Aggressio-ongelmaisen nuoren kohtaaminen

Transkriptio

1 Aggressio-ongelmaisen nuoren kohtaaminen professori,vastuualuejohtaja TAYS nuorisopsykiatrian vastuualue TaY lääketieteen laitos

2 Poikkeuksellinen aggressiivisuus lapsilla ja nuorilla Biologiset seikat Sosiaaliset seikat Psykologiset seikat

3 Kaksi erilaista aggressiivisen käyttäytymisen muotoa Reaktiivinen: henkilö menettää itsehallintansa, koska todellinen tai väärinymmärretty tilanne ylittää hänen voimavaransa ja hallintakykynsä Välineellinen: henkilö käyttää tahallaan, harkitusti väkivaltaa / kiusaamista saavuttaakseen jotakin

4 jatkuu Tahallinen, harkittu väkivallan käyttö jonkun päämäärän saavuttamiseksi on lapsilla ja nuorilla harvinaista, vaikka sitä epäillään erityislapsilla usein

5 Pienet lapset ovat itsekkäitä Pikkuvauvat eivät pysty odottamaan tarpeentyydytystä Lapsen itsehallinnan kehitys vaatii sekä biologista kypsymistä että kasvatusta Kehitykselliset erityisvaikeudet johtavat erityistarpeisiin kasvatuksessa Useimmiten eritystarpeita ei huomata ennen kuin ilmenee vaikeuksia

6 Ovatko nuoruusikäiset aggressiivisia? Vahaisnuoruus: kehityksellinen regressio ja hämmennys fyysisistä muutoksista Keskinuoruus: itsenäistyminen vanhemmista vaatii toisinaan hiukan aggressiota, auktoriteettikonfliktit Jälkinuoruus: arvot ja ihanteet erityinen herkkyys yhteiskunnallisille epäkohdille?

7 100% Käyttäytymisen kontrolli nuoruusiässä Itsekontrolli 0% Ikä Kehityksen ongelmat Ulkoinen kontrolli

8 Noidankehä Lapsella on vaikea temperamentti, tarkkaavuusvaikeuksia ja ylivilkkautta > sosiaalisen hahmottamisen vaikeuksia > erilaiset otteet kuin muilla > paljon negatiivista palautetta > heikko itsetunto > lisää huonoa käyttäytymistä > aikuiset väsähtävät ja ovat neuvottomia > paljon negatiivista palautetta

9 Aggressiivisuus ilmenee monella tavalla Fyysinen vahingoittaminen Äänen korottaminen, uhkailu Kireä, uhkaava non-verbaali viestintä Passiivinen aggressiivisuus Pahan puhuminen, väärän tiedon levittäminen Pois sulkeminen, eristäminen, huomiotta jättäminen

10 Aggressiivisuus vs. muu häiritsevyys Väsymys Jännitys Impulssikontrollin heikkous Motivaation puute Vaatimustaso ylittää kyvyt Kyvyttömyys hahmottaa tilannetta muiden kannalta

11 Asiakkaan aggressiivisen käyttäytymisen ymmärtäminen Mihin hän on nyt turhautunut? Miten sitä voisi lievittää? Millä tavalla hän ja minä voisimme päästä tilanteesta ulos kunniallisesti? Miten tilanne saadaan pysähtymään? Ymmärtäminen > < hyväksyminen

12 Aggressiivisen nuoren (ja vanhemman!) kohtaaminen Ikää ja kehitystasoa vastaava kunnioittava kohtaaminen Rauhoittava verbaalinen ja non-verbaalinen kommunikaatio Nuoren suuttumuksen sanoittaminen Tunnetilan hyväksyminen; sen voimakkuuden ja syyn keskusteluun ottaminen Pahoittelu tai anteeksi pyytäminen Kunniallisen ulospääsyn etsiminen Sopimus

13 Aggressio-ongelmaisen nuoren psykiatrinen tutkimus strukturoitu diagnostiikka psykoottisuus, päihteet, suisidaalisuus psykologiset tutkimukset: kognitiivinen profiili, persoonallisuustutkimukset, nepsy kehityshistoria sosiaalinen tilanne perheen kyky tukea prososiaalista käyttäytymistä tarkka väkivalta-anamneesi strukturoitu väkivaltariskin arvio

14 Nuorten psykiatriset häiriöt ja väkivaltainen käyttäytyminen Käytöshäiriö Psykoosi Neuropsykiatriset häiriöt (ADHD ja Aspergerin oireyhtymä) Kehittyvät persoonallisuushäiriöt (antisosiaalinen, epävakaa ja narsistinen kehitys) Masennus, ahdistuneisuus, syömishäiriöt

