HALLITUKSEN ESITYS EDUSKUNNALLE LAEIKSI TERVEYDENHUOLTOLAIN JA SOSIAALIHUOLTOLAIN MUUTTAMISESTA; HE 224/2016 VP

Transkriptio

1 Eduskunta Sosiaali- ja terveysvaliokunta HALLITUKSEN ESITYS EDUSKUNNALLE LAEIKSI TERVEYDENHUOLTOLAIN JA SOSIAALIHUOLTOLAIN MUUTTAMISESTA; HE 224/2016 VP Yleistä Suurimmassa osassa esitetyistä lausunnoissa kannatettiin päivystysjärjestelmän uudistamista ja erikoissairaanhoidon kokoamista ja työnjakoa. Kannanotoissa kritisoitiin valittuja perusratkaisuja ja toiminnan muuttamista, esimerkiksi keskussairaaloiden jakamista kahteen luokkaan, ja päivystysten jakamista eri tasoisiin yksilöihin. Kirjallisissa lausunnoissa ei kuitenkaan esitetty konkreettisia vaihtoehtoja hallituksen esityksessä valitulle mallille. Toisaalta myös hallituksen esityksessä valittuja ratkaisuja kannatettiin lausunnoissa laajasti. Useissa kannanotoissa esitettiin muutoksia koskevan siirtymäajan pidentämistä vuoden 2019 alkuun, samaan aikaan sote- ja maakuntauudistuksen voimaantulon kanssa. Hallitusohjelmassa on kuitenkin päätetty säästötavoitteista erikoissairaanhoidon ja päivystyksen osalta julkisen talouden tasapainottamiseksi. Säästötavoitteet eivät toteutuisi, jos muutoksia lykättäisiin. Lisäksi lausunnoissa esitettiin useita kannanottoja, joita koskevat asiat tullaan ratkaisemaan sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä, eikä tässä hallituksen esityksessä. Esimerkiksi edellytettiin yksityisten ja julkisten palveluntuottajien asettamista samaan asemaan. Lausunnoissa otettiin myös kantaa ensihoidon järjestämisvastuun säätämisestä maakuntien tehtäväksi. Terveydenhuoltolain 39 - ei muutosehdotuksia Terveydenhuoltolain 40 Esityksessä on ehdotettu hoidon tarpeen arviointi lisättäväksi ensihoitopalvelun tehtäviin. Useat lausunnonantajat pitivät ehdotusta kannatettavana. Helsingin pelastuslaitos ja Valvira eivät kannattaneet hoidon tarpeen arvion lisäämistä ensihoidon tehtäviin. Valvira esitti, että sen sijasta ensihoidon tehtävänä voisi olla hoidon kiireellisyyden ensiarvio. Meritullinkatu 8, Helsinki PL 33, VALTIONEUVOSTO Puhelin Telekopio kirjaamo@stm.fi etunimi.sukunimi@stm.fi

2 2 Hoidon tarpeen arviointi -käsitettä käytetään säädöksissä terveydenhuoltolain 51 :ssä. Sen mukaan hoidon tarpeen arvion tekee terveydenhuollon ammattihenkilö. Hoidon tarpeen arvion käsite otettiin lainsäädäntöön vuonna 2005 kiireettömään hoitoon pääsyä koskevan sääntelyn yhteydessä. Tuolloin voimaan tulleessa valtioneuvoston asetuksessa hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä (1019/2004, kumottu terveydenhuoltolain tullessa voimaan ) hoidon tarpeen arviointia kuvattiin seuraavasti: Hoidon tarpeen arvioinnissa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet ja niiden vaikeusaste sekä kiireellisyys yhteydenottajan kertomien esitietojen tai lähetteen perusteella. Hoidon tarpeen arviointi edellyttää, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on asianmukainen koulutus, työkokemus ja yhteys hoitoa antavaan toimintayksikköön sekä käytettävissään potilasasiakirjat. Vastaanottokäynnin yhteydessä terveydenhuollon ammattihenkilö voi koulutuksensa, työkokemuksensa ja toimintayksikössä sovitun työnjaon perusteella tehdä hoidon tarpeen arvioinnin potilaan kertomien esitietojen ja hänestä tehtyjen riittävien selvitysten perusteella. Hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä myös puhelinpalveluna. Hoitoon pääsyä koskevan sääntelyn esitöissä HE 77/2004 kuvataan hoidon tarpeen arviointia seuraavasti: Hoidontarpeen arvioinnin voisi tehdä muukin terveydenhuollon ammattihenkilö kuin lääkäri. Terveydenhuollon muun ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin tekemässä hoidon tarpeen ensiarviossa harkittaisiin yhteydenoton syytä, oireiden luonnetta, vakavuutta ja kiireellisyyttä potilaan kertomien esitietojen perusteella. Lääkärin ja hammaslääkärin tekemässä hoidon tarpeen arvioinnissa pohjana olisivat diagnoosin asettaminen tai taudinmääritys ja tarvittavat arviot potilaan ennusteesta, toimintakyvystä ja mahdollisesti huomioon otettavista psykososiaalisista tekijöistä. Hoidon tarpeen arviointi on eri asia kuin varsinainen taudinmääritys. Hoidon tarpeen arvioinnissa ei ole kyse lääketieteelliseen tai hammaslääketieteelliseen tutkimukseen perustuvasta taudinmäärityksestä. Ammattihenkilölain 22 :n mukaan lääkäri tai hammaslääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Tässä yhteydessä ei ole tarkoitus muuttaa ammattihenkilölakia tältä osin. Kansanterveyslain 17 :n mukaan terveyskeskuksen vastaava lääkäri päättää sairaanhoidon järjestämisestä potilaalle avosairaanhoitona tai terveyskeskuksen sairaansijalla annettavana hoitona. Lääkäri myös päättää potilaan siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseen. Myös tämä säännös säilyy ennallaan. Hoidon tarpeen arvioinnissa selvitettäisiin henkilön terveydellinen tila ja toimintakyky ja sen kehittyminen tarvittaessa terveystarkastuksen, erilaisten kyselyjen, testien ja tutkimusten avulla. Hoidon tarpeen arvion perusteella kunnan tulisi järjestää tarpeellinen hoito kohtuullisessa ajassa. Enimmäisajoista hoidon järjestämisessä säädetään tämän pykälän 3 momentissa ja erikoissairaanhoitolain 31 :ssä. Hoidon tarpeen arvioinnin tulee perustua lääketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti hyväksyttäviin kriteereihin. Terveydenhuollon ammattihenkilölaki ei estä tarkoituksenmukaista työnjakoa. Terveydenhuollon ammattihenkilö tekisi hoidon tarpeen arvioinnin ammattivastuullaan. Työnjako lääkäreiden ja sairaanhoitajien tai terveydenhoitajien välillä tai muiden ammattihenkilöiden välillä edellyttää, että asianomaisella on tehtävien suorittamiseen riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito. Sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan tekemä hoidon tarpeen arvio perustuu käytännössä johtavan tai vastaavan lääkärin antamaan ohjeistukseen, jolloin johtavalla tai vastaavalla lääkärillä on vastuu tästä toiminnasta. Sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja tekisi

