Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito. Henkilötunnus. Perhehoitaja(t) Työpaikka, työpaikan puhelinnumero

Transkriptio

1 ENNAKKOVALMENNUKSEEN HAKEVA KEHITYSVAMMAISTEN PERHEHOITAJA IKÄIHMISTEN PERHEHOITAJA Olen kiinnostunut Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito Perhehoitajan sijaistaminen/lomitus Hoidettavan kotona annettava perhehoito 1 Perhehoitaja(t) Nimi Ammatti Työpaikka, työpaikan puhelinnumero Henkilötunnus Osoite ja postinumero Puhelinnumero Koulutus ja työkokemus Sähköposti Asuinkunta Nimi Puhelinnumero Sähköposti Henkilötunnus Ammatti Työpaikka, työpaikan puhelinnumero Koulutus ja työkokemus 2 Lapset Kotona asuvien biologisten lasten nimet Henkilötunnus Perheen biologisten lasten lukumäärä yhteensä: 1

2 3 Muut perheessä asuvat henkilöt Nimi Henkilötunnus Mahdollinen sukulaissuhde Lisätietoja 4 Asuminen (Ei tarvitse täyttää, mikäli suunnitelmissa hoidettavan kotona tapahtuva perhehoito) Omistusasunto Virka- tai työsuhdeasunto Alivuokralainen Muu, mikä Päävuokralainen Kerrostalo Omakotitalo, kerrosluku Rivitalo Huoneiston pinta-ala Huoneluku Keittiö Keittokomero Perhehoidossa olevalle varattu huonetila: Asunnon varustetaso Rakennusvuosi: Sauna Peseytymistilat Peruskorjattu vuonna: Vammaisvarustelu (Ei tarvitse täyttää, mikäli suunnitelmissa hoidettavan kotona tapahtuva perhehoito) Lisätietoja, esimerkiksi onko perhehoidossa olevalla asukkaalla yhteinen oleskelutila ja ruokailutila perhehoitoperheen kanssa? 2

3 5 Perheen terveydentila ja työkyky Perheenjäsenten jatkuvaa hoitoa vaativat ja vakavat sairaudet? 6 Päihteiden käyttö Perheenjäsenten päihteiden käyttö (alkoholi, tupakka, huumeet)? Alkoholi Nimi En käytä Käytän, annosta/viikko Nimi En käytä Käytän, annosta/viikko Tupakointi Nimi En tupakoi Tupakoin, missä? Nimi En tupakoi Tupakoin, missä? Perhehoitajaksi/-hoitajiksi hakevien suhtautuminen aikuisen kehitysvammaisen / ikäihmisen päihteiden käyttöön? 3

4 7 Muita tietoja perheestä Vapaamuotoinen kuvaus perheestä (muun muassa perheen ihmissuhteet, taloustilanne, harrastukset, uskonto, kotieläimet, suhtautuminen kehitysvammaisiin henkilöihin / ikäihmisiin yms.)? 8 Perhehoito 1. Mistä ajatus perhehoitajaksi ryhtymisestä on syntynyt? 2. Kuinka pitkän aikaa ajattelet mahdollisesti toimivasi tehtävässä? 4

5 3. Mitkä ovat mielestäsi perhehoitajan tärkeimmät tehtävät? 4. Valmius / halukkuus osallistua perhehoitajille järjestettävään valmennukseen, työnohjaukseen ja koulutukseen? 5. Valmius yhteistyöhön ja mahdollinen kokemus yhteistyöstä esimerkiksi lähiomaisten, terveydenhuollon ja sosiaalitoimen tms. kanssa? 6. Mitä toivomuksia ja odotuksia sinulla/teillä on perheeseenne mahdollisesti tulevan kehitysvammaisen lapsen, nuoren tai aikuisen / ikäihmisen suhteen? Hoidettavan kotona annettava perhehoito: Mitä toivomuksia ja odotuksia sinulla on kehitysvammaisen lapsen, nuoren tai aikuisen / ikäihmisen suhteen, jonka kotona mahdollisesti toimit perhehoitajana? 5

6 7. Mistä asioista toivoisitte lisätietoa? 8. Muuta? 9 Ympäristöolosuhteet (Ei tarvitse täyttää, mikäli suunnitelmissa hoidettavan kotona tapahtuva perhehoito) Palvelujen saatavuus kotikunnassasi, esimerkiksi etäisyys kauppaan, apteekkiin, terveydenhuollon palveluihin, toimintakeskukseen, kouluihin, harrastusmahdollisuuksiin? 6

7 10 Mahdollisesti tällä hetkellä perhehoitoon toimeksiantosopimuksella sijoitettujen tiedot Nimi Syntymävuosi Sijoittajataho 11 Liitteet Lääkärinlausunto terveydentilasta (tarvittaessa) Muut liitteet Perhehoitajaksi aikovasta henkilöstä pyydetään hänen kotikuntansa sosiaalitoimelta lausunto henkilön ja kodin sopivuudesta perhehoitoon. Tarvittaessa pyydetään perhehoitajaa toimittamaan lääkärinlausunto. Annan suostumukseni pyytää kotikunnastani lausuntoa. Olen lukenut tälle lomakkeelle kirjatut tiedot ja hyväksyn niiden siirtämisen Pirkanmaan kehitysvammaisten ja ikäihmisten perhehoidon yksikön ylläpitämään perhepankkiin. Sitoudun ilmoittamaan muutoksista. Paikka ja päiväys Perhehoitajaksi hakevan allekirjoitus Puolison tai toisen perhehoitajaksi hakevan allekirjoitus Tämä ei ole toimeksiantosopimus. Allekirjoittaminen ei velvoita ryhtymään perhehoitajaksi. KeiPeyksikön työntekijät arvioivat yhdessä hakijan kanssa hakijan soveltuvuutta perhehoitajaksi. Sijoittava kunta solmii toimeksiantosopimuksen perhehoitajaksi ryhtyvän kanssa. 7

8 Palauta hakemuslomake: Pirkanmaan kehitysvammaisten ja ikäihmisten perhehoidon yksikkö (KeiPe) Hatanpäänkatu 3 F TAMPERE Pirkanmaan kehitysvammaisten ja ikäihmisten perhehoidon yksikkö täyttää: Lomake vastaanotettu: Päivämäärä ja allekirjoitus: Kotikäynti tehty / Ennakkovalmennukseen hakevan tapaaminen: Päivämäärä ja allekirjoitus: 8