimintojen kuvaamisen yhteydessä on selvitetty, mitä tietoa eri toimijat tarvitsevat työssään, mistä ja miten he tietoa tällä hetkellä saavat ja missä tietoa säilytetään. Seuraavaksi määritellään keskeisiä tietokokonaisuuksia eli pienemmistä tietoyksiköistä koostuvia tiedon kasautumia, joita kotihoidon toimijat työssään käyttävät. Nämä tietokokonaisuudet on esitetty kuvassa 3. ASIAKKAAN KOTI HOPASU- KANSIO KOTIUTUSTIEDOT VIESTIVIHKO LÄÄKELISTA HOPASU TAUKOTUPA/ TIIM ITILA ILTAKANSIO VIIKONLOPPU- KANSIO VIESTIVIHKO "TIETOPANKKI" POISSAOLO- VIHKO Kuva 3. Kotihoidon tietokokonaisuuksia Yksi keskeinen tietokokonaisuus on kotiutustiedot. Kotiutustiedot liittyvät tilanteeseen, jossa henkilö siirtyy esim. sairaalasta kotiin ja kotihoidon asiakkaaksi. Kotiutustiedot, kuten epikriisi ja erilaiset jatkohoito-ohjeet, ovat keskeisiä välineitä suunniteltaessa asiakkaan palveluja/hoitoa. Suunnittelun tuloksena asiakkaalle tehdään hoito- ja palvelusuunnitelma (HOPASU), johon kirjataan asiakkaan palvelujen/hoidon tarpeet, kotihoidon tavoitteet ja toimet sekä keinot ja palvelut niiden saavuttamiseksi. Yksi kappale HOPASU:sta jää asiakkaalle ja yleensä sitä säilytetään hoito- ja palvelusuunnitelmakansiossa (HOPASUkansio), johon voidaan koota muutkin asiakkaan terveyteen tai esim. etuihin liittyvät asiakirjat. HOPASU-kansiossa säilytetään myös asiakkaan lääkelistaa, ajan tasalla olevaa dokumenttia hänen tarvitsemistaan lääkkeistä ja niiden annostuksista. Kotihoidon toteutumisesta kertyy tietoa asiakkaan luona olevaan viestivihkoon. Minimissään viestivihkoon merkitään kuittaus toteutuneesta käynnistä ja siihen voidaan jättää myös viestejä toisille asiakkaan kotona käyville toimijoille tai asiakkaan omaisille, mikäli viestit eivät ole kiireellisiä. Taukotuvan/tiimitilan tietolähteisiin kuuluu myös viestivihko. Tätä viestivihkoa kotihoidon, tietyn tiimin, työntekijät käyttävät sisäiseen viestintään. Asiakastietoa on taukotuvassa/tiimitilassa (HOPASU:ien) lisäksi ryhmitelty erilaisiin kansioihin. Ryhmittelyn perusteena on käyntijärjestys: iltakansio sisältää iltavuoroon kuuluvien asiakkaiden yhteystiedot ja tiivistelmät heidän palveluistaan, viikonloppukansio samat tiedot käyntijärjestyksessä. Poissaolovihkoon merkitään asiakkaan mahdolliset kotoa poissaolot.

20 20 Näiden olemassa olevien tietokokonaisuuksien lisäksi on lopuksi hahmoteltu tietopankki - kokonaisuutta. Tietopankilla on pyritty ratkaisemaan sitä ongelmaa, joka syntyy kun tarvittava tieto sijaitsee hajallaan monessa paikassa ja sen saaminen on usein työlästä. Kotihoidossa erilaisia asiakkaan ohjaukseen ja neuvontaan liittyviä tietoja, esim. asiakkaalle kuuluvien etuisuuksien ja niiden hakumenettelyjen selvittelyt, ei ole koottu mihinkään. Jokainen tietoja tarvitseva hakee ja selvittelee ne itse lähinnä puhelimitse. Tietokokonaisuudet on seuraavaksi määritelty lyhyesti ja purettu pienempiin tietoyksiköihin. Toimijoista on tunnistettu ketkä tietoa tarvitsevat sekä tuottavat ja mistä tieto tulee, sekä minne sen pitää mennä. Lopuksi on pyritty hahmottamaan tietokokonaisuuden elinkaari: milloin ja missä tilanteessa tietoa syntyy, milloin sitä tarvitaan ja mihin tieto varastoidaan. 