KÄTILÖIDEN ASENTEET JA NÄKEMYKSET MATALAN RISKIN SYNNYTYSTEN HOITAMISESTA

Transkriptio

1 KÄTILÖIDEN ASENTEET JA NÄKEMYKSET MATALAN RISKIN SYNNYTYSTEN HOITAMISESTA Riitta Filppu Pro gradu tutkielma Hoitotiede Hoitotyön johtaminen Ita -Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Kesäkuu 21

2 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ ABSTRACT 1 JOHDANTO KÄTILÖTYÖN NÄKÖKULMIA MATALAN RISKIN SYNNYTYSTEN HOITAMISESTA Normaali synnytys Synnytykset Suomessa Tutkimustietoa kätilöiden asenteista ja näkemyksistä matalan riskin synnytyksistä Kätilöt normaalin synnytyksen puoltajina Matalan riskin synnytys Synnytyksen epävarmuus ja riskien arviointi Kätilöiden asenteet Päätöksenteko synnytyksen aikana Kätilötyö matalan riskin synnytysten mahdollistajana Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT Tutkimusaineisto Aineiston analyysi TULOKSET Vastaajien taustatiedot Kätilöiden asenteet ja näkemykset matalan riskin synnytysten hoitamisesta Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä yleisistä matalan riskin synnytysten hoitoperiaatteista Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytyksen eri vaiheiden hoitamisesta Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytyksen kivunhoidosta Kätilöiden kehittämisehdotuksia matalan riskin synnytysten hoitamisesta Kätilöiden asenteiden ja näkemysten muodostumiseen yhteydessä olevia tekijöitä matalan riskin synnytyksistä Matalan riskin synnytyksen kriteerien vaikutuksia kätilöiden asenteisiin ja näkemyksiin Yhteenveto tuloksista POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkimustulosten tarkastelua Eettiset näkökulmat Luotettavuus Johtopäätökset ja jatkotutkimushaasteet LÄHTEET... 5 LIITTEET Liite 1. HUS Synnyttäjän riskiluokitus seurantalomake. Liite 2. Kuvio tiedonhausta. Liite. Taulukko tiedonhausta.

3 Liite 4. Valitut tutkimusartikkelit. Liite 5. Kyselylomake. Liite 6. Muuttujaluettelo.

4 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos Hoitotiede Hoitotyön johtaminen TIIVISTELMÄ Filppu, Riitta Ohjaajat: Kätilöiden asenteet ja näkemykset matalan riskin synnytysten hoitamisesta Pro gradu tutkielma, 62 sivua, 6 liitettä (16 sivua) Professori, THT, Katri Vehviläinen- Julkunen ja ylihoitaja, TtT, Taina Pitkäaho Kesäkuu 21 Kätilötyön keskeisimpiä tehtäviä on edistää ja puoltaa normaalia synnytystä ilman tarpeettomia toimenpiteitä. Normaalin synnytyksen määrittely on kliinisessä kätilötyössä kuitenkin haastavaa ja se sisältää nykyisin myös rutiininomaisesti käytettävää teknologiaa. Kätilöiden asenteet normaalin ja matalan riskin synnytyksen suhteen vaihtelevat ja synnytysten hoitoympäristö on merkittävä tekijä asenteiden muuttamisessa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytysten hoidon kriteereistä. Tavoitteena oli tuottaa tietoa kätilöiden asenteista ja näkemyksistä matalan riskin synnytysten hoitamisesta. Tutkimuksen aineisto kerättiin Kätilöopiston ja Jorvin synnytysyksiköissä työskenteleviltä kätilöiltä sähköisellä kyselylomakkeella alkuvuodesta 21. Tutkimusta varten laadittiin uusi kyselylomake kirjallisuuskatsauksen ja tutkitun tiedon perusteella. Kyselyyn vastasi 49 kätilöä. Tutkimusaineisto analysoitiin käyttäen kuvailevia tilastollisia menetelmiä, ristiintaulukointia ja Spearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa. Avointen kysymysten aineisto analysoitiin induktiivisella sisällönanalyysillä. Kätilöiden asenteet ja näkemykset olivat varsin yhtenäisiä ja enimmäkseen matalan riskin synnytyksen kriteerejä ja periaatteita tukevia. Eniten vastauksia jakoi oksitosiinin rutiininomainen käyttö ja ilokaasun käytön suosiminen. Kätilöiden ikä, työkokemus, oma synnyttäneisyys sekä osallistuminen matalan riskin synnytysten koulutukseen oli yhteydessä useisiin asenteita ja näkemyksiä kuvaaviin väittämiin. Organisaation synnyttäjän riskiluokitus seurantalomaketta ei pidetty käyttökelpoisena synnyttäjän hoidon suunnittelussa ja toteutuksessa, sillä sitä pidettiin epäkäytännöllisenä ja hyödyttömänä. Hieman alle puolet kätilöistä oli sitä mieltä, että matalan riskin synnytyksen kriteerit ovat muuttaneen heidän tapaansa hoitaa synnytyksiä etenkin lisäämällä luottamusta normaalin synnytyksen toteutumiseen ja parantamalla toiminnan perustelua. Hieman yli puolet kätilöistä oli kuitenkin sitä mieltä, etteivät kriteerit ole muuttaneet heidän näkemyksiään synnytysten hoidosta. Synnytysyksiköltä toivottiin parempia fyysisiä puitteita, lisäkoulutusta ja enemmän tukea muilta työntekijöiltä. Tuloksia voidaan hyödyntää organisaatioiden hoitokäytäntöjä ja suosituksia arvioidessa ja muuttaessa sekä synnyttäjän hyvää hoitoa matalan riskin periaatteiden mukaan suunniteltaessa. Jatkotutkimusta kätilöiden asenteista ja näkemyksistä matalan riskin synnytyksistä tarvitaan Suomessa laajemmin. Asiasanat: kätilötyö, synnytys, matalan riskin synnytys, asenteet, näkemykset

5 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Nursing Leadership and Management ABSTRACT Filppu, Riitta Supervisors: Midwives attitudes and views towards low-risk childbirth Master s Thesis, 62 pages, 6 appendices (16 pages) Professor Katri Vehviläinen-Julkunen, PhD and Director of Nursing Taina Pitkäaho, PhD June 21 One of the most important definitions of midwifery includes promoting and advocating for normal childbirth without unnecessary interventions. However, defining what normal childbirth is in clinical midwifery is challenging and currently also includes routine use of technology. Among midwives, attitudes towards normal and low-risk births vary and the practice setting for childbirth is a major factor in changing attitudes. The purpose of this study was to describe midwives attitudes and views towards the criteria for the treatment of low-risk births. The aim was to provide information on midwives attitudes and views regarding the management of low-risk births. The research material was collected from midwives working at the Kätilöopisto and Jorvi maternity units. The data were collected using an electronic questionnaire in early 21. A new questionnaire was developed for this study based on the literature review and previous research. 49 midwives answered the questionnaire. The data were analysed using statistical methods such as frequencies, percentages, cross-tabulation, and Spearman's order correlation coefficient. Data from the open questions were analysed by inductive content analysis. The attitudes and views of the midwives were fairly consistent and mostly supported by the criteria and principles of low-risk birth. The midwives views were particularly divided on the routine use of oxytocin and the recommended use of nitrous oxide. Midwives age, years in practice, their personal experience of childbirth, and participation in low-risk birth training was linked to the statements reflecting various attitudes and views. Organisation's childbirth risk classification form was not considered useful in the planning and implementation of the care of the parturient, as it was considered impractical and useless. Slightly less than half of the midwives thought that the criteria for low-risk births have changed the way they work in the context of childbirth, especially by increasing confidence in the realisation of normal birth and improving the justifications for practice. However, just over half of the respondents felt that the criteria had not changed their views on childbirth care. Midwives wished for the labour unit to provide a better physical environment and additional training, and more support from other employees. The results of this study can be applied when evaluating and changing care guidelines, practices and recommendations for hospital organisations, as well as in planning high-quality care for women giving birth in line with the principles of low-risk birth. It would be important to study midwives attitudes and views towards low-risk childbirth more widely in Finland. Keywords: midwifery, childbirth, low-risk birth, professional attitudes, views

6 1 JOHDANTO Viimeisten vuosikymmenien aikana synnytysten hoidossa ovat merkittävästi edistyneet ja lisääntyneet erilaiset lääketieteellistyneet käytännöt ja toimenpiteet, joiden avulla käynnistetään, nopeutetaan, kontrolloidaan tai monitoroidaan synnytyksen fysiologista prosessia. Tarkoituksena on ollut taata turvallinen synnytys äidille ja vastasyntyneelle. (World Health Organization WHO 1996, Romano & Lothian 28.) Normaalin raskauden ja synnytyksen hoidossa on tekemättä jättäminen eli odottaminen, seuranta ilman puuttumista sekä naisen ja perheen tukeminen usein kuitenkin parasta mahdollista hoitoa, millä saavutetaan optimaalinen terveys niin äidille kuin vastasyntyneellekin (Romano 29). Normaalin synnytyksen aikana rutiininomaisten interventioiden ja teknologian käyttö ilman indikaatioita voi johtaa interventioiden ketjureaktioon ja olla haitallisia sekä äidille että vastasyntyneelle. On myös kyseenalaistettu ovatko synnyttävät naiset riittävän hyvin informoituja interventioiden hyödyistä ja riskeistä. (Brodsky 28, Shaw 21.) Lääketieteellistynyt synnytyksen hoito voi lisätä synnytyksen aikaisia riskejä, kuten kuumeennousua, hartiadystokiaa sekä suurempaa tarvetta lääkkeelliseen kivunhoitoon, keisarileikkauksiin, instrumentaalisiin synnytyksiin ja vastasyntyneen tehohoitoon. Suurena haittana on myös se, että naiset menettävät uskonsa ja kykynsä synnyttää luonnonmukaisesti. (Romano & Lothian 28, Shaw 21, Rothman 214.) Seksuaali- ja lisääntymisterveyden toimintaohjelman yhtenä painopistealueista on hyvä syntymän hoito. Sen tavoitteena on edistää synnyttäjän ja vastasyntyneen terveyttä ja hyvinvointia tukemalla synnyttäjän sekä hänen kumppaninsa omia voimavaroja, vähentämällä tarpeetonta puuttumista synnytyksen kulkuun ja edistämällä varhaista vuorovaikutusta vastasyntyneen kanssa. Jo sitä edeltävässä toimintaohjelmassa esitettiin kansallisen hoitosuosituksen aiheeksi matalan riskin synnytysten hoitoa, mitä Suomessa ei kuitenkaan vielä ole toteutettu. Toimenpide-ehdotuksina on annettu muun muassa kätilöiden ja lääkäreiden toteuttamaa kokonaisvaltaista, asiakaslähtöistä ja voimaannuttavaa syntymän hoitoa sekä huomioida synnytyskokemukseen vaikuttavia osatekijöitä, kuten vuorovaikutuksen laadun, läsnäolon, kontrollin tunteen ja päätöksentekoon osallistumisen syntymän hoidossa. (Klemetti & Raussi- Lehto 216.) Tarpeettomien interventioiden välttämistä synnytysten hoidossa voidaan katsoa etenkin hoidon laadun, kustannusten ja vaikuttavuuden näkökulmasta. Terveydenhuollon asiakkaiden tulee luottaa palveluiden laatuun ja vaikuttavuuteen ja palveluiden järjestämiseen asiakaslähtöisesti. Johtamisella on tässä tärkeä ja merkittävät rooli. (STM 212.) Hoitotieteen

