Traumaperäinen stressihäiriö

Transkriptio

1 Traumaperäinen stressihäiriö - synty, käypä hoito ja työkyvyn arvio Professori Sami Pirkola Tampereen yliopisto Terveystieteiden yksikkö

2 Traumapsykiatrian historiaa Sotilaan sydän Da Costan syndrooma: Yhdysvaltojen sisällissodasta kotiutuneiden selittämättömät sydänvaivat Vietnamin veteraanit Päihdeongelmia, psykooseja Murtuneet mielet suomalaisten sotaveteraanien kohtalo Ylisukupolviset tarinat

3 Aasian Tsunami 2004 ja suomalaiset Kaakkois-Aasian luonnonkatastrofissa Tapaninpäivänä 2004 kuoli 179 suomalaista, ja alueelta kotiutettiin STM toimesta noin 2600 henkilöä Stakes lähetti kesäkuussa 2006 kyselylomakkeita 2075 henkilölle ja sai vastauksia 726 henkilöltä (36%) Masennus- (BDI), distressi- (GHQ-12) ja Traumakyselyt (TSQ) Vertailuasetelma väestöä edustavaan Terveys tietoon

4 Kotiutettujen oireilu toista vuotta onnettomuuden jälkeen

5 Häiriöiden ilmaantuvuusalttius ja ajankohta vaihtelevat Enemmistö trauman kokeneista ei kehitä traumanjälkeistä häiriötä NYC terrori-iskun jälkeen Manhattanin asukkaista 1kk päästä 7,5%:lla mahdollinen PTSD, 4kk päästä 1,6%, 6kk päästä 0,6%

6 Jokelan ja Kauhajoen koulusurmien selviäjien avunsaanti Jokela Perhe ja ystävät 99 % sai tukea 95 % näistä koki tuen auttavan Kriisityöntekijät tapahtumaa seuranneen viikon aikana 57 % sai tukea 60 % näistä koki tuen auttavan Oppilashuolto 68 % sai tukea 56 % näistä koki tuen auttavan Nuorisotyö 67 % sai tukea 71 % näistä koki tuen auttavan Kauhajoki Perhe ja ystävät 99 % sai tukea 97 % näistä koki tuen auttavan Kriisityöntekijät tapahtumaa seuranneen viikon (kahden) aikana 63 % sai tukea 69 % näistä koki tuen auttavan Oppilashuolto 82 % sai tukea 82 % näistä koki tuen auttavan Nuorisotyö 36 % sai tukea 73 % näistä koki tuen auttavan

7 Psyykkisen oireilun kehityskaaret Jokelan ja Kauhajoen seurantatutkimus latent class growth analysis 7

8 Mikä on trauma-altistus? Poikkeuksellinen ulkoinen tapahtuma tai uhka, jolla on potentiaalia järkyttää ketä tahansa Toisaalta traumatisoitumisen ja stressihäiriön synnyn yksilöllinen riski vaihtelee Kuoleman tai terveyden menettämisen uhka, onnettomuus, väkivalta ja tilanteeseen liittyvä voimattomuus Myös junankuljettajien Person under train (PUT) jälkeisiä traumatisoitumisia tutkittu

9 Junan alle jääneitä kohdanneiden kuljettajien 1v seuranta Ranskassa tapausta vuodessa Kuljettajien vakavien seuraamusten preventioohjelma vuodesta 1994 Tutkimuksessa 202 onnettomuutta kokenutta kuljettajaa vs. 186 verrokkikuljettajaa Onnettomuuskuljettajilla 15pv sisällä tapahtumasta kohonneita distressipisteitä (GHQ-28), lisääntynyttä akuuttia stressihäiriötä (4.0%), ja 2/3:lla sairaspäiviä (3-15pv) tapahtuman jälkeen Kolmen kuukauden ja vuoden seurantapisteissä eroa vertailuryhmään ei enää ollut Stressilöydösten ja sairaspäivien tarvetta lisäsi muu stressi edeltävän vuoden aikana ja välittömän hoidon toteutumattomuus

