Psyykkinen trauma: miten tunnistan ja hoidan? Entä korvaukset?

Transkriptio

1 Psyykkinen trauma: miten tunnistan ja hoidan? Entä korvaukset? Pertti Heikman Kliininen opettaja HYKS ja HY Asiantuntijalääkäri Ilmarinen, MELA ja Liikennevahinkolautakunta

2 Mitä on tapahtunut? 1 kuukausi tapahtuneesta

3 3 kuukautta tapahtuneesta

4 Tapahtunut Yhdeksän vuotias koulutyttö kuolee koulumatkalla jäätyään suojatiellä vihreän valon palaessa kuorma-auton alle. Keitä kaikkia koskettaa? Läheiset, koulukaverit silminnäkijöinä, kuorma-autonkuljettaja Aika on onneksi usein armollinen ihmismielen kärsimykselle.

5 Psyykkinen trauma, kriisi ja siihen sopeutuminen Psyykkisen kriisin vaiheet Uhka vaihe, Sokki vaihe, Reaktiovaihe, Käsittelyvaihe ja Uudelleen suuntautumisen vaihe 2/3 selviää vaikeastakin traumasta ilman vaikeita seurauksia. Psyykkinen kriisi kuuluu myös osana normaaliin elämään. Traumalla voi olla positiivisiakin vaikutuksia. Elämän merkityksen ja ihmissuhteiden arvostuksen lisääntyminen. Resilienssi (psyykkinen sietokyky) (Joutsenniemi ja Lipponen SLL 2015). Yleensä negatiiviset kokemukset muuttuvat puhumisen, ajattelun ja unien avulla osaksi menneisyyttä. Jotta negatiivinen kokemus tulisi osaksi elämäntarinaa, tuntuisi omalta kokemukselta ja todelliselta, tarvitaan kokemuksen sisäisten ja ulkoisten havaintojen yhdistymistä, synteesiä koetusta tapahtumasta.

6 Vaikeampi asteinen psyykkinen traumatisoituminen Realisaation puuttuminen. Traumaattinen muisto säilyy mielessä käsittelemättömänä, jäätyneenä, lukkiutuneena Dissosiaatiot (erottaminen, poisleikkautuminen): integraation puuttuminen tunteiden, muistin, tietojen, havaintojen, aistitoimintojen, ajatusten ja identiteetin kesken Toistuminen: alkuperäistä traumaa muistuttavat uudet traumaattiset tekijät voivat aiheuttaa jopa alkuperäistä oireistoa voimakkaampia oireita Tapahtuman merkitystä ei ymmärretä oman elämän jatkumossa

7 Reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt F43.0 Akuutti stressihäiriö (reaktio) F43.1 Traumaperäinen stressihäiriö (reaktio) (PTSD) F 43.8 Muu reaktio vaikeaan stressiin F43.9 Määrittämätön reaktio vaikeaan stressiin F62.0 Tuhoisaa kokemusta seuraava persoonallisuuden muutos F43.2 Sopeutumishäiriöt

8 Akuutti stressihäiriö (reaktio) Oireisto on monimuotoinen ja vaihteleva ja usein edeltää PTSD:n kehittymistä mm. autonomisen kiihotustilan oireita, rinnan ja vatsan alueen oireita, psyykkisiä oireita, yleisoireita, jännitysoireita vetäytymistä sosiaalisista tilanteista, huomiokyvyn kaventumista, desorientoitumista, suuttumusta, epätoivoa/ toivottomuutta, yliaktiivisuutta dissosiatiivisia oireita: turtumus, irrallisuuden tunne, tunneherkkyyden puute, vähentynyt tietoisuus itsestä ja ympäristöstä, muistinmenetystä

9 PTSD Mitä on tapahtunut! Traumaattinen tapahtuma (minkä henkilö on kokenut tai nähnyt) on selvästi tavanomaisesta elämäntapahtumasta poikkeava, yksilön voimavarat ylittävä tapahtuma ICD 10 Henkilöä on kohdannut poikkeuksellisen uhkaava tai katastrofaalinen (lyhyt - tai pitkäaikainen) tapahtuma, joka todennäköisesti aiheuttaisi voimakasta ahdistuneisuutta melkein kenessä tahansa esim. ihmisen aiheuttamat tuhot tai luonnon katastrofit, sotatila, vakava onnettomuus, väkivaltaisen kuoleman näkeminen, kidutuksen, terrorismin, raiskauksen tai muun rikoksen uhriksi joutuminen.

10 PTSD:n kliininen kuva ICD 10: diagnoosi on kliininen oiretriadi, missä ao. oireisto lukkiutuu yhteen: 1) Traumaan liittyvien mielikuvien toistuminen traumatisoituneen ihmisen ajatuksissa ja / tai unissa ja 2) Traumaan liittyvä välttämiskäyttäytyminen ja 3) Joko jatkuvat psyykkisen herkistymisen ja ylivireyden oireet (esim. univaikeudet, ärtyneisyys, keskittymisvaikeudet, säikähtämisalttius) tai kykenemättömyys muistaa traumaan liittyviä asioita. Tavallisesti PTSD ilmaantuu 3 kk:n sisällä tapahtuneesta. ICD 10: PTSD alku 6 kk:n sisällä tapahtuneesta. PTSD ei edellytä fyysistä vammautumista, oireisto ei sisällä kipuoiretta. ICD 10 ei selvästi kuvaa oireiston minimikestoa. DSM 5: kliininen oiretriadi kuten ICD 10:ssa. Oireiden kesto > 1 kk, aiheuttaa kliinisesti merkittävää kärsimystä tai haittaa, tuo esille erillisesti kognitiossa ja mielialassa tapahtuneet negatiiviset muutokset. Tarkentajat: 1. dissosiatiivisten oireiden esiintyminen ja 2. viivästyneesti alkanut oireisto ts. koko oireyhtymä ilmenee vasta > 6 kuukautta tapahtuneesta (5-10%:lla). Noin 50%:lla toipuminen 3 kk:n kuluessa, joillakin oireisto kestää yli vuoden ja joillain yli 50 vuotta (DSM 5).

11 PTSD ja komorbiditeetti PTSD:n pitkittyessä komorbiditeetti on yleistä Masennus ad 80-95% Alkoholin, lääkkeiden tai huumeiden väärinkäyttö tai riippuvuus Ahdistuneisuushäiriöt Elimellisoireiset häiriöt Kroonista kipua 20-80%:lla PTSD tapauksista ja PTSD oireistoa 10-50%:lla kroonisista kiputapauksista (Brennstuhl et al. 2015).

12 Psyykkisen kivun yksilöllisestä käsittelystä Kivun psyykkinen vastaavuus (= kuin möykky, psyykkisesti mykkä alue ) huonompi kuin esim. konversiossa, missä oireella voi olla symbolinen merkitys mielensisäiselle ristiriidalle Kipu voi kuitenkin olla keino yrittää löytää ilmaus henkiselle tuskalle: mitä kipu kertoo potilaan elämästä? Kipu psyykkisenä oireena voi olla kompromissi. Tuolloin kivun liian aktiivinen somaattinen hoito tai liiallinen tai liian aikainen psykologisointi voi huonontaa hoitotasapainoa. Kipupotilaalla psyyke ei pysty riittävästi sitomaan ahdistusta ( iskunvaimennin ei toimi ). Emotionaalinen vaste ei yhdisty asiaankuuluviin muistijälkiin (dissosiaatio). Kivun tunnevaste johtaisi tilaan, mikä uhkaa yksilön toimintakykyä. Tunnetta ei käsitellä psykologisesti (aleksitymia).

13 Akuutin psyykkisen kriisin hoidosta Kriisissä oleva tarvitsee kuunnelluksi ja ymmärretyksi tulemista, asiallisen ja rauhallisen kuuntelijan, toivon ja tulevaisuuden suuntautumisen säilymistä. Menetettyä ei voi konkreettisesti saada takaisin. Autetaan kuitenkin traumaattisen kokemuksen kohtaamisessa siten, että kokemukseen liittyvä psyykkinen kipu ei ole sietämätöntä. Psykologinen varhainen läpikäynti ei saa tulla lisäkuormaksi. Kriisihoito nopeasti ja lähellä. Kriisihoidon tulee yhdistyä luontevasti potilaan muuhun hoitoon. Keskitytään kriisin aiheuttaneen tapahtuman ja sen seurausten käsittelyyn. Hoidossa kunnioitetaan ihmisen omia voimavaroja kriisin luonnollisen kulun läpikäymisessä. Autetaan käytännön ongelmien ratkaisuissa. Perhe ja muut läheiset tarvittaessa hoitoon mukaan. Kriisin jatkuva uudelleenarviointi: lääkehoidon ja/tai sairaalahoidon tarve. PTSD:n hoidon alku kriisihoidollisin perustein vaikka traumasta olisi kulunut pidempikin aika.

14 Akuutin vaiheen hoidoista Vähemmän oireilevien kohdalla watchful waiting : mahdollisuus päästä niin halutessa nopeasti tutkimuksiin - ei liian aktiivista hoidon tarjoamista Psyykkistä apua tulisi tarjota oikea-aikaisesti oikealla annoksella (Salli Saari). Asianmukainen ja selkeä tiedottaminen tapahtuneesta, odotettavissa olevista ongelmista ja käytettävissä olevista tukipalveluista edistää psykososiaalista toipumista Yksilöllisen spesifimmän psykiatrisen hoidon tarpeen arviointi akuutin vaiheen jälkeen. Lääkehoito harkitusti Unilääkkeet tarpeen mukaisesti lyhytaikaisesti Bentsodiatsepiinit: eivät suojaa PTSD:n kehittymiseltä, lääkeriippuvuusriski Masennuslääkkeen aloitus voi olla tarpeen Propranololi ei ilmeisesti ehkäise PTSD:n syntyä Akuutin vaiheen (< 6 t) hydrokortisoni saattaa ehkäistä PTSD:n kehittymistä (Sijbrandij ym. Lancet 2015).

15 PTSD:n psykoterapiat Tulee tarjota potilaalle, jos alkuvaiheen (< 3 kk) tavanomainen hoito ei ole riittänyt. Traumaattinen tapahtuma ei ole riittävästi prosessoitunut vaan lukkiutunut hermojärjestelmään. Hoitoon valmistaminen: voi vaatia useankin kuukauden työskentelyn, turvapaikan luominen, valmistetaan ylläpitämään tietoisuutta menneen ja nykyisen välillä (kaksoistietoisuus), selvitetään kohdemielikuva (target memory), tunteet ja kehon tuntemukset Traumakeskeiset psykoterapiat ovat ilmeisesti vaikuttavampia kuin traumaan fokusoitumattomat terapiat. Yksittäisen trauman hoidossa 3-5 terapia kertaa voi olla riittävä. Traumakeskeiset psykoterapiat esim. KBT (kognitiivinen käyttäytymisterapia) EMDR (silmänliikkeillä poisherkistäminen ja uudelleen prosessointi, silmänliiketerapia ). Erityisesti tehokas, jos voimakkaita, ahdistavia intrusiivisia oireita.

16 PTSD:n biologiset hoidot Lääkehoito toissijainen suhteessa psykoterapiaan Erityisesti jos oireisto vaikea tai pitkittyy Masennuslääkkeistä ensisijaisesti SSRI lääkkeet esim. paroksetiini tai sertraliini Nordrenaliinivaikutusta lisäävät lääkkeet voivat olla haitallisia Bentsodiatsepiineista niukka näyttö: voidaan käyttää tilapäiseen ahdistuneisuuden hoitoon Kokeellisia biologisia hoitoja esim. Ganglion Stellatum blokadi (Lipov ja Ritchie Curr Psychiatry Rep 2015) TMS (Clark et al. Curr Psychiatry Rep 2015)

17 Entä korvaukset? Syy-yhteys Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu yleiseen lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä, sekä yksittäistapauksissa saatuihin tietoihin vahingon sattumistavasta, vammamekanismista ja sen voimakkuudesta sekä todetun vamman laadusta. Pelkkä ajallinen yhteys, eli se, että oireet ovat ilmaantuneet vahingon jälkeen, ei yleensä ole riittävä osoitus syy-yhteydestä. Syy-yhteyttä arvioitaessa olennaista on se, miten hyvin todetut löydökset ja oireet sopivat yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden vahingosta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Liikennevakuutuslain 1 :n perusteella liikennevakuutuksesta voidaan korvata vain välittömästi liikennevahingosta aiheutuneet seuraukset eli seurausten tulee olla ns. syy-yhteydessä liikennevahinkoon.

18 Syy-yhteyden arviointi Syy-yhteyden arvioinnista Mitä on tapahtunut - psyykkisen trauman vaikeusaste! Aiempi psykiatrinen sairastaminen - ei liikaa painoarvoa Reaaliaikaisten trauman jälkeisten sairauskertomustietojen tärkeys! Onko psykiatrinen komorbiditeetti syy-yhteydessä tapahtuneeseen? Onko myös (diagnosoimaton) aivovamma? Mitä hoitoja traumatisoitunut on saanut ja miten ne on korvattu? Toiminta - ja työkyvyn arviointi Huomioidaan syy-yhteydestä riippumatta psyykkisten oireiden kokonaisvaikutusta

19 Liikennevahingon jälkeisten psyykkisten oireiden korvaushakemusten hylkyperusteluja 1) katsotaan syntyneen traumaperäinen stressihäiriö.. oirekuva kuvataan pikemminkin masennustyyppiseksi ja oireisto näyttäytyy varsin pitkällä viiveellä ja sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Traumaperäistä stressihäiriötä ei ole todettu vaan kyse on muusta psyykkisestä reagoinnista.. 2) Korvausta suoritetaan vain sellaisista sairaanhoitokustannuksista, jotka ovat riittävällä todennäköisyydellä aiheutuneet liikennevahingon seurauksena. 3) Psykiatrinen hoito ei ole syy-yhteydessä liikennevahinkovammaan. psykiatrinen hoito on liikennevahingosta riippumattoman psykiatrisen häiriön hoidosta. 4) Psykiatrisen hoidon tarve johtuu yksilöllisestä reagointitavasta eikä ole suorassa syy-yhteydessä liikennevahinkoon. Masentuminen liitetään ajallisen yhteyden perusteella tapaturmaan, syyksi nähdään vamman jälkeiset takautuvat mielikuvat ja muistot onnettomuudesta. Masennus on väestötasolla yleinen sairaus eikä suoria syytekijöitä tunneta vaan ilmiö on monisyinen ja suurelta osin sisäsyntyinen.

20 Lopuksi: Psyykkisestä traumasta voi selvitä hoidoilla tai hoidoitta! (Foto:Tošo Dabac)