NUORTEN MIELENTERVEYDEN EDISTÄMINEN Erillisyydestä integraatioon, toiveista todellisuuteen

Transkriptio

1 NUORTEN MIELENTERVEYDEN EDISTÄMINEN Erillisyydestä integraatioon, toiveista todellisuuteen Tytti Solantaus Lastenpsykiatri, Tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Sisällysluettelo Tiivistelmä Johdanto Määritelmiä Lapsen ja nuoren kehityksen ekologia Promootio: kehityksen tukeminen Preventio: häiriöiden ennaltaehkäisy ja interventiot Interventioiden luokittelu ja tutkimusvaiheet Implementaatio ja translational science THL:n Toimiva lapsi& perhe -työ Tutkimuksellinen näyttö vaikuttavuudesta Mielenkiintoisia interventioesimerkkejä Kustannusvaikuttavuus Interventiot ja lapsen ja nuoren kehityksen markkinat Johtopäätökset Lähteet

2 2 Nostot Mielenterveys- ja päihdeongelmien inhimillinen ja yhteiskunnallinen taakka on lisääntynyt, samoin ymmärrys lasten ja nuorten häiriöiden merkityksestä sekä lapsuudessa ja nuoruudessa että aikuisuudessa. Suurin osa aikuisten häiriöistä on alkanut jo lapsuusvuosien aikana. Lasten ja nuorten kehityksen tukeminen (promootio) ja häiriöiden ehkäisy (preventio) ovat aktiivisen tutkimuksen ja toiminnan kohteina. Yhteenvetona: 1. On mahdollista tukea vaikuttavasti lasten ja nuorten mielenterveyttä sekä ehkäistä/vähentää mielenterveyden ja käyttäytymisen ongelmia ja häiriöiden puhkeamista. 2. Preventiossa ja promootiossa on otettava huomioon lapsen/nuoren koko ekologinen ympäristö. 3. Nuoren pärjäävyyttä vahvistavat lämmin ja tukeva suhde vanhempiin/vanhempaan ja hyvä, rakentava kaveripiiri sekä kuuluminen tukevaan, strukturoituun luokkaan/yhteisöön koulussa. Näiden lisäksi oma ymmärrys siitä, miksi asiat tapahtuvat ja kyky arvioida, mihin voi vaikuttaa ja mihin ei sekä kokemus oman toiminnan vaikuttavuudesta tukevat nuorta elämän vaikeuksissa. 4. Vaikuttavat interventiot perustuvat tieteellisesti tutkittuun tietoon kehityksen kulusta ja siihen vaikuttavista tekijöistä, sekä riskeistä että suojaavista prosesseista lapsen ja nuoren eri kehitysympäristöissä. 5. Suuri osa näyttöön perustuvista interventiotutkimuksista on tehty tarkasti kontrolloiduissa olosuhteissa. Tarvitaan lisäksi kenttätutkimuksia, joissa menetelmän tehokkuus tutkitaan palvelujen / työn arjessa. 6. Prevention ja promootion kustannusvaikuttavuudesta on vasta vähän tietoa, mutta olemassa oleva tutkimus viittaavat merkittävään säästöön. 7. Preventio ja promootio ovat tulevaisuuden haasteita. Tarvitaan vahvaa monitieteellistä tutkimuspanostusta ja yhteistyötä tutkijoiden, kliinisen työkentän, palvelujen järjestäjien ja päätöksentekijöiden kesken sekä menetelmien kehittämisessä että preventiivisen ja promotiivisen työn siirtämisessä tutkijakammioista arkiseen työhön ja väestön käyttöön.

3 3 Johdanto Ihmiset ovat aina toivoneet voivansa auttaa onnetarta ja ehkäistä tulevaa pahaa. Kautta aikojen ja kulttuurien on pahoja voimia lepytelty erilaisin rituaalein. Suomalaiset ovat huolehtineet koti-, tallija saunatontuista, jotta ruoka ei loppuisi talosta, varsat syntyisivät terveinä, eikä tulikukko polttaisi saunaa. Lasten saduissa hyvät haltijat tuovat huomenlahjansa, mutta pahoja ei toivota ristiäisiin. Iltarukouksissa pyydetään suojelua läheisille ja esirukouksissa vaarassa oleville. Vanhemmat ovat aina yrittäneet tehdä parhaansa turvatakseen lastensa tulevaisuuden. Promootio ja preventio näyttävät olevan yhtä vanhoja kuin ihmiskunta- ehkä vanhempiakin. Jokainen aika tuottaa omat haasteensa lasten kasvulle ja kehitykselle. Ennen sotia korostuivat fyysinen kasvu ja kehitys, 2000-luvun suuria kysymyksiä ovat lapsen ja nuoren tunne-elämän, tietojen ja taitojen ja sosiaalisen kehityksen tasapainoisuus sekä hyvä mielenterveys. Myös tutkimustieto karttuu ja ymmärryksen teoreettinen pohja laajenee kasvavan tiedon myötä. Mielenterveyden edistäminen ja häiriöiden ehkäisy, preventio ja promootio, ovat tulleet aktiivisen tutkimuksen ja pohdinnan kohteiksi viimeisen kymmenen vuoden aikana. Syitä on monia. (1) Mielenterveys- ja päihdeongelmien tuoma yhteiskunnallinen taakka on lisääntynyt ja lisääntyy jatkuvasti (työkyvyttömyys, hoidot, lääkkeet jne) ja on selvää, että pelkät hoitotoimenpiteet eivät tule ongelmaa ratkaisemaan sen enempää yksilöiden kun yhteiskunnankaan kannalta. (2) On alettu ymmärtää uudella tavalla lasten ja nuorten, toisaalta suotuisan kehityksen ja toisaalta mielenterveyden ongelmien merkitystä. Kyseessä eivät olekaan ohimenevät kasvukivat, vaan ongelmat, jotka aiheuttavat kärsimystä sekä lapselle/nuorelle itselleen että hänen lähiympäristölleen ja jotka voivat ohjata kehityksen kulkua vuosiksi eteenpäin. (3) Viime aikoina onkin selvinnyt, että yli puolet aikuisten mielenterveyden häiriöistä on puhjennut jo ennen 14 ikävuotta, ja ehkä 3/4 ennen 25 ikävuotta. Ja mikä tärkeintä (4), on kertynyt vakuuttavaa tutkimustietoa siitä, että mielenterveyden ongelmia on mahdollista ehkäistä. Olisi siis hulluutta jättää huolehtimatta kehityksen tukemisesta ja häiriöiden ehkäisemisestä ja jo syntyneiden häiriöiden hyvästä psykiatristen hoidosta lapsuudessa ja nuoruudessa. Tässä esityksessä ei kuitenkaan porauduta häiriöiden hoitoon, vaan preventioon ja promootioon. Määritelmiä Mielenterveyden edistäminen ja häiriöiden ehkäiseminen ovat toinen toisiaan tukevia ja toisiinsa liittyviä toimintoja. Lasten ja nuorten mielenterveyden edistämisellä tarkoitan lasten ja nuorten kehityksen tukemista ja kehitysedellytysten varmistamista. Terveyden edistäminen on siis sateenvarjokäsite, jonka alle häiriöiden ennaltaehkäisy sijoittuu. WHO:n Ottawa Charter (1986) määritteli terveyden edistämisen laajaksi yhteiskunnalliseksi toiminnaksi (Kuva 1), jonka päämääränä on terveyden edellytyksistä huolehtiminen alkaen yksilöiden yhteiskunnallisista ja yksilöllisistä vastuista, toimintaedellytyksistä ja kehityksestä aina maailman rauhaan asti. Lasten ja nuorten kehitystä tukevia toimintoja ovat mm. perheiden elinolojen ja toimintaedellytysten, hyvän koulun ja päivähoidon sekä asuinympäristön, naapuruston ja vapaa-ajan toimintojen turvaaminen sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen korkea laatu ja saumaton toimiminen. Erityisen tärkeänä tehtävänä juuri nyt, laman nostaessa nuorisotyöttömyyden taas kerran ennätyslukuihin, on nuoren onnistunut integraatio opiskelu- ja työelämään peruskoulun jälkeen.