10 Junan alle jääneitä kohdanneet vs kontrollit

11 Stressin neurobiologiaa HPA akselin normaali toiminta stressinhallinnan taustalla Vapauttajahormonien (CRH, ACTH) ja kortisolin tasapainoa säädellään feedback loop mekanismilla, joka häiriintyy PTSD:ssä Säätelyjärjestelmän muutoksia myös muissa mielenterveyden häiriöissä: depressio, krooninen kipu, ym.

12 Psyykkinen kestävyys eli resilienssi Tutkimuksellinen mielenkiinto siirtynyt resilienssiin, kykyyn sopeutua stressiin ja vastoinkäymisiin Keskeinen resilienssin ja PTSD:n vastustuskyvyn osatekijä Locus of Control (LOC) - hallintakäsitys Kokemus kyvystä itse hallita tilanteita (ulkopuolisen hallinnan sijaan)

13 Traumaattisen psyykkisen kriisin kulku Shokkivaihe Lamaannus, mekaanisuus tai levottomuus Reaktiovaihe Outoja ja hämmentäviä tuntemuksia, kieltämistä Käsittelyvaihe Asian ja muutoksen käsittelyä, surutyötä Uudelleen suuntautumisen vaihe Muuttumisen ja mieleen palaamisen kokemuksia vaihtelevasti

14 Traumaperäisten häiriöiden riskitekijöitä Toistuvat trauma-altisteet Sotaa käyvät maat Riskiammatit: palomiehet, poliisit, junankuljettajat näillä toisaalta sekä valikoituneisuutta, että toleranssin kehittymistä! Lapsuudenaikainen traumahistoria Laiminlyönnit, epävakaus Seksuaalinen ja fyysinen väkivalta Traumakokemukset ja päihdeongelmat

15 Reaktiiviset psykiatriset häiriöt Sopeutumishäiriöt F43.2 Akuutti stressireaktio F43.0 Akuutti stressihäiriö (DSM5) Traumaperäinen stressihäiriö (PTSD) F43.1

16 Akuutti stressireaktio (ASR) ja stressihäiriö (ASD) Lyhytkestoisia, mutta vakavia häiriöitä, reaktiona poikkeuksellisen voimakkaaseen tapahtumaan Akuutti stressireaktio epäspesifisenä poistunee tulevasta ICD 11 -luokituksesta ASD: Akuutit ahdistusoireet ja lisäksi runsaasti seuraaviin viittaavaa oireilua: Tapahtuman pakottava uudelleen kokeminen Dissosiatiiviset oireet Mielialan lasku Välttämiskäyttäytyminen Ylivireys Oireet alkavat heti tapahtuman jälkeen, mutta eivät kestä kuukautta kauempaa, jolloin kysymys on PTSD:stä Kliinisesti merkittävä haitta

17 Akuutin stressireaktion ja häiriön hoito Stressivaiheen rauhoittaminen, tarjotaan inhimillinen ja tunkeilematon kontakti Tietoa, yhteys perheeseen Järjestetään mahdollisuus päästä tarvittaessa nopeasti esim. oman terveysaseman vastaanotolle: Watchful waiting Lääketieteellistä hoitoa ei tarjota aktiivisesti, jotta vältettäisiin luonnollisen toipumisprosessin epätarkoituksenmukainen lääketieteellistäminen Tarvittaessa nukahtamislääke, keskustelumahdollisuus, mahdollinen masennuslääke, käytännön apu