7 2 tutkimuksen yhtenä painopistealueena pidetään tarkoituksenmukaisten, oikein ajoitettujen ja tehokkaiden interventioiden tutkimusta (Ross ym. 24, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 21). Suomessa ei vielä ole kehitetty kansallista hoitomallia tai suositusta matalan riskin synnytyksistä (Ryttyläinen-Korhonen 2). Vuoden 21 alusta lähtien Tampereen yliopistollinen keskussairaala (TAYS) otti ensimmäisenä sairaalana Suomessa käyttöön matalan riskin synnytyksen toimintamallin, jossa kätilöt hoitavat synnytystä matalan riskin periaatteiden mukaan kunnioittamalla synnytyksen normaalia etenemistä, kannustamalla synnyttäjää käyttämään omia voimavarojaan ja perustamalla kaiken toiminnan tutkittuun näyttöön (TAYS 215). Vuoden 216 alusta myös Helsingin yliopistollisen keskussairaalan (HYKS) synnytyssairaaloissa otettiin käyttöön vastaava toimintamalli ja erityinen synnyttäjän riskiluokitus seurantalomake (liite 1) (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 216). Kansainvälinen kätilöliitto (214a) korostaa kannanotossaan, että kätilöiden tietoisuutta normaalin synnytyksen hyödyistä äidin ja vastasyntyneen terveydelle tulee lisätä. Tutkimusta tarvitaan osoittamaan etenkin kätilötyön vaikuttavuutta normaalin synnytyksen hoidossa. Kätilöiden tulee lisätä osallistumistaan terveyspolitiikassa ja organisaatioiden toimintatapojen suunnitellussa muiden yhteistyötahojen kanssa sekä osallistua äitiyshuollon strategiseen suunnitteluun ja päätöksentekoon normaalia synnytystä tukien. (International Confederation of Midwives ICM 214a.) Suomessa ei ole tehty tutkimuksia kätilöiden asenteista tai näkemyksistä matalan riskin synnytyksistä. Ammattikorkeakoulujen opinnäytetöitä on muutamia. Kansainvälisesti aihetta on tutkittu esimerkiksi synnytysten aikaisen riskin tai epävarmuuden käsitteen (Wiklund ym. 212, Scamell & Alaszewski 212, Page & Mander 214, Healy ym. 216) sekä kätilöiden normaaliin synnytyksiin liittyvien asenteiden ja näkemysten kautta (Davis 21, Stone 212, Copeland ym. 214, Van Kelst ym. 21, Hadjigeorgiou & Coxon 214, Ruiz & Limonero 214). Tutkimusten mukaan kätilöiden asenteet synnytyksen normaaliudesta ja riskeistä vaihtelevat paljon sen mukaan minkälaisessa synnytysyksikössä he työskentelevät ja minkälainen maan synnytyskulttuuri on. Sairaalan tai yksikön organisaatiokulttuurin on todettu olevan keskeinen vaikuttaja kätilön käyttäytymiseen. Kätilökeskeisen hoitomallin mahdollistaminen tarvitsee organisaatiokulttuurin, joka pitää kätilöitä tasavertaisina kumppaneina muiden toimi-

8 joiden kanssa. (Frith ym. 214.) Suomessa kätilöt ovat synnytysten ensisijaisia hoitajia ja kätilöiden asenteet ja näkemykset ovat tärkeitä normaalin synnytyskulttuurin edistämisessä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata ja selvittää kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytysten kriteereistä. Tutkimus liittyi Itä-Suomen yliopiston hoitotieteen laitoksen tutkimushankkeeseen Maternity care interventions and trends, jonka tarkoituksena oli saada syvällistä tietoa synnytysten hoidossa käytettävien interventioiden taustalla vaikuttavista äitiyshuollon suuntauksista ja toimintaperiaatteista (Itä-Suomen yliopisto hoitotieteen laitos 212).

9 4 2 KÄTILÖTYÖN NÄKÖKULMIA MATALAN RISKIN SYNNYTYSTEN HOITAMISES- TA 2.1 Normaali synnytys Normaali synnytys sujuu ja etenee itsestään eikä siihen tarvitse puuttua. Synnytys jaetaan kolmeen eri vaiheeseen: avautumis-, ponnistus- ja jälkeisvaihe. Ennen synnytyksen aktiivista käynnistymistä on usein latenssivaihe, jossa synnytys on käynnistymässä ja supistukset saattavat olla kivuliaitakin, mutta eivät välttämättä ole vielä jatkuvia. Normaalin synnytyksen hoitoon sisältyy synnytyksen edistymisen seuraaminen, synnyttäjän ja sikiön voinnin seuranta sekä synnytyskivun hoito. Seurannan avulla havaitaan mahdolliset häiriöt ja riskitekijät, jotka voivat johtaa synnytyksen muuttumiseen riskitilanteeksi. Tavallisen alatiesynnytyksen hoitaa Suomessa kätilö. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL 215, Tiitinen 216.) Ka site normaali synnytys ei ole yksiselitteinen ja sen ka yttö vaihtelee kulttuurin ja kontekstin mukaan. Maailman terveysjärjestö WHO:n määritelmän mukaan normaali synnytys on spontaanisti käynnistynyt ja edennyt matalan riskin synnytys, jossa sikiö syntyy pää tarjoutuvana osana raskausviikoilla 42. Synnytyksen jälkeen sekä äiti että vastasyntynyt voivat hyvin. Normaaliin synnytysprosessiin puuttumiseen interventioiden avulla tulisi olla painava ja perusteltu syy. Lääketieteelliset toimenpiteet eivät kuulu normaaliin synnytykseen, sillä näissä tilanteissa synnyttäjä ja sikiö tarvitsevat erityistä tarkkailua. (WHO 1996.) Normaalista synnytyksestä käytetään myös käsitettä fysiologinen synnytys, joka kuvaa siihen liittyvää naisen kehon fysiologista synnytysprosessia. Keskeisimmät tutkittuun näyttöön perustuvat toimintatavat, jotka edistävät fysiologisen synnytyksen toteutumista ovat: tarpeettoman lääketieteellisen synnytyksen käynnistämisen välttäminen, synnyttäjän vapaan liikkumisen salliminen, jatkuvan tuen antaminen synnyttäjälle, rutiininomaisten interventioiden ja rajoitusten välttäminen, kannustaminen spontaaniin ponnistamiseen ei-supiiniasennossa sekä äidin ja vastasyntyneen pitäminen yhdessä synnytyksen jälkeen ja imetyksen tukeminen. Normaalin fysiologisen synnytyksen hyötyjä ovat muun muassa vähempi kipu synnytyksen jälkeen ja synnyttäjän nopeampi fyysinen toipuminen, pienempi todennäköisyys synnytyksen jälkeiseen masennukseen, helpompi ja parempi imetyskokemus sekä rauhallisempi vastasyntynyt ja vastasyntyneen tehokkaampi sopeutuminen kohdun ulkoiseen elämään. (Romano & Lothian 28.)

10 5 Kätilötyön keskeisimpiä tehtäviä on edistää ja puoltaa normaalia synnytystä ilman tarpeettomia interventioita. Kätilötyön eettisten ohjeiden mukaan kätilö ja synnyttäjä ovat tasavertaisessa suhteessa synnytyksen aikana ja synnyttäjälle annetaan mahdollisuus informoituun päätöksentekoon. (ICM 214b, 214c.) 2.2 Synnytykset Suomessa Suomessa oli synnytystä vuonna 215 ja lähes kaikki synnytykset tapahtuivat synnytyssairaaloissa. Joka neljäs lapsi syntyi jossakin HYKS:n kolmesta sairaalasta (Naistenklinikka, Kätilöopiston ja Jorvin sairaalat). Noin joka neljännellä (26 %) synnyttäjällä synnytystapa oli jokin muu kuin normaali alatiesynnytys eli imukuppi- tai pihtisynnytys, perätilan ulosautto tai keisarileikkaus. Suomessa keisarileikkausten osuus synnytyksista on pitka a n pysynyt samalla tasolla ja oli 16 % vuonna 215. Imukuppisynnytysten osuus on 2-luvun alusta lähtien kasvanut selkeästi. Vuonna 215 imukuppisynnytyksiä oli 9 % synnytyksistä. Joka neljäs (25 %) synnytys oli käynnistetty. Vähintään yhtä kivunlievitystä sai 92 % alateitse synnyttäneistä. Epiduraalipuudutusten määrä on viimeisen kymmenen vuoden aikana tasaisesti yleistynyt ja oli vuonna % alateitse synnyttäneistä. Spinaalipuudutuksen sai 2 % kaikista alateitse synnyttäneistä. Episiotomia eli välilihan leikkaus on toimenpiteistä ainoa, jonka osuus on kymmenen vuoden aikana vähentynyt. Vuonna 215 episiotomia tehtiin noin viidesosalle (21 %) alatiesynnyttäjistä. Perinataalikuolleisuus on Suomessa maailman alhaisinta. Vuonna 215 se oli 4.1 tuhatta kaikkia syntyneitä lapsia kohti eli 226 lasta. (THL 216.) Terveydenhuoltolaki (126/21) ja sen asetukset ohjaavat äitiysneuvolatoimintaa sekä raskaana olevien ja synnyttäjien hoitoa. Hyvän syntymän hoidon tavoitteena on turvata synnyttäjän ja vastasyntyneen paras mahdollinen terveys sekä kokonaisvaltainen ja voimaannuttava synnytyskokemus. Tavoitteeseen sisältyy myös tarpeeton synnytyksen kulkuun puuttuminen ja varhaisen vuorovaikutuksen edistäminen vastasyntyneen kanssa. Terveydenhuoltolaki määrittää myös, että kaiken terveydenhuollon toiminnan tulee olla laadukasta, turvallista ja asianmukaisesti toteutettua. Synnytyksessä toteutettavan hyvän hoidon eettiset perusteet sisältävät ihmisarvon, itsemääräämisoikeuden, yhdenvertaisuuden ja oikeudenmukaisuuden lisäksi myös ammattihenkilöstön vastuullisen toiminnan ja osaamisen sekä normaalien fysiologisten toimintojen tukemisen ja tarpeettoman teknologian käytön välttämisen (ETENE 21).

11 6 Kätilötyön osaamisalueisiin kuuluvat naisten hoito raskauden, synnytyksen ja lapsivuoteen aikana, synnytysten hoito omalla vastuulla itsenäisesti ja lääkäriä tarvittaessa konsultoiden sekä vastasyntyneen hoito. 19-luvulta lähtien Kansanterveyslain voimaantulon jälkeen kätilöt ovat Suomessa työskennelleet pääsääntöisesti sairaaloissa ja avoterveydenhuollossa raskauden ajan seurantaa hoitavat terveydenhoitajat. (Suomen Kätilöliitto 215.) 2. Tutkimustietoa kätilöiden asenteista ja näkemyksistä matalan riskin synnytyksistä Tiedonhakua kätilöiden asenteista normaalin ja matalan riskin synnytyksiin tehtiin tietokannoista Cinahl, PubMed, Scopus, Medic ja Cochrane Library keväällä 216 ja se päivitettiin helmi-maaliskuussa 21 (liitteet 2 ja tiedonhausta). Hakusanoina käytettiin lowrisk/normal, midwife/midwifery, birth/childbirth/labour/delivery ja attitude/opinion/perspective/perception/view erilaisine variaatioineen. Vuosirajaus oli ja peer reviewed rajausta käytettiin tietokannoissa, joissa se oli mahdollista. Kielirajauksena oli suomi, ruotsi ja englanti. Artikkeleita löytyi yhteensä 662. Otsikon perusteella valikoitui 19 artikkelia, joista tiivistelmän perusteella valittiin 9 artikkelia. Päällekkäisiä artikkeleita oli runsaasti ja ne poistettiin hakuprosessin aikana. Kokotekstin perusteella kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan 24 artikkelia, jotka on kuvattu liitteessä 4. Kirjallisuuskatsaukseen mukaan otettujen sisäänottokriteerit täyttäneiden tutkimusartikkeleiden laadun arviointiin käytettiin Hoitotieteen tutkimussäätiön suomeksi kääntämiä Joanna Briggs Instituten (JBI) erilaisille tutkimustyypeille soveltuvia katsausten arviointikriteerejä. Laadunarvioinnissa keskeistä on määritellä mitä tarkoitetaan tutkimusnäytöllä ja ovatko käytetyt tutkimusmetodit soveltuvia ja metodologia laadukasta. (Hoitotieteen tutkimussäätiö 21, JBI 215.) Kvalitatiivisten tutkimusten saamat laadunarvioinnin pistemäärät olivat välillä /1 ja 1/1, kvantitatiivisten tutkimusten välillä 5/ ja / ja kirjallisuuskatsausten 5/6 ja 9/1. Kaikki valituista tutkimusartikkeleista sisällytettiin kirjallisuuskatsaukseen myös niiden laadunarvioinnin jälkeen. Tutkimusartikkeleiden laadunarvioinnin saamat pistemäärät on kuvattu liitteessä 4. Kvalitatiivisten tutkimusten (n=18) laadunarviointiin käytettiin JBI:n kriittisen arvioinnin tarkistuslistaa tulkinnalliselle ja kriittiselle tutkimukselle (Hoitotieteen tutkimussäätiö 21, JBI 215). Tutkimukset arvioitiin varsin laadukkaiksi ja seitsemän kvalitatiivisista tutkimuksista täytti kaikki laadunarvioinnin sisältämät aihealueet (Larsson ym. 29, Scamell &

12 Alaszewski 212, Hadjigeorgiou & Coxon 214, Carolan-Olah ym. 215, Darra & Murphy 216, Scamell 216, Healy ym. 21). Tutkijan asemoinnin tai vaikutuksen selkeä kuvaus puuttui kahdeksasta tutkimuksesta (Davis 21, Hunter & Segrott 21, Kennedy ym. 21, Seibold ym. 21, Rattray ym. 2, Everly 212, Ekelin ym. 214, Thompson ym. 216), mikä heikensi niiden kokonaispistemäärää. Otoskoko jäi seitsemässä tutkimuksessa (Keating & Fleming 29, Davis 21, Rattray ym. 2, Everly 212, Copeland ym. 214, Ekelin ym. 214, Healy ym. 216) hyvin pieneksi ( 15), vaikka analysoinnissa saturaatiota todettiinkin tapahtuneen. Kvantitatiivisten tutkimusten (n=4) arviointiin käytettiin JBI:n kriittisen arvioinnin tarkistuslistaa kuvailevalle tutkimukselle (Hoitotieteen tutkimussäätiö 21, JBI 215). Myös nämä tutkimukset todettiin laadukkaiksi ja kaksi tutkimuksista täytti kaikki soveltuvat laadunarviointia koskevat kriteerit (Sandin-Bojö & Kvist 28, Ruiz & Limonero 214). Valituista tutkimusartikkeleista (n=1) oli kirjallisuuskatsaus ja (n=1) kriittinen analyysi ja niiden laadunarviointiin käytettiin JBI:n kriittisen arvioinnin tarkistuslistaa ja rjestelma lliselle katsaukselle (Hoitotieteen tutkimussäätiö 21, JBI 215). Kirjallisuuskatsauksen (Healy ym. 21) arvioitiin olevan laadukas sillä se sai lähes täydet pistemäärät. Kriittinen analyysi (Bryers & van Teijlingen 21) sai laadunarvioinnin soveltuvilta osilta pistemäärän 5/ Kätilöt normaalin synnytyksen puoltajina Kätilöitä pidetään normaalin synnytyksen puoltajina (esimerkiksi Davis 21, Copeland ym. 214, Thompson ym. 216). Heillä on useimmiten vahva toive edesauttaa hoidossaan olevien synnyttäjien normaalin synnytyksen toteutuminen, sillä kätilöt tiedostavat normaalin synnytyksen hyödyt sekä äidille että vastasyntyneelle (Davis 21, Everly 212, Copeland ym. 214, Carolan-Olah ym. 215). Normaalin synnytyksen määrittely ei kliinisessä kätilötyössä ole kuitenkaan yksinkertaista ja se on viimeisten vuosikymmenien aikana muokkautunut sisältämään myös rutiininomaisesti käytettävää teknologiaa (Sandin-Bojö & Kvist 28, Scamell & Alaszewski 212, Copeland ym. 214, Ekelin ym. 215, Darra & Murphy 216, Thompson ym. 216). Normaali synnytys kuvaillaan usein myös riskien tai komplikaatioiden puuttumisena eli selittämällä mitä se ei ole. Kätilöiden on usein vaikea kuvailla mitä normaalius on ilman mainin-

