HAKEMUSLOMAKE TYÖTOIMINTAYKSIK- KÖ TERVAPAJALLE

Koko: px
Aloita esitys sivulta:

Download "HAKEMUSLOMAKE TYÖTOIMINTAYKSIK- KÖ TERVAPAJALLE"

Transkriptio

1 Keskipohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Kokkolan Päivä- ja Työtoimintakeskus HAKEMUSLOMAKE TYÖTOIMINTAYKSIK- KÖ TERVAPAJALLE Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut:

2 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 1 Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan ensisijaisesti Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskuksen Tervapajan arviointi- ja tutustumisjaksolle, jonka jälkeen suoritetaan varsinainen valinta Tervapajalle. Hakijalla on myös mahdollisuus käydä tutustumassa hakemaansa yksikköön etukäteen. Lomakkeessa on sekä hakijan itsensä täytettävä osa, että lähettävän tahon täytettäväksi tarkoitettuja kysymyksiä. Lähettävän henkilön osuus on tarkoitettu hakijan valitseman, hänen hoitonsa tai kuntoutuksensa suunnitteluun tai toteutukseen osallistuvan henkilön täytettäväksi. Hakemuslomakkeeseen pyydämme hakijaa liittämään kopion viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmasta. Valmiiksi täytetty (sekä hakijan että lähettävän henkilön osuus täytetty) ja allekirjoitettu lomake sekä kuntoutussuunnitelmakopio palautetaan Tervapajalle osoitteella: Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Tervapaja Tehtaankatu KOKKOLA Tervapajan työkuntoutuspaikan vapautuessa Tervapajalta otetaan hakijaan yhteyttä. Tapaamisessa laaditaan yhdessä hakijan kanssa Tervapajan toimintaan osallistumista koskeva tarkempi suunnitelma ja kirjallinen sopimus. Lisätietoja: Tervapajan ohjaajat p Päivä- ja työtoimintakeskuksen vastaava ohjaaja p yksikön

3 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 2 I HENKILÖTIEDOT: Nimi: Hlötunnus: Lähiosoite: Postiosoite: Puh: Kotikunta: Siviilisääty: Koulutus: Toimeentulo: Lähiomainen: Oletko ollut aiemmin tai oletko yhdistyksen palvelun / toiminnan piirissä? Ympyröi oikea vaihtoehto: KYLLÄ / EN Jos olet niin missä? II ELÄMÄNTILANNE: 1. Millainen on nykyinen elämäntilanteesi (asuminen, perhe jne.)? III SAIRAUDESTA: 2. Kerro psyykkisestä sairaudestasi ( diagnoosi, oireet): 3. Kerro, kuinka itse koet psyykkisen sairautesi vaikuttavan päivittäiseen elämääsi (itsestä huolehtiminen, vapaa-ajan vietto, työnteko, ihmissuhteet): 4. Millainen on fyysinen terveytesi? ( somaattisten sairauksien diagnoosit) Onko sinulla jokin fyysinen sairaus, joka vaikuttaa työntekoon? Kerro kuinka?

4 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 3 5. Aiheuttaako päihteiden käyttösi sinulle tällä hetkellä ongelmia? Minkälaisia? V TERVAPAJALLA TYÖSKENTELYSTÄ: 6. Miksi olet tällä hetkellä kiinnostunut hakeutumaan Tervapajalle? 7. Mitkä ovat omat tavoitteesi Tervapajalla työskentelylle? VI MUUTA: 8. Onko edellisten vastausten lisäksi jotakin muuta, mitä haluaisit kertoa liittyen Tervapajalle hakeutumiseen? Mitä? VII LÄHETTÄVÄN HENKILÖN KUVA HAKIJAN TILANTEESTA: Lähettävän henkilön nimi: Yhteystiedot: Hakijan diagnoosit (psyykkiset ja somaattiset): Miten sairauden oireet näkyvät hakijan arkipäivässä?

5 Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 4 Millaisena näet hakijan tämänhetkisen elämäntilanteen ajatellen Tervapajalle hakeutumista? Miten Tervapajalla työskenteleminen voisi edistää hakijan kuntoutumista (kuntoutukselliset tavoitteet)? IX HAKEMUKSEN ALLEKIRJOITUS SEKÄ LUPA YHTEISTYÖHÖN: Allekirjoitus: Hakija, lue tämä ennen allekirjoittamista: Allekirjoittaessaan hakemuksen kuntoutuja sitoutuu siihen, että KPSPY ry:n työntekijät voivat tehdä kuntoutujan kuntoutukseen liittyvissä asioissa yhteistyötä lähettävän/hoidosta vastaavan/ja muiden kuntoutukseen osallistuvien tahojen kanssa. Lisäksi hakija on tietoinen siitä, että KPSPY ry tekee yhteistyötä asiakkaan kotikunnan perusturvaviraston kanssa palvelun tuottamista koskevissa asioissa. Muistithan liittää tämän hakemuksen mukaan kopion viimeisimmästä kuntoutussuunnitelmastasi. Paikka ja päiväys: / 20 Allekirjoitus: Nimen selvennys:

HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN

HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN HAKEMUSLOMAKE AVOTYÖN ARVIOINTI- JA VALMENNUSJAKSOLLE VASKOOLIIN JA KOIVUTARHAAN Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry 1 Hakeutumisohje:

Lisätiedot

TUKIASUNTO HAKEMUSLOMAKE

TUKIASUNTO HAKEMUSLOMAKE TUKIASUNTO HAKEMUSLOMAKE Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry Puron tukiasuntoihin Vetelissä. Hakemuksessa on sekä