4 4 Kehityksen edetessä suotuisasti toivotaan myös häiriökehityksen estyvän. Näin ollen lasten ja nuorten mielenterveyden häiriöiden ehkäistyminen on yksi, vaikka ei ainoa toivottu seuraus kehityksen tukemisesta. Mielenterveyden häiriöiden ehkäisyyn voidaan pyrkiä myös fokusoitujen interventioiden avulla, joista onkin paljon tutkimuksia ja myönteisiä tuloksia. Pärjäävyydellä tarkoitetaan, vähän yksinkertaistaen, hyvää kehitystä vaikeuksista huolimatta. Riskitekijöiden tutkimisella on pitkä historia ja niistä tiedetään paljon, mutta pärjäämisen tutkimus ja sen ymmärtäminen on alkanut laajemmassa mitassa vasta viimeisen parinkymmenen vuoden aikana. Pärjäämisen käsite on käynyt läpi erilaisia vaiheita niistä ajoista kun se 1970-luvulla otettiin tutkimuksen käyttöön ja lapsen kehityksen selittäjäksi. Ensin pärjäävyys ymmärrettiin yksilön ominaisuudeksi. Puhuttiin haavoittumattomista tai voittamattomista lapsista. Yksilöllä, aikuisella tai lapsella, katsottiin olevan ominaisuus tai ominaisuuksia, jotka auttoivat häntä selviytymään tilanteesta kuin tilanteesta. Sittemmin kuitenkin havaittiin, ettei 'pärjäävä' yksilö selviytynytkään kaikista tilanteista kaikkina aikoina, ja että yhdellä alueella pärjääminen ei taannut pärjäämistä toisella alueella. Näin opittiin, että pärjäävyys ei ole yksilön ominaisuus, vaan se syntyy yksilön ja ympäristön vuorovaikutuksesta. Se ei myöskään ole pysyvä vaan dynaaminen tila. (Luthar 2007). Pärjäävyyttä tutkittaessa otettiin käyttöön myös suojaavan tekijän tai suojaavan prosessin käsitteet. Niillä tarkoitetaan tekijöitä, jotka kantavat tai "suojaavat" ihmistä vaikeissa elämäntilanteissa. Esim. hyvä koulu voi kantaa nuoren yli vaikeidenkin lapsuuskokemusten kohti rakentavaa aikuisuutta (Rutter). Se ei kuitenkaan tarkoita sitä, että suojaava tekijä ikään kuin eristäisi tai suojaisi ihmisen ongelmalta, jolloin elämä voi jatkua kuin mitään ei olisi tapahtunut. Näin ei tietenkään ole, vaan ihminen on koko ajan vuorovaikutuksessa kyseisen ongelman kanssa. Suojaavien tekijöiden tuella muodostuu rakentavia ratkaisuja ja prosesseja, jotka kantavat vaikeuksien aikana ja auttavat myös tulevissa ongelmissa. Näin ollen ihminen voi myös kasvaa ja kehittyä ongelmien ratkaisemisen myötä. Lapsen ja nuoren kehityksen ekologia Inhimillisen kehityksen kulku on ollut vaikea ymmärtää. Pääsemme avaruusmatkalle kuuhun, mutta lapsen ja nuoren kehityksessä on vielä paljon selvitettävää. Viime vuosina on kuitenkin otettu aikamoisia harppauksia eteenpäin. Takana on aika, jolloin emotiaalisen, sosiaalisen, kognitiivisen tai neurologisen kehityksen kulkua tutkittiin toisistaan irrallisina nk kehityksen osa-alueina ymmärtämättä niiden kietoutumista toinen toisiinsa tai sosiaaliseen ympäristöön. Tieteellisten saavutusten punaisena lankana on ollut kulku erillisyydestä kohti integraatiota. Lasten ja nuorten kehitys tapahtuu vuorovaikutuksessa ja toimissa muiden ihmisten kanssa arkisissa ympäristöissä. Tärkeimpiä kehitysympäristöjä ovat koti, päivähoito, koulu/oppilaitos sekä työn ja vapaa-ajan ympäristöt. Tutkimus on osoittanut, että kehitystä ja sen häiriintymistä ei voida ymmärtää vain yhdestä kehitysympäristöstä käsin, vaan on tarkasteltava koko ekologista kontekstia. On jopa syntynyt uusi sateenvarjo-tieteenala, developmental psychopathology, joka kokoaa yhteen kehityspsykologian, psykiatrian, kognitio-, neuro- ja sosiaalitieteet tutkimaan ja selittämään inhimillistä kehitystä ja sen erilaisia polkuja. Meillä on pitkä historia väittelystä ja köydenvedosta geneettisen perimän ja ympäristövaikutuksen merkityksestä. Viime vuosien suurimpia tieteellisiä saavutuksia on geenien ja ympäristövaikutuksen keskinäisen riippuvuuden (GxE)ja sen monitasoisuuden hahmottuminen ihmisen kehityksen,