13 8 taa sen vastakohdasta eli patologiasta. (Scamell & Alaszewski 212, Thompson ym. 216.) Synnytyksen fysiologisen prosessin ei myöskään koeta olevan mustavalkoinen, eli selkeästi normaali tai epänormaali, vaan välissä on paljon myös harmaita ja epäselviä alueita (Page & Mander 214, Thompson ym. 216). Yhteistä normaalin synnytyksen määritelmää ja hoitosuosituksia kaivataankin (Wiklund ym. 212, Carolan-Olah ym. 215). Kätilöiden mielipiteet ja näkökulmat normaalista synnytyksestä muokkautuvat heidän kokemuksensa ja hoitofilosofiansa mukaan (Page & Mander 214). Matalan riskin ja kätilöjohtoisissa synnytysyksiköissä työskentelevät kätilöt luottavat useammin naisen fysiologiseen kykyyn synnyttää normaalisti ilman puuttumista synnytyksen kulkuun. Käsite normaalista on silloin myös laajempi ja joustavampi. Synnytyksen kulun ja keston ymmärretään olevan jokaisella naisella yksilöllinen. (Davis 21, Wiklund ym. 212, Page & Mander 214.) Vastaavasti suuremmissa ja lääkärijohtoisissa synnytysyksiköissä normaalin synnytyksen käsite on suppeampi ja synnytyksen etenemiseen puututaan helpommin. Synnytyksen kulkua arvioidaan erilaisten ja tarkasti määriteltyjen parametrien avulla. (Seibold ym. 21, Everly 212, Wiklund ym. 212, Page & Mander 214, Carolan-Olah ym. 215.) On myös esitetty, että hyvin kahtiajakoinen näkemys normaalista tai riskisynnytyksestä ei välttämättä ole nykypäivän kätilötyössä hyödyllinen. Kätilöt haluavat edistää normaalin synnytyksen toteutumista, välttää tarpeettomia toimenpiteitä ja tukea synnyttäjiä pärjäämään synnytyskivun kanssa, mutta samalla ymmärtävät, että monet synnyttäjistä haluavat kuitenkin esimerkiksi lääkkeellistä kivunlievitystä. Synnyttäjät haluavat selviytyä synnytyksestä omien voimavarojensa avulla, mutta tiedostavat, että synnytys on ennalta arvaamaton ja kivulias ja he saattavat tarvita siinä apua. (Darra & Murphy 216.) Luottavainen ja tasavertainen suhde synnyttäjän kanssa sekä tuttu ja pitkä hoitosuhde auttavat edistämään normaalia synnytystä ja voimaannuttamaan synnyttäjää. Kätilötyön keskeisenä ydintehtävänä pidetäänkin naisten tukemista luottamaan synnytyksen fysiologiseen prosessiin ja tekemään päätöksiä omasta hoidostaan. (Thompson ym. 216.) Normaalin synnytyksen edistäminen ja puoltaminen voi olla haasteellista synnytysyksiköissä, joissa synnytyksiä hoidetaan hyvin aktiivisesti. Suurimpina esteinä koetaan olevan kätilötyön autonomian puutetta, työkuormaa, sairaaloiden riskeihin kohdistunutta hoitokulttuuria ja hoitokäytäntöjä, lääkäreiden valta-asemaa, johdon tuen puutetta sekä kollegojen tuen puutetta. (Keating & Fleming 29, Kennedy ym. 21, Copeland ym. 214, Hadjigeorgiou & Coxon

14 9 214, Ruiz & Limonero 214, Carolan-Olah ym. 215, Thompson ym. 216.) Synnytysyksikön johdon, ja etenkin puutteellisen kätilötyön johdon, on todettu olevan merkittävä tekijä synnytysten normaaliuden mahdollistajana. Kätilöt eivät välttämättä koe saavansa esimiehiltään tukea normaalin synnytyksen edistämisessä. Tarvitaan myös parempaa ja laadukkaampaa yhteistyötä kätilöiden ja synnytyslääkäreiden kanssa. (Kennedy ym. 21, Healy ym. 21.) Kätilöt kokevat usein työssään paradoksaalisuutta siitä, mitä he pitävät kätilötyön olevan, kontrastina sille miten synnytyksiä riskeihin keskittyneessä äitiyshuollossa todellisuudessa hoidetaan (Seibold ym. 21, Scamell & Alaszewski 212, Copeland ym. 214). Synnytystä halutaan pitää normaalina, kunnes toisin todistetaan ja kätilöillä on vahva sitoumus normaalin synnytyksen edistämiseen. He kokevat riittämättömyyttä, turhautuneisuutta ja voimattomuutta laitosmaisten synnytysympäristöjen hoitofilosofiaa kohtaan. (Seibold ym. 21, Scamell & Alaszewski 212, Copeland ym. 214, Thompson ym. 216.) Työharjoittelua ei monissa maissa sisälly kätilökoulutukseen kuin sairaaloiden synnytysyksiköissä, joissa käytetään rutiininomaisesti paljon teknologiaa ja interventioita. Tämän katsotaan muokkaavan kätilöiden näkemyksiä normaalista synnytyksestä jo opiskeluaikana ja vaikuttavan heidän ammatilliseen kehittymiseensä. (Keating & Fleming 29, Healy ym. 21.) Monet kätilöt kokevatkin, että heidän pitää uudelleen opetella kätilötyön ydintaitoja ja oppia luottamaan normaaliin fysiologiseen synnytykseen, kun he ovat siirtyneet työskentelemään kätilöjohtoisiin synnytysyksiköihin tai hoitamaan kotisynnytyksiä. (Healy ym. 21.) 2..2 Matalan riskin synnytys Käsitettä matalan riskin synnytys käytetään usein rinnakkain normaalin synnytyksen kanssa. Yksinkertaisimmillaan määritelmänä käytetään normaalisti edennyttä täysiaikaista raskautta, jossa ei ole synnytyksen käynnistyessä tiedossa mitään lääketieteellisiä ongelmia. Useissa maissa on erikseen synnytysyksiköitä tai kotisynnytysjärjestelmä naisille, joiden raskauden katsotaan olevan matalan riskin synnytys. Näissä yksiköissä päävastuu hoidosta on kätilöillä ja niissä käytetään vähemmän rutiininomaisia synnytyksen seuranta- ja interventiokeinoja. Esimerkiksi Iso-Britanniassa suosituksena on, että matalan riskin synnyttäjät valitsevat synnytyspaikakseen kätilöjohtoisen synnytysyksikön sairaaloiden sijaan (NICE 214). Tässä tutkimuksessa käytetään matalan riskin käsitettä kuvaamaan normaalisti edennyttä raskautta ja synnytystä. Kansalliset, alueelliset ja sairaaloiden omat ohjeet ja kriteerit tarkentavat yleensä matalan riskin synnytyksen määritelmää.

15 1 Matalan riskin synnytysyksiköissä työskentelevät kätilöt ovat yleensä odottavaisempia synnytyksen edistymisen suhteen (Wiklund ym. 212, Page & Mander 214). He tekevät harvemmin sisätutkimuksia ja kalvojenpuhkaisuja, käyttävät vähemmän iv-yhteyksiä ja oksitosiinia, tarjoavat harvemmin epiduraalipuudutuksia ja ohjaavat useammin synnyttäjää ponnistamaan spontaanisti (Wiklund ym. 212). Tavallisissa synnytysyksiköissä (sairaaloissa) synnytystä usein seurataan ja siihen puututaan herkästi oli sitten kyseessä matalan tai korkean riskin synnytys (Everly 212, Scamell & Alaszewski 212, Wiklund ym. 212, Ekelin ym. 215). Suurimman osan synnytyksistä tulisi kuitenkin olla matalan riskin synnytyksiä. Kätilöiden mielestä matalan riskin synnytys on toivottu lopputulos. On kuitenkin katsottu, että matalan riskin synnytys voidaan todeta mahdolliseksi vain retrospektiivisesti eli synnytyksen päätyttyä. (Scamell & Alaszewski 212.) 2.. Synnytyksen epävarmuus ja riskien arviointi Raskauden aikaisen seurannan tavoitteena on turvata raskaana olevan naisen ja sikiön terveys ja hyvinvointi sekä tunnistaa mahdolliset raskauden aikaiset ongelmat ja häiriöt (THL 21). Raskauteen ja synnytykseen liittyvien riskien korostaminen on kuitenkin johtanut myös siihen, että keskitytään enemmän kaikkeen mikä voi mennä huonosti kuin siihen, että suurin osa raskauksista ja synnytyksistä päättyy hyvin (Bryers & van Teijlingen 21, Seibold ym. 21). Tieteellisen tiedon lisääntyminen on merkittävästi muuttanut synnytyksen luonnetta nyky-yhteiskunnassa ja siitä on tullut synnytysten riskien arvioinnin ja hallinnan perusta. Tämä on johtanut siihen, että synnytyksiä hoitavien ammattilaisten oletetaan perustavan päätöksentekonsa tutkittuun tietoon ja olevan myös vastuussa päätöksistään. Tästä on seurannut myös tietynlainen syyttävä hoitokulttuuri, jossa poikkeavan tilanteen tapahtuessa etsitään tilanteeseen johtanutta syyllistä. Synnytystä ei enää nähdä luonnollisena prosessina, jossa lopputulokseen voi vaikuttaa sattuma tai todennäköisyys, vaan poikkeavia tilanteita pidetään aina ehkäistävinä vahinkoina. (Scamell & Alaszewski 212.) Kätilöt ovatkin tietoisia henkilökohtaisesta vastuullisuudestaan etenkin, jos synnytyksessä tapahtuu jotain poikkeavaa. Tämä korostuu lääkärivetoisissa synnytysyksiköissä, joissa tarkat protokollat korostavat riskejä ja niihin puuttumista. Riskejä korostavasta näkökulmasta kaikkia synnytyksiä pidetään herkästi mahdollisina riskisynnytyksinä ja synnytystä tarkkaillaan hyvin tarkasti ja rutiininomaisesti mitattavien parametrien avulla epänormaaliuden etsimiseksi ja oman selustan turvaamiseksi. (Larsson ym. 29, Seibold ym. 21, Rattray ym. 2,

16 Scamell & Alaszewski 212, Copeland ym. 214, Page & Mander 214, Healy ym. 216, Scamell 216, Healy ym. 21.) Mikä äitiyshuollossa katsotaan turvalliseksi tai tulkitaan riskien vähentämiseksi vaihtelee näkökulman mukaan. Synnytyslääkärit käyttävät esimerkiksi perinataalikuolleisuutta riskien arvioinnissa, mutta kätilöt ja synnyttäjät korostavat turvallisuuden mittareina myös esimerkiksi äidin henkistä hyvinvointia, synnytystapaa ja kontrollin tunnetta. (Seibold ym. 21.) Tyypillisimmin synnytyksen riskejä arvioidaan synnyttäjän aikaisemman synnytyksen ja nykyisen raskauden kulun perusteella, tulotilanteen ktg:n avulla sekä lapsiveden laatua arvioimalla (Wiklund ym. 212). Riskit ovat keskeisiä epävarmuuden hallinnassa (Scamell & Alaszewski 212, Scamell 216). Koska synnytyksen kulkua ei voida koskaan tarkkaan ennalta tietää, liittyy synnytyksen hoitoon aina tiettyä epävarmuutta. Kätilöt, jotka sietävät tätä epävarmuutta paremmin, näkevät synnytyksen useammin normaalina. (Page & Mander 214, Healy ym. 216.) Vahvasti synnytyksen normaaliuteen uskovat kätilöt tiedostavat synnytykseen liittyvien mahdollisten vammojen ja kuoleman riskit ja ovat niistä hyvin huolissaan, mutta tunnistavat myös, että terveydenhuollon mahdollisuuksilla riskien ehkäisyyn on rajansa (Davis 21) Kätilöiden asenteet Asenteet on määritelty tarkoittamaan positiivista tai negatiivista näkökantaa objektiin, henkilöön tai ongelmaan (Ajzen 21). Kätilöiden asenteiden ja uskomusten katsotaan muokkaavan heidän käytännön toimintaansa. Myös hoitoympäristö vaikuttaa toimintatapoihin ja se voi olla merkittävä tekijä kätilöiden asenteiden muuttamisessa. Esimerkiksi kotisynnytyksen hoidossa korostuu synnytyksen luonnollisuus eikä synnytys lääketieteellisenä tapahtumana. (Walsh 2.) Äitiyshuollossa työskentelevien ammattilaisten henkilökohtaisten asenteiden on todettu olevan yhteydessä heidän työskentelytapaansa ja siihen, minkälaisia hoitovaihtoehtoja he synnyttäjille tarjoavat (Vedam ym. 29). Asenteet normaalin synnytyksen suhteen vaihtelevat. Kätilöt, jotka ovat hyvin kiihkeästi normaalin synnytyksen puolestapuhujia, todennäköisemmin myös edistävät sen toteutumista ja suojelevat synnyttäjää interventioilta. (Keating & Fleming 29, Wiklund ym. 212, Carolan-Olah ym. 215, Healy ym. 216.) Vastaavasti osa kätilöistä on tyytyväisiä myös lääketie-

17 12 teellistyneeseen hoitokulttuuriin (Keating & Fleming 29, Seibold ym. 21). Etenkin työskentely sairaalan ulkopuolisessa synnytysyksikössä on todettu olevan merkittävästi yhteydessä kätilöiden asenteisiin normaaliin synnytykseen pyrkimiseen (Zinsser ym. 216). Myös kätilön itsevarmuus, kompetenssi sekä ehkä yllättäen lyhyempi työkokemus synnytysten hoidosta vaikuttavat myönteisempiin normaalia synnytystä tukeviin asenteisiin (Thompson ym. 216, Zinsser ym. 216). Kätilöiden näkemykset kätilötyön tarjoamasta hoidosta pohjautuvat kätilökoulutukseen, kliiniseen kokemukseen sekä sitoutumiseen kätilötyön filosofiaan ja arvoihin (Davis 21). Ympäristöllä ja niiden asenteilla on voimakas vaikutus synnytyksen hoitotapoihin, synnyttävien naisten asenteisiin sekä kätilöiden omaan suhtautumiseen normaaliin synnytykseen (Sandin-Bojö & Kvist 28, Keating & Fleming 29, Davis 21, Hadjigeorgiou & Coxon 214, Page & Mander 214, Carolan-Olah ym. 215, Healy ym. 216, Zinsser ym. 216). Kätilöillä on voimakas ammattiylpeys ja identiteetti, joka perustuu heidän kokemukseensa ja taitoihinsa (Larsson ym. 29). Kätilöiden asenteet määriteltyihin normaalin synnytyksen hoitolinjoihin ovat yleensä positiivisia (Kennedy ym. 21, Ruiz & Limonero 214), kunhan ne eivät ole liian tarkkoja ja rajoittavia (Hunter & Segrott 21, Copeland ym. 214). Normaalin synnytyksen ohjeita pidetään yhtenä tapana toteuttaa muutoksia, jotka perustuvat tutkittuun tietoon ja niiden avulla kätilöt pystyvät myös perustelemaan toimintaansa ja interventioiden välttämistä (Hunter & Segrott 21, Kennedy ym. 21) Päätöksenteko synnytyksen aikana On väitetty, että synnytyksen aikainen päätöksenteko on viety riskien korostamisen vuoksi pois kätilöiltä, mutta myös pois synnyttäjiltä. Synnytyslääkärit ja kätilöt uskovat, että he ovat viime kädessä vastuussa tärkeimmistä päätöksistä ja tietävät asioista parhaiten. Ammattilaiset, jotka ovat luottavaisia jakamaan valtaa ja vastuuta synnyttäjien kanssa, vastustavat myös todennäköisemmin tarpeettomia interventioita. Vastaavasti ammattilaiset, jotka kokevat yksin olevansa vastuussa synnytyksen hoidosta, eivät pysty luottamaan synnyttäjien kykyyn tehdä päätöksiä omasta hoidostaan ja luottavat enemmän tarkkaan seurantaan ja interventioihin. (Healy ym. 216.) Usko ja arvostus normaaliin synnytykseen ovat kriittisiä tekijöitä kätilöiden synnytyksen aikaiseen arviointiin ja päätöksentekoon (Davis 21). Päätöksentekoon vaikuttavat kätilön

18 1 varmuus ja pätevyys omaan ammattitaitoon liittyen sekä luottamus synnytyksen etenemiseen, synnyttäjään, synnytysympäristöön ja synnytystä hoitavaan tiimiin (Keating & Fleming 29, Everly 212). Omaan ammattitaitoonsa luottavat kätilöt perustavat päätöksentekonsa ja toimintansa useammin tutkittuun tietoon. Tärkeänä pidetään hyvää tietämystä normaalin synnytyksen fysiologiasta. (Keating & Fleming 29.) Päätöksenteon prosessiin vaikuttavat myös kätilön omat näkemykset synnytyksen riskeistä, työtaakka sekä lääkäreiden valta-asema (Rattray ym. 2). Synnytyksen aikainen jaettu päätöksenteko ammattilaisen ja synnyttäjän välillä on vaikeampaa sairaalaympäristössä, jossa synnyttäjän omaa kontrollia on vähennetty (Everly 212). Jaetussa päätöksenteossa on tärkeää luottavainen suhde kätilön ja synnyttäjän välillä (Healy ym. 216). Kätilön usko normaalin synnytyksen toteutumiseen sekä läheinen hoitosuhde synnyttäjän kanssa, missä synnyttäjän toiveet ja tuntemukset hänen synnytyksestään otetaan hoidon päätöksenteossa huomioon, lisäävät normaalin synnytyksen toteutumista (Davis 21, Everly 212, Page & Mander 214, Carolan-Olah ym. 215, Thompson ym. 216). Synnyttäjän uskotaan olevan kykeneväinen tekemään informoituja päätöksiä hänelle parhaiten sopivasta hoidosta, kunhan hänelle tarjotaan riittävästi näyttöön perustuvaa ja ymmärrettävää tietoa (Kennedy ym. 21) Kätilötyö matalan riskin synnytysten mahdollistajana Synnytysten lääketieteellistyminen (medikalisaatio) on lähes kaikkia kehittyneitä maita koskeva ilmiö. Sillä on ollut sekä toivottuja että epätoivottuja seurauksia. Lääketieteellisten käytäntöjen ja toimenpiteiden kehittyminen on lisännyt raskauden ja synnytyksen patologisten ongelmien aiheuttamien seurausten vähentymistä. Vastaavasti näiden samojen toimenpiteiden käyttäminen terveen ja normaalin raskauden ja synnytyksen aikana lisää kustannuksia ja aiheuttaa tarpeettomia terveysriskejä äidille ja vastasyntyneelle. (Christiaens ym. 21.) Kätilöjohtoisten hoitomallien on todettu olevan yhteydessä vähäisempiin synnytyksen aikaisen hoidon interventioihin, alatiesynnytyksiin sekä lisääntyneeseen potilastyytyväisyyteen (Sandall ym. 215). Kätilöitä pidetään normaalin synnytyksen erikoisasiantuntijoina, mutta tämä rooli ei joko aina ole näkyvä ja tunnistettu tai se on heikentynyt lääkäreiden valta-aseman lisääntyessä. Kätilöt kokevat, että hoidon päätöksenteossa lääkäreillä on enemmän valtaa niin korkean kuin mata-

19 14 lan riskin synnytyksissäkin. (Larsson ym. 29, Healy ym. 21.) Tämä selitys voi kuitenkin olla liian yksinkertainen. Kätilöt vaikuttavat osittain itse autonomisen roolinsa heikkenemiseen. He eivät aina halua ottaa ja käyttää koko laajuudeltaan ammatillista vastuutaan ja autonomiaansa, koska pelkäävät synnytyksen poikkeavan lopputuloksen aiheuttamia seurauksia. Lääkäreiltä pyydetään vastauksia ja vastuunjakoa myös tilanteissa, joissa se ei olisi tarpeellista. (Healy ym. 21.) Aikaisemmin kätilöt ovat luottaneet enemmän toistensa neuvoihin ja mielipiteisiin, kun muita ammattiryhmiä ei ole synnytysyksiköissä ollut yhtä näkyvästi paikalla. He ovat myös luottaneet pitkään kokemukseensa ja käytännön kliinisiä taitoja on pidetty tärkeimpinä tekijöinä synnytyksen hoidossa. (Larsson ym. 29.) Synnytyslääkäreiden näkemys synnytyksistä on usein hyvin riskikeskeinen, mikä johtuu lääketieteen patologiaa korostavasta lähtökohdasta. Yksi syy miksi lääkärit puuttuvat myös normaalin synnytyksen hoitoon on se, että he kokevat, etteivät kätilöt halua aina itse ottaa vastuuta päätöksistä. (Healy ym. 21.) Vaarana on, että kätilöt heikentävät hyödyntämästä mahdollisuuksia ympäristöissä ja tilanteissa, joissa synnytys voidaan edelleenkin nähdä turvallisen ja normaalina fysiologisena prosessina (Scamell 216). Kätilöjohtoisen hoitomallin puute johtuu usein siitä, että lääketieteellistä hoitomallia pidetään mahdollisten syytteiden tai syyttelyn vuoksi turvallisempana. Sitä aliarvioivat sekä sairaalaorganisaatiot, synnytyslääkärit mutta myös kätilöt itse. Kätilöt kokevat, että heidän koko osaamistaan ja kokemustaan synnytysten hoidon asiantuntijoina ei hyödynnetä. (Larsson ym. 29, Healy ym. 21.) Tuen puute johtuu yleensä siitä, että synnytyksen katsotaan vaativan lääketieteellistä puuttumista. Hyvä luottamus ja suhteet kätilöiden ja synnytyslääkäreiden kesken edistävät kätilötyön autonomiaa ja myös potilaslähtöistä synnytyksen hoitoa. (Healy ym. 21.) Hoitoympäristössä, jossa kätilöillä on vahva autonomia, uskalletaan kokeilla enemmän uusia ja erilaisia hoitotapoja, kuten ponnistusasentoja. Vanhemmat ja kokeneemmat kätilöt pitävät usein tehtävänään ohjata, opettaa ja tukea nuorempia kollegojaan luottamaan enemmän synnytyksen normaaliin fysiologiaan. (Thompson ym. 216.) Normaalin synnytyksen hoitamisen roolimalleina pidetään kätilökollegoita, jotka ovat rauhallisia, luottavaisia ja päteviä toiminnassaan ja jotka perustelevat toimintansa tutkitun tiedon pohjalta (Keating & Fleming 29). Kätilöt kuitenkin kokevat, että kollegiaalisuus, kätilöiden keskinäinen yhteistyö, yhtenäisyys ja tiedonjako ovat muuttuneet ja heikentyneet muiden ammattiryhmien läsnäolon lisääntyessä

20 15 (Larsson ym. 29). Kätilötyön koulutuksen ytimen tulisi pysyä synnytyksen normaaliudessa ja taata kätilöiden pätevyys normaalin synnytyksen hoitajina (Keating & Fleming 29, Kennedy ym. 21). Kätilöiden tulee vastata haasteeseen kehittää riittävä kompetenssi ja itsevarmuus tukemaan ja edistämään normaalia fysiologista synnytystä ja kyseenalaistamaan eitutkittuun tietoon perustuva hoito (Thompson ym. 216). 2.4 Yhteenveto kirjallisuuskatsauksesta Kätilöiden asenteisiin ja näkemyksiin matalan riskin tai normaalin synnytyksen hoidosta vaikuttavat etenkin määritelmä normaalista, kätilön ominaisuudet, hoitoympäristö ja ympäröivä kulttuuri, synnytysten riskikeskeisyys, vallitseva hoitomalli, kätilötyön asema, hoitosuhteen pituus ja laatu, päätöksenteon malli sekä kätilökoulutus. Kuviossa 2 on tiivistetty näitä kätilöiden asenteisiin ja näkemyksiin vaikuttavia keskeisimpiä teemoja. Eri maissa toteutetuissa tutkimuksissa on yleisesti käytetty kansainvälisesti hyväksyttyä WHO:n (1996) määritelmää normaalista synnytyksestä. Kätilöitä pidetään normaalin synnytyksen asiantuntijoina ja edistäjinä, vaikka määritelmä normaalista ei etenkään kliinisessä kätilötyössä ole yksiselitteistä tai helppoa edes kätilöille itselleen. Normaali synnytys kuvaillaan usein komplikaatioiden tai riskien puuttumisena ja se on muokkautunut sisältämään myös rutiininomaista teknologiaa ja toimenpiteitä. Synnytysten hoitokulttuuri ja toimintatavat voivat olla hyvinkin erilaisia, mutta kätilöt pitävät normaalia matalan riskin synnytystä edelleen toivottuna ja tavoiteltavana lopputuloksena. Kätilöiden ominaisuudet, kuten itsevarmuus, kompetenssi sekä työkokemus ja missä ympäristössä se on hankittu muokkaavat näkemystä normaalista synnytyksestä. Työssään itsevarmat kätilöt uskaltavat luottaa enemmän omaan asiantuntijuuteensa kuin tarkkoihin mittauksiin synnytysten hoitamisessa ja tietävät jokaisen synnytyksen olevan erilainen ja yksilöllinen. He myös perustavat useammin toimintansa tutkittuun tietoon ja uskaltavat kyseenalaistaa totuttuja toimintatapoja. Luottamus normaaliin fysiologiseen synnytykseen on useissa hoitoympäristöissä koetuksella riskikeskeisyyden vuoksi. Etenkin synnytysyksiköissä, joissa hoidetaan sekä matalan että korkean riskin synnytyksiä, synnytyksiä seurataan ja niihin puututaan herkästi. Näissä hoitoympäristöissä synnytyksiä hoidetaan usein aktiivisemmin ja käsite normaalista synnytyksestä

21 16 on suppea. Kätilöjohtoisissa synnytysyksiköissä käsite normaalista synnytyksestä on usein joustavampi eikä rutiininomaista teknologiaa ja seurantaa käytetä yhtä paljon kuin sairaaloissa. Synnytysten riskikeskeisyys ja pelko mahdollisesta poikkeavasta tuloksesta toistui useissa tutkimuksessa syynä sille, miksi myös matalan riskin synnytyksiä seurataan ja hoidetaan hyvin aktiivisesti. Oma selusta halutaan turvata syyttelyn pelossa. Aikaisemmin kätilöt ovat luottaneet enemmän toistensa tietoihin ja taitoihin, kun taas nykyisin kollegoita enemmän konsultoidaan lääkäreitä. Synnytysten hoitoon liittyy aina tiettyä epävarmuutta ja kätilöt, jotka sietävä tätä epävarmuutta paremmin, näkevät synnytyksen helpommin normaalina. Kätilöjohtoisissa toimintamalleissa synnytyksen normaalius on hoitofilosofian ydin, kun taas sairaaloissa lääketieteellinen ja riskikeskeisempi näkökulma on usein valta-asemassa. Kätilöjohtoisissa hoitomalleissa synnytysten kulkuun puututaan harvemmin erilaisten interventioiden avulla. Lääketieteellinen hoitomalli on usein valta-asemassa, sillä sitä pidetään turvallisempana. Synnytysten hoidon katsotaan vaativan tarkkaa seurantaa sekä lääketieteellistä puuttumista. Kätilötyön autonomia ja asema vaikuttavat siihen miten pitkälle ja itsenäisesti kätilöt voivat hoitaa synnytyksiä matalan riskin periaatteiden mukaan puuttumalla synnytyksen kulkuun mahdollisimman vähän. Hoitokulttuureissa, joissa on vahva kätilötyön autonomia, hoidetaan synnytyksiä useammin potilaslähtöisesti ymmärtämällä, että normaali fysiologinen synnytys on todennäköisin lopputulos. Näissä hoitokulttuureissa hoidetaan synnytyksiä kokeilemalla enemmän erilaisia ja yksilöllisempiä hoitotapoja. Kätilöt toivovat myös vahvaa kätilötyön johtamista ja esimiesten sitoutumista normaalin synnytyksen hoitofilosofiaan ja hoidon kehittämiseen. Hyvä, arvostava ja luottamuksellinen suhde kätilöiden ja synnytyslääkäreiden kesken lisää kätilötyön autonomiaa. Lyhyttä hoitosuhdetta synnyttäjään pidetään yhtenä esteenä jaetun hoidon päätöksenteon toteutumisessa. Jaettu päätöksenteko on yleisempää silloin, kun kätilöt kokevat hoitosuhteen synnyttäjän kanssa tasavertaisena ja uskaltavat jakaa vastuuta synnyttäjän kanssa. Suomalaisessa äitiyshuollossa haasteena onkin toteuttaa hoidon jatkuvuus. Synnyttäjä ja hoitava kätilö tapaavat toisensa yleensä ensimmäistä kertaa vasta synnyttäjän saapuessa sairaalaan. Tämä

22 1 rajoittaa potilaiden taustan, toiveiden ja tarpeiden tuntemista sekä syvemmän hoitosuhteen saavuttamista. Kätilökoulutuksen laatu ja kehittämistarve olivat myös usein mainittu normaalin synnytyksen edistämistä lisäävänä tekijänä. Kätilökoulutuksen ytimen halutaan pysyvän normaalissa synnytyksessä. Koulutuksen tulee olla laadukasta ja ajantasaista sekä sisältää riittävästi tietoa synnytyksen fysiologiasta. Kritiikkiä on esitetty kätilöiden työharjoitteluista, jotka toteutetaan usein sairaaloiden synnytysyksiköissä. Tämä muokkaa kätilöiden näkökulmaa synnytyksistä riskikeskeisiksi jo opiskeluaikana. Epävarmuden hallinta, riskien sietokyky Kätilövetoinen hoitomalli vs sairaala Kätilötyön asema (autonomia) Hoitoympäristö, ympäröivä kulttuuri Hoitosuhteen laatu ja pituus Itsevarmuus, kompetenssi, työkokemus Jaettu päätöksenteko Määritelmä normaalista Kätilöiden asenteet ja näkemykset Kätilökoulutus Kuvio 2. Kätilöiden matalan riskin synnytysten hoidon asenteisiin ja näkemyksiin yhteydessä olevia teemoja. Tutkimustietoa kätilöiden asenteisiin ja näkemyksiin liittyvistä tekijöistä on kirjallisuushaun perusteella tutkittu etenkin laadullisin tutkimusmenetelmin. Näiden tutkimusten haasteena on kuitenkin tulosten yleistettävyys ja siirrettävyys. Monissa tutkimuksissa otoskoko oli pieni (n 2), vaikka tutkimukset muuten olivatkin laadukkaasti toteutettu. Haastattelun ja havainnoinnin avulla saadaan kuitenkin kätilöiden kokemuksista, näkemyksistä ja niiden taustalla

23 18 olevista tekijöistä ja ilmiöistä tärkeää tietoa. Laadullisissa tutkimuksissa tavoitteena oli etenkin kuvata kätilöiden kokemuksia ja näkemyksiä normaalia synnytystä edistävistä ja estävistä tekijöistä sekä synnytyksen aikaisista riskeistä (muun muassa Copeland ym. 214, Hadjigeorgiou & Coxon 214, Carolan-Olah ym. 215, Healy ym. 21). Tutkimuksissa haluttiin myös kuvailla miten kätilöt määrittelevät normaalin synnytyksen (esimerkiksi Davis 21, Scamell & Alaszewski 212, Darra & Murphy 216). Määrällisiä tutkimuksia löytyi vain muutama ja niissä tutkittiin hoitohenkilökunnan asenteita normaalin synnytyksen toimintaohjeita kohtaan (Ruiz & Limonero 214), synnytysten hoitoa näyttöön perustuvan tiedon pohjalta (Sandin-Bojö & Kvist 28), kätilöiden arvioita synnytyksen riskeistä (Wiklund ym. 212) sekä tekijöitä, jotka ovat yhteydessä kätilöiden asenteisiin normaalia synnytystä kohtaan (Zinsser ym. 216). Kätilötyön tutkimuksia on tehty paljon etenkin Australiassa, Iso-Britanniassa ja Yhdysvalloissa. Euroopassa myös Irlannissa, Alankomaissa ja Ruotsissa on aktiivista kätilötyöhön liittyvää tutkimustoimintaa myös kätilöiden asenteisiin ja näkemyksiin liittyen. Kätilöiden ja kätilötyön asema on monissa näistä maista erilainen kuin Suomessa. Esimerkiksi Iso-Britanniassa, Australiassa ja Alankomaissa kätilöjohtoiset hoitomallit ja synnytysyksiköt matalan riskin synnyttäjille ovat tavallisia. Vastaavasti esimerkiksi Yhdysvalloissa kätilöt hoitavat itsenäisesti hyvin pienen osan synnytyksistä. Nämä erovaisuudet vaikeuttavat tutkimustiedon siirtämistä suomalaiseen synnytysten hoitokulttuuriin. Tutkimustietoa suomalaisten kätilöiden asenteista ja näkemyksistä synnytyksen hoitoon vaikuttavista tekijöistä tarvitaan.

24 19 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TAVOITTEET Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytysten hoidon kriteereistä. Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa kätilöiden asenteista ja näkemyksistä matalan riskin synnytysten hoitamisesta. Tuloksia voidaan hyödyntää synnytyksen hoitokulttuurin arvioinnissa, organisaation hoitokäytäntöjä ja suosituksia arvioidessa ja muuttaessa sekä synnyttäjien hyvää hoitoa suunniteltaessa. Tutkimuskysymykset: 1. Millaisia ovat kätilöiden asenteet ja näkemykset matalan riskin synnytysten hoitamisesta? 2. Mitkä tekijät ovat yhteydessä kätilöiden asenteiden ja näkemysten muodostumiseen matalan riskin synnytyksistä?. Miten organisaation matalan riskin synnytyksen kriteerit ovat muuttaneet kätilöiden asenteita ja näkemyksiä synnytysten hoitamisesta?

25 2 4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimusaineisto Tutkimuksen aineisto oli HYKS:n synnytysten ja naistentautien yksikön synnytysyksiköissä työskentelevät kätilöt. Synnytysyksiköt olivat Jorvin ja Kätilöopiston sairaaloissa. Vuonna 215 näissä sairaaloissa hoidettiin yhteensä 4 synnytystä. Tutkimuksen perusjoukko on noin N = 16 kätilöä. Tutkimusaineisto kerättiin kokonaisotantana. Kyselyyn vastasi (n= 49) kätilöä ja vastausprosentiksi muodostui,6 %. Tutkimus toteutettiin sähköisenä strukturoituna kyselynä synnytysyksiköiden työntekijöille. Tiedote tutkimuksesta jaettiin ennen aineistonkeruuta ylihoitajan, osastonhoitajien ja muiden yhteyshenkilöiden kautta kätilöille. Linkki kyselyyn lähetettiin HYKS:n yhteyshenkilölle, joka välitti sen synnytysyksiköiden osastonhoitajille. Osastonhoitajat välittivät kyselyn kaikille synnytysyksiköissä aineistonkeruuhetkellä työskenteleville kätilöille heidän työsähköpostiinsa. Aineisto kerättiin vuoden 21 tammi- ja helmikuun vaihteessa ja vastausaikaa oli noin kaksi ja puoli viikkoa. Kyselystä lähetettiin yksi muistutus puolivälissä vastausaikaa. Tutkimuslomakkeen mukana oli myös saate tutkimukseen osallistumisesta ja osallistumisen vapaaehtoisuudesta. Tutkimusta varten laadittiin uusi kyselylomake kirjallisuuskatsauksen ja tutkitun tiedon perusteella (liite 5 kyselylomake ja liite 6 muuttujaluettelo). Yhteensä kysymyksiä oli. Lomakkeen osa-alueet olivat: vastaajien taustatiedot (5 kysymystä) yleistä matalan riskin synnytysten hoidosta ( kysymystä) synnyttäjän riskiluokitus (5 kysymystä) synnytyksen ensimmäisen vaiheen hoito (6 kysymystä) synnytyksen toisen vaiheen hoito (6 kysymystä) vastasyntyneen hoito ( kysymystä) ja kivunhoito (4 kysymystä) Neljässä kysymyksessä oli avoin jatkokysymys, johon vastaaja sai tarkentaa vastaustaan. Lopussa oli lisäksi yksi avoin kysymys, johon vastaaja sai halutessaan kirjoittaa matalan riskin synnytyksen hoidon kehittämisehdotuksia. Monivalintakysymyksissä pakotettiin valitsemaan

26 21 yksi vastausvaihtoehto. Avoimiin kysymyksiin vastaajan ei ollut pakko vastata. Kyselylomakkeessa käytettiin 5-portaista Likert-asteikkoa asenteita ja näkemyksiä mittaamaan (täysin eri mieltä, osittain eri mieltä, en samaa enkä eri mieltä, osittain samaa mieltä, täysin samaa mieltä) (Burns & Grove 29, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 21). Ennen varsinaista aineistonkeruuta lomake esitestattiin tutkimuksen luotettavuuden lisäämiseksi HYKS:n Naistenklinikan synnytysyksikössä marraskuussa 216 kätilöillä (N=26), jotka tunsivat tutkimusaiheen (Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 21). Esitestaukseen vastasi (n=) kätilöä. Esitestauksen jälkeen lomakkeeseen ei tehty muita muutoksia, kuin yhdistettiin yksi avoin jatkokysymys. Esitestaus toteutettiin Google Forms ohjelman avulla, mutta varsinaisen aineistonkeruun alkuvaiheessa kyselylomake muutettiin E-lomake ohjelmaan vastaajien kohdatessa ongelmia kyselyn latauksen kanssa. Vastaus kyselyyn tapahtui nimettömänä, eikä osallistujien henkilötai tunnistetietoja näkynyt missään vaiheessa edes tutkimuksen tekijälle. 4.2 Aineiston analyysi Tutkimusaineisto analysoitiin SPSS 21 tilasto-ohjelman avulla. Aineiston analysoinnissa käytettiin kuvailevia tilastollisia menetelmiä, kuten frekvenssi- ja prosenttijakaumia. Ristiintaulukoinnin avulla kuvattiin taustamuuttujien suhteellista jakautumista vastauksissa. (Burns & Grove 29, Nummenmaa 29.) Muuttujien välisten yhteyksien ja merkitsevyyksien tarkasteluun käytettiin Spearmanin järjestyskorrelaatiokerrointa. Korrelaation voimakkuutta arvioitiin pitämällä korrelaatiota heikkona, kun r <, kohtalaisena, kun. r <.8 ja vahvana, kun r.8. Tilastollisen merkitsevyyden arvioinnissa käytettiin raja-arvoa p.5. (Burns & Grove 29, Kankkunen & Vehviläinen-Julkunen 21.) Tiedot vastaajien iästä ja työkokemus synnytysten hoidosta selvitettiin avoimina kysymyksinä, minkä jälkeen ne luokiteltiin uudelleen analysointia varten. Vastaajan ikä luokiteltiin neljään eri luokkaan: alle 4 vuotta, 4 49 vuotta, 5 59 vuotta sekä 6 vuotta ja yli. Työkokemus synnytysten hoidosta luokiteltiin myös neljään luokkaan: 5 vuotta ja alle, 6 15 vuotta, vuotta sekä 26 vuotta ja enemmän. Ammatillinen koulutustausta tiivistettiin kahteen eri luokkaan: opistotasoinen tutkinto ja korkeakoulututkinto. Pienen aineiston vuoksi aineistoa tiivistettiin uudelleen luokittelemalla Likert-asteikolliset muuttujat kolmeen luok-

27 22 kaan: eri mieltä, en samaa enkä eri mieltä ja samaa mieltä. (Kankkunen & Vehviläinen- Julkunen 21.) Avoimien kysymysten aineisto (n=2) analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä. Aineisto litteroitiin ja siihen tutustuttiin huolellisesti lukemalla se useita kertoja läpi. Tämän jälkeen analyysissä edettiin pelkistämällä sekä vertailemalla ilmaisujen yhtäläisyyksiä ja eroja. Samansisältöiset ilmaisut ryhmiteltiin ensin alakategorioiksi. Ryhmittelyä jatkettiin sisältöjen mukaan ja tuloksista muodostettiin pääkategorioita, jotka nimettiin sisältöä kuvaaviksi. Tuloksissa on esitetty myös vastausten alkuperäisilmaisuja analyysin luotettavuuden lisäämiseksi. (Elo & Kyngäs 28.)

28 2 5 TULOKSET 5.1 Vastaajien taustatiedot Vastaajien taustatietoja selvitettiin viidellä taustakysymyksellä, jotka olivat ikä, työkokemuksen määrä synnytysten hoidosta, ammatillinen koulutus, oma synnyttäneisyys sekä onko osallistunut matalan riskin synnytysten koulutuksiin omassa organisaatiossa tai muualla (taulukko ). Taulukko. Vastaajien taustatiedot (n=49). Taustatiedot n % Ikäryhmät vuosina alle Työkokemus vuosina Ammatillinen koulutus ammatillinen opistoaste 2 41 ammattikorkeakoulututkinto 2 41 alempi korkeakulututkinto 6 12 ylempi korkeakoulututkinto 6 Onko itse synnyttänyt kyllä 4 82 ei 9 18 Onko osallistunut matalan riskin synnytysten hoidon koulutuksiin kyllä 4 69 ei 15 1 Kyselyyn vastasi 49 synnytysyksikössä työskentelevää kätilöä. Nuorin vastaajista oli 28- vuotias ja vanhin 6-vuotias. Vastaajien keski-ikä oli 44,8 (keskihajonta 1,2, mediaani 44 ja moodi ) vuotta. Eniten vastaajia oli ikäryhmästä alle 4 vuotta (5 %) (kuvio ).

29 24 Kuvio. Vastaajien ikä (n=49). Työkokemuksen määrä synnytysten hoidosta vaihteli yhden ja 4 vuoden välillä, keskiarvon ollessa 1,6 (keskihajonta 1,, mediaani 1 ja moodi 5) vuotta (kuvio 4). Kuvio 4. Vastaajien työkokemus (n=49). Vastaajista ammatillisen opistotasoisen koulutuksen oli suorittanut 41 % ja korkeakoulututkinnon 59 %. Vastaajista 82 % oli itse synnyttänyt. 69 % ilmoitti, että oli osallistunut matalan riskin synnytysten hoidon koulutuksiin omassa organisaatiossa tai muualla.

30 Kätilöiden asenteet ja näkemykset matalan riskin synnytysten hoitamisesta Seuraavassa kuvataan tuloksia millaisia ovat kätilöiden asenteet ja näkemykset matalan riskin synnytysten hoitamisesta sekä miten vastaukset ovat jakautuneet taustamuuttujien perusteella Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä yleisistä matalan riskin synnytysten hoitoperiaatteista Vastaajien asenteet ja näkemykset matalan riskin synnytysten yleisistä hoitoon liittyvistä väittämistä olivat varsin yhtenäiset (taulukot 4 ja 5). Vastaajista enemmistö (88 %) oli samaa mieltä siitä, että synnyttäjää tulee kohdella arvostaen ja hänelle tulee antaa kaikki tarvittava tieto synnytykseen liittyen. Yli 6-vuotiaista vastaajista kaikki ja alle 4-vuotiaista vastaajista 94 % olivat tästä samaa mieltä. Suhteellisesti eniten eri mieltä (25 %) olivat vastaajat ikäryhmästä 5 59 vuotta vuotta työkokemusta omaavat olivat kaikki samaa mieltä, kun taas yli 26 vuotta työkokemusta omaavista kätilöistä 6 % oli samaa mieltä. Vastaajista ne, jotka eivät itse olleet synnyttäneet, olivat kaikki samaa mieltä. Taulukko 4. Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytysten hoitamisesta (n=49). Kysymys/väittämä f % Synnyttäjää tulee kohdella arvostaen ja hänelle tulee antaa kaikki tarvittava tieto synnytykseen liittyen eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Synnyttäjä tulee ottaa mukaan hoidon päätöksentekoon eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Synnyttäjän oma kokemus synnytyksestä on tärkeä eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Kätilön tulee olla matalan riskin synnytyksen hoitaja eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Matalan riskin synnyttäjän hoidon tulee olla potilaslähtöistä eli toiveet ja tarpeet tulee huomioida potilasturvallisuuden rajoissa eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Kätilön tulee hoitaa synnyttäjää matalan riskin periaatteiden mu

31 26 kaan mikäli synnytys ei muutu poikkeavaksi eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Synnytysyksikkösi hoitoympäristö tukee synnytysten hoitoa matalan riskin periaatteiden mukaan eri mieltä en samaa enkä eri mieltä samaa mieltä Selkeä enemmistö (94 %) kätilöistä oli samaa mieltä myös siitä, että synnyttäjä tulee ottaa mukaan hoidon päätöksentekoon. Eri mieltä vastanneista kaikki kuuluivat ikäryhmään 5 59 vuotta, työkokemusta synnytysten hoidosta oli 26 vuotta tai enemmän, he olivat itse synnyttäneet sekä osallistuneet matalan riskin synnytysten koulutuksiin. Vastaajista valtaosa (96 %) piti tärkeänä synnyttäjän omaa kokemusta synnytyksestä. Alle 5- vuotiaista vastaajista kaikki olivat samaa mieltä, samaten kaikki alle 26 vuotta työkokemusta omaavat vastaajat. Enemmistö vastaajista (94 %) piti kätilöä matalan riskin synnytysten ensisijaisena hoitajana. Kaikki yli 6-vuotiaat olivat tästä samaa mieltä, samaten kaikki 5 vuotta tai alle ja vuotta työkokemusta omaavat vastaajat. 98 % kätilöistä oli samaa mieltä myös siitä, että matalan riskin synnyttäjän hoidon tulee olla potilasturvallisuuden rajoissa potilaslähtöistä. Enemmistön (94 %) mielestä synnyttäjää tulee hoitaa matalan riskin periaatteiden mukaan mikäli synnytys ei muutu poikkeavaksi. Kaikki yli 6-vuotiaat vastaajat olivat tästä samaa mieltä, samaten kaikki 5 vuotta tai alle ja vuotta työkokemusta omaavat vastaajat Synnytysyksikön hoitoympäristöä pidettiin matalan riskin synnytysten periaatteita tukevana. Vastaajista suurin osa (84 %) oli tästä samaa mieltä. Eniten samaa mieltä olivat 6 15 vuotta työkokemusta omaavat vastaajat (9 %) sekä yli 6-vuotiaat (1 %). Synnyttämättömistä vastaajista kaikki olivat samaa mieltä siitä, että hoitoympäristö tukee matalan riskin synnytyksiä. Jokainen eri mieltä vastanneista oli osallistunut matalan riskin koulutuksiin. Kätilöt, jotka eivät olleet osallistuneet koulutuksiin, olivat kaikki samaa mieltä siitä, että hoitoympäristö tukee matalan riskin synnytyksiä.

32 2 Taulukko 5. Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytysten hoitamisesta taustamuuttujien suhteen (n=49). Taustatieto Ikä vuosina (%) Alle Työkokemus vuosina (%) Koulutustausta (%) Opisto Korkeakoulu Synnyttäneisyys (%) Kyllä Ei Osallistuminen koulutukseen (%) Kyllä Ei Synnyttäjää tulee kohdella arvostaen ja antaa kaikki tarvittava tieto synnytykseen liittyen Synnyttäjä tulee ottaa mukaan hoidon päätöksentekoon Synnyttäjän oma kokemus synnytyksestä on tärkeä Kätilön tulee olla matalan riskin synnytyksen hoitaja Matalan riskin synnyttäjän hoidon tulee olla potilaslähtöistä Kätilön tulee hoitaa synnyttäjää matalan riskin periaatteiden mukaan Hoitoympäristö tukee synnytysten hoitoa matalan riskin periaatteiden mukaan = eri mieltä, 2 = en samaa enkä eri mieltä, = samaa mieltä

33 28 Hoitoympäristöä koskevaan avoimeen kysymykseen miksi ei vastaajan mielestä hoitoympäristö tue matalan riskin synnytyksiä vastasi 8 kätilöä. Vastauksista muodostui kolme pääkategoriaa: hoitoympäristön fyysiset puutteet, lisäkoulutuksen tarve sekä hoitoympäristön ja työntekijöiden tuen puute (kuvio 5). Fyysisen ympäristön puutteiksi koettiin tilojen huono suunnittelu matalan riskin synnytyksiä tukevaksi. Etenkin ammehuoneiden vähyyttä kritisoitiin, mutta myös synnyttäjän aktiivisen liikkumisen mahdollistavia välineitä, kuten telemetrioita ja roikkumisliinoja toivottiin enemmän. Synnytyshuoneiden tekninen ympäristö, häly, valot ja liiat keskeytykset koettiin matalan riskin synnytysten periaatteita haittaavaksi. Vastauksissa todettiin, että kätilöt olivat saaneet koulutusta lääkkeettömien kivunlievitysten tarjoamiseksi, mutta sitä kaivattiin lisää etenkin uusille työntekijöille. Muilta työntekijöiltä toivottiin enemmän tukea matalan riskin synnytysten hoitamiseksi ja lääkäreiltä vähemmän aktiivista puuttumista synnytysten hoitoon. Yksi vastaajista tiivisti hoitoympäristön seuraavasti: ei tarpeeksi tarvikkeita, ei tarpeeksi tilaa, ei tarpeeksi keinoja, ei tarpeeksi ympäristön ja kollegoiden tukea (V14) Työntekijöiden tuen puute Fyysisen hoitoympäristön puutteet Tarve lisäkoulutukseen Miksei hoitoympäristö tue matalan riskin synnytyksiä? Kuvio 5. Hoitoympäristön kehittämistarpeita matalan riskin synnytyksiä tukevaksi Kätilöiden asenteita ja näkemyksiä matalan riskin synnytyksen eri vaiheiden hoitamisesta Vastaajista valtaosan (96 %) mielestä synnyttäjää tulee rohkaista olemaan kotona niin pitkään kuin se tuntuu hyvältä, samaten valtaosan (98 %) mielestä synnyttäjää tulee tukea ja kannus-