SUOSITUSMATERIAALIN OSITTAINENKIN LAINAAMINEN, KOPIOIMINEN TAI SIITÄ JULKISESTI TIEDOTTAMINEN ENNEN SUOSITUKSEN VARSINAISTA JULKAISEMISTA ON KIELLETTY

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus 1 (62) häiriö) Sisällysluettelo: Keskeinen sanoma... 3 Aiheen rajaus... 3 Tavoitteet... 3 Kohderyhmät... 3 Määritelmät... 3 Esiintyvyys... 4 Etiologia ja riskitekijät... 5 Genetiikka... 5 Raskaudenaikaiset ympäristötekijät ja synnynnäiset rakenteelliset tekijät... 6 Psykososiaaliset riskitekijät... 6 Keskushermoston toiminnalliset ja rakenteelliset löydökset... 7 Kliininen oirekuva... 8 Diagnoosikriteerit... 9 Esiintymismuodot... 9 Diagnosointi... 9 Diagnostiikan apuna käytettävät tutkimukset ja menetelmät Erotusdiagnostiikassa huomioitavat sairaudet ja häiriöt Hoito ja kuntoutus Hoidon yleiset periaatteet Psykososiaaliset hoidot Käyttäytymishoito Strukturoitu vanhempainohjaus Tukitoimet päivähoidossa ja koulussa Psykoterapia Neuropsykologinen kuntoutus Toimintaterapia Lääkehoito Stimulantit... 19

2 Käypä hoito -suositus 2 (62) Atomoksetiini Guanfasiini Muut lääkkeet Muut hoidot Ravitsemushoidot Hoito ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyvien häiriöiden ja sairauksien yhteydessä. 22 ADHD:n ennuste Suositus hoidon porrastuksesta Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologisen yhdistyksen, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Taulukko Kuva Kirjallisuutta... 39

3 Käypä hoito -suositus 3 (62) Keskeinen sanoma - Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) on toimintakykyä heikentävä häiriö, jonka ydinoireet ovat tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus. - ADHD:n diagnosointiin tarvitaan huolellinen oireiden arviointi, lapsen, nuoren tai aikuisen tutkimus, perhetilanteen ja muiden oireisiin vaikuttavien tekijöiden kartoitus sekä riittävästi tietoa toimintakyvystä eri tilanteissa. - ADHD:n hyvä hoito suunnitellaan yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Hoidon tavoitteena on lievittää ADHD-oireiden aiheuttamaa haittaa ja parantaa toimintakykyä. Keskeisiä keinoja ovat ADHD-oireiseen lapseen, nuoreen tai aikuiseen ja hänen ympäristöönsä kohdistuvat tukitoimet, psykososiaaliset hoitomuodot sekä lääkehoito. - ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita psykiatrisia ja neurologisia häiriöitä, jotka on tunnistettava ja otettava huomioon hoidossa. - Hoidon on oltava riittävän pitkäjänteistä, ja ADHD-diagnoosin saanutta lasta tai nuorta tulee tukea erilaisissa siirtymävaiheissa. - Hoitamattomana ADHD voi haitata opintoja ja työllistymistä ja lisätä psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä. - Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti. Komplisoitumattoman ADHD:n diagnosointi ja hoito lapsilla ja nuorilla voi useimmiten toteutua perusterveydenhuollossa, tarvittaessa erikoissairaanhoidon konsultaatioiden tuella. Aikuisilla diagnostisen arvion ja hoitosuunnitelman tekee ensisijaisesti psykiatrian tai neurologian erikoislääkäri. Aiheen rajaus - Hoitosuositus koskee ADHD:n diagnosointia, hoitoa ja kuntoutusta. - Suosituksessa käsitellään myös hoitoa tavallisimpien samanaikaisten häiriöiden yhteydessä. Tavoitteet - Hoitosuosituksen tavoitteena on yhtenäistää ADHD:n diagnostiikkaa, hoitoa ja kuntoutusta ja tarjota näyttöön perustuvaa tietoa hoitoratkaisujen tueksi. Kohderyhmät - Suositus on tarkoitettu ADHD-oireisia lapsia, nuoria ja aikuisia diagnosoiville, hoitaville ja kuntouttaville tahoille, mutta myös ADHD-diagnoosin saaneille lapsille, nuorille ja aikuisille perheineen, päiväkotien, koulujen ja opiskelupaikkojen henkilökunnalle sekä työvoima- ja sosiaaliviranomaisille. Määritelmät - ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) tarkoittaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä. - Suosituksessa viitataan diagnoosien osalta kansainväliseen diagnostisen luokittelujärjestelmän (International Classification of Diseases) versioon ICD-10 ja

4 Käypä hoito -suositus 4 (62) Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) laatimaan psykiatristen häiriöiden DSM-5- diagnoosiluokitukseen (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). ICD-tautiluokitusjärjestelmän uudistetun version odotetaan valmistuvan vuonna Suosituksessa käytetyt tilastotieteelliset termit [R1] esitellään lisätietoaineistossa [nix00985]. Esiintyvyys - ADHD:n maailmanlaajuinen esiintyvyys 6 18-vuotiailla on uusimpien meta-analyysien mukaan 3,6 7,2 % [R2], [R3], [R4]. Vuonna 1989 Suomessa toteutetussa epidemiologisessa tutkimuksessa ADHD:n esiintyvyys vanhempien raportoimana oli 8-vuotiailla 7 % [R5] (aiemman DSM-III-tautiluokituksen mukaisesti diagnosoituna) ja Pohjois- Suomen syntymäkohorttitutkimuksen aineistossa vuotiailla DSM-IVtautiluokituksen mukaan 8,5 % [R6]. ADHD-diagnoosi on yleisempi pojilla kuin tytöillä: väestöpohjaisissa tutkimuksissa poikien ja tyttöjen välinen suhde on ollut 1 5:1 [R7], [R8], [R9], [R126], klinikka-aineistoissa jopa 9:1 [R10]. On mahdollista, että tyttöjen ADHD jää herkemmin tunnistamatta [R11]. - Aikuisilla esiintyvyys vaihtelee meta-analyysien mukaan välillä 2,5 % (17 84-vuotiailla) [R12] ja 3,4 % (18 44-vuotiailla) [R13]. Ikä ja sukupuoli vaikuttavat yhdessä esiintyvyyteen naisten suhteellinen osuus kasvaa mitä vanhempaa ikäryhmää tarkastellaan [R12] Esiintyvyys on korkeampi miehillä (4,1 %) kuin naisilla (2,7 %) [R13] Esiintyvyys on matalampi kehittyvissä maissa (1,9 %) kuin teollisuusmaissa (4,2 %) [R13] Tutkimuksissa on monia virhelähteitä, joista ehkä keskeisimpänä diagnoosikriteerien huono soveltuvuus aikuisille. - Esiintyvyyslukujen vaihtelevuuteen vaikuttavat [R4]: arvion perustana käytetty aineisto (hoitopalveluiden käyttö vai väestöpohjainen epidemiologinen tutkimus); palveluiden käyttöön perustuvat rekisteritiedot antavat huomattavasti pienempiä esiintyvyyslukuja kuin epidemiologiset tutkimukset. käytetty tautiluokitus ja sen diagnostiset kriteerit; ICD-tautiluokituksen kriteerit ovat esim. oireiden määrän ja alkamisiän suhteen tiukemmat kuin DSM-tautiluokituksen kriteerit. keneltä ja mitä menetelmiä käyttäen tietoa ADHD-oireista on saatu. - ADHD-diagnoosien ja erityisesti hoidon piirissä olevien lasten ja nuorten määrä on kasvanut [R2], [R14], mutta väestöpohjaisten tutkimusten perusteella ADHD-oireiden esiintyvyys sinänsä ei ole viime vuosikymmeninä lisääntynyt [R2], [R15]). Hoidossa olevien määrän kasvun arvellaan liittyvän ADHD:n aiempaa parempaan tunnistamiseen [R16]. Kuitenkin sekä Euroopassa että kehittyvissä maissa näyttää siltä, että suuri osa oireisista jää hoidon ulkopuolelle [R17], [R18].

5 Käypä hoito -suositus 5 (62) Myös suomalaisessa vuosina syntyneiden lasten hoitoilmoitusrekisteritietoihin perustuvassa tutkimuksessa [R126] ADHD:n esiintyvyys kasvoi myöhemmin syntyneiden kohortissa verrattuna aiemmin syntyneisiin, mikä todennäköisesti liittyi parempaan palvelujen ja hoidon saatavuuteen. DSM-5-kriteerit saattavat lisätä ADHD:n esiintyvyyttä aikuisilla [R19]. - Iän myötä ADHD:n esiintyvyys pienenee [R7], [R8], [R10], [R20], [R21], [R22]. ADHD:n pysyvyys aikuisuuteen vaihtelee välillä 4 66 % [R23], [R24], [R25], [R26], [R258] riippuen siitä, mihin diagnoosikynnys asetetaan. Yliaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireet lievittyvät usein nopeammin lapsuudesta nuoruuteen tultaessa. Tarkkaamattomuusoireiden lieveneminen on hitaampaa ja ne jatkuvat aikuisuuteen selvästi ylivilkkausoireita useammin [R22], [R23]. ADHD:sta saattaa olla aikuisuudessa merkittävää haittaa, vaikka diagnoosikriteerit eivät enää täysin täyty. Etiologia ja riskitekijät - ADHD on kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö, jonka oirekuvan kehittymisessä perimän ja ympäristötekijöiden (biologiset ja psykososiaaliset tekijät) yhteisvaikutus on merkittävä [R16], [R28], [R39], [R40]. Genetiikka - Länsimaissa tehtyjen kaksos- ja adoptiotutkimusten perusteella perinnölliset tekijät selittävät lapsuus- ja nuoruusiässä % ADHD-alttiudesta [R11]. Aikuisiässä perinnöllisten tekijöiden selitysosuus saattaa olla pienempi [R29]. Useimpien perhetutkimusten mukaan häiriötä esiintyy ADHD-oireisten lasten vanhemmilla ja sisaruksilla 2 8 kertaa niin usein kuin väestössä keskimäärin. Suurimmalla osalla lähisukulaisista ei kuitenkaan ole ADHD:ta. ADHD:llä on ilmeisesti jaettua geneettistä alttiutta mielialahäiriöiden, autismikirjon häiriöiden, käytöshäiriöiden ja skitsofrenian kanssa [R30], [R31], [R32], [R33]. ADHD:n tarkkaamattomuus- ja hyperaktiivisuus-impulsiivisuusoireet näyttävät olevan osittain erillisen geneettisen säätelyn alaisia [R34]. - ADHD:n geneettinen tausta on monitekijäinen. Tietyn geenin tai geenien kausaalista yhteyttä ADHD:hen ei ole toistaiseksi vahvistettu. Perimän laajuisten assosiaatiotutkimusten, laajojen geenien kytkentäanalyysien ja eläinkokeiden avulla on todettu perimän kopioluvun vaihtelua, useita yhden emäksen polymorfismeja ja ehdokasgeenejä, jotka on yhdistetty ADHD:hen. # Ehdokasgeenit liittyvät dopamiinin (DRD4, DRD5, DAT1) ja serotoniinin aineenvaihdunnan (5HTT, HTR1B) säätelyyn sekä kalsiumkanavien toimintaan, hermosolujen kasvun (WASL) ja adheesion säätelyyn (SNAP-25, CDH13).

6 Käypä hoito -suositus 6 (62) # Ehdokasgeenien vetosuhteet (odds ratio) ja vaikutuksen suuruus (effect size) ovat jääneet pieniksi [R32], [R35]. Dopamiinin aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät olevan keskeisiä [R36], [R37], [R38] # Dopamiinitasoa synapsiraossa lisäävien lääkkeiden, kuten metyylifenidaatin, tiedetään lievittävän ADHD:n oireita # SPECT (single photon emission computed tomography) - tutkimuksessa noin 70 prosentilla aikuisista ADHD-henkilöistä on löydetty kohonnut dopamiinitransportteripitoisuus [R36]. Alttiusgeenit toimivat todennäköisesti vuorovaikutuksessa ympäristön riskitekijöiden kanssa [R16], [R39], [R40]. Näyttöä on esimerkiksi dopamiinin ja serotoniinin aineenvaihduntaan osallistuvien polymorfismien ja raskaudenaikaisen ja lapsuuden aikaisen epäsuotuisan kasvuympäristön yhteisvaikutuksista [R28], [R41], mutta kaikki tutkimukset eivät tue löydöksiä [R42] Raskaudenaikaiset ympäristötekijät ja synnynnäiset rakenteelliset tekijät - Pre- ja perinataalinen iskemia-hypoksia, hyvin pieni syntymäpaino, synnytykseen liittyvät traumat, vastasyntyneen hapenpuute ja veren pieni glukoosipitoisuus lisäävät yliaktiivisuuden ja neuropsykiatristen kehityshäiriöiden, kuten oppimisvaikeuksien ja tarkkaavuuden häiriöiden riskiä [R32], [R43], [R44], [R45]. - Sikiöaikainen altistuminen äidin tupakoinnille [R27], [R46], [R47], [R48] tai alkoholin tai huumeiden käytölle [R49], [R50], [R51] lisää ADHD:n riskiä ainakin niillä lapsilla, jotka ovat siihen geneettisesti alttiita. Raskauden aikana tupakoivien äitien lapsilla on muita lapsia enemmän ADHD-oireita. Osa tästä erosta selittyy myös periytyvyydellä (ks. lisätietoaineisto Äidin tupakoinnin vaikutus ADHD-riskiin [nix00925]). Alkoholin runsas käyttö raskauden aikana aiheuttaa lapselle haitallisia vaikutuksia (fetal alcohol spectrum disorders, FASD). Niihin liittyy ADHDtyyppisiä oireita, muun muassa toiminnanohjauksen puutteita, tarkkaamattomuutta ja yliaktiivisuutta (ks. lisätietoaineisto Sikiöaikaisen alkoholialtistuksen vaikutus lapsen kehittymiseen ja ADHD-riskiin [nix00926]). Sikiöaikana kokaiinille, kannabikselle tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden päihdekäytölle altistuneilla lapsilla on suurentunut tarkkaavuuden ylläpitämisen ja käyttäytymisen säätelyn vaikeuksien riski. Monilla heistä oireet yltävät ADHD-diagnoosiin saakka [R52], [R53], [R54], [R55]. - Äidin raskaudenaikainen stressi lisää syntyvän lapsen stressiherkkyyttä ja ADHD:n, ahdistuneisuuden ja oppimisvaikeuksien riskiä [R56], [R57]. Psykososiaaliset riskitekijät - Varhaisten ympäristötekijöiden suorasta syy-yhteydestä ADHD:n kehittymiseen on hyvin vähän tutkimusnäyttöä [R32]. Vaikeille varhaisille kaltoinkohtelukokemuksille, kuten esimerkiksi äärimmäisen vähävirikkeiselle laitosympäristölle, altistuneilla lapsilla on