18 Traumaperäisen stressihäiriön synty Poikkeuksellisen kuormittavan, ja psykologisen käsittelykyvyn ylittävän trauma-altisteen synnyttämä stressihäiriö Trauma-altisteen piirteinä Ennakoimattomuus, Voimattomuus puolustautua, Hengen tai terveyden menettämisen pelko Ambivalenssi tai syyllisyyden mahdollisuus: olisinko voinut toimia toisin Häiriö, eli poikkeuksellinen reaktio ilmenee ajallisessa yhteydessä traumakokemukseen, pian sen jälkeen Kriisien normaalien psykologisten käsittelyvaiheiden häiriintyminen

19 Traumaperäisen stressihäiriön (PTSD) diagnoosi F43.1 Huomautukset Häiriö kehittyy viivästyneenä tai pitkittyneenä vasteena rasittavaan (lyhyt- tai pitkäkestoiseen), poikkeuksellisen uhkaavaan tai tuhoisaan tapahtumaan tai tilanteeseen, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta melkein kenessä tahansa. Esimerkkejä tällaisista tapahtumista ovat ihmisen aiheuttamat tuhot tai luonnonkatastrofit, sotatila, vakava onnettomuus, väkivaltaisen kuoleman näkeminen, kidutuksen, terrorismin, raiskauksen tai muun rikoksen uhriksi joutuminen. Altistavat tekijät, kuten persoonallisuuden piirteet (esim. pakko-oireiset tai asteeniset) tai aiempi neuroottinen sairaus, voivat madaltaa kynnystä häiriön kehittymiseen tai pahentaa sen luonnetta, mutta ne eivät ole välttämättömiä eivätkä riittäviä selittämään sen ilmaantumista. Häiriö ilmenee traumaan liittyvinä painajaisunina ja takautumina, tunteiden ja huomiokyvyn latistumisena, eristäytyneisyytenä, autonomisena ylivireytenä ja säpsähtämisreaktiona. Näihin oireisiin ja piirteisiin yhdistyy yleensä ahdistusta ja masennusta eivätkä itsemurha-ajatuksetkaan ole harvinaisia. Lisääntynyt päihteiden käyttö voi komplisoida tilannetta. Häiriön kulku on aaltoileva, mutta useimmat toipuvat siitä. Joissakin tapauksissa tila pitkittyy ja kehittyy pysyvä persoonallisuuden muutos (F62.0). Tätä häiriötä ei yleensä pidä diagnosoida, mikäli ei ole näyttöä siitä, että oireet ovat alkaneet kuuden kuukauden sisällä poikkeuksellisen vaikeasta traumasta.

20 Diagnostiset kriteerit A. Henkilöä on kohdannut poikkeuksellisen uhkaava tai katastrofaalinen (lyhyt- tai pitkäaikainen) tapahtuma, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta kenelle tahansa. B. Tapahtumaan liittyen ilmenee jokin seuraavista: (1) jatkuvia muistikuvia (2) hetkellisiä voimakkaita takautumia (3) painajaisunia (4) ahdistuneisuutta olosuhteissa, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta C. henkilö pyrkii välttämään joutumista olosuhteisiin, jotka muistuttavat koetusta tapahtumasta, eikä tällaista välttämistä ollut ennen traumaattista tapahtumaa. D. Vähintään toinen seuraavista: (1) Kykenemättömyys muistaa osittain tai kokonaan joitakin keskeisiä asioita traumaattisesta tapahtumasta (2) jatkuvat psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireet; vähintään kaksi seuraavista: (a) unettomuus (b) ärtymys tai vihanpuuskat (c) keskittymisvaikeudet (d) lisääntynyt valppaus tai varuillaan oleminen (e) liiallinen säpsähtely E. Häiriö täyttää kriteerit B, C ja D kuuden kuukauden sisällä traumaattisesta tapahtumasta tai sellaisen ajanjakson päättymisestä. (Joissakin yhteyksissä myös pitemmän ajan kuluttua ilmenneet oireet voidaan katsoa kuuluvaksi tähän häiriöön, mutta tällöin täytyy selvästi täsmentää, että näin on menetelty.)