5 5 käyttäytymisen ja mielenterveysongelmien selittäjänä. Geneettinen perimä ei olekaan enää kohtalo, vaan geneettinen alttius esim. mielenterveysongelmille näyttää aktivoituvan vasta ympäristön vaikutuksesta (katsaus:paavonen, Solantaus, Paunio 2009). Ympäristötekijät voidaan jakaa proksimaalisiin ja distaalisiin. Proksimaaliset tekijät vaikuttavat lapsiin ja nuoriin suoraan, ts. he ovat itse osallisia ko. vuorovaikutuksessa. Distaaliset tekijät vaikuttavat proksimaalisiin tekijöihin ja niiden kautta lapsiin ja nuoriin. Kasvatuskulttuuri vaikuttaa vanhempien toimintaan, koulusupistukset opettajien ja koulun toimintaan. Pieni opetusryhmä on erilainen proksimaalinen ympäristö kuin suuri ryhmä. GxE -tulokset luovat vankan pohjan preventiolle ja promootiolle yleensä. Jos voimme vaikuttaa lasten ja nuorten kehitysympäristöihin, ts. interaktion toiseen osapuoleen, voimme vähentää ongelmien syntymistä ja häiriöiden puhkeamista. Tarvitsemme kuitenkin vielä paljon tutkimusta selventämään näitä yhteyksiä ja interaktioita. Näyttää myös teoreettisesti selvältä, että vaikuttavan tuloksen aikaansaamiseksi preventiossa ja promootiossa - ja miksei myös hoidossa - on tarkasteltava lapsen ja nuoren kaikkia kehitysympäristöjä. Samalla ovat palvelujen sektori- ja tasorajat auttamattomasti vanhentuneet. Elämme jännittävää aikaa. Promootio: Kehityksen tukeminen Terveyden edistäminen yhteiskunnan tasolla tarkoittaa lasten ja nuorten kehitysedellytysten turvaamista. Kehitysympäristön tehtävänä on varmistaa kuhunkin lapsen ja nuoren kehitysvaiheeseen liittyvien kehitystehtävien saavuttaminen. Yhteiskunnan tehtävänä on siis turvata kehitysympäristöjen toimintaedellytykset, niin kodin, päivähoidon, koulun, työn kuin vapaa-ajan ympäristöjen osalta. Terveyden edistäminen ja kehitysympäristöjen korkeatasoinen toiminta kutoutuvat tiukasti yhteen. Kodin suhteen se tarkoittaa sitä, että perheillä on mahdollisuudet riittävään toimeentuloon, ruokaan, vaatteisiin ja turvattuun asuntoon sekä turvalliseen asuinympäristöön. Mm. lamatutkimuksista tiedetään, että näiden perusedellytysten ollessa uhattuna horjuvat perheen ihmissuhteet ja myös vanhemmuus. Vanhempien tuki, ohjaus ja valvonta ovat erityisen tärkeitä nuoruusikäisille, ja jos ne horjuvat, heijastuu se nuorten hyvinvointiin ja mielenterveyteen. Vanhemman työttömyys on vaaratekijä myös nuoren työttömyydelle ja vaarana on ylisukupolvinen syrjäytyminen. Koulun merkitys on erityisen suuri nuoruusiällä. Koulumenestys on vahvimpia ennustajia hyvälle selviytymiselle aikuisuudessa, mutta vielä enemmän, hyvä koulukokemus on myös suojaava tekijä. Se vähentää nuoren vaaraa käyttäytymisongelmiin ja mielenterveyshäiriöihin tilanteissa, joissa hänen elämässään muualla on ongelmia. Rutter () seurasi rankan lapsuuden kokeneita, huostaanotettuja nuoria ja heidän selviytymistään aikuisiällä. Hyvän selviytymisen taustalta löytyi yksi yhteinen tekijä: hyvä koulu. Se oli ratkaiseva vaikuttaja ohjatessaan nuoret uusille, rakentaville kehityspoluille. Tällaista koulua luonnehtivat mm. sopivat haasteet ja usko nuorten kykyyn selviytyä koulutehtävistä sekä oppilaan mahdollisuus kääntyä tarvittaessa opettajan puoleen. Näillä tuloksilla on erityinen merkitys juuri nyt, kun koulun perusresursseja vähennetään. Koulukokemus on tärkeä tekijä nuoren integroitumisessa yhteiskuntaan.

6 6 Yksi myöhäisnuoruuden kehitystehtävistä onkin integroituminen aikuiselämän prosesseihin, opintoihin, työelämään ja aikuisen sosiaaliseen elämään. Huono koulukokemus yhdessä korkean nuorisotyöttömyyden kanssa katkaisee ikään liittyvän tärkeän kehitysprosessin. Voidaankin sanoa, että erityisen tärkeätä olisi huolehtia kehitysympäristöjen toiminnasta siirtymävaiheissa, jotka ovat herkkiä katkeamaan ja haastavia sekä nuorille itselleen että heidän läheisilleen. Jos nuori ei pääse työelämän alkuun vaan hänet syrjäytetään juuri siinä vaiheessa, jossa on integraation herkkä paikka, voi kasvaa sekä kynnys työelämään siirtymiselle yleensä että vaara depressiolle, sosiaaliselle ahdistukselle ja päihteille. Kaveripiiri on neljäs tärkeä vaikuttaja nuoren elämässä. Kaveripiirissä opitaan monia sosiaalisia taitoja, ja kuuluminen epäsuotuisaan kaveripiiriin voi johtaa nuoren kaltevalle pinnalle, tupakoinnin, alkoholin ja muiden päihteiden pariin ja alkavaan rikollisuuteen. Koulun jälkeisen vapaan iltapäivän merkityksestä on keskusteltu pitkään. Durlakin meta-analyysissa (Durlak 2007) käytiin läpi tutkimukset 73 iltapäiväinterventiosta ja analysoitiin niiden vaikutusta koululaisten koulumenestykseen, mielenterveyteen ja sosiaaliseen kehitykseen. Vapaasti vellovat iltapäivät jäivät pahasti toiseksi. Ne altistivat nuoret sekä huonolle koulumenestykselle että tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmille. Universaalit kehitystä tukevat palvelut ovat olennainen osa suomalaista hyvinvointivaltiota. Neuvolajärjestelmä ja kouluterveydenhuolto sekä oppilashuolto ovat suunnattu kaikille ja saavuttavat miltei koko ikäluokan läpi lapsuusvuosien. Suurena haasteena näille palveluille on laajentaa toiminta sosioemotionaaliseen kehitykseen, mielenterveyteen sekä lapsen ja nuoren koko ekologisen ympäristöön. Tämä on erityinen haaste kouluterveyden-, oppilas- ja opiskelijahuollolle, joissa lähtökohdat ovat traditionaalisesti olleet yksilökeskeiset, erityisesti nuorten ollessa kyseessä. Tästä aiheesta on kuitenkin Matti Rimpelän esitys, joten en jatka tästä enempää. Mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäisy Preventiivisten interventioiden luokitus Mieltenterveyden ongelmia ja häiriöitä ehkäisevien menetelmien eli interventioiden tutkimus ja kehittäminen on ollut todella aktiivista viimeisen 15 vuoden ajan. Intervention tarkoituksen on ehkäistä oireita, oireiden lisääntymistä ja/ tai häiriön puhkeamista. Se tapahtuu vähän yksinkertaistaen vähentämällä riskitekijöitä ja tukemalla suojaavia tekijöitä. Preventiiviset interventiot voidaan jakaa kolmeen pääluokkaan. Universaalit interventiot kohdistuvat tiettyyn väestöön kokonaisuudessaan. Tästä esimerkkinä on Suomessa toteutettu Vavuhanke, jossa kehitettiin neuvolajärjestelmää tukemaan kaikkien neuvolassa käyvien lasten sosioemotionaalista kehitystä. Valikoivat (selektiiviset) interventiot kohdistuvat ryhmään, jolla on tietty vaara ongelmille tai kehityksen häiriintymiselle, mutta ei kuitenkaan vielä häiriöitä. Tästä on esimerkkinä sellaiset avioeron kokeneitten lasten eroryhmät, joihin pääsyn ehtona ei ole lapsen ongelmat, vaan pelkästään vanhempien ero. Indikoidut interventiot kohdistuvat puolestaan niihin ryhmiin, joilla on vahva todettu riski ja jo joitakin ongelmia, vaikkakaan ei hoitoa vaativaa häiriötä. Interventiot voivat myös asettua luokkien välimaastoon. Psyykkisesti sairaitten ja päihteitä käyttävien vanhempien perheisiin ja lapsiin kohdistuvat interventiot asettuvat selektiivisen ja indikoidun prevention välimaastoon. Lapset kuuluvat selvään riskiryhmään ja osalla lapsista on ja osalla ei ole ongelmia.