3 siis oman koulutuksensa, ammattinsa ja osaamisensa mukaista työtä lääkärin ohjeistusta käyttäen, jolloin terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettuun lakiin ei tarvittaisi muutoksia. Nykyisin voimassa olevissa säännöksissä ei ole kuvattu hoidon tarpeen arvion sisältöä. Valviran ehdottamaa käsitettä hoidon kiireellisyyden ensiarvio ei ole käytetty säädöksissä. Kyseistä käsitettä on käytetty kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annetun STM:n asetuksen perustelumuistiossa (8 ). Siellä on todettu Hoidon kiireellisyyden ensiarvio tarkoittaa päivystyspoliklinikalle saapuvalle potilaalle tehtävää määrämuotoista hoidon kiireellisyyden arviota. Siitä on käytetty termiä triage. Lisäksi on todettu että ensihoitopalvelu tekee ensiarvion heti kohdatessaan potilaan. Myös Hätäkeskuspäivystäjän voidaan katsoa tekevän hoidon kiireellisyyden ensiarvio puhelimitse saatujen tietojen perusteella. Pykälässä tarkoitetussa hoidon tarpeen arviossa ei ole käytännön tasolla kyse uudesta tehtävästä, vaan hoidon tarpeen arvio kuuluu jo nykyisin ensihoitopalveluun käytännön työssä. Ensihoitopalvelun tarpeet ovat muuttuneet. Ensihoitopalvelun tehtävämäärät ovat jatkuvassa kasvussa ja tehtäviin liittyvät terveysongelmat ovat monimutkaistuneet esimerkiksi väestön ikääntymisen myötä. Sen vuoksi on välttämätöntä, että ensihoitopalvelussa toimivat terveydenhuollon ammattihenkilöt pystyvät tekemään potilaan hoidon tarpeen arvion kiireellisen hoidon näkökulmasta. Potilaan tilan arvioinnin tekeminen vaatii riittävää terveydenhuollon koulutusta ja kokemusta ja sujuvaa mahdollisuutta konsultoida lääkäriä puhelimitse ja saada lääkärin päätös asiaan. Ensihoitopalvelun tehtäviin kuuluu hoidon kiireellisyyden ensiarvion tekeminen (triage) aina koulutustasosta riippumatta. Hoidon tarpeen arviolla tarkoitetaan perusteellisempaa potilaan tilan arviota, jonka tekemisessä tarvitaan yleensä myös tietoa potilaan aiemmasta sairaushistoriasta. Hoidon tarpeen arviossa määritellään tarvitseeko potilas päivystyksellistä hoitoa ja minkälaista hoitoa. Ensihoidon ei tarvitse kuljettaa kaikkia potilaita terveydenhuollon päivystysyksikköön, vaan hoito voidaan myös järjestää kotiin. Sosiaali- ja terveysministeriö ei kannata pykälän muuttamista tai uuden käsitteen tuomista lainsäädäntöön. 3 Terveydenhuoltolain 41 Sosiaali- ja terveysministeriön mielestä säännöstä ei ole tarpeen muuttaa. Terveydenhuoltolain 45 Suurimmassa osassa lausunnoista nähtiin osaamisen ja tehtävien kokoaminen ja vaativan hoidon keskittäminen suurempiin yksiköihin tarpeelliseksi. Vaikka uudistusta kannatettiin periaatteen tasolla, useissa lausunnoissa näkyi huoli leikkaustoiminnan keskittämisen vaikutuksista erityisesti aluesairaaloiden ja muiden kuin laajaa ympärivuorokautista yhteispäivystystä ylläpitävien keskussairaaloiden tulevaisuudesta. Erityisesti pienet sairaalat vastustivat leikkaus-

4 toiminnan keskittämistä laajaa ympärivuorokautista yhteispäivystystä ylläpitäviin keskussairaaloihin. Päiväkirurgian ja leikkaustoiminnan jatkumista toivottiin myös niissä sairaaloissa, joissa ei ole ympärivuorokautista yhteispäivystystä. Säädöstason ohjauksen sijasta toivottiin erityisvastuualueella tapahtuvaa päätöksentekoa alueen yksiköiden työnjaosta ja tehtävistä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Raahen seudun hyvinvointikuntayhtymä ehdottivat 45 :n 3 momenttiin lisättäväksi sosiaali- ja terveysministeriölle mahdollisuus yliopistosairaalan hakemuksesta myöntää kunnalle tai kuntayhtymälle lupa leikkaustoiminnan jatkamiseen sellaisessakin sairaalassa, jossa ei ole yhteispäivystystä, jos alueelliset olosuhteet ja palvelutarve sitä edellyttävät. Myös esimerkiksi Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä on ottanut kantaa leikkaustoiminnan keskittämisen vaikutuksiin aluesairaaloille. Erikoissairaanhoidon kokoamisen johtoajatus on turvata riittävä osaaminen, henkilöstö ja infrastruktuuri niissä yksiköissä, joilla on velvoite ylläpitää 24/7 päivystystä. Kyky hoitaa erikoisalan päivystystä edellyttää riittävän laajaa päiväaikaista toimintaa erityisvastuualueella sovitun työnjaon puitteissa. Osaamisen kokoaminen palvelee laadun ja potilasturvallisuuden varmistamista myös kiireettömässä erikoissairaanhoidossa. Erityisesti tämä koskee operatiivisia erikoisaloja mutta myös esimerkiksi kardiologiaa. Erikoissairaanhoidon työnjaon toteuttaminen edellyttää siirtymäaikaa. Osa sairaaloista on jo ryhtynyt toimenpiteisiin, mutta joillain alueilla tarvitaan alueellista joustovaraa toiminnan sopeuttamisessa. Tämä hallituksen esitys käsittelee nykyisiä sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteita, jotka tulevat muuttumaan Sote- ja maakuntauudistuksen johdosta. Sen vuoksi nyt käsittelyssä olevia säännöksiä tulee tarkastella uudelleen Sote- ja maakuntauudistusta koskevien muutosten yhteydessä. Sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden välillä on ollut eroja leikkaushoidon yhtenäisten perusteiden käytössä. Erikoisvastuualueiden tulisi asianmukaisen leikkaushoidon toteutuksesta sopiessaan erityisesti ottaa huomioon, miten koko erityisvastuualueella yhtenäiset käytännöt ja potilasturvallisuus toteutetaan. Myös päiväkirurgisissa leikkauksissa, joissa tavoitteen on potilaan kotiutuminen leikkauspäivänä, joudutaan muun muassa potilaan palautumisen nukutuksesta tai puudutuksesta viivästyessä jatkamaan seurantaa seuraavaan päivään. Päiväkirurgiassa näin voi tapahtua eri syistä johtuen 5-15 % tapauksista. Erikoisvastuualueella tulee tällöin olla yhtenäinen käytäntö, miten potilasturvallisuus näiden potilaiden osalta taataan potilaan seurannassa. On esitetty, että erikoissairaanhoidon rakennemuutoksen toteuttaminen edellyttää poikkeuslupamenettelyä. Poikkeusluvan myöntämisen edellytyksenä tulee olla hoidon asianmukaisuuden, laadun ja potilasturvallisuuden varmistaminen. Yleisesti hoidon asianmukaisuudella tarkoitetaan kokeneen erikoislääkärin ammattistandardia. Tällöin toiminnassa noudatetaan käytettävissä olevia kansallisia yhtenäisiä hoidon perusteita, Käypä hoito -suosituksia ja muita kansallisia hyviä käytäntöjä. Osaamisen kokoaminen tulee suunnitella koko erityisvastuualueen kattavasti, minkä vuoksi poikkeusluvan hakeminen edellyttää erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien yksimielisyyttä. Terveydenhuoltolaki koskee vain kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevaa toimintaa. Yhdenvertaisten vaatimusten asettamisesta julkisille ja yksityisille palvelujen tuottajille säädetään Sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä. 4

5 5 Sosiaali- ja terveysministeriö esittää, että 45 :n 3 momenttia muutettaisiin seuraavasti: Leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, tulee kokonaisuudessaan koota niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Sosiaali- ja terveysministeriö voi kuitenkin myöntää kunnalle tai kuntayhtymälle poikkeusluvan leikkaustoiminnan jatkamiseen myös muussa sairaalassa erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien yksimielisestä hakemuksesta, jos alueelliset olosuhteet ja palvelutarve sitä edellyttävät, ja mikäli voidaan turvata hoidon asianmukaisuus, laatu ja potilasturvallisuus. Sosiaali- ja terveysministeriön myöntämien leikkaustoiminnan poikkeuslupien taloudelliset vaikutukset tulevat olemaan ministeriön arvion mukaan melko vähäisiä. Poikkeusluvat tulevat koskemaan vain muutamia pieniä leikkausyksikköjä. Vuoden 2017 valtion talousarviossa on otettu huomioon 50 miljoonan euron kustannussäästöt, joiden on arvioitu syntyvän siitä, että osa sairaanhoitopiireistä ennakoi vuonna 2018 voimaan tulevia muutoksia ja ryhtyy sopeuttamaan toimintaansa jo vuoden 2017 aikana. Sen vuoksi tällä muutoksella ei arvion mukaan tule olemaan merkittäviä vaikutuksia vuoden 2017 kustannussäästöarvioihin. Suurimmat kustannussäästöt tulevat vuodesta 2018 lähtien, jolloin päivystyksen rakenteita ja erikoissairaanhoidon työnjakoa koskevat säännökset tulevat voimaan. Perustuslakivaliokunta totesi lausunnossaan PeVL 63/2016 vp: Terveydenhuoltolain ehdotetun 45 :n 5 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa muun muassa keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä. Tarkoituksena vaikuttaa säännöksen kokonaisuuden ja sen perustelujen valossa olevan, että valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säätää edellytyksistä, joiden täyttyessä keskittäminen tulee toteuttaa. Säännöksen sanamuodosta voi kuitenkin saada sen kuvan, että valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säännellä esimerkiksi jonkin keskittämisen piiriin kuuluvan hoidon antamisen tai toimenpiteen suorittamisen edellytyksiä. Sääntelyä on syytä sanonnallisesti tarkistaa. Vastaava huomio koskee myös sosiaalihuoltolain 33 a :n 3 momenttiin ehdotettua asetuksenantovaltuutta. Sosiaali- ja terveysministeriö ehdottaa, että 45 :n 5 momenttia muutettaisiin seuraavasti: Valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnallisesta ja alueellisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä edellytyksistä, jotka tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Terveydenhuoltolain 46 Yhtenäisiä hoito-ohjeita ja toimintamalleja kannatettiin useissa lausunnoissa ja niiden nähtiin yhtenäistävän ensihoitopalvelun toimintaa. Toisaalta kaivattiin valtakunnallisesti yhtenäisiä ohjeita koko ensihoitopalveluun ja toisaalta taas korostettiin erityisvastuualuetasoista ohjeistusta. Erityisesti pohjoisen erityis-

6 vastuualueen sairaanhoitopiirit näkivät valtakunnallisesti yhtenäiset hoito- ja toimintaohjeet ongelmallisina johtuen siitä, että Pohjois-Suomi on alueeltaan niin erilainen kuin muu Suomi. Esityksessä ehdotetuilla erityisvastuualueiden yhdessä valmistelemilla lääketieteellisillä hoito-ohjeilla ja muilla ensihoitopalvelua koskevilla ohjeilla tavoitellaan yhdenvertaisuutta asuinpaikasta riippumatta, ottaen huomioon alueiden erityispiirteet. Viisi erityisvastuualueen ensihoitokeskusta valmistelevat yhteistytössä lääketieteelliset hoito-ohjeet ja muut ensihoitopalvelua koskevat valtakunnalliset ohjeet, jolloin valmistelussa on huomioitava eri alueiden erilaiset toimintaympäristöt. Näillä säännöksillä pystytään yhtenäistämään ensihoitopalvelun toimintaa valtakunnallisesti, mutta toisaalta säilyttämään mahdollisuus ottaa huomioon erityisvastuualuekohtaisia eroja. Lausunnoissa palvelutasopäätöksen tavoittamisaikojen valmistelu erityisvastuualueen ensihoitokeskuksessa pelättiin pidentävän potilaiden tavoittamisaikoja erityisesti haja-asutusalueilla. Ensihoitopalvelun palvelutasopäätösten valmistelussa erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtävänä on yhteen sovittaa kansalaisten saaman palvelun tavoiteaikoja, mutta päätökset tehdään kuitenkin kussakin sairaanhoitopiirissä. Tavoitteena on siis parantaa ja yhdenmukaistaa kansalaisten saamaa palvelua, eikä heikentää tavoittamisaikoja hajaasutusalueella. 6 Terveydenhuoltolain 50 Suurimmassa osassa lausunnoista nähtiin osaamisen ja tehtävien kokoaminen ja vaativan hoidon keskittäminen suurempiin yksiköihin tarpeelliseksi. Huolta herättivät kuitenkin leikkaustoiminnan keskittäminen laajaa ympärivuorokautista yhteispäivystystä ylläpitäviin sairaaloihin ja sen vaikutukset muun muassa synnytystoimintaan. Muiden kuin laajan päivystyksen keskussairaaloiden toiminnan tulevaisuudesta esitettiin huolta ja todettiin, että myös niissä keskussairaaloissa tulee säilyä kyky tuottaa tavanomaiset palvelut kansansairauksien ja yleisten tautien ja vammojen hoidossa. Vaikka uudistusta kannatettiin periaatteen tasolla, useissa lausunnoissa näkyi huoli erityisesti aluesairaaloiden ja muiden kuin laajan päivystyksen keskussairaaloiden tulevaisuudesta. Päiväkirurgian ja leikkaustoiminnan jatkumista toivottiin myös niissä sairaaloissa, joissa ei ole ympärivuorokautista yhteispäivystystä. Säädöstason ohjauksen sijasta toivottiin erityisvastuualueella tapahtuvaa päätöksentekoa alueen yksiköiden työnjaosta ja tehtävistä. Päivystysjärjestelmä ja erikoissairaanhoidon työnjako edellyttää muutosta ja toiminnan ja osaamisen kokoamista suurempiin yksiköihin sekä vaativan hoidon keskittämistä. Hallitusohjelmaan kirjatut säästötavoitteet edellyttävät muutoksia, joita ilman esityksen tavoitteita ja julkisen talouden tasapainottamiseksi tarpeellisia säästöjä ei ole mahdollista saavuttaa. Esitys ei kuitenkaan tarkoita kaiken päivystysleikkaustoiminnan keskittämistä laajaa ympärivuorokautista yhteispäivystystä ylläpitäviin sairaaloihin taikka leikkaustoiminnan loppumista muissa kuin laajan päivystyksen keskussairaaloissa. Muiden keskussairaaloiden kuin niiden, jotka ylläpitävät laajaa ympärivuorokautista yhteispäivystystä, päivystystoiminnan laajuudesta sovitaan erityisvastuualueen järjestämissopimuksessa. Laajan ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen järjestäminen

7 7 Perustuslakivalionkunta on lausunnossaan PeVL 63/2016 vp seuraavasti: Mikäli sosiaali- ja terveysvaliokunta hyväksyy hallituksen esittämän mallin laajan päivystyksen sairaaloista, kielellisten oikeuksien käytännön toteutuminen tulee turvata vähintään asettamalla Seinäjoen keskussairaalalle nimenomainen lakisääteinen velvoite huolehtia siitä, että Vaasasta Seinäjoelle siirtyvät ruotsinkieliset voivat käytännössä käyttää omaa kieltään. Tällaisen lisäyksen tekeminen terveydenhuoltolakiin on edellytyksenä sille, että 1. lakiehdotus voidaan käsitellä tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. Sosiaali- ja terveysministeriö esittää, että terveydenhuoltolain 50 :n 3 momenttia muutettaisiin seuraavasti: Helsingin ja Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät- Hämeen, Etelä- Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois- Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiirien on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Laajan ympärivuokautisen päivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita usealla lääketieteen erikoisalalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavarat terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitamiseen. Laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön tulee tukea muita päivystysyksiköitä. Väestön kielellisten oikeuksien turvaamiseksi Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin on järjestettävä päivystyspalvelut suomen ja ruotsin kielellä siten että potilas saa palvelut valitsemallaan kielellä. Sairaanhoitopiirit, joissa on yliopistollinen sairaala, voivat väestön palvelutarpeen niin edellyttäessä perustaa useamman kuin yhden ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen. Kiireellisen vastaanottotoiminnan järjestäminen Kiireellisen vastaanottotoiminnan sääntely koettiin useimmissa kannanotoissa tarpeelliseksi. Suun terveydenhuollon päivystyksen järjestämiselle luontevimmaksi paikaksi koettiin yhteispäivystys, eikä nykyisten yhteispäivystysten purkamista kiirevastaanottojen vuoksi pidetty tarkoituksenmukaisena. Tältä osin ministeriö toteaa, että kiirevastaanottojen perustamisella ei ole tarkoitus purkaa suun terveydenhuollon päivystysjärjestelyjä yhteispäivystyksissä. Laajan ympärivuorokautisen yhteispäivystyksen yksiköissä on tarkoitus ylläpitää hammaslääketieteen päivystystä lukuun ottamatta yöpäivystystä. Hammaslääketieteen yöpäivystys on tarkoitus edelleenkin keskittää yliopistollisiin sairaaloihin. Valvira esitti, että kiireellistä vastaanottotoimintaa koskevaa momenttia tulisi muuttaa siten, että Kiireellisessä vastaanottotoiminnassa potilaan hoidon tarpeen arvioinnin voi tehdä vain laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö (lääkäri tai sairaanhoitaja). Ministeriö ei pidä tätä muutosta tarkoituksenmukaisena. Terveydenhuoltolain mukaan hoidon tarpeen arvion voi tehdä terveydenhuollon ammattihenkilö. Nyt voimassa olevassa kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä annetun STM:n asetuksen 8 :ssä todetaan laillistetusta terveydenhuollon ammattihenkilöstä seuraavasti: Päivystysyksikön vastaavan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi joko päivys-

8 tysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Kiireellisen vastaanottotoiminnan ja asetuksessa kuvatun päivystysyksikön toiminnan erona on se, että kiirevastaanotoilla on aina paikalla lääkäri, joka pitää vastaanottoa. Kiirevastaanotolla voi olla myös sairaanhoitaja (eli laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö), joka pitää sairaanhoitajavastaanottoa. Hoidon tarpeen arviota ei kuitenkaan tee laillistamaton terveydenhuollon ammattihenkilö (esim. lähihoitaja) vaan kaikki potilaat ohjataan silloin laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolle (lääkärin tai sairaanhoitajan). Isoimmissa yksiköissä voi olla useamman lääkärin vastaanotto ja sairaanhoitajien vastaanottoja. Kiirevastaanottoa avustava muu henkilöstö ohjaa kaikki potilaat eteenpäin laillistetuille terveydenhuollon ammattihenkilölle, joka tekee hoidon tarpeen arvion. Näillä vastaanotoilla laillistamaton terveydenhuollon ammattihenkilö ei tee hoidon tarpeen arviota. Ministeriö ei pidä ehdotettua lisäystä tarpeellisena, vaan yksiköt voivat itse arvioida minkälaista henkilökuntaa kiirevastaanotolla tarvitaan. Kiirevastaanotolla on aina paikalla lääkäri ja työnjako yksikössä riippuu henkilöstön koulutustasosta. 8 Poikkeusluvat (50 :n 5 ja 7 momentit) Terveydenhuoltolain 45 :ään ehdotetaan lisättäväksi sosiaali- ja terveysministeriön mahdollisuus myöntää poikkeuslupa leikkaustoiminnan jatkamiselle erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien yksimielisestä hakemuksesta. Yksimielisellä hakemuksella tarkoitetaan, että kaikki erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien nimenkirjoitusoikeuden haltijat ovat kirjallisesti hyväksyneet hakemuksen. Terveydenhuoltolain 50 :n mukaan ministeriö voi myöntää poikkeusluvan perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen päivystyksen järjestämiselle ja synnytystoimintaan. Jotta poikkeusluvan hakemista koskevat säännökset olisivat keskenään yhdenmukaisia, ministeriö ehdottaa, että terveydenhuoltolain 50 :n 5 ja 7 momentteja muutetaan seuraavasti: Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää kunnalle tai sairaanhoitopiirille luvan ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon tai akuuttilääketieteen päivystyksen järjestämiseen erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien yksimielisestä hakemuksesta, jos palvelujen saavutettavuus ja päivystyspisteiden väliset etäisyydet sitä edellyttävät eikä väestön tarvitsemia palveluja voida riittävästi turvata ensihoitopalvelun avulla. Päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvoston asetuksella säädetään synnytystoiminnan määrää koskevista edellytyksistä. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää luvan poiketa kyseisistä edellytyksistä erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien yksimielisestä hakemuksesta, jos se on tarpeen palvelun saavutettavuuden tai potilasturvallisuuden vuoksi. Terveydenhuoltolain 50 a :n 1 momentti Esityksessä ehdotetaan terveydenhuoltolain 50 a ja 53 a :n 1 momenteissa säädettäväksi terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuudesta arvioida, onko potilaalla ilmeinen sosiaalihuollon tarve. Jos tarve on ilmeinen, hänen on ohjattava potilas hakemaan sosiaalipalveluja tai potilaan suostumuksella otetta-

9 va yhteyttä kunnallisesta sosiaalihuollosta vastaavaan viranomaiseen, jotta tuen tarve arvioitaisiin. Säännös vastaa sisällöltään ja sanamuodoltaan voimassa olevaa sosiaalihuoltolain 35 :ä. Vastaava velvoite koskee muun muassa opetustoimen ja poliisin palveluksessa olevia henkilöitä. Tavoitteena on nopeuttaa palvelujen saamista, silloin kun tarve vaikuttaa ilmeiseltä. Varsinaisen palvelutarpeen arvion tekee sosiaalihuollon ammattihenkilö siten kuin sosiaalihuoltolain 36 :ssä säädetään. Säännös ei sisällä mitään uutta velvoitetta terveydenhuollon ammattihenkilöille, eikä muuta terveydenhuollon ja sosiaalihuollon ammattihenkilöiden työnjakoa, mistä useat lausunnonantajat ovat olleet huolissaan. Sääntely parantaa potilaiden palvelun laatua ja säästää kustannuksia, kun sosiaalipalveluja annetaan oikea-aikaisesti eikä palveluja tarvitse korvata kalliilla erikoissairaanhoidon palveluilla. Usea lausunnonantaja on esittänyt, että sosiaalihuoltolain 35 :n lisäksi säännökseen sisältyisi maininta myös sosiaalihuoltolain 36 :n sisällöstä, jotta ei syntyisi käsitystä, että terveydenhuollon ammattihenkilöiden tulisi tehdä palvelutarpeen arviointi sosiaalihuollon ammattihenkilöiden sijaan. Alla otteita eri lausunnoista: Päivystystoiminnassa terveydenhuollon ammattihenkilölle voi säätää velvollisuuden ohjata potilas sosiaalihuollon ammattihenkilön vastaanotolle palvelutarpeen arvioimiseksi, mutta sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioinnista vastaa esimerkiksi sosiaalihuoltolain mukaan tarkoituksenmukainen sosiaalihuollon ammattihenkilö, toisin kuin tässä esityksessä on muotoiltu (50a ja 53a ). (ISO Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus) 53a tulisi täsmentää siten että sosiaalihuollon palvelujen tarvetta kiireettömän hoidon yhteydessä ei arvioitaisi aina vaan tarvittaessa. (Kainuun sote) Yhteydenottovelvollisuus on epäselvä ja tulisi poistaa. Henkilöstöä tulisi kouluttaa ilmeisen sosiaalihuollon tarpeen arviointiin. (kuntaliitto) Sinänsä säännös on tarpeellinen, mutta sitä tulisi täsmentää: terveydenhuollon ammattihenkilön tulee ohjata potilas sosiaalihuollon ammattihenkilön luokse palvelutarpeen arvioimiseksi. (Socca) Sosiaalipalvelujen tarpeen arvioinnin kirjaamisesta potilasasiakirjoihin tulisi säätää potilasasiakirja-asetuksessa ja laissa sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista. Sosiaalihuollon palvelutarpeen arvioinnin tekee aina sosiaalihuollon ammattihenkilö (Valvira) Sosiaalihuollon tarpeen arviointia ei voida jättää toisen ammattiryhmän vastuulle vaan terveydenhuolto tarvitsee tiiviiseen työyhteyteen sosiaalityön asiantuntijan auttamaan tilanteiden arvioinnissa, potilaiden psykososiaalisessa tuessa ja ohjaamisessa tarkoituksenmukaisiin palveluihin. Sosiaalipalvelujen tarpeen arviointi terveydenhuollossa olisi määriteltävä sosiaalityöntekijän tehtäväksi, koska ensiarvio edellyttää laajaa ymmärrystä ja näkemystä yksilöllisestä tilanteesta ja sen eri ratkaisuvaihtoehdoista. Terveyssosiaalityöntekijät ry esittää että esitykseen tulee lisätä, että jos potilaan sosiaalihuollon tarve on ilmeinen, tulee terveydenhuollon ammattihenkilön ohjata hänet pääsääntöisesti terveyssosiaalityöntekijälle tilanteen arvioimiseksi oikea-aikaisen ja tarkoituksenmukaisen palvelun piiriin pääsemiseksi. (Terveyssosiaalityöntekijät) 9

10 10 Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan terveydenhuoltolain 50 a :n 1 momenttiin voidaan sisällyttää viittaus sosiaalihuoltolain 36 :n sisältöön. Esitykseen ei sen sijaan ole tarkoituksenmukaista sisällyttää velvoitetta ohjata ilmeisessä sosiaalihuollon tarpeessa olevaa potilasta terveyssosiaalityöntekijälle, koska tavoitteena on nimenomaan vähentää kaksinkertaista arviointityötä ja jättää kunnille mahdollisuus järjestää sosiaalipäivystys alueelle parhaiten soveltuvalla tavalla. Ei myöskään ole tarkoituksenmukaista säätää, että palvelujen ilmeisessä tarpeessa olevaa henkilöä ei aina tarvitsisi ohjata eteenpäin. Sosiaalija terveysministeriö on julkaissut oppaan sosiaalihuoltolain soveltamisesta ja erityisesti terveydenhuollon henkilöstölle järjestettyjä koulutuksia ollaan edelleen jatkamassa. Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan 50 a :n 1 momentin viimeisen virkkeen: jotta tuen tarve arvioitaisiin. voi jättää ennalleen tai sen voi korvata virkkeellä: jotta sosiaalihuollon ammattihenkilö arvioisi palvelutarpeen siten kuin sosiaalihuoltolain 36 :ssä säädetään. Terveydenhuoltolain 50 a :n 3 momentti Ehdotetun 50 a :n 3 momentin mukaan kiireellisissä tilanteissa terveydenhuollon ammattihenkilön on otettava yhteyttä sosiaalipäivystykseen. Kuntaliitto pohtii lausunnossaan, miksi kiireellinen yhteydenotto on tehtävä nimenomaan sosiaalipäivystykseen, kun päiväsaikaan yhteydenotto voitaisiin tehdä muuallekin. Päijät-Hämeen pelastuslaitos puolestaan ehdottaa, että ensihoidon velvollisuus ottaa yhteyttä sosiaalipäivystykseen tulisi laajentaa koskemaan kaikkia tilanteita ensihoidon toiminnassa riippumatta tilanteen kiireellisyydestä. Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan momenttia ei ole syytä muuttaa. Säännöksen tarkoituksena on osaltaan varmistaa, että sosiaalipäivystys on kaikkialla kaikkien asiakkaiden osalta asianmukaisesti järjestetty ympäri vuorokauden, jotta palvelut saadaan järjestettyä asiakkaiden terveyttä ja turvallisuutta vaarantamatta. Valvontaviranomaisten ja Hätäkeskuslaitoksen havaintojen mukaan sosiaalipäivystyksen järjestämisessä on ollut vakavia puutteita erityisesti virka-aikaan. Ensihoidon toiminnan luonteesta johtuen on äärimmäisen tärkeää, että ensihoito saa tarvittaessa heti yhteyden sosiaalitoimeen. Sosiaalipäivystys toimittaa viestin tarvittaessa eteenpäin silloinkin kun tilannetta ei sosiaalihuollossa arvioida kiireelliseksi. Terveydenhuoltolaki 53 a Kts. edellä 50 a :n 1 momentin kohdalla esitettyä. Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan pykälää ei ole tarpeen muuttaa. Pykälässä viitataan sekä terveydenhuoltolain 50 a :än että sosiaalihuoltolain 36 :än.