15 Käytöshäiriöt Pitkäaikainen, eri ympäristöissä ilmenevä laaja-alainen piittaamattomuus laeista, normeista ja toisten oikeuksista sekä toimintakyvyn lasku Lapsuudessa alkava ja nuoruusikään rajoittuva muoto Samanaikaissairastavuus: depressio, neuropsykiatriset häiriöt, psykoottinen kehitys

16 Käytöshäiriöille altistavat Neuropsykologiset poikkeavuudet, heikko verbaalinen älykkyys Lapsuuudenajan kaltoinkohtelu ja traumat Vanhemmuuden puutokset lapsuudessa ja nuoruudessa Useat muut mielenterveyden häiriöt Vieraannuttava elinympäristö Epäsosiaalinen toveripiiri

17 Käytöshäiriön hoidosta nuorilla Ympäristön on turvattava nuorelle selkeät rajat Yhtenäiset vaatimukset, kodin, koulun ja muiden kasvuyhteisöjen yhteistyö Vanhempainkoulu Valvonta ja huolenpito Aggressionhallintakurssi Joskus lääkehoito aggressiivisuuteen Altistavan häiriön hoito

18 Mitä on neuropsykiatria? Keskushermoston tavallisesta poikkeavaan kehitykseen ja välittäjäainetoimintaan liittyvät kokemuksen, käyttäytymisen ja tunne-elämän vaikeudet Lapsilla ja nuorilla ennen kaikkea tarkkaavuusyliaktiivisuushäiriö (ADHD) ja autismin kirjon ongelmat (Asperger) Myös epilepsiaan, aivovammoihin ym. liittyvät mielenterveyden kysymykset

19 Tarkkaavuus-yliaktiivisuushäiriö (ADHD) Tarkkaamaton tyyppi, yleisin Ylivilkas-impulsiivinen tyyppi, harvinaisin Sekamuoto Vireystilaa säätelevien keskushermoston toimintojen epätasapaino Vaipuminen omiin maailmoihin > epätarkoituksenmukainen vaste ympäristöön Ylivilkkaus yrityksenä ylläpitää vireyttä > erilaiset vuorovaikutuksen ongelmat

20 Tarkkaamattomuus Tilanteiden hahmottaminen väärin Hitaus ja hajamielisyys Vaikeus ymmärtää sosiaalista vuorovaikutusta Yksin jääminen Oppimisen vaikeudet Ympäristön tuskastuminen

21 Yliaktiivisuus - impulsiivisuus Virhearviot sosiaalisesta tilanteesta Väärä etäisyys Häiritsevyys Aggressiivinen virhetulkinta Ylireagointi Oppimisen vaikeudet Ympäristön väsyminen pelkoreaktiot

22 Autismin kirjon häiriöt (erityisesti Aspergerin oireyhtymä) Laadullinen erilaisuus sosiaalisessa hahmottamisessa: lapsi ymmärtää tilanteet väärin ja reagoi itse niihin eri tavalla kuin muut Poikkeava vuorovaikutustapa Puutteellinen mielen malli Ylenpalttisen kiihkeät kiinnostuksen kohteet Jumiutuminen ja jäykkyys > lukuisat vuorovaikutuksen ongelmat

23 ADHD-henkilön arjen helpottaminen Vanhempien ohjaus Säännöllinen rytmi Ennakoitava ohjelma Selkeät ja lyhyet ohjeet Tehtävien jakaminen osiin Muistilistat Nopea palkitseminen Ärsykemäärän vähentäminen Visuaaliset muistivihjeet

24 ADHD:n psykiatrinen hoito Stimulanttilääkitys; maailman tutkituin ja turvallisin lasten ja nuorten psyykenlääkehoito Psykososiaalisen tuen rinnalla CBT-pohjaiset terapiat ja neuropsykiatrinen valmennus Neuropsykologinen kuntoutus

25 Asperger-nuoren psykiatrinen hoito Kohdistuu ajankohtaiseen liitännäisongelmaan, itse autismi on ominaisuus Depression, aggressio-ongelmien, psykoosin ym. hoito autismin kontekstissa Perheen ohjaus ja ympäristön muuttaminen keskeisempää kuin neurotyypillisten nuorten hoidossa Lääkehoidon erityisyydet

26 Asperger-nuorelle sopii Säännöllinen ja ennakoitava ohjelma Visuaalinen kommunikaatio Toivotun käyttäytymisen palkitseminen Erityiskiinnostuksen kohteen hyödyntäminen käyttäytymisen muuttamisessa ja oppimisessa

27 Muita syitä poikkeukselliseen aggressiivisuuteen Liian rajaton kasvatus, jossa lapsi ei voi oppia, miten kuuluu toimia Mallioppiminen epäsosiaaliseen käyttäytymistyyliin: aggressiiviset ja epäsosiaaliset roolimallit (kotoa) Mielenterveyden häiriöt Trauma Oppimisen erityisvaikeudet