7 7 Intervention kehittäminen ja tutkimus Kuvassa 2 esitellään eräs polku (Mrazek ja Hagerty 1994, soveltaen) preventiivisten ja promotiivisten työmenetelmien kehittämiseksi. Tarkoituksena on siis tuottaa työväline, joka soveltuu kyseiseen palvelu- ja perhekulttuuriin, on käyttäjille turvallinen ja jolla on vaikutusta haluttuun suuntaan. Intervention kehittämistä varten on tiedettävä ongelmakehityksen polku. On selvitettävä selvitettävä riskitekijät, mutta yhtä tärkeätä on tietää, miksi joidenkin lasten/nuorten kehitys etenee hyvin samoissa olosuhteissa: on tunnettava suojaavat tekijät. Näiden tietojen pohjalta luodaan interventio, jossa fokusoidusti tuetaan tunnettuja lapsen kehitystä suojaavia ja vähennetään sitä vaarantavia tekijöitä. Esimerkiksi nuoren pärjäävyyttä vahvistavat lämmin ja tukeva suhde vanhempiin/vanhempaan ja hyvä, rakentava kaveripiiri sekä kuuluminen tukevaan, strukturoituun luokkaan/yhteisöön koulussa. Näiden lisäksi oma ymmärrys siitä, miksi asiat tapahtuvat ja kyky arvioida, mihin voi vaikuttaa ja mihin ei sekä kokemus oman toiminnan vaikuttavuudesta tukevat nuorta elämän vaikeuksissa. Ensimmäiseksi tutkitaan intervention turvallisuus ja vaikuttavuus: preventiivisen intervention ei tulisi aiheuttaa haittaa ja sen pitää vaikuttaa sen keskiössä oleviin tekijöihin. Vaikuttavuus tutkitaan kontrolloiduissa ja optimaalisissa olosuhteissa, kyseessä on nk. efficacy -tutkimus. Kun interventio on läpäissyt nämä perusasiat, voidaan lähteä tutkimaan sitä osana normaalia arkista rutiinia ja ensiksi sen käyttökelpoisuutta kyseisessä palvelujärjestelmässä. Tämän jälkeen seuraa nk. effectiveness -tutkimus, jossa tutkitaan, onko interventiolla tehoa vielä silloinkin, kun se toteutetaan tavallisissa kentän olosuhteissa ilman erityistä tukea. On helppo nähdä, että koko prosessi on erittäin pitkä ja vaivalloinen, aikaa ja resursseja vievä. Suurin osa preventiivisista interventioista, jotka on todettu vaikuttaviksi tiukasti kontrolloiduissa olosuhteissa (efficacy tutkimusvaihe), ei olekaan koskaan päässyt kenttätutkimusvaiheeseen, ts. niiden tehoa 'todellisessa elämässä' ei vielä tiedetä. Implementaatio ja translational science Vaikuttavaksi osoittautuneen intervention juurruttaminen tai implementaatio osaksi palvelujen toimintaa on myös oma vaativa vaiheensa. Pitkään ajateltiin, että informaatio-ohjaus ja työntekijöiden kouluttaminen riittävät. Näin ei kuitenkaan ole. Jokaisella on kokemusta siitä, miten uudet työmenetelmät kuivuvat kokoon projektirahoituksen loputtua. Implementaatio onkin osoittautunut omaksi tieteen ja taiteen lajikseen. On jopa syntynyt nk implementation science, ja alalla on vilkasta tutkimusta. Asia liittyy myös nk translational science - keskusteluun, eli siihen miten tutkimustulokset saadaan vietyä käytäntöön nopeasti (research results translated into practice). Viive on aikaisemmin ollut jopa vuotta, mikä on tietysti täysin kestämätöntä nykyisessä ajassa. On ehdotettu erityisten instituutioiden perustamista viemään tutkimuksen tuloksia kentälle. On myös perustettu uudenlaisia yksiköitä/verkostoja (mm. joissa toimii kehitystutkijoita, psykiatreja, ekonomisteja, sosiologeja, geenitutkijoita ja neurotieteiden edustajia ja joilla on tiivis yhteystyö palvelujen ja päätöksentekijöiden kanssa. Tässäkin meillä on miettimistä. Toimiva lapsi&perhe - työ THL:ssa Toimvia lapsi&perhe hanke THL:ssä on hyvä esimerkki preventiivisen työn laaja-alaisuudesta ja onnistuneesta tutkimuksen ja käytännön yhteen tulemisesta.

8 8 Vanhemman mielenterveydenhäiriöt ja päihdeongelmat ovat vahva vaaratekijä lasten ja nuorten häiriöille (Solantaus ja Paavonen 2009). Mielenterveys- ja päihdeongelmien ja mukana kulkeva syrjäytymisen ylisukupolvinen siirtyminen on sekä inhimillinen että yhteiskunnallinen ongelma. THL:n Toimiva lapsi&perhe (Tl&p)- työn tarkoituksena on ehkäistä sukupolvista kierrettä kehittämällä ja implementoimalla päihde- ja mielenterveys- ja sosiaalipalveluihin menetelmiä, joilla vanhempaa hoitava taho voi tukea vanhemmuutta ja ohjata perhe tarvittaessa lisäavun äärelle (Solantaus ja Toikka 2006). Perinteisestihän aikuisia hoitavat palvelut eivät ole huomioineet potilaiden lapsia. Tl&p menetelmiin kuuluvan Lapset puheeksi- menetelmän (info.stakes.fi/tyomenetelmat) tarkoituksena on ottaa lapset puheeksi vanhemman kanssa, antaa vanhemmille tutkittua tietoa siitä, mitä he itse voivat tehdä lastensa hyväksi, kartoittaa lapsen/nuoren tilanne ja järjestää lisäpalvelut tarvittaessa. Menetelmäperheeseen kuuluu lisäksi perheinterventio (Solantaus ja Beardslee 1996), jonka tarkoitus on edellä mainittujen lisäksi avata keskustelu perheen ongelmista ja etsiä niihin ratkaisuja perheen kesken. Menetelmän vaikuttavuus on todettu amerikkalaisessa tutkimuksissa (Beardslee ym 2003 ja 2007). Hankkeessa yhdistyvät sekä tieteellinen tutkimus että käytännön koulutus ja työn implementaatio. Ensi vaiheessa tutkittiin interventioiden käyttökelpoisuus mielenterveyspalveluissa (Toikka ja Solantaus 2006), sitten turvallisuus ja käyttökelpoisuus perheiden kannalta (Solantaus ym 2009). Randomoidussa kenttätutkimuksessa tutkitaan menetelmien vaikuttavuus perheen lasten tunneelämään, ajatteluun ja käyttäytymiseen. Tulokset ovat arvioitavana julkaisua varten. Kyseessä on itse asiassa paradigmamuutos aikuisia hoitavissa palveluissa, työskentelyn laajentaminen potilaasta hänen lapsiinsa. Taustalla on tieto, että vanhemman sairaudet ja mielenterveys- tai päihdeongelmat vaikuttavat potilaan jaksavuuteen ja toimimiseen vanhempana tavalla, joka vaikuttaa lasten elämään ja kehitykseen. Tavoitteena on, että kun aikuista hoidetaan mielenterveys- tai päihdeongelman takia, tai kun vanhempi sairastaa vakavaa somaattista sairautta, avataan keskustelu myös lapsista. Monissa psykiatrisissa toimipisteissä ja klinikoissa sekä myös esim. syöpäklinikoilla on jo ohjeistus potilaiden lasten huomioimisessa. Preventiiviset interventiot ja tutkimuksellinen näyttö Preventiivisiä interventioita on kehitetty vanhemmuuteen, kouluun, lasten ja nuorten ryhmille, sekä myös palveluihin. Suurin osa interventioista kehitettiin aluksi riskiryhmille - levottomat ja käytösongelmat lapset, nuorten depressio- mutta sittemmin kohderyhmä on usein laajennettu esim. vanhemmuuden tai oppilaiden tukemiseen ylipäätään. Positiivisia tuloksia on saatu niin depressiivisten ja ahdistusoireiden ja häiriöiden määrässä, samoin kuin käytösongelmissa, päihteiden käytössä, itsemurhaoireilussa ja asosiaalisessa käyttäytymisessä. Samoin on voitu nähdä sosiaalisten taitojen ja koulumenestyksen paraneminen. Joitakin näyttöön perustuvia interventioita on lueteltu kuvassa 3 ja lisää löytyy monella nettisivulla (mm Suurin osa näistä tuloksista on tullut kontrolloiduissa, tiiviisti työnohjatuissa koetilanteissa. Suurena ongelmana onkin ollut kenttätutkimuksen puute. Kuitenkin viime aikoina on myös tullut tuloksia kentältä. Kuten odottaa saattaa, kenttätutkimuksen tulokset eivät ole yhtä vaikuttavia. Yhtenä selittäjänä on nähty se, että ilman jatkuvaa työnohjausta, alkaa interventio muuttaa muotoaan eikä enää vastaakaan alkuperäistä vaikuttavaa interventiota.