11 11 Sosiaalihuoltolaki 29 Talentia ehdottaa, että sosiaalihuoltolakiin esitettyä edellytystä riittävistä voimavaroista ja osaamisesta tulisi tarkentaa siten, että sosiaalipäivystystä toteuttavissa yksiköissä tulisi aina olla saatavissa riittävästi virkasuhteisen sosiaalityöntekijän palveluita. Talentian mukaan esimerkiksi lastensuojelun päivystyksellistä arviointityötä ei voi jättää perhetyön tai kotipalvelun vastuulle. Sosiaalityöntekijä voi sen sijaan arvioida tilanteen ja todeta perhetyön/kotipalvelun tarpeen. Päivystyksellistä tukityötä voivat tehdä myös muut sosiaalihuollon ammattihenkilöt, silloin kun sosiaalityöntekijä on palvelutarpeen todennut. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että voimassa olevan sosiaalihuoltolain 29 :n mukaan sosiaalipäivystys on toteutettava siten, että kiireelliset sosiaalipalvelut voidaan toteuttaa siten kuin sosiaalihuoltolaissa tai muussa laissa säädetään. Muun muassa lastensuojelun kiireelliset sijoitukset on laissa säädetty sosiaalityöntekijän tehtäviksi. Hallituksen esityksessä ehdotetaan, että laissa säädettäisiin, että päivystävissä yksiköissä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen. Säännös tarkoittaa käytännössä, että saatavissa on oltava myös riittävästi virkasuhteisen sosiaalityöntekijän palveluja. Tästä ei ole tarpeen säätää erikseen. Terveyssosiaalityöntekijät toivovat käsitteiden määrittelemistä liittyen sosiaalipäivystykseen: terveydenhuollon päivystyksen tarvitsemasta sosiaalityöstä, terveyssosiaalityön päivystyksellisestä luonteesta yleensä ja sosiaalihuoltolain 29 :n mukaisesta sosiaalipäivystystyöstä. He katsovat, että ensisijaisesti potilaan/asiakkaan palvelujen tarpeen arviointi ja ratkaisu ei ole mahdollinen nyt esitetyn sosiaalipäivystyksen toiminnan tiivistämisen kautta, vaan nimenomaan terveydenhuollon yksikössä jo valmiiksi työskentelevän terveyssosiaalityöntekijän asiantuntemuksen ja osaamisen avulla. Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että terveydenhuollon lainsäädännössä on määritelty sekä terveydenhuollon päivystyksen että kiireellisen hoidon sisältö. Vastaavasti sosiaalihuoltolain 29 :ssä on määritelty sosiaalipäivystyksen sisältö. Sosiaalihuoltolain 12 :ssä säädetään oikeudesta saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseen perustuvat sosiaalipalvelut. Kiireellisiä sosiaalipalveluja koskevia säännöksiä on lisäksi erityislainsäädännössä. Lastensuojelulaissa säädetään kiireellisistä avohuollon tukitoimista (37 b ) sekä kiireellisistä sijoituksista (38 ). Sosiaalihuoltolain 36 :n mukaan kiireellinen avuntarve on selvitettävä välittömästi, kun tieto sosiaalihuollon tarpeessa olevasta henkilöstä on tullut. Lisäksi pykälässä säädetään erikseen oikeudesta saada palvelutarpeensa kokonaisvaltaisesti arvioiduksi. Laajan palvelutarpeen arvioinnin tekemistä ei ole mahdollista toteuttaa osana sosiaalipäivystysten työtä, eikä tällaista ehdotusta sisälly hallituksen esitykseen. Sosiaalihuoltolaki 29 a Integraation lisäämistä sosiaali- ja terveydenhuollon välillä kannatetaan lausunnoissa yleisesti. Esityksen vahvuutena pidetään kiireellisen hoidon palvelujärjestelmän tarkastelua yhtenä kokonaisuutena sosiaalipäivystys mukaan lukien. Lausunnoissa todetaan myös, että terveydenhuollon sisällä tapahtuvaa sosiaalityön osaamista (terveyssosiaalityö) tarvitaan. Nykyjärjestelmän päällekkäisyyksiä esitetään poistettavaksi siten, että terveydenhuollon sosiaalityöntekijöillä olisi oikeus tehdä sosiaalihuoltolain, toimeentulotukilain sekä vammaispalvelulain mukaisia päätöksiä.

12 Sosiaali- ja terveysministeriö toteaa, että hallituksen esityksen lähtökohtana on vähentää päällekkäisen työn tekemistä ja parantaa palvelun laatua. Terveydenhuollossa toimivilla sosiaalialan ammattilaisilla on valmiuksia tehdä päivystystyön edellyttämiä päätöksiä nykyistä enemmän. Päällekkäistä työtä tehdään erityisesti arvioitaessa kiireellisen tuen tarvetta. Asetuksen sisältöön otetaan kantaa useammassa lausunnossa. Yleinen näkemys on, että VNA:lla ei tule säätää sosiaalipäivystysyksiköiden tehtävistä ja henkilöstörakenteesta siten että asetus aiheuttaa lisäkustannuksia ja asetuksessa tulee mahdollistaa alueellisesti tarkoituksenmukaiset järjestelyt (etu/takapäivystys, paikallissopimukset). Mielenterveys- ja päihdepäivystyksestä toivotaan tarkempia säännöksiä. Lausunnoissa toivotaan, että asetuksessa otettaisiin kantaa siihen, mitkä tehtävät tulee hoitaa päivystyksellisinä. Lausunnoissa todetaan, että suurin osa sosiaalipäivystykseen liittyvistä yhteydenotoista voidaan hoitaa SHL 35 :n ilmoitusvelvollisuuden kautta. Kuntaliiton näkemyksen mukaan ei ole tarkoituksenmukaista säätää sosiaalipäivystyksen järjestämisestä terveydenhuollon päivystyksen yhteydessä, vaan sen sijaan tulisi vahvistaa sosiaalihuollon osaamista terveydenhuollossa. Valviran näkemyksen mukaan on kannatettavaa, että terveydenhuollon ja sosiaalihuollon päivystykset toimivat samoissa tiloissa. Tämän vaatimuksen ei tule kuitenkaan olla ehdoton, eikä sen pidä johtaa hyvin toimivien ratkaisujen purkamiseen. Sosiaalipäivystyksen järjestämisen tavoista, yhteispäivystyksestä ja alueellisesta ja valtakunnallisesta sosiaalipäivystyksen järjestämisestä tulisi Valviran mukaan säätää laissa nykyistä tarkemmin. Terveyssosisaalityöntekijät toteavat lausunnossaan, että sosiaalipäivystystä esitetään järjestettäväksi ainoastaan isojen laajojen terveydenhuollon päivystysyksiköiden yhteydessä. Tämä ei kuitenkaan kata kuin pienen osan siitä päivystyksellisestä sosiaalityöstä, mitä terveydenhuollossa kokonaisuudessaan tarvitaan. Tässä kohtaa terveydenhuollossa jo työskentelevien sosiaalityöntekijöiden asema tulisi vahvistaa lakiin ja edellyttää, että terveydenhuollon yksiköissä on riittävä sosiaalityön osaaminen, jotta potilaan oikeus saada myös sosiaalisen tilanteen arvio osana terveydenhuoltoa voi toteutua. Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan erilaisia näkemyksiä sisältävät lausunnot eivät anna aihetta pykälämuutoksiin. Laki jättää kunnille paljon valinnanvaraa palvelujen toteuttamisen suhteen ja tarkoituksena on, että kunnat käyttävät mahdollisuutta paikallisten olosuhteiden huomioimiseen kuitenkin niin, ettei kansalaisten yhdenvertaisuus palvelunsaajina vaarannu. Lausunnoissa ehdotetun mukaisesti asetus antaisi valtuudet säännellä tarkemmin mielenterveys- ja päihdepäivystyksen toimintaa. Sosiaalihuollon päivystyksellisistä tehtävistä säädetään jo nyt lain tasolla. Ehdotuksen mukaan vain osa päivystyksistä toimisi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystyksinä. Kaikkien muiden toiminta perustuisi pitkälti sosiaalihuoltolain 35 :n hyvään soveltamiseen. Hallituksen esitystä valmisteltaessa kenttää kuultiin laajalti ja esitettyä mallia pidettiin parhaana. Uudistus edellyttää osaamisen vahvistamista sen lisäksi, että sosiaalipäivystystä järjestetään terveydenhuollon yhteydessä. Laki ei edellytä kaiken sosiaalipäivystystoiminnan siirtämistä terveydenhuollon yksiköiden yhteyteen. Sosiaali- ja terveysministeriö katsoo, että terveyssosiaalityö on arvokas osa integroituvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja sen asemaa tulee tarkastella osana laajempaa rakenneuudistusta. 12

