Nuoren aggressiivinen ja häiritsevä käytös

Transkriptio

1 VALTAKUNNALLISET SIJAISHUOLLON PÄIVÄT, LAHTI Nuoren aggressiivinen ja häiritsevä käytös - rajojen hakemista, keinottomuutta vai avunpyyntö? JANI PENTTILÄ NUORISOPSYKIATRIAN DOSENTTI, TAMPEREEN YLIOPISTO NUORISOPSYKIATRI, LAHDEN KAUPUNGIN NUORISOVASTAANOTTO

2 Nuoren aggressiivinen käytös Toiseen henkilöön tai ympäristöön kohdistuvaa tahallista vahingoittamista tai häiritsemistä Taustalla on vihamielisiä ajatuksia ja tunnetiloja

3 Nuoren aggressiivinen käytös Kuinka monta kertaa viimeisen viikon aikana - kiusasin toisia saadakseni heidät suuttumaan - suutuin todella helposti jollekulle - kun joku löi minua, löin takaisin - sanoin toisista oppilaista asioita saadakseni ihmiset nauramaan - kannustin toisia tappelemaan - tönin toisia oppilaita - olin vihainen suurimman osan päivästä - jouduin tappeluun koska olin vihainen - läimäytin tai potkin jotakuta - haukuin toisia oppilaita - uhkailin toisia satuttamisella tai lyömisellä The Aggression Scale (Orpinas & Frankowski, Journal of Early Adolescence 2001), oma käännös

4 Nuoren aggressiivinen käytös Reaktiivinen aggressiivinen käytös Itsehallinnan menetys siksi, että todellinen tai väärinymmärretty tilanne on ylittänyt voimavarat ja hallintakyvyn Välineellinen aggressiivinen käytös Tahallinen, harkittu väkivallan käyttö / kiusaaminen jonkun päämäärän saavuttamiseksi Vaikka varsinkin ns. erityislasten kohdalla tätä usein epäillään, todellisuudessa kuitenkin lapsilla ja nuorilla harvinaista Prof. Kaltiala-Heinon luento Aggressio-ongelmaisen nuoren kohtaaminen

5 Nuoruusiän taantuma Aalberg & Siimes 2007

6 Nuoruusiän taantuma, viettipaine Kehon muutokset Kuohunta Ärtyneisyys Levottomuus Keinottomuus puberteetti viettipaine aggressiiviset ja seksuaaliset impulssit ego yliminä itsehillintä

7 Nuoruusiän taantuma, viettipaine * * Somerville & Casey: Developmental neurobiology of cognitive control and motivational systems Current Opinion in Neurobiology 2010

8 Nuoruusiän taantuma, viettipaine ja toiminnan kieli Taantumasta johtuen nuoren kyky asioiden kielelliseen käsittelyyn heikkenee Nuori kommunikoi toiminnallaan sekä ruumiinkielellä (psykosomatiikka) (Häiriö)käytöksellä oireilu Acting out, ajeeraus tiedostamatonta sisältää sanoman (avunpyyntö?) nuori ei pysty selittämään tekoansa Impiö 2005

9 Winnicottin ajatuksia Donald Winnicott ( ), englantilainen lastenlääkäri ja psykoanalyytikko: Kasvun ja kehittymisen potentiaali on ihmisessä sisäänrakennettuna Riittävän hyvä ympäristö (= aluksi äiti, vähitellen laajenee) mahdollistaa kasvun Ympäristön epäonnistuessa kehitys häiriintyy

10 Winnicottin ajatuksia Ensimmäisinä elinkuukausina lapsen eloonjääminen on täysin riippuvainen äidistä/ympäristöstä Lapsi itse ei ole millään lailla siitä tietoinen Ympäristön pettäminen (deprivaatio) tässä vaiheessa altistaa psykoottiselle häiriölle