9 9 Preventiivisen intervention vaikutuksen aikaperspektiivistä kiistellään. Usein edellytetään, että intervention täytyy ehkäistä oireet tai sairastuminen kokonaan, ts. pitkällä aikavälillä. Joidenkin interventioiden kohdalla tämä tapahtuukin, mutta on myös muita, joiden vaikutus alkaa hiipua jonkin ajan kuluttua. Onko interventio silloin ollut turha? Miksi psykiatrisissa oireissa pitäisi vaatia pysyvää vaikutusta, kun somaattisissakaan sitä ei vaadita? Kukaan ei edellytä että rokote suojaisi taudilta lopun ikää, vaan ainoastaan tietyn ajan. Miksei mielenterveysongelmissa voitaisi myös hyväksyä tämä? Erityisesti lasten ja nuorten kohdalla, joiden elämässä sairastumisen siirtyminenkin vuodella tai parilla voi varmistaa tiettyjen, ko. ikään liittyvien tärkeiden perusvalmiuksien saavuttamisen. Ennalta ehkäiseviin interventioihin voitaisi nivoa boosterit kuten rokotuksiinkin. Kun altistus kasvaa uudelleen, olisi boosterin paikka. Itse asiassa ihmiset jo toimivat näin, kun siihen on mahdollisuus. THL:n Toimiva lapsi&perhe hankkeen puitteissa on jo tapahtunut niin, että vanhempi pyytää itse interventioboosteria, kun sairastuu uudelleen myöhemmin. Yhteinen johtopäätös on kuitenkin se, että preventiivisillä interventioilla on vaikutusta, mikäli ne ovat teoreettisesti perusteltuja, kohdistuvat tutkittuihin fokuksiin (riskit ja suojaavat tekijät) ja ne toteutetaan muodossa, jossa vaikuttavat tekijät ovat mukana. Mielenkiintoisia interventioesimerkkejä 1. Tulonsiirrot ja lapsen hermosto Ekologisen teorian mukaan myös yhteiskunnalliset toimenpiteet suodattuvat erilaisia polkuja pitkin lapsen kehitykseen. Vielä on kuitenkin erittäin vähän tutkimusta, joka yhdistäisi makro-tason toimenpiteet lapsen yksilökehitykseen. Erittäin mielenkiintoinen avaus tulee Meksikon köyhiltä alueilta. Fernald LCH, Gunnar MR, 2009Tutkittiin köyhyydessä elävien perheiden 2-6-vuotiaiden lasten fysiologista stressitasoa (mitaten HPA aktiivisuutta, Hypotalamus- pituitary- adrenalcortical system, syljen kortisolin avulla) ja perheelle annettavan taloudellisen tuen vaikutusta siihen. Perheiden osallistuttua tukiohjelmaan 3,5 vuotta todettiin lasten HPA-aktiivisuus matalammaksi kuin vastaavanlaisissa perheissä, jotka eivät olleet saaneet taloudellista tukea. Äidin masennus toimi välittävänä tekijänä ts. taloudellinen tuki vaikutti äidin tilanteeseen ja helpotti äidin depressiota, mikä heijastui myönteisesti lapsen stressitasoon. Vaikutus tuli esille erityisesti vaikeasti masentuneiden äitien perheissä. HPA-akselilla on merkitystä tunne-elämän ja käyttäytymisen säätelyssä. On viitteitä, että pitkäkestoinen varhainen stressi häiritsee HPA akselin kehittymistä niin, että stressin säätely häiriintyy ja lapsi altistuu ahdistukselle ja masennukselle myös myöhemmin elämässä. Tutkimus antaa viitteitä siitä, että perheen taloudellinen tilanne voi vaikuttaa lapsen kehittyvään hermostoon tunne- elämän ja käyttäytymisen säätelyn osalta, ja että taloudellisen tilanteen helpottamisella on merkitystä myös lapsen hermoston kehitykselle (). Tulos täytyy toki toistaa ja tarkentaa uusissa tutkimuksissa, mutta kyseinen tutkimus on uraa-uurtava ja kiehtova pyrkiessään yhdistämään makrososiaalisen intervention (tulonsiirron) ja lapsen hermoston kehittymisen. 2. Varhaisen tuen merkitys nuoressa aikuisuudessa Teiniäitien lapsilla on USA:ssa suuri vaara tulla alkoholin ja huumeiden käyttäjiksi, päätyä rikoksiin ja toistaa teiniraskaus omalla kohdallaan. David Oldsin ja työryhmän (Eckenrode ym 2010) hankkeessa tuettiin kotikäyntien avulla näitä nuoria, vaikeissa sosiaalisissa oloissa eläviä tyttöjä sekä raskauden aikana että lapsen parin ensimmäisen ikävuoden aikana. Päämääränä oli lasten päihteiden käytön, rikollisuuden ja oman teiniraskauden ehkäisy murrosiässä ja myöhemmin.