13 13 Sosiaalihuoltolain 33 a Lausunnoissa säännöstä kannatetaan, mutta sen sisällöstä on myös annettu tarkentavia kommentteja. Socca ehdottaa asiasta säätämistä vasta soteuudistuksen yhteydessä. Ruotsinkielisten vammaisten palvelujen saatavuuden takaamiseksi Kårkulla ehdottaa säädettäväksi, että palvelut toteutetaan jatkossakin maakuntarajoja ylittävästi ja että Kårkulla tulisi määritellä valtakunnalliseksi toimijaksi. Itä-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus toteaa, että sosiaalipalvelujen kokoaminen edellyttää selvittämistä ja tutkittuun tietoon nojaavaa harkintaa sekä tietoa sote-säännösten tarkasta sisällöstä ja aikataulusta. Sosiaali- ja terveysministeriön näkemyksen mukaan ruotsinkielisten vammaispalvelujen saatavuuden takaaminen edellyttää, että palvelut toteutetaan jatkossakin maakuntarajat ylittäen. Lakiin sisältyy asetuksenantovaltuus, jonka mukaisesti valtakunnalliset toimijat voidaan asetuksella nimetä. Uudistusta on edeltänyt pitkään kestänyt valmistelutyö. Sosiaali- ja terveysministeriön johdolla on työskennellyt useita sosiaalihuollon erityispalvelujen turvaamista pohtineita työryhmiä ja on toteutettu muun muassa valtakunnallinen Verkostoituvat erityispalvelut -hanke. Säännös jättäisi riittävästi väljyyttä mahdollistaen samalla tarkemman ohjauksen siinä vaiheessa kun sote-uudistus etenee eduskunnassa. Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan seuraavaa: Terveydenhuoltolain ehdotetun 45 :n 5 momentin mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa muun muassa keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä. Tarkoituksena vaikuttaa säännöksen kokonaisuuden ja sen perustelujen valossa olevan, että valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säätää edellytyksistä, joiden täyttyessä keskittäminen voidaan toteuttaa. Säännöksen sanamuodosta voi kuitenkin saada sen kuvan, että valtioneuvoston asetuksella voitaisiin säännellä esimerkiksi jonkin keskittämisen piiriin kuuluvan hoidon antamisen tai toimenpiteen suorittamisen edellytyksistä. Sääntelyä on syytä sanonnallisesti tarkistaa. Vastaava huomio koskee myös sosiaalihuoltolain 33 a :n 3 momenttiin ehdotettua asetuksenantovaltuutta. Edellä esitetyn johdosta sosiaali- ja terveysministeriö ehdottaa, että sosiaalihuoltolain 33 a :n 3 momenttia muutettaisiin seuraavasti: HE:n ehdotus: Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin palveluihin sisältyvistä toimenpiteistä ja niiden määristä ja edellytyksistä. Valtioneuvoston päätöksellä voidaan edellä tässä pykälässä tar-

14 koitettua toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä valtakunnallisia toimijoita. Uusi ehdotus: Valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin palveluihin sisältyvistä toimenpiteistä. Valtioneuvoston päätöksellä voidaan edellä tässä pykälässä tarkoitettua toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä valtakunnallisia toimijoita. 14 Sosiaalipäivystystä koskevat taloudelliset vaikutukset Kuntaliitto arvioi, että esityksen aiheuttamat kustannukset ovat huomattavasti esitettyä korkeammat, mikäli sosiaalipäivystys tulee toteuttaa aktiivityönä ympäri vuorokauden. Kuntaliitto arvioi myös, että 1,1 miljoonan lisäkustannukset esitetään kompensoitavaksi säästöillä, jotka ovat yksilöimättömiä ja ilmenevät vasta pitemmällä aikavälillä. Jo voimassa oleva laki edellyttää, että sosiaalipäivystys tulee järjestää ympärivuorokautisesti. Hallituksen esityksessä on nimenomaisesti todettu, että palvelun järjestäminen harvaan asutuilla seuduilla voi edellyttää niin sanotun takapäivystysjärjestelmän käyttämistä, jolloin kauempana aktiivityössä oleva päivystäjä voi tarvittaessa hälyttää paikalle takapäivystäjän, jolla on mahdollisuus ehtiä ajoissa paikalle. Hallituksen esityksessä on arvioitu, että ehdotusten hyöty julkiselle taloudelle olisi yhteensä 350 M euroa. Summaan ei ole sisällytetty arviota sosiaalipäivystysuudistuksen tuottamista säästöistä huolimatta siitä, että yksinomaan mielenterveys- ja päihdeasiakkaita koskevan muutoksen säästöpotentiaalin arvioidaan olevan noin 42 miljoonaa euroa. Arvio perustuu Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä toteutetun uudistuksen todettuihin säästövaikutuksiin, jotka Eksoten alueella ovat olleet noin miljoona euroa. Perhe- ja peruspalveluministeri Juha Rehula Hallitusneuvos Anne Koskela