VALMISTEYHTEENVETO. Valmisteyhdistelmä radioaktiivista lääkettä varten. Injektiokuiva-aine, liuosta varten.

Transkriptio

1 VALMISTEYHTEENVETO 1. LÄÄKEVALMISTEEN NIMI Amerscan Stannous Agent Tinamedronaatin valmisteyhdistelmä punasolujen teknetium-99m-leimaukseen. 2. VAIKUTTAVAT AINEET JA NIIDEN MÄÄRÄT Tinafluoridi USP 4,0 mg/pullo Natriummedronaatti (MDP) 6,8 mg/pullo (vastaa 5,4 mg medronihappoa/pullo) 3. LÄÄKEMUOTO Valmisteyhdistelmä radioaktiivista lääkettä varten. Injektiokuiva-aine, liuosta varten. 4. KLIINISET TIEDOT 4.1. Käyttöaiheet Punasolujen in vivo tai in vivo/in vitro leimaus gammakuvausta varten. Tärkeimmät indikaatiot ovat: sydämen ja siihen liittyvien verisuonten gammakuvaus o kammion ejektiofraktion tutkimiseksi o sydämen seinämien paikallisen ja yleisen liikkuvuuden tutkimiseksi o sydänlihaksen vaihekuvantamiseksi eri elinten verenkierron ja verisuonianomalioiden kuvantaminen ruoansulatuskanavan piilevän verenvuodon diagnosointi ja paikantaminen 4.2 Annostus ja antotapa Valmiste annetaan injektiona laskimoon. Punasolujen leimausmenetelmät Tina-MDP-kompleksi (ei radioaktiivinen aine) valmistetaan ensin käyttöön sekoittamalla se injektionesteisiin käytettävään fysiologiseen natriumkloridiliuokseen. In vivo menetelmä Ensin injisoidaan tina-mdp-kompleksi ja minuutin kuluttua annetaan natriumperteknetaatti 99m Tc - injektio. Modifioitu in vivo menetelmä (in vivo/in vitro) Injisoidaan käyttöön valmistettu tina-mdp-kompleksiliuos punasolujen käsittelemiseksi tinalla ( stannous loading ) in vivo. Punasolut leimataan natriumperteknetaatilla 99m Tc in vitro verinäytteen ottamisen jälkeen. 1

2 Leimatut punasolut injisoidaan takaisin potilaaseen. Kuiva-aineen käyttöön valmistamisen jälkeen aikuisille ja vanhuksille suositeltu tina-mdp-kompleksin määrä on 0,03 ml painokiloa kohti. Lapsilla annos lasketaan painon mukaan. Tina-MDP-kompleksin antamisen jälkeen annetaan joko natriumperteknetaatti 99m Tc -injektio (in vivo menetelmä) tai teknetium-99m-leimattuja punasoluja (in vivo/in vitro menetelmä) MBq aikuisille ja vanhuksille. Lapsilla aktiivisuus voidaan laskea aikuisille suositellusta aktiivisuudesta ja sovittaa se lapsen painon tai ruumiin pinta-alan mukaan. EANM:n lastentautien työryhmä (Paediatric Task Group) suosittaa kuitenkin annettavan aktiivisuuden laskemista ruumiinpainosta seuraavan taulukon mukaisesti: 3 kg = 0,1 4 kg = 0,14 6 kg = 0,19 8 kg = 0,23 10 kg = 0,27 12 kg = 0,32 14 kg = 0,36 16 kg = 0,40 18 kg = 0,44 20 kg = 0,46 Osuus aikuisten annoksesta 22 kg = 0,50 24 kg = 0,53 26 kg = 0,56 28 kg = 0,58 30 kg = 0,62 32 kg = 0,65 34 kg = 0,68 36 kg = 0,71 38 kg = 0,73 40 kg = 0,76 42 kg = 0,78 44 kg = 0,80 46 kg = 0,82 48 kg = 0,85 50 kg = 0, kg = 0, kg = 0, kg = 0, kg = 0,98 68 kg = 0,99 Aivan pienillä lapsilla (alle 1 v) minimiannos 80 MBq on tarpeen riittävän kuvatason saavuttamiseksi. Koska tinasuolojen kiinnittyminen punasoluihin on pitkäaikaista, toimenpidettä ei pitäisi uusia 3 kuukauden sisällä. 4.3 Vasta-aiheet Ei ole. 4.4 Varoitukset ja käyttöön liittyvät varotoimet Varoitukset Punasolujen 99m Tc-leimaus in vivo tulisi tehdä ennen jodivarjoaineen antoa, ettei leimausteho heikkenisi Käyttöön liittyvät varotoimet Radioaktiivisia lääkkeitä saa käyttää vain asianmukaisen koulutuksen saanut henkilökunta, jolla on viranomaisten antama radionuklidien käyttöä ja käsittelyä koskeva lupa. Tätä radioaktiivista lääkettä saavat vastaanottaa, käyttää ja potilaalle antaa vain luvan saaneet henkilöt sairaaloissa. Sen vastaanottoa, varastointia, käyttöä, kuljetusta ja hävittämistä säätelevät paikallisten viranomaisten antamat määräykset ja/tai luvat. Potilaille tarkoitetut radioaktiiviset lääkkeet tulee valmistaa säteilyturvallisuutta ja lääkkeiden laatua koskevien vaatimusten mukaisesti. Valmistuksessa tulee noudattaa lääkkeiden hyvien tuotantotapojen (GMP) mukaista aseptiikkaa. Imeväisillä ja lapsilla toimenpiteen diagnostinen hyöty, tarpeellisuus ja riskit tulee arvioida erityisen tarkkaan. 2

3 4.5 Yhteisvaikutukset muiden lääkevalmisteiden kanssa sekä muut yhteisvaikutukset Hepariinin, tinaylikuormituksen, alumiinin, pratsosiinin, metyylidopan, hydralatsiinin, digitalisyhdisteiden, kinidiinin, beetasalpaajien (esim. propranololi), kalsiuminestäjien (esim. verapamiili, nifedipiini), nitraattien (esim. nitroglyseriini), antrasykliiniantibioottien, jodivarjoaineiden ja teflon-katetrien (Sn ++ voi reagoida katetrin kanssa) on raportoitu heikentävän punasolujen leimautumista. 4.6 Raskaus ja imetys Kun radioaktiivisia lääkkeitä joudutaan antamaan hedelmällisessä iässä oleville naisille, on aina kysyttävä raskauden mahdollisuutta. Jos kuukautiset ovat jääneet tulematta, on syytä olettaa naisen olevan raskaana, kunnes toisin osoitetaan. Jos asiasta on epävarmuutta, säteilyaltistus tulee pitää niin pienenä kuin tarvittavan kliinisen tiedon saamiseksi on mahdollista. On myös harkittava vaihtoehtoisia menetelmiä, joihin ei liity ionisoivan säteilyn käyttöä. Toimenpiteissä, joissa käytetään radioaktiivisia lääkkeitä raskaana olevilla naisilla, myös sikiö saa säteilyannoksen. Raskauden aikana tulee tehdä vain välttämättömät tutkimukset, silloin kun niiden odotettu hyöty on suurempi kuin äidille ja sikiölle aiheutuva riski. Annettaessa 925 MBq 99m Tc-leimattuja punasoluja, kohtuun imeytynyt annos on 4,3 mgy. Yli 0,5 mgy:n annokset voivat aiheuttaa vaaraa sikiölle. Ennen kuin radioaktiivista lääkettä annetaan imettävälle äidille, on harkittava