ADHD aikuisiällä: tutkimusja hoitolinjaukset. Asko Niemelä Psykiatrian erikoislääkäri

Transkriptio

1 ADHD aikuisiällä: tutkimusja hoitolinjaukset Asko Niemelä Psykiatrian erikoislääkäri

2 TOIMINNAN OSA-ALUEITA ADHD-POTILAAN TUTKIMUKSESSA JA HOIDOSSA TUTKIMUS - psykiatrinen arvio - neuropsykiatrinen arvio - neuropsykologin/ psykologin tutkimus - toimintaterapeuttinen tutkimus - puheterapeuttinen tutkimus - erikoisalojen konsultaatiot HOITO JA KUNTOUTUS - neuvonta - neuropsykiatrinen valmennus - psykoterapia - työkykytutkimukset - lääkehoito - työkokeilut - sopeutumis- - työhön valmennus valmennus - asumisvalmennus - ammatillisesti valmentava kuntoutus - ammatillinen koulutus 2

3 Neuropsykiatrisen potilaan tutkiminen Kliininen, diagnostinen arvio Psykiatrinen tutkimus (esimerkiksi SCID struktuurin mukaisesti) Neuropsykiatrinen tutkimus (DIVA) 3 Lisätutkimukset Psykologin/neuropsykologinen/neuropsykologin tutkimus Toimintaterapeuttinen tutkimus Puheterapeuttinen tutkimus Arvio neuropsykiatrisesta valmennuksesta

4 Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriö (ADHD) Aikuisilla diagnoosin tekee ensisijaisesti psykiatrian erikoislääkäri tai opiskelu- tai työterveyshuollossa toimiva lääkäri, tarvittaessa konsultoimalla ADHD:n diagnostiikkaan ja hoitoon perehtynyttä erikoislääkäriä Käypä hoito suositus,

5 Riskitekijöitä On olemassa joukko riskitekijöitä, jotka suurentavat yliaktiivisuuden ja neuropsykiatristen kehityshäiriöiden, kuten oppimisvaikeuksien ja tarkkaavuuden häiriöiden, riskiä pre- ja perinataalinen iskemia-hypoksia hyvin pieni syntymäpaino synnytykseen liittyvät traumat vastasyntyneen hapenpuute ja veren pieni glukoosipitoisuus sikiöaikainen altistuminen äidin tupakoinnille, alkoholin tai huumeiden käytölle Lähde ja lisätietoja: Käypä hoito suositus,

6 Miksi elämänkertahaastattelu? Diagnosointiin tarvitaan tietoa oireiden esiintymisestä ja henkilön toimintakyvystä eri tilanteissa, henkilön psyykkisestä ja fyysisestä terveydentilasta, kehityshistoriasta, elämäntilanteesta sekä muista oireisiin vaikuttavista tekijöistä Käypä hoito suositus, Saadaan tietoa henkilön selviytymisestä ja toimintakyvystä koko elämänkaaren ajalta, hyviä vihjeitä mahdollisten komorbidien tutkimiseen 6

7 Elämänkertahaastattelun aihealueita Varhaiskehityksen kartoittaminen Koulunkäynti (oliko vaikeuksia koulun aloittamisessa, esimerkiksi lukemaan oppimisessa, tarvittiinko tukiopetusta tai muita oppimista tukevia toimenpiteitä, millainen oli koulumenestys, kiusattiinko koulussa) Opinnot peruskoulun jälkeen Pärjääminen työelämässä Perhesuhteet Aikaisemmat sairaudet 7

8 Diagnostinen, psykiatrinen haastattelu Erotusdiagnostiikassa on arvioitava, selittyvätkö oireet muilla sairauksilla tai häiriöillä, monet erotusdiagnostisesti olennaisista häiriöistä voivat esiintyä myös samanaikaisesti ADHD:n kanssa Noudatetaan tautiluokituksen kriteereitä SCID I (peruspsykiatrinen haastattelu, mielialahäiriöt, päihteet, psykoottiset oireet, ahdistushäiriöt, syömishäiriöt) Joskus myös SCID II Tarvittaessa traumaselvittelyitä yms. 8

9 Neuropsykiatrinen tutkimus ASRS-lomakkeen 6 kysymyksen seulaosio soveltuu aikuisten ADHD:n seulontaan DIVA (Diagnostic Interview for Adult ADHD) : strukturoitu haastattelu ADHD-oireiden arviointiin Olennaista on varmistaa diagnoosikriteerien täyttyminen Arvioida mahdollisia samanaikaisia häiriöitä sekä erotusdiagnostisia vaihtoehtoja (esim. somaattiset ja psykiatriset sairaudet, käytössä olevat lääkkeet ja niiden haittavaikutukset, päihteet sekä psykososiaaliset stressitekijät Lähde ja lisätietoja: Käypä hoito suositus,

10 ADHD oireiston haastattelu DIVA: tavoite ei ole lukea mekaanisesti potilaan kanssa läpi kriteereitä ja esimerkkejä, vaan yrittää luoda kuva potilaan arjen toimintakyvystä ja miten ADHD oireisto potilaalla esiintyy 10

11 ADHD ydinoireet Tautiluokituksen kriteerit Tarkkaamattomuus Impulsiivisuus tai heikentynyt reaktion esto/pidättäminen Ylivilkkaus Muut oireet Tunteiden säätely Ajattelun jäsentymättömyys 11

12 Neuropsykiatriset sairaudet Keskeistä vaikeudet toiminnanohjauksessa Esimerkiksi ADHD:ssa keskeiset oirekriteerit kuvastavat toiminnanohjauksen ongelmia

13 Psykologin/neuropsykologin tutkimuksen tavoitteet Tietoa potilaan kognitiivisesta tasosta, millainen on profiili Tietoa oppimis- ja muistamiskyvystä Erityisvaikeuksien kartoittaminen (hahmottaminen, kielellinen taso, lukeminen, kirjoittaminen, laskeminen) 13

14 WAIS IV Kielellisen ymmärtämisen indeksi muodostuu osatesteistä, joilla arvioidaan kielellistä päättelyä, ymmärtämistä ja käsitteellistämistä Visuaalisen päättelyn indeksi muodostuu osatesteistä, joilla arvioidaan ei-kielellistä päättelyä ja havainnon organisoitumista Työmuisti-indeksiä määrittävillä osatesteillä arvioidaan työmuistia (erityisesti samanaikaista ja sarjallista prosessointia), tarkkaavuutta ja keskittymistä Prosessointinopeuden indeksi muodostuu osatesteistä, joilla arvioidaan mentaalista ja hienomotorista prosessoinnin nopeutta verkkolainaus , hogrefe.fi 14

15 WAIS IV Verkkolainaus , hogrefe.fi 15

16 16 Kognitiivisten testien päätarkoitus ei ole diagnostinen selvittely Kognitiivisten testien perusteella ADHD-diagnoosia ei voida tehdä, sillä niiden tulokset eivät ole yksilötasolla erottelevia Neuropsykologisessa tutkimuksessa ei ole aina todettavissa vaikeuksia, vaikka henkilöllä olisi diagnosoitavissa ADHD Suoriutuminen saattaa jäsennetyssä testaustilanteessa olla selvästi parempaa kuin luonnollisissa tilanteissa Tiedon hankkiminen toimintakyvystä eri tilanteissa joko haastatteluilla tai kyselylomakkeilla on olennainen osa psykologista arviointia Lähde ja lisätietoja: Käypä hoito suositus,

17 Toimintaterapeuttinen tutkimus Arvio toimintakokonaisuuksista Itsestä huolehtiminen Asiointi ja kotielämän toiminnat Koulunkäynti ja opiskelu Työkyky ja työssä suoriutuminen Yhteiskunnallinen osallistuminen Vapaa-ajan toiminta Levon ja ajankäytön tasapaino Menetelminä voi olla haastattelu, havainnointi, toiminnalliset, strukturoidut ja/tai standardoidut arviointimenetelmät Toimintaterapianimikkeistö

18 Arvio taidoista Motoriset (tilassa ja toiminnan aikana liikkuminen, esineiden käsittely, voiman käyttäminen) Prosessitaidot (toiminnan aloittaminen, jatkaminen, mukauttaminen ja loppuun saattaminen, tiedon etsiminen ja mielessä pitäminen, ohjeiden ymmärtäminen ja noudattaminen, keskittyminen, päätöksenteko) Psyykkiset (tunteiden ilmaisu sanallisesti ja sanattomasti, ilmaisun tarkoituksenmukaisuus ja tilanteeseen sopivuus, tunteiden hallinta) Toimintaterapianimikkeistö

19 Arvio taidoista Sosiaaliset (vuorovaikutus ja vastavuoroisuus tilanteeseen sopivalla tavalla, vuorovaikutuksen aloittaminen ja ylla pito, puolensa pita minen yh- teistyo tilanteessa ja ristiriitojen ratkaisu seka tarvittavan kommunikointiteknologian kaÿtto. Eettiset taidot (suhde toisiin ihmisiin, sääntöihin ja normeihin, taito harkita toimintaan liittyviä eettisiä periaatteita seka toiminnan lyhyen ja pitkän aikavälin seurauksia ympäristöön) Toimintaterapianimikkeistö

20 Arvio valmiuksista Sensoriset valmiudet (mm. tunto, asento ja tasapaino, näkö, kuulo, hajuaisti) Motoriset valmiudet (mm. kehon asento ja sen ylläpita minen, hahmottamisen ja motorisen toiminnan yhdistäminen, praksia, kehon keskiviivan ylittäminen) Psyykkiset valmiudet (omien ja muiden tunteiden tunnistaminen, minäkuvan tutkiminen, omien kykyjen ja pystyvyyden arvioiminen) Sosiaaliset valmiudet (kontaktin hakeminen ja vastaanottaminen, puheen tuottaminen, sanaton ilmaisu tai muut kommunikointikeinot) Eettiset valmiudet (omien oikeuksien ja velvollisuuksien, hyvä n ja pahan sekä oikean ja väärän erottelu) 20 Toimintaterapianimikkeistö 2017

21 Puheterapeuttinen arvio Puheterapeutti selvittää asiakkaan kommunikointikyvyn ja havaittujen kielen, puheen tai syömisen ja nielemisen sekä äänentuoton häiriöiden vaikutuksen hänen selviytymiseensä Ympäristötekijöiden vaikutuksen asiakkaan kommunikointikykyyn Puheterapianimiekkeistö

22 Aktiivisuuden ja tarkkaavaisuuden häiriö (ADHD) ADHD:n hyvä hoito suunnitellaan yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden mukaan, tavoitteena on lievittää ADHDoireiden aiheuttamaa haittaa ja parantaa toimintakykyä Keskeisiä keinoja ovat ADHD-oireiseen henkilöön ja hänen ympäristöönsä kohdistuvat tukitoimet, erilaiset psykososiaaliset hoitomuodot sekä lääkehoito Käypä hoito suositus,

23 ADHD:n lääkehoito Lääkehoidon pohjana on, mitä ymmärretään ADHD:n patofysiologiasta, taustalla ajatellaan olevan otsalohkon hermoverkon säätelyjärjestelmän häiriö ja/tai frontostriataali- radan häiriö Häiriö todennäköisesti dopaminergisessä ja adrenergisessä järjestelmässä, serotonergisellä järjestelmällä vähän suoraa vaikutusta Prince JB & Wilens TE, Pharmacotherapy of Adult ADHD, kirjassa Glinician s Guide to Adult ADHD: Assessment and Intervention, 2002

24 Lääkehoito ADHD:ssä Lääkehoito vaikuttaa kaikissa keskeisissä ADHD:n oireissa: motorinen inhibitio (ylivilkkaus) impulsiivisuus (kärsimättömyys, malttamattomuus) assosiaatiot (kaoottinen ajattelu, keskittyminen) tunnetason inhibitio (mielialan vaihtelut, ärtyneisyyden purkaukset) Lääkehoidossa tärkeysjärjestys sairauden vakavuusasteen ja haitan mukaan (esim. ensin hoidetaan masennus, päihdeongelma, sitten vasta aloitetaan ADHD:n lääkehoito) 24

25 Aikuisiän ADHD:n lääkehoito Stimulantit - metyylifenidaatti - dekstroamfetamiini - (amfetamiiniyhdisteet) Atomoksetiini Wilens ym. 2002, Wilens, APA 2004

26 Aikuisiän ADHD:n hoito Psykoedukaatio (potilas, puoliso, perhe) Päihdeongelmien hoito Lääkehoito Yksilö- ja/tai ryhmäcoaching (Kognitiivis-behavioraalinen) psykoterapia Vertaistukiryhmät Parisuhdeterapia Kooij,

27 Neuropsykiatrinen valmennus Tuki- ja ohjausmenetelmä ihmisille, jotka tarvitsevat erilaisista neuropsykiatrisista ongelmista johtuen tukea ja ohjausta erilaisissa elämän- ja arjenhallintaan liittyvissä asioissa Tukee erityisesti puutteellisten toiminnanohjauksen taitojen harjoittelemista Käytännön läheistä tavoitteellista toimintaa Valmennuksella pyritään elämän- ja arjenhallinnan lisääntymiseen, valmennettavan vahvuuksien ja voimavarojen esiin tuomiseen, uusien käyttäytymismallien löytämiseen hankaliin tilanteisiin 27

28 Kehitettäviä alueita Neuropsykiatrinen palvelujärjestelmä on monin paikoin vasta kehittymässä Neuropsykiatristen potilaiden tutkimus, hoito ja kuntoutus Hoitoketjut Kuntoutusverkostot 28

29 Psykiatrin tai muun erikoislääkärin konsultaatio on tarpeen, jos ensimmäisen ADHD-lääkehoidon aloittava lääkäri ei ole erikoislääkäri Hoidon seuranta on opiskeluterveydenhuollon, työterveyshuollon tai terveysaseman omalääkärin ja hänen työparinsa vastuulla, ellei hoitoketjukuvauksessa ole toisin sovittu Käypä hoito suositus,

30 Lähete ohjataan aikuispsykiatrialle lääkitysasioissa Muu psykiatrinen tai somaattinen sairaus tai päihdehäiriö vaikeuttaa ADHD:n lääkehoidon suunnittelua Lääkehoidolle ei ole saatu riittävää hoitovastetta Lääkehoidon haittavaikutukset ovat estäneet lääkkeen käytön. Käypä hoito suositus,

31 Erikoissairaanhoidon vastuu Erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden erotusdiagnostiset selvittelyt ja niihin kuuluvat lisätutkimukset, vaativien lääkehoitojen aloittaminen, vaativan hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu sekä jatkohoidosta ja -seurannasta sopiminen Tehtäviin kuuluvat riittävien konsultaatiomahdollisuuksien ja koulutuksen järjestäminen Käypä hoito suositus,