11 Winnicottin ajatuksia Vähitellen lapsi alkaa hahmottaa omaa erillisyyttään ja riippuvuuttaan äidistä Ympäristön pettäminen tässä vaiheessa altistaa myöhemmälle antisosiaaliselle tendenssille ja väkivaltaisuudelle Alussa kaikki oli hyvin, mutta sitten hyvä vietiin pois Antisosiaalinen käytös = yritys saada ympäristö reagoimaan ja korjaamaan tilanne Aluksi, ennen kuin siitä koituu sekundaarihyötyä, antisosiaalinen tendenssi on toivon kipinä! Antisosiaalisuus voi siis juontaa juurensa hyvin varhaiseen kehitykseen, mutta vielä latenssi-iänkin ( ala-asteikä) traumat saattavat vaikuttaa

12 Winnicottin ajatuksia Kehitys etenee kohti riippumattomuutta ja itsenäisyyttä Sitä ei kuitenkaan koskaan saavuteta täydellisesti, vuorovaikutus ympäristön kanssa jatkuu Myöhemmässä kehitysvaiheessa ympäristön pettämisellä ei ole enää yhtä tuhoisaa vaikutusta (mielensisäinen maailma, itsestä huolehtimisen kyky)

13 Winnicottin ajatuksia Aggressio On lähtökohdiltaan liikkumiseen liittyvää Aggressiivisuudella on merkitystä itsen ja objektin (äidin) erillisyyden hahmottamisessa sekä objektin todellisena kokemisessa Ympäristön pienten epäonnistumisten tuottamilla frustraatiokokemuksilla on myönteistä merkitystä, jos lapsi voi kokea vihaa, koska se vahvistaa hänen ymmärrystään objektin erillisyydestä Aggressio vie siis kehitystä eteenpäin

14 Winnicottin ajatuksia Raja Vauvalla ei aluksi ole juurikaan käsitystä erillisestä ulkomaailmasta (Lapsen kaikkivoipaisen kontrollin ulkopuolelle jäävä) objektimaailma mahdollistuu vasta sitten, kun on muodostunut raja itsen ja ulkomaailman väliin Varhainen psyykkinen kehittyminen on pitkälle rajoihin liittyvien oivallusten ja kriisien selvittelyä Lapset ja nuoret testaavat rajojaan - raja löytyy siihen törmäämällä" Kasvu tapahtuu rajojen sisällä

15 Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö ADHD = tarkkaamattomuus + yliaktiivisuus + impulsiivisuus Vaikeus hallita impulsiivista tai aggressiivista käytöstä Yli puolella ADHD-lapsista ja -nuorista on samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriö, joka heikentää psykososiaalista toimintakykyä ADHD:n keskeisiä oireita voidaan vähentää sekä psykososiaalisilla hoitomuodoilla että lääkehoidolla Hoitamaton ADHD lisää väkivallantekojen riskiä ADHD:n Käypä Hoito; Penttilä ym. 2011

16 Autismikirjon häiriöt Autismikirjon häiriöissä on taustalla keskushermoston kehityksen häiriö Pääoireita ovat 1) laadulliset poikkeavuudet sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ja 2) kommunikaatiossa sekä 3) rajoittuneet, toistavat ja kaavamaiset toiminnat Autismikirjon häiriöön liittyy usein ärtyvyyttä ja aggressiivisuutta; yli 40 %:lla on käytöshäiriöitä ja n. 40 %:lla on ADHD Autismikirjon häiriötä sairastava nuori tarvitsee kasvatuksellista kuntoutusta, apua sosiaalisten tilanteiden tulkitsemisessa ja ympäristön jäsentämisessä (esim. koulussa) Moilanen ym. 2012

17 Älyllinen kehitysvammaisuus Toisiin kohdistuvaa aggressiivisuutta esiintyy 7-21 %:lla kehitysvammaisista henkilöistä Mahdollisia syitä: aivojen rakenteelliset ja toiminnalliset poikkeavuudet, kommunikaation rajoittuneisuus,varhaisen vuorovaikutuksen häiriöt, toistuvat epäonnistumiset ja huonommuuden tunteet, sosiaalisten tilanteiden vaikeudet, oman ja perheen toimintakyvyn puutteet, somaattiset sairaudet, kipu, lääkehoidon haittavaikutukset Aggressiivisuuden pitkäaikaishoidon tulisi perustua käyttäytymisen (oletettuun) syyhyn Arviointi on vaativaa, tarvitaan erityisosaamista ja moniammatillinen työryhmä Koskentausta 2006