Lisätiedot

HAKEMUSLOMAKE KELTASIRKKU, KVIKANT, ONNENTUPA, PUROJANPIRTTI JA KOTIKARTANO. Saapunut KPSPY ry:n asumispalveluyksikköön

HAKEMUSLOMAKE KELTASIRKKU, KVIKANT, ONNENTUPA, PUROJANPIRTTI JA KOTIKARTANO. Saapunut KPSPY ry:n asumispalveluyksikköön HAKEMUSLOMAKE KELTASIRKKU, KVIKANT, ONNENTUPA, PUROJANPIRTTI JA KOTIKARTANO HAKIJA EI OLE KOKKOLALAINEN: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut KPSPY ry:n asumispalveluyksikköön Tutustumiskäynti / Haastattelukäynti:

Lisätiedot

HAKEMUSLOMAKE KELTASIRKKU, KVIKANT, ONNENTUPA, PUROJANPIRTTI JA KOTIKARTANO

HAKEMUSLOMAKE KELTASIRKKU, KVIKANT, ONNENTUPA, PUROJANPIRTTI JA KOTIKARTANO HAKEMUSLOMAKE KELTASIRKKU, KVIKANT, ONNENTUPA, PUROJANPIRTTI JA KOTIKARTANO HAKIJA EI OLE KOKKOLALAINEN: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut KPSPY ry:n asumispalveluyksikköön Tutustumiskäynti / Haastattelukäynti:

Lisätiedot

KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE

KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen

Lisätiedot

HAKEMUSLOMAKE OHJATTUUN RYHMÄTOIMINTAAN KOIVUTARHAAN (KANNUS), KOTIPÄÄSKYYN (KOKKOLA) JA VASKOOLIIN (VETELI)

HAKEMUSLOMAKE OHJATTUUN RYHMÄTOIMINTAAN KOIVUTARHAAN (KANNUS), KOTIPÄÄSKYYN (KOKKOLA) JA VASKOOLIIN (VETELI) HAKEMUSLOMAKE OHJATTUUN RYHMÄTOIMINTAAN KOIVUTARHAAN (KANNUS), KOTIPÄÄSKYYN (KOKKOLA) JA VASKOOLIIN (VETELI) Vastaanottaja täyttää: Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: 1 Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella

Lisätiedot

KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE

KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE KOTIKUNTOUTUKSEN ja NEUROPSYKIATRISEN YKSILÖVALMENNUKSEN HAKEMUSLOMAKE Hakija: Hakemus nro: / Saapunut: Hakeutumisohje: Tällä hakemuksella haetaan Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ry:n Kotikuntoutukseen

Lisätiedot

KESKI-POHJANMAAN SOSIAALIPSYKIATRINEN YHDISTYS RY HAKEMUSLOMAKE ATSA- OPISKELIJOIDEN TUKIASUNTO

KESKI-POHJANMAAN SOSIAALIPSYKIATRINEN YHDISTYS RY HAKEMUSLOMAKE ATSA- OPISKELIJOIDEN TUKIASUNTO KESKI-POHJANMAAN SOSIAALIPSYKIATRINEN YHDISTYS RY HAKEMUSLOMAKE ATSA- OPISKELIJOIDEN TUKIASUNTO Hakija: Hakemus nro: / 20 Saapunut KPSPY ry:n ATSA -yksikköön / 20 Tutustumiskäynti/ Haastattelu: Ohje hakemiseen

Lisätiedot

INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN JA LÄHETTÄVÄN TAHON KANSSA:

INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN JA LÄHETTÄVÄN TAHON KANSSA: PERUSTIEDOT KARTOITUSJAKSOLLE Päivämäärä: Kuntoutuja (koko nimi): Osoite: Sotu: Puhelin: Kotikunta: Lähiomainen: LÄHETTÄVÄ TAHO, TYÖNTEKIJÄ JA LÄHETTEEN SAAPUMISPÄIVÄMÄÄRÄ: INFO: 1. TAPAAMINEN KUNTOUTUJAN

Lisätiedot

PERUSTIEDOT OPISKELU JA TYÖELÄMÄ

PERUSTIEDOT OPISKELU JA TYÖELÄMÄ PERUSTIEDOT Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puh.nro: Siviilisääty: OPISKELU JA TYÖELÄMÄ Koulutus, mitä kouluja olet käynyt: Ammatit: Työhistoria: PERHE- JA IHMISSUHTEET Keitä asuu samassa taloudessa kanssasi?

Lisätiedot

HAKEMUS KRIMINAALIHUOLLON TUKISÄÄTIÖN KUNTOUTTAVIIN TUKIASUMISPALVELUIHIN

HAKEMUS KRIMINAALIHUOLLON TUKISÄÄTIÖN KUNTOUTTAVIIN TUKIASUMISPALVELUIHIN HAKEMUS KRIMINAALIHUOLLON TUKISÄÄTIÖN KUNTOUTTAVIIN TUKIASUMISPALVELUIHIN Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, yhdyskuntaseuraamustoimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa Tällä

Lisätiedot

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen. Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Suhde asiakkaaseen. Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Sivu 1/5 Palvelusuunnitelma Palvelusuunnitelma on asiakkaan tai asiakkaan ja hänen edustajansa kanssa yhteistyössä tehty yhteenveto hänen elämänsä tämänhetkisestä tilanteesta ja mahdollisesta uusien palveluiden

Lisätiedot

Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö

Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö 1 IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJAKSI HAKEVAN PERUSTIEDOT Olen kiinnostunut Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva perhetyö 1. Perhehoitajaksi hakevat(t)

Lisätiedot

Päivätoimintayksikkö Kotipääsky tarjoaa ohjattua ryhmätoimintaa alueen mielenterveyskuntoutujille.

Päivätoimintayksikkö Kotipääsky tarjoaa ohjattua ryhmätoimintaa alueen mielenterveyskuntoutujille. Päivätoimintayksikkö Kotipääsky tarjoaa ohjattua ryhmätoimintaa alueen mielenterveyskuntoutujille. Erilaisissa ryhmissä kuntoutujilla on mahdollisuus harjoitella sosiaalisia ja arkielämän hallintaan liittyviä

Lisätiedot

Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskus Päivätoimintayksikkö Kotipääskyn ryhmätarjonta SYKSY 2017 KEVÄT 2018

Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskus Päivätoimintayksikkö Kotipääskyn ryhmätarjonta SYKSY 2017 KEVÄT 2018 Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskus Päivätoimintayksikkö Kotipääskyn ryhmätarjonta SYKSY 2017 KEVÄT 2018 Päivätoimintayksikkö Kotipääsky tarjoaa ohjattua ryhmätoimintaa alueen mielenterveysasiakkaille.

Lisätiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien

Lisätiedot

SAIRAUDEN, VAMMAN TAI ERITYISEN VAIKEAN ELÄMÄNTILANTEEN HUOMIOON OTTAMINEN YLIOPPILASTUTKINNOSSA

SAIRAUDEN, VAMMAN TAI ERITYISEN VAIKEAN ELÄMÄNTILANTEEN HUOMIOON OTTAMINEN YLIOPPILASTUTKINNOSSA YLIOPPILASTUTKINTOLAUTAKUNTA STUDENTEXAMENSNÄMNDEN SAIRAUDEN, VAMMAN TAI ERITYISEN VAIKEAN ELÄMÄNTILANTEEN HUOMIOON OTTAMINEN YLIOPPILASTUTKINNOSSA Tämä lomake on laadittu 12.4.2019 julkaistujen Koesuoritusta

Lisätiedot

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa

Täydellinen osoite: Siviilisääty: naimaton avio/avoliitossa eronnut. Puolison tilanne: työssä työtön kotona opiskelemassa 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

Vanhemman/huoltajan kyselylomake 1.

Vanhemman/huoltajan kyselylomake 1. Liite 8 Vanhemman/huoltajan kyselylomake 1. VN1 Hyvä kuntoutujan vanhempi/huoltaja, Tämä kyselylomake on osa tutkimusta narkolepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskursseista, jollaiseen

Lisätiedot

Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskus Päivätoimintayksikkö Kotipääskyn ryhmätarjonta SYKSY 2015 KEVÄT 2016

Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskus Päivätoimintayksikkö Kotipääskyn ryhmätarjonta SYKSY 2015 KEVÄT 2016 Kokkolan päivä- ja työtoimintakeskus Päivätoimintayksikkö Kotipääskyn ryhmätarjonta SYKSY 2015 KEVÄT 2016 Päivätoimintayksikkö Kotipääsky tarjoaa ohjattua ryhmätoimintaa alueen mielenterveyskuntoutujille.

Lisätiedot

MAISEMATYÖLUPAHAKEMUS (MRL 128 )

MAISEMATYÖLUPAHAKEMUS (MRL 128 ) 1. Kiinteistö, jota hakemus koskee 2. Hakijan tai hakijoiden tiedot Hakijana voi olla vain kiinteistön omistaja tai -haltija Koko tontti tai tila Kiinteistön postiosoite: Hakijan postiosoite Hakijan postiosoite

Lisätiedot

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho)

Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Lääkitys (mihin tarkoitukseen/lääkityksestä vastaava taho) KUNTA / KUNTAYHTYMÄ: PALVELUSUUNNITELMA Päiväys: Asiakas Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiomainen Sukunimi ja etunimi Puhelinnumero Suhde asiakkaaseen Puhelinnumero Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto

Lisätiedot

Kehityskeskustelulomake

Kehityskeskustelulomake Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi

Lisätiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot

SOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien

Lisätiedot

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA.

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä PALVELUSUUNNITELMA. 1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi: N LAATIJAT: ASUMINEN,

Lisätiedot

Hakemus opistoon lukuvuodeksi 20-20

Hakemus opistoon lukuvuodeksi 20-20 Jämsän Kr. Kansanopisto HAKIJATUNNUS (Opisto täyttää) Hakemus opistoon lukuvuodeksi 20-20 1. Henkilötiedot Sukunimi Etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Henkilötunnus Kotikunta Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka

Lisätiedot

PALVELUSUUNNITELMA. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammais- ja kuntoutuspalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä

PALVELUSUUNNITELMA. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammais- ja kuntoutuspalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Osoite: Puhelinnumero: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja Sukunimi ja etunimi:

Lisätiedot

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa

Tilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Perhepalvelut Vammaispalvelut Vaikeavammaisen kuljetuspalveluhakemus Käsittelijä Saapunut Päätös Kotikäynti Matkamäärä Ajalle Hakijan tiedot Etu- ja sukunimi

Lisätiedot

HAKEMUS: KOULUNKÄYNNIN JA AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINNAN OHJAUKSEN AMMATTITUTKINTOON VALMISTAVA KOULUTUS. 1. Henkilötiedot. Sukunimi:

HAKEMUS: KOULUNKÄYNNIN JA AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINNAN OHJAUKSEN AMMATTITUTKINTOON VALMISTAVA KOULUTUS. 1. Henkilötiedot. Sukunimi: 1 HAKEMUS: Turun kristillinen opisto / opiskelijavalinnat Lustokatu 7 20380 TURKU KOULUNKÄYNNIN JA AAMU- JA ILTAPÄIVÄTOIMINNAN OHJAUKSEN AMMATTITUTKINTOON VALMISTAVA KOULUTUS (Opisto täyttää: hakemus vastaanotettu:

Lisätiedot

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:

PALVELUSUUNNITELMA 1/5. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: 1/5 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: N LAATIJAT: DIAGNOOSIT JA TERVEYDENTILA Diagnoosit

Lisätiedot

PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS

PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS Vanhainkoti- ja asumispalvelut Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAP-ryhmässä Tällä hakemuksella haetaan palveluasumiseen (tehostettu palveluasuminen Havulinna,

Lisätiedot

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille 1(5) Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille Harvinaiskeskus Norio järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Vuonna 2019 kurssit järjestetään Iiris-keskuksessa Helsingin

Lisätiedot

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti!

1(7) HAKEMUS SOPEUTUMISVALMENNUSKURSSILLE. Hakemuksen saapumispäivä. Täytäthän hakemus huolellisesti! 1(7) Hakemuksen saapumispäivä Liite kpl Täytäthän hakemus huolellisesti! Hakijan suku- ja etunimet (perhekurssille lapsen tiedot) Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Syntymäaika Kutsumanimi Puhelinnumero

Lisätiedot

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille 1(5) Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään pääkaupunkiseudulla. Järjestäjällä ei ole omia kurssitiloja,

Lisätiedot

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille 1(5) Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille Norio-keskus järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään Helsingissä Norio-keskuksen tiloissa, jossa osallistujat

Lisätiedot

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_MUU_201114PP +

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_MUU_201114PP + OLE_MUU 1 *1069901* OLESKELULUPAHAKEMUS SUOMEEN; MUU PERUSTE Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet oleskelulupaa perusteella, jolle ei ole olemassa omaa hakemuslomaketta. Huomaathan,

Lisätiedot

* * A-OSA + + PK4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni

* * A-OSA + + PK4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni PK4_plus 1 *1459901* PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI Tämä on perheselvityslomake sinulle, jonka alle 18-vuotias naimaton lapsi on hakemassa ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen. Sinä olet lapsen

Lisätiedot

+ + JATKOLUPAHAKEMUS; MÄÄRÄAIKAINEN OLESKELULUPA JATKUVALLA PERUSTEELLA

+ + JATKOLUPAHAKEMUS; MÄÄRÄAIKAINEN OLESKELULUPA JATKUVALLA PERUSTEELLA OLE_JATKO_A 1 *1269901* JATKOLUPAHAKEMUS; MÄÄRÄAIKAINEN OLESKELULUPA JATKUVALLA PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, jolle on myönnetty jatkuva määräaikainen oleskelulupa

Lisätiedot

+ + HAKEMUS SUOMEN KANSALAISUUDESTA VAPAUTUMISEKSI LAPSELLE

+ + HAKEMUS SUOMEN KANSALAISUUDESTA VAPAUTUMISEKSI LAPSELLE KAN_10 1 *1259901* HAKEMUS SUOMEN KANSALAISUUDESTA VAPAUTUMISEKSI LAPSELLE Tämä hakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet vapautumista Suomen kansalaisuudesta huollossasi olevalle lapselle, jolla

Lisätiedot

KAN_6 1 + + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_100214PP +

KAN_6 1 + + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_100214PP + KAN_6 1 *1219901* KANSALAISUUSILMOITUS; NUORI HENKILÖ Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu Suomen kansalaisuuden hakemiseksi sinulle 18-22 -vuotias, jota ei ole tuomittu vapausrangaistukseen ja joka - olet

Lisätiedot

Kehityskeskustelulomake

Kehityskeskustelulomake Kehityskeskustelulomake Täytetty: PERUSTIEDOT Henkilötiedot Nimi: Syntymäaika: Osoite: Puhelin: E-mail: Huoltajan yhteystiedot: Opiskelu Ryhmänohjaajan/luokanvalvojan nimi: Mitkä asiat ovat hyvin elämässäsi

Lisätiedot

Hakemus liitteineen on palautettava viimeistään 17.2.2012 klo 16.15 mennessä. Myöhemmin saapuneita hakemuksia ei huomioida.

Hakemus liitteineen on palautettava viimeistään 17.2.2012 klo 16.15 mennessä. Myöhemmin saapuneita hakemuksia ei huomioida. KESKUSKAUPPAKAMARI Kiinteistönarviointilautakunta PL 1000 00101 HELSINKI Puhelin (09) 4242 6200 HAKEMUSLOMAKE HAKEMUS KIINTEISTÖARVIOINNIN AUKTORISOINTIKOKEESEEN / KIINTEISTÖNARVIOITSIJAKOKEESEEN Hakemus

Lisätiedot

1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus

1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus Sosiaali- ja terveydenhuollon toimiala Asumispalvelujen toimintayksikkö HAKEMUS / SELVITYS ASUMISPALVELUN TARPEESTA 1 Asiakkaan tiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Ammatti Virallinen edunvalvoja /

Lisätiedot

Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, YKS-toimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa)

Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, YKS-toimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa) 1 Täytä tämä hakemus yhdessä vankilan työntekijän, YKS-toimiston työntekijän tai sosiaalityöntekijän kanssa) HAKEMUS / ESITIETOLOMAKE KRIMINAALIHUOLLON TUKISÄÄTIÖN KUNTOUTTAVIIN TUKIASUMISPALVELUIHIN Etunimet

Lisätiedot

POLVIJÄRVEN KUNNAN NUORTEN KESÄTYÖPAIKAT

POLVIJÄRVEN KUNNAN NUORTEN KESÄTYÖPAIKAT POLVIJÄRVEN KUNNAN NUORTEN KESÄTYÖPAIKAT Kesätöihin otetaan: v. 1994-1997 syntyneitä polvijärveläisiä koululaisia ja opiskelijoita, jotka jatkavat opintojaan syksyllä 2013 ja jotka eivät ole saaneet muuta

Lisätiedot

Hakuohje Nuorten perhekursseille

Hakuohje Nuorten perhekursseille 1(5) Hakuohje Nuorten perhekursseille järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään pääkaupunkiseudulla. Järjestäjällä ei ole omia kurssitiloja, joten kurssit toteutetaan

Lisätiedot

Vankeusajan hyödyntäminen työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa

Vankeusajan hyödyntäminen työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa Vankeusajan hyödyntäminen työ- ja toimintakyvyn arvioinnissa Mariitta Vaara 3.12.2018 3.12.2018 Mariitta Vaara 1 Työkyvyn määrittäminen Työkyky muodostuu ihmisen fyysisten ja psyykkisten voimavarojen ja

Lisätiedot

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_MUU_240518PP +

+ + Onko sinulla tai onko sinulla ollut suomalainen henkilötunnus? Kyllä Ei OLE_MUU_240518PP + OLE_MUU 1 *1069901* OLESKELULUPAHAKEMUS SUOMEEN; MUU PERUSTE Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet oleskelulupaa perusteella, jolle ei ole olemassa omaa hakemuslomaketta. Huomaathan,

Lisätiedot

SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki

SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki SEUDULLINEN OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Omaishoidon tukea anotaan hoidettavan henkilön kotikunnalta. Kotkan kaupunki Hakemus saapunut _ Diaarinumero: Hakee hoitopalkkiota hoitopalkkion korotusta HAKIJAN HENKILÖTIEDOT

Lisätiedot

HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.

HAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20. Hakijan tiedot Sukunimi Henkilötunnus Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20 Etunimet Kotikunta Kotiosoite Puhelinnumero Siviilisääty naimaton naimisissa

Lisätiedot

Hakuohje Nuorten perhekursseille

Hakuohje Nuorten perhekursseille 1(5) Hakuohje Nuorten perhekursseille Norio-keskus järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään Helsingissä Norio-keskuksen tiloissa, jossa osallistujat asuvat

Lisätiedot

POHJANLAHDEN RANTATIE -TAVARAMERKIN HAKEMUSLOMAKE

POHJANLAHDEN RANTATIE -TAVARAMERKIN HAKEMUSLOMAKE POHJANLAHDEN RANTATIE -TAVARAMERKIN HAKEMUSLOMAKE Tällä lomakkeella yrittäjä voi Pohjanlahden Rantatien tavaramerkin käyttöoikeutta. Hakemuslomake sisältää kysymyksiä tuotteen, palvelun tai kohteen laadusta,

Lisätiedot

* * A-OSA + + PK4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni

* * A-OSA + + PK4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni PK4_plus 1 *1459901* PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI Tämä on perheselvityslomake sinulle, jonka alle 18-vuotias naimaton lapsi on hakemassa ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen. Sinä olet lapsen

Lisätiedot

Vanhemman/huoltajan kyselylomake 2.

Vanhemman/huoltajan kyselylomake 2. Liite 12 Vanhemman/huoltajan kyselylomake 2. VLA2 Hyvä kuntoutujan vanhempi/huoltaja, Tämä kyselylomake on toinen osa tutkimusta narkolepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskursseista,

Lisätiedot

+ + JATKOLUPAHAKEMUS; MÄÄRÄAIKAINEN OLESKELULUPA JATKUVALLA PERUSTEELLA

+ + JATKOLUPAHAKEMUS; MÄÄRÄAIKAINEN OLESKELULUPA JATKUVALLA PERUSTEELLA OLE_JATKO_A 1 *1269901* JATKOLUPAHAKEMUS; MÄÄRÄAIKAINEN OLESKELULUPA JATKUVALLA PERUSTEELLA Tämä oleskelulupahakemuslomake on tarkoitettu sinulle, jolle on myönnetty jatkuva määräaikainen oleskelulupa

Lisätiedot

PALVELUSUUNNITELMA 1/6. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä:

PALVELUSUUNNITELMA 1/6. Jämsän kaupunki Sosiaali- ja terveystoimi Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä. PALVELUSUUNNITELMA Päivämäärä: 1/6 Päivämäärä: ASIAKAS Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelinnumero: Lähiomainen Sukunimi ja etunimi: Suhde asiakkaaseen: Osoite: Puhelinnumero: Muut perheen jäsenet ja lähiverkosto: Edunvalvoja

Lisätiedot

Postinumero ja -toimipaikka

Postinumero ja -toimipaikka SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake

Lisätiedot

sosiaali- ja terveyspalvelut

sosiaali- ja terveyspalvelut IKÄIHMISTEN JA VAMMAISTEN PERHEHOITAJAKSI HAKEVAN PERUSTIEDOT Olen kiinnostunut Ikäihmisten perhehoidosta Jatkuva perhehoito Lyhytaikainen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen Hoidettavan kotona tapahtuva

Lisätiedot

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille 1(5) Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille Norio-keskus järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään Helsingissä Norio-keskuksen tiloissa, jossa osallistujat

Lisätiedot

+ + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_240518PP +

+ + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT KAN_6_240518PP + KAN_6 1 *1219901* KANSALAISUUSILMOITUS; NUORI HENKILÖ Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu Suomen kansalaisuuden hakemiseksi sinulle 18-22 -vuotias, jota ei ole tuomittu vapausrangaistukseen ja joka - olet

Lisätiedot

Vanhemman/huoltajan kyselylomake 2.

Vanhemman/huoltajan kyselylomake 2. Liite 13 Vanhemman/huoltajan kyselylomake 2. VLY2 Hyvä kuntoutujan vanhempi/huoltaja, Tämä kyselylomake on toinen osa tutkimusta narkolepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sopeutumisvalmennuskursseista,

Lisätiedot

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille

Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille HAKUOHJE Hakuohje Huuli- ja suulakihalkio -perhekursseille Norio-keskus järjestää koko perheelle suunnattuja sopeutumisvalmennuskursseja. Kurssit järjestetään Helsingissä Norio-keskuksen tiloissa, jossa

Lisätiedot

* * A-OSA + + PK3_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE LAPSELLE HAKIJANA HUOLTAJA. 1 Huoltajani tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni

* * A-OSA + + PK3_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE LAPSELLE HAKIJANA HUOLTAJA. 1 Huoltajani tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni PK3_plus 1 *1479901* PERHESELVITYSLOMAKE LAPSELLE HAKIJANA HUOLTAJA Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka huoltaja on hakemassa ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen perhesiteen perusteella. Sinä asut

Lisätiedot

*1409901* A-OSA + + PH4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni

*1409901* A-OSA + + PH4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni PH4_plus 1 *1409901* PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI Tämä perheselvityslomake on tarkoitettu sinulle, joka olet ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen perhesiteen perusteella hakevan alle 18

Lisätiedot

KÄYTTÖOHJE Yhdistystilin luominen/rekisteröityminen Avustushakemukset

KÄYTTÖOHJE Yhdistystilin luominen/rekisteröityminen Avustushakemukset KÄYTTÖOHJE Yhdistystilin luominen/rekisteröityminen Avustushakemukset Huomioithan, että yhdistyksen nimenkirjoittajan on ensimmäisellä kerralla tunnistauduttava henk.koht. verkkopankki- tai mobiilivarmenteella

Lisätiedot

Sallan kunnan aktivointiosa

Sallan kunnan aktivointiosa Sallan kunnan aktivointiosa Aktivointiosa on kunnan tuki, jota voidaan myöntää eri toimijoille lyhytkestoiseen työllistämiseen Sallan kunnan kautta tai muuhun sellaiseen toimintaan, joka tukee kuntalaisten

Lisätiedot

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen.

Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. KURSSIHAKULOMAKE Kurssille valitseminen edellyttää, että henkilötietosi rekisteröidään henkilötietojärjestelmään. Henkilötietoja käytetään vain kurssitarkoitukseen. Etunimi: Sukunimi: Katuosoite: Postinumero:

Lisätiedot

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite:

Henkilötiedot. Päivämäärä: Suunnitelman vastuullinen rekisterinpitäjä on Suunnitelman vastuuhenkilö on Laatijat ja yhteystiedot: Nimi: Osoite: TUKI- JA PALVELUSUUNNITELMA Suunnitelmaan kirjattavat tiedot saadaan ensisijaisesti asiakkaalta. Suunnitelman alkuperäinen kappale jää rekisterinpitäjälle ja yksi kappale (kopio) annetaan asiakkaalle tai

Lisätiedot

kaukainen sukulainen (esim. serkku)

kaukainen sukulainen (esim. serkku) Valtiokonttori Perintöasiat Läheisen henkilön hakemus valtion perintönä saaman omaisuuden luovuttamiseksi Perinnönjättäjä Nimi Kuolinpäivä Kotikunta Hakija Koko nimi Syntymävuosi Osoite Sähköpostiosoite

Lisätiedot

+ + Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu sinulle entinen Suomen kansalainen, joka olet menettänyt Suomen kansalaisuuden

+ + Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu sinulle entinen Suomen kansalainen, joka olet menettänyt Suomen kansalaisuuden KAN_7 1 *1229901* KANSALAISUUSILMOITUS; ENTINEN SUOMEN KANSALAINEN Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu sinulle entinen Suomen kansalainen, joka olet menettänyt Suomen kansalaisuuden Jos haluat hakea Suomen

Lisätiedot

Suostun ohjaajaksi ja hyväksyn oheisen liitteen mukaisen tutkimus- ja jatko-opintosuunnitelman.

Suostun ohjaajaksi ja hyväksyn oheisen liitteen mukaisen tutkimus- ja jatko-opintosuunnitelman. HAKEMUS Lääketieteen yksikkö Lääketieteen tohtorin Filosofian tohtorin Terveystieteiden tohtorin Filosofian lisensiaatin Terveystieteiden lisensiaatin TUTKINNON SUORITTAMISEKSI JA VÄITÖSKIRJAN/LISENSIAATINTUTKIMUKSEN

Lisätiedot

Sosiaali- ja terveysministeriön vahvistama lomake 1 (6) Sukunimi Aikaisemmat sukunimet

Sosiaali- ja terveysministeriön vahvistama lomake 1 (6) Sukunimi Aikaisemmat sukunimet Sosiaali- ja terveysministeriön vahvistama lomake 1 (6) TARKKAILULÄHETE Lomake M1 Tahdostaan riippumatta psykiatriseen sairaalahoitoon esitettävästä henkilöstä 1. Tutkitun henkilötiedot Sukunimi Aikaisemmat

Lisätiedot

+ + Isä Äiti Muu huoltaja Kasvattivanhempi. PK3_plus_240518PP +

+ + Isä Äiti Muu huoltaja Kasvattivanhempi. PK3_plus_240518PP + PK3_plus 1 *1479901* PERHESELVITYSLOMAKE LAPSELLE HAKIJANA HUOLTAJA Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jonka huoltaja on hakemassa ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen perhesiteen perusteella. Sinä asut

Lisätiedot

EUROOPAN YMPÄRISTÖKESKUS HAKULOMAKE

EUROOPAN YMPÄRISTÖKESKUS HAKULOMAKE EUROOPAN YMPÄRISTÖKESKUS HAKULOMAKE (Kaikkiin kysymyksiin on vastattava. Tarvittaessa merkittävä ei. Tyhjää tilaa ei saa jättää tai laittaa viivoja. Täytettävä kirjoituskoneella tai painokirjaimin MUSTAA

Lisätiedot

+ + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT. Paikkakunta

+ + A. HENKILÖLLISYYTEEN JA KANSALAISUUSASEMAAN VAIKUTTAVAT TIEDOT. Paikkakunta KAN_10 1 *1259901* HAKEMUS SUOMEN KANSALAISUUDESTA VAPAUTUMISEKSI LAPSELLE Tämä hakemuslomake on tarkoitettu sinulle, joka haet vapautumista Suomen kansalaisuudesta huollossasi olevalle lapselle, jolla

Lisätiedot

* * A-OSA + + PH4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni

* * A-OSA + + PH4_plus 1 PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI. 1 Lapsen tiedot 1.1 Henkilötiedot. 2 Omat henkilö- ja yhteystietoni PH4_plus 1 *1409901* PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI Tämä perheselvityslomake on tarkoitettu sinulle, jos olet ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen perhesiteen perusteella hakevan alle 18 vuotiaan

Lisätiedot

Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut

Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota muuta, mitä? Hakemuksen saapumispäivä (viranomainen täyttää) 1. Hoidettavan henkilötiedot

Lisätiedot

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun

PERUSTIETOLOMAKE Tuo täytetty lomake mukanasi haastatteluun 1 Alla on työhön, koulutukseen, omiin suunnitelmiisi ja elämäntilanteeseesi liittyviä kysymyksiä. Pohdi kysymyksiä etukäteen vaikka et niihin kaikkiin vastaisikaan. Etukäteen mietityt asiat helpottavat

Lisätiedot

Peruslomake 1 JÄRJESTÖJEN PALVELUOHJAUKSEN PERUSLOMAKE. TAUSTATIEDOT (Kysymykset 1. 5.) VOIMAVARAISTAVAT KYSYMYKSET (Kysymykset 6. 11.

Peruslomake 1 JÄRJESTÖJEN PALVELUOHJAUKSEN PERUSLOMAKE. TAUSTATIEDOT (Kysymykset 1. 5.) VOIMAVARAISTAVAT KYSYMYKSET (Kysymykset 6. 11. Peruslomake 1 JÄRJESTÖJEN PALVELUOHJAUKSEN PERUSLOMAKE Tämä peruslomake toimii apukeinona järjestössä (yhdistys, säätiö) yhdessä asiakkaan kanssa tehtävässä tuen tarpeen arvioinnissa ja tuen suunnittelussa

Lisätiedot

OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia)

OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia) EU_KORTTI 1 OLESKELUKORTTIHAKEMUS Unionin kansalaisen perheenjäsen tai muu omainen, joka ei itse ole unionin kansalainen (ei koske Pohjoismaiden kansalaisia) Haen oleskelukorttia Haen pysyvää oleskelukorttia

Lisätiedot

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS

VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa

Lisätiedot

YLIOPPILASTUTKINTOLAUTAKUNNALLE: Liite 1 1 (2) LAUSUNTO LUKIHÄIRIÖSTÄ Lausunnon 1. sivun täyttää tutkimuksen suorittaja ja lausunnon antaja (erityisopettaja, psykologi, puheterapeutti, lukihäiriöön perehtynyt

Lisätiedot

VAMMAISPALVELUHAKEMUS

VAMMAISPALVELUHAKEMUS VAMMAISPALVELUHAKEMUS Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelinnumero Haettavat palvelut (täytetään vain niiden palvelujen osalta, joita haetaan) 1. Asuminen Asunnon muutostyöt, mitä

Lisätiedot

Hakemus opistoon lukuvuodeksi 20-20

Hakemus opistoon lukuvuodeksi 20-20 RANUAN KR. KANSANOPISTO REISJÄRVEN KRISTILLINEN OPISTO Hakemus opistoon lukuvuodeksi 20-20 1. Henkilötiedot Sukunimi Etunimet (alleviivaa kutsumanimi) Henkilötunnus Kotikunta Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka

Lisätiedot

Hakemus koulutuskokeiluun

Hakemus koulutuskokeiluun Hakemus 1 (6) Hakemus koulutuskokeiluun Hakemus tulee täyttää huolellisesti. Puutteellisia hakemuksia emme voi käsitellä. *) merkityt ovat pakollisia tietoja Koulutuskokeilijan tiedot *Sukunimi *Etunimet

Lisätiedot

+ + Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu sinulle entinen Suomen kansalainen, joka olet menettänyt Suomen kansalaisuuden

+ + Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu sinulle entinen Suomen kansalainen, joka olet menettänyt Suomen kansalaisuuden KAN_7 1 *1229901* KANSALAISUUSILMOITUS; ENTINEN SUOMEN KANSALAINEN Tämä ilmoituslomake on tarkoitettu sinulle entinen Suomen kansalainen, joka olet menettänyt Suomen kansalaisuuden Jos haluat hakea Suomen

Lisätiedot

HAKEMUS 1 / 7 Pihlajan perheeksi. Haluaisimme ryhtyä:

HAKEMUS 1 / 7 Pihlajan perheeksi. Haluaisimme ryhtyä: HAKEMUS 1 / 7 Perhehoitoyksikkö Pihlaja Hyvinkään kaupunki/perhe- ja sosiaalipalvelut PL 46 05801 Hyvinkää Saapunut Pihlajaan pvm Haluaisimme ryhtyä: Pitkäaikaiseksi tai lyhytaikaiseksi sijaisperheeksi

Lisätiedot

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1.

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Liite 3 LA1 Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1. Hyvä kurssilainen! Osallistut narkolepsiaa sairastavien lasten sopeutumisvalmennuskurssille.

Lisätiedot

Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne.

Luottamuksellinen. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Henkilötunnus. KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne. Luottamuksellinen KYSELYLOMAKE PERHEELLE Täyttäkää lomake niiltä osin, mitkä koskevat lastanne. ESITIEDOT Oppilaan henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Kotikunta Äidin nimi huoltaja Isän nimi huoltaja Huoltaja,

Lisätiedot

Miksi kuntoutusta pitää suunnitella?

Miksi kuntoutusta pitää suunnitella? Perusterveydenhuollon kuntoutussuunnitelman perusteet ja kuntoutussuunnitelmaopas Koulutuspäivä 17.9.2010 Miksi kuntoutusta pitää suunnitella? Miia Palo Ylilääkäri, avovastaanottotoiminta, Rovaniemen kaupunki

Lisätiedot

AMMATILLINEN KUNTOUTUS

AMMATILLINEN KUNTOUTUS AMMATILLINEN KUNTOUTUS Ammatillinen kuntoutus auttaa jatkamaan työssä Työkyvyn heikkeneminen voi estää työskentelysi jossain vaiheessa työuraa. Tällöin ammatillinen kuntoutus voi auttaa sinua jatkamaan

Lisätiedot

SOPEUTUMISVALMENNUS-KURSSIHAKEMUS 2015

SOPEUTUMISVALMENNUS-KURSSIHAKEMUS 2015 Sivu 1 / 6 SOPEUTUMISVALMENNUS-KURSSIHAKEMUS 2015 Kirjoittakaa vastauksenne selvästi sille varattuun tilaan tai merkitkää x teihin sopivaan vastausvaihtoehtoon Hakijan koko nimi: Syntymäaika ja sosiaaliturvatunnus:

Lisätiedot

LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELU KRITEERIT JA MAKSUT

LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELU KRITEERIT JA MAKSUT LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELU KRITEERIT JA MAKSUT 1.3.2015 Perusturvalautakunta 11.2.2015 Liite Sivu 2 / 6 SISÄLLYS LAPSIPERHEIDEN KOTIPALVELUN MYÖNTÄMISEN KRITEERIT 1.3.2015 ---------- 3 Hakeminen -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Lisätiedot

HAKEMUS: KASVATUS- JA OHJAUSALAN PERUSTUTKINTO, VARHAISKASVATUKSEN JA PERHETOIMINNAN OSAAMISALA

HAKEMUS: KASVATUS- JA OHJAUSALAN PERUSTUTKINTO, VARHAISKASVATUKSEN JA PERHETOIMINNAN OSAAMISALA 1 Turun kristillinen opisto / opiskelijavalinnat Lustokatu 7 20380 TURKU HAKEMUS: KASVATUS- JA OHJAUSALAN PERUSTUTKINTO, VARHAISKASVATUKSEN JA PERHETOIMINNAN OSAAMISALA (Opisto täyttää: hakemus vastaanotettu:

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset 1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto

Lisätiedot

+ + Isä Äiti Muu huoltaja Kasvattivanhempi. PH4_plus_240518PP +

+ + Isä Äiti Muu huoltaja Kasvattivanhempi. PH4_plus_240518PP + PH4_plus 1 *1409901* PERHESELVITYSLOMAKE HUOLTAJALLE HAKIJANA LAPSI Tämä perheselvityslomake on tarkoitettu sinulle, jos olet ensimmäistä oleskelulupaa Suomeen perhesiteen perusteella hakevan alle 18 vuotiaan

Lisätiedot

HAKEMUS KESÄTYÖPAIKKATUESTA

HAKEMUS KESÄTYÖPAIKKATUESTA HAKEMUS KESÄTYÖPAIKKATUESTA Palauta hakemuslomake Lapinjärven kunnantoimistoon heti kun olet täyttänyt sen, kuitenkin viimeistään 13.6.2016 mennessä. Hakemukset käsitellään niiden saapumisjärjestyksessä.

Lisätiedot

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely

OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely TUUSNIEMEN KUNTA 1 (6), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero

Lisätiedot

LUPAPÄÄTÖS Nro 23/10/2 Dnro PSAVI/73/04.09/2010 Annettu julkipanon jälkeen 21.4.2010 ASIA LUVAN HAKIJA

LUPAPÄÄTÖS Nro 23/10/2 Dnro PSAVI/73/04.09/2010 Annettu julkipanon jälkeen 21.4.2010 ASIA LUVAN HAKIJA LUPAPÄÄTÖS Nro 23/10/2 Dnro PSAVI/73/04.09/2010 Annettu julkipanon jälkeen 21.4.2010 1 ASIA LUVAN HAKIJA Oikaraisen sillan rakentamista ja Hanniojan uoman siirtämistä koskevan aluehallintoviraston päätöksen

Lisätiedot

+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto OLE_TY5_130415PP +

+ + Syntymäpaikkakunta. Siviilisääty Naimisissa Naimaton Eronnut Leski Avoliitto OLE_TY5_130415PP + OLE_TY5 1 *1155501* OLESKELULUPAHAKEMUS TYÖNTEON PERUSTEELLA Tämä lomake on tarkoitettu sinulle, jos olet tulossa työskentelemään Suomeen suomalaisen tai Suomessa toimivan työnantajan palvelukseen ja olet

Lisätiedot