3.1 Kotiutustiedot Määritelmä Kotiutustietojen tarkoituksena on turvata hoidossa tarvittavien tietojen siirtyminen, kun asiakas siirtyy hoitopaikasta toiseen. Kotiutustiedot sisältävät kaikki ne tiedot, jotka ovat välttämättömiä asiakkaan jatkohoidon onnistumiseksi. Tällaisia tietoja ovat esim. diagnoosi, lääkitys (nykyinen voimassa oleva ja mitä lääkkeitä saanut siirtopäivänä), tehdyt tutkimukset ja niiden löydökset, määrätyt tutkimukset ja kontrollikäynnit, päivittäisistä toiminnoista selviäminen (omatoimisuus), meneillään olevat hoidot, kotiutusta koskevat yhteydenotot omaisiin, kotihoitoon tai muihin organisaatioihin (SPR, ystäväpalvelu, seurakunta). Käytännössä epikriisi ja poliklinikkakortti olivat aikaisemmin ainoat kotiutustiedot. Niiden rinnalle, osittain sisältäen päällekkäistä (joskus ristiriitaistakin tietoa), on tullut hoitajanlähete ja hoito-ohjeet. Suomessa on menossa useita projekteja sähköisen hoitopalautteen merkeissä. Hoitopalaute on osin sama asia kuin kotiutustiedot. 3 Vaaditut tietoyksiköt Kotiutustiedot koostuvat useammasta kokonaisuudesta: - epikriisi - hoitajanlähete - lääkitystiedot - poliklinikkakortti - hoito-ohjeet Näistä asiakas saa yleensä kotiutuessaan mukaansa hoitajanlähetteen, poliklinikkakortin ja hoito-ohjeet. Kuka tarvitsee ja tuottaa Vastaanottava hoitopaikka (esim. terveyskeskus, toinen vuodeosasto), tässä tapauksessa kotihoito, sekä asiakas tarvitsevat. Tiedot tuottaa kotiuttava yksikkö (esim. KYS:n vuodeosasto tai poliklinikka, muu sairaala tai laitos). Mistä tieto tulee ja minne sen pitää mennä Tieto tulee kotiuttavasta yksiköstä ja se tulee osittain asiakkaan mukana ja osittain postitse (tai joissakin tapauksissa sähköisesti, esim. kaupungin sairaalasta kotihoitoon) vastaanottavaan 3

21 21 yksikköön. Tiedot on kirjattu usein esipainetulle lomakkeelle käsin ja ne ovat osin samoja kuin epikriisissä (joskin nämä voivat sisältää keskenään ristiriitaista tietoa!). Elinkaari Kotiutustietoja syntyy hoitojakson päättyessä ja asiakkaan siirtyessä toiseen laitokseen/kotiin. Kotiutustietojen aktiivinen käyttö rajoittuu ko. tilanteeseen ja kotihoidon suunnitteluun, jonka jälkeen tiedot arkistoidaan (asiakkaan HOPASU-kansio). Tämän jälkeen niiden käyttö on satunnaista. 3.2 Hoito- ja palvelusuunnitelma (HOPASU) Määritelmä HOPASU on tietyn hoito/palveluketjun tai hoito/palveluprosessin toteuttamista varten tehty asiakaskohtainen suunnitelma (Stakes 2002). Se perustuu lakiin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000): Sosiaalihuoltoa toteutettaessa on laadittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus tai jollei suunnitelman laatiminen muutoin ole ilmeisen tarpeetonta. Suunnitelma on laadittava sekä viranomaisen että yksityisen järjestämässä sosiaalihuollossa. Hyvä HOPASU on tiivistelmä asiakkaan yksilöllisestä tilanteesta ja hänen tarvitsemistaan palveluista. Se koostuu asiakkaan kuntoutuksen ja palvelujen tarpeista, hänen kanssaan suunnitelluista tavoitteista ja niiden saavuttamiseksi tehtävistä toimista tai tilanteen ratkaisemiseksi valituista keinoista tai palveluista. (Haverinen, Päivärinta 2002.) Vaaditut tietoyksiköt (Sosiaalihuollon asiakirjojen laatimiseen ja säilyttämiseen ei ole vastaavanlaisia säännöksiä kuin terveydenhuollossa. 4 ) Esimerkkejä HOPASUn sisältämistä tiedoista: Asiakkaan henkilötiedot Omaisen/yhteyshenkilön/omaishoitajan yhteystiedot Hoitoon osallistuvat tahot ja yhteystiedot Sairaudet ja lääkitys Toimintakyky (fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen) Voimavarat (omaiset, tukiverkostot) Apuvälineet Tarvittavat palvelut (omainen, yksityinen, kotihoito) Tukipalvelut (myös etuudet) Tavoitteet (asiakaslähtöiset, konkreettiset) ja toimenpiteet niiden saavuttamiseksi Suunnitelman seuranta Suostumus tietojen luovuttamiseen: kuka saa luovuttaa, kenelle, mitä varten ja mitä tietoja (päivämäärä ja allekirjoitus) Kuka tarvitsee ja tuottaa HOPASU on kotihoidon henkilöstön työväline sekä asiakkaan palveluun/hoitoon osallistuvien tahojen yhteistyöväline. Suunnitelman laatimiseen osallistuvat asiakas ja/tai hänen edustajansa (omainen, läheinen, edunvalvoja), kotihoidon työntekijä (omahoitaja), kotipalvelun ohjaaja ja tarvittaessa kotisairaanhoitaja ja muita yhteistyökumppaneita. Vastuu suunnitelman tekemisestä on yleensä kotipalvelun esimiehellä. 4 STM:n asetus 99/2001