21 Erilaisiin traumaattisiin tilanteisiin liittyvä häiriöesiintyvyys Länsimaissa 35-90%:lla jossain vaiheessa traumaattiseksi luokiteltava tapahtuma Vakavien kuormitustilanteiden jälkeen voi esiintyä mielenterveysongelmia ohimenevästä stressireaktiosta pysyvään persoonallisuuden muutokseen Lisäksi kuormittavat elämäntapahtumat voivat laukaista tai pahentaa monenlaisia mielenterveyden häiriöitä

22 Traumaperäisen stressihäiriön käypä hoito

23 Traumaperäisen stressihäiriön hoito Akuutin stressihäiriön ja lyhytkestoisen PTSD:n hoitona rahoittava ja turvallinen hoitokontakti, seuranta ja arkielämän apu Tarvittaessa kognitiivinen, altistusta sisältävä käyttäytymisterapia ja mahdollisesti oireenmukainen lääkitys Esim. kymmenen kerran CBT ja tilannearvio PTSD:tä ei ole mahdollista ehkäistä traumanjälkeisellä kertaluonteisella jälkipuinnilla

24 Lääkehoito ja psykoterapia Masennuslääkkeistä ainakin SSRI:t paroksetiini, sertraliini ja SNRI mirtatsapiini Vasteen saavuttamisen jälkeen 12 kk Bentsodiatsepiineja syytä välttää puuttuvan tehon ja riippuvuusriskin takia Vaikean PTSD:n oireisiin myös antipsykootti (olantsapiini, risperidoni, ketiapiini) ja mahdollisesti mielialan tasaaja Psykoterapioina, traumakeskeinen CBT, silmänliikkeitä hyödyntävä poisprosessointiterapia EMDR Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistelmä

25 Traumaperäinen stressihäiriö ja työkyky Diagnoosi ei aiheuta työkyvyttömyyttä, vaan häiriön toimintakykyä haittaavat oireet Ylivireys rauhallisuutta vaativissa tehtävissä Ahdistuneisuus, dissosiointi ja latistuminen keskittymistä vaativissa tehtävissä Unihäiriöistä aiheutuva uupumus Jos trauma on työperäinen, on paluu suunniteltava yksilöllisesti ja mahdollisesti siedättäen Oheishäiriön, kuten depression, tain päihdeongelman merkitys

26 Vakuutuslääketieteellisiä näkökohtia PTSD on psykiatriassa yksi harvoista etiologisesti määrittyvistä häiriöistä Voi olla merkitystä korvausoikeudellisesti Aikaisemman psykiatrisen historian puuttuminen tukee PTSD diagnoosia Haettaessa työkyvyttömyysetuuksia olisi tärkeää kuvata diagnostisesti tarkasti: traumaattisen tapahtuman luonne ja se, ettei kyse ole muusta häiriöstä Masennuspotilaan diagnooseihin ei pidä automaattisesti lisätä PTSD, jos potilas kertoo lapsuuden olleen traumaattisen

27 Summaten Akuutti stressihäiriö ja traumanjälkeinen stressihäiriö ovat tunnistettavia, merkittäviä psykiatrisia häiriötiloja poikkeuksellisen kuormittavien stressitilanteiden jälkeen Suurin osa trauman kokeneista ei sairastu Alttius häiriön syntyyn on yksilöllinen ja sen ajallinen kulku vaihtelee (resilienssi, toleranssi, aikaisemmat traumat ja muut häiriöt) Oheishäiriöt ovat tavallisia ja ne vaikuttavat häiriön kulkuun ja toimintakykyhaittaan Hoito ulottuu tilanteen kohtaamisesta ja rauhoittamisesta lääkehoidon ja altistavan psykoterapian yhdistelmiin Potilaskohtaisesti suositeltavaa on arkeen paluuseen tukeminen ja potilaan niin toivoessa myös trauman neutraloiva käsittely