Mielenterveys- ja päihdepalvelujen työpajasarja

Transkriptio

1 Mielenterveys- ja päihdepalvelujen työpajasarja Kun mielenterveys- ja päihdeasiakas tarvitsee paljon palveluita seminaari Työpaja Mielenterveys- ja päihdepalvelujen työpajasarjan tavoitteena on lisätä yli hallintokuntarajojen menevää yhteistyötä, työryhmätyöskentelyä sekä asiakaslähtöistä toimintatapaa paljon palveluja tarvitsevien asiakkaiden kohdalla. Työpajasarjan tehtävänä on konkreettisten asiakastapausten avulla kehittää alueellista, poikkihallinnollista, eri organisaatioiden ja 3. sektorin välistä yhteistyötä. Tavoitteena on se, että selkeät toimintamallit vastuineen, rooleineen sekä tiedonkulkuineen rakentuisivat eri toimijoiden välille niin, että tämä näkyisi myös asiakkaille parempina palveluina sekä toiminnan koordinointina.

2 Kun mielenterveys- ja päihdeasiakas tarvitsee paljon palveluita seminaari Mielenterveys- ja päihdetyötä koskeva työpajasarja käynnistyi Pakkalasalissa pidetyllä Kun mielenterveys- ja päihdeasiakas tarvitsee paljon palveluita seminaarilla. Tilaisuuteen kutsuttiin osanottajia laajasti muun muassa seuraavista organisaatioista: Oulun kaupungin mielenterveys- ja päihdepalveluista Oulun kaupungin asumis- ja ohjaajapalveluista Oulun kaupungin palveluohjauksesta Oulun kaupungin aikuissosiaalityöstä Oulun kaupungin lastensuojelusta Oulun kaupungin liikuntatoimesta Oulun seurakuntayhtymästä Hyvän Mielentalosta Mielenvireydestä Oulun kriisikeskuksesta Syli ry:stä A-killasta A-klinikoiden liitosta Mielenterveyden keskusliitosta

3 Tilaisuuteen ilmoittautui 49 henkilöä, mutta paikalle seminaariin tuli 80 henkilöä. Tilaisuudessa läpikäytiin mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden palveluiden tilaa ja tulevaisuuden näkymiä peilaten niitä myös valtakunnallisiin ohjelmiin ja asetuksiin niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollon näkökulmasta. Lisäksi tilaisuudessa keskusteltiin monialaisesta johtamisesta ja monialaisen yhteistyön kokemuksista. Keskusteluissa olivat mukana johdon edustus, henkilöstöä ja kokemusasiantuntijoita. Liitteessä 1 on esitetty seminaarin ohjelma ja liitteeseen kaksi on koottu tilaisuuden esitykset. Päivässä käytiin paneelikeskustelu poikkihallinnollisen työn johtamiseen liittyen. Keskustelussa mukana olivat sosiaalisen hyvinvoinnin palvelujohtaja Arja Heikkinen, terveyspalveluiden palvelujohtaja Terttu Turunen, mielenterveys- ja päihdepalveluiden palvelupäällikkö Kari Ruonala, asumis- ja päiväpalveluiden palvelupäällikkö Lea Järvenpää, aikuissosiaalityön palvelupäällikkö Anna-Liisa Karppinen sekä mielenterveys- ja päihdepalveluiden kuin perusterveydenhuollon henkilöstöä Kiimingin ja Tuiran alueelta. Poikkihallinnollisen työn ja sen johtamisen kannalta peräänkuulutettiin yhteisiä arvoja ja tavoitteita, joiden päällä työ lepää. Tärkeäksi koettiin myös yhteisen ymmärryksen ja kielen löytyminen sekä yhteinen käsitys siitä, kuinka asioita viedään eteenpäin. Yhteiset tavoitteet edellyttävät yhteisesti sovittuja toimintamalleja. Yhteisiä toimintamalleja ja -käytäntöjä on työstetty jo aiemminkin, mutta haasteellista on niiden vieminen käytäntöön läpi kaikkien palvelualojen. Tämän mahdollistajana nähtiin muun muassa eri alueiden säännölliset yhteiset johtoryhmät sekä johdonmukainen johtaminen. Suureksi haasteeksi poikkihallinnollisessa työssä ja sen johtamisessa nähtiin asiakkuuden määrittely. Kuka omistaa asiakkaan? Kenellä on paras tuntemus asiakkaan tilanteesta? Kuka koordinoi asiakkaan tilanteen? Näissä kysymyksissä korostuvat yhteistyö, yhteiset tavoitteet sekä se, että yhteistyöstä ja rajapinnoista on olemassa selkeät määritelmät. Uhkana poikkihallinnollisessa työssä ja sen johtamisessa nähtiin se, etteivät langat ole enää kenenkään käsissä. Parhaillaan asiakkaan huomioiva, asiakaslähtöinen, monialainen työ kuitenkin karsii toiminnan päällekkäisyyttä ja näin tuo myös taloudellista säästöä. Poikkihallinnollisen, monitoimijaisen työn ja sen johtamiseen liittyvässä keskustelussa nousi esiin myös vaikuttavuuden asettaminen toiminnan keskiöön. Kuinka käy, kun on ja tulee olla paljon erityisosaamista? Tämä nähtiin myös tulevien hyvinvointikeskusten kehittämisen ja johtamisen näkökulmasta ratkaistavaksi kysymykseksi. Jokaisella substanssiosaajalla ja myös asiakkailla tulee olla tieto vaikuttavista työskentelymalleista. Monitoimijainen työ kuitenkin edellyttää myös sitä, että yhdessä toimivilla on ymmärrys toistensa vaikuttavista työskentelymalleista, jolloin saumattoman kokonaisuuden rakentaminen on mahdollista. Vaikuttavuus edellyttää organisaatiolta rakenteita joihin kiinnittyä ja jotka antavat mahdollisuuden ja resurssit toimia asiakkaiden parhaaksi. Alueilla työskentelevät käytännön työtä tekevät työntekijät nostivat monitoimijaiseen, poikkihallinnolliseen työhön liittyen huolen organisaation yhteistyötä estävistä, työtä kahlitsevista rakenteista. Linjaorganisaatio ei ole paras mahdollinen poikkihallinnollisen työn mahdollistaja. Työntekijät kuitenkin näkivät, että rakenteilla ei välttämättä ole suurta merkitystä, jos perustyössä työntekijöille annetaan rauha perustason työn tekemiseen. Työntekijät löytävät käytännön kautta toimintamallit, jotka toimivat organisaatiosta riippumatta.

4 Seminaaripäivän toisen paneelikeskustelun aiheena olivat hyvät kokemukset monitoimijaisista asiakastilanteista. Keskustelussa mukana oli Kiimingin ja Tuiran alueiden työntekijöiden lisäksi kokemusasiantuntijoita sekä muita mielenterveys- ja päihdeasiakkaiden kanssa työskenteleviä. Lähtökohta keskustelussa oli hyvien käytäntöjen esiin nostaminen ja sen pohtiminen, kuinka näitä voitaisiin edelleen kehittää. Keskustelussa nousi esiin paljon toimimattomia käytäntöjä ja haasteellisia tilanteita. Keskustelussa mukana olleet totesivat, että moniongelmaisen potilaan kohdalla verkostot ovat mukavia tilaisuuksia, joissa löytyy usein myös yhteinen ymmärrys potilaan tilanteesta ja sen vaatimasta hoidosta ja toiminnasta. Ongelmat tulevat siis vasta verkoston jälkeen. Tähän on useita syitä: esimerkiksi työntekijöiden vaihtuvuus tai potilaan sitoutumattomuus hoitoon ja hoitoa tukevaan toimintaan. Tärkeää olisi voida taata se, että potilaalla olisi pysyvä asiakaskontakti. Oli se sitten lääkäri, sairaanhoitaja tai joku muu potilaan kanssa työskentelevä. Verkostoihin liittyvässä keskustelussa kuitenkin nousi esiin huoli siitä tulokulmasta, jolla työntekijät verkostoihin tulevat. Ilmaan heitettiinkin kysymys siitä, tullaanko verkostoon aidosti kohtaamaan asiakas vai organisaatio edellä? Eri toimijoiden välinen yhteistyö kirvoitti keskustelua. Keskustelussa todettiin tällä hetkellä yhteistyön olevan ainakin jollain tasolla henkilösidonnaista sekä valinnaista. Koettiin, että osittain työntekijät ottavat itselleen oikeuden valita, kenen kanssa ja milloin haluavat tehdä yhteistyötä. Monitoimijainen työskentelyote ja -käytännöt kuitenkin edellyttävät, että yhteis- ja verkostotyö on sisäänrakennettuna perustyöhön. Palvelurakenteen hajanaisuus ei tosin helpota yhteistyötä eri palvelualojen työntekijöiden välillä. Esimerkiksi perusterveydenhuollossa ei tiedetä toisten palvelualueiden tarjoamista palveluvaihtoehdoista (esim. palveluohjaus, ohjauspalvelut). Palvelurakenne tulisi olla riittävän selkeä ja jokaisella työntekijällä tulisi olla tieto tai mahdollisuus löytää tarvittava tieto helposti palveluista, jotka voivat omaa asiakasta koskettaa. Hoitosuunnitelmakäytännöistä keskustelussa puhuttiin laajasti. Seminaariin osallistujilla ei ollut selkeää tietoa siitä, kuinka paljon hoitosuunnitelmia tehdään verkostoissa. Mielenterveyspalveluissa on työstetty uudenlaista hoitosuunnitelmaprosessia, mutta se ei ole vielä kaikkien työntekijöiden käytössä. Hoitosuunnitelmakäytännöt perusterveydenhuollossa ovat heikot. Niiden tekeminen nähdään kuitenkin tärkeänä ja laki edellyttää niiden tekemistä. Lisäksi hoitosuunnitelmien laatiminen verkostoissa ei ole valtakäytäntö. Keskusteluun osallistuneiden kokemus kuitenkin oli, että kun hoitosuunnitelmat tehtiin verkostossa, verkoston jälkeinen työskentely on ollut helpompaa ja asiat sujuneet paremmin, kun asioista on sovittu yhdessä. Hoitosuunnitelmaan liittyvän keskustelun lopputuloksena todettiin, että hoitosuunnitelmat tulisi tehdä verkostoissa hyödyntäen myös muita toimijoita esimerkiksi 3. sektorilta. Asiakastilanteisiin liittyvästä keskustelusta voidaan nostaa useita kohtia joita tulee työstää tai joista tulee sopia: 1) Eri toimijoiden välinen yhteinen hoitosuunnitelmakäytäntö: o Konkreetit suunnitelmat siihen, miten hoitosuunnitelma laaditaan. o Sovitaan asiakassegmenteittäin keitä tulisi (vähintään) olla mukana hoitosuunnitelman laadinnassa. o Erilaisten hoito- ja palvelusuunnitelmien synkronointi. Koska lainsäädäntö tällä hetkellä estää yhteisen suunnitelman, voisiko hoito- ja palvelusuunnitelmat synkronoida siten, että ne sisältävät samankaltaista informaatiota?

5 2) Palaveri- ja verkostotyön selkiyttäminen: o Sovitaan milloin ja millaisia asiakaspalavereja pidetään. 3) Asiakasvastaava: o Voiko casemanagement olla yhden työntekijän varassa vai tulisiko tässä olla työryhmä (2-3 työntekijää)? Tällöin olisi särkymävaraa esimerkiksi sairastumisen tai työpaikanvaihdon varalle. Ensimmäinen työpaja Ensimmäisessä työpajassa työtä tehtiin kahden konkreettisen asiakastapauksen parissa. Työryhmiin kutsuttiin ne henkilöt, joiden asiantuntemusta tarvittiin asiakastapauksen käsittelyssä ja joiden kanssa jatkotyöskentelyn kannalta olisi tärkeää verkostoitua. Mielenterveys- ja päihdetyön työpajan asiakastapaukset olivat seuraavat: - Mielenterveys- ja päihdeongelmasta kärsivä mies, joka on vailla omaa asuntoa. Mies ei ole mukana työelämässä. - Terveyskeskuksen hoitovastuulla oleva mielenterveyspotilas, joka ei sitoudu hoitoon. Potilaalla on myös somaattisia vaivoja. Päivän tavoitteena oli konkreettisen toimintamallin rakentaminen niin, että mielenterveys- ja päihdeasiakas saavuttaisi hyvän ja mielekkään elämän. Ensimmäisen työpajapäivän aikataulu on esitetty alla:

6 Kaikille ryhmille annettiin tehtäväksi samansisältöiset tehtävät: Tehtävä 1: Millainen olisi case-asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne? Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän toteutumista? Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina? Tehtävä 4: Konkreettisen toimintamallin luominen Tarkemmat suoritusohjeet ja tehtäväkohtaiset aikataulut on esitetty alla:

7 Ensimmäinen työpaja noudatti työskentelyssä malliin kehitettyä päivää, jossa lähdetään liikkeelle asiakkaan parhaan mahdollisen elämän määrittelystä, sen estävistä asioista aina siihen, mitä toimijat voivat yhdessä tehdä parhaan mahdollisen elämän toteutumiseksi. Sinällään työpaja oli onnistunut ja siihen osallistuvat sitoutuivat työskentelyyn ja kokivat tämän kaltaisen työskentelyn mielekkäänä. Päivässä nousi kuitenkin esiin erityisesti terveys- ja mielenterveyspalveluiden kokema resurssien vähäisyys, jonka seurauksena nousee keskustelua siitä, kenen asiakas oikeastaan onkaan ja mikä taho pystyy asiakasta hoitamaan tai kokoamaan verkoston asiakkaan tueksi muuttuvissa elämäntilanteissa. Toinen työpaja Työpajan ensimmäisen päivän jälkeen tuli paljon palautetta siitä, että palvelujohtaja- ja palvelupäällikkötasolla tulee sopia selkeät linjaukset, joissa määritetään roolit, vastuut ja

8 yhteistyö. Tämän vuoksi työpajan ensimmäisen päivän jälkeen päädyttiin keskustelussa palvelujohtajien kanssa tulokseen, että helmikuulle suunniteltu työpaja siirretään myöhempään ajankohtaan toukokuulle. Tätä ennen palvelujohtajat ja -päälliköt kokoontuisivat keskustelemaan linjauksista. Mielenterveys- ja päihdepalvelut kokivat kuitenkin maaliskuun aikana uuden muutoksen niiden siirtyessä sosiaalisen hyvinvoinnin kokonaisuuden alta osaksi terveyspalveluiden kokonaisuutta. Lisäksi tulevat hyvinvointikeskukset ovat nostaneet keskusteluun mielenterveys- ja päihdepalveluiden paikasta palveluiden kentästä. Oulun osahankkeen vastuullisen johtajan ja terveyspalveluiden palvelujohtajan kanssa käydyn keskustelun lopputuloksena myös toukokuulle suunniteltu työpaja peruttiin. Seuraavaksi esitellään työpajasarjan tulokset työryhmäkohtaisesti. Työpajan asiakastapaukset ja tulokset Ryhmä 1: Tuira, asiakastapauksena Jouko Joukahainen Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja: Kimmo Kallio (Mtt) 1. Pirkko Holmström/Leena Meriläinen (Tuiran tk) 2. Tuomo Seppänen (Päihdepalvelut) 3. Jenni Konttila (Mtt) 4. Pesälä Ella (Mtt) 5. Mt-päivystyksen edustus 6. Aikuissosiaalityön edustus 7. Matti Harju (Liikkuva tr) Alla ryhmälle työpajassa jaettu asiakaskuvaus sekä työryhmän täyttämä taulukko ja sen pohjalta luotu prosessikaavio:

9 Työpajan case -asiakkaan nimi Asiakastapaus I J.Joukahainen Puheenjohtaja K.Kallio PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) 1. Päihdeongelman hoito /päihdekuntoutus Tavoitteiden asettaminen Keskeiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Pitempi kuntouttava laitosjakso, jonka aikana: -somaattisen tilan selvitys/hoito -psyykkisen ongelman selvitys/arvio/hoito Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) päihdetyöntekijä mtt:n työntekijä somaatiikan ammattilainen Aikataulu, jolla asiassa edetään Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö 0,5 vuotta verkoston selvittäminen: perhe, läheiset 2. Asumisjärjestelyn selvittely Tuetun asumisen järjestäminen - asumisohjaus (tiivis), kuntoutusohjaus - tukeminen aikaisempiin voimavaroihin (esim. liikunta) - sosiaalisten verkostojen luominen 3. Työelämään takaisin suuntautuminen Työvoiman palvelukeskus - työkyvyn arvio -työelämän suuntautuvat palvelut - kuntouttava työtoiminta - työvoimatoimiston palvelut - myöhemmin mahdollisesti ammattia vastaava työ sosiaalityöntekijä mtt:n työntekijä päihdetyöntekijä asumisohjaaja sosiaalityöntekijä työvoimapalvelutyöntekijä mtt:n työntekijä päihdetyöntekijä psyykkisen voinnin arvio 1-2 vuotta päihteettömyyden arvio =oltava siinä tilassa että on kykenevä ko.toimintoihin 1 v psyykkisen voinnin arvio päihteettömyyden arvio =oltava siinä tilassa että on kykenevä ko. toimintoihin 4. Perustoimeentulon turvaaminen - toimeentulotuki aluksi - ohjaus ensisijaisten etuuksien piiriin myöhemmin sosiaalityöntekijä

10

11 Ryhmä 2: Kiiminki, asiakastapauksena Jouko Joukahainen Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja: Anja Honkala (Kiimingin tk) 1. Paavo Leiviskä (Kiimingin tk) 2. Anna Kemppainen (palveluohjausyksikkö) 3. Mt-päivystyksen edustus 4. Jutta Pernu-Määttä (Byströmintalo) 5. Aikuissosiaalityön edustus 6. Ari Saukko Alla ryhmälle työpajassa jaettu asiakaskuvaus sekä työryhmän täyttämä taulukko ja sen pohjalta luotu prosessikaavio:

12 Työpajan case -asiakkaan nimi Jouko Joukahainen Puheenjohtaja Anja Honkanen PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case asiakkaan hyvän elämän tukemiseksi pitäisi tehdä) 1. Päihteiden käytön hallinta Tavoitteiden asettaminen Keskeiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Luottamussuhde luodaan vastuuhenkilöön Hoitoverkosto (muut toimijat; asunto, taloudellinen tilanne yms.) Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) mt-henkilö päihdetyöntekijä Aikataulu, jolla asiassa edetään Lähtee henkilöstä Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö Mitä palveluja/tukea tarvitsee sosiaalipalveluista? 2. Työelämään pääseminen asteittain Ammatillinen kuntoutus (mitata työ- ja toimintakykyä Kuntouttava työtoiminta Sosiaalipuolen työntekijä Somaattisen tilanteen kartoitus

13

14 Ryhmä 3: Tuira, asiakastapauksena Leila Löppönen Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja: Saini Nevala (Tuiran mielenterveyskeskus) 1. Virpi Kuparinen (Tuiran tk) 2. Katja Junes (Mtt) 3. Satu Harjuhahto (Mtt) 4. Aikuissosiaalityö 5. Mt-päivystys 6. Maria Joona (ohjauspalvelut) 7. Ossi Seppänen (Tuiran mielenterveyskeskus) Alla ryhmälle työpajassa jaettu asiakaskuvaus sekä työryhmän täyttämä taulukko ja sen pohjalta luotu prosessikaavio:

15 Työpajan case -asiakkaan nimi Löppönen Leila Puheenjohtaja Saini Nevala PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case -asiakkaan hyvän vanhuuden tukemiseksi pitäisi tehdä) 1. Potilaan sitoutuminen terveyskeskuksen omahoitajan vastaanotoille 2.Perussairauksien hyvä hoito Tavoitteiden asettaminen Keskeiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) Keskustelu omahoitajan kanssa Tarvittaessa hoitoneuvottelu - palveluohjaukseen yhteys - tk omahoitaja - Tuiran mtk Säännölliset kontrollit tk:ssa, voinnin seuranta, terveysneuvonta, liikuntaneuvonta - terveysluennoille ohjaaminen Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) Terveyskeskuksen omahoitaja tk omahoitaja Aikataulu, jolla asiassa edetään 2 vk:n sisällä terveydentilan mukaan Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö 3. Sosiaalisen verkoston laajentaminen Potilaan motivointi Terveyskeskuksen omat ryhmät (Arkeen voimaa ym) Ohjauspalvelun saattelemana kolmannelle sektorille (esim Martat, vertaistukiryhmät) tk omahoitaja, ohjaajapalvelu 4.. Mielekkään arjen ylläpitäminen 5 Taloudellisen tilanteen selvittäminen Seurataan miten potilas on osallistunut sovittuihin tavoitteisiin Tarvittaessa sosiaalityöntekijän mukaan kutsuminen tk omahoitaja ohjaajapalvelu tk omahoitaja

16

17 Ryhmä 4: Kiiminki, asiakastapauksena Leila Löppönen Työryhmän jäsenet olivat seuraavat: Puheenjohtaja: Helena Niskanen 1. Tommi Heikka (ohjauspalvelut) 2. Jari Keski-Filppula (Kiimingin tk) 3. Jari Pönkkö (Kotikuntoutus) 4. Aikuissosiaalityö 5. Mt-päivystys 6. Mika Moilanen (Liikkuva tr) Alla ryhmälle työpajassa jaettu asiakaskuvaus sekä työryhmän täyttämä taulukko ja sen pohjalta luotu prosessikaavio:

18 Työpajan case -asiakkaan nimi Leila Löppönen Puheenjohtaja Helena Niskanen PVM Päätavoitteet tärkeysjärjestyksessä (Mitä case asiakkaan hyvän elämän tukemiseksi pitäisi tehdä) Tavoitteiden asettaminen Keskeiset tehtävät, jotka hoitamalla päätavoitteet saavutetaan (Asiat, jotka edellyttävät eri toimijoiden välistä yhteistyötä merkataan lihavoituna) 1. Pysähtyminen Leilan tilanteeseen kartoitetaan Leilan elämäntilanne (voimavarat, sairaudet, toimintakyky, olemassa olevat palvelut, stressitekijät, taloudellinen tilanne ) Vastuuhenkilöt) (Pääasiakasvastuuhenkilö lihavoituna) terveysaseman työntekijä(t) Aikataulu, jolla asiassa edetään 2 viikkoa Mitä tavoitteiden osalta vielä pitää selvittää Allekkain merkataan: * Asia * Vastuuhenkilö 2. Mitä pitäisi tehdä, ketä pitäisi olla mukana (erityisesti läheiset) yhdessä asiakkaan kanssa sovitaan miten asioissa edetään, missä järjestyksessä (suunnitelma) koordinaatiosta sopiminen terveysaseman työntekijä(t) 3. Fyysisten sairauksien hoitosuunnitelma ajan tasalle Mielenterveys hoitosuunnitelma ajan tasalle Yksinäisyyden ja turvattomuuden merkitys selkävaiva, sydänvaivat, hengitysongelmat mielenterveys yhteenveto terveysasemalla -> tarvittavat jutut esim. vesijumppa, liikuntaryhmä, fysioterapia, sydänkuntoutus, ystävätoiminta, kuoro terveysaseman työntekijä(t)

19

20 LIITE 1 Seminaarin aikataulu

21 LIITE alustukset Arja Heikkinen: Kansalliset linjaukset ja asetusmuutokset mielenterveys- ja päihdetyössä. Mihin olemme menossa Oulussa? Oulun kaupungin mielenterveys- ja päih Terttu Turunen: Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat perusterveydenhuollossa Mielenterveys- ja päihdeasiakkaat perus

22 LIITE 3 Taulukko

23 LIITE 4 Ryhmän 1 (asiakastapauksena Jouko Joukahainen) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case-asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne? - Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän toteutumista? -Moniammatillinen yhteistyö ei onnistu -potilaan oma motivaatio huono, sitoutuminen voi jäädä siis heikoksi -jos päihteettömyys ei kestä, tulee retkahtaminen Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina? On näyttöä, että J.Joukahainen on ollut aktiivinen subjekti itsensä suhteen aiemmin, sillä hän on kyennyt opiskelemaan ammatin, seurustellut. Lisäksi on ollut harrastuksia. Toisaalta asiakas on osoittautunut halua kuntoutua vaikka yritykset ovatkin epäonnistuneet.

24 LIITE 5 Ryhmän 2 (asiakastapauksena Jouko Joukahainen) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case-asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne? Fyysinen näkökulma: Säännöllinen liikuntaharrastus Päihteiden käyttö hallinnassa Ravitsemus asiallista (munuaisten vajaatoiminta) Lääkitykset käytössä Kontrollitutkimukset toteutuvat terveyskeskuksessa Oma asunto Vaikeuttavat tekijät: Sitoutuminen ei onnistu Hoitoverkostot eivät toimi Asunnottomuus Sosiaalinen näkökulma: Vaikeuttavat tekijät: Oman asunnon puute Perhesuhteiden hajanaisuus: o vanhemmat eri paikkakunnilla o yhteys pikkusiskoon o ei parisuhdetta Kaverisuhteet liittyvät päihteiden käyttöön o eivät edistä elämäntilanteen hallintaa Palveluiden/hoidon hajanaisuus o kenellä vetovastuu? o palveluiden oikea-aikaisuus: mikä on riittävää? Irrallisuus yhteiskunnasta o työ, opiskelu, harrastukset Toimintakyky/jaksaminen Miten rahoittanut huumeet? Onko velkojia, jotka rajoittavat sosiaalista elämää? Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän toteutumista? Taloudellinen näkökulma: Rahavaikeudet o pystyykö turvaamaan asunnon, vuokran maksu o kasautunut huono-osaisuus ei pysty suunnittelemaan tulevaisuutta; vaikeus saada leipä pöytään, köyhyys Rikokset; huumeiden ja päihteiden käytön vuoksi

25 Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina? Katkaisuhoito + laitoskuntoutus? Oman asunnon hankinta + asumisen ohjaus Sosiaalityöntekijä: palvelusuunnitelma Kuntouttava työtoiminta o kun elämäntilanne tasoittuu Hyvinvoinnilla työelämään ryhmä o työkokeilu: työpörssi o työkykyisyyden selvittely Työllistyminen o seinätön työpaja o Sanssi-kortti o työllistyminen yksityiselle sektorille? Oikean etuuden pohtiminen ja tarvitseeko apua ja tukea raha-asioiden hoitamiseen o omaiset mukaan o välitystili määräaikaisena (sosiaaliohjaaja) o edunvalvonta Sosiaalityön suunnitelma ja talousasiat Taloudellinen näkökulma: Onko työkyvyttömyyseläkkeellä? Voiko saada kuntoutustukea? Onko työtön/tuloton? Jos on: 1) Eläkeläinen o vain harvoin/tilapäisesti on oikeus toimeentulotukeen 2) Määräaikainen kuntoutustuki o Katkoksia etuuteen, jolloin oikeus toimeentulotukeen o Tehdään perintpäätös tulevasta etuudesta 3) Tuloton o Karnessi työttymyysturvaan 4) Työmarkkinatuki o ei oikuetta toimeentulotukeen, koska asuu vanhempien luona

26 LIITE 6 Ryhmän 3 (asiakastapauksena Leila Löppönen) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case-asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne? Fyysinen näkökulma: Kipuoireet hallinnassa Pystyy liikkumaan säännöllisesti Kykenee itse elintavoillaan vaikuttamaan fyysiseen terveyteen. Psyykkinen näkökulma: Ei tarvitsisi kantaa liikaa huolta poikien tilanteesta Turvallinen ympäristö, vähemmän stressaava elämäntilanne. Psyykkinen vointi tasapainossa, hyvä lääkitysvaste. Kyky oireidenhallintaan. Taloudellinen näkökulma: Säännöllinen toimeentulo (eläke?) Turvattu toimeentulo; eläkkeellä Ei ylimääräistä taloudellista kuormitusta Sosiaalinen näkökulma: Sosiaalista verkosto/tukiverkostoa on Riittävästi mielekästä toimintaa arjessa (kodin ulkopuolelle suuntautumista) Hyvä suhde poikiin Tuki ohjaajapalveluista ja käynnit 3 sektorilla luovat sosiaalisia kontakteja. Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän toteutumista? Fyysinen näkökulma: perussairauksia (kroonisia) Perussairauksen aiheuttaman fyysisen toimintakyvyn aleneminen Elämäntilanteen ja psyykkisen toimintakyvyn vaikutus fyysiseen terveyteen. Potilaan motivaation puute Mielialan vaikutus itsensä hoitamiseen fyysiset asiat voivat jäädä psyykkisten asioiden varjoon vastaanotolla Psyykkinen näkökulma: Ei riittäviä oireidenhallintakeinoja itsellä. Riittämätön lääkitys? Stressaava elämäntilanne Pojat aiheuttavat huolta Fyysiset vaivat, taloudellinen niukkuus ja sosiaalisen tuen puute kuormittavat. Yksin ongelmien kanssa

27 omahoitajan aktiivisuus; jääkö psyykkinen terveys fyysisen puolen alle? Omat lapsuuden traumat Mielenterveysongelmat vaikuttavat aloitekykyyn Taloudellinen näkökulma: Toimeentulo pieni Eläkkeellä; turvattu toimeentulo, mutta riittääkö elämiseen. Mahdolliset ylimääräiset kulut poikien taloudellisesta auttamisesta Sairaudenhoitokulut/lääkekulut Toivotun elintason ylläpitämisen mahdottomuus Sosiaalinen näkökulma: Psyykkiset oireet Aikaisemmat traumaattiset kokemukset Kyky ja motivaatio sosiaalisen verkoston luomiseen, kun sitä ei ole ollenkaan. Fyysiset vaivat, liikkumisen esteet. Ei saa lähdettyä. Tällöin kontaktit toisiin jäävät vähäksi. Ei harrastuksia Yksinäisyys Huoli perheellisen pojan alkoholinkäytöstä, nuorempi poika vankilassa. Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina? Fyysinen näkökulma: Motivointi ja sitouttaminen omahoitoon sekä säännölliseen lääkehoitoon: esim. kontrollien toteutuminen ohjauspalveluiden tukemana. Motivointi liikuntapalveluihin. Liikuntaneuvontaan ohjaus tarvittavat kontrollit fyysisten sairauksien suhteen ohjauspalvelut tarvittaessa yhteydenotto ja kontrollikäynnistä sopiminen Tärkeimmät fyysiset oireet vaikeuttavat elämää. Toimet, jotta asiakas pärjäisi sairauksien kanssa Oma hoitaja terveysasemalle. Tällöin voitaisiin rakentaa luottamuksellinen suhde ja asiakas tulisi varatuille ajoille. Riittävä kivun ja muiden oireiden hoito Psyykkinen näkökulma: Tuen kohdentaminen oikeisiin asioihin: tarpeiden ja ongelmien arviointi, kokonaishoidon suunnittelu, vastuuhenkilöt (palveluohjaus, psyykkinen tuki), verkostoyhteistyö eri toimijoiden välillä Ohjauspalvelu Auttava puhelin Kriisikeskus

28 Tuiran mielenterveyskeskus; ryhmät? Tarvittaessa yhteys omahoitajaan terveysasemalla. Yhteisarviointi potilaan fyysisestä ja psyykkisestä terveydestä Ohjauspalveluista tukihenkilö, joka auttaisi lähtemään 3. sektorin palveluihin Taloudellinen näkökulma: Asiakkaalle edullisia palveluja tarjolla Mahdollisuus taloudellisten tukitoimine kartoitukseen (sosiaalitoimi) Eläkeläisten harrastetoiminta Tarvittaessa oma sosiaalityöntekijä, joka auttaa asioiden selvittelyssä. Hyvä hoito vähentää lääkekustannuksia, matkakustannuksia ym. Sosiaalinen näkökulma: Motivointi Tukihenkilö, joka ohjaa palveluihin konkreettisesti (esim. ohjauspalvelut, mtt:n hoitaja, VAU työryhmä) tai esim. spr:n ystäväpalvelu ja/tai yksinäisten illat Normaaliin lämään ohjaaminen esim. kolmannen sektorin toimintoihin. Esteiden helpottaminen: esim. altistaminen Tuki myös pojille Ohjauspalveluiden tuki: Tutustuminen erilaisiin toimintoihin esim. martat. Näin sosiaalinen verkosto saataisiin laajenemaan. Myös terveysasemalta ohjaus ryhmiin/ryhmään

29 LIITE 7 Ryhmän 4 (asiakastapauksena Leila Löppönen) työryhmän tulokset Tehtävä 1: Millainen olisi case-asiakkaan paras mahdollinen elämä ottaen huomioon asiakkaan kokonaistilanne? Taloudellinen näkökulma: Säännölliset tulot (eläke) Auttaako lapsiaan Selvitettävä onko oikeus toimeentulotukeen Psyykkinen näkökulma: Psyykeen lääkitys ok lh (mielenterveys) + vastaanoton sairaahoitaja + lääkäri yhteinen tapaaminen o tilanteen kartoitus o tarvittavat toimenpiteet o sovittu vastuuhoitaja Tuiran mielenterveyskeskuksen ryhmä Järjestöjen toiminta Fyysinen näkökulma: omalääkäri/hoitaja terveysasemalla, kontorllit ok Kipulääkitys, fysioterapia ok tarvittaessa poika kuljettaa vastaanotolle (neuvottelussa voitaisiin sopia) Tarvittaessa pääsee sydänkeuhko kuntoutukseen (eläkeläisten) Sosiaalinen näkökulma: Lähipiirissä ystävä vastuuhoitaja käy yhdistyksiss, seurakunnan ryhmissä tms. asiakkaan kanssa, joista löytyy toimintaa Verkosto/kokoperheen neuvottelu (pojat, minä lapsenlapset) o turvattomuutta ja yksinäisyyttä saadaan vähennettyä o saa perheen tukea o mummous kantavaksi voimaksi Ohjattu treffipalveluun o miesystävä Tukea kotiin Tehtävä 2: Miksi paras mahdollinen elämä ei asiakkaan kohdalla aina toteudu? Mitkä tekijät vaikeuttavat hyvän elämän toteutumista? Taloudellinen näkökulma: ei selkoa mihin rahat menevät pieni eläke Psyykkinen näkökulma:

30 ei motivoitunut/saatu motivoitua lähtemään esim. yhdistysten toimintaan vähän toimintaa, jonka vuoksi voi psyykkisesti huonosti Potilaan hankaluus luottaa tai pysähtyä? Fyysinen näkökulma: ei tule sovituille ajoille, jolloin suunnitelma jää toteutumatta ei omalääkärisysteemiä Sosiaalinen näkökulma: Läheisten päihdekäyttö On kotonaan paljon, ei tapaa tai tutustu ihmisiin Onko itsetunto ongelmia? esim. näkeekö mummon roolin tärkeänä itselleen/läheisilleen? Arjen näkökulman puute Muut syyt: Kantaoulun palvelujen hajanaisuus/ruuhkaisuus Tehtävä 3: Minkälaisen toiminnan ja tuen turvin henkilö voisi selvitä psyykkisesti, fyysisesti ja sosiaalisesti toimintakykyisenä, hyvinvoivana ja oman elämänsä aktiivisena subjektina? Pysähtyminen täällä Selvitetään saapumattomuus Mitä apua tarvitsee/haluaa Sitten tarpeenmukainen suunnitelma yhdessä asiakkaan kanssa (mahdollisesti pojat mukana) Verkostot tarvittaessa