22 22 Mistä tieto tulee ja minne sen pitää mennä Suunnitelman tekemiseen tarvittavat tiedot tulevat asiakkaalta/hänen edustajaltaan, apuna voidaan käyttää myös mahdollisia kotiutustietoja. Suunnitelmaan kirjattujen tietojen pitäisi mennä asiakkaalle, kotihoidon esimiehelle sekä kaikille hoitoon/palveluihin osallistuville. Jos asiakas joutuu sairaalaan, otetaan HOPASU mukaan tietojen olisi hyvä olla myös erikoissairaanhoidon käytettävissä (asiakkaan luvalla). Hoito- ja palvelusuunnitelman arkistoinnissa sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (99/2001) terveydenhuollon asiakirjojen säilytyksestä. HOPASU säilytetään arkistossa paikallisesti sovitulla tavalla niin kauan kuin asiakkuus kestää. Sen jälkeen se arkistoidaan arkistolain ja paikallisesti laaditun ja hyväksytyn arkistosuunnitelman ja sopimusten mukaisesti. (Haverinen, Päivärinta 2002.) Elinkaari HOPASUn laatimisen tarve on todettu HOPASUn laatimiseen osallistuvien kartoitus ja asiakkaan tilanteen esiselvittely suunnitelman laatiminen (yleensä asiakkaan luona), tuloselvitys (maksupäätös) suunnitelman toteuttaminen seuranta arviointi (suunnitelman muutostarve ja maksupäätöksen tarkistus) suunnitelman päivitys (voi olla lopettamispäätös) 3.3 HOPASU-kansio Määritelmä Asiakkaan kotona oleva kansio, johon kerätään (asiakkaan luvalla) asiakkaan hoitoon ja palveluun liittyviä tietoja. Vaaditut tietoyksiköt Kansion sisältö voi vaihdella, eikä sille ole määritelty jotain tiettyä muotoa. Nimensä mukaisesti se sisältää ainakin asiakkaan hoito- ja/tai palvelusuunnitelman. Kansio voi sisältää esimerkiksi seuraavia asiakokonaisuuksia: Suostumus tietojen kirjaamiseen ja käyttöön, henkilötiedot, lääkitys, hoitohenkilökunta ja avuntarve kotona, apuvälineet ja hoitotarvikkeet, eläkkeet ja tuet, itsenäisen selviytymisen tukeminen, asiakkaalle tärkeitä ja merkittäviä asioita, toiveet tulevasta palvelusta ja hoidosta, viestit (asiakas, omaiset, hoitoon osallistuvat) (Haverinen, Päivärinta 2002). Lisäksi se voi sisältää sairaus/terveysasiakirjoja kuten sairasvakuutus- ja maksukattokortteja, epikriisejä, lähetteitä, tietoja lääkityksistä, lääkereseptejä ja tulosteita (esim. laboratoriokokeista). Kuka tarvitsee ja tuottaa Tarkoituksena on, että asiakkaan hoidon/palvelun kannalta tärkeät tiedot ovat yhdessä paikassa, jotta kotikäynnillä olevat toimijat voisivat niitä katsoa (asiakkaan luvalla). Ennen kaikkea kansio palvelee satunnaisia kävijöitä, kuten yöpartio ja turvapuhelinhälytykseen tulevat hoitajat sekä sairaankuljetus/päivystys/erikoissairaanhoito/sairaala. Kansio palvelee myös asiakasta ja hänen omaisiaan kokoamalla hoitoon ja palveluun liittyvät asiakirjat yhteen paikkaan. Kansion kokoaa asiakkaan omahoitaja ja hänen vastuullaan on huolehtia sen ajan tasalla pitämisestä yhdessä kotipalvelun ohjaajan kanssa. Mistä tieto tulee ja minne sen pitää mennä Kansion tiedot ovat paperisia dokumentteja eri toimijoilta ja eri organisaatioista. Tietojen on tarkoitus pysyä kansiossa ja kansion tarkoitus olla helposti saatavilla asiakkaan kotona. Kansion on tarkoitus myös kulkea asiakkaan mukana esim. hänen joutuessaan sairaalaan.