18 Häiriökäytös - käytöshäiriö? Aktiivisinta kapinointia ja irtaantumisvaihetta elävä nuori voi ohimenevästi ilmentää ongelmiaan käytöshäiriöoireilla Jos käytöshäiriö on pitkällinen ilmenee nuoruusiän myöhemmissä vaiheissa, tai estää nuoruusiän kehitystä (esim. siten että nuori ei pysty muodostamaan rakentavia ikätoverisuhteita, käymään koulua ja itsenäistymään) oireet kertovat vakavammasta häiriöstä Ebeling ym. 2004

19 Käytöshäiriöt Käytöshäiriö: Toistuva tai alituinen asosiaalinen, aggressiivinen tai uhmakas käytös, joka on pitkäaikaista ( 6 kk) ja selvästi poikkeavampaa kuin tavallinen nuoruusiän kapinallisuus Alaluokkia: perheensisäinen epäsosiaalinen sosiaalinen hyperkineettinen masennusoireinen Piirteitä: liiallinen tappeleminen tai kiusaaminen, ihmisiin tai eläimiin kohdistuva julmuus, vakava omaisuuden tuhoaminen, tulipalon sytyttäminen, varastaminen, toistuva valehtelu, luvaton koulusta poissaolo, kotoa karkaaminen, vaikeat kiukunpuuskat/raivokohtaukset, tottelemattomuus

20 Käytöshäiriöiden taustatekijöitä Perinnölliset, raskauteen ja syntymään sekä aivojen rakenteeseen ja toimintaan liittyvät tekijät esimerkkejä: äidin tupakointi raskauden aikana neurologisen kehityksen erityisvaikeudet ADHD Vuorovaikutukseen ja ympäristöön liittyvät tekijät esimerkkejä: vanhempien epäsosiaalisuus ja psyykkiset ongelmat lasten laiminlyönti, pahoinpitely, huolenpidon puute epäsuotuisa ystäväpiiri Ebeling ym. 2004, Lindberg ym. 2015

21 Käytöshäiriöiden hoito Ebeling ym. 2004

22 Käytöshäiriöiden psykososiaaliset hoitomuodot Varhaisnuoruusikäisellä hoidon keskiössä on perhe Nykytiedon valossa mikään perhekeskeinen hoitomalli ei ole selvästi muita tehokkaampi Multidimensionaalista perheterapiaa pilotoidaan pääkaupunkiseudulla, Tampereella, Jyväskylässä ja Kuopiossa Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan pohjautuvat hoitomuodot ovat sinänsä käyttökelpoisia, mutta ongelmana on terapeuttien vähyys Lindberg ym. 2015

23 Käytöshäiriöiden psykososiaaliset hoitomuodot Vanhempien nuorten hoidossa painopiste on enenevästi kodin ulkopuolisissa verkostoissa Kokemuksia ryhmämuotoisista hoito-ohjelmista on vähän, poikkeuksena ART: Aggression Replacement Training (ART) Toiminnalliset harjoitukset Tavoitteena hyväksytyn käyttäytymisen vahvistuminen, sosiaalisten taitojen ja moraalisen ajattelun kehittyminen, itsehillinnän parantuminen, vihantunteiden hallinta Lindberg ym. 2015

24 Käytöshäiriöiden laitoshoito Käytöshäiriöiset nuoret ohjautuvat yleensä lastensuojelun avopalveluihin, harvemmin nuorisopsykiatriseen avohoitoon Nuorten käytöshäiriöitä tulee hoitaa ensisijaisesti avohoidossa Jos nuorisopsykiatrinen osastohoito on tarpeen, suositellaan yleensä lyhyttä osastohoitoa akuutin kriisitilanteen hallintaan saaminen, diagnostinen selvittely Pitkään kestävä laitoshoito tulisi antaa lastensuojelun sijoituspaikoissa tarpeen mukaan rinnalla nuorisopsykiatrinen avohoito Marttunen ym. 2004

25 Aggressiivisen käytöksen hoito Pyritäänkö hoitamaan oiretta vai oireen syytä? Moilanen 1999

26 Aggressiivisen käytöksen lääkehoito Lääkehoito, osana muuta hoitoa, saattaa edistää aggressiivisen ja impulsiivisen käyttäytymisen hallintaa nuoren kykyä hyötyä psykososiaalisesta hoidosta Lindberg ym. 2015

27 Aggressiivisen käytöksen lääkehoito Jos aggressio johtuu spesifisestä häiriöstä - kuten ADHD, psykoosi, kaksisuuntainen mielialahäiriö tai epilepsia - lääkehoito kohdistetaan siihen Huom! Nuorella ärtyvyys voi olla myös masennuksen päällimmäinen oire Jos taustalla ei ole muuta häiriötä, silloin aggressiivinen käytös voi olla hoidon fokuksena Ainoa lääke, joka on Suomessa virallisesti hyväksytty lasten ja nuorten aggressioiden hoitoon, on psykoosilääke risperidoni (ja sekin vain älyllisesti jälkeenjääneille / kehitysvammaisille potilaille)

28 Yhteenveto Nuoruusiässä aggressiiviset impulssit voimistuvat ja taantuma heikentää tilapäisesti kielellisiä kykyjä => toiminnan kieli! Enimmäkseen nuoren aggressiivinen käytös on reaktiivista eli tilanne on silloin ylittänyt hänen voimavaransa ja hallintakykynsä Mahdollinen neuropsykiatrinen tausta (ADHD, autismikirjon häiriöt, kehitysvammaisuus) on huomioitava Sijaishuolto voi tarjota aggressioongelmaiselle nuorelle riittävän hyvän ympäristön ja rajat, joiden puitteissa kasvu voi taas edetä (Winnicott) Perhekeskeiset hoitomenetelmät ovat perusteltuja silloin, kun perheen sisäiset vuorovaikutussuhteet ylläpitävät häiriökäyttäytymistä Joskus lääkehoitokin on tarpeen

29 Kirjallisuutta ADHD:n käypä hoito, Ebeling H. ym. Nuorten käytöshäiriöiden arviointi ja hoito. Duodecim 2004;120:33-42 Koskentausta T. Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen. Suomen Lääkärilehti 2006; 61(46): Kurkela K. Winnicott, raja, luova asenne. Psykoterapia-lehti 2004;23(2): Lindberg ym. Nuorten käytöshäiriön ja antisosiaalisen käyttäytymisen psykososiaaliset hoitomuodot. Suomen Lääkärilehti 2015;70(26-32): Marttunen ym. Hyötyykö käytöshäiriöinen nuori nuorisopsykiatrisesta osastohoidosta? Duodecim 2004;120:43 49 Moilanen I. Psykiatrisen lääkehoidon kehitys lastenja nuorisopsykiatriassa. Teoksessa: Mielen lääkkeet lääkkeen mieli. Duodecim 1999 Moilanen I. ym. Autismikirjon häiriöt lapsilla ja nuorilla. Duodecim 2012;128: Penttilä J. ym. Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriön merkitys lapsen ja nuoren tulevaisuudelle. Duodecim 2011;127(14): Aalberg V. & Siimes, M. Lapsesta aikuiseksi - Nuoren kypsyminen naiseksi tai mieheksi. Nemo 2007 Impiö P. Nuoruuden kehitys. Teoksessa: Brummer & Enckell (toim.) Lasten ja nuorten psykoterapia. WSOY 2005 Winnicott D. W. The maturational processes and the facilitating environment. London: Karnac Books 1990