28 Miten haastavaa lasta/nuorta tuetaan itsehallintaan? Ympäristön selkeys Tapahtumien ennakoitavuus Johdonmukaisuus Selkeä ja konkreettinen puhe Rajoitetut valinnat Toivotun käyttäytymisen palkitseminen Ymmärrettävät seuraamukset

29 Toivotun käyttäytymisen palkitseminen VÄÄRIN: Jani saa päivästä palkinnon, jos koulupäivä mene hyvin / hän käyttäytyy hyvin päiväkodissa OIKEIN: Jani saa päivästä palkinnon, jos hän ei lyö eikä potkaise ketään, istuu ruokapöydässä koko aterian ajan paikallaan ja pesee hampaat yhdestä kehotuksesta

30 Palkitseminen Tarrat, kukat, rastit tms. symboliset palkinnot Lapselle ymmärrettävä tapa ansaita niillä konkreettinen palkinto Riittävän nopea palkitseminen Mielellään aineeton palkinto: yhteinen kiva tekeminen, aikuisen huomiota tarkoin sovitussa muodossa

31 Aikuinen, pysy oleellisessa! Jos palkinto tulee siitä, että ei lyö, niin irvistämiseen ei pidä takertua Jos palkinto tulee ruokapöydässä paikallaan istumisesta, niin sotkuisesti syömiseen ei pidä takertua Jos palkinto tulee sängyn petaamisesta, mäkättämiseen tehtävää suorittaessa ei pidä takertua Jne.

32 Nämä konstit sopivat kaikille! Kehityksen edellytyksiä tuhoava kasvuympäristö taas voi edellyttää lastensuojelutoimia Mielenterveyden häiriö voi vaatia psykiatrista hoitoa Oppimisvaikeudet voivat edellyttää erityisjärjestelyjä koulussa Vanhemmat voivat tarvita tukea tarkoituksenmukaisessa rajojen asettamisessa

33 Vanhempainkoulu Lapsen hyväksyminen, väärien tekojen paheksuminen Tunteet, ajatukset ja teot ovat eri asioita Rajojen asettaminen: yhteiset säännöt ja asianmukainen valvonta Oikean käyttäytymisen palkitseminen Oman käyttäytymisen hallitseminen

34 Good behaviour game Opettaja jakaa luokan ryhmiin, joissa yhtä erityislasta kohti on 3-4 tavanomaisesti sosiaalista lasta Opettaja määrittelee toivotun käyttäytymisen, jossa kilpaillaan Kilpailuhetket päivän ohjelman lomassa: opettaja julistaa, milloin Kaikki toivotusti käyttäytyneet ryhmät saavat palkintoja (merkkejä)

35 jatkuu Ryhmän tavoite saada palkinto tukee erityislasta Koska palkinto tukee ryhmälle, lasten on tuettava toisiaan Yhtä ei osoitella GBG-menetelmällä on voitu vähentää nuoruusiän vaikeita käytösongelmia

36 Muutoksen vaiheet Esiharkinta Harkinta Valmistautuminen Toiminta Ylläpito (Retkahdus) Protchaska ja DiClemente 1992

37 Miksi kukaan haluaisi vaivautua muuttamaan omaa toimintaansa? Hyödyt itselle haitat itselle Hyödyt tärkeille ihmisille - haitat tärkeille ihmisille esiharkinta- ja harkintavaiheissa henkilö kokee toiminnan muuttamisen haitat suuremmaksi kuin hyödyt, toiminta- ja ylläpitovaiheessa toiminnan muuttamisen edut tuntuvat suuremmilta Prochaska ym. 1994

38 Interventio muutoksen vaiheen mukaan Esiharkinta stabilointi Harkinta motivointi Valmistautuminen vaihtoehtojen esitteleminen Toiminta ongelmakäyttäytymisen muuttamista tavoittelevat interventiot Ylläpito retkahduksen estäminen

39 Psykiatrinen hoito Aggressioproblematiikkaa ylläpitävän psykiatrisen häiriön lääkehoito (ADHD, psykoosi, mielialahäiriö) Mahdollisesti epäspesfi aggression lääkehoito Perheen psykoedukaatio: vanhemmuustaidot, rajat, konfliktitilanteet, sopimukset Verkostotyö: yhteiset toimintamallit Aggressionhallintaryhmät (ART), sosiaaliset taidot Yksilöhoito: neuropsykiatrinen valmennus, CBT Traumakeskeinen psykoterapeuttinen hoito Dialektinen käyttäytymisterapia Multisysteeminen, multidimensionaalinen hoitomalli