23 23 Elinkaari Kansio syntyy asiakkaan alkaessa saada kotihoidon palveluja. Kansion pääasiallinen säilytyspaikka on asiakkaan koti. Kansioon kertyvän tiedon omistaa asiakas ja se jää asiakkaalle kotihoidon päättyessä. 3.4 Lääkelista Määritelmä Lääkelista on dokumentti, josta käy ilmi asiakkaan senhetkinen lääkitys sekä lääkityshistoria. Kotihoidon asiakkaiden lääkelista on yleensä HOPASU-kansiossa. Vaaditut tietoyksiköt - asiakkaan nimi - lääkkeen nimi - lääkemuoto - vahvuus - annostus - aloitus (mihin tarkoitukseen ja milloin lääke on määrätty) - lääkemääräyksen tehnyt lääkäri - lääkityksen muutokset ja muutosten tekijät STM on sopinut Kustannus Oy Duodecimin kanssa hankkeesta, jossa tehdään määritykset lääkitystiedon (lääkevalmiste ja annostus, lääkelista ja lääkityshistoria, allergiat, haittavaikutukset) koodaamiseksi sähköiseen potilaskertomukseen. 5 Kuka tarvitsee ja tuottaa Lääkäri on vastuussa asiakkaan lääkemääräyksistä. Lääkärin antamat määräykset kirjataan lääkelistaan. Jos esim. kotisairaanhoitaja muuttaa lääkeannostusta (konsultoituaan lääkäriä puhelimitse), kirjaa hän muutokset listaan. Lääkelistaa tarvitsevat asiakas ja omainen, kotisairaanhoitaja ja lääkäri (annostelu dosettiin), kotipalvelun työntekijä, sairaankuljetus/turvapalvelu (päivystykseen lähtö lääkitystieto tarpeen, myös olisi hyvä olla tieto, koska mitäkin viimeksi otettu) sekä sairaala/tk (ks. edellinen kohta). Mistä tieto tulee ja minne sen pitää mennä Lääkitystieto tulee lääkäriltä (tk/sairaala/yksityinen). Tiedon pitää mennä asiakkaalle ja liikkua hänen mukanaan (kotihoito, tk, sairaala jne.). Elinkaari Kun lääkäri määrää lääkkeen asiakkaalle, hän antaa asiakkaalle reseptin, jolla tämä saa lääkkeen apteekista. Tämän jälkeen tiedot kirjataan lääkelistaan. Kotisairaanhoitaja tai kotipalvelun työntekijä voi muuttaa lääkitystietoja neuvoteltuaan lääkärin kanssa. 3.5 Viestivihko Määritelmä Asiakkaan kotona oleva vihko. Vihkoa kotihoidon toimijat käyttävät viestintävälineenä: he kirjoittavat käynnistään tietoja, jotka katsovat tarpeellisiksi välittää muille. Myös muut asiakkaan luona käyvät toimijat sekä omaiset voivat kirjoittaa vihkoon. 5

24 24 Vaaditut tietoyksiköt Vihkossa on päivämäärä, kellonaika (tulo- ja lähtöaika), lyhyt vapaamuotoinen kuvaus viestittävästä asiasta ja kirjoittajan nimi. Kuka tarvitsee ja tuottaa Kotihoidon toimijat tarvitsevat ja tuottavat. Myös omaiset saavat tietoa vihkon välityksellä tai voivat jättää siihen viestejä. Mistä tieto tulee ja minne sen pitää mennä Tieto syntyy käynneillä ja se halutaan viestittää toisille toimijoille ja omaisille, jotka käyvät asiakkaan luona. Elinkaari Vihkon hankkimisesta on vastuu asiakkaalla ja sitä säilytetään asiakkaan kotona. Yhteen vihkoon kirjataan tietoja niin kauan kuin siihen mahtuu. Mikäli asiakas kuolee, siirretään (omaisten luvalla) viestivihko kotihoidon tiimitilaan säilytettäväksi. Vihkoa säilytetään asiakkaan kotona tai kotihoidon tiloissa kaksi vuotta. 3.6 Taukotuvan/tiimitilan tietolähteet Määritelmä Kotipalvelun itselleen tekemiä kansioita, jotka sisältävät poikkeavien työvuorojen (ilta- ja viikonlopputyöt) kannalta tärkeitä tietoja siitä, mitä kunkin asiakkaan saama kotihoito sisältää: milloin kotona käydään, mitä tehdään jne. Kansiot on sijoitettu taukotuvalle/tiimitilaan ja siellä on myös yksittäisiä kiireellisiä tietoja varten viestivihko (ei potilaskohtainen) sekä poissaolovihko, johon merkitään asiakkaiden poissaolot (laskutusta varten). Kansiot toimivat työnjaon ohjeina ja työntekijä voi tarvittaessa ottaa ne mukaansa esim. iltakäynneille. Vaaditut tietoyksiköt Iltakansio: Asiakkaan tiedot - nimi, hetu - osoite, puh.nro - lähiomaisen nimi (tarvittaessa) - avaimen numero - annettavat palvelut Viikonloppukansio: Asiakkaan tiedot - nimi, hetu - osoite, puh.nro - lähiomaisen nimi (tarvittaessa) - avaimen numero - annettavat palvelut Viestivihko: - tietoa työvuoron muutoksista - kiireellistä tietoa asiakkaista - kotipalvelun ohjaajan tiedotukset (kaikkia työntekijöitä koskevat) - ksh:n viestit

25 25 Poissaolovihko: - asiakkaan nimi - milloin poistunut (lähtöpäivä) ja mihin (sairaalan nimi / omaisen hoito / intervallijakso / kuntoutus jne.) - tulopäivä (merkitään etukäteen, jos on tiedossa esim. intervallijaksot) Kuka tarvitsee ja tuottaa Kotipalvelun työntekijät tuottavat ja tarvitsevat. Kansiot tärkeitä erityisesti uusille työntekijöille ja opiskelijoille. Mistä tieto tulee ja minne sen pitää mennä Asiakkaiden omahoitajat kokoavat ja täydentävät kansioiden tiedot. Tietojen pitää olla kaikkien asiakkaan hoitoon osallistuvien kh:n työntekijöiden käytössä. Elinkaari Asiakkaan tiedot lisätään kansioihin asiakkuuden alkaessa ja niitä ylläpidetään asiakkuuden päättymiseen saakka. 3.7 Tietopankki Määritelmä Kotona tapahtuvaan hoivatyöhön liittyy usein myös sosiaalisten etuuksien, tukien ja palvelujen kartoittamista ja asiakkaan ohjaamista ja avustamista niiden hakemisessa. Esimerkiksi Kuopion kaupungin kotihoidossa työskentelee yksi sosiaalityöntekijä, jonka työssä on tärkeää eri toimijoiden tunteminen ja yhteydet esim. Kelaan, poliisiin, vakuutusyhtiöihin jne. Myös muut kotona tapahtuvaa hoivatyötä tekevät auttavat asiakasta esim. täyttämään tukihakemuksia. Heidän toimintaansa helpottaisi jonkinlainen tietopankki siitä, mihin tahoon milloinkin pitäisi ottaa yhteyttä, mitä tukea asiakas voisi hakea, mistä hakemuksia saisi jne.. (Lähde: Haastattelut ja työpaja.) Vaaditut tietoyksiköt Tietopankki voisi olla esim. portaali, johon olisi koottu yhteystietoja ja linkkejä kotona asumiseen liittyvistä tuista ja palveluista, yhdistyksistä jne. Seuraavassa muutama esimerkki: Omaishoidon tuki - lyhyt kuvaus: Omaishoidon tuella tarkoitetaan vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön kotona tapahtuvan hoidon tai muun huolenpidon turvaamiseksi annettavaa hoitopalkkiota ja palveluja, jotka määritellään hoidettavan hoito- ja palvelusuunnitelmassa. - hakeminen: Omaishoidontukea haetaan hakulomakkeella asuinalueen kotihoidon ohjaajan kautta. Hakulomakkeita saa Tukihakemus ja lääkärinlausunto hoidettavan terveydentilasta toimitetaan kotipalvelun ohjaajalle kotikäynti omaishoitosopimus ja hoito- ja palvelusuunnitelma - lisätietoja: kotipalvelun ohjaaja x puh Eläkkeensaajan hoitotuki - lyhyt kuvaus: Eläkkeensaajien hoitotuen avulla tuetaan sairaan ja vammaisen eläkkeensaajan kotona asumista ja siellä tapahtuvaa hoitoa sekä korvataan sairaudesta tai vammaisuudesta aiheutuvia erityiskustannuksia. - hakeminen: Hoitotukea haetaan Kelalta lomakkeella Eläkkeensaajien hoitotuki/vammaistukihakemus EV (EV 256). - lisätietoja: Kelan Kuopion toimisto puh