10 10 Kotikäyntejä tehtiin keskimäärin kerran kuussa raskauden alusta lasten kaksivuotissyntymäpäivään asti. Hanketta mallinnettaessa identifioitiin kolme polkua, joihin vaikuttamalla ajateltiin saatavan aikaan muutoksia myönteiseen. Ensimmäinen polku kulki nuoren äidin terveystottumusten ja elämäntavan muutoksen kautta: vähemmän tupakkaa ja alkoholia, säännöllisempi elämänrytmi. Näiden oletettiin johtavat vähäisempiin sikiökautisiin vaurioihin. Niin tapahtuikin: syntyi vähemmän keskosia kuin vertailuryhmässä. Toinen polku oli äidin tukeminen vanhemmuudessa, ongelmien ratkaisemisessa myönteisesti sekä sosiaalisen verkoston rakentamisessa. Näin ajateltiin uhkana olevan pahoinpitelyn ja laiminlyönnin vähenevän. Näin tapahtuikin. Kolmas polku oli äidin oman elämänhallinnan paraneminen. Fokusoitiin suunnitelmallisuuteen äidin omassa elämässä, rakentavampien ystävyyssuhteiden syntyyn, koulutusmyönteisyyteen ja työorientaatioon. Elämänhallinnan ajateltiin vähentävän sattumanvaraisia seurustelusuhteita ja raskauksia, ja niin tapahtuikin. Lapsia on nyt seurattu läpi lapsuuden. Kaikki kolme polkua osoittautuivat vaikuttaviksi. Kotikäyntiryhmä on pärjännyt kaikissa vaiheissa paremmin kuin vertailuryhmä. Oli vähemmän keskosuutta, oli tukevampaa vanhemmuutta ja vähemmän pahoinpitelyjä, oli vähemmän äitien uusia suunnittelemattomia raskauksia. Myös lasten sosioemotionaalinen kehitys eteni myönteisemmin. Lasten ollessa murrosiässä voitiin tutkia intervention vaikutusta alkuperäisiin päämääriin. Ja totta: kotikäyntiryhmän lasten alkoholin ja muiden huumaavien aineiden käyttö sekä rikollisuus olivat 15- vuotiaina vain puolet siitä mitä se oli vertailuryhmällä. Mitä Oldin ja työryhmän tutkimus meille kertoo? Olisivatko tulokset samat meillä? Amerikkalaisessa terveydenhuollossa ei ole meille tuttua neuvolajärjestelmää. Oldsin malli tavallaan rakensi sellaisen korkea riskin perheiden ympärille, kun taas kontrolliryhmän äidit olivat ilman mitään tukipalveluja. Oletettavaa onkin, että ero ryhmien välillä ei olisi Suomessa ollenkaan samanlainen kuin USA:ssa. Meillä on kuitenkin omaakin tutkimusta kotikäyntituen merkityksestä normaaliperheissä ja lapsen kehityksessä aina murrosikään asti (Aronen 1993, Aronen ym 1995). On selvää, että vauva- ja pikkulapsiperhe hyötyy kokonaisvaltaisesta, päämäärätietoisesta tuesta kotikäyntien muodossa. Suomessa on kuitenkin neuvolan toiminnassa säästetty nimenomaan kotikäyntien määrässä. Tätä joutaisi miettiä. 3. Luokkainterventio alakoulussa ja nuori aikuisuus Good Behavior Game (GBG) on kehitetty rakentamaan hyvää luokkahenkeä ja sosiaalista normistoa sekä yhteistyön käytäntöjä ja taitoja koulu-uraa aloittaville alakoululaisille. Interventio on universasaali interventio, joka toteutetaan luokkatasolla ja kaikki oppilaat osallistuvat siihen. Tutkimus toteutettiin 19 koulussa ja 40 luokassa. Koulut ja luokat satunnaistettiin GBG-, Master Learning- ja kontrolliryhmiin. Master Learning interventiossa oppilaille annettiin erityistä tukea lukemaan oppimisessa, ts. nämä oppilaat saivat tukea opinnoissa, mutta eivät tukea sosiaalisessa kehityksessä. Samalla kontrolloitiin erityishuomion merkitys verrattuna GBG-ryhmään. Interventiot toteutettiin kahden vuoden ajan, I ja II luokalla. GBG-interventiossa opettaja muodostaa luokan oppilaista tasapainoisia tiimejä, jotka työskentelevät yhdessä ja saavat tunnustusta toinen toisensa tukemisesta ja hyvästä yhteistyöstä. Epäasiallinen käyttäytyminen vähentää tiimin tuloksia.

11 11 Oppilaita on nyt seurattu nuoreen aikuisuuteen. Jo alakoulussa interventio vähensi erityisesti poikien ongelmakäyttäytymistä ja myös nuoressa aikuisuudessa intervention vaikutus oli vahvempi pojilla. Oppilaitten ollessa v oli GBG-ryhmässä oli vähemmän itsemurha-ajatuksia ja yrityksiä, päihteiden käyttöä, väkivaltaista ja rikollista käyttäytymistä ja antisosiaalisia persoonallisuuden häiriötä. Päihde-ja mielenterveyspalvelujen käyttö oli vähäisempää kuin muissa ryhmissä. Tulokset koskivat erityisesti niitä poikia, joilla oli ollut käytösongelmia jo ensimmäisellä luokalle, joten interventiolla pystyttiin ehkäisemään tai katkaisemaan sellaisen ongelmakäyttäytymisen polku, joka alkaa jo varhaisessa vaiheessa ja jolla on suuri vaara jatkua ja vahvistu läpi lapsuuden ja nuoruuden. Tutkimus toistettiin samoissa kouluissa myöhemmin, mutta ilman opettajille suunnattua ohjausta. Tulokset olivat edelleen hyvät, mutta eivät niin vahvat kuin aikaisemmin. GBG -interventiossa käytettiin hyväksi oppilasryhmän/luokan voimaa. Tutkimus osoittaa, miten oikea tuki ryhmän syntyvaiheessa (luokkahengen ja yhteisten toimintatapojen syntyvaiheessa), voi suunnata sekä ryhmän että yksilön kehitystä rakentaville poluille myös tulevaisuutta ajatellen. 4. Ryhmäinterventio nuoruusikäisille lievästi oireileville Clarke on kehittänyt työryhmänsä kanssa ryhmäintervention, jossa ehkäistään masennusoireiden lisääntymistä ja -häiriön puhkeamista nuoruusikäisillä. Viimeisin tutkimusraportti kuvaa ns. effectiveness-tutkimusta, jossa interventio viedään kentälle (Garber ja Clarke ym 2009 JAMA). Tutkittiin kognitiivisen ryhmäintervention vaikutusta nuorten depressiivisten häiriöiden ja oireiden ennaltaehkäisyyn neljällä eri paikkakunnalla. Kohteena oli vuotiasta nuorta perheistä, joissa ainakin toisella vanhemmalla oli tai oli ollut vakava depressiivinen häiriö (ns. double risk ryhmä, omat oireet ja vanhemman depressio). Nuorella itsellään oli joko subkliinisiä depressiivisiä oireita tai aikaisempi, jo parantunut masennushäiriö. Nuoret randomoitiin tutkimus- ja kontrolliryhmään. Kontrolliryhmän nuoret käyttivät normaaleja palveluja tarpeensa mukaan. Seurannassa ei todettu ryhmien välillä eroja normaalipalvelujen käytössä. Interventio sisälsi 8 nk. akuuttia istuntoa viikon välein ja sen jälkeen 6 jatkoistuntoa kuukauden välein. Ryhmien koko vaihteli 3 ja 10 nuoren välillä. Akuuttiin vaiheeseen osallistuttiin keskimäärin 6,5 ja jatkoon 3.8 kertaa. Vanhempia tavattiin ryhmässä intervention 1. ja 8. viikon aikana tarkoituksena kertoa heille intervention tarkoituksesta, kulusta ja sisällöstä. Nuorten oireet kartoitettiin sekä heiltä itseltään että vanhemmilta ennen interventiota ja noin kuukauden sisällä akuutin vaiheen ja jatkovaiheen jälkeen, mitkä olivat noin 3 kk ja 9 kk perustietojen kartoittamisen jälkeen. Kolmen kuukauden seurantaan osallistui 95,2% ja 9 kk seurantaan 90,5% nuorista. Interventioryhmässä depressiivisen häiriön ilmaantuminen oli merkitsevästi vähäisempää kuin kontrolliryhmässä (21.4% vs. 32.7%). Myös depressiivinen oireilu väheni merkitsevästi enemmän interventioryhmässä. Tutkimusryhmä on saanut hankkeelle jatkorahoituksen pitkää seurantaa varten. Interventiolla ei kuitenkaan ollut vastaavaa vaikutusta perheissä, joissa vanhempi kärsi paraikaa masennushäiriöstä. Tämä tulos on myös erityisen tärkeä. Se kertoo vanhemman hoidon tärkeydestä muiden perheen jäsenten kannalta. Se kertoo myös siitä, että nuoreen yksilönä kohdistuva preventio ei ole riittävä, jos kehitysympäristön olosuhteissa on ongelmia. Samanlainen tulos tuli Karin Van Doesumin randomoidussa tutkimuksessa (2005), jossa pyrittiin kohentamaan masentuneen äidin ja

12 12 hänen vauvansa vuorovaikutusta ja vahvistamaan vauvan kiintymyssuhdetta. Interventio oli vaikuttava, mutta jos perheessä oli muitakin ongelmia, kuten taloudellisia vaikeuksia, parisuhdeongelmia, ei pelkästään vuorovaikutukseen keskittyvä interventio ollutkaan riittävä. Nämä molemmat tulokset osoittavat sen, miten kehityksen tukeminen ja mielenterveyden häiriöiden ennaltaehkäisy vaativat kokonaisvaltaista otetta lapsen ja nuorten kehitysympäristöihin. Kustannusvaikuttavuus Prevention ja promootion kustannusvaikuttavuutta on tutkittu varsin vähän, joten työ on kesken. Kuitenkin se, mitä on tehty, on varsin rohkaisevaa. Oldsin varhaisen tuen hankkeessa kontrolliryhmän kulut ohittivat tutkimusryhmän kulut jo neljännen vuoden jälkeen. Lasten terveyspalvelujen käyttö oli interventioryhmässä paljon vähäisempää kuin kontrollissa, kun myös lasten somaattinen sairastavuus oli vähentynyt. Kellamin työryhmän Good Behavior Gamen hyödyt ylittivät reilusti kustannukset, samoin teki Clarken ryhmäinterventio nuorten depressiiviseen oireiluun. Vastaavanlaisia tuloksia on muistakin interventioista. (NRC ja IOM, 2009). Usein kustannusvaikuttavuutta mitataan hoitokulujen ja palvelujen käytön määrällä. Tämä on kuitenkin riittämätöntä lasten ja nuorten mielenterveysongelmissa. Pelkkien hoitokustannusten lisäksi kertyy menoja monista muistakin tekijöistä (Kuva). Vanhemmat joutuvat usein olemaan pois töistä, ehkä hakeutumaan omaan hoitoon erityisesti nuorten vaikeitten häiriöitten ja huumekäytön yhteydessä, kouluun joudutaan lisäämään apuvoimia, toisten kiusaaminen aiheuttaa kärsimystä ja ehkä hoidettavia ongelmia koulutovereille, ja myöhemmin omakin lapsi voi myös sairastua. Lasten ja nuorten mielenterveysongelmat vaikuttavat koko ekologiseen ympäristöön ja tulevat yhteiskunnalle todella kalliiksi. Euroina mitattavien kulujen lisäksi mukaan tulee myös inhimillinen kärsimys, jonka hinta voi olla mittaamaton. Interventiot ja lapsen kehityksen markkinat Kaiken kaikkiaan tutkimustyö osoittaa, että on mahdollista kehittää menetelmiä, joilla tuetaan lasten kehitystä ja ehkäistään ongelmia. Ei niin ollen ole ihme, että interventiotutkimus on vilkasta kansainvälisissä tutkimuskeskuksissa. Erilaisia kehitystä tukevia ja häiriöitä ehkäiseviä työmenetelmiä tai interventioita syntyy koko ajan uusia. Se on kaikki tervetullutta, mutta ongelmiakin syntyy. Tutkimusryhmät ovat alkaneet lisensoida omia interventiotaan, jolloin niistä on tullut maksullisia liiketaloudellisia tuotteita. Jokaisella interventiolla on oma kauppanimensä ja myyjänsä. Usein interventiosta maksetaan yleislisenssi ja joskus vielä yksilö- tai tiimikohtaiset maksut, jotka maksetaan esimerkiksi vuosittain. Näin ollen interventioiden käyttöön ottaminen on kallista. Tämän lisäksi copyright voi tulla ongelmaksi silloin, kun menetelmää halutaan soveltaa toisenlaisiin oloihin. Kaikki muutokset on tehtävä yhdessä menetelmän omistajan kanssa. Näin tulee tapahtua myös silloin, kun menetelmää halutaan kehittää. Koululaitos ja perhe-elämä ovat dynaamisia ja liikkuvia yhteiskunnan muutoksissa ja arkisten työmenetelmien tulisi seurata mukana joustavasti. Jos kaikista uusista ajatuksista on neuvoteltava omistajan kanssa, on luova kehittäminen miltei mahdotonta. Asiaan liittyy myös moraalinen puolensa. Lasten kehityksestä on tullut uusi markkina-alue. Uusia menetelmiä voidaan ottaa käyttöön vain talouden niin salliessa. Jos hoidollisten terapioiden

13 13 kehittämisen aikaan olisi ollut vastaava tilanne, maksaisimme esimerkiksi Freudin perikunnalle jatkuvasti rojalteja analyyttisesta terapiasta ja perheterapeutti Minuchinille hänen kehittämästään perheterapiasta. Suomessa on mietittävä toimintastrategia suhteessa kaupallisiin interventioihin. Ostetaanko meille eri tilanteisiin sopivat interventiot, vai kehitämmekö omat? Lapsen kehityksen periaatteet ja niihin liittyvä tutkimustulokset ovat julkisia kuten tutkimustulokset yleensä, joten meillä on mahdollisuus myös itse kehittää kyseisiä menetelmiä. Johtopäätökset Lasten kehityksen ja kehityksen häiriintymisen tutkimus on edennyt huimasti viimeisen kymmenen vuoden aikana. Sairastumisen ja pärjäävyyden mysteereitä on raotettu ainakin sen verran, että on tullut mahdolliseksi tukea lasten kehitystä osana palvelujärjestelmää ja ehkäistä kehityksen ongelmia. Jo tähän mennessä syntyneet tulokset kertovat, että työ on lupaavaa ja siihen kannattaa panostaa. Se on sekä inhimillisesti arvokasta että taloudellisesti tuloksellista: enää ei tarvitse luottaa pelkästään hyviin haltijoihin. Kansainvälisessä keskustelussa todetaan usein implementaation vaikeus. Vaikka on hyviä näyttöön perustuvia menetelmiä, ei niitä ole kuitenkaan laajamittaisesti otettu käyttöön. Erittäin mielenkiintoista on, että ulkomainen kokemus implementaation vaikeudesta ei tunnu pitävän paikkaansa Suomessa. Suomessa toteutetut maanlaajuiset lasten kehitystä tukevat ja häiriöitä ennaltaehkäisevät hankkeet Varhaisen vuorovaikutuksen hanke (Puura ym, 2002) - että Toimiva lapsi & perhe osoittavat myös, että suomalainen palvelujärjestelmä on avoin uusille tuulille ja työntekijät ovat innokkaita osallistumaan ja kouluttautumaan preventiiviseen ja promotiiviseen toimintaan. Uskallan väittää, että suomalainen terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelujärjestelmä kokonaisvaltaisena infrastruktuurina on se tekijä, joka mahdollistaa preventiivisten ja promotiivisten työasenteiden ja -mallien ja -menetelmien implementoinnin Suomeen tavalla, jota ei voida toteuttaa monissa muissa maissa. Jotta systeemiä voidaan muuttaa, on ensin oltava systeemi: toimiva palvelujärjestelmä. Myös työntekijöiden korkea koulutus saattaa liittyä elävään kiinnostukseen ja haluun uudistaa omaa työtä. Suomella olisi hyvät mahdollisuudet nousta yhdeksi maailman johtavista maista lasten ja nuorten kehityksen tukemisessa ja häiriöiden ehkäisemisessä. Se edellyttää kuitenkin päämäärätietoista toimintaa ja tahtoa sekä interventioiden kehittämisessä, tutkimisessa että palvelujärjestelmän suuntaamisessa kohti preventiota ja promootiota.

