Käypä hoito -suositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Päivitetty kohdennetusti Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset useita kelvollisia 2 tutkimuksia joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS 1 Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien 2769 diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret) Keskeinen sanoma Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (attention-deficit/hyperactivity disorder, ADHD) on toimintakykyä heikentävä tavallinen häiriö, jonka keskeiset oireet ovat tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus. ADHD:n diagnosointiin tarvitaan lapsen tai nuoren tutkimus, perhetilanteen ja muiden ympäristötekijöiden kartoitus sekä riittävästi tietoa toimintakyvystä eri tilanteissa. ADHD:n hyvä hoito suunnitellaan yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden mukaan. Keskeisiä keinoja ovat lapseen tai nuoreen ja hänen ympäristöönsä kohdistuvat tukitoimet, psykososiaaliset hoitomuodot sekä lääkehoito. ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita psykiatrisia ja neurologisia häiriöitä, jotka on tunnistettava ja otettava huomioon hoidossa. Hoidon on oltava riittävän pitkäjänteistä, ja ADHD-diagnoosin saanutta lasta tai nuorta tulee tukea erilaisissa siirtymävaiheissa. Hoitamattomana ADHD voi haitata opintoja ja työllistymistä ja lisätä psykiatristen häiriöiden, syrjäytymisen ja päihteiden käytön riskiä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti. Komplisoitumattoman ADHD:n diagnosointi ja hoito voi useimmiten toteutua perusterveydenhuollossa. 2 Hoitosuositus koskee alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten ADHD:n diagnosointia, hoitoa ja kuntoutusta. Suosituksessa käsitellään myös tavallisimpien samanaikaisten häiriöiden yhteydessä annettavaa hoitoa. Tavoitteet Hoitosuosituksen tavoitteena on yhtenäistää lasten ja nuorten ADHD:n diagnostiikkaa, hoitoa ja kuntoutusta ja tarjota näyttöön perustuvaa tietoa hoitoratkaisuiden tueksi. Kohderyhmät Suosituksen kohderyhmänä ovat ADHDoireisia lapsia ja nuoria diagnosoivat, hoitavat ja kuntouttavat tahot. Kohderyhmiä ovat soveltuvin osin myös ADHD-diagnoosin saaneet lapset ja nuoret perheineen, päiväkotien ja koulujen henkilökunta ja sosiaaliviranomaiset. Määritelmät ADHD (attention-deficit/hyperactivity disorder) tarkoittaa aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä, jonka keskeiset oireet ovat keskittymisvaikeudet, yliaktiivisuus ja impulsiivisuus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Vastaavista häiriöistä on aiemmin käytetty myös nimikkeitä MBD ja DAMP. Hyperkineettinen häiriö (hyperkinetic disorder, HKD) on ICD-10-tautiluokituksen yleisnimike aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöille. Suosituksessa käytetyt tilastotieteelliset termit [1] esitellään sähköisessä tausta-aineistossa. Suomessa käytetään ICD-10-tautiluokituksen mukaisia aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön (F90.0) diagnoosikriteereitä, jotka ovat seuraavat: Vähintään kuusi yhdeksästä tarkkaamattomuusoireesta sekä vähintään kolme viidestä yliaktiivisuus- ja kolme neljästä impulsiivisuusoireesta on kestänyt ainakin kuusi kuukautta. Oireet ovat haitaksi ja lapsen kehitystasoon nähden poikkeavia. Häiriö alkaa viimeistään seitsemän vuoden iässä. Diagnostisten kriteerien tulee täyttyä useammassa kuin yhdessä tilanteessa, esimerkiksi tarkkaamattomuutta ja hyperaktiivisuutta tulee esiintyä sekä kotona että koulussa tai esimerkiksi vastaanotolla. Tietoa tarvitaan tavallisesti useammasta kuin yhdestä lähteestä. Oireet aiheuttavat kliinisesti merkittävää ahdistusta tai sosiaalisten, opintoihin liittyvien tai ammatillisten toimintojen heikkenemistä. Ei ole diagnosoitavissa seuraavia tiloja: maaninen jakso, depressiivinen jakso, ahdistuneisuushäiriö tai laaja-alaiset kehityshäiriöt. Kirjallisuudessa ja tieteellisessä tutkimuskäytössä ADHD on määritelty tavallisimmin DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) luokituksen diagnoosikriteerien mukaan. DSM5 on tullut käyttöön toukokuussa ICD-10:ssä ja DSM-luokituksissa esitetyt ADHD:n määritelmät ovat keskeisiltä osin samanlaiset, mutta eroavaisuuksia on muun muassa ilmenemismuotojen määrittelemisessä ja diagnoosiin eri-ikäisiltä vaadittavien oireiden lukumäärän osalta DSM5-luokituksessa ADHD:sta esitellään kolme tarkentavaa määritelmää: yhdistetty esiintymismuoto (presentation), pääasiassa tarkkaamaton esiintymismuoto ja pääasiassa yliaktiivinen/ impulsiivinen esiintymismuoto. Nämä vastaavat aiempia DSM IV:ssa esiteltyjä alatyyppejä. Lisäksi voidaan määritellä ADHD:n vaikeusaste (lievä, keskivaikea, vaikea). Tarkentavia määritelmiä voidaan käyttää Suomessakin. DSM5 määrittelee, että aikuisilla (17-vuotiailla ja sitä vanhemmilla) ADHD-diagnoosiin riittää 5 tarkkaamattomuusoiretta ja 5 yliaktiivisuusimpulsiivisuusoiretta. Oirekriteereihin on myös lisätty esimerkkejä oireiden ilmenemisestä eri ikävaiheissa. Diagnoosikriteerit ovat tämän suosituksen päivityksen aikaan uudistumassa. Esiintyvyys ADHD:n maailmanlaajuiseksi esiintyvyydeksi 6 18-vuotiailla on saatu 5,29 % [2]. Suomalaisessa lastenpsykiatrisessa epidemiologisessa tutkimuksessa vuonna 1989 saatiin 8-vuotiailla esiintyvyydeksi 4 % [3] (aiemman DSM III -tautiluokituksen mukaisesti diagnosoituna). Pohjoissuomalaisen syntymäkohortin aineistossa vuonna 2004 saatiin ADHD:n esiintyvyydeksi vuotiailla nuorilla 8,5 % (DSM IV:n mukaisesti diagnosoituna) [4]. Esiintyvyyslukuihin vaikuttavat käytetty tautiluokitus, diagnostiikassa edellytetyn haitan määrittely ja tutkittavien sukupuoli ja ikä. Tavallisesti ADHD-diagnoosi on pojilla yleisempi: väestöpohjaisissa tutkimuksissa poikien ja tyttöjen välinen suhde on ollut 1 3:1 [2, 4 9], kliinisissä aineistoissa jopa 9:1 [5]. On mahdollista, että tyttöjen ADHD jää herkemmin tunnistamatta. DSM-IV:n mukaisista ADHD:n alatyy- 3 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 4 peistä yleisimpiä kouluikäisillä ovat pääasiallisesti tarkkaamattomuustyyppi (esiintyvyys 1,1 9,0 %) ja yhdistynyt tyyppi (1,9 6,4 %). Harvinaisin on pääasiallisesti yliaktiivinen/impulsiivinen tyyppi (0,3 3,9 %), mutta sen osuus voi kuitenkin alle kouluikäisillä olla suurin [5, 7, 9]. Esiintyvyysero tyttöjen ja poikien väillä on pienin pääasiallisesti tarkkaamattomuustyypissä [6, 7, 10]. Iän myötä ADHD:n esiintyvyys pienenee [2, 5, 6, 9, 11, 12]. Yliaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireet lievittyvät usein nopeammin lapsuudesta nuoruuteen tultaessa. Tarkkaamattomuusoireiden lieveneminen on hitaampaa. Vaikka oireista saattaa olla selkeää haittaa, eivät diagnoosikriteerit enää välttämättä täyty. ADHD on sairaudeksi luokiteltu, etiologialtaan kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö, jonka oirekuvan kehittymisessä perimän ja ympäristötekijöiden (biologiset ja psykososiaaliset tekijät) yhteisvaikutus on merkittävä [13, 14]. Genetiikka Länsimaissa tehtyjen kaksos- ja adoptiotutkimusten perusteella perinnölliset tekijät selittävät lapsuus- ja nuoruusiässä % ADHD-alttiudesta [15]. Aikuisiässä perinnöllisten tekijöiden selitysosuus on ilmeisesti pienempi [16]. Useimpien perhetutkimusten mukaan häiriötä esiintyy ADHD-lasten vanhemmilla ja sisaruksilla 2 8-kertaa useammin kuin väestössä keskimäärin. Enemmistö lähisukulaisista on kuitenkin terveitä. ADHD:llä on ilmeisesti jaettua geneettistä alttiutta mielialahäiriöiden, autismikirjon häiriöiden ja käytöshäiriöiden kanssa [17 20]. ADHD:n tarkkaamattomuus- ja hyperaktiivisuus-impulsiivisuusoireet näyttävät olevan osittain erillisen geneettisen säätelyn alaisia [21]. Tietyt dopamiinin aineenvaihduntaa säätelevät geenit näyttävät toistaiseksi