7 Käypä hoito -suositus 7 (62) kuitenkin todettu myöhemmin muita enemmän tarkkaamattomuusylivilkkausoireita [R58], [R59]. - Perheensisäiset riskitekijät voivat vaikuttaa samanaikaissairastavuuteen. Uhmakkuusja käytöshäiriöoireiden kehittymisen riskiä ADHD-oireisilla lapsilla lisäävät epäjohdonmukaisuus kasvatuksessa, riitaisa ja kielteinen perheilmapiiri, väkivalta ja vähäinen lämpimien tunteiden osoittaminen [R60], [R61], sekä vanhempien psyykkiset sairaudet, kuten äidin masennus ja vanhemman oma ADHD [R62], [R63]. - Periytyvyyden vuoksi on tavallista, että samassa perheessä sekä vanhemmalla että lapsella on ADHD. Vanhemman ADHD:n on todettu olevan yhteydessä lapsen ADHD-oireiden vaikea-asteisuuteen ja pitkäkestoisuuteen [R64]. Perheympäristössä vanhemman ADHD voi vaikeuttaa arjen rakenteiden ylläpitoa, kasvatuksen johdonmukaisuutta ja vanhemman kykyä tukea lapsen tunteiden ja käytöksen säätelytaitojen kehittymistä [R63]. Tutkimusten mukaan vanhempi, jolla on ADHD, kokee myös muita useammin epäonnistuvansa vanhempana ja rasittuu [R63], [R65]. - Lapsen keskittymisvaikeudet ja ylivilkkaus voivat puolestaan lisätä vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen kielteisyyttä ja vanhempien rasittuneisuutta [R65]. Näiden on todettu lievittyvän silloin, kun lapsen oireet vähenevät esimerkiksi hoidon myötä [R66]. Keskushermoston toiminnalliset ja rakenteelliset löydökset - Aivojen rakenteessa ja toiminnassa on eroa ryhmätasolla, kun ADHD-diagnoosin saaneita verrataan kontrolleihin (ks. lisätietoaineisto ADHD ja aivojen kuvantamistutkimukset [nix01797]). Yksittäisen henkilön osalta erot eivät riitä diagnostiikkaan eikä tutkimuksilla ole toistaiseksi vielä pystytty täysin selvittämään ADHD:n patofysiologiaa. Harmaan aivoaineen tilavuus on ADHD:ssa pienempi sekä koko aivojen että tarkkaavuus- ja toiminnanohjauksen toimintoihin osallistuvien aivoalueiden osalta # Pitkittäistutkimusten perusteella muutosten ajatellaan mahdollisesti kuvastavan kontrolleihin verrattuna hitaampaa aivokuoren kypsymistä [R67]. Eri aivoalueiden välisistä yhteyksistä poikkeavuuksia on osoitettu eniten frontostriataalisessa radastossa, mutta myös frontoparietotemporaalisissa, fronto cerebellaarisissa ja frontolimbisissä yhteyksissä [R68], [R69]. - Diffuusiotensorikuvauksella (DTI) visualisoidaan hermoratoja ja tutkitaan niiden aktiivisia yhteyksiä aivojen eri osissa. DTI-kuvauksilla on todettu poikkeavuutta valkeassa aineessa frontostriatocerebellaariradoissa verrattuna normaalihenkilöihin [R70]. toiminnallisissa aivoverkostoissa [R71] # Frontoparietaalinen verkosto tukee päämäärähakuista toiminnanohjausta; ADHD:ssa siinä on todettu hypoaktivaatiota sekä lapsilla että aikuisilla.

8 Käypä hoito -suositus 8 (62) # Ventraalinen tarkkaavuusverkosto tukee tarkkaavuuden kohdistamista tärkeisiin ja käyttäytymisen kannalta merkittäviin ulkoisiin ärsykkeisiin; lapsilla siinä on todettu hypoaktiivisuutta. # Dorsaalinen tarkkaavuusverkosto tukee sisäisiin tuntemuksiin perustuvien sensoristen ärsykkeiden valikointia; aikuisilla on todettu hyperaktivaatiota samoin kuin visuaalisessakin verkostossa. # Peruslepotilaverkosto on valvelepotilassa aktivoituva sisäinen kognitiivinen järjestelmä. Sen pitäisi vaimentua aktiivisessa toiminnassa, mutta se saattaa ADHD:ssa jäädä vaimentumatta ja häiritä aktiviteettiin liittyviä kognitiivisia prosesseja. Sekä lapsilla että aikuisilla on todettu hyperaktivaatiota. - Sekä rakenteelliset että toiminnalliset löydökset ovat stimulanttihoitoa saaneiden ryhmässä lähempänä kontrolleja kuin hoitoa saamattomien ryhmässä [R68], [R72], [R73], [R74]); yhdessäkään tutkimuksessa ei ole näyttöä, että stimulanttihoito vaarantaisi aivojen kypsymistä. Kliininen oirekuva - ADHD:n ydinoireita ovat pitkäkestoiset ja toimintakykyä haittaavat aktiivisuuden ja tarkkaavuuden säätelyn vaikeudet sekä impulsiivisuus. aktiivisuuden säätelyn vaikeus tarkoittaa kyvyttömyyttä säätää omaa aktiivisuutta ja toimintaa tilanteeseen sopivaksi, mikä ilmenee tyypillisesti ylivilkkautena ja levottomuutena, mutta toisinaan myös liian vähäisenä aktiivisuutena tarkkaavuuden säätelyn vaikeus (vaikeus kohdentaa, ylläpitää ja siirtää tarkkaavuutta) voi ilmetä keskittymisvaikeuksina, häiriöherkkyytenä, yksityiskohtien huomiotta jättämisenä, tavaroiden hukkaamistaipumuksena ja lyhytjänteisyytenä impulsiivisuus voi ilmetä kärsimättömyytenä ja taipumuksena toimia nopeasti ja harkitsematta, ennen seurausten miettimistä - Ympäristö- ja motivaatiotekijät vaikuttavat toimintakykyyn sekä oireiden määrään ja haittaavuuteen (ks. lisätietoaineisto lapsen ja nuoren ADHD-oireisiin vaikuttavat ympäristö- ja motivaatiotekijät [nix00944]) oireet ovat usein # voimakkaampia, kun ympäristössä on paljon häiriötekijöitä, toimintaodotukset epäselviä tai vaaditaan pitkäkestoista ponnistelua # lievempiä, kun ympäristö on rauhallinen, vireystilaa ylläpitävä liikehtiminen sallittua, ohjeet selkeitä ja lyhyitä, motivaatio tekemiseen hyvä ja palaute välitöntä. - Oireiden ilmeneminen ja kliininen oirekuva vaihtelevat eri ikä- ja kehitysvaiheissa Oireet lapsilla [Y100] Oireet nuorilla [Y600] Oireet aikuisilla [Y704] - Ryhmätason tutkimuksissa ADHD-oireiset henkilöt suoriutuvat verrokkeja heikommin useita kognitiivisia toimintoja [R75], [R76], erityisesti toiminnanohjausta [R77], [R78],

9 Käypä hoito -suositus 9 (62) ks. lisätietoaineisto [nix00963], tarkkaavuuden ylläpitämistä [R76] ja työmuistia [R79], [R80] mittavissa testeissä. - ADHD:hen liittyy myös tunteiden säätelyn vaikeuksia sekä lapsilla että aikuisilla [R81], [R82]. Diagnoosikriteerit - ADHD-diagnoosin edellytyksenä ovat keskittymisen, aktiivisuuden säätelyn ja impulssikontrollin ongelmat, jotka ovat pitkäkestoisia, esiintyvät useissa tilanteissa eivätkä johdu muista häiriöistä, kuten autismista tai mielialahäiriöistä (ICD10), ks. taulukko 1. Esiintymismuodot - ADHD:sta voidaan tunnistaa kolme esiintymismuotoa sen mukaan, täyttyvätkö sekä tarkkaamattomuus- että yliaktiivisuuskriteerit (yhdistetty esiintymismuoto) vai pelkästään tarkkaamattomuuskriteerit (pääasiassa tarkkaamaton esiintymismuoto) tai yliaktiivisuus-impulsiivisuuskriteerit (pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen esiintymismuoto). - Työryhmä suosittaa, että kaikista esiintymismuodoista käytetään diagnoosinumeroa F90.0 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, ja että esiintymismuoto kuvataan sanallisesti. nykyisessä ICD-versiossa pelkästään yliaktiivisuus- ja impulsiivisuuskriteerien täyttyessä diagnoosinumerona on F90.8 (muu määritetty hyperkineettinen häiriö) ja pääasiassa tarkkaamattomassa esiintymismuodossa F98.8 (muu määritetty tavallisesti lapsuus- tai nuoruusiässä alkava toiminto- ja tunnehäiriö). Diagnosointi - ADHD-diagnoosin perusteet ovat samat kaikenikäisille, mutta tarkkaavuus-, yliaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireet pitää arvioida ikä- ja kehitystason mukaisten normien mukaan. - Lapsilla ja nuorilla aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön mahdollisuus on otettava huomioon aina kun esiintyy koulunkäyntiin tai käyttäytymiseen liittyviä ongelmia, joista vanhemmilla, päivähoidon, koulun tai opiskelupaikan henkilökunnalla tai nuorella itsellään on huolta [R83]. Usein tyypilliset ADHD-oireet ovat havaittavissa jo leikki-iässä, mutta diagnoosin tekeminen ennen kouluikää vaatii erityistä huolellisuutta (ks. lisätietoaineisto ADHD:n tunnistaminen ja diagnosointi ennen kouluikää [nix01777]). Luotettava diagnosoiminen ei aina ole mahdollista ennen viiden vuoden ikää oireiden epäspesifisyyden vuoksi [R83]. Lapsen oireiden perusteella voidaan tarvita myös muun muassa puheterapeutin, psykologin/neuropsykologin, toimintaterapeutin tai fysioterapeutin arvio. ADHD-ongelmia tunteva terapeutti voi toimia myös asiantuntijana hoitosuunnitelman teossa.

10 Käypä hoito -suositus 10 (62) Aikuisilla epäily ADHD:sta voi herätä henkilöllä itsellään, hänen läheisillään, työpaikalla tai perusterveydenhuollossa, esimerkiksi opiskelu- tai työterveyshuollossa. Myös lapsen ADHD-oireiden arviointi voi johtaa tarpeeseen arvioida vanhemman ADHDoireita. - Diagnostiseen arvioon tarvitaan tietoa oireiden esiintymisestä, henkilön psyykkisestä ja fyysisestä voinnista sekä elämäntilanteesta mahdollisimman kattavasti (ks. lisätietoaineistot ADHD:n kriteerit ICD-10 mukaan [nix00916], Diagnoosia varten tarvittavat tiedot [nix01010] ja ADHD-diagnoosia varten tehtävä kliininen tutkimus [nix01011]), [R286], [R287]. Lapsilla tai nuorilla tarvitaan useiden ihmisten (vanhemmat, opettajat, lääkäri) havaintoja eri tilanteista (kotona, päivähoidossa tai koulussa, harrastuksissa tms.) [R83], [R84]. Aikuinen on omien oireidensa tärkein tiedonlähde, myös lapsuuden osalta. Oiretiedostuksen taso saattaa kuitenkin aikuisillakin vaihdella ja läheisen, esimerkiksi puolison antama tieto saattaa auttaa merkittävästi oireiden aiheuttaman toiminnallisen haitan arvioinnissa. # Myös potilaan vanhemman tai isosisaruksen haastattelun saattaa tuoda arvokasta lisätietoa, mutta niihin liittyy omat virhelähteensä. Jos aikuiselle on tehty ADHD-diagnoosi lapsuuden/nuoruuden aikana, mutta sen hoitoon/seurantaan on tullut taukoa: # Arvioidaan ajankohtainen oirekuva ja oireiden aiheuttama haitta # Suljetaan pois muut mahdolliset oireita selittävät psykiatriset sairaudet (yleisimpinä mieliala-, ahdistuneisuus- ja/tai päihdehäiriöt), tai jos todetaan samanaikainen muu sairaus, arvioidaan, selittääkö se henkilön kokemat oireet ja vaikeudet. Jos ADHD-diagnoosia ei ole tehty lapsuuden/nuoruuden aikana, on lisäksi kartoitettava oireiden pitkäkestoisuus (esim. hyödyntäen aiempia sairauskertomusmerkintöjä tai koulutodistuksia). # Kaikkien diagnoosikriteerien täyttymistä lapsuudessa ei tarvitse osoittaa. Tieto siitä, että viimeistään alakouluiässä on esiintynyt useita ADHD-oireita, riittää. - Ympäristö- ja motivaatiotekijät vaikuttavat oireiden vaikeusasteeseen ja ne on otettava huomioon oireita arvioitaessa (ks. lisätietoaineisto ADHD-oireisiin vaikuttavat ympäristö- ja motivaatiotekijät [nix00944]). Oireita tulee esiintyä useissa erilaisissa tilanteissa, mutta niitä ei tarvitse esiintyä kaikissa tilanteissa. - Diagnostiikassa on otettava huomioon myös, että oirekuva muuttuu usein iän myötä ja aikuistumisen myötä lisääntyvät ulkoiset vaatimukset vaikuttavat oireista aiheutuvaan haittaan DSM-5-diagnoosiluokituksessa 17-vuotiailla ja sitä vanhemmilla ADHDdiagnoosiin riittää 5 tarkkaamattomuusoiretta ja/tai 5 yliaktiivisuusimpulsiivisuusoiretta (ks. lisätietoaineisto ADHD:n eri tautiluokitusten mukaisten diagnostisten kriteerien vertailu [nix00917]). - Olennaista on varmistaa diagnoosikriteerien täyttyminen sekä arvioida mahdollisia samanaikaisia häiriöitä sekä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (sairaudet, käytössä

11 Käypä hoito -suositus 11 (62) olevat lääkkeet ja niiden haittavaikutukset, psykososiaaliset stressitekijät, simulaatio) [R83], [R84], [R85], [R286]. Diagnostisen tutkimuksen tukena voidaan käyttää diagnostista kaaviota [hoi50061e.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 3) ja diagnosoinnin muistilistaa (ks. lisätietoaineisto [nix01779]) Jos esitietojen kartoituksen tai statuksen perusteella syntyy perusteltu epäily muusta kuin ADHD:sta, saatetaan tarvita lisätutkimuksia, esimerkiksi kilpirauhasen toimintaa mittavia verikokeita. Jos syntyy epäily samanaikaisista kehityksellisistä häiriöistä, tarvitaan usein moniammatillisia tutkimuksia. Muut, harvemmin tarvittavat erotusdiagnostiset laboratorio- tai kuvantamistutkimukset kuten kromosomi- tai metaboliset tutkimukset, EEG tai pään kuvantamistutkimukset, tehdään yleensä erikoissairaanhoidossa. Myös tarkempi psykiatrinen erotusdiagnostiikka kuuluu erikoissairaanhoitoon. Diagnostiikan apuna käytettävät tutkimukset ja menetelmät - ADHD-oirekartoitukseen suositellaan diagnoosikriteereihin perustuvaa kyselylomaketta (ks. lisätietoaineisto oirekartoituslomake [hoi50061d.pdf] (ks. PDFlomakkeet sivu 2)) sekä lisätietoaineisto ADHD-RS-IV [hoi50061g.pdf] (ks. PDFlomakkeet sivu 5) ja lapsilla tarvittaessa kehitystä ja taitoja laajemmin kartoittavaa kyselyä. Pelkästään kyselylomakevastausten perusteella ei kuitenkaan voi tehdä tai sulkea pois diagnoosia ilman tarkempaa diagnostista arviota. ADHD-oirekartoituskyselyt: # ADHD Rating Scale IV (ADHD-RS-IV) [hoi50061g.pdf] (ks. PDFlomakkeet sivu 5), (ks. lisätietoaineisto [nix00984]) ja lisätietoaineisto [hoi50061d.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 2) soveltuvat käytettäviksi ADHD-oireiden diagnostisessa arvioinnissa sekä hoitovasteen seurannassa lapsilla ja nuorilla [E100] (A). # SNAP-IV-kyselylomake soveltuu käytettäväksi ADHD-oireiden diagnostisessa arvioinnissa lapsilla ja nuorilla [E102] (A), (ks. lisätietoaineisto [Y101]). # ASRS-lomakkeen kuuden kysymyksen seulaosio soveltuu aikuisten ADHD:n seulontaan [E308] (A), (ks. lisätietoaineisto [Y710] ADHDkysely ASRS). # Aikuisilla ADHD-oireiden arviointiin voidaan käyttää myös strukturoitua haastattelua DIVA (Diagnostic Interview for Adult ADHD), jonka soveltuvuudesta on alustavaa tutkimustietoa (ks. lisätietoaineisto [Y712] Diagnostiset haastattelut aikuisten ADHD:n arvioinnissa). # Kliinisessä työssä, esimerkiksi neuropsykiatrisen työryhmän potilaiden oireiden arvioinnissa voidaan käyttää myös Wender-Utah rating scale (WURS), Brown Attention Deficit Disorder Scales for Adolescents and Adults (BADDS) ja Behavior Rating Inventory of Executive Function Adult (BRIEF-A) kyselyitä, vaikka niiden soveltuvuudesta on niukasti

12 Käypä hoito -suositus 12 (62) tutkimustietoa (ks. lisätietoaineisto [Y711] ADHD-kyselylomakkeet WURS, BADDS ja BRIEF-A aikuisilla). Laajemmin lapsen ja nuoren kehitystä ja taitoja kartoittavat kyselyt: # Keskittymiskysely (Kesky) [R86] (ks. lisätietoaineisto [nix01788]) on Suomessa kehitetty, opettajien täytettäväksi tarkoitettu kyselylomake, joka saattaa soveltua ADHD:n ja sen alatyyppien diagnosoinnin apuvälineeksi lapsilla ja nuorilla [nak07650] (C). # Five to Fifteen (FTF) eli "Viivi"-kyselyä (ks. lisätietoaineisto [nix00936]) voidaan käyttää oirekuvan kartoitukseen, mutta sen soveltuvuudesta ADHD:n diagnosoinnin apuvälineeksi ei ole ajantasaista tutkimustietoa. Viivi on myös yksi vaihtoehto lapsuudenaikaisten oireiden retrospektiiviseksi arvioimiseksi osana aikuisten ADHDdiagnostiikkaa. Psyykkistä kokonaisoirekuvaa kartoittavat kyselyt ja haastattelut, jotka soveltuvat ADHD-oireiden seulontaan lapsilla ja nuorilla: # "Vahvuudet ja vaikeudet" -kysely (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ, ks. lisätietoaineisto [nix00942]) soveltuu lasten psyykkisten oireiden, myös ADHDoireiden, seulontaan [nak06063] (A). # CBCL (Child Behavior Checklist) TRF (Teacher Report Form) ja YSR (Youth Self Report) kyselylomakkeita on mahdollista käyttää ADHDoireiden tunnistamiseen ja erotusdiagnostiseen erotteluun [R87], [R88], [R89]. Kyselyn tarkkaamattomuusosio näyttäisi seulovan ADHD-oireita kohtalaisen hyvin, mutta tutkimukset on tehty pääosin kyselyn vanhemmalla versiolla (ks. lisätietoaineisto ADHD JA ASEBA- KYSELYLOMAKESARJA CBCL, TRF JA YSR [nix01793]). # DAWBA (Development and Well-Being Assessment) on vanhemmille, opettajille ja 11-vuotiaalle tai sitä vanhemmalle lapsille suunnattu strukturoitu haastattelu, joka kartoittaa lasten hyvinvointia ja psyykkisiä oireita. Muutamien psykometrisiä ominaisuuksia arvioineiden tutkimusten perusteella DAWBA vaikuttaa tunnistavan ADHD-oireet tarkasti [R90], mutta ei yhtä herkästi kuin muut diagnostiset haastattelut (DISC ja K-SADS) [R91], [R92]. - Neuropsykologinen (tai neuropsykologisesti orientoitunut psykologinen) tutkimus (ks. lisätietoaineisto [Y702]) ei ole välttämätön ADHD-oireiden arvioimiseksi eikä diagnoosin asettamista varten. Usein tutkimuksella saadaan kuitenkin kuntoutuksen ja tukitoimien suunnittelun kannalta tärkeää lisätietoa kognitiivisista taidoista ja samanaikaisista ongelmista kuten oppimisvaikeuksista sekä niiden vaikutuksista opiskelussa ja työssä suoriutumiseen. Kognitiivisten testien perusteella ei ADHD-diagnoosia voida asettaa, sillä niiden tulokset eivät ole yksilötasolla erottelevia [R77]. Neuropsykologisessa tutkimuksessa ei ole aina todettavissa vaikeuksia, vaikka henkilöllä on diagnosoitavissa ADHD. # ADHD-oireisen henkilön suoriutuminen saattaa jäsennetyssä testaustilanteessa olla selvästi parempaa kuin luonnollisissa

13 Käypä hoito -suositus 13 (62) tilanteissa. Tiedon hankkiminen toimintakyvystä eri tilanteissa joko haastatteluin tai kyselylomakkein on olennainen osa psykologista arviointia Neuropsykologinen tutkimus tulee tehdä aina, kun harkitaan neuropsykologisen kuntoutuksen tarvetta kuntoutuksessa [nix00965] Erotusdiagnostiikassa huomioitavat sairaudet ja häiriöt - Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä ADHD-diagnoosin käyttöä. ADHD:n diagnostiikassa on arvioitava, selittyvätkö oireet muilla todetuilla sairauksilla tai häiriöillä. - Yleisimpiä erotusdiagnostiikassa huomioitavia sairauksia ja häiriöitä, jotka usein esiintyvät myös samanaikaisesti ADHD:n kanssa, ovat lapsilla ja nuorilla # heikentynyt näkö tai kuulo # kielellinen erityisvaikeus; ks. Käypä hoito -suositus Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret) [hoi50085] # oppimisvaikeudet [nix00960] # autismikirjon häiriöt eli lapsuuden laaja-alaiset kehityshäiriöt (pervasive developmental disorders, PDD) [nix00918] # käytöshäiriöt [nix00968] # kehitysvammaisuus # poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia [nix01015] kaikenikäisillä # ahdistuneisuushäiriöt # traumaperäinen stressihäiriö [nix00937] # mielialahäiriöt: masennus (ks. Käypä hoito -suositus Depressio (hoi50023) sekä lisätietoa aiheesta Masennuksen oireet ja niiden hoito ADHD-diagnoosin saaneilla lapsilla ja nuorilla [nix00982]) sekä kaksisuuntainen mielialahäiriö (ks. Käypä hoito -suositus Kaksisuuntainen mielialahäiriö (hoi50076) sekä ADHD ja kaksisuuntainen mielialahäiriö lapsuudessa ja nuoruudessa [nix00943]) # psykoottiset häiriöt [nix00938] # epävakaa persoonallisuushäiriö (ks. Käypä hoito -suositus Epävakaa persoonallisuus [hoi50064]) # päihdehäiriöt (ks. Käypä hoito -suositukset Alkoholiongelmaisen hoito [hoi50028] ja Huumeongelmaisen hoito [hoi50041]) - Lisätietoaineistossa Erotusdiagnostiikkataulukko [nix00951] vertaillaan ADHD:n, masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, ahdistuneisuuden ja traumaperäisen stressihäiriön oirekuvia.

14 Käypä hoito -suositus 14 (62) Hoito ja kuntoutus Hoidon yleiset periaatteet - Hoito on monimuotoista, ja siihen kuuluvat aina potilas- ja omaisneuvonta (psykoedukaatio) sekä erilaiset yksilölliset tukitoimet ja hoitomuodot [R83], [R84], [R93], [R94], [R95], [R96], [R273], [R286], [R287], [R288]. ADHD-diagnoosin saaneet eivät tarvitse rutiinimaisesti kaikkia hoitoja, vaan tarve tulee arvioida yksilöllisesti. - Tukitoimet pitää aloittaa heti, kun havaitaan toiminta- tai oppimiskyvyn ongelmia. Tukitoimien aloittaminen ei vaadi diagnoosia. Tukitoimia ovat esimerkiksi päivähoito- ja koulujärjestelyt tarpeenmukaisine pedagogisine toimineen vanhemmille annettavat ohjeet ADHD-lapsen tai nuoren ohjaamisesta (ks. lisätietoaineisto [nix01783]) aikuiselle tai nuorelle annettavat ohjeet Keinoja arjen hallinnan parantamiseksi (ks. lisätietoaineisto [Y700]) psykologin, neuropsykologin, psykoterapeutin tai puhe-, toiminta- tai fysioterapeutin antama ohjaus tai kuntoutus sosiaalitoimen tukimuodot (tukihenkilö tai -perhe, perhetyö, muu). ADHD-valmennus (neuropsykiatrinen valmennus) (ks. lisätietoaineisto [nix01018]) sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki (ks. lisätietoaineisto [nix01780]) - ADHD:n oireet vähenevät sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla [R83], [R93], [R94], [R95], [R96], [R98], [R280], [R281], [R282]. Alle kouluikäisillä käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja. 6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla voidaan käyttää lääkehoitoa ja psykososiaalisia hoitomuotoja. Lääkehoito voidaan aloittaa samanaikaisesti muun hoidon kanssa tai jos psykososiaalisista hoidoista ei ole ollut riittävästi apua. Usean hoitomuodon (erilaiset psykososiaaliset hoidot, lääkehoito) yhdistäminen ja samanaikainen toteuttaminen on tavallista. - Vanhempien ja muiden huoltajien hyvinvointia ja jaksamista tulee tukea. Lapsen tai nuoren ADHD-oireet lisäävät vanhempien stressiä ja saattavat vaikuttaa negatiivisesti myös heidän kasvatuskäytäntöihinsä [R99], [R100]. Vanhempien mahdollisia psyykkisiä häiriöitä (esim. ADHD, masennus) tulee hoitaa tehokkaasti [R83]. Vanhemman ADHD-oireet heikentävät lapsen hoidon toteutumista ja tehoa. Vanhemman ja lapsen hoitojen synkronointi voi olla hyödyllistä [R268]. - Hoito- ja kuntoutussuunnitelmaan kirjataan suunnitellut tukitoimet ja kuntoutus sekä asetetut hoitotavoitteet, -menetelmät, aikataulu, seuranta aikatauluineen ja vastuuhenkilöt. Samanaikaisten sairauksien hoidon tarve ja hoitojärjestys tulee arvioida kokonaisuutena [R83]. Eri ikävaiheissa hoito kohdistuu eri tavoin [R97] (ks. lisätietoaineisto Hoidon kohdistaminen eri ikävaiheissa [nix01781]).