14 14 Lähteet Aronen E. (1993) The effect of family counselling on the mental health of year-old children in low ad high-risk families: A longitudinal approach. J Child Psychol Psychiat 34: Aronen E, Kuosa M, Tallila M, Arajärvi T. Kotikäynteihin perustuvan perheneuvonnan vaikutus nuoren psyykkiseen terveyteen - 15 vuoden seurantatutkimus. (1995) (The effectiveness of home based family counseling on the mental health adolescents a 15-year follow-up study). Duodecim 111: Beardslee WR, Gladstone TRG, Wright EJ, Cooper AB (2003), A family-based approach to the prevention of depressive symptoms in children at risk: Evidence of parental and child change. Pediatrics, 112(2): e119-e131 Beardslee, W.R., Wright, E.J., Gladstone, T.R.G., & Forbes, P. (2008) Long-term effects from a randomized trial of two public health preventive interventions for parental depression. Journal of Family Psychology Durlack JA. (2007) The Impact of After school programs that promote personal and social skills. Chicago, Il: Collaborative for Academic, Social and Emotional Learning. (saatavissa www. casel.org) Eckenrode J, Campa M Luckey D ym (2010) Long-term Effects of Prenatal and Infancy Nurse Home Visitation on the Life Course of Youths 19-Year Follow-up of a Randomized Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 164(1):9-15 Fernald LCH, Gunnar MR (2009) Poverty-alleviation program participation and salivary cortisol in very low-income children. Social Science and Medicine 68(12); Garber J, Clarke GN, Weersing VR ym (2009) Prevention of depression in at-risk adolescents. A randomized controlled trial. JAMA, 301(21); Good Behaviour Game: Institute of Medicine (1994), Reducing Risks for Mental Disorders: Frontiers for Preventive intervention Research. Washington DC, National Academy Press Kellam SG, Brown CH, Poduska J ym (2008) Effects of a universal class behaviour program in first and second grades on young adult behavioral, psychiatric and social outcomes. Drug and Alcohol Depend 2008, 95;S5-S28 Luthar SS, (2007). Resilience in Development: A synthesis of Research across five decades. Kirjassa D. Cicchetti ja D.J. Cohen (toim) Developmentl PsychopathologyL Risk Disorder and adaptation) pp New York:Wiley and Sons. National Research Council and Institute of Medicine (2009) Preventing Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Among Young People: Progress and Possibilities. Committee on Prevention of Mental Disorders and Substance Abuse Among Children, Youth, and Young Adults: Research Advances and Promising Interventions. Washington, DC: The National Academies Press.

15 15 Petras H, Kellam SG, Brown CH et al, (2008) Developmental epidemiolgical courses leading to antisocial personality disoder etc, Drug and Alc Depend 95;S45-S59 Poduska J, KellamS, Wang W, Brown DH ym, (2008) Impact of Good Behavior Game, a universal classroom based behavior intervention on young adult service use for problems with emotions, behavior or drugs or alcohol Drug an Alcohol Depend 95;S29-S44 Puura K., Davis H., Papadopoulou K., Tsiantis J., Ispanovic-Radojkovic V., Rudic N., Tamminen T., Turunen M-M., Dragonas T., Paradisitou A., Vizakou S., Roberts R., Cox A., Day C.(2002): The European Early Promotion Project: A New Primary Health Care Service to Promote Children's Mental Health. Infant Mental Health Journal, Vol. 23(6), Rutter M Solantaus, T. (2005) Vanhemman mielenterveyden häiriö ja lapset. Mitä terveydenhuollossa tulee tietää ja tehdä? Osa I. Suomen Lääkärilehti 38(60) Solantaus, T. & Beardslee, W.R. (1996). When mother or father suffers from depression: Intervention to prevent children's psychiatric disorders (In Finnish). Duodecim Solantaus T, Toikka S, Alasuutari M, Beardslee WR, Paavonen EJ. (2009) Safety, Feasibility and Family Experiences of Preventive Interventions for Children and Families with Parental Depression International Journal of Mental Health Promotion 11 (4):15-24 Toikka, S., & Solantaus, T. (2006) The Effective Family Programme II: Clinicians experiences of training in promotive and preventative child mental health methods. International Journal of Mental Health Promotion 8(3) Van Doesum K, Hosman CMH, Rikse-Ealraaven M (2005) A model-based intervention for depressed mothers and their infants. Infant Mental Health Journal 26; Puura K., Davis H., Papadopoulou K., Tsiantis J., Ispanovic-Radojkovic V., Rudic N., Tamminen T., Turunen M-M., Dragonas T., Paradisitou A., Vizakou S., Roberts R., Cox A., Day C.(2002): The European Early Promotion Project: A New Primary Health Care Service to Promote Children's Mental Health. Infant Mental Health Journal, Vol. 23(6),

16 16 Preventiivisiä blue print interventioita, Incredible Years ; Carolyn Webster-Stratton, USA TripleP (Positive Parenting Practices); M. Sanders, Australia Parent Magement Program ; M. Forgatch, USA PATHS (Promoting Alternative Thinking Strategies); Mark Greenberg, USA Good Behaviour Game; Shep Kellam, USA Second Step ; Committee for Children, USA Zippy's Friends ; Chris Bale, Gr. Britain FRIENDS Paula Barret, Australia Nurse Family Partnership; David Olds Multisystemic Therapy. jne Tytti Solantaus, Stakes,

17 17 Ottawa Charter 1986/WHO The fundamental resources and conditions for health are peace, shelter, home education, food, income, a stable eco-system sustainable resources social justice, and equity Tytti Solantaus, Lasten ja nuorten mielenterveysyksikkö 2

18 18 Kuva 2. Intervention prosessi (soveltaen, Mrazek ja Haggerty, 1994) Implementaatio Intervention teho Tutkimus: turvallisuus, soveltuvuus vaikuttavuus Intervention luominen Sairastumiseen ja pärjäävyyteen vaikuttavat tekijät Ongelman toteaminen