olevan merkityksellisimpiä ADHD:n genetiikassa [22, 23]. Nykykäsityksen mukaan muita häiriön kannalta merkityksellisiä geenejä ovat serotoniinin aineenvaihdunnan säätelyyn sekä kalsiumkanavien ja hermosolujen kasvun ja adheesion säätelyyn liittyvät polymorfismit [23]. Riskigeenialueista osa liittyy myös lukemisvaikeuksiin [24]. Alttiusgeenit toimivat todennäköisesti vuorovaikutuksessa ympäristön riskitekijöiden kanssa [25]. Näyttöä on esimerkiksi dopamiinin ja serotoniinin aineenvaihduntaan osallistuvien polymorfismien ja raskaudenaikaisen ja lapsuuden aikaisen epäsuotuisan kasvuympäristön yhteisvaikutuksista [14, 26], mutta kaikki tutkimukset eivät tue löydöksiä [27]. Raskaudenaikaiset ympäristötekijät ja synnynnäiset rakenteelliset tekijät Hyvin pieni syntymäpaino, synnytykseen liittyvät traumat, vastasyntyneen hapenpuute ja veren pieni glukoosipitoisuus lisäävät yliaktiivisuuden ja neuropsykiatristen kehityshäiriöiden, kuten oppimisvaikeuksien ja tarkkaavuuden häiriöiden riskiä [28, 29]. Keskushermoston rakenteellisiin ja toiminnallisiin poikkeavuuksiin voi liittyä ADHDoireita [28]. Sikiöaikainen altistuminen äidin tupakoinnille [13, 30, 31] tai alkoholin tai huumeiden käytölle [32, 33] lisää ADHD:n riskiä ainakin niillä lapsilla, jotka ovat siihen geneettisesti alttiita. Raskauden aikana tupakoivien äitien lapsilla on muita lapsia enemmän ADHD-oireita. Osa tästä erosta selittyy myös periytyvyydellä. Alkoholin runsas käyttö raskauden aikana aiheuttaa lapselle haitallisia vaikutuksia (fetal alcohol spectrum disorders, FASD). Niihin liittyy ADHD-tyyppisiä oireita, muun muassa toiminnanohja- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 uksen puutteita, tarkkaamattomuutta ja yliaktiivisuutta. Sikiöaikana kokaiinille, kannabikselle tai keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden päihdekäytölle altistuneilla lapsilla on suurentunut tarkkaavuuden ylläpitämisen ja käyttäytymisen säätelyn vaikeuksien riski. Monilla heistä oireet yltävät ADHD-diagnoosiin saakka [34 37]. Äidin raskaudenaikainen stressi lisää syntyvän lapsen stressiherkkyyttä ja ADHD:n, ahdistuneisuuden ja oppimisvaikeuksien riskiä [38]. Psykososiaaliset riskitekijät Vakavia perushoidon ja turvan puutteita (esim. erittäin vähävirikkeinen laitosympäristö) lukuun ottamatta ympäristötekijät eivät suoraan aiheuttane ADHD:tä vaan lisäävät yliaktiivisuutta ja monihäiriöisyyttä (erityisesti käytöshäiriöitä) ja heikentävät toimintakykyä niillä, joilla on geneettistä alttiutta ADHD:lle [39 42]. Perheeseen liittyvien riskitekijöiden vaikutus voi välittyä siten, että se muokkaa kehittyvää keskushermostoa (esim. väkivaltakokemukset ylläpitävät ylivalppautta) tai vaikeuttaa turvallisen kiintymyssuhteen muodostumista sekä motoriikan ja vireyden säätelytaitojen kehittymistä erityisesti varhaislapsuudessa [14, 39, 40, 42, 43]. Perheensisäisistä riskitekijöistä [40 45] uhmakkuus- ja käytösoireita lisäävät muun muassa riitaisa ja kielteinen ilmapiiri, vähäinen lämpimien tunteiden osoittaminen, epäjohdonmukaisuus kasvatuksessa, vanhemman psyykkinen sairaus (esim. äidin masennus ja vanhempien oma ADHD) ja väkivalta [40, 41, 43 46]. Lapsen keskittymisvaikeudet ja ylivilkkaus voivat lisätä vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen kielteisyyttä ja vanhempien rasittuneisuutta [43 45]. Lapsen ja vanhempien väliset ristiriidat näyttävät lisäävän parisuhdeongelmia ja perheenjäsenten välistä henkistä etäisyyttä. Vastaavasti pari- ja perhesuhteiden ongelmat lisäävät lapsen ja vanhempien välisen suhteen ongelmia [47]. Keskushermoston toiminnalliset ja rakenteelliset löydökset ADHD-diagnoosin saaneet lapset ovat kognitiivisilta vaikeuksiltaan heterogeeninen ryhmä [48]. ADHD:hen näyttää liittyvän vireystilan säätelyvaikeuksia, poikkeavaa reagointia käyttäytymisestä saatuun palautteeseen ja toiminnanohjauksen vaikeuksia. Frontostriataalisen ja frontoparietaalisen radaston rakenteellisilla ja toiminnallisilla muutoksilla on ilmeisesti merkittävin osuus ADHD:n patofysiologiassa. Lisäksi ADHD:ssä on todettu myös muiden rakenteiden (kuten pikkuaivojen sekä päälaki- ja ohimolohkojen) ja toimintojen poikkeavuuksia. Aivojen kuvantamistutkimusten avulla ei voida tunnistaa ADHD:tä yksittäisellä lapsella tai nuorella. ADHD-oireiden arviointi on tarpeen, jos vanhemmilla tai päivähoidon tai koulun henkilökunnalla on huolta oireista [49]. ADHD-diagnoosi perustuu laaja-alaiseen arvioon, jolla varmistetaan diagnoosikriteerien täyttyminen [49]. Diagnostiseen arvioon tarvitaan esitietojen kartoitus ja kliininen tutkimus. * Esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella arvioidaan, tarvitaanko psykologisia tutkimuksia, erotusdiagnostisia lisätutkimuksia tai muita tutkimuksia. ADHD-oireiden esiintymisen arviointia varten tarvitaan eri ihmisten (vanhemmat, opettajat, lääkäri) havaintoja lapsen tai nuoren käyttäytymisestä eri tilanteissa (kotona, päivähoidossa tai koulussa, tutkimustilanteessa) [49, 50]. Havaintoja voidaan kartoittaa myös kyselylomakkeilla. * Ympäristö- ja motivaatiotekijät vaikuttavat lapsen tai nuoren toiminta- 5 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Toimintakykyä haittaava levottomuus, impulsiivisuus tai keskittymättömyys Onko tukitoimia käynnistetty ja ovatko ne riittäviä? Anamneesi Oirekuva eri ympäristöissä (esim. arviointilomakkein) Lapsen/nuoren kehityshistoria, koulusuoriutuminen, sosiaaliset suhteet, vuorovaikutustaidot Aiemmat tutkimukset ja hoidot, tukitoimien ym. vaikutus Sukuanamneesi (ADHD, oppimisvaikeudet, mielialahäiriöt) Perhetilanne, vanhempien terveydentila ja jaksaminen Lääkärintutkimus Somaattinen tutkimus Havainnointi (lapsen/nuoren käytös ja mieliala sekä lapsen/nuoren ja vanhempien välinen vuorovaikutus) Onko muita oireisiin vaikuttavia seikkoja? lukemisen ja kirjoittamisen erityisvaikeus tai muut oppimisvaikeudet motoriikan tai kielen kehityksen vaikeus ympäristön häiriötekijät päivärytmi, nukkuminen, ruokailutottumukset, ruutuaika kasvatuskäytännöt perheen sisäiset ristiriidat tai muut stressitekijät päihteiden käyttö (oma tai läheisten) traumaattiset kokemukset, väkivalta ja kaltoinkohtelu muu psyykkinen häiriö tai somaattinen sairaus Tarvitaanko yksilöllisiä lisätutkimuksia? Täyttyvätkö ADHD-diagnoosikriteerit? 6/9 tarkkaamattomuusoiretta 6/9 ylivilkkaus-impulsiivisuusoiretta Oireilu on kestänyt yli 6 kk Oireita esiintyy useassa eri tilanteessa (koti, päiväkoti, koulu), eri ihmisten kanssa Häiriön alku ennen 7 vuoden ikää Oireista selkeää haittaa suoriutumiskyvylle Oireet eivät selity paremmin muulla häiriöllä Kyllä Muu samanaikainen häiriö? Ei Kyllä ADHD ja muu ADHD häiriö KUVA 1. Ei Psykologiset tutkimukset? (kognitiiviset taidot, tunne-elämä) Puheterapeutin, toimintaterapeutin tai fysioterapeutin tutkimukset? Laboratoriokokeet? Kuvantamistutkimukset? Muu konsultaatio? Ei ADHD:ta, muu häiriö? ADHD Käypä hoito -suositustyöryhmä 6 kykyyn ja oireiden määrään ja haittaavuuteen ja ne on otettava huomioon oireiden esiintymistä arvioitaessa. Diagnostisen tutkimuksen tukena voidaan käyttää diagnostista kaaviota (KUVA 1) ja diagnosoinnin muistilistaa (ks. sähköinen tausta-aineisto). Usein tyypilliset ADHD-oireet ovat havaittavissa jo ennen kouluikää, mutta diagnoosin tekeminen ennen kouluikää vaatii erityistä huolellisuutta. Luotettava diagnosoiminen ei aina ole mahdollista ennen viiden vuoden ikää oireiden epäspesifisyyden vuoksi [49]. Psykologiset tutkimukset Psykologiset tutkimukset ovat tärkeitä kognitiivisten taitojen ja mahdollisten oppimisvaikeuksien arvioimiseksi ja tukitoimien suunnittelemiseksi. Ryhmätason tutkimuksissa ADHDoireiset lapset suoriutuvat verrokkeja heikommin useissa kognitiivisia taitoja erityisesti