Äitiysneuvolatoimintaa koskeva suositusluonnos

Transkriptio

1 korjattu versio Lausunto: / THL:n lausuntopyyntö Äitiysneuvolatoimintaa koskeva suositusluonnos Yleiskommentit: Äitiysneuvolaopas on kattava ja hyvin monipuolisesti raskautta ja vanhemmuutta käsittelevä opas. Teksti on pääsääntöisesti ymmärrettävästi kirjoitettu, mutta tekstissä on joitakin termejä, joita ei ole avattu tai suomennettu. Termien avaaminen saattaisi olla tarpeen. Oppaan ravitsemusosuus on myös muutoin kattavasti käsitelty, mutta maininta raskauden ja imetyksen aiheuttamasta energiantarpeen kasvusta voisi olla maininnan arvoinen asia. Ravitsemusohjaukseen liittyvät asiat kaipaavat täydentämistä ja selkeyttämistä. Varsinkin näihin esitetään alla useita kommentteja. Esitetään muokattavaksi / tarkennettavaksi / korjattavaksi: - Tekstissä on käytetty sekä elämän- että elintapaa, käytäntöä voisi yhtenäistää - Viitteet on merkitty kahdella eri tavalla toivotaan yhteneväistä käytäntöä. Liitteiden ja taulukoiden numeroinnissa oli joitakin epäjohdonmukaisuuksia (Liite 6. Taulukko 2, Taulukkoa 1 ei mainita). Jos liite pitää sisällään vain yhden taulukon, riittänee viitteeksi pelkästään Liite 1 jne. - Johdanto-osan (s.8) terveyttä edistävän toiminnan periaatteisiin olisi hyvä saada lisäyksenä jotakin voimaannuttamisesta ja ohjaamista (esimerkiksi PsT Susanna Anglélla on hyviä kirjoituksia tästä) Kpl Ensimmäisessä kappaleessa sivulla 17 on kirjoitusvirhe (ruokavaliota noudattavien naisia) - kappaleen viimeiseen lauseeseen lisäyksenä ne ravintoaineet, joiden tarve on lisääntynyt - sivun 18 yläosassa olisi selkeyden vuoksi toivottavaa mainita, mikä on pienipainoinen täysiaikainen ja toisaalta syntymäpainoltaan suuri lapsi tai viitata muualle oppaaseen, missä asia olisi mainittu. Lisäksi olisi hyvä mainita, mistä tautiriskeistä on kyse. - Kpl Ravitsemussuositukset raskauden ja imetyksen aikana o toinen kpl, 4. rivi: vihanneksilla tarkoitettaneen kasviksia

2 2(9) o kolmas kpl, viimeinen rivi: motivoi raskaana olevaa naista kävelemään kotiin vihannestorin ja kalatiskin eikä apteekin kautta ei ole oikein suositustekstiä. Tämä tulisi kirjoittaa virallisempaan muotoon. - Kpl Kasvikset, hedelmät ja marjat ruokavalion perusta o ensimmäinen kpl: sana kulutus tulisi korvata sanalla käyttö (marjojen kulutus, hedelmien kulutus). - Kpl Täysjyväviljavalmisteista rautaa ja kuitua o ensimmäinen kpl, 4. rivi: muita TÄYSJYVÄviljavalmisteita (siis lisäys täysjyvä-). o ensimmäinen kpl, viimeinen rivi: Vehnäleivän vaihtaminen ruisleipään: tilalle VÄHÄKUITUISEN leivän vaihtaminen TÄYSJYVÄleipään, esim. ruisleipään. - Kpl Maitovalmisteista proteiinia, kalsiumia ja D-vitamiinia o ensimmäinen kpl, lopussa: kulutus-sanan vaihtaminen sanaksi käyttö - Kpl Kalaa pari-kolme kertaa viikossa. o s. 20 ensimmäinen kpl: kulutus-sanat sanaksi käyttö. Lisäksi olisi hyvä ottaa kantaa kalaöljyvalmisteiden käyttöön. Tutkimusnäytön mukaan on ainakin ei-raskaana olevilla selvä, että kalan syöminen ja kalaöljyvalmisteiden käyttö eivät ole sama asia. - Kpl Rasvat näkyviksi ja pehmeiksi o ensimmäinen kpl, 2. rivi: monityydyttymättömät rasvahapot (sana pitkäketjuinen pois, koska nämä ovat lyhytketjuisimmat monityydyttymättömät rasvahapot) o toinen kpl, 3. rivi: pois ja levitteitä, sillä sekoittaa lukijaa turhaan. Sana margariini riittää levitettävistä rasvoista, vaikka lainsäädännön mukaan luokittelu onkin toinen. Lisäksi tämän kappaleen loppuun viittaus Ulla Hopun väitöskirjan osatyöhön, jossa todettiin, että suosituksen mukainen rasvan laatu äidin ruokavaliossa raskauden aikana pienensi lapsen maitoallergiariskiä. - s. 19, 2 kpl., 6.rivi lisäys liittyen taulukkoon 2 / Liite 6: ravitsemusosiossa ei oteta kantaa lihan, lihavalmisteiden ja kananmunan käyttöön: ovat tärkeä raudan ja proteiinin lähde - s , vegaaniruokavalio: tekstin muuttaminen niin, että siinä huomioidaan paremmin niiden vegaaniäitien ohjaus, jotka haluavat välttämättä jatkaa veganismia raskausaikanaan. Ehdotetaan tehtäväksi seuraavat lisäykset: Ravitsemussuositusten mukaan vegaaniruokavaliota ei suositella raskaana olevien tai imettävien äitien ruokavalioksi. LISÄYS: Mikäli äiti kuitenkin haluaa jatkaa vegaaniruokavaliota raskausaikanaan, tulee varmistaa, että vegaaniäiti käyttää säännöllisesti luotettavaa B12- vitamiinin lähdettä, kalsiumia, D-vitamiinia ja tarpeen mukaan myös rautaa ja sinkkiä sisältäviä valmisteita tai riittävästi näillä ravintoaineilla täydennettyjä elintarvikkeita. Myös proteiinin LISÄYS: ja välttämättömien rasvahappojen (alfa-linoleenihappo) saanti saattaa herkästi vegaaniruokavaliota noudattavalla jäädä riittämättömäksi. Ehdottoman veganismin sijasta on turvallisempaa noudattaa laktovegetaarista tai semivegetaarista ruokavaliota. LISÄYS:

3 Raskausaikanaan vegaaniruokavaliota noudattavan äidin tulee saada ravitsemusterapeutin ohjausta. 3 (9) - perustelut: vegaaniruokavalio voidaan käytännössä toteuttaa raskauden ja imetyksen aikana (American Dietetic Association. Vegetarian Diets. Vol. 109, Issue 7, 2009.) Soijajuomat ovat nykyään ca-täydennettyjä vastaten maitovalmisteiden ca-pitoisuutta ja myös hyviä proteiinin lähteitä. Proteiinin saanti voidaan turvata soijatuotteilla ja palkokasveilla jne. - ehdotetaan seuraavaa LISÄKAPPALETTA ennen sivun 21. suosituslistausta: Äitiysneuvolan ravitsemusohjaus käytännössä TAI Ravitsemusohjaus edellyttää monia taitoja Ravitsemusohjaus edellyttää, että ohjaaja on perehtynyt ravitsemushoitoon ja ravinnonsaannin arviointiin, hänellä on tietoa ohjausmenetelmistä sekä asiakaslähtöisen vuorovaikutuksen taidot. Ravitsemushoidossa tulee tuntea raskausajan ravitsemuksen lisäksi äidin mahdollisten sairauksien (esim. verenpainetauti, lihavuus, diabetes) edellyttämä ravitsemushoito. Näitä tietoja ja taitoja sovelletaan yksilöllisesti ohjaustilanteissa. Yksilöllisessä ravitsemusohjauksessa lähdetään liikkeelle äidin tarpeiden, toiveiden, muutoshalukkuuden sekä raskauden ja mahdollisen sairauden hoidon selvittämisestä. Tälle perustalle rakennetaan ohjaus. Tavoitteet sovitaan yhdessä äidin kanssa neuvotellen. Yhdellä ohjauskerralla käsitellään yleensä yhdestä kahteen aihekokonaisuutta. Ohjaaja selvittää äidin nykyiset ruokailutottumukset ravintoanamneesin tai ruokafrekvenssikyselyn avulla ja pyytää äitiä arvioimaan nykyistä ruokavaliotaan, erityisesti mitä hyvää siinä jo nyt on. Nykyisessä ruokavaliossa toimivien kohtien huomaaminen ja niistä myönteisen palautteen antaminen motivoi potilasta ja parantaa yhteistyösuhdetta. Vasta sen jälkeen tarkastellaan ruokavaliossa muutosta kaipaavia kohtia ja sitä, mistä niistä olisi äidin helpointa aloittaa. Äiti ja ohjaaja laativat yhteistyössä konkreettisen ratkaisuehdotuksen sovitun muutoksen pohjalta. Yhdessä suunniteltu ateriasuunnitelma tai muut kirjalliset ohjeet toimivat muistin tukena. Ohjaus on havainnollista, käytännönläheistä (elintarvikkeiden valinta ja ruoanvalmistus) ja käsittää sopivasti tietoa. Se etenee keskustellen, kysellen, äitiä kuunnellen ja myönteistä palautetta antaen. Motivoitumista voidaan tukea ja käyttäytymisen muutosta edistää sopivien harjoitusten tai pienten kotitehtävien avulla. Ravitsemusohjaukseen tarvitaan riittävästi aikaa ja useassa erässä annettu ohjaus vahvistaa äitiä toteuttamaan asioita. Pienin askelin tehtyjen muutosten on todettu säilyvän pisimpään. Yksilöohjauksen ohella käytetään ryhmäohjausta. Se toteutetaan joko kertaluonteisena tain usean tapaamisen sarjana. Ryhmäohjaus hyödyntää vertaistukea, lisää ohjauksen saatavuutta sekä toiminnallisten menetelmien käyttöä kuten kaupassa käyntiä ja ruoanvalmistusta. Ravitsemusohjauksen seurannassa voidaan hyödyntää myös puhelinta, sähköpostia ja pikaviestintäohjelmia. Tärkeää on nivoa ravitsemusohjaus muuhun hoitoon ja toteuttaa se moniammatillisesti sekä suunnitella jatkumo raskausajasta synnytyksen jälkeiseen aikaan. Ylläolevan lähde: Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin,

4 4 (9) terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin, 261 s. ISBN , Edita verkkojulkaisu: - s. 21, suosituslistaus: millaisesta ruoankäyttökyselystä on kysymys ja kuinka varmistetaan, että kysely tulkitaan oikein? - - listassa kolmantena oleva lauseen jatko... erityistä ruokavaliota noudattavien neuvontaan ja ravitsemusohjauksen jatkohoidon tarpeeseen. - s. 21. suosituslistaukseen myös muita lisäyksiä: -Vegaaniruokavaliota noudattavat tarvitsevat ravitsemusterapeutin ohjausta kuten aiempana esitettiin. Ravitsemusterapeutin antamaa ohjausta tarvitsevat myös alipainoiset, syömishäiriöiset ja erityisruokavaliota tarvitsevat. - Yli- ja liikapainoisille suositellaan ravitsemusterapeutin, fysioterapeutin ja terveydenhoitajan yhteistyönä toteutettavaa muutaman tapaamiskerran ryhmäohjausta. Osa ravitsemusterapeutin ohjauksesta voidaan toteuttaa verkkovälitteisesti, kuitenkin niin, että siinä voi lähettää yksilöllisiä viestejä osallistujan ja ohjaajan kesken (esim. ravitsemusterapeutti, jolla on Sydänliiton verkkopuntari-koulutus) - Ravitsemusohjaus toteutetaan suunnitelmallisesti ja vaiheittain moniammatillisena yhteistyönä perusterveydenhuollossa sekä tarvittaessa erikoissairaanhoidossa. - Tukea ravitsemusasioissa annetaan kaikille perheille ensimmäisestä käynnistä alkaen ja äidin oman ravitsemuksen hoitoa tuetaan myös lastenneuvolakäynneillä. - Neuvonta aloitetaan keskustelemalla sekä raskaana olevan että hänen kumppaninsa senhetkisistä ruokailuista sekä hyvän ravitsemuksen eduista. Pohditaan yhdessä molempien vanhempien tavoitteita, tarvetta ja mahdollisuuksia parantaa ravitsemuskäyttäytymistään ja lopuksi tehdään yhdessä konkreettinen ja toteutettavissa suunnitelma asian eteenpäin vietäväksi. Suunnitelman toteutumista arvioidaan ja sitä muokataan myöhemmillä käynneillä. - Huolehditaan henkilökunnan riittävästä ravitsemuskoulutuksesta ja siitä, että moniammatillisillä työntekijöillä on yhteinen käsitys raskaana olevan terveyttä edistävästä ravitsemuksesta. - s.21 kirjallisuuteen lisättäviksi esitetään: 1. Ravitsemuskeskustelu äitiysneuvolan ensikäynnillä Niina Taimisto Kliinisen ravitsemustieteen pro gradu - tutkielma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteen tiedekunta Lääketieteen laitos Marraskuu 2011

5 2. Pirkanmaan alueellinen ravitsemussuunnitelma Kirjassa Pirkanmaan alueellinen terveyden edistämisen suunnitelma Verkkojulkaisu edistäminen/ 3. Haapa E ja Pölönen A (toim.). Ravitsemushoito kehittyvässä palvelujärjestelmässä. Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 2001:14. Helsinki Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Toimenpideohjelma kansallisten ravitsemussuositusten toteuttamiseksi. Komiteanmietintö, Maa- ja metsätalousministeriö Helsinki Valtioneuvoston periaatepäätös terveyttä edistävän liikunnan ja ravinnon kehittämislinjoista. Toimeenpanosuunnitelma Helsinki Piirainen T, Isolauri E, Huurre A, Hoppu U, Laitinen K. Ravitsemus- ja terveysneuvonta äitiysja lastenneuvolassa. Terveydenhuoltotutkimus. Suom Lääkäril 2004;59: (9) Kpl s. 23, rivit 2-3: Lisäys: kokemusperäisesti kuivat ja vain vähän tuoksuvat ruoka-aineet, esim. näkkileipä, hapankorppu, voivat hillitä syömiseen liittyvää pahoinvointia. Myös juomat on hyvä nauttia kiinteistä ruoista erillään. - Kohta suositus, viimeinen pallukka: erityisen mukavaa huomata, että tähän on sisällytetty ravitsemusterapeutin luento Kpl Kpl Imetysohjaus vaatii koulutusta o Koulutuksen tulisi myös käsittää ruoka-aineet, joita imettävien ei suositella käytettävän juuri lainkaan (alkoholi) tai vain kohtuudella (kofeiinipitoiset tuotteet, kaasua muodostavat ruoka-aineet). Lisäksi tulisi käydä läpi painonhallintaan liittyviä asioita, jos äidin raskaudenaikainen painonnousu on ylittänyt suositellun. Myös nesteentarve ja suositeltavat juomat lisääntyneen nesteentarpeen tyydyttämiseksi tulisi käydä läpi. o imetyskohtaan olisi myös hyvä saada suosituksia, milloin imetys lopetetaan. Tarkoituksena ei kai ole suosia imetystä loputtomiin, minkä käsityksen nykytekstistä voi saada Kpl Pahoinvointi ja ruoansulatuskanavan ongelmat o sivun 52 viimeinen kpl: samassa lauseessa puhutaan mahalaukusta ja vatsalaukusta. Mahalaukku taitanee olla suositeltava termi. o s. 53 ensimmäinen kpl: lisäksi ohjeisiin makuuasennon välttäminen ruokailun jälkeen sekä kiinteän ruoan ja nesteen nauttiminen erikseen o suositus, toinen pallukka: lisäys: kiinteän ruoan ja nesteen nauttiminen erikseen

6 4.4 6 (9) o neljäs pallukka: olisiko tässä tarpeen mainita, ettei pellavansiemeniä suositella? Se on sanottu taulukossa 1, mutta on varsin yleisesti käytetty hoito ummetukseen, joten maininta voisi olla paikallaan tässäkin. - s : ravitsemus on viikoilla 8-10 ja Olisi hyvin tärkeää ottaa sitä perusteellisesti esille myöhemminkin. Mm. Eeva Korpi-Hyövältin tuoreessa väitöskirjatyössä tuli ilmi, että äitien on vaikea noudattaa aiemmin saamiaan ohjeita raskauden loppupuolella. Kertausta siis tarvittaisiin. - s. 69,8 10 rvk -kohta: terveysneuvonta; ravitsemus, liikunta ehdotus muutettavaksi muotoon: ravitsemus- ja liikuntatottumusten kartoitus ja niiden perustuva yksilöllinen neuvonta sekä ohjaus tarvittaessa jatkohoitoon rvk Vastaanottokäynti: ensikäynti lääkärillä (E, U) kohta, etenemisehdotus: terveydentilan selvitys, tarvittaessa lääkityksen tarkistus ja vasta sitten riskeihin - lisäys lääkärille edellä olevaan kohtaan tai omana kohtana: omahoitoon motivointi s. 70, rvk kohta:- koko perheen hyvinvoinnin selvittäminen, terveystottumukset kohta: tähän myös ravitsemuskartoitus - tähän kappaleeseen tulisi lisätä maininta äidin painonhallinnasta, sillä liiallinen raskauden aikainen painonnousu on varsin tavallista. Samoin mainita paastoglukoosiseurannasta, jos äidillä ollut GDM raskauden aikana. Eeva Korpi-Hyövältin tuoreessa väitöskirjassa havaittiin, etteivät äidit muista seurantaa ja vaikka heitä muistutetaan siitä, eivät siitä huolimatta mene seurantamittauksiin s. 91, yläosa: Eeva Korpi-Hyövältin väitöskirjan mukaan ohjauksen on oltava toistuvaa. - s.91, EHDOTUS SEURAAVAN LAUSEEN "Erityishuomiota tulisi kiinnittää niihin äiteihin, jotka syövät yksipuolisesti tai ovat ali- tai ylipainoisia ennen raskautta tai joilla on tai on aiemmin ollut syömisen tai painon säätelyyn liittyviä vaikeuksia" JÄLKEEN LIITETTÄVÄKSI LAUSEET: Näiden äitien ravitsemusohjauksen perustana tulee olla perusteellinen äidin nykyisten ruokatottumusten kartoitus. Ravitsemusohjauksen tulee olla asiakaslähtöistä, perusteltua ja havainnollista. Suositeltava ruokavalio kerrotaan äidille ruokana, ruoka-aineina, valmisteiden valintana ja ruoanvalmistusvinkkeinä. LAUSE Tarvittaessa ohjataan äiti muiden ammattilaisten (esim. ravitsemusterapeutin) vastaanotolle. EHDOTETAAN MUUTETTAVAKSI MUOTOON Kaikki nämä

7 7 (9) äidit hyötyisivät ravitsemusterapeutin ryhmässä tai yksilöllisesti antamasta ohjauksesta. Ravitsemusterapeutin vastaanottoa välttämättä tarvitsevat ne, joilla raskauden alkaessa BMI on yli 35 tai alle 18,5 sekä ne, joilla on jossain elämän vaiheessa diagnosoitu syömishäiriö. - s.91, Suositus-kohta, LISÄTTÄVÄKSI EHDOTETAAN: Ravitsemusterapeutin antamaa ohjausta esim. ryhmäohjauksena suositellaan niille, joiden BMI raskauden alussa on 30 tai enemmän. Tätä ohjausta voi toteuttaa osalla kokoontumiskerroista myös verkko-tapaamisina. Ohjauksen tulisi perustua äidin kanssa yhdessä suunniteltuihin pitkäaikaistavoitteisiin ja hoidon jatkuvuus tulisi turvata synnytyksen jälkeen. - korjauksia ilmaisuihin: ravitsemustottumuksiin > ruokailutottumuksiin, elämäntapa > elintapa - s. 105: GDM:n yleisyys: onko yleisempääkin - luku lienee hyvä tarkistaa - s. 106, suositus, ensimmäinen pallukka: ruokavalioneuvonnan laatu on taattava. Suositeltavinta olisi, että ohjaus tapahtuisi ravitsemusterapeutin koordinoimana >TÄHÄN LISÄTTÄVÄKSI EHDOTETAAN:... avulla etsitään yhdessä asiakkaan kanssa sopiva, yksilöllisesti toteutettava ja raskausdiabeteksen ravitsemussuosituksen mukainen ruokavalio. Yksilöllisesti toteutettava ruokavalio edellyttää sitä, että ravitsemushoitosuunnitelma perustuu äidin ravintoanamneesiin ja konkreettinen suunnitelma on esitetty ruoka-aineina. Insuliinihoitoiselle raskausdiabeetikolle ohjataan hiilihydraattien arviointi vaihtotaulukon avulla tai äidin ruokavalioon sopeutetuilla vaihtoannoksilla. Lähteet: Raskausdiabetes käypä hoito 2008 uusintatyö meneillään, ilmestynee v Raskausdiabetes - pidä huolta itsestäsi ja vauvastasi. Opas äitiysneuvoloiden käyttöön; äideille, joilla on todettu raskausdiabetes. Diabetesliitto viimeinen pallukka: äitejä tulee muistuttaa seurannasta, muuten se ei toteudu (Eeva Korpi- Hyövälti 2012) > ehdotus jälkimmäisen lauseen täydentämisestä muotoon: Häntä kannustetaan huolehtimaan sokeriaineenvaihdunnan, painon, verenpaineen ja veren rasva-arvojen seuraamisesta 1 3 vuoden välein raskauden jälkeen. Jos äiti on ennen raskautta ollut lihava (BMI yli 30) tai jos potilaan paino on noussut yli xx kiloa odotusaikana, yhteistyössä hänen kanssaan suunnitellaan ravitsemus- ja liikuntaohjelman toteutustavat (yksilö, ryhmä vai kumpaakin tapaamismuotoa sisältävä) tai ohjataan jatkohoitoon. - s : olisiko lyhenteet / termit syytä varmuuden vuoksi suomentaa: PCOS, glukosuria, peroraalinen. - s. 127, Suositus: 3.pallukka, tekstin täydennys: Painonhallinnan merkitystä korostetaan tarvittaessa. Ravitsemusterapeutin vastaanotto järjestetään liikapainoisille ja niille, joilla on erityisruokavalio tai joilla on huono verensokeritasapaino.

8 8 (9) - lisäysehdotus: Perusteellista ravitsemusohjausta esim. ravitsemusterapeutin antamana, tarvitsevat ne, joiden insuliinihoito muuttuu merkittävästi tai ne tyypin 2 diabeetikot, jotka siirtyvät raskausaikana suun kautta annosteltavasta lääkehoidosta insuliinihoitoon - S. 128 lisäysehdotuksia lähdeluetteloon : - Suomen Diabetesliitto ry: Diabeetikon ruokavaliosuositus 2008, ISBN Suomen Diabetesliitto ry:n liittohallituksen nimeämä ruokavaliosuositustyöryhmä (Suvi Virtanen ym.) - s. 145, 1 kpl, viimeinen lause: elämäntapa > elintapa - Kohta 9.5, s. 205, ehdotus, että LISÄTÄÄN fysioterapeuteista on oma pikkukappale ja ravitsemusterapeuteista oma kappale: Äitiysneuvolan asiakas (voidaan lähettää) lähetetään ravitsemusterapeutille yksilölliseen ohjaukseen kunnan omien lähettämiskriteereiden mukaisesti erityisruokavalioiden toteutuksessa ja muissa ravitsemukseen liittyvissä asioissa. Ravitsemusterapeutit antavat ryhmäohjausta esimerkiksi raskausdiabetesta sairastaneille. Hyviä kokemuksia on saatu ravitsemusterapeutin ohjaamista kauppakierroksista ja osallistumisesta työttömien ruokailutilanteissa ravitsemuskeskusteluun. Ravitsemusterapeutti osallistuu myös neuvolan ravitsemusneuvonnan ja -ohjauksen suunnitteluun ja toteutukseen sekä henkilöstön koulutukseen. (STM 2004.) s. 207, Suositukset, esitetään lisättäväksi: - Terveydenhuollon palvelujen laadun parantamiseksi ja asiakaskeskeisyyden edistämiseksi järjestetään suositusten mukaiset määrät erityistyöntekijöitä kuten psykologeja ja ravitsemusterapeutteja kpl Osaamisen johtaminen o toinen kpl on erittäin tärkeä. Työntekijöille on turvattava mahdollisuus ammattitaitonsa päivittämiseen, mm. ravitsemusasioissa. o neljäs kpl: Säännöllinen täydennyskoulutus voisi ravitsemusasioissa olla esim. kunnallisen ravitsemusterapeutin pitämä osastotunti kerran vuodessa. Olisi myös kustannustehokasta. - kpl Täydennyskoulutusvelvoitteet o tässä kappaleessa on erittäin tärkeää asiaa. Työntekijöille on ehdottomasti turvattava lain edellyttämä täydennyskoulutus kiristyvästä kuntataloudesta huolimatta. Muuten ei voida taata laadukasta toimintaa, ks. esim. edellä s. 230 lopussa kirjoitusvirhe: johtamisessa, seurantaa ja kehittämistä. -

9 9 (9) - s. 232 Laadun seuranta: tästä puuttuvat ohjeet, miten menetellä, jos jaetaan vanhentunutta tai suositusten vastaista tietoa/ohjeita Liite 5. - on erittäin hyvä! o kohta kasvikset, hedelmät ja marjat: puhutaan vain tuoreista. Osa voitaneen nauttia kypsennettyinä. Kohdassa muuta muistettavaa vihannesten kohdalle kasvikset. o onko kaikille selvää, paljon yksi kasvisannos on? o ravintorasvat- kohta: lisäyksenä kasvirasvalevitteet Liite 6. - taulukko 1 puuttuu - A-vitamiinin kohdalla voisi jo mainita, ettei tule käyttää retinolia sisältäviä valmisteita. Tämä on hieman epätarkemmin (A-vitamiini) ilmaistu taulukon lopussa. - Folaatin kohdalla mainittu keliakia: koskenee hoitamatonta tai vastadiagnosoitua keliakiaa? - taulukkoon voisi lisätä, paljonko B12 vitamiinia vegaani tarvitsee raskauden aikana. Liitteet 9 ja 10 - Onko näissä huomioitu loma? (löytyi maininnat vain seuraavista: arkipyhät, sairaspäivät ja koulutus). Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry:n hallituksen puolesta Leena Rechardt toiminnanjohtaja puh sp. leena.rechardt@rty.fi