15 Käypä hoito -suositus 15 (62) Alle kouluikäisten ADHD-oireet jatkuvat koulu- ja nuoruusiässä, joten hoidon ja sen seurannan on oltava pitkäjänteistä [R289], [R290]. - Hoidon tehoa seurataan haastattelun, kliinisen arvion ja kyselylomakkeiden (esimerkiksi oirekartoituslomake [hoi50061d.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 2) tai lääkehoidon seurantalomake [hoi50061c.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 1)) avulla. Hoidon alkaessa määritetään hoidon tavoitteet (esim. levottomuuden väheneminen, läksyjen teon onnistuminen), joiden saavuttamista hoidon aikana arvioidaan. Hoidon aikana arvioidaan ADHD-oireiden määrää ja haittaavuutta. Goal Attainment Scaling (GAS) -menetelmää voidaan käyttää hoidon tai tukitoimien vaikuttavuuden arvioinnissa. Sen avulla voidaan määritellä selkeät ja seurattavissa olevat tavoitteet tukitoimille nt. - Toimintakyvyn arvioinnissa sekä hoidon ja kuntoutuksen tavoitteiden asettamisessa voidaan käyttää ICF-luokittelua (International Classification of Functioning, Disability and Health). ICF-luokituksessa toimintakyky, -rajoitteet sekä kontekstuaaliset tekijät määritellään koodeilla, jotka koostuvat pääluokan ilmoittavasta etuliitteestä, numerokoodista ja tarkenteesta ICF-luokituksen käyttöä helpottamaan on laadittu ydinlistoja, joihin on valittu tiettyihin terveydentiloihin tai tilanteisiin soveltuvia koodeja. ADHDdiagnoosin saaneiden lasten ja nuorten toimintakykyä kuvaavia kohteita on kartoitettu ADHD-ydinlistan laatimiseksi [R274], [R275]. - Hoitomyöntyvyydellä ja hoidon koetulla hyväksyttävyydellä on vaikutusta hoidon toteutumiseen ja siten myös tehoon (ks. lisätietoaineisto Hoitovasteeseen ja - myöntyvyyteen vaikuttavat tekijät ADHD-lasten ja -nuorten kohdalla [nix00950]). - Ks. vuokaavio hoidosta [hoi50061f.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 4). Psykososiaaliset hoidot Käyttäytymishoito - Käyttäytymisen ohjaus (lapsen käyttäytymisen ohjaaminen toivottuun suuntaan) (ks. lisätietoaineisto ADHD ja käyttäytymishoito [nix00947]) ilmeisesti tehoaa ADHD:n keskeisiin oireisiin [nak06065] (B) Johdonmukainen toteutus laaja-alaisesti samankaltaisena eri ympäristöissä vaikuttaa lisäävän hoidon tehoa [R97], [R102], [R103]. Strukturoitu vanhempainohjaus - Vanhempainohjausmenetelmien avulla pyritään parantamaan vanhempien keinoja ohjata lapsensa käyttäytymistä. Vanhempainohjaus toteutetaan yleensä ryhmäohjauksena siihen suunnitellun käsikirjan mukaisesti (ks. lisätietoaineisto [nix00966]). - Strukturoitu vanhempainohjaus ilmeisesti vähentää lapsen ADHD-oireita ja parantaa vanhemman toimintakykyä [nak06086] (B).

16 Käypä hoito -suositus 16 (62) Tukitoimet päivähoidossa ja koulussa - Koulussa ja päiväkodissa toteutetuilla tukitoimilla on keskeinen osa ADHD-oireisen lapsen ja nuoren kokonaishoidossa ja toimintakyvyn tukemisessa - Koulussa toteutetut käyttäytymishoitoihin perustuvat tukitoimet (ks. lisätietoaineisto [nix00959]) ilmeisesti parantavat toimintakykyä ADHD-oireisilla alakouluikäisillä lapsilla [nak06085] (B). Päivähoidossakin ne saattavat lieventää käytösoireita, mutta suomalaista päivähoitojärjestelmää vastaavista olosuhteista ei ole tutkimusta. Koulun tukitoimia voidaan soveltaa kaikilla koulun tarjoamilla tuen tasoilla (yleinen, tehostettu ja erityinen tuki [R104], 4). Koulun tukitoimet suunnitellaan monialaisessa oppilashuollon yhteistyössä ( 35) Hyväksi todettujen tukitoimien jatkuminen siirtymävaiheessa (päiväkodista kouluun ja yläluokille ja jatko-opintoihin siirryttäessä) on turvattava huolehtimalla riittävästä tiedonkulusta. Tukitoimien riittävyyttä on arvioitava vuosittain. Päiväkodin, koulun ja jatko-opintopaikkojen henkilökunta tarvitsee riittävän ohjauksen tukitoimien suunnitteluun ja toteuttamiseen. Psykoterapia - Kognitiivis-behavioraaliset ryhmämuotoiset psykoterapiat ilmeisesti vähentävät itsearvioituja ADHD-oireita aikuisilla [E700] (B) ja saattavat vähentää nuorten ADHDoireita [E101] (C). - Yksilöllisistä kognitiivis-behavioraalisista psykoterapioista aikuisilla on vähemmän tutkimuksia, mutta muutamassa tutkimuksessa on saatu viitteitä hyödystä [R105], [R106], lapsilla ja nuorilla lisäksi myös tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmiin [R97], [R107], [R108], [R277]. Pääsääntöisesti tutkimuksissa käytettyjä psykoterapiamalleja on muokattu sopimaan aikuisille, joilla on ADHD. Hoitoon kuuluvat keskeisesti psykoedukaatio ja taitojen opettelu. Lapsilla ja nuorilla kognitiivista terapiaa on tutkittu pääasiassa osana monimuotoista psykososiaalista hoitoa (ks. lisätietoaineistot Lasten ja nuorten kognitiivinen terapia [nix00939] ja Lasten ja nuorten hoidossa käytettyjä kognitiivisen terapian menetelmiä [Y940]), [R97], [R109], [R107] [R276], [R277]. Olennainen osa lapsen terapiaa on työskentely vanhempien kanssa [R107], [R110], [R111]. - Muiden terapiamuotojen osalta tutkimus aikuisilla (ks. lisätietoaineisto [Y703]) tai lapsilla on vähäistä, tai tutkimusta ei ole tehty. Mindfulness-interventioista on toistaiseksi vähän tutkimustietoa ja varsinkin lapsia ja nuoria koskevat tutkimukset ovat menetelmällisesti heikkotasoisia. Käytettävissä olevan tiedon perusteella on mahdollista, että mindfulnessmenetelmät voivat lievittää lasten, nuorten, ja aikuisten ADHD-oireita,

17 Käypä hoito -suositus 17 (62) erityisesti tarkkaamattomuutta (ks. lisätietoaineisto [Y150] Mindfulness ADHD:n hoidossa). Psykodynaamisen ja -analyyttisen yksilöpsykoterapian menetelmistä ADHD:n hoidossa lapsilla on julkaistu artikkeleita [R112], [R113], mutta vaikuttavuudesta ei ole riittävästi tutkimuksia tehon arvioimiseksi. - Perheterapialla (ks. lisätietoaineisto [nix00967]) ei ilmeisesti ole vaikutusta lasten tai nuorten ADHD:n keskeisiin oireisiin [nak06087] (B). - Psykoterapia voi olla tarpeen, jos ADHD:n lisäksi esiintyy muita samanaikaisia psyykkisiä häiriöitä. Muutoin terapeuttisten menetelmien soveltaminen arjessa esimerkiksi osana käyttäytymishoitoa lienee tehon ja resurssien käytön kannalta mielekkäämpää. Neuropsykologinen kuntoutus - Neuropsykologinen kuntoutus (ks. lisätietoaineisto [nix00965]) kohdistuu yksilöllisesti ADHD-oireisiin sekä käyttäytymisessä ja kognitiivisissa tai muissa psyykkisissä toiminnoissa ilmeneviin vaikeuksiin. - Tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen (ks. lisätietoaineisto [nix00963]) kuntoutus sisältää psykoedukaatiota, ympäristöön vaikuttamista, kompensoivien toimintojen harjoittelua sekä toimintakykyä tukevien strategioiden ja toimintatapojen käyttöönottoa ja harjoittelua. Neuropsykologisen viitekehyksen lisänä käytetään myös kognitiivisen psykoterapian ja lapsilla sekä nuorilla myös käyttäytymisterapeuttisia menetelmiä (ks. lisätietoaineisto [nix00940]). Tärkeää on vahvistaa henkilön tietoisuutta vaikeuksistaan ja vahvuuksistaan. Psykoedukaatio sekä ADHD-oireiselle henkilölle että hänen läheisilleen on tärkeää. ADHD-oireisten lasten ja nuorten neuropsykologisen kuntoutuksen olennainen osa on lähiaikuisille annettava ohjaus. - Suomessa käytössä olevan kokonaisvaltaisen, yksilöllisen neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ADHD:ssä ei ole tutkimuksia. Lähin tutkimustieto on kognitiivis-behavioraalisista, ADHD-oireisille mukautetuista hoitomuodoista [E700] (B), lasten ja nuorten osalta myös käyttäytymishoidoista. - Neuropsykologin palveluja on Suomessa tarjolla rajallisesti ja maantieteellisesti epätasaisesti. Jos ADHD:hen liittyy oppimisvaikeuksia tai merkittäviä vaikeuksia toiminnanohjauksessa tai muistissa, voi neuropsykologinen kuntoutus olla tarpeen. Aikuisten kohdalla valintaa neuropsykologisen kuntoutuksen ja psykoterapian välillä tulee tehdä pohtien kokonaistilannetta ja erilaisten oireiden haittaavuutta. Toimintaterapia - Toimintaterapia on toiminnan, neuvonnan ja ohjauksen avulla annettavaa lääkinnällistä kuntoutusta, jolla tuetaan toimintakykyä ja omatoimisuutta, lapsilla myös kokonaiskehitystä sekä motorisia ja hahmottamisvalmiuksia. Toimintaterapia voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäterapiana, ja siihen kuuluu myös lähi-ihmisten ohjausta (esim. vanhemmat, koulu).

18 Käypä hoito -suositus 18 (62) Toimintaterapiasta ADHD:n hoidossa lapsilla on julkaistu pääasiassa kuvauksia erilaisista terapeuttisista menetelmistä ja apuvälineiden hyödyntämisestä (ks. lisätietoaineisto [nix00949]). ADHD-oireisten lasten, nuorten ja aikuisten toimintaterapeuttisen kuntoutuksen vaikutuksista ei ole tutkimustietoa. ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyy usein motoriikan ja aistitoiminnan käsittelyn ja säätelyn häiriöitä (ks. lisätietoaineisto [nix00941]), joiden kuntoutuksessa toimintaterapiaa saatetaan käyttää. Lääkehoito - Lääkehoito on tärkeä osa hoidon kokonaisuutta, ja sen tarve pitää arvioida, kun ADHDdiagnoosi on varmistunut. Työryhmän suosituksen mukaan Lapsilla ja nuorilla lääkehoidon voi aloittaa lasten- tai nuorisopsykiatri, lastenlääkäri tai -neurologi tai muu lasten tai nuorten psyykkiseen ja fyysiseen kehitykseen ja ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri. Aikuisilla lääkehoidon voi aloittaa ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri (yleensä psykiatrian tai neurologian alojen erikoislääkäri) - Lääkehoidon on oltava johdonmukaista, ja sitä on seurattava systemaattisesti ja erityisesti alussa riittävän tiiviisti. - Lääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon oireiden esiintyminen eri tilanteissa ja eri vuorokaudenaikoina ja mahdolliset muut samanaikaiset ongelmat (ks. lisätietoaineisto ADHD-lääkevalmisteen valinta [nix01784]). Saatavilla olevista lääkkeistä valitaan tilanteeseen parhaiten sopiva valmiste. Ellei huolellisesta annoksen säädöstä huolimatta saada riittävää vastetta, kokeillaan toista lääkettä. Joskus myös usean eri valmisteen yhdistäminen voi olla tarpeen [R114], [R115]. Alle 6-vuotiaiden lasten lääkehoito (ks. lisätietoaineisto [nix01774]) vaatii erityistä huolellisuutta. - Lääkehoitoa aloitettaessa sovitaan, mitä oireita ja toimintojen muutoksia seurataan. Tehoa ja haittavaikutuksia arvioidaan haastatteluin ja kyselylomakkein (esimerkiksi oirekartoituslomake [hoi50061d.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 2), lääkehoidon seurantalomake [hoi50061c.pdf] (ks. PDF-lomakkeet sivu 1), ASRS-lomake ( Laboratoriokokeita tarvitaan vain, jos esitiedot tai kliininen tutkimus antavat siihen aihetta. Lääkitys aloitetaan pienellä annoksella, minkä jälkeen annosta suurennetaan hoitavan lääkärin valvonnassa hoitovastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia seuraten [R83]. Tavoitteena on löytää annos, jolla saavutetaan riittävä teho ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Lääkityksen jatkamisesta päätetään vastaanottokäynnillä noin kolmen kuukauden kuluessa. - Lääkehoidon aikana arvioidaan säännöllisesti vähintään kerran vuodessa kokonaistilannetta ja lääkehoidon jatkon tarvetta ja tarkistetaan lääkeannoksen riittävyys [R83], [R85], [R116].

19 Käypä hoito -suositus 19 (62) Osa ADHD-diagnoosin saaneista lapsista ja nuorista tarvitsee lääkehoitoa aikuisiässäkin, mutta osalla lääkehoito voidaan lopettaa oireiden lievittymisen ja uusien taitojen oppimisen myötä [R83], [R94]. Tasapainoisessa tilanteessa voidaan haluttaessa pitää lääketauko, jonka aikana arvioidaan oireita ja toimintakykyä. Koululaisilla ja opiskelijoilla taukoa ei kannata pitää lukuvuoden alussa. # Lääkehoito voidaan lopettaa, jos lääketauon aikana oireet eivät aiheuta merkittävää haittaa. Muita hoito- ja tukimuotoja kannattaa yleensä jatkaa. # Lääkehoito tulee lopettaa myös, jos ilmenee selviä haittavaikutuksia, joita ei voida lääkemuutoksella hallita, tai herää epäily lääkkeen väärinkäytöstä. - Tiedot yleisimpien ADHD:n hoidossa käytettävien lääkkeiden annoksista esitetään lääketaulukossa [Y900]. Stimulantit - Psykostimulanttien teho ADHD:ssa perustuu ilmeisesti dopaminergisen ja noradrergisen hermovälityksen tehostumiseen aivoalueilla, joiden toiminta ADHD:ssa on heikentynyt. - Metyylifenidaatti lisää dopamiini- ja noradrenaliinipitoisuutta synapsiraossa estämällä presynaptisia dopamiinin ja noradrenaliinin kuljettajaproteiineja (DAT ja NET) ja suurentaa siten sekä noradrenaliinin että dopamiinin pitoisuuksia synapsiraossa. Olennaisinta vaikutuksen kannalta lienee dopamiinitoiminnan lisääntyminen aivojuoviossa (corpus striatum) sekä etuotsa- ja ohimolohkojen alueella [R117], [R278]. - Metyylifenidaatti (MPH) vähentää ADHD:n ydinoireita lapsilla ja nuorilla [nak06056] (A) sekä aikuisilla [E306] (A) - Amfetamiinien vaikutusmekanismina arvellaan olevan kompetetiivinen dopamiini- ja noradrenaliinitransporttereiden esto sekä dopamiinin vapautuminen presynaptisesta hermopäätteestä synapsiin. ADHD:n kannalta olennaisinta on ilmeisesti em. vaikutukset prefrontaalisella aivokuorella ja jossain määrin myös aivojuoviossa [R117], [R278]. Suomessa on saatavilla kahta amfetamiinivalmistetta: lyhytvaikutteinen deksamfetamiini ja pitkävaikutteinen lisdeksamfetamiini. - Deks- ja lisdeksamfetamiini vähentävät ADHD:n ydinoireita lapsilla ja nuorilla [E900] (A) sekä aikuisilla [E305] (A) ainakin lyhytkestoisessa hoidossa. - Tutkimuksia pitkäkestoisesta lääkehoidosta on toistaiseksi vähemmän Lisdeksamfetamiini saattaa vähentää ADHD:n oireita aikuisilla enemmän kuin lumelääke myös vähintään puolen vuoden kestoisessa hoidossa [E307] (C). - Metyylifenidaatin sekä deks- ja lisdeksamfetamiinien haittavaikutukset ADHD:n lyhytkestoisessa hoidossa lapsilla ja nuorilla ovat tavallisia mutta yleensä lieviä [E901] (A), (ks. myös lisätietoaineisto [Y200] Tavallisten haittavaikutusten ja yksilöllisten riskien huomiointi ADHD:n lääkehoidossa). Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, univaikeudet, päänsärky ja vatsakivut.

20 Käypä hoito -suositus 20 (62) Vakavat haittavaikutukset ovat harvinaisia, mutta niille altistavat yksilölliset riskit on otettava huomioon. - Stimulanttilääkkeistä on käytettävissä lyhyt- (2 6 tuntia), keskipitkä- (6 8 tuntia) ja pitkävaikutteisia valmisteita (8 12 tuntia). Lääkehoito aloitetaan yleensä keskipitkä- tai pitkävaikutteisella metyylifenidaatilla. Lääkkeen vaikutus voi olla havaittavissa nopeasti pienelläkin annoksella, mutta hoidollisesti optimaalinen annos on etsittävä yksilöllisesti. - Lääkitystä on mahdollista käyttää jatkuvasti tai taukoja pitäen. Atomoksetiini - Atomoksetiini on selektiivinen noradrenaliinin takaisinoton estäjä. Koska etuotsalohkon kuorikerroksessa on vain vähän dopamiinin siirtäjäproteiineja, noradrenaliinin siirtäjäproteiini hoitaa siellä myös dopamiinin takaisinoton. Noradrenaliinin takaisinoton esto saa siis aikaan dopamiinitoiminnan lisääntymisen etuotsalohkossa, muttei aivojuoviossa [R117], [R278]. - Atomoksetiini vähentää ainakin lyhytkestoisessa (alle puolen vuoden) hoidossa ADHD:n ydinoireita lapsilla ja nuorilla [nak06057] (A) sekä ilmeisesti myös aikuisilla [E200] (B). - Atomoksetiinin teho lasten ja nuorten ADHD:n ydinoireiden lyhytkestoisessa, 3 10 viikkoa kestävässä hoidossa, on ilmeisesti vastaava kuin nopeasti vapautuvan metyylifenidaatin teho [E2000] (B). - Atomoksetiinia käytetään jatkuvana lääkityksenä, ja sen teho on ympärivuorokautinen. - Vaikutus alkaa yleensä 2 6 viikon kuluessa. Tehon kasvu voi jatkua hoitoviikkoon saakka. - Atomoksetiinin haittavaikutukset ADHD:n lyhytkestoisessa hoidossa lapsilla ja nuorilla ovat yleensä lieviä [nak06060] (A). Tavallisimpia ilmoitettuja haittavaikutuksia ovat heikentynyt ruokahalu, ohimenevät ruoansulatuskanavan oireet, verenpaineen ja pulssitason nousu sekä ohimenevä väsymys) (ks. myös lisätietoaineisto [Y200] Tavallisten haittavaikutusten ja yksilöllisten riskien huomiointi ADHD:n lääkehoidossa). Guanfasiini - Guanfasiini on adrenerginen α2-agonisti, jonka ADHD-oireita lievittävän vaikutuksen arvellaan perustuvan prefrontaalisen aivokuoren postsynaptisten α2a-reseptoreiden stimulointiin, ja sitä kautta tapahtuvaan katekolaminergisen hermovälityksen säätelyyn [R278]. - Guanfasiini vähentää ADHD:n ydinoireita lapsilla lyhytkestoisessa hoidossa, mutta tutkimuksia pitkäaikaisesta käytöstä ei ole [nak06080] (A). Guanfasiinin vaikutuksesta ADHD:n oireisiin aikuisilla ei ole riittävästi tutkimustietoa tehon arvioimiseksi [E302] (D). - Yleisinä haittavaikutuksina esiintyy uneliaisuutta, väsymystä ja vireystilan laskua sekä verenpaineen ja sykkeen laskua ja EKG-muutoksia, joilla ei kuitenkaan tehtyjen tutkimusten mukaan ole kliinistä merkitystä (ks. myös lisätietoaineisto [Y200] Tavallisten haittavaikutusten ja yksilöllisten riskien huomiointi ADHD:n lääkehoidossa).

21 Käypä hoito -suositus 21 (62) Muut lääkkeet - Seuraavilla lääkkeillä ei ole Suomessa ADHD-indikaatiota eikä niitä suositella käytettäväksi ilman erikoissairaanhoidossa tehtyä arviota. - Klonidiini on adrenerginen α2-agonisti, jonka virallisena käyttöaiheena Suomessa on hypertensio. Klonidiinin (samoin kuin guanfasiinin) ADHD-oireita lievittävän vaikutuksen on arveltu perustuvan prefrontaalisen aivokuoren postsynaptisten α2a-reseptoreiden stimulointiin, ja sitä kautta tapahtuvaan katekolaminergisen hermovälityksen säätelyyn. Klonidiini ilmeisesti vähentää ADHD:n keskeisiä oireita lyhytkestoisessa hoidossa lapsilla [nak06245] (B), mutta tutkimustuloksia pitkäkestoisesta hoidosta ei ole. Klonidiinin vaikutuksesta ADHD:n oireisiin aikuisilla ei ole riittävästi tutkimustietoa tehon arvioimiseksi. Kliinisen kokemuksen perusteella klonidiini saattaa joillakin aikuisilla lievittää ADHD:n oireita, erityisesti jos henkilöllä on ADHD:n lisäksi myös tic-oireita tai Touretten oireyhtymä. Haittavaikutuksia (väsyneisyyttä, uneliaisuutta ja suun kuivumista) on suhteellisen runsaasti, ja sinusbradykardiaa on esiintynyt noin neljänneksellä potilaista. Myös QT-ajan pidentymistä on kuvattu. - Modafiniili ei vähentäne ADHD:n oireita aikuisilla enempää kuin lumelääke lyhytaikaisen hoidon aikana [E303] (C). Pitkäaikaiskäytöstä ei ole tutkimustietoa. Lapsilla modafiniilista on tehty meta-analyysi [R118], mutta modafiniilia ei pidä käyttää alle 18-vuotiaiden ADHD:n hoitoon sen turvallisuuteen liittyvien seikkojen vuoksi. Euroopan lääkevirasto (European Medicines Agency, EMA) [ rrals/modafinil/human_referral_ jsp&mid=wc0b01ac05805c516f] julkaisi heinäkuussa 2010 suosituksen, jonka mukaan modafiniilia tulisi käyttää ainoastaan narkolepsian hoitoon. - Venlafaksiini ei näytä vähentävän ADHD-oireita aikuisilla lyhytaikaisessa hoidossa enempää kuin lumelääke, mutta luotettava tutkimusnäyttö puuttuu [E301] (D). - Bupropionilla ei liene tehoa lasten ja nuorten ADHD-oireisiin [nak06078] (C), mutta aikuisilla se saattaa vähentää ADHD:n oireita lyhytkestoisessa hoidossa [E300] (C). Muut hoidot viikon kestoinen säännöllinen aerobinen liikuntaharjoittelu saattaa vähentää ADHD:n keskeisiä oireita lapsilla ja nuorilla [E400] (C). Aikuisilla tutkimuksia ei ole tarpeeksi tehon arvioimiseksi. - EEG-biopalautehoidolla (neurofeedback, neuromodulaatio) (ks. lisätietoaineisto [nix00953]) ei ilmeisesti ole vaikutuksia ADHD:n ydinoireisiin lapsilla [nak07651] (B) tai aikuisilla [E701] (C). - Tietokoneistetulla työmuistiharjoittelulla (ks. lisätietoaineisto [nix00964]) ei ilmeisesti ole vaikutuksia ADHD:n oireisiin lapsilla [nak06084] (B). Aikuisten kohdalla tutkimusta on hyvin vähän, mutta se on samansuuntaista kuin lapsilla (ks. lisätietoaineisto [Y701]). - Transkraniaalisesta tasavirtastimulaatiosta (transcranial direct current stimulation, tdcs) tai magneettistimulaatiosta (trancranial magnetic stimulation, TMS) ei ole

22 Käypä hoito -suositus 22 (62) riittävästi tutkimustietoa tehon, haittavaikutusten tai sopivan hoitoannoksen arvioimiseksi [R119], [R120]. Ravitsemushoidot - Ravitsemushoidoista on tutkittu sekä tiettyjen ravintoaineiden kuten rasvahappojen, vitamiinien ja mineraalien lisäämistä ruokavalioon että ns. eliminaatioruokavalioita, joissa ruokavaliosta jätetään pois oireita aiheuttaviksi epäiltyjä ravintoaineita [Y300]. Ruoka-ainerajoitukset saattavat vähentää ADHD-oireita osalla lapsista ja nuorista, mutta tutkimusnäyttöä ei ole riittävästi [E600] (C). # Poisjätettävät ruoka-aineet pitäisi valita yksilöllisesti ja vasta sitten, kun oireiden mahdollinen yhteys ruoka-aineisiin on todettu seurantapäiväkirjan avulla. # Jos eliminaatioruokavalioon päädytään, tarvitaan ravitsemusneuvontaa riittävän monipuolisen ja muuten terveellisen ravinnonsaannin turvaamiseksi. Keinotekoisten lisäaineiden poistaminen ruokavaliosta saattaa osalla lapsista vähentää ADHD-oireita, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu [nak06073] (D). Monityydyttymättömät rasvahapot ovat ilmeisesti tehottomia ADHD:n keskeisiin oireisiin lapsilla ja nuorilla [nak06071] (B). Aikuisia koskevaa tutkimustietoa ei ole. Sinkin lisäämisestä ruokavalioon ei liene hyötyä [R123], [R124]. Magnesium- tai rautahoidon hyödystä ei ole riittävää tutkimustietoa [R123], [R125]. # Varastoraudan määrä saattaa ADHD-diagnoosin saaneilla lapsilla ja nuorilla olla pienempi kuin samanikäisillä verrokeilla [R264]. Syynä voivat olla muun muassa stimulanttien ruokahalua heikentävä vaikutus, syömishäiriöt tai puutteet ravinnon laadussa. # ADHD-lapsilla todetun varastoraudan vähäisyyden ja runsaan unenaikaisen liikehdinnän välillä saattaa olla yhteyttä [R264]. Sakkaroosin poistamisella ruokavaliosta ei ole merkitystä lasten ADHDoireiden hoidossa [nak06074] (B). Ei suositella - Homeopatiasta ei ole hyötyä ADHD:n hoidossa (ks. lisätietoaineisto [nix01791], [R291]). Hoito ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyvien häiriöiden ja sairauksien yhteydessä - ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä tai sairauksia. Osalla niistä lienee samantyyppinen neurobiologinen alkuperä, mutta osa voi kehittyä sekundaarisina, esimerkiksi reaktiivinen masennus toistuvien epäonnistumisten seurauksena. Psykiatriset samanaikaishäiriöt myös komplisoivat ADHD:n hoitoa ja lisäävät oppimiseen liittyviä ongelma [R126].

23 Käypä hoito -suositus 23 (62) Pohjoissuomalaisen syntymäkohorttitutkimuksen [R127] aineistossa samanaikaisia häiriöitä oli esiintynyt tai esiintyi lapsuudessa 84 %:lla ja vuoden iässä niitä esiintyi vielä 47 %:lla [R128], (kuva [imk00749]). Suomalaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa [R126] samanaikaishäiriöiden esiintyvyys vuosina välillä syntyneillä ADHD-diagnoosin saaneilla 5 20 vuoden iässä oli 77 %. # tavallisimpia olivat kielelliset erityisvaikeudet ja motoriikan ongelmat (48 %), uhmakkuus- ja käytöshäiriöt (28 %), ahdistuneisuushäiriöt (14 %), autismikirjon häiriöt (12 %) ja masennus (9 %). Useimmat arviot samanaikaishäiriöiden esiintyvyydestä on tehty pojilla # ADHD-diagnoosin saaneiden tyttöjen riski uhmakkuus- ja käytöshäiriön, masennuksen ja ahdistuneisuushäiriöiden suhteen on suurempi kuin verrokeilla [R129]. # poikiin verrattuna tytöillä on kielellisiä erityisvaikeuksia, ahdistuneisuushäiriöitä ja masennusta [R126]. - ADHD-oireisista lapsista noin %:lla on hieno- ja karkeamotoriikan ja aistitiedon käsittelyn ongelmia [R130], [R131], [R132] (ks. lisätietoaineisto Aistitiedon käsittelyn ja säätelyn häiriöt [nix00941]). Motoriikan ongelmat vaikeuttavat selviytymistä päivittäistoimista ja saattavat heikentää myös käsialan luettavuutta. motoriikan ongelmat ovat tavallisempia yhdistetyssä ja tarkkaamattomuuspainotteisessa muodossa kuin yliaktiivis-impulsiivisessa muodossa. tarkkaamattomuuspainotteisessa ADHD:ssa esiintyy usein hienomotoriikan ongelmia, hidasta reaktionopeutta ja koordinaatiovaikeuksia motoriikan vaikeudet lievittyivät ADHD-lääkityksen aikana %:lla lapsista. Niillä, joilla ongelmat eivät lievittyneet, oli usein todettavissa motoriikan kehityshäiriö [R132]. Jos ADHD:n kanssa samanaikaisesti todetaan motoriikan tai aistitoiminnan käsittelyn ja säätelyn häiriöitä, voi toimintaterapiasta olla hyötyä kuntoutuksessa. - Puheen ja kielen kehityksen häiriöitä on ADHD-lapsilla selvästi useammin kuin muilla lapsilla [R133], [R134]. Arviot puheen ja kielen kehityksen häiriöiden yleisyydestä kuitenkin vaihtelevat. - Erityiset oppimisvaikeudet (ks. lisätietoaineisto ADHD ja oppimisvaikeudet [nix00960]) ovat tavallisempia ADHD-diagnoosin saaneilla kuin verrokeilla [R135], [R136], [R137], [R283], [R284] ja ne voivat merkittävästi vaikeuttaa suoriutumista koulussa ja perusopetuksen jälkeisessä koulutuksessa [R138]. Väestöpohjaista tietoa oppimisvaikeuksien esiintymisestä Suomessa ei ole. Ruotsalaisessa väestöpohjaisessa aineistossa lukemisvaikeuksia esiintyi 40 %:lla ADHD-lapsista [R139]. Koska ADHD:n ydinoireita vähentävät hoidot eivät ilmeisesti juuri vaikuta lukemisen ja matematiikan taitojen kehittymiseen, mahdolliset oppimisvaikeudet tulee huomioida erikseen tukitoimien ja hoidon järjestämisessä (ks. lisätietoaineisto ADHD:n hoidon vaikutus akateemiseen suoriutumiseen [nix00961]).

24 Käypä hoito -suositus 24 (62) Autismikirjon häiriön yhteydessä esiintyvän ADHD:n samanaikainen esiintyvyys on arvioitu olevan lapsilla jopa % [R140], [R141]. ADHD:n yhteydessä samanaikaisesti autisminkirjon häiriön piirteitä on arvioitu esiintyvän %:lla lapsista [R140] (ks. lisätietoaineisto Autismikirjon häiriöt ja niiden samanaikaisuus ADHD:n kanssa [nix00918]). ADHD:n ja ASD:n esiintyessä samanaikaisesti ensisijainen ADHD:n hoitomuoto on psykososiaaliset hoitomuodot kuten käyttäytymishoidot. ADHD:n lääkehoitoa on syytä kokeilla, jos lääkkeetön hoito ei ole riittävä ja tarkkaamattomuus, ylivilkkaus tai impulsiivisuus aiheuttavat selvää haittaa. # Stimulanteista ja atomoksetiinista voi olla hyötyä ADHD-oireiden lievittämisessä potilailla, joilla on autismikirjon häiriö [R142], [R143], [R144], [R145], [R292]. Tarkka seuranta lääkkeen aloitusvaiheessa etsittäessä sopivaa annostelua on välttämätöntä, sillä henkilöt, joilla on samanaikainen autismikirjon häiriö, näyttävät olevan herkempiä ADHD-lääkkeiden haittavaikutuksille [R146]. - Motoriset tai äänelliset tic-oireet (ks. lisätietoaineisto [nix00969]) ovat tavallisia neuropsykiatrisissa häiriöissä. Noin %:lla ADHD-lapsista esiintyy tic-oireita [R147]. Touretten oireyhtymään (TS), jossa tic-oireet ovat pitkäaikaisia ja monimuotoisia, liittyy ADHD %:lla potilaista [R148], [R149]. Noin puolella ADHD-oireet ilmenevät ennen nykimisoireiden alkamista [R149]. Lapsilla ja nuorilla, joilla TS ja ADHD esiintyvät samanaikaisesti, on enemmän tunne-elämän ongelmia, aggressiivisuutta ja epäsosiaalista käytöstä ja huonompi yleinen toimintakyky kuin niillä TS-diagnoosin saaneilla lapsilla, joilla ei esiinny ADHD:tä [R149], [R147], [R150]. # Erityisesti ADHD heikentää Touretten oireyhtymää sairastavien psykososiaalista selviytymistä ja elämänlaatua usein aikuisikään asti [R150], [R151] ADHD:n hoitoon käytetyt lääkkeet eivät näytä aiheuttavan tai pahentavan ticoireita [R152]. # ADHD-lääkkeistä guanfasiini on tehokas myös tic-oireiden hoidossa [R257]. - Unihäiriöt ovat sekä subjektiivisen raportoinnin että objektiivisten unitutkimusten mukaan ADHD-diagnoosin saaneilla yleisempiä kuin muilla [R153] (ks. lisätietoaineisto Unihäiriöt ja ADHD [nix00954]). Unihäiriöiden mahdolliset syyt tulee kartoittaa unianamneesin (unen huolto, nukkumisolot) ja tarvittaessa objektiivisten unitutkimusten avulla. ADHDlääkitys voi vaikeuttaa unen saantia, mutta joskus (etenkin aikuisilla) myös parantaa unen laatua [R154]. Unenhuoltoa parantavat toimet (säännöllinen unirytmi, iltarituaalit jne.) ovat ensisijaisia kaikilla lapsilla ja nuorilla, joilla on univaikeuksia [R265] (ks. lisätietoaineisto Unihäiriöt ja ADHD [nix00954]).

25 Käypä hoito -suositus 25 (62) # Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisaikaa stimulanttilääkitystä saavilla lapsilla tai nuorilla, joilla pelkät unenhuoltoa parantavat toimet eivät ole riittäviä [R155]. - Käytöshäiriö on lapsilla ja nuorilla tavallisin ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyvä psykiatrinen häiriö [R16] (ks. lisätietoaineisto [nix00968]). Noin % ADHD-diagnoosin saaneista lapsista ja nuorista täyttää samanaikaisesti käytöshäiriön kriteerit [R156] Samanaikaisen ADHD:n ja käytöshäiriön kliinisessä kuvassa korostuvat yliaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireet, sosiaaliset vaikeudet ja lapsen ja vanhempien huono suhde [R157] Samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö heikentää ADHD-diagnoosin saaneen lapsen tai nuoren toimintakykyä, ADHD:n pitkäaikaisennustetta ja aiheuttaa noin kaksinkertaisen riskin ADHD-oireiden jatkumiselle merkittävinä aikuisikään [R158] # Molemmat häiriöt vaikuttavat paljon toimintakykyyn perheessä, koulussa ja ikätoverisuhteissa ja altistavat sekä psyykkisten että psykososiaalisten lisäongelmien kehittymiselle ADHD:n ja samanaikaisen käytöshäiriön varhainen diagnostiikka ja aktiivinen hoito ovat erittäin tärkeitä. Monimuotoinen hoito, joka sisältää ikäryhmälle sopivia psykososiaalisia hoitokeinoja (esim. strukturoidun vanhempainohjauksen, lapsen ja nuoren sosiaalisten taitojen tukemisen) ja ADHD:n lääkehoidon, on usein tarpeen. Sekä psykostimulanttien, atomoksetiinin että guanfasiinin on todettu vähentävän myös käytöshäiriöoireita [R159] - Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy %:lla lapsista ja nuorista, joilla on ADHD [R160], [R161], [R162], kun normaaliväestössä ahdistuneisuushäiriöiden esiintyvyys on lapsuusiässä 3 9 % ja nuoruusiässä % [R163]. Aikuisilla, joilla on ADHD, jokin ahdistuneisuushäiriö voi olla jopa puolella, ja noin 10 %:lla niistä aikuisista, joilla on jokin ahdistuneisuushäiriö, on myös ADHD [R293]. Noin viidenneksellä ahdistuneisuushäiriöisistä lapsista voidaan todeta samanaikaisesti ADHD [R163]. Ahdistuneisuus on tavallisinta tarkkaamattomuuspainotteisessa ADHD:ssa [R164]. Ahdistuneisuushäiriön ja ADHD:n samanaikainen esiintyminen heikentää yleensä sosiaalista toimintakykyä huomattavasti, ja siihen liittyy useammin heikko kognitiivinen suoriutuminen ja huono itsetunto kuin muilla lapsilla ja nuorilla, joilla on ADHD [R164]. Samanaikaisen ADHD:n ja ahdistuneisuuden hoidossa tarvitaan usein sekä lääkehoitoa että käyttäytymishoitoja ja muita psykososiaalisia tukimuotoja [R160], [R165]. Lääkehoidossa ensisijaista on ADHD-oireiden hoito [R165]. # Ahdistuneisuushäiriö ei heikennä psykostimulanttien vaikutusta ADHD:n keskeisiin oireisiin [R160].

26 Käypä hoito -suositus 26 (62) # Atomoksetiinin on osoitettu soveltuvan hyvin ADHD:n hoitoon samanaikaisen ahdistuneisuushäiriön yhteydessä ja lievittävän jonkin verran myös ahdistuneisuusoireita [R166], [R167]. - ADHD:n ja traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) (ks. lisätietoaineisto [nix00937]) oireissa on päällekkäisyyttä erityisesti lapsilla ja ne myös esiintyvät usein samanaikaisesti [R168], [R169], [R170]. Traumakokemukset voivat voimistaa ADHD-oireita [R168], [R259] ja ADHD voinee voimistaa traumaperäisen stressihäiriön oireita [R260]. ADHD voi lisätä alttiutta myöhemmille traumakokemuksille, kaltoinkohtelulle ja niiden aiheuttamille psyykkisille häiriöille [R169], [R171], [R261]. Pakolaisilla, sijoitetuilla tai seksuaalisesti hyväksikäytetyillä lapsilla ja nuorilla ADHD:n esiintyminen näyttää olevan yleisempää kuin muilla [R172], [R173], [R261]. Mahdollisesti traumatisoivat kokemukset, kuten kaltoinkohtelu tai laiminlyönti lapsuudessa ja perhe- tai muu väkivalta, tulee selvittää ADHD-oireiden arvioinnin ja hoitosuunnitelman teon yhteydessä. # Mikäli lapsella todetaan samanaikainen traumaperäinen stressihäiriö tai kiintymyssuhdehäiriö ja ADHD, on ADHD-oireita arvioitava uudestaan, kun traumaan liittyvä oireilu on lievittynyt [R261]. Samanaikaisen traumaperäisen häiriön ja ADHD:n hoito on suunniteltava yksilöllisesti, ja siinä tarvitaan usein sekä PTSD:n että ADHD:n psykososiaalisia ja lääkkeellisiä hoitomuotoja. Traumaperäinen häiriö altistaa päihteiden väärinkäytölle ja riippuvuudelle, mikä tulee ottaa huomioon ADHD-lääkityksen valinnassa. Guanfasiinin ja klonidiinin on arveltu sopivan traumaperäisen stressihäiriön hoitoon erityisesti, jos oireet painottuvat ylivireystilaan [R262], mutta tutkimustieto niiden tehosta on riittämätöntä tai ristiriitaista [R263]. - Masennuksen ja ADHD:n välillä on vahva yhteys, joka saattaa selittyä osin jaetulla geneettisellä taustalla [R174], [R175]. Masennusta esiintyy samanaikaisesti ADHD:n kanssa %:lla lapsista ja 35 50%:lla aikuisista [R175]. Masennus heikentää sosiaalisia taitoja, keskittymis- ja oppimiskykyä [R176], [R177] ja lisää itsemurha-alttiutta [R178]. Se liittyy usein myös käytösoireisiin [R179]. (ks. Käypä hoito -suositus Depressio [hoi50023]) Masennukselle altistavat perimä, kielteiset elämäntapahtumat etenkin varhaislapsuudessa, vanhemmuuden ongelmat ja ahdistus- ja käytöshäiriön samanaikainen esiintyminen [R180], [R181], [R182]. Lapsuus- tai nuoruusiän ADHD lisää masennusriskiä, myös myöhemmin aikuisuudessa [R174], [R175], [R294]. # ADHD-oireiden aiheuttamat vastoinkäymiset voivat lisätä masennusoireilua, mutta tutkimustulokset ovat ristiriitaisia [R174]. # Sekä ADHD:ssa että masennuksessa vaste mielihyvää tuottaville ärsykkeille ja palkkiolle on poikkeava, mikä voi liittyä dopaminergisten ja serotonergisten geenien toimintaan ja voi olla häiriöiden välistä yhteyttä selittävä tekijä [R174].

27 Käypä hoito -suositus 27 (62) Vakava masennus hoidetaan ennen ADHD-oireiden lääkehoitoa [R183] (ks. lisätietoaineisto Masennuksen oireet ja hoito ADHD-diagnoosin saaneilla lapsilla ja nuorilla [nix00982]). # ADHD-oireiden psykososiaaliset hoitomuodot voidaan aloittaa osana masennuksen hoitoa. # ADHD:hen liittyvä mielialan vaihtelu saatetaan tulkita depressioksi ja ADHD:sta johtuva toimintakyvyn heikkeneminen voi aiheuttaa masennusoireita näissä tapauksissa ADHD:n hoito on ensisijaista. # ADHD voi myös olla myötävaikuttamassa siihen, että depressiosta toipuminen ei edisty tavanomaisesti tällöin ADHD:n hoito on syytä aloittaa, vaikka potilaalla olisi edelleen lieväasteinen depressio. # Metyylifenidaattilääkityksellä saattaa olla masennusta ehkäisevää vaikutusta [R184]. - Kaksisuuntainen mielialahäiriö (ks. Käypä hoito-suositus Kaksisuuntainen mielialahäiriö (hoi50076)) on lapsuudessa harvinainen mutta erityisesti vaikeaoireisessa ADHD:ssä erotusdiagnostisesti tärkeä samanaikaissairaus. ADHD:lla ja kaksisuuntaisella mielialahäiriöllä on ilmeisesti jaettua geneettistä taustaa [R185]. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä on arvioitu esiintyvän jopa noin 6 %:lla ADHD-diagnoosin saaneista lapsista (ks. lisätietoaineisto [nix00943]). Noin %:lla lapsuusiän ja %:lla nuoruusiän kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista täyttyvät myös ADHD-diagnoosikriteerit [R186], [R187]. Maniaoireet ja ADHD-oireet ovat erityisesti lapsilla samankaltaisia (ks. lisätietoaineisto [nix00933]). Aikuisilla on arvioitu, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä on noin 20 %:lla ADHD-diagnoosin saaneista ja noin %:lla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla on todettavissa ADHD [R266]. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiin voivat viitata [R188], [R189], [R190] # epätavallisen voimakas ärtyneisyys, johon voi liittyä aggressiivista käyttäytymistä # poikkeuksellinen mielialan kohoaminen # unen määrän ja -tarpeen väheneminen # impulsiivinen rahan tai päihteiden käyttö tai seksuaalinen käyttäytyminen # itseluottamuksen äkillinen kohoaminen, joskus jopa suuruuskuvitelmat # lapsilla vaikea, mielialavaihteluita sisältävä käytöshäiriö, vakava masennus tai voimakkaat, hoitoon huonosti reagoivat ADHD-oireet ja # lähisukulaisen kaksisuuntainen mielialahäiriö. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito on ensisijaista, mutta samanaikaisen ADHD:n lääkehoidon tarve on myös hyvä arvioida. # Stimulanttihoidon on epäilty lisäävän maniaoireita tai aikaistavan manian puhkeamista [R191], [R192], mutta sen on arvioitu myös suojaavan kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamiselta [R193].

28 Käypä hoito -suositus 28 (62) # Sekä stimulantteja että atomoksetiinia voitaneen käyttää mielialaa tasaavan lääkityksen aikana [R194], [R195], [R196], [R197], [R198], [R199]. - ADHD-diagnoosin saaneilla tytöillä ja naisilla on suurentunut syömishäiriön riski etenkin ahmimishäiriön osalta [R200], [R201], [R202], [R203] (ks. lisätietoaineisto Syömishäiriöriski ADHD-diagnoosin saaneilla [nix01785]). Ylipainon [R204] ja lihavuuden [R205], [R206] esiintyvyys näyttää olevan suurempi kuin terveillä lapsilla, nuorilla ja aikuisilla. - Psykoottisten häiriöiden (ks. lisätietoaineisto [nix00938] sekä Käypä hoito suositus Skitsofrenia [hoi35030]) esiintymisestä samanaikaisesti ADHD:n kanssa ja psykoosiin sairastumisen riskistä on niukasti tietoa. Psykoottiset häiriöt ovat harvinaisia lapsuudessa. Sairastumisriski lisääntyy nuoruudessa ja nuoressa aikuisuudessa. # Psykoosin ennakko-oireiden seulomiseen nuorilla voidaan käyttää PROD-seulaa (ks. lisätietoaineisto [nix01022]), [R207]. Seurantatutkimusten mukaan ADHD-diagnoosin lapsena tai nuorena saaneilla on noin 4,3 4,5-kertainen riski sairastua aikuisena skitsofreniaan [R208] # Tarkkaavuuden säätelyn ongelmia pidetään yhtenä psykoosin riskitekijänä [R209]. ADHD-lääkkeiden harvinaisina haittavaikutuksina on kuvattu hallusinaatioita ja psykoottisia oireita (1,48 oiretta/100 henkilöhoitovuotta) [R210], [R211]. # Metyylifenidaattilääkitys ei lisännyt psykoosiriskiä 6 19-vuotiailla yli potilaan ryhmässä 13 vuoden seuranta-aikana. Sen sijaan psykoosien riski näytti olevan hieman kohonnut ennen ADHDlääkkeen aloitusta [R212]. - Päihteiden (alkoholi, huumeet, nikotiini) käytön tai päihderiippuvuuden riski on ADHDdiagnoosin saaneilla henkilöillä 2 3-kertainen normaaliväestöön verrattuna [R213], [R214], [R215], [R267]. Päihteiden käytön riskiä lisäävät samanaikainen käytöshäiriö, impulsiivisuus ja heikkoon itsetuntoon tai masennukseen johtava toimintakyvyn heikkous koulussa, työssä ja ihmissuhteissa [R213], [R267]. ADHD-lääkkeistä metyylifenidaatti ja atomoksetiini saattavat vähentää ADHD-oireita päihdehäiriöisillä henkilöillä [R216]. ADHD:n lääkehoito ei vähentäne päihdekäyttöä potilailla, joilla on samanaikaisesti sekä ADHD että päihdehäiriö [E309] (C). ADHD-lääkitys lapsuuden/nuoruuden aikana ei lisää eikä vähennä päihdehäiriön kehittymisen riskiä [R217]. Jos ADHD-diagnoosin saaneella henkilöllä tai hänen lähipiirissään esiintyy myös päihteiden ongelmakäyttöä tai päihderiippuvuutta, on lääkehoidon suunnittelussa huomioitava ADHD-lääkkeiden väärinkäytön riski (ks. lisätietoaineisto ADHD-lääkkeiden väärinkäytön riski [nix01786]). Psykostimulantteja käytettäessä on voitava varmistaa, että lääke otetaan ohjeen mukaan [R213].

29 Käypä hoito -suositus 29 (62) Jos ADHD-lääkitystä tarvitaan päihteitä käyttävällä henkilöllä, lienee turvallisinta valita atomoksetiini, joskin myös sitä saatetaan käyttää väärin. Guanfasiinin väärinkäytöstä ei ole julkaisuja, mutta sen tehostakaan aikuisilla ei ole näyttöä. Kun alle 18-vuotias vaarantaa vakavasti terveyttään tai kehitystään käyttämällä päihteitä, tarvitaan yhteistyötä lastensuojeluviranomaisten kanssa [R218], Tupakoinnin riski on 2 3-kertainen henkilöillä, joilla on todettu ADHD. Stimulanttilääkitys saattaa vähentää tupakoinnin riskiä [R249]. Ks. myös Käypä hoito -suositus Huumeongelmaisen hoito [hoi50041]. - Epilepsiaa sairastavilla lapsilla on todettu enemmän tarkkaavuusongelmia tai ADHD:tä kuin muilla lapsilla [R219], [R220], [R221]. Koska ADHD-oireita esiintyy jo ennen epilepsian ilmenemistä, voitaneen olettaa, että molemmilla on yhteinen syytekijä [R222] (ks. lisätietoaineisto Epilepsia ADHD:n samanaikaissairautena ja erotusdiagnostiikassa [nix01015]). Eläinmalleissa on todettu, että glutamaattivälitteisten synapsien poikkeava toiminta voi myötävaikuttaa sekä epilepsian että ADHD:n syntyyn, mikä osaltaan voi selittää yhteistä patofysiologista taustaa [R223]. Epilepsiaa sairastavan lapsen ADHD:tä tulisi hoitaa yhtä aktiivisesti kuin epilepsiaakin [R224] (ks. lisätietoaineisto ADHD:n hoito epilepsiaa sairastavalla lapsella [nix01016]). # Elleivät epilepsiatilanteen tarkistaminen tai epilepsialääkityksen muutokset ja muut tukitoimet riitä, on syytä harkita ensisijaisesti metyylifenidaattia, koska sen tehosta ja turvallisuudesta on saatu paras näyttö. # Myös atomoksetiinia voidaan käyttää. - Käsitys kehitysvammaisten lasten ADHD:sta on muuttunut, kun kognitiivinen taso ja profiili ovat tulleet paremmin ymmärretyiksi neuropsykologisen tutkimuksen myötä. Aiemmin ADHD-diagnoosin oikeutusta kehitysvammaisilla epäröitiin [R225], [R226]. Kehitysvammaisten lasten ADHD-oireiden arviointiin sopivampia diagnostisia menetelmiä kehitetään [R227], [R228]. ADHD:n hoito kehitysvammaisilla on yleisten ohjeiden mukaista, mutta haittavaikutuksien seuranta voi olla haastavampaa. Esim. sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmia ja nykimisoireita on kuvattu enemmän, mikä tosin saattaa johtua muista samanaikaissairauksista [R229]. ADHD:n ennuste - ADHD-oireet väistyvät usein iän karttuessa. Tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen ongelmat ovat oireista pysyvimpiä [R230], [R295]. Vaikka toimintakykyä haittaavia oireita esiintyy arviolta 65 %:lla ADHDdiagnoosin aiemmin saaneista vielä 25 vuoden iässä, diagnostiset kriteerit täyttyvät tuolloin enää 15 %:lla, jos diagnoosi perustuu kaikkein tiukimpiin, alun perin lapsille ja nuorille tarkoitettuihin kriteereihin [R22]. Joustavampia, aikuisille paremmin sopivia kriteerejä käytettäessä pysyvyys aikuisilla taas on 78 % [R231].

30 Käypä hoito -suositus 30 (62) Lapsuus- tai nuoruusiän ADHD on yhteydessä tavallista heikompaan suoriutumiseen opinnoissa ja työelämässä [R234], [R279], [R284], [R285]. Pitkittäistutkimusten alkuvaiheessa ADHD:n hoito ja kuntoutus ovat olleet erilaisia kuin nykyisin, mikä voi heikentää tutkimustulosten yleistettävyyttä nykyaikaan. ADHD:n vaikutusta nuoren opiskelusuuntauksen valintaan ja työllistymisen edellytyksiin on arvioitava yksilöllisesti. Arvioinnissa on huomioitava ADHD:n vaikeusaste, kognitiivinen ja muu kyvykkyys, sekä samanaikaissairastavuus. Samanaikaiset oppimisvaikeudet vaikuttavat opinnoissa suoriutumiseen [R235]. - ADHD-oireiset henkilöt ovat tapaturma-alttiita, ja heillä on suurentunut riski joutua vaaratilanteisiin [R236], [R237], [R238], [R279]. Samanaikaisella käytöshäiriöllä tai päihdehäiriöllä ja lasten ja nuorten osalta puutteellisella valvonnalla voi myös olla merkitystä [R239], [R240] (ks. lisätietoaineisto ADHD ja tapaturmariski [nix00927]). Tapaturma-alttius ulottuu ADHD-oireista kärsivillä lapsuudesta myös nuoruus- ja aikuisikään, jolloin se ilmenee erityisesti liikenteessä sääntörikkomuksina ja suurentuneena onnettomuusalttiutena [R241]). ADHD:n lääkehoito vähentää onnettomuusriskiä ilmeisesti ainakin miehillä (ks. lisätietoaineisto ADHD ja autoilu [nix01796]). - Lapsuuden ADHD lisää myöhemmän vankilatuomion riskiä lähes 3-kertaiseksi [R242] (ks. lisätietoaineisto ADHD:n yhteys rikollisuuteen [nix00924]). ADHD yhdistyy varhaisemmin alkavaan antisosiaaliseen käyttäytymiseen ja suurentuneeseen rikosten uusimisriskiin. ADHD:n lääkehoito vähentää merkittävästi rikosten määrää [R243]. Suomalaisessa "Pojasta mieheksi" -seurantatutkimuksessa 8-vuotiaana saatu suuri yliaktiivisuuspistemäärä liittyi suurentuneeseen rikosriskiin vuoden iässä useassa eri rikostyypissä [R244]. - Sekä diagnostinen ADHD että ADHD-oireet lisäävät myöhemmän päihteiden käytön ja päihdehäiriöiden riskiä [R213], [R214], [R245], [R246], [R247], [R248]. Samanaikaishäiriöiden suurempi määrä on yhteydessä suurempaan päihdeongelman riskiin [R213], [R248]. Suomalaisessa kaksosaineistossa vanhempien ja opettajien kyselylomakkeilla arvioimat vuotiaiden ADHD-oireet olivat yhteydessä nuoruusikäisten tyttöjen ja poikien tupakointiin, alkoholin ongelmakäyttöön ja huumeiden käyttöön. Tytöillä yhteydet olivat käytöshäiriön ja aiemman päihdekäytön huomioinnin jälkeen voimakkaampia ja ilmenivät alkoholin ja huumeiden käytön osalta nuorempana (14-vuotiaana) kuin pojilla [R247]. - ADHD heikentää lasten ja nuorten elämänlaatua sukupuolesta tai ADHD:n alatyypistä riippumatta. Elämänlaatu heikkenee suunnilleen yhtä paljon kuin fyysisissä kroonisissa sairauksissakin, mutta lähinnä psykososiaalisella eikä niinkään paljon fyysisellä osaalueella [R250]. - ADHD:n aktiivinen hoito näyttää vähentävän seurannaisvaikutuksia [R242], [R251] ja parantavan elämänlaatua [R252].

31 Käypä hoito -suositus 31 (62) Asepalveluksen suorittamisen osalta tutkimustietoa Suomeen verrattavasta maasta ei ole. Palveluskelpoisuuden arvioinnissa tulee huomioida ADHD:n vaikeusaste [R253], [R254], [R255]. Terveystarkastusohje 2012:n mukaisesti voidaan esittää palveluskelpoisuusluokkia A, B, E tai C kokonaistoimintakyvyn ja ADHD:n hoitotilanteen mukaan [R256]. Tärkeää on arvioida, säilyykö toimintakyky turvallisena myös mahdollisen lääkehoidon keskeytyessä esimerkiksi maastoleirin ajaksi. Suositus hoidon porrastuksesta Tavoite on, että jokaisella SOTE-alueella/perusterveydenhuoltoa sisältävässä yksikössä on selkeä ADHD:n diagnostiikkaa ja hoitoa koskeva ohjeistus ja paikallisen hoitoketjun kuvaus. Hoitoketjussa sovitetaan yhteen eri toimijoiden osuudet niin, että esimerkiksi diagnostiikka tapahtuu yhtenäisesti ja hoito on tasa-arvoista. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti käytettävissä olevien resurssien ja osaamisen mukaisesti. Hoitoketjukuvauksessa tulee nimetä hoitoketjuun kuuluvat: perusterveydenhuollon ADHD-vastuulääkäri (tarpeen mukaan erikseen alaikäisille ja aikuisille), joka toimii myös yhdyshenkilönä erikoissairaanhoitoon päin. ADHD-vastuulääkärin rinnalle nimetty työpari, joka on perehtynyt ADHD:n potilas- ja omaisneuvontaan (psykoedukaatio), päiväkodin ja koulun tukitoimien ohjaukseen ja paikallisiin tukimahdollisuuksiin sekä toimii ADHDyhdyshenkilönä. erikoissairaanhoidon konsultoivien toimijoiden (lääkäri, psykologi, hoitaja tms.) tai yksiköiden yhteystiedot Hoitoketjukuvauksessa määritellään, miten psykologiset ja muut mahdollisesti tarvittavat erityistutkimukset järjestetään psykososiaaliset hoidot (kuten vanhempainryhmät) toteutetaan hoidon jatkuvuus järjestetään eri tahojen välillä sekä eri kehitysvaiheissa, esimerkiksi aikuistuvan nuoren hoidon siirto opiskeluterveydenhuollon, työterveyshuollon tai terveysaseman välillä Tärkeänä pidetään sitä, että ADHD- yhdyshenkilön lisäksi perustasolla on käytettävissä riittävä määrä työntekijöitä, joiden työnkuvaan kuuluvat ADHD-potilas- ja omaisneuvonta, päiväkodin ja koulun tukitoimien ohjaus ja esimerkiksi strukturoitu vanhempainohjaus. päiväkodeille ja kouluille/oppilaitoksille tarjotaan riittävä määrä ohjausta tukitoimien toteuttamiseen. ADHD-diagnoosin asettavalla ja mahdollisen lääkityksen aloittavalla lääkärillä on mahdollisuus konsultoida nimettyä erikoislääkäriä.

32 Käypä hoito -suositus 32 (62) erikoissairaanhoito järjestää riittävästi diagnosoinnin ja hoidon onnistumista tukevia joustavia konsultaatiomahdollisuuksia ja koulutusta. ADHD-diagnoosin saaneen ja hänen perheensä on mahdollista osallistua alueellaan järjestettäviin ensitietopäiviin, ryhmämuotoisiin kuntoutuksiin ja tukiryhmiin siitä riippumatta, missä hoitovastuu on. Lasten ja nuorten ADHD Kun huoli lapsen tai nuoren keskittymättömyydestä ja ylivilkkaudesta herää, tukitoimet koulussa tai päiväkodissa sekä perheen tukeminen aloitetaan heti, jo ennen diagnostista arviota. Ensisijainen vastuu lapsen tai nuoren tuen järjestämisestä on asuinkunnan peruspalveluilla ja lähiympäristöllä (päiväkoti, koulu tai muu vastaava taho yhteistyössä perheen kanssa). # Jos lapsen tai nuoren ongelmat jatkuvat tukitoimista huolimatta, hänet ohjataan oman neuvola- tai koululääkärinsä arvioitavaksi tai hoitoketjun mukaisesti lisätutkimuksiin. Tukitoimia ei keskeytetä lisätutkimusten ajaksi. Lasten ja nuorten diagnostinen arvio ja hoito- ja kuntoutussuunnitelma tehdään ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Diagnoosin jälkeen tarkennetaan tukitoimet sisältävää hoito- ja kuntoutussuunnitelmaa moniammatillisessa ryhmässä, johon tulee kuulua huoltajan lisäksi vähimmillään ADHD:n diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyt (erikois)lääkäri, päiväkodin ja koulun tukitoimiin, psykoedukaatioon ja perheiden tukemiseen perehtynyt työntekijä ja päivähoidon tai koulun edustaja. # Lapsi tai nuori voi osallistua ryhmään kehitystasonsa ja tilanteen mukaan. # Hoidon seuranta (hoitomuodoista riippumatta) on neuvolan tai kouluterveydenhuollon lääkärin ja hänen työparinsa vastuulla. Mikäli aikuiselle ei aiemmin ole asetettu ADHD diagnoosia, diagnoosin tekee ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri tai opiskelu- tai työterveyshuollossa toimiva lääkäri konsultoiden tarvittaessa ADHD:n diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä erikoislääkäriä. Jos ensimmäisen ADHD -lääkehoidon aloittava lääkäri ei ole erikoislääkäri, on konsultoitava psykiatria. Hoidon seuranta on opiskeluterveydenhuollon, työterveyshuollon tai terveysaseman omalääkärin ja hänen työparinsa vastuulla Potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon, jos perusterveydenhuollon toimenpiteet ovat osoittautuneet konsultaatiotuesta huolimatta riittämättömiksi tarvitaan tarkempaa erotusdiagnostista arviointia lääkehoidon aloittaminen ei onnistu perusterveydenhuollossa lääkehoidon toteutuksessa on ongelmia, jotka eivät ratkea konsultaatiotuen avulla tai

33 Käypä hoito -suositus 33 (62) kokonaistilanteen ongelmallisuuden vuoksi tarvitaan erikoissairaanhoidon osaamista tai usean erikoisalan yhteistyötä. Erikoissairaanhoidon vastuulla ovat erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden erotusdiagnostiset selvittelyt, tarvittavat lisätutkimukset, vaativien lääkehoitojen aloittaminen, hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu sekä jatkohoidosta ja -seurannasta sopiminen. Lisäksi erikoissairaanhoidon tehtäviin kuuluu riittävien konsultaatiomahdollisuuksien ja koulutuksen järjestäminen. Erikoissairaanhoidon lähete ohjataan: lastenpsykiatrille, jos lapsen oirekuvaan liittyy # merkittäviä tai vaikeutuvia psyykkisiä oireita, esimerkiksi vaikeita käytösongelmia, kuten aggressiivisuutta, tai # lapsen ja vanhemman välisiä merkittäviä vuorovaikutusongelmia. nuorisopsykiatrille, jos nuoren oirekuvaan liittyy # merkittäviä tai vaikeutuvia psyykkisiä oireita, # vaikeita käyttäytymisen häiriöitä tai # päihdeongelma. lastenneurologille, jos lapsella tai nuorella # epäillään neurologista sairautta (esim. neurofibromatoosi, epilepsia) tai kehitysvammaisuutta. aikuispsykiatrille, jos # henkilöllä tiedetään tai epäillään olevan muu psykiatrinen tai somaattinen sairaus tai päihdehäiriö, joka vaikeuttaisi ADHD:n lääkehoidon suunnittelua, # lääkehoidolle ei ole saatu riittävää hoitovastetta tai # lääkehoidon haittavaikutukset ovat estäneet lääkkeen käytön.

34 Käypä hoito -suositus 34 (62) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologisen yhdistyksen, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Anita Puustjärvi, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, lastenpsykoterapian erityispätevyys; apulaisylilääkäri, KYS, asiantuntijalääkäri, Kela Jäsenet: Sami Leppämäki, LT, psykiatrian dosentti, psykoterapian erityispätevyys; apulaisylilääkäri, HYKS ja Diacor Terveyspalvelut Oy Vesa Närhi, PsT, erityispedagogiikan dosentti, neuropsykologian erikoispsykologi; Kasvatustieteiden ja psykologian tiedekunta, Jyväskylän yliopisto Leena Pihlakoski, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, psykoterapian erityispätevyys; apulaisylilääkäri, PSSHP, TAYS Maria Sumia, lastentautien ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, EVA-yksikkö, TAYS Maarit Virta, PsT, neuropsykologian erikoispsykologi, psykoterapeutti; yliopistonlehtori, Psykologian ja logopedian osasto, Lääketieteellinen tiedekunta, Helsingin yliopisto sekä Psykologipalvelu Psyyke Oy Arja Voutilainen, LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, hallinnon pätevyys, apulaisylilääkäri; HYKS Arja Tuunainen, LT, biologisen psykiatrian dosentti, kliinisen neurofysiologian ja psykiatrian erikoislääkäri (Käypä hoito -toimittaja) Asiantuntijat: (asiantuntijoiden tittelit ja affiliaatiot ovat täydennettävinä) Anne-Mari Borg, LT, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, Elina Hermanson, LT, lastentautien erikoislääkäri, nuorisolääketieteen erityispätevyys, ylilääkäri, Helsingin kaupunki Anu Kippola-Pääkkönen, Irma Moilanen, professori emerita, Solja Niemelä, LT, psykiatrian ja päihdelääketieteen työelämäprofessori, Oulun yliopisto Päivi Olsén, LT, apulaisylilääkäri, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, PPSHP Juulia Paavonen, LT, dosentti, Jaakko Pitkänen, yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri, koululääkäri, Nokian kaupunki Anu Raevuori, LT, nuorisopsykiatrisen epidemiologian dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri,

35 Käypä hoito -suositus 35 (62) Pekka Tani, LT, psykiatrian dosentti, apulaisylilääkäri HUS Liisa Virkkunen, lastentautien erikoislääkäri, kuntoutuksen erityispätevyys,

36 Käypä hoito -suositus 36 (62) Taulukko Taulukko 1. ICD-10:n mukaiset Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteerit. Kriteerien kieliasua on selkeyden lisäämiseksi hieman muokattu (Ks. myös lisätietoaineisto [nix00916]). Keskittymiskyvyttömyys. Vähintään kuusi oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta, oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia 1) Huomion kiinnittäminen riittävän hyvin yksityiskohtiin epäonnistuu usein tai potilas tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muissa tehtävissä. 2) Keskittyminen leikkeihin tai tehtäviin epäonnistuu usein. 3) Usein potilas ei näytä kuuntelevan, mitä hänelle puhutaan. 4) Ohjeiden noudattaminen ja koulu-, koti- tai työtehtävien valmiiksi tekeminen epäonnistuvat usein (ei johdu uhmakkaasta käytöksestä tai kyvyttömyydestä ymmärtää ohjeita). 5) Kyky järjestää tehtäviä ja toimintoja on usein huonontunut. 6) Usein potilas välttää tai kokee voimakkaan vastenmielisenä tehtävät, jotka vaativat psyykkisen ponnistelun ylläpitämistä, kuten esimerkiksi läksyt. 7) Potilas kadottaa usein esineitä, jotka ovat tärkeitä tietyissä tehtävissä ja toiminnoissa, kuten koulutavaroita, kyniä, kirjoja, leluja tai työkaluja. 8) Potilas häiriintyy usein helposti ulkopuolisista ärsykkeistä. 9) Potilas on usein muistamaton päivittäisissä toiminnoissa. Yliaktiivisuus. Vähintään kolme oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta, oireet ovat haitaksi ja lapsen 1) Potilas liikuttelee usein levottomasti käsiään tai jalkojaan tai vääntelehtii tuolillaan. 2) Potilas lähtee usein liikkeelle luokassa tai muualla tilanteissa, missä edellytetään paikalla pysymistä.

37 Käypä hoito -suositus 37 (62) kehitystasoon nähden poikkeavia 3) Potilas juoksentelee tai kiipeilee usein tilanteissa, missä se ei kuulu asiaan (nuorilla tai aikuisilla voi esiintyä pelkkänä levottomuuden tunteena). 4) Potilas on usein liiallisen äänekäs leikkiessään tai ei onnistu paneutumaan hiljaa harrastuksiin. Impulsiivisuus. Vähintään kolme oireista on kestänyt vähintään kuusi kuukautta ja oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia Häiriö alkaa viimeistään seitsemän vuoden iässä. 5) Potilas on motorisesti jatkuvasti liian aktiivinen eikä aktiivisuus oleellisesti muutu sosiaalisen ympäristön mukaan tai ulkoisista vaatimuksista. 1) Potilas vastaa usein jo ennen kuin kysymykset ovat valmiita ja estää vastauksellaan toisten tekemiä kysymyksiä. 2) Potilas ei usein jaksa seistä jonossa tai odottaa vuoroaan peleissä tai ryhmissä. 3) Potilas keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva (esimerkiksi tunkeutuu toisten keskusteluihin ja peleihin). 4) Potilas puhuu usein liian paljon ottamatta huomioon tilanteen vaatimaa pidättyväisyyttä. Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa kuin yhdessä tilanteessa, esimerkiksi tarkkaamattomuutta ja yliaktiivisuutta tulee esiintyä sekä kotona että koulussa tai sekä koulussa että esimerkiksi vastaanotolla. Tavallisesti tarvitaan tietoa useammasta kuin yhdestä lähteestä. Esimerkiksi opettajan kertomus lapsen käytöksestä on yleensä välttämätön lisä vanhempien kertomuksiin. Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä. Ei ole diagnosoitavissa seuraavia tiloja: maaninen jakso, depressiivinen jakso, ahdistuneisuushäiriö tai laaja-alaiset kehityshäiriöt Huom! Nykykäsityksen mukaan kaikki mainitut häiriöt voivat kuitenkin esiintyä samanaikaisesti ADHD:n kanssa. Diagnoosin kannalta olennaista on, että oireet eivät selity toisella sairaudella.

38 Käypä hoito -suositus 38 (62) Kuva [imk00749]=pohjois-suomen vuoden 1986 syntymäkohortissa todetut vuotiaiden ADHD-diagnosoitujen nuorten psykiatriset samanaikaishäiriöt Tanja Nordström Diagnoosit perustuvat vanhempien ja nuorten Kiddie-SADS-haastatteluun, joka perustuu DSM IV-tautiluokitukseen. Depressio sisältää kaikki masennuksen muodot, käytöshäiriöt sisältävät uhmakkuushäiriön ja käytöshäiriön, väärinkäytöllä tarkoitetaan päihteiden ongelmakäyttöä ja riippuvuutta