toiminnanohjauksen taitoja ja tarkkaavuuden ylläpitämistä mittaavissa testeissä. Yksilötasolla kognitiiviset tai neuropsykologiset testit taas eivät erottele luotettavasti ADHD-oireisia lapsia ja nuoria verrokeista [51 54] A. Sama koskee tarkkaavuuden ylläpitämistä mit- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 taavia testejä [55 58] C. ADHD-oireisen lapsen suoriutuminen jäsennetyssä testaustilanteessa on usein selvästi parempaa kuin luonnollisissa tilanteissa. Tiedon hankkiminen luonnollisista tilanteista joko haastatteluin tai kyselylomakkein on olennainen osa psykologista arviointia Muut tutkimukset Lapsen oireiden perusteella voidaan tarvita myös muun muassa puheterapeutin, toimintaterapeutin tai fysioterapeutin arvio. Muiden samanaikaisten kehityksellisten sairauksien arvioinnin lisäksi ADHDongelmia tunteva terapeutti voi toimia asiantuntijana hoitosuunnitelman teossa. Kyselylomakkeet Oirekartoituksen ja kuntoutussuunnitelman teon apuna voidaan käyttää erilaisia vanhemmille ja opettajille suunnattuja kyselylomakkeita. ADHD-oirekartoitukseen suositellaan diagnoosikriteereihin perustuvaa kyselylomaketta (ks. sähköinen tausta-aineisto ADHD-RS-IV ja oirekartoituslomake) ja tarvittaessa kehitystä ja taitoja laajemmin kartoittavaa kyselyä (ks. sähköiset tausta-aineistot Keskittymiskysely ja Viivi). Psyykkistä kokonaisoirekuvaa kartoittavat kyselyt (SDQ, CBCL) soveltuvat vain karkeaan ADHD-oireiden seulontaan. Pelkästään kyselylomakevastausten perusteella ei voi tehdä tai sulkea pois diagnoosia ilman tarkempaa tutkimusta. ADHD-oirekartoituskyselyt: ADHD Rating Scale IV (ADHD RS- IV) soveltuu hyvin tutkimusvaiheen ADHD-oirekartoitukseen ja myöhempään hoidon tehon arvioimiseen myös alle kouluikäisillä lapsilla [49, 59, 60]. Luotettavuus paranee, jos lomakkeen täyttää ammattihenkilö haastattelun ja lasta tai nuorta arvioimalla saatujen tietojen perusteella [61]. * Suomessa on käytössä vastaavia diagnoosikriteereistä muodostettuja kolmi- tai neliportaisia kyselylomakkeita, joiden pisteytyksiä ei ole standardoitu. Esimerkki tällaisesta oirekartoitukseen ja hoidonseurantaan soveltuvasta lomakkeesta on sähköisenä tausta-aineistona. ADHD-oirekyselyistä tunnetuin lienee Conners Rating Scales-Revised (CRS- R), josta on erilliset versiot vanhemmille, nuorelle ja opettajalle. Kyselyä ei ole saatavilla alkuperäiskustantajalta suomenkielisenä. Laajemmin kehitystä ja taitoja kartoittavat kyselyt: Keskittymiskysely (Kesky) [62] on Suomessa kehitetty, opettajien täytettäväksi tarkoitettu kyselylomake, joka soveltuu ilmeisesti ADHD:n ja sen alatyyppien diagnosoinnin apuvälineeksi [63, 62] C. Five to Fifteen (FTF) eli Viivi -kysely sopii ilmeisesti ADHD:n diagnosoinnin apuvälineeksi ja lisätutkimusten tarpeen arviointiin [64 67] B. * Poikkeava tulos jollakin kyselyn osaalueella viittaa lisätutkimusten tarpeeseen. Jos tulos on normaalivaihtelun alueella, ei lisätutkimuksia todennäköisesti tarvita. Psyykkistä kokonaisoirekuvaa kartoittavat kyselyt: Vahvuudet ja vaikeudet -kysely (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ; ks. soveltuu lasten psyykkisten oireiden, myös ADHD-oireiden, seulontaan [68 70] A. CBCL (Child Behavior Checklist), TRF (Teacher Report Form) ja YSR (Youth Self Report) ovat Suomessa laajalti käytössä lasten- ja nuorisopsykiatrisen diagnostiikan apuvälineinä [71]. Kyselylomakkeen tarkkaavuusongelmia mittaava osuus näyttää seulovan ADHD-oireita [72 74]. sairaudet ja häiriöt Muu psykiatrinen diagnoosi ei yleensä estä ADHD-diagnoosin käyttöä. Yleisimpiä erotusdiagnostiikassa huomi- 7 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 oitavia sairauksia ja häiriöitä, jotka usein esiintyvät myös samanaikaisesti ADHD:n kanssa, ovat kielellinen erityisvaikeus; ks. Käypä hoito -suositus Kielellinen erityisvaikeus (dysfasia, lapset ja nuoret) oppimisvaikeudet autismikirjon häiriöt eli lapsuuden laajaalaiset kehityshäiriöt (pervasive developmental disorders, PDD) käytöshäiriöt ahdistuneisuushäiriöt traumaperäinen stressihäiriö mielialahäiriöt (masennus, kaksisuuntainen mielialahäiriö) psykoottiset häiriöt poissaolokohtauksina esiintyvä epilepsia kehitysvammaisuus. Sähköisessä tausta-aineistossa Erotusdiagnostiikkataulukko vertaillaan ADHD:n, masennuksen, kaksisuuntaisen mielialahäiriön, ahdistuneisuuden ja traumaperäisen stressihäiriön oirekuvia. esiintyvät häiriöt ja sairaudet ADHD:n kanssa esiintyy usein samanaikaisesti muita häiriöitä tai sairauksia. Osalla niistä lienee samantyyppinen neurobiologinen alkuperä, mutta osa voi kehittyä sekundaarisina, esimerkiksi toistuvien pettymysten seurauksena. Pohjoissuomalaisen syntymäkohorttitutkimuksen [4] aineistossa samanaikaisia häiriöitä oli esiintynyt tai esiintyi lapsuudessa 84 %:lla ja vuoden iässä niitä esiintyi vielä 47 %:lla [75], (KUVA 2). Hieno- ja karkeamotoriikan ja aistitiedon käsittelyn ongelmia yhdessä tai erikseen esiintyy arvioiden mukaan noin %:lla ADHD-lapsista [76 79]. Puheen ja kielen kehityksen häiriöitä on ADHD-lapsilla selvästi useammin kuin muilla lapsilla [80]. Arviot puheen ja kielen kehityksen häiriöiden yleisyydestä kuitenkin vaihtelevat. Erityiset oppimisvaikeudet ovat tavallisempia ADHD-lapsilla kuin verrokeilla [81], ja ne voivat merkittävästi vaikeuttaa suoriutumista koulussa ja perusopetuksen jälkeisessä koulutuksessa [82]. Väestöpohjaista tietoa oppimisvaikeuksien esiintymisestä Suomessa ei ole. Ruotsalaisessa väestöpohjaisessa aineistossa lukemisvaikeuksia esiintyi 40 %:lla ADHD-lapsista [83]. Sosiaalisen vuorovaikutuksen poikkeavuuksia esiintyy jopa 40 %:lla, kommunikaation poikkeavuuksia 24 %:lla ja stereotypioita 9 %:lla [84] ADHD-diagnoosin saaneista lapsista ja nuorista. Lisäksi joillakuilla todetaan autismikirjon häiriön kaikki piirteet [83]. Motoriset tai äänelliset nykimisoireet (tic-oireet) ovat tavallisia neuropsykiatrisissa häiriöissä. Noin %:lla ADHDlapsista esiintyy nykimisoireita [85]. Touretten oireyhtymään (TS), jossa nykimisoireet ovat pitkäaikaisia, monimuotoisia ja häiritseviä, liittyy ADHD %:lla potilaista [86 89]. Noin puolella ADHD-oireet ovat todettavissa ennen nykimisoireiden alkamista [90]. Lapsilla, joilla TS ja ADHD esiintyvät samanaikaisesti, on enemmän tunneelämän ongelmia, aggressiivisuutta ja epäsosiaalista käytöstä ja huonompi yleinen toimintakyky kuin niillä TS-diagnoosin saaneilla lapsilla, joilla ei esiinny ADHD:tä [91, 92]. Unihäiriöt ovat sekä subjektiivisen raportoinnin että objektiivisten unitutkimusten mukaan ADHD-diagnoosin saaneilla yleisempiä kuin muilla [93]. Unihäiriöiden mahdolliset syyt tulee kartoittaa unianamneesin (unihygienia, nukkumisolot) ja tarvittaessa objektiivisten unitutkimusten avulla. Myös ADHD-lääkitys voi vaikeuttaa unen saantia. Yö- ja päiväkastelu sekä tuhriminen näyttävät olevan yleisempiä ADHD-oireisilla lapsilla kuin heidän ikätovereillaan [94 97]. Ylipainon [98] ja lihavuuden [99] esiintyvyys näyttää olevan suurempi kuin terveillä lapsilla ja nuorilla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 Tanja Nordström, Terveystieteiden laitos, Oulun yliopisto KUVA Yli puolella ADHD-diagnoosin saaneista lapsista ja nuorista esiintyy samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö [83, 100, 101], joka heikentää psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua [101]. ADHD:n ja käytöshäiriön yhtäaikaisen esiintymisen on todettu altistavan aikuisiän epäsosiaaliselle persoonallisuushäiriölle ja päihteiden käytölle [102, 103], mutta riski välittyy lähinnä käytöshäiriön kautta [100]. Hyperkineettinen käytöshäiriö saattaa olla erillinen, perinnöllinen ADHD:n alatyyppi [104, 105]. Sen kliinisessä kuvassa korostuvat yliaktiivisuus- ja impulsiivisuusoireet, sosiaaliset vaikeudet ja lapsen ja vanhempien huono suhde [106, 107]. Käytöshäiriön kehittymiseen ovat yhteydessä lapsen oppimisvaikeudet, rankaiseva ja epäjohdonmukainen kasvatus sekä perheensisäiset ristiriidat [106, 108]. Ahdistuneisuushäiriöitä esiintyy %:lla ADHD-lapsista. Normaaliväestössä esiintyvyys on 5 15 % [101, 109, 110]. Ahdistuneisuus on tavallisempaa pääasiallisesti tarkkaamattomuustyypissä kuin pääasiallisesti yliaktiivisessa/impulsiivisessä tyypissä [111, 112]. * Tavallisimpia ADHD:n kanssa samanaikaisia ahdistuneisuushäiriöitä ovat julkisten paikkojen pelko, määräkohteiset pelot, eroahdistus, sosiaalisten tilanteiden pelko ja pakko-oireinen häiriö [113]. * ADHD:ssä ja pakko-oireisessa häiriössä on todettu samantyyppisiä kognitiivisia puutteita [114]. Näillä häiriöillä on myös arveltu olevan yhteisiä neuropatologisia taustatekijöitä [115]. Ahdistuneisuushäiriön ja ADHD:n samanaikainen esiintyminen heikentää yleensä sosiaalista toimintakykyä suuresti, ja siihen liittyvät usein heikko kognitiivinen suoriutuminen ja huono itsetunto [112]. ADHD ja traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) näyttävät esiintyvän usein samanaikaisesti [116, 117], mutta tarkkoja arvioita esiintyvyydestä ei ole. Lapsuudessa osa ADHD:n ja traumaperäisen stressihäiriön samanaikaisuudesta selittyy oireiden päällekkäisyydestä [116], mikä tekee diagnostiikasta haastavaa. ADHD:n on myös epäilty lisäävän alttiutta myöhemmälle traumaperäiselle stressihäiriölle [118]. Joillakin erityisryhmillä, kuten seksuaalisesti hyväksikäytetyillä lapsilla ja nuorilla sekä pakolaisilla, näiden kahden häiriön saman- 9 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 aikainen esiintyminen näyttää olevan yleisempää kuin muilla [119, 120]. ADHD-oireista lasta tai nuorta mahdollisesti traumatisoivat kokemukset, kuten kaltoinkohtelu ja perheväkivalta, tulee selvittää diagnosoinnin ja hoidon yhteydessä. ADHD-diagnoosin saaneilla tytöillä on suurentunut syömishäiriön riski etenkin ahmimishäiriön osalta [ ]. Masennusta esiintyy ADHD:n oheishäiriönä 9 50 %:lla potilaista, ja se lisääntyy iän myötä [76, 101, ]. Masennus heikentää sosiaalisia taitoja, keskittymis- ja oppimiskykyä [76, 124] ja lisää itsemurha-alttiutta [127]. Se liittyy usein myös käytösoireisiin [108]. Masennukselle altistavat perimä, kielteiset elämäntapahtumat etenkin varhaislapsuudessa, vanhemmuuden ongelmat ja ahdistus- ja käytöshäiriön samanaikainen esiintyminen [47, 128, 129]. ADHD-oireiden aiheuttamat vastoinkäymiset voivat lisätä masennusoireilua. Myös ADHD-lääkkeet voivat aiheuttaa joillekin mielialavaihtelua ja mielihyvän kokemisen menetystä, joka voi vaikuttaa masennukselta [126]. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on lapsuudessa harvinainen mutta erityisesti vaikeaoireisessa ADHD:ssä erotusdiagnostisesti tärkeä samanaikaissairaus. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä on arvioitu esiintyvän jopa noin 6 %:lla ADHD-diagnoosin saaneista lapsista. Noin %:lla lapsuusiän ja %:lla nuoruusiän kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavista täyttyvät myös ADHD-diagnoosikriteerit [130]. Maniaoireet ja ADHD-oireet ovat erityisesti lapsilla samankaltaisia. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön riskiin voivat viitata [ ] * voimakas ärtyvyys, johon liittyy kausittaista vähäunisuutta ja mielialan kohoamista * oheishäiriönä ilmenevä vaikea, mielialavaihteluita sisältävä käytöshäiriö tai vakava masennus tai * voimakkaat, hoitoon huonosti reagoivat ADHD-oireet lapsella, jonka lähisukulaisella on kaksisuuntainen mielialahäiriö. Psykoottisten häiriöiden esiintymisestä samanaikaisesti ADHD:n kanssa ja psykoosiin sairastumisen riskistä on niukasti tietoa. Psykoottiset häiriöt ovat hyvin harvinaisia lapsuudessa. Sairastumisriski lisääntyy nuoruudessa ja nuoressa aikuisuudessa. Psykoottisten oireiden tunnistaminen on erotusdiagnostisesti ja ennen lääkehoidon aloittamista erityisen tärkeää, koska ADHD-lääkitys voi provosoida psykoosioireita [134]. Tarkkaavuuden säätelyn ongelmia pidetään yhtenä psykoosin riskitekijänä [135]. Psykoosin ennakko-oireiden seulomiseen nuorilla voidaan käyttää PRODseulaa, [136, 137]. Päihteiden (alkoholi, huumeet, nikotiini) käytön tai päihderiippuvuuden riski on ADHD-diagnoosin saaneilla nuorilla normaaliväestöön verrattuna 2 3-kertainen [15, ]. Päihteiden käytön riskiä lisäävät [140] * samanaikainen käytöshäiriö * heikkoon itsetuntoon tai masennukseen johtava toimintakyvyn heikkous koulussa, työssä ja ihmissuhteissa * impulsiivisuus. Stimuloivat aineet, kuten kofeiini, nikotiini, kokaiini ja amfetamiinit, voivat lievittää ADHD-oireita, jolloin niitä saatetaan käyttää väärin itselääkityksenä [142]. Epilepsiaa sairastavilla lapsilla on todettu enemmän tarkkaavuusongelmia tai ADHD:tä kuin muilla lapsilla [143, 144]. Koska ADHD-oireita esiintyy jo ennen epilepsian ilmenemistä, voitaneen olettaa, että molemmilla on yhteinen syytekijä [145]. Eläinmalleissa on todettu, että glutamaattivälitteisten synapsien poikkeava toiminta voi myötävaikuttaa sekä epilepsian että ADHD:n syntyyn, mikä osaltaan voi selittää yhteistä patofysiologista Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 taustaa [146]. Kehitysvammaisten lasten ADHD:stä keskustellaan edelleen, eikä sitä ole yksiselitteisesti hyväksytty diagnoosiksi [147, 148]. Hoito ja kuntoutus Hoidon yleiset periaatteet Hoito on monimuotoista, ja siihen kuuluvat aina potilas- ja omaisneuvonta (psykoedukaatio) ADHD:stä sekä erilaiset yksilölliset tukitoimet ja hoitomuodot [50, ]. ADHD-diagnoosin saaneet lapset tai nuoret eivät tarvitse rutiinimaisesti kaikkia hoitoja, vaan tarve tulee arvioida yksilöllisesti. Tukitoimet pitää aloittaa heti, kun lapsella tai nuorella havaitaan toiminta- tai oppimiskyvyn ongelmia. Tukitoimien aloittaminen ei vaadi diagnoosia. Jos tukitoimet lievittävät riittävästi ongelmia, ei tarkempia tutkimuksia tarvita. Tukitoimia ovat esimerkiksi päivähoito- ja koulujärjestelyt tarpeenmukaisine pedagogisine toimineen vanhemmille annettavat ohjeet ADHDlapsen tai nuoren ohjaamisesta psykologin tai puhe-, toiminta- tai fysioterapeutin antama ohjaus tai kuntoutus sosiaalitoimen tukimuodot (tukihenkilö tai -perhe, perhetyö, muu). ADHD:n keskeiset oireet vähenevät sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla [49, 50, ]. Alle kouluikäisillä käytetään ensisijaisesti psykososiaalisia hoitomuotoja. 6-vuotiailla ja sitä vanhemmilla voidaan käyttää lääkehoitoa ja psykososiaalisia hoitomuotoja. Lääkehoito voidaan aloittaa samanaikaisesti muun hoidon kanssa tai jos psykososiaalisista hoidoista ei ole ollut riittävästi apua. Vanhempien ja muiden huoltajien hyvinvointia ja jaksamista tulee tukea. Lapsen tai nuoren ADHD-oireet lisäävät vanhempien stressiä ja saattavat vaikuttaa negatiivisesti myös heidän kasvatuskäytäntöihinsä [ ]. Vanhempien mahdollisia psyykkisiä häiriöitä (esim. ADHD, masennus) tulee hoitaa tehokkaasti [49]. Lapselle tai nuorelle tehdään yksilöllinen hoito- ja kuntoutussuunnitelma, johon kirjataan suunnitellut tukitoimet ja kuntoutus sekä asetetut hoitotavoitteet, -menetelmät, aikataulu, seuranta aikatauluineen ja vastuuhenkilöt. Samanaikaisten sairauksien hoidon tarve ja hoitojärjestys tulee arvioida kokonaisuutena [49]. Eri ikävaiheissa hoitomuodot painottuvat eri tavoin [152]. Hoidon tehoa seurataan haastattelun, kliinisen arvion ja kyselylomakkeiden (esimerkiksi oirekartoituslomake tai lääkehoidon seurantalomake) avulla. Hoidon alkaessa määritetään hoidon tavoitteet (esim. levottomuuden väheneminen, läksyjen teon onnistuminen), joiden saavuttamista hoidon aikana arvioidaan. Hoidon aikana arvioidaan ADHD-oireiden määrää ja haittaavuutta. Goal Attainment Scaling (GAS) -menetelmää voidaan käyttää esimerkiksi koulun tukitoimien vaikuttavuuden arvioinnissa. Sen avulla voidaan määritellä selkeät ja seurattavissa olevat tavoitteet tukitoimille; ks. Hoitomyöntyvyydellä ja hoidon koetulla hyväksyttävyydellä on vaikutusta hoidon toteutumiseen ja siten myös tehoon. Ks. KUVA 3. Psykososiaaliset hoidot Psykososiaalisilla hoidoilla tarkoitetaan erilaisia lapselle ja hänen perheellensä annettavia lääkkeettömiä hoitoja. Tavallisimpia niistä ovat vanhempainohjaus tukitoimet päiväkodissa ja koulussa käyttäytymishoito (behavioral treatment) kotona, päiväkodissa ja koulussa psykoterapia toimintaterapia 11 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS ADHDdiagnoosi Toiminta- ja oppimiskyvyn ongelmien tukitoimet Alle 6-vuo as Psykososiaalinen hoito ja kuntoutus Hyvä Jatka hoitoa tee seurantasuunnitelma, arvioi la, hoidon tarve ja teho säännöllises Psykoedukaa o ( eto ja ohjaus lapselle/nuorelle ja perheelle) Tarkennetut yksilölliset tukitoimet Rii ävä ohjaus hoitavalta taholta Vaste Rii ämätön 6-vuo as tai sitä vanhempi Lääkekokeilu (ota huomioon vasta-aiheet ja samanaikaiset sairaudet) Tarkista diagnoosit, konsultoi tarvi aessa, arvioi oireita lisäävät tekijät ja tarkista tukitoimet 6 vuo a täy änyt: aloita lääkitys / tarkista lääkeannos tai vaihda toiseen lääkkeeseen Alle 6-vuo aalla: harkitse lääkehoitoa (erikoislääkärin arvio) ADHD Käypä hoito -suositustyöryhmä KUVA 3. Hoitokaavio. 12 neuropsykologinen kuntoutus ADHD-valmennus, coaching sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki. Vanhempainohjaus Vanhempainohjausmenetelmien avulla pyritään parantamaan vanhempien keinoja ohjata lapsensa käyttäytymistä. Vanhempainohjaus toteutetaan yleensä ryhmäohjauksena siihen suunnitellun käsikirjan mukaisesti. Strukturoitu vanhempainohjaus (parent training) saattaa vähentää ADHD-diagnoosin saaneiden lasten ja nuorten käytösongelmia, parantaa sosiaalista selviytymistä ja vanhempien käsitystä lapsesta ja vähentää käytösongelmien kielteistä vaikutusta vanhempiin [157, 158] C. Vanhempainohjauksen on joissakin tutkimuksissa osoitettu vähentävän myös ADHD:n keskeisiä oireita alle kouluikäisillä [49, 159]. Myönteinen vaikutus oireisiin näyttää jatkuvan useiden kuukausien ajan vanhempainohjausryhmään osallistumisen jälkeenkin. Tukitoimet päivähoidossa ja koulussa Koulussa toteutetut käyttäytymishoitoihin perustuvat tukitoimet ilmeisesti lievittävät ADHD-oireita ala-asteikäisillä lapsilla [ ] B. Päivähoidossakin ne saattavat lieventää käytösoireita, mutta suomalaista päivähoitojärjestelmää vastaavista olosuhteista ei ole tutkimusta [ ] D. Koulun tukitoimet eivät vaadi erityisopetuspäätöstä, ja niitä voidaan soveltaa kaikilla koulun tarjoamilla tuen tasoilla (yleinen, tehostettu ja erityinen tuki) [168]. Koulunkäyntiavustajan ja muiden koulujärjestelyjen tarve arvioidaan yksilöllisesti. Hyväksi todettujen tukitoimien jatkuminen siirtymävaiheessa (päiväkodista kouluun ja yläluokille ja jatko-opintoihin siirryttäessä) on turvattava huolehtimalla riittävästä tiedonkulusta. Tukitoimien riittävyyttä on arvioitava vuosittain. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 Päiväkodin, koulun ja jatko-opintopaikkojen henkilökunta tarvitsee riittävän ohjauksen tukitoimien suunnitteluun ja toteuttamiseen. Käyttäytymishoito Käyttäytymishoito (lapsen käyttäytymisen ohjaaminen toivottuun suuntaan) ilmeisesti tehoaa ADHD:n keskeisiin oireisiin [158, 161, 162] B, muttei yhtä hyvin kuin lääkitys [158, 162, 169] A. Johdonmukainen toteutus laaja-alaisesti samankaltaisena eri ympäristöissä vaikuttaa lisäävän hoidon tehoa [152, 158, 170]. Psykoterapia Yksilöpsykoterapioista kognitiivista käyttäytymisterapiaa on tutkittu osana lasten ja nuorten ADHD:n monimuotoista psykososiaalista hoitoa [151, 152, 171, 172]. Kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiä sovelletaan myös muissa psykososiaalisissa hoidoissa, esimerkiksi käyttäytymishoidossa. Kognitiivisesta käyttäytymisterapiasta tai sen menetelmistä saattaa olla apua ADHD-oireisiin sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmiin [151, 152, 172, 173]. Työskentely vanhempien kanssa on olennainen osa lapsen terapiaa [172, 174, 175]. Psykodynaamisen ja -analyyttisen yksilöpsykoterapian menetelmistä ADHDdiagnoosin saaneiden lasten ja nuorten hoidossa on julkaistu joitakin artikkeleita [ ], mutta vaikuttavuudesta ei ole riittävästi tutkimuksia tehon arvioimiseksi. Perheterapialla ei ilmeisesti ole vaikutusta lasten tai nuorten ADHD:n keskeisiin oireisiin [ ] B. Psykoterapia voi olla tarpeen, jos ADHD:n lisäksi esiintyy muita samanaikaisia psyykkisiä häiriöitä. Muutoin terapeuttisten menetelmien soveltaminen arjessa esimerkiksi osana käyttäytymishoitoa lienee tehon ja resurssien käytön kannalta mielekkäämpää. Toimintaterapia Toimintaterapia on toiminnan, neuvonnan ja ohjauksen avulla annettavaa lääkinnällistä kuntoutusta, jolla tuetaan lapsen kokonaiskehitystä, toimintakykyä ja omatoimisuutta sekä motorisia ja hahmottamisvalmiuksia. Toimintaterapia voidaan toteuttaa yksilö- tai ryhmäterapiana, ja siihen kuuluu myös ohjausta (vanhemmat, lähiympäristö, lapsi itse). Toimintaterapiasta ADHD:n hoidossa on julkaistu yksittäisiä menetelmäartikkeleita ja toimintamalli [184], mutta sen vaikutuksesta ADHD-oireisten lasten hoidossa on vain joitakin tutkimuksia [77, 79, 185]. ADHD:n kanssa samanaikaisesti esiintyy usein motoriikan ja aistitoiminnan käsittelyn ja säätelyn häiriöitä, joiden hoidossa toimintaterapiasta voi olla hyötyä [77, 78, 185]. Neuropsykologinen kuntoutus Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on tukea toiminnanohjauksen taitoja suoran harjoittelun, ympäristöön vaikuttamisen ja kompensoivien toimintojen harjoittelun avulla. Keskeisinä menetelminä ovat kognitiivisen psykoterapian ja käyttäytymishoitojen piirissä kehitetyt menetelmät. ADHD-oireisten lasten ja nuorten neuropsykologisen kuntoutuksen olennainen osa on lähiaikuisille annettava ohjaus. Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ADHD:ssä ei ole tutkimuksia. Neuropsykologin palveluja on Suomessa tarjolla rajallisesti ja epätasaisesti. Jos ADHD:hen liittyy merkittäviä toiminnanohjaus- ja oppimisvaikeuksia, voi neuropsykologinen kuntoutus olla tarpeen. Lääkehoito ADHD:n hoitomuodoista lääkehoito vähentää ADHD:n keskeisiä oireita ja parantaa eniten lapsen tai nuoren toimintakykyä. Sen tehosta on myös vahvin tutkimusnäyttö [49, 150, 151, 153, ]. Lääkehoito on tärkeä osa hoidon kokonaisuutta, ja sen kokeilun mahdollisuus 13 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 tulee järjestää ADHD-oireiselle lapselle tai nuorelle, jos ADHD-oireista aiheutuu haittaa esimerkiksi perheessä, koulussa tai toverisuhteissa. Lääkehoidon voi aloittaa lastenlääkäri tai -neurologi, lasten- tai nuorisopsykiatri tai muu lasten tai nuorten psyykkiseen ja fyysiseen kehitykseen ja ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri. Lääkehoidon on oltava johdonmukaista, ja sitä on seurattava systemaattisesti ja erityisesti alussa riittävän tiiviisti. Lääkkeen valinnassa tulee ottaa huomioon oireiden esiintyminen eri tilanteissa ja eri vuorokaudenaikoina ja mahdolliset muut samanaikaiset ongelmat. Saatavilla olevista lääkkeistä valitaan lapsen tai nuoren tilanteeseen parhaiten sopiva valmiste. Ellei huolellisesta annoksen säädöstä huolimatta saada riittävää vastetta, kokeillaan toista lääkettä. Joskus myös usean eri valmisteen yhdistäminen voi olla tarpeen [190, 191]. Alle 6-vuotiaiden lasten lääkehoito vaatii erityistä huolellisuutta. Lääkehoitoa aloitettaessa sovitaan, mitä oireita ja toimintojen muutoksia seurataan. Tehoa ja haittavaikutuksia arvioidaan haastatteluin ja kyselylomakkein (esimerkiksi oirekartoituslomake, lääkehoidon seurantalomake). Laboratoriokokeita tarvitaan vain, jos esitiedot tai kliininen tutkimus antavat siihen aihetta. Lääkitys aloitetaan yleensä pienellä annoksella, minkä jälkeen annosta suurennetaan esimerkiksi viikoittain vastetta ja mahdollisia haittavaikutuksia seuraten [49]. Tavoitteena on löytää annos, jolla saavutetaan riittävä teho ilman merkittäviä haittavaikutuksia. 1 2 kuukauden pituisen annoksensäätövaiheen aikana on hyvä pitää viikoittain yhteyttä hoitavaan tahoon. Lääkityksen jatkamisesta päätetään vastaanottokäynnillä noin kolmen kuukauden kuluessa. Lääkehoidon aikana tulee seurata mahdollisia haittavaikutuksia ja samanaikaisten sairauksien oireita säännöllisin kliinisin tutkimuksin ja haastatteluin. 3 6 kuukauden välein tehtävillä seurantakäynneillä [192, 193] arvioidaan lapsen tai nuoren kokonaistilannetta ja lääkehoidon jatkon tarvetta ja tarkistetaan lääkeannoksen riittävyys. Osa ADHD-diagnoosin saaneista lapsista ja nuorista tarvitsee lääkehoitoa aikuisiässäkin, mutta osalla lääkehoito voidaan lopettaa oireiden lievittymisen ja uusien taitojen oppimisen myötä [149]. Tasapainoisessa tilanteessa voidaan haluttaessa pitää lääketauko, jonka aikana arvioidaan oireiden ja niiden aiheuttaman haitan määrää kotona, koulussa ja muissa tilanteissa (lomakkeiden ja kliinisen arvion perusteella). Taukoa ei kannata pitää lukuvuoden alussa. Stimulanttilääkettä käytettäessä arvioon riittää 1 2 viikkoa, atomoksetiinia käytettäessä tarvitaan pidempi, jopa kuukauden mittainen tauko. * Lääkehoito voidaan lopettaa, jos lääketauon aikana oireet eivät aiheuta merkittävää haittaa. Muita hoitomuotoja kannattaa yleensä jatkaa. * Lääkehoito tulee lopettaa myös, jos ilmenee selviä haittavaikutuksia, joita ei voida lääkemuutoksella hallita, tai herää epäily lääkityksen väärinkäytöstä. Tiedot yleisimpien ADHD:n hoidossa käytettävien lääkkeiden annoksista ja arviot hoidon tehosta (effect size) esitetään sähköisessä tausta-aineistossa. ADHD-lääkehoidon kehityksestä ja yleisyydestä Suomessa on lisätietoa sähköisessä tausta-aineistossa. Stimulantit Stimulanttilääkkeet luokitellaan keskushermostoon vaikuttaviksi lääkeaineiksi, joiden määräämiseen tarvitaan huumausaineresepti. Stimulanttilääkkeistä on käytettävissä lyhyt- (4 6 tuntia), keskipitkä- (6 8 tuntia) ja pitkävaikutteisia valmisteita (8 12 tuntia). Metyylifenidaatti (MPH) vähentää Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 ADHD:n tarkkaamattomuus-, impulsiivisuus- ja yliaktiivisuusoireita [169, ] A. * Pitkä- ja lyhytvaikutteisen MPH-valmisteen teho ja haittavaikutukset eivät eroa merkitsevästi toisistaan [199]. * Metyylifenidaatti on ilmeisesti tehokkaampi lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa kuin atomoksetiini [189, 188, 200] B. Dekstroamfetamiini ilmeisesti vähentää ADHD:n tarkkaamattomuus-, impulsiivisuus- ja yliaktiivisuusoireita [169, 187, ] B. Lisdeksamfetamiini ilmeisesti vähentää ADHD:n keskeisiä oireita [ ] B. Lääkehoito voidaan aloittaa suoraan keskipitkä- tai pitkävaikutteisella stimulantilla, jos valmisteesta on saatavilla sopiva annoskoko. Riittävää hoitoannosta voidaan etsiä myös lyhytvaikutteisella valmisteella, varsinkin jos potilas on pieni lapsi tai haittavaikutusten riski on tavallista suurempi. Stimulanttien vaikutus ADHD-oireisiin on yleensä havaittavissa muutamassa päivässä sopivan annoksen löydyttyä. Lääkitystä on mahdollista käyttää jatkuvasti tai taukoja pitäen. Lääketaukoja suositellaan, jos haittavaikutukset, esimerkiksi ruokahaluttomuus, antavat niihin aihetta. Atomoksetiini Atomoksetiini vähentää ADHD:n tarkkaamattomuus-, impulsiivisuus- ja yliaktiivisuusoireita lapsilla ja nuorilla [186, 197, 204, 205] A. Atomoksetiinia käytetään jatkuvana lääkityksenä, ja sen teho on ympärivuorokautinen. Vaikutus ADHD-oireisiin alkaa yleensä 2 6 viikon kuluessa. Tehon kasvu voi jatkua hoitoviikkoon saakka. Atomoksetiini on nykyisin rajoitetusti peruskorvattava lääke; ks. Stimulanttien ja atomoksetiinin haittavaikutukset Stimulanteilla ja atomoksetiinilla ei ole tutkimuksissa havaittu vakavia haittavaikutuksia. Mahdolliset potilaan yksilölliset riskiä lisäävät tekijät on kuitenkin otettava huomioon. Tavallisimmat haittavaikutukset: Metyylifenidaatin ja dekstroamfetamiinin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, univaikeudet, päänsärky ja vatsakivut [169, , 206] A, [169, 187, ] B. Atomoksetiinin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat heikentynyt ruokahalu, ohimenevät ruoansulatuskanavan oireet ja ohimenevä väsymys [169, , 204, 207, 208] A. Kasvuun kohdistuvat haittavaikutukset: ADHD-pojilla, jotka eivät ole saaneet lääkehoitoa, on lapsuusiän pituuskasvu lisääntynyt ja murrosiän kasvupyrähdys aikaistunut keskimäärin viisi kuukautta [209]. ADHD-diagnoosin saaneiden tyttöjen ja poikien keskipaino (BMI) on ilmeisesti suurempi kuin heidän terveillä ikätovereillaan [210]. Stimulantti- ja atomoksetiinilääkityksiin liittyy usein alussa painon laskua, mutta myöhemmin painon kehitys yleensä normaalistuu. ADHD-diagnoosin saaneet nuoret näyttävät ryhmätasolla saavuttavan odotuspituutensa lääkityksestä (metyylifenidaatti, atomoksetiini) huolimatta [211]. ADHD-lääkkeiden vaikutusta kasvuun pidetään useimmille lapsille kliinisesti merkityksettömänä. Kasvunopeutta on seurattava lääkityksen aikana (painon ja pituuden mittaus ja kasvukäyrät). Erityisen tärkeää se on pikkulapsilla, pienikasvuisilla, suurten lääkeannosten käytön aikana ja sellaisilla potilailla, joilla on jokin muu kasvuun vaikuttava tekijä, kuten kortisonilääkitys. * Normaalia kasvua voidaan tukea ruokarytmillä ja ruokavaliolla. Psyykkiset haittavaikutukset ovat mahdollisia ADHD-lääkityksen aikana. Haittavaikutusten ilmenemistä tulee seurata, ja lääkitys tulee keskeyttää, jos käyttäytyminen muuttuu odottamattomalla tavalla hoi- 15 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

16 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 16 don aikana. Atomoksetiini saattaa lisätä itsetuhoisuuden ja aggressiivisuuden riskiä [212], [213]. Stimulantit saattavat lisätä psykoosin tai manian riskiä [212, 213], joten niitä ei tule käyttää, jos potilaalla esiintyy psykoosin tai manian oireita. * Myös potilailla, joilla ei ole aiemmin esiintynyt psykoosi- tai maniaoireita, voi ilmetä harvinaisena haittavaikutuksena esimerkiksi näkö- tai tuntohallusinaatioita mahdollisesti jopa tavallisilla lääkeannoksilla [214]. * Stimulantista johtuvat psyykkiset oireet häviävät todennäköisesti nopeasti, kun lääkkeen käyttö lopetetaan [214]. ADHD-lääkkeillä on kardiovaskulaarisia vaikutuksia, joiden merkitys on arvioitava yksilöllisesti. Stimulantti- [ ] A ja atomoksetiinihoidon [218] aikana lievä sykkeen ja verenpaineen nousu ovat tavallisia. Stimulantti- tai atomoksetiinihoitoa ei tule aloittaa ilman kardiologin konsultaatiota potilaille, joilla on sydämen rakennevika, johtumishäiriö, oireinen sydänsairaus tai kohtalainen tai vaikea hypertensio [219]. Syketaajuutta ja verenpainetta tulee seurata säännöllisesti hoidon aikana. Harvinaiset huomioon otettavat haittavaikutukset: Stimulantit saattavat provosoida mahdollisesti epilepsiakohtauksia, jos potilaalla on niihin alttiutta. Atomoksetiinihoidon aikana voi esiintyä harvinaisena haittavaikutuksena maksatoksisuutta. Tällöin lääkitys on lopetettava. Muut lääkkeet Klonidiini saattaa vähentää ADHD:n keskeisiä oireita lyhytkestoisessa hoidossa [ ] B, mutta tutkimustuloksia pitkäkestoisesta hoidosta ei ole. Haittavaikutuksia (väsyneisyyttä, uneliaisuutta ja suun kuivumista) on suhteellisen runsaasti, ja sinusbradykardiaa on esiintynyt noin neljänneksellä potilaista. Myös QT-ajan pidentymistä on kuvattu. Guanfasiini vähentää ADHD:n oireita, mutta tutkimuksia pitkäaikaisesta käytöstä ei ole [ ] A. Guanfasiinilla ei ole Suomessa toistaiseksi myyntilupaa. Yleisinä haittavaikutuksina esiintyy uneliaisuutta, väsymystä ja vireystilan laskua sekä verenpaineen ja sykkeen laskua ja EKG-muutoksia, joilla ei kuitenkaan tehtyjen tutkimusten mukaan ole kliinistä merkitystä. Modafiniili vähentää ADHD:n oireita [ ] A. Sen käyttöön tarvitaan Lääkelaitoksen erityislupa. Euroopan lääkevirasto (European Medicines Agency) julkaisi heinäkuussa 2010 suosituksen, jonka mukaan modafiniilia tulisi käyttää ainoastaan narkolepsian hoitoon haittavaikutus- ja väärinkäyttöriskien vuoksi eikä sitä tulisi käyttää lapsilla. Bupropioni saattaa vaikuttaa suotuisasti ADHD:n oireisiin, mutta luotettava näyttö lapsilla ja nuorilla puuttuu [234] D. Muista lääkkeistä (mm. imipramiinista, nortriptyliinistä ja karbamatsepiinista) ei ole luotettavia tutkimuksia ADHD:n hoidossa. Yhdistelmähoito Yhdistelmähoidolla tarkoitetaan usean erilaisen hoitomuodon yhdistämistä. Tavallisimmin sillä tarkoitetaan yhden tai usean psykososiaalisen hoidon yhdistämistä lääkitykseen. Yhdistelmähoito (psykososiaaliset hoidot ja lääkehoito) tehoaa ADHD:n keskeisiin oireisiin paremmin kuin pelkkä psykososiaalinen hoito [151, 162, 169, 235] A. Yhdistelmähoito ei kuitenkaan lisää lääkehoidon tehoa keskeisten oireiden hoidossa [162, 169, 235, 236] A. Psykososiaalisilla hoitomuodoilla, lääkityksellä ja edellisten yhdistelmällä saattaa olla positiivista vaikutusta vanhempien kasvatuskäytäntöihin. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 Lapsen saama yhdistelmähoito ja monimuotoinen psykososiaalinen hoito näyttävät lisäävän rakentavaa vanhemmuutta (vanhemman ja lapsen välisen suhteen lämpimyyttä ja läheisyyttä, positiivisen palautteen antoa ja lapsen ohjaamista positiivisella tavalla) [154, 155]. Lapsen saama lääkehoito näyttää vähentävän vanhempien negatiivisia kasvatuskäytäntöjä [237]. Monimuotoinen psykososiaalinen hoito (yksin tai lääkitykseen liitettynä) saattaa lievittää ADHD:n kanssa yhtä aikaa esiintyviä käytöshäiriö-, aggressiivisuus- ja ahdistusoireita [162, 173, 238, 239] C ja lisätä vanhempien tyytyväisyyttä hoitoon [237]. Monimuotoisella psykososiaalisella hoidolla voi olla positiivista vaikutusta lapsen sosiaalisiin taitoihin, mutta se ei näytä lisäävän lääkehoidolla aikaan saatua positiivista muutosta. Muut hoidot EEG-biopalautehoidolla saattaa olla tehoa ADHD:n keskeisiin oireisiin [240, 241] C. Hoidon teho näyttää säilyvän ainakin kuuden kuukauden ajan [241]. Tietokoneistettu työmuistiharjoittelu saattaa lieventää ADHD:n oireita, mutta vaikutukset eivät yleistyne kaikkiin tilanteisiin [ ] C. Erilaisten vaihtoehtohoitojen käyttö ADHD-oireiden hoidossa on yleistä [245, 246]. Erityisen paljon käytetään erilaisia ruokavalio- ja ravitsemushoitoja [247], vaikka tutkimusnäyttö niiden hyödyistä on vähäistä. Sakkaroosin poistamisella ruokavaliosta ei ole merkitystä lasten ADHD-oireiden hoidossa [245, 248] B. Välttämättömät rasvahapot ovat ilmeisesti tehottomia ADHD:n keskeisiin oireisiin [ ] B. Vaikka omega- 3-rasvahappohoitoa ei voida suositella ADHD:n keskeisten oireiden hoidossa, se saattaa hieman lieventää joitakin ADHD:n oireita ja sitä voidaan ehkä käyttää muun hoidon lisänä tai silloin, kun muu hoito ei tule kyseeseen [252]. Lisäaineiden poistamisella ruokavaliosta [245, 253] D tai oligoantigeenisella dieetillä [254] D ei liene merkitystä ADHDlasten yliaktiivisuusoireiden hoidossa, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu. Keinotekoiset väriaineet ja natriumbentsoaatti saattavat toisaalta lisätä terveidenkin lasten yliaktiivisuutta, impulsiivisuutta ja tarkkaamattomuutta [255]. * Histamiinia hajottavan geenin polymorfismi saattaa vaikuttaa siihen, missä määrin väriaineet ja natriumbentsoaatti aiheuttavat terveille lapsille ylivilkkautta ja levottomuutta [256]. ei ole riittävää tutkimustietoa [257, 258, 262]. Sinkin lisäämisestä ruokavalioon [257] ei liene hyötyä, mutta luotettava näyttö puuttuu [321]. Sinkki saattaa kuitenkin parantaa stimulanttihoidon tehoa [322, 323]. * Varastoraudan [258, 322], sinkin [ , 322] tai magnesiumin [262, 322] määrä saattaa ADHDdiagnoosin saaneilla lapsilla ja nuorilla olla pienempi kuin samanikäisillä verrokeilla. Syynä voivat olla muun muassa stimulanttien ruokahalua heikentävä vaikutus, syömishäiriöt tai puutteet ravinnon laadussa * ADHD-lapsilla todetun varastoraudan vähäisyyden ja runsaan unenaikaisen liikehdinnän välillä saattaa olla yhteyttä [263]. Homeopatiasta ei ole hyötyä lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa. Hoito samanaikaisten sairauksien yhteydessä Koska ADHD:n keskeisten oireiden hoidot eivät ilmeisesti juuri vaikuta lukemisen ja matematiikan taitojen kehittymiseen, mahdolliset oppimisvaikeudet tulee huomioida erikseen tukitoimien ja hoidon järjestämisessä. Jos lapsella tai nuorella on samanaikaisesti ADHD ja autismikirjon häiriö, voidaan psykostimulanttia kokeilla. ADHD-oirei- 17 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 den lievittämisen lisäksi psykostimulantti voi lisätä kykyä jakaa tarkkaavuudentila toisen henkilön kanssa (shared attention) [264]. Toisaalta psykostimulantti voi näillä lapsilla ja nuorilla lisätä stereotypioita, ticoireita ja käytösongelmia [265]. ADHD:n hoitoon käytetyt lääkkeet eivät näytä aiheuttavan tai pahentavan nykimishäiriöitä tyypillisesti kehittyneillä lapsilla [266]. Koska noin puolella Touretten oireyhtymää sairastavista lapsista on samanaikainen ADHD, jonka on todettu huonontavan heidän toimintakykyään ja elämänlaatuaan enemmän kuin nykimisoireiden sinänsä, nykimisoireisten lasten ADHD:n hoito on tärkeää. Unihygieniaa parantavat toimet ovat ensisijaisia kaikilla lapsilla ja nuorilla, joilla on univaikeuksia [267]. Melatoniini saattaa lyhentää nukahtamisaikaa stimulanttilääkitystä saavilla lapsilla tai nuorilla, joilla pelkät unihygieniaa parantavat toimet eivät ole riittäviä [268]. Samanaikaisesti esiintyvien ADHD:n ja käytöshäiriön hoito on suunniteltava yksilöllisesti. Usein tarvitaan sekä psykososiaalisia hoitoja (esim. sosiaalisten taitojen harjoittelua ja vanhempainohjausta) että lääkitystä [269, 270]. Psykostimulanttien on todettu vähentävän ADHD:n keskeisten oireiden lisäksi käytösoireita [269, 271]. Risperidoni näyttää vähentävän käytösoireita ja aggressiivisuutta ADHD-oireisilla [ ]. Käyttäytymishoidot ja muut psykososiaaliset tukimuodot näyttävät parantavan toimintakykyä sellaisilla ADHD-lapsilla, joilla on myös ahdistuneisuushäiriö [111, 238]. Ahdistuneisuushäiriö ei heikennä psykostimulanttien vaikutusta ADHD:n keskeisiin oireisiin [238]. Atomoksetiini on tehokas ja hyvin siedetty ADHD-oireiden lievittäjä lapsilla ja nuorilla, jotka lisäksi kärsivät ahdistushäiriöstä [275]. Vakava masennus hoidetaan ennen ADHD-oireiden lääkehoitoa [276]. ADHD-oireiden psykososiaaliset hoitomuodot voidaan aloittaa osana masennuksen hoitoa. Masennus voi johtua myös ADHD-oireiden aiheuttamista ongelmista. Tällöin ADHD:n hoito on ensisijaista. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito on ensisijaista, mutta samanaikaisen ADHD:n lääkehoidon tarve on myös hyvä arvioida. Stimulanttihoidon on epäilty lisäävän maniaoireita tai aikaistavan manian puhkeamista [277], mutta sen on arvioitu myös suojaavan kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeamiselta [278]. Sekä stimulantteja että atomoksetiinia voitaneen käyttää mielialaa tasaavan lääkityksen aikana [ ]. Psykoottisen sairauden hoito on ensisijaista. Stimulantti- ja psykoosilääkityksen samanaikaisesta käytöstä ADHD:tä ja skitsofreniaa sairastavien lasten ja nuorten hoidossa on yksittäisiä kuvauksia [283]. Jos ADHD-diagnoosin saaneella nuorella esiintyy myös päihteiden ongelmakäyttöä tai päihderiippuvuutta, on lääkehoidon suunnittelussa huomioitava ADHD-lääkkeiden väärinkäytön riski. ADHD-lääkitys saattaa vähentää ADHD-diagnoosin saaneen, päihteitä käyttävän nuoren ADHD-oireita ja päihteiden käyttöä. Asianmukainen stimulanttihoito ilmeisesti vähentää ADHD-diagnoosin saaneiden nuorten päihderiippuvuuden riskiä [ ] B. * Psykostimulantteja käytettäessä on kuitenkin voitava varmistaa, että lääke otetaan ohjeen mukaan. Jos ADHD-lääkitystä tarvitaan päihteitä käyttävällä tai niistä riippuvaisella nuorella, lienee turvallisinta valita atomoksetiini. Peruskorvattavuuden saaminen atomoksetiinilääkitykselle edellyttää erillisselvitystä (erikoislääkärin laatima lääkärinlausunto B); ks. internet/suomi.nsf/alias/laake331. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

19 Psykostimulanttilääkityksen vaikutus ADHD-potilaiden tupakointiin ei ole selkeä, ja on jopa esitetty, että lääkitys saattaa lisätä tupakointia [141, 289]. Kun alle 18-vuotias vaarantaa vakavasti terveyttään tai kehitystään käyttämällä päihteitä, tarvitaan yhteistyötä lastensuojeluviranomaisten kanssa [290]; ks. Epilepsiaa sairastavan lapsen ADHD:tä tulisi hoitaa yhtä aktiivisesti kuin epilepsiaakin [291]. Elleivät epilepsiatilanteen tarkistaminen tai epilepsialääkityksen muutokset ja muut tukitoimet riitä, on syytä harkita ensisijaisesti metyylifenidaattia, koska sen tehosta ja turvallisuudesta on saatu paras näyttö. Myös atomoksetiinia voidaan käyttää. Käytettävissä on joitakin tutkimuksia ADHD-lääkkeiden vaikutuksesta kehitysvammaisten lasten ADHD-oireisiin. Metyylifenidaatti saattaa vähentää ADHD:n keskeisiä oireita lievästi tai keskivaikeasti kehitysvammaisilla lapsilla [ ] C. * Haittavaikutusprofiili on samankaltainen kuin kognitiivisesti normaaleilla lapsilla, joskin sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmia ja nykimisoireita on pienessä aineistossa kuvattu odotettua enemmän [297]. Amfetamiinin tehosta ei ole näyttöä kehitysvammaisten lasten ADHD-oireiden hoidossa [298]. Risperidonin tehosta ei ole luotettavaa näyttöä ADHD-oireiden hoidossa kehitysvammaisilla lapsilla [299]. ennuste ADHD-oireet väistyvät usein iän karttuessa. Nopeimmin vähenee hyperaktiivisuus, seuraavaksi nopeimmin impulsiivisuus ja hitaimmin tarkkaavuuden ongelmat [300]. Vaikka toimintakykyä haittaavia oireita esiintyy arviolta 65 %:lla ADHD-diagnoosin aiemmin saaneista vielä 25 vuoden iässä, diagnostiset kriteerit täyttyvät tuolloin enää 15 %:lla, jos diagnoosi perustuu kaikkein tiukimpiin, alun perin lapsille ja nuorille tarkoitettuihin kriteereihin [12]. Joustavampia, aikuisille paremmin sopivia kriteerejä käytettäessä pysyvyys aikuisilla taas on 78 % [301]. * Tulevassa DSM-V-tautiluokituksessa ehdotetaan, että yli 17-vuotiaiden ADHD-diagnoosiin riittäisivät neljä yhdeksästä hyperaktiivisuus-impulsiivisuus-oireesta ja neljä yhdeksästä tarkkaamattomuusoireesta; ks. www. dsm5.org/proposedrevision. Lapsuus- tai nuoruusiän ADHD on yhteydessä tavallista heikompaan suoriutumiseen opinnoissa ja työelämässä [100, 161, 302]. Pitkittäistutkimusten alkuvaiheessa ADHD:n hoito ja kuntoutus ovat olleet erilaisia kuin nykyisin, mikä voi heikentää tutkimustulosten yleistettävyyttä nykyaikaan. ADHD:n vaikutusta nuoren opiskelusuuntauksen valintaan ja työllistymisen edellytyksiin on arvioitava yksilöllisesti. Arvioinnissa on huomioitava ADHD:n vaikeusaste, kognitiivinen ja muu kyvykkyys, sekä samanaikaissairastavuus. Samanaikaiset oppimisvaikeudet vaikuttavat opinnoissa suoriutumiseen [303]. ADHD-diagnoosin saaneet lapset ja nuoret ovat tapaturma-alttiita, ja heillä on suurentunut riski joutua vaaratilanteisiin [ ]. Samanaikaisella käytöshäiriöllä tai vanhempien puutteellisella valvonnalla voi myös olla merkitystä [307, 308]. Tapaturma-alttius ulottuu ADHD-oireista kärsivillä lapsuudesta myös nuoruusja aikuisikään, jolloin se ilmenee erityisesti liikenteessä sääntörikkomuksina [309]. Arviolta 40 % pojista, joilla on hoitamaton ADHD, tulee pidätetyksi törkeän rikoksen vuoksi ainakin kerran [310]. Tämä näyttää liittyvän ADHD:n riittämättömään hoitoon, heikkoon koulumenestykseen ja koulusta pois jäämiseen, päihteiden käyttöön 19 ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö, lapset ja nuoret)

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 20 sekä alttiuteen toimia impulsiivisesti ja sosiaalisesti ei-hyväksyttävällä tavalla [310, 311]. Suomalaisessa Pojasta mieheksi -seurantatutkimuksessa 8-vuotiaana saatu suuri yliaktiivisuuspistemäärä liittyi suurentuneeseen rikosriskiin vuoden iässä useassa eri rikostyypissä [312]. Sekä diagnostinen ADHD että ADHDoireet liittyvät myöhempään päihteiden ongelmakäyttöön ja päihdehäiriöihin [287, 288, 313]. Samanaikaishäiriöiden suurempi määrä on yhteydessä suurempaan päihdeongelman riskiin. Suomalaisessa kaksosaineistossa vanhempien ja opettajien kyselylomakkeilla arvioimat vuotiaiden ADHDoireet olivat yhteydessä nuoruusikäisten tyttöjen ja poikien tupakointiin, alkoholin ongelmakäyttöön ja huumeiden käyttöön. Tytöillä yhteydet olivat käytöshäiriön ja aiemman päihdekäytön huomioinnin jälkeen voimakkaampia ja ilmenivät alkoholin ja huumeiden käytön osalta nuorempana (14-vuotiaana) kuin pojilla [313]. ADHD heikentää lasten ja nuorten elämänlaatua sukupuolesta tai ADHD:n alatyypistä riippumatta. Elämänlaatu heikkenee suunnilleen yhtä paljon kuin fyysisissä kroonisissa sairauksissakin, mutta lähinnä psykososiaalisella eikä niinkään paljon fyysisellä osa-alueella [314]. ADHD:n aktiivinen hoito näyttää vähentävän seurannaisvaikutuksia [310, 315] ja parantavan elämänlaatua [316]. Asepalveluksen suorittamisen osalta tutkimustietoa Suomeen verrattavasta maasta ei ole. Palveluskelpoisuuden arvioinnissa tulee huomioida ADHD:n vaikeusaste [ ]. Terveystarkastusohje 2008:n mukaisesti voidaan esittää palveluskelpoisuusluokkia A, B, E tai C kokonaistoimintakyvyn ja ADHD:n hoitotilanteen mukaan [320]. Keskeistä on arvioida, säilyykö toimintakyky turvallisena myös mahdollisen lääkehoidon keskeytyessä esimerkiksi maastoleirin ajaksi. Suositus hoidon porrastuksesta Kun huoli keskittymättömyydestä ja ylivilkkaudesta herää, on tuki käynnistettävä heti. Ensisijainen vastuu lapsen tai nuoren tuen järjestämisestä on asuinkunnan peruspalveluilla ja lähiympäristöllä (päiväkoti, koulu tai muu vastaava taho yhteistyössä perheen kanssa). Päivähoidon tai koulun tukitoimet ja tiivis yhteistyö huoltajien kanssa sekä tarvittaessa sosiaalitoimen apu ovat usein riittävä tuki. Jos lapsen tai nuoren ongelmat jatkuvat tukitoimista huolimatta, hänet ohjataan lääkärin ja paikallisen moniammatillisen työryhmän arvioitavaksi. Ongelmien selvittämisessä ja tukitoimien suunnittelussa on hyötyä oppilashuollon tai vastaavasta työryhmästä tai ADHD:n hoitoon erityisesti perehtyneestä työntekijästä. ADHD diagnosoidaan ja hoito- ja kuntoutussuunnitelma tehdään ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Kuntoutussuunnitelmassa on määriteltävä vastuuhenkilöt. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisestä työnjaosta ja yhteistyöstä sovitaan paikallisesti käytettävissä olevien resurssien ja osaamisen mukaisesti. Erikoissairaanhoidon tulee järjestää riittävästi diagnosoinnin ja hoidon onnistumista tukevia joustavia konsultaatiomahdollisuuksia ja koulutusta. * Konsultaatiot voivat olla potilaskohtaisia tai säännöllisesti tapahtuvia työryhmän ohjaustapaamisia. Potilas ohjataan erikoissairaanhoitoon, jos perusterveydenhuollon toimenpiteet ovat osoittautuneet konsultaatiotuesta huolimatta riittämättömiksi tarvitaan tarkempaa erotusdiagnostista arviointia Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä