Nettiterapiat mitä tiedetään toimivuudesta

Transkriptio

1 Jan-Henry Stenberg, Kaisla Joutsenniemi ja Matti Holi TEEMA: SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT Nettiterapiat mitä tiedetään toimivuudesta Nettiterapiat ovat osittain automatisoituja terapiahoitoja, joissa psykoterapiasisältöön on lisätty tietoteknisiä esitys- ja opetussisältöjä ja joissa terapeutti tukee potilaan etenemistä. Menetelminä terapiaohjelmat sisältävät vaikuttaviksi todettuja hoitomenetelmiä, kuten ajatusten uudelleenmuotoilua, käyttäytymisen aktivointia ja altistusta, empatiaa, yhteistyösuhteen ja motivaation vahvistamista ja yleistä itsereflektion tukemista. Nettiterapioita pidetään laajaan tutkimusnäyttöön ja olemassa oleviin toimiviin käytäntöihin perustuen toimivina hoitoina, ja ne ovat jo osa esimerkiksi masennuksen käypää hoitoa. Suomessa nettiterapioita on tarjolla keskeisiin psykiatrisin sairauksiin koko maassa. Kuka tahansa lääkäri voi tehdä potilaalleen lähetteen nettiterapiaan. Asiakkaalle nettiterapia on maksutonta. Käytännön työssä lääkäri kohtaa usein tilanteita, joissa tarvittaisiin tehokkaita ja helposti saatavia hoitokeinoja akuutteihin mielenterveyden pulmiin. Helpotusta tilanteeseen tuo se, että terapiaa on aiempaa helpommin saatavilla internetissä. Vaihtoehtoina on joko verkon välityksellä tuotettu etähoito tai varsinainen verkkoympäristössä tapahtuva terapiahoito, nettiterapia. Nettiterapia on useimmiten kognitiiviseen viitekehykseen pohjautuva, osittain automatisoitu sarjahoito, jossa psykoterapiasisältöön on lisätty tietoteknisiä esitys- ja opetussisältöjä. Nettiterapiaohjelmat voivat olla joko psykoterapeuttisia yleisohjelmia, jolloin ne pyrkivät lisäämään psyykkistä hyvinvointia ja keskittyvät psyykkisten vaikeuksien hallintaan yleistasolla, tai ne voivat olla tietyn psyykkisen häiriön hoitoon kohdennettuja terapiaohjelmia. Menetelminä terapiaohjelmat sisältävät häiriökohtaisesti vaikuttaviksi todettuja hoitomenetelmiä, kuten esimerkiksi ajatusten uudelleenmuotoilua, käyttäytymisen aktivointia ja altistusta. Osa ohjelmista sisältää myös terapiasuhteen yleisiä vaikuttaviksi todettuja piirteitä, kuten empatiaa, yhteistyösuhteen ja motivaation vahvistamista ja yleistä itsereflektion tukemista. Nettiterapioita pidetään jo melko laajaan tutkimusnäyttöön perustuen toimivina hoitoina (1, 2), ja ne ovat osa monien maiden, myös Suomen, niin sanottuja käypä hoito suosituksia (3), ja niitä tulisi aktiivisesti käyttää etenkin hoidon alkuvaiheessa. Suomessa nettiterapiaa on nykyisten masennuksen Käypä hoito suositusten mukaisesti tarjolla koko Suomeen kaikille kansalaisille, ja nettiterapiaan voi kuka tahansa lääkäri lähettää potilaansa (3). Hoidon koko maahan tuottaa HUS erikoissairaanhoidon konsultaatiopalveluna. Suomessa ei muita nettiterapian tuottajatahoja ole, mutta erilaista etäyhteyksillä tapahtuvaa terapiaa joka on siis ikään kuin videokonferenssiteknologialla toteutettua tavanomaisen kaltaista hoitoa on tarjolla. Etähoito eroaa kuitenkin varsinaisesta nettiterapiasta, joka on verkossa oleva hoitoja oppimisympäristö, jossa edetään osio kerrallaan ja opetellaan oireita vähentäviä ja psyykkistä joustavuutta lisääviä toimintamalleja tietosisältöjen ja erilaisten harjoitusten avulla. Nettiterapiaohjelma sisältää runsaasti tietoa potilaan kärsimästä häiriöstä ja oireita ylläpitävistä tekijöistä. Potilaalla on etenemistä seuraava terapeutti tukemassa hoitoa. Nettiterapian aikana terapeutti antaa potilaalle palautetta ja ohjaa terapiassa edistymisessä. Asiakkaalla on koko terapian ajan mahdollisuus olla yhteydessä terapeuttiinsa sähköpostityyppisen viestiyhteyden kautta Duodecim 2015;131:

2 SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT 1298 Nettiterapiat mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöissä Maailmanlaajuisesti yli 500 miljoonaa ihmistä kärsii masennus- tai ahdistuneisuushäirioistä (4). Nykytiedon mukaan erilaisten lievien masennus- ja ahdistushäiriöiden hoidossa keskeisiä ovat psykoterapeuttiset interventiot (5). Terapiahoitojen saatavuudessa on kuitenkin puutteita niin maailmalla kuin Suomessakin (6), minkä vuoksi häiriöihin on alettu tuottaa hoitoja myös internetin välityksellä ja ne ovat jo toimivia hoitokäytäntöjä. Esimerkiksi Britan nian kansallisissa hoitosuosituksissa nettitera piaa suositaan lievissä masennuksissa rutiinimaisen masennuslääkityksen edelle (7). Hoidot näyttäisivät tuottavan internetin välityksellä samankaltaisia tuloksia kuin kasvokkain toteutettuna ja olevan lisäksi kustannustehokkaita (2). Tuoreessa 16 vertailua ja potilasta sisältävässä systemaattisessa meta-analyysissa (8) nettiterapioiden hoitotulos aikuisten masennuksessa oli samaa luokaa (hyödyn efektikoko kohtalainen), kuin yleisesti tutkimuksissa on havaittu. Nettiterapioissa on samoja avoimia kysymyksiä kuin monissa muissakin hoidoissa lääkehoidot mukaan lukien. Hoitotuloksen säilyvyydestä ei ole varmuutta, ja eri tutkimuksissa on kohtalaisen paljon tutkimuksista pois tippuneita. Vaikkakaan tuloksen pysyvyys tai hoitojen keskeytyminen eivät ole erityisesti nettiterapioiden ongelmia vaan koskevat kaikkia psykiatrisia hoitoja, masennus- ja ahdistuneisuushäiriöillä on taipumusta uusiutua, on nettiterapioiden tarjonnassa hyvä huomioida nämäkin seikat ja pyrkiä tarjoamaan alkuvaiheen kiinnittymiseen tehokasta tukea ja harkita hoitotuloksen pysyvyyden tehostamista esimerkiksi kertausistunnoilla. Myös kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön on nettiterapioita: ne ovat pikemmin potilaan kokonaishoitoa tukevia hoito-ohjelmia, kuin itsenäisiksi tarkoitettuja terapioita, kuten psykososiaaliset hoidot kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä yleensä ovat. Nettiterapiat muissa psykiatrisissa häiriöissä Nettiterapioita on räätälöity yhä useampien häiriöryhmien hoitoon. Kahdeksan tutkimusta ja 609 potilasta käsittävässä systemaattisessa katsauksessa todettiin ahmimishäiriöiden hoitoon kehitettyjen kognitiiviseen viitekehykseen pohjaavien nettiterapioiden vähentävän merkitsevästi ahmimishäiriöoireilua. Kahdessa tutkimuksessa käytettiin strukturoimattomia interventioita, ja niiden ei havaittu merkitsevästi vaikuttavan syömishäiriöoireiluun. Tutkimuksen keskeyttäneitä potilaita oli 9 47,2 %, ja intervention kesto vaihteli kolmesta päivästä kuuteen kuukauteen (9). Myös laihuushäiriöpotilaille ja heitä hoitaville henkilöille on kehitetty oma nettiterapiasovelluksen J.-H. Stenberg ym.

3 sa, jonka vaikuttavuudesta on vasta alustavaa näyttöä (10). Alkoholin käytön vähentämiseen tähtääviä ohjelmia on kymmenittäin, ja niitä kartoitettiin 17 tutkimuksen systemaattisessa katsauksessa. Suuri osa tutkimuksista koski yliopisto-opiskelijoita. Vaikka 12 interventiota sisälsivät vain yksittäisen yksilöidyn palautteen omasta alkoholinkäytöstä, katsaus sisälsi myös viisi laajempaa interventio-ohjelmaa. Vaikka käytetyt menetelmät ja mittarit vaihtelivat, kirjoittavat päätyvät suosittamaan nettipohjaisia työkaluja erityisesti alkoholin riskikäytön varhaisessa interven tiossa (11). Myös psykoosisairauksien hoitoon on räätälöity interaktiivisia työkaluja. Tuoreessa 12 tutkimusta sisältävässä katsauksessa kuvattiin kognitiivisen nettiterapian lisäksi muun muassa moderoituja vertaisfoorumeja, nettipohjaista psykoedukaatiota ja tekstiviestipohjaisia interventioita. Alustavan näytön perusteella nämä nettipohjaiset ja mobiilisovellukset saattavat muun muassa lievittää psykoosioireita, vähentää sairaalahoitoja ja vahvistaa lääkitykseen sitoutumista (12). Kognitiiviseen viitekehykseen pohjautuva nettiterapiatutkimus oli avoin pilotti, johon osallistui 21 skitsofreniaspektrin häiriötä sairastavaa, kuulohallusinaatioita raportoinutta potilasta. Kymmenestä nettiterapiaistunnosta yli puoleen osallistui 17 potilasta (81 %). Näiden potilaiden kuulohallusinaatioiden ja yleisten psyykkisten oireiden vaikeusaste lievittyi, ja valtaosa potilaista koki sovelluksen hyödyllisenä. (13). Vaikka näyttö muiden kuin masennuksen ja ahdistuksen nettiterapioista on alustavaa, tulokset kannustavat edelleen kehittämään sovelluksia laajalle kirjolle psyykkisistä häiriöistä ja oireryhmistä kärsiville. Nettiterapiat suomalaisessa hoitojärjestelmässä Varsinkin lievissä ja keskivaikeissa psykiatrisissa häiriöissä kuten esimerkiksi masennuksessa ja ahdistuneisuushäiriöissä psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoidot ovat usein Potilaalla tulee olla tietokoneen ja nettiyhteyden käyttömahdollisuuden lisäksi pankkitunnukset tai mobiilivarmenne tunnistautumiseen lääkkeitäkin keskeisempiä hoitomuotoja. Tällaiset häiriöt ovat yleisiä ja niiden hoito aloitetaan suomalaisessa hoitojärjestelmässä perusterveydenhuol lossa (terveyskeskukset ja työterveyshuolto) ja riittämättömän hoitovasteen saavat potilaat lähetetään erikoissairaanhoitoon. Tämä on mielekäs työnjako, koska suuri osa potilaista toipuu terveyskeskuksen tarjoamalla hoidolla. Perusterveydenhuollossa Suomessa ei kuitenkaan useinkaan ole saatavilla riittävästi psykososiaalisia hoitoja, jolloin osa melko helposti lyhytterapioilla parannettavissa olevista häiriöistä pitkittyy turhaan ja esimerkiksi toden 1299 Nettiterapiat mitä tiedetään toimivuudesta?

4 SÄHKÖISET TERVEYSPALVELUT 1300 YDINASIAT Masennuksesta ja ahdistushäiriöistä kärsii vuoden aikana yli puoli miljoonaa suomalaista. Hoidon nopea aloitus olisi erityisen tärkeää, koska sekä masennus että ahdistus kroonistuvat helposti. Varsinkin lievissä ja keskivaikeissa psykiatrisissa häiriöissä psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoidot ovat keskeisiä. Psykososiaalisten hoitojen saatavuus akuutissa masennustilanteessa tai ahdistuneisuushäiriöissä on usein puutteellista. Nettiterapiat ovat tehokkaita ja helposti saatavia hoitoja koko Suomessa. näköisyys työhön paluuseen vähenee (14). Yksi järjestelmämme isoista haasteista olisikin saada nettiterapiat osaksi lievien ja keskivaikeiden häiriöiden hoitoa jo heti alkuvaiheessa. Ne saattavat sopia hyvin osaksi hoitoa myös vakavammissa häiriöissä. On myös ohjelmia kuten esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoedukaatiohoito, joka on tarkoitettu erikoissairaanhoidon diagnosoimille potilaille tukemaan kuntoutumista ja tämän elinikäisen sairauden hoitoon kiinnittymistä. Terapioita voi käyttää hoidon osana missä vaiheessa tahansa potilaan hoitoketjussa, mutta parhaiten ne sopivat heti ensilinjan hoidoksi. Nettiterapiat paikkaavat merkittävästi tätä aukkoa suomalaisissa julkisissa terveyspalveluissa. Niiden teho vertautuu lyhytpsykoterapioiden tehoon, mutta paljolti automatisoituina ne säästävät terapeutin työaikaa ja lisäävät terapioiden saatavuutta valtakunnallisesti. HUS on kehittänyt suomalaiseen järjestelmään soveltuvia nettiterapioita, joista ensisijaisesti perusterveydenhuoltoon on tarjolla nettiterapia masennustilaan, paniikkihäiriöön, alkoholin liikakäyttöön sekä yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön. Lisäksi pääasiassa erikoissairaanhoitoon on tarjolla kaksisuuntaisen mielialahäiriön nettiterapia. Vuoden 2015 aikana on tulossa myös pakko-oireisen häiriön terapia. Näiden terapioiden viitekehyksenä on kognitiivinen käyttäytymisterapia, ja potilaan etenemistä tukevat terapeutit on erityisesti koulutettu nettiterapiaan. Nettiterapioita tarjotaan valtakunnallisesti, ja kuka tahansa suomalainen lääkäri voi jo tällä hetkellä liittää nettiterapian osaksi näille potilaalle tarjoamaansa hoitoa. Nettiterapiat eivät ainakaan toistaiseksi ole Kela-korvattavia. Artikkelin kirjoitushetkellä nettiterapiahoitojakson hinta on 640 euroa, ja se sisältää hoidon, terapeutin tuen ja loppupalautteen sekä lähettävälle taholle että potilaalle. Terveydenhuoltolain mukaisesti nettiterapioihin voi hakeutua ilman maksusitoumusta kaikkialta Suomesta, ja nettiterapiaan voi lähettää asiakkaita perusterveydenhuollosta, erikoissairaanhoidosta, työterveyshuollosta, yksityisestä terveydenhuollosta sekä terveydenhuoltoa tuottavista säätiöistä ja yhdistyksistä. Suomessa asuvien julkiseen terveydenhuoltoon oikeutettujen kohdalla kuka tahansa lääkäri voi tehdä lähetteen, ja hoito on potilaalle ilmaista, maksusitoumuksia ei tarvita, hoidon maksaa kotikunta, jonne lasku menee sairaanhoitopiirin kautta. Halutessaan esimerkiksi ulkosuomalaisena nettiterapiaan voi hakeutua yksityisesti HYKSin Oy:n kautta. Lääkäri vastaa nettiterapialähetteestä, mutta lähettävän organisaation sisäisen työnjaon mukaan lähetteitä voi toki valmistella muukin terveydenhuollon ammattihenkilö. Lähete nettiterapiaan ei siirrä hoitovastuuta, vaan kyse on erikoissairaanhoidon konsultaatiota vastaavasta tuotteesta, josta tulee lähettävälle taholle nettiterapian päättyessä lausunto hoidon etenemisestä ja onnistumisesta. Potilaalla tulee olla tietokoneen ja nettiyhteyden käyttömahdollisuuden lisäksi pankkitunnukset tai mobiilivarmenne tunnistautumiseen. Lähetteeseen kirjoitetaan lyhyt anamneesi ja ajankohtaisen tilanteen kuvaus ja toteamus siitä, etteivät hoidon poissulkukriteerit täyty eikä muita esteitä nettiterapiasta hyötymiseksi ole. Lisäksi potilaan sähköpostiosoite ja puhelinnumero ja loppuyhteenvedon palautusosoite (paperilähetteissä) sekä lähettävän tahon viranomaisnumero. Lähetteiden toimittamisesta tarkemmin: J.-H. Stenberg ym.

5 Nettiterapiat näyttöön perustuvana, valtakunnallisena, kustannustehokkaana ja nopeana hoitomuotona tulisi liittää kaikkialla Suomessa osaksi psykiatristen sairauksien hoitovalikoimaa. Tämän uuden elementin avulla mielenterveys- ja päihdepotilaiden hoitoketjujen vaikuttavuutta voitaisiin valtakunnallisesti olennaisesti parantaa. Lopuksi Nettiterapioiden toimivuudesta masennuksen, ahdistuksen ja monien muiden psykiatristen häiriöiden hoidossa on varsin vahva näyttö, joka tulee tutkimustiedon ohella esimerkiksi Britannian kokemuksista nettiterapioista merkittävänä ja onnistuneena osana julkista mielenterveyspalveluiden tarjontaa. Lisää näyttöä vaikuttavuudesta Suomen oloissa tarvitaan, ja HYKS Psykiatriassa onkin käynnissä laaja nettiterapioiden vaikuttavuustutkimus. Nähdäksemme nettiterapiat tulisi nopeasti juurruttaa osaksi suomalaista terveydenhuollon järjestelmää, ja niitä tulisi tarjota aktiivisesti varhaisen vaiheen hoidoksi. Tiellä olevat käytännölliset ja asenteisiin liittyvät haasteet ovat voitettavissa. JAN-HENRY STENBERG, FT, kouluttajapsykoterapeutti (VET) KAISLA JOUTSENNIEMI, LT, dosentti, EL, kognitiivinen psykoterapeutti (YET), hallinnollinen ylilääkäri MATTI HOLI, LT, dosentti, EL, toimialajohtaja HUS Psykiatria SIDONNAISUUDET Jan-Henry Stenberg: Työsuhde (HUS), luentopalkkio (Professio Oy) Kaisla Joutsenniemi: Muu palkkio (HUS) Matti Holi: Työsuhde (Toimialajohtaja HUS), luentopalkkio (Duodecim, Suomen Lääkäriliitto) KIRJALLISUUTTA 1. Hedman E, Ljótsson B, Lindefors N. Cognitive behavior therapy via the Internet: a systematic review of applications, clinical efficacy and cost-effectiveness. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2012;12: Andersson G, Titov N. Advantages and limitations of Internet-based interventions for common mental disorders. World Psychiatry 2014;13: Depressio [verkkodokumentti]. Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2014 [päivitetty ] Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, ym. The global burden of mental disorders: an update from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Epidemiol Psichiatr Soc 2009;18: Butler AC, Chapman JE, Forman EM, Beck AT. The empirical status of cognitivebehavioral therapy: a review of metaanalyses. Clin Psychol Rev 2006;26: Joutsenniemi K, Stenberg JH, Reiman- Möttönen P, Räsänen P, Isojärvi J, Sihvo S. Masennuspotilaiden kognitiiviset verkkoterapiat. HALO-katsaus. Suom Lääkäril 2011;66: Common mental health disorders: identification and pathways to care. NICE Clinical Guideline 123. Lontoo: NICE So M, Yamaguchi S, Hashimoto S, Sado M, Furukawa T, McCrone P. Is computerised CBT really helpful for adult depression? A meta-analytic re-evaluation of CCBT for adult depression in terms of clinical implementation and methodological validity. BMC Psychiatry 2013;13: Dölemeyer R, Tietjen A, Kersting A, Wagner B. Internet-based interventions for eating disorders in adults: a systematic review. BMC Psychiatry 2013;13: Hoyle D, Slater J, Williams C, Schmidt U, Wade TD. Evaluation of a web-based skills intervention for careers of people with anorexia nervosa: a randomized controlled trial. Int J Eat Disord 2013;46: White A, Kavanagh D, Stallman H, ym. Online alcohol interventions: a systematic review. J Med Internet Res 2010;12:e Alvarez-Jimenez M, Alcazar-Corcoles MA, González-Blanch C, Bendall S, McGorry PD, Gleeson JF. Online, social media and mobile technologies for psychosis treatment: a systematic review on novel userled interventions. Schizophr Res 2014; 156: Gottlieb JD, Romeo KH, Penn DL, Mueser KT, Chiko BP. Web-based cognitive-behavioral therapy for auditory hallucinations in persons with psychosis: a pilot study. Schizophr Res 2013;145: Bruffaerts R, Vilagut G, Demyttenaere K, ym. Role of common mental and physical disorders in partial disability around the world. Br J Psychiatry 2012; 200: Summary Online therapies what is known about their functionality Online therapies are partly automated therapies, in which psychotherapeutic contents have been complemented with computer-aided presentational and educational contents, with a therapist giving support to the progress of the patient. As methods, these therapeutic programs incorporate therapeutic methods that have proven effective, such as remodeling of thoughts, activation of behavior and exposure, empathy, strengthening of cooperative relationship and motivation, and general support for self-reflection. For instance, online therapies already constitute part of the Finnish treatment guidelines on depression. Online therapies are available throughout Finland for the essential psychiatric illnesses Nettiterapiat mitä tiedetään toimivuudesta?