Neuromodulaatio. Stereotaksia: avoimista aivoleikkauksista poranreikäkirurgiaan

Transkriptio

1 NEUROKIRURGIA Esa Heikkinen ja Esa-Pekka Pälvimäki Tavanomainen neurokirurginen hoito kohdistuu keskushermoston poikkeavuuksiin, kuten verenvuotoihin, kasvaimiin tai vammoihin. Toiminnallinen neurokirurgia pyrkii puolestaan erilaisin leikkaustoimenpitein lievittämään oireita. Tätä ns. neuromodulaatiota eli hermoston toiminnan säätelyä voidaan toteuttaa pitkäaikaisella sähköärsytyksellä tai implantoitavin lääkeainepumpuin. Tavoitteena on lievittää liikehäiriöitä, epilepsiaa, kroonista kipua, spastisuutta, vaikeaa masennusta tai pakko-oireita Ihminen on jo vuosituhansia tuntenut kemiallisen neuromodulaation ja kyennyt säätämään aivojen toimintaa mm. viinin, oluen tai vaikkapa samaanien käyttämien sieniuutteiden avulla. Kuvaus sähköankeriaiden käytöstä pitkäaikaisen kivun lievittämiseksi löytyy jo ensimmäisellä vuosisadalla vaikuttaneen roomalaisen lääkärin Scribonius Larguksen kirjoituksesta, mutta varsinainen kirurginen neuromodulaatio sai alkunsa 1970-luvulla, kun implantoitavat selkäytimen takajuosteen stimulaattorit (dorsal column stimulation, DCS) yleistyivät kroonisen kivun hoidossa (Nashold ja Friedman 1972). Useammat kansainväliset järjestöt, mm. International Neuromodulation Society ja International Functional Electrical Stimulation Society, määrittelevät neuromodulaation toiminnaksi, jolla parannetaan elimistön toimintoja implantoitavien laitteiden avulla. Siihen kuuluvia menetelmiä ovat 1980-luvulla käyttöön otettu aivojen syvien osien pitkäaikainen sähköärsytys (deep brain stimulation, DBS) pakkoliikkeiden, etenkin Parkinsonin taudin hoidossa (Siegfried ja Shulman 1987) ja pitkäaikainen baklofeeni-infuusio aivo-selkäydinnesteeseen spastisuuden lievittämiseksi (Penn ja Kroin 1987). Aikaisempiin irreversiibeleihin ns. ablaatiotoimenpiteisiin verrattuna neuromodulaatio poikkeaa ratkaisevasti edukseen reversiibelin luonteensa ja tarkan säätelymahdollisuutensa ansiosta. Stereotaksia: avoimista aivoleikkauksista poranreikäkirurgiaan Avoimissa aivoleikkauksissa tehtyjen huomioiden kannustamana päädyttiin jo runsas vuosisata sitten hoitamaan liikehäiriöitä, etenkin lepovapinaa, aivojen syviin osiin kohdistetulla kirurgialla. Taitavasta leikkaustekniikasta ja ainoastaan pieneen aivoalueeseen kohdistetuista toimenpiteistä huolimatta näihin leikkauksiin liittyi suuri halvaantumisriski ja jopa kuolemanvaara. Kallonsisäisen kohteen tarkka paikantaminen ja neulamaisten leikkausvälineiden käyttö tulivat mahdollisiksi stereotaksialaitteen kehittämisen myötä 1940-luvulla. Siirtyminen avoimista leikkauksista stereotaktiseen poranreikäkirurgiaan merkitsi leikkausriskien ratkaisevaa pienenemistä hoidettaessa epilepsiaa, liikehäiriöitä ja valikoituja psykiatrisia ongelmia. Tarkoin rajattuja mutta pysyviä kylmä-, lämpö- ja kemiallisia koagulaatioita (talamotomia, pallidotomia, kapsulotomia, singulotomia ym.) tehtiin tarkoin valikoiduille, lääkehoidosta huolimatta vaikeasti oirehtiville potilaille aina 1990-luvulle saakka. Viimeisten parinkymmenen vuoden aikana Duodecim 2008;124:2392 8

2 Kuva 1. Leikkauksenaikainen vahvakenttämagneettikuvaus. Potilaan päähän on kiinnitetty paikallispuudutuksessa kalloruuveilla Leksellin stereotaksialaite ja kuutionmuotoinen mitta-asteikko. Kuva 2. Leksellin stereotaksialaitteeseen asennettu LeadPoint-mikromanipulaattori valmiina mikroelektrodirekisteröintiin. ovat uudet kuvantamistutkimukset, etenkin positroniemissiotomografia ja magneettikuvaus, sekä neurofysiologiset rekisteröinnit lisänneet tietojamme monien aivoperäisten oireiden patofysiologiasta. Tämä on mahdollistanut entistä turvallisemman ja tehokkaamman hoidon. Leikkauksenaikainen magneettikuvaus (kuva 1) ja aivojen syvien osien sähköisen toiminnan rekisteröinti mikroelektrodein liittyvät nykyisin rutiinimaisesti stereotaktisiin leikkauksiin (kuva 2). Aivojen syvien osien sähköstimulaatio Talamotomian hyöty- ja haittavaikutusten toteamiseksi on stereotaktisen leikkauksen rutiinimaisena osana käytetty vuosikymmeniä leikkauksenaikaista suurtaajuista (noin 100 Hz) sähköärsytystä, jolla jäljitellään talamustumakkeen pysyvää koagulaatiota. Toisaalta yleisessä tiedossa on ollut, että molempiin aivopuoliskoihin tehdyllä talamotomialla voi olla haittavaikutuksenaan hankalia puheja muistihäiriöitä. Näiden välttämiseksi pitkäaikainen suurtaajuuksinen sähköärsytyshoito otettiin ensimmäisenä käyttöön Parkinsonin taudin vapinan hillintään potilaille, joille oli aiemmin tehty toispuolinen talamotomia (Siegfried ja Shulman 1987). Sydämentahdistimista kehitetyt implantoitavat neurostimulaattorit mahdollistivat tuolloin DBS:n käytännön toteuttamisen. DBS:n katsotaan olevan jo vakiintunut osa liikehäiriöiden hoitoa (Benabid 2007). Parkinsonin taudissa stimulaatiokohteeksi valitaan talamustumakkeen keski-alaosa, jos vapina on pääasiallinen oire. DBS:n aiheita ovat Parkinsonin taudin lisäksi essentiaalinen ja multippeliskleroosiin liittyvä vapina sekä toispuolinen dystonia. Vähitellen laajeneva käyttö kohdistuu epilepsiaan, sarjoittaiseen päänsärkyyn ja eräisiin psykiatrisiin oireisiin. DBS:n vaikutusmekanismi on todennäköisesti monitahoinen. Se ulottuu hermoston välittäjäaineiden vähentämisestä neuronien sähköpurkausten estoon ja inhibitoristen radastojen aktivoitumiseen. DBS:n nettovaikutus on joka tapauksessa samankaltainen kuin parhaan ablatiivisen toimenpiteen ilman pysyvän kudostuhon aiheuttamista (Benabid 2007). DBS Parkinsonin taudissa DBS:n tavallisin käyttöaihe on nykyään pitkälle edenneen Parkinsonin taudin oireiden lievitys, jolloin stimulaatiokohteeksi soveltuu subtalaaminen tumake tai globus palliduksen sisäsyrjä. Parhaimmillaan hoito vähentää useiksi vuosiksi motorisia oireita, vapinaa, jäykkyyttä ja liikkeiden jähmeyttä sekä tasaa tilan päivittäistä vaihtelua. Hoito ei kuitenkaan estä taudin etenemistä (Krack ym. 2003). Maailmanlaajuisesti DBS:ää on käytetty jo kymmenientuhansien potilaiden hoidossa. Pitkäaikaistulokset antoivat vahvaa 2393

3 NEUROKIRURGIA 2394 Aivojen sähköstimulaatio on vakiintunut osa liikehäiriöiden hoitoa tukea sen luokittelemiseksi näyttöön perustuvaksi hoidoksi jo useampia vuosia sitten (Goetz ym. 2005). DBS-hoitoa on annettu Oulussa ja Helsingissä runsaan kymmenen vuoden aikana noin 200 potilaalle, joista yli 90 % on sairastanut Parkinsonin tautia. Oulussa tehdyissä tutkimuksissa stimulaatiohoidon todettiin johtavan lääkityksen vähentämiseen ja motoristen oireiden korjaantumiseen ja siten elämänlaadun merkittävään paranemiseen (Erola ym. 2005). Riski kuolla leikkaukseen on selvästi alle prosentin. Tämän pienen mutta vakavasti huomioitavan kuolemanvaaran lisäksi leikkauksesta aiheutuu 1 2 %:lla potilaista hankalia komplikaatioita, ennen kaikkea syvälle aivoihin syntyvä verenpurkauma pysyvine toispuolihalvauksineen. Muita huomioitavia DBS:n haittavaikutuksia ovat stimulaattorilaitteiston infektoituminen noin 5 %:lla potilaista ja puheen sujuvuuden huononeminen lähes joka viidennellä. Yksittäisillä potilailla on lisäksi todettu pelihimon korostumista tai seksuaalista yliaktiivisuutta. Nämä oireet ovat tasaantuneet stimulaatioarvojen säädöllä ja lääkityksen muutoksilla. Muutamille potilaille on ilmaantunut DBShoidon haittavaikutuksena painon nousua, joka kuitenkin on useimpien mielestä ollut toivottu vaikutus. Virtalähde joudutaan uusimaan 3 5 vuoden käytön jälkeen. Suomessa DBS-hoitoa pystytään antamaan vain tiukasti valikoiduille parille prosentille Parkinson-potilaista. Hoidon suurehkot kustannukset ja vähintään muutaman kerran vuodessa tarvittavat säädöt stimulaatioarvoihin (jännitteeseen, elektrodikohtioiden valintaan, sähköpulssin leveyteen ja taajuuteen) nostavat kynnystä aloittaa DBS-hoito. Tuoreen yhdysvaltalaisen katsauksen mukaan DBS-hoitoon parhaiten soveltuvien potilaiden valintaan tarvitaan neurologin, neurokirurgin ja neuropsykologin muodostama tiimi. Potilaan ja omaisten tulee suhtautua realistisesti hoidon tuloksellisuuteen, taudin diagnoosin täytyy olla varma, oireiden pitää vielä ainakin osittain lievittyä levodopalla, eikä potilaalla saisi olla leikkausriskiä huomattavasti suurentavia psykiatrisia tai yleissairauksia (Rodriguez ym. 2007). Vagushermostimulaatio epilepsian ja masennuksen hoitona Koe-eläimille aiheutettua epilepsiaa tutkittaessa havaittiin jo 1930-luvulla vagushermoon kohdistetun sähköärsytyksen muuttavan aivojen sähköistä aktiivisuutta. Ensimmäiset tulokset epilepsiapotilaille annetusta jaksotetusta, pitkäaikaisesta vagushermostimulaatiohoidosta julkaistiin vuosikymmeniä myöhemmin (Penry ja Dean 1990). Vaikka hoidon vaikutustapaa ei vieläkään tunneta tarkoin, on vagushermostimulaatio ollut vuodesta 1997 lähtien Yhdysvaltojen lääkeviraston (FDA) hyväksymä partiaalisen epilepsian hoito lääkityksen lisänä niin aikuisilla kuin lapsillakin. Useamman kymmenentuhannen potilaan pitkäaikaisseurannassa on vagushermostimulaation todettu vähentävän kohtausten määrää alle puoleen %:lla potilaista kuukausien hoidon jälkeen. Jatkettaessa hoitoa vuosia teho pikemminkin paranee kuin hiipuu niin, että lähes 50 % potilaista kokee hyötyvänsä pitkäaikaisesta vagushermostimulaatiosta. Etenkin stimulaatiohoidon alussa yleisiä haittavaikutuksia ovat kurkun kuristuksen tunne, äänen hetkellinen käheys ja kurkun alueen kipu (Ramani 2008). Vagushermostimulaattorin asennus ei vaadi kajoamista aivoihin tai selkäytimeen, joten toimenpide on turvallinen ja potilas sietää sen hyvin. Asennus tehdään aina kaulaan vasemmalle, jotta lukuisten sisäelinten toimintoihin kohdistuvat haittavaikutukset olisivat mahdollisimman vähäiset. Sähköimpulsseja tuottava generaattori sijoitetaan vasemman rinnan seutuun ihonalaiseen rasvaan tai rintalihaksen alle (kuva 3). Hieman ennakko-odotusten vastaisesti vagusstimulaation ei todettu vaikuttavan lainkaan sydämen syketaajuuteen omien potilaidemme vuoden seurannan aikana (Ronkainen ym. 2006). Epilepsian kirurgisesta hoidosta on erillinen kirjoitus tässä numerossa (Immonen ym.). E. Heikkinen ja E-P. Pälvimäki

4 Kuva 3. Kaavio vagushermostimulaatiosta. Stimulaatioelektrodi on kiinnitetty vasempaan vagushermoon ja yhdistetty ihon alle asennettuun yhdysjohtoon ja sähköimpulsseja tuottavaan generaattoriin. Kuva julkaistaan Cyberonicsin luvalla. Epilepsiapotilaiden vagushermostimulaatiosta saatujen runsaiden kokemusten nojalla on todettu tämän hoidon lievittävän myös masennusoireita. Niinpä FDA hyväksyi vuonna 2005 sen käyttöaiheeksi myös eräät depression muodot. Yhdysvalloissa saadut hoitotulokset ovat olleet rohkaisevia (Milby ym. 2008), mutta tiettävästi Suomessa ei ole vielä ryhdytty vagushermostimulaattoreiden asentamiseen masennuspotilaille. Kroonisen kivun hoito selkäytimen takajuosteen stimulaatiolla Ensimmäiset havainnot selkäytimen takajuosteitten sähköärsytyksen (TJS) aikaansaamasta kroonisen kivun lievityksestä ovat yli 40 vuoden takaa (Shealy ym. 1967). Vaikutus perustuu mahdollisesti sähköärsytyksen aikaansaamaan kipuaistimuksen kulun estoon selkäytimen ja aivojen välisessä kipuradastossa (»porttikontrolliteoria») tai kipuaistimuksen kulkua estävien neuronien aktivoimiseen ja mahdollisesti myös kipua hillitsevien välittäjäaineiden vapautumiseen. Joka tapauksessa TJS on vuosikymmenien ajan kuulunut neurokirurgien ja kivun hoidosta vastaavien anestesiologien hoitokeinoihin tilanteissa, joissa krooninen kipu ei lääkityksellä ole hallittavissa. Tavallisimmat käyttöaiheet ovat raajojen hermovammoihin liittyvä krooninen kipu, aineenvaihdunta- tai verisuonitautien aiheuttamat neuropaattiset kivut, osittaiseen selkäydinvammaan liittyvä kipu ja toistuvien selkäleikkausten jälkeiset kivut. Kipustimulaattorin asennus tehdään tavallisesti kaksivaiheisesti siten, että ensin asennetaan lankamainen tai ohut levymäinen elektrodi selkään keskiviivaan tehdystä neulanpistosta tai isommasta ihoavauksesta epiduraalitilaan selkäytimen takapinnan tuntumaan (kuva 4). Käsiin säteilevissä kivuissa kohteena on tavallisesti kaularanka, alempien kehonosien kivuissa lanne- tai rintaranka. Noin viikon kestävän koestimulaation aikana potilas arvioi kotioloissaan stimulaation vaikutuksia. Potilaiden valinnan osuvuuden mukaan voidaan useimmissa tapauksissa edetä koestimulaatiosta pysyvän stimulaatiogeneraattorin asentamiseen. Sopiva implantaatiopaikka on tavallisimmin vatsan ihonalaiskudos. Pitkäaikainen, vuosia kestävä lievitys on saavutettavissa runsaalla 50 %:lla potilaista (Foletti ym. 2007). Potilaalle soveliaimmat stimulaatioarvot säädetään hoidon aluksi, ja hienosäätö tehdään polikliinisesti tarvittaessa. Virtalähde joudutaan uusimaan 3 5 vuoden käytön jälkeen samaan tapaan kuin DBS-hoidon yhteydessä. Suomessa TJS-laitteiden asennuksia tehdään kaikissa yliopistosairaaloissa. Koko maan arvioitu vuotuinen potilasmäärä on vajaat sata. Kivun ja spastisuuden hoito implantoidulla lääkeainepumpulla Useiden eri lääkeaineiden vaikutuksia voidaan tehostaa antamalla lääkettä lähelle vaikutuskohtaansa, jolloin myös lääkkeen haittavaikutukset voivat vähentyä. Eri lääkeaineiden, tavallisimmin baklofeenin, paikallispuudutteiden tai morfiinin anto suoraan selkäytimen ympärillä olevaan aivo-selkäydinnesteeseen on omaksuttu neuromodulaation rutiinitoimenpiteeksi, joskaan siitä ei ole käytettävissä satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia (Ghafoor ym. 2007). Yleisimmät pysyvän lääkepumpun asentamisen aiheet pitkäaikaisen intratekaalisen lääkeinfuusion toteuttamiseksi ovat selkäydinvammaan tai multippeliskleroosiin liittyvä alaraajojen spastisuus aikuisilla sekä CP-vamma tai keskushermoston kerty 2395

5 NEUROKIRURGIA A B Kuva 4. Kaularangan röntgenkuva sivusta. A) Selkäytimen takajuostetta stimuloiva elektrodi näkyy neljänä peräkkäisenä jyväsenä. B) Kaula- ja rintarangan anteroposteriorinen kuva. Stimulaatioelektrodi näkyy kaularangan keskiviivassa ja sähköimpulsseja tuottava generaattori rintakehän alueella mäsairauksiin liittyvä spastisuus lapsilla. Nykyiseen hoitokäytäntöön kuuluu samaan tapaan kuin TJS-laitteen asennusta suunnitellessa anestesiologin kanssa yhteistyössä tehtävä väliaikaisen intratekaalisen infuusiokatetrin asentaminen ja sopivan lääkeannoksen määrittäminen muutaman vuorokauden mittaisella sairaalahoitojaksolla. Spastisuuden hoitamiseksi annettava intratekaalinen baklofeeni-infuusio vaatii erityistä tarkkuutta, jotta potilasta häiritsevä, usein kivulias alaraajojen spastisuus saadaan laukeamaan mutta lääkettä ei anneta niin paljon, että potilas menettää kävelykykynsä täysin. Jos koeinfuusiolla saavutetaan suotuisa vaikutus ja löydetään sopiva annos, voidaan muutamien päivien tai viikkojen jälkeen edetä pysyvän lääkeainepumpun asentamiseen. Pumppu täytetään uudelleen tarpeen mukaan, tavallisesti useiden kuukausien väliajoin. Suomessa lääkepumppujen implantaatioita tehdään kaikissa yliopistosairaaloissa. Maamme arvioitu vuotuinen potilasmäärä on Psykiatristen sairauksien neurokirurginen hoito Jo vuosisatoja on tiedetty aivoihin kohdistuvien vammojen muuttavan joskus käyttäytymistä ja persoonallisuutta. Etenkin molempien otsalohkojen vauriot aiheuttavat pysyviä psyyken muutoksia. Näiden havaintojen pohjalta portugalilainen neurologi Egas Moniz kehitti luvulla lobotomiaksi kutsutun psykokirurgisen leikkausmenetelmän vaikeiden mielitautien hoitamiseksi. Toimenpiteen teknisen onnistumisen kannalta oleellisen tärkeää oli hänen itsensä vuonna 1927 keksimä aivoverisuonten röntgenkuvaus, angiografia. Moniz palkittiin Nobelin palkinnolla vuonna Aikanaan erittäin suosittu lobotomia silloisissa oloissa ainoa käytettävissä ollut vaikeisiin mielitauteihin tehonnut hoito on myöhemmin jäänyt lääketieteen historiaan esimerkkinä epäeettisestä, potilaan psyykeä pysyvästi vaurioittavasta toimenpiteestä, joka edelleenkin leimaa vahvasti suhtautumista kaikkeen psykokirurgiaan. E. Heikkinen ja E-P. Pälvimäki

6 Nykyisin psykokirurgiaa käytetään rajoitetusti ja tiukoin aihein muutamissa kansainvälisesti hyväksytyissä tilanteissa. Leikkausmenetelmänä on joko tavanomainen stereotaktinen koagulaatio (Cosgrove 2004), ulkoinen fokusoitu stereotaktinen sädetys gammaveitsellä (Leksell ja Backlund 1979) tai sähköstimulaatio aivoihin implantoitujen elektrodien kautta (Nuttin ym. 2000). Etenkin depression hoidossa tutkitaan myös mahdollisuuksia saada oireet lievittymään kajoamattomasti stimuloimalla aivojen frontobasaalisia osia magneettistimulaatiolla (transcranial magnetic stimulation, TMS) (Hampton 2005). Nykykäytännön mukaisesti psykiatristen sairauksien neurokirurgisessa hoidossa käytetään nimenomaan aivojen syvien osien sähköstimulaatiota. Tämän menetelmän käyttöä puoltavat sen mini-invasiivisuus ja se, että toimenpide on reversiibeli. Elektrodien implantaation yhteydessä syntynyt mikrotrauma ei aiheuta pysyviä muutoksia aivotoiminnassa. Koska kaikki moderni psykiatrisista syistä tehtävä neurokirurgia perustuu DBS-tekniikkaan, ehdotamme, että sana psykokirurgia jätetään historialliseen käyttöön ja puhutaan psykiatristen sairauksien hoidosta aivojen sähköstimulaatiolla. Varsinaisen kirurgian osuus DBStekniikassahan rajoittuu pienen poranreiän tekoon ja pulssigeneraattorin implantoimiseen ihon alle. Yleisimmät aiheet modernille neurokirurgiselle interventiolle ovat pakko-oireinen häiriö (OCD) ja depressio. Vaikeassa OCD:ssä potilas voi esimerkiksi tuntea olevansa niin mikrobien saastuttama, että hän erakoituu ja muiden ihmisten sairastumista estääkseen pesee pakonomaisesti itseään kymmeniä kertoja päivässä. Ellei oireita saada riittävästi lievitetyksi lääkityksellä ja psykoterapialla, voidaan pakkoajatuskierre saada menestyksellisesti katkaistuksi modifioimalla DBS:n avulla molemminpuolisesti frontaalisen aivokuoren yhteyksiä capsula internaan (Gabriels ym. 2003). Nämä toimenpiteet eivät muuta potilaan persoonallisuutta eivätkä luonnetta mutta voivat parhaassa tapauksessa palauttaa hänet toimintakykyiseksi ja hyväksytyksi yhteisön jäseneksi YDINASIAT täydentää kivun, epilepsian, liikehäiriöiden, masennuksen ja pakko-oireiden lääkehoitoa. Vaikutus saadaan aikaan aivoihin, aivohermoihin tai selkäytimeen asennettavilla lääkeainepumpuilla tai sähköstimulaattoreilla. Oireiden lievitys vaatii useiden lääketieteen erityisalojen yhteistoimintaa potilaiden valinnassa, leikkaustoimenpiteissä, laitteiden säädössä ja pitkäaikaisseurannassa. Vaikeasta masennuksesta on muodostumassa ehkä OCD:täkin tärkeämpi DBS:n aihe. Masennuksen hoidossa stimuloitavan kohteen valinta perustuu neurobiologisen tutkimuksen tuloksena syntyneeseen masennuksen neurobiologiseen malliin ja saavutetut tulokset ovat olleet lupaavia: noin kaksi kolmasosaa potilaista hyötyy hoidosta (Mayberg ym. 2005). Masennuksen hoidossa elektrodit on asennettu stereotaktisesti corpus callosumin etuosan alapuolella sijaitsevan gyrus cingulin alaiseen valkeaan aineeseen. Suomalainen toiminnallisen neurokirurgian pioneeri Lauri Laitinen teki psykiatrisilla indikaatioilla saman alueen ablatiivisia toimenpiteitä jo 1970-luvulta lähtien (Laitinen 2001). DBS:n tehoa ja turvallisuutta masennuksen hoidossa tutkitaan maailmalla nykyään varsin aktiivisesti, ja HYKS:n psykiatrian ja neurokirurgian klinikoiden yhteistyönä on juuri käynnistynyt etenevä, satunnaistettu tutkimus DBS:n käytöstä masennuksen hoidossa. Lopuksi sta on muutaman viime vuosikymmenen aikana tullut pysyvä osa neurokirurgian rutiinitoimintaa. Käytettävissä on luotettavasti toimivia, tekniikaltaan hyvin pitkälle kehitettyjä ja siksi myös varsin kalliita lääkepumppuja ja stimulaattoreita. Näiden asentaminen vaatii monen lääketieteen alan 2397

7 asiantuntijan muodostaman ryhmän, jotta varmistetaan potilaiden oikea valinta ja parhaat mahdolliset pitkäaikaistulokset. Hyvän neuromodulaatiolaitteen kehittäminen näyttää usein johtavan hoidon aiheiden laajenemiseen, esimerkkeinä liikehäiriöiden lievittämiseen kehitetyn DBS-laitteiston ottaminen myös psykiatristen oireiden hoitoon ja epilepsian hoitoon tarkoitetun vagushermostimulaattorin käyttäminen masennuspotilailla. Onkin mahdollista, että laitteiden kehittyessä edelleen niistä tulee eräänlaisia neuroproteeseja, jotka paitsi auttavat vammautuneita myös muuttavat halutulla tavalla terveiden tilaa, esimerkiksi ruokahalua ja vireyttä. Toisaalta parhaillaan kehitetään hyvin aktiivisesti magneettistimulaatiota, jolla pyritään monien oireiden lievittämiseen ilman pysyvien lääkepumppujen tai stimulaattoreiden asentamista. Lähitulevaisuus näyttää, missä määrin magneettistimulaatio korvaa tai täydentää nykyisiä neuromodulaatiomenetelmiä. ESA HEIKKINEN, LKT, professori, osastonylilääkäri OYS:n neurokirurgian klinikka PL 21, OYS ESA-PEKKA PÄLVIMÄKI, LT, erikoislääkäri HUS:n neurokirurgian klinikka Sidonnaisuudet: Esa Heikkinen on osallistunut lukuisiin ulkomaisiin kongresseihin Medtronic Finland Oy:n kustantamana. Esa-Pekka Pälvimäki: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Kirjallisuutta Benabid AL. What the future holds for deep brain stimulation. Expert Rev Med Devices 2007;4: Cosgrove GR. Neurosurgery of psychiatric disorders. Kirjassa: Youmans J, toim. Neurological surgery. 5. painos. HR Winn: Saunders 2004, s Erola T, Karinen P, Heikkinen E, ym. Bilateral subthalamic nucleus stimulation improves health-related quality of life in Parkinsonian patients. Parkinsonism Relat Disord 2005;11: Foletti A, Durrer A, Buchser E. Neurostimulation technology for the treatment of chronic pain: a focus on spinal cord stimulation. Expert Rev Med Devices 2007;4: Gabriels L, Cosyns P, Nuttin B, ym. Deep brain stimulation for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder: psychopathological and neuropsychological outcome in three cases. Acta Psychiatr Scand 2003;107: Ghafoor VL, Epshteyn M, Carlson GH, ym. Intrathecal drug therapy for long-term pain management. Am J Health Syst Pharm 2007;64: Goetz CG, Poewe W, Rascol O, ym. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson s disease: 2001 to Mov Disord 2005;20: Hampton T. Magnetism of the brain. Researchers probe transcranial magnetic stimulation. JAMA 2005;293: Krack P, Batir A, van Blercom N, ym. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson s disease. New Engl J Med 2003;349: Laitinen L. Psychosurgery. Stereot Funct Neurosurg 2001;76: Leksell L, Backlund EO. Stereotactic gamma capsulotomy. Kirjassa: Hitchcock ER, Ballantine HR Jr, Meyerson BA, toim. Modern concepts of psychiatric surgery. Elsevier: North Holland Biomedical Press Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, ym. Deep brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron 2005;45: Milby AH, Halpern CH, Baltuch GH. Vagus nerve stimulation for epilepsy and depression. Neurotherapeutics 2008;5: Nashold BS Jr, Friedman H. Dorsal column stimulation for control of pain. Preliminary report on 30 patients. J Neurosurg 1972;36: Nuttin B, Gabriels L, Cosyns P, ym. Electrical stimulation of the brain for psychiatric disorders. CNS Spectrums 2000;5:35 9. Penn RD, Kroin JS. Long-term intrathecal baclofen infusion for treatment of spasticity. J Neurosurg 1987;66: Penry JK, Dean JC. Prevention of intractable partial seizures by intermittent vagal stimulation in humans: preliminary results. Epilepsia 1990;31 Suppl 2:S40 3. Ramani R. Vagus nerve stimulation therapy for seizures. J Neurosurg Anesthesiol 2008;20: Rodriguez RL, Fernandez HH, Haq I, ym. Pearls in patient selection for deep brain stimulation. Neurologist 2007; 13: Ronkainen E, Korpelainen JT, Heikkinen E, ym. Cardiac autonomic control with refractory epilepsy before and during vagus nerve stimulation treatment: a one-year follow-up study. Epilepsia 2006;47: Shealy CN, Mortimer JT, Reswick, JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg 1967;46: Siegfried J, Shulman J. Deep brain stimulation. Pacing Clin Electrophysiol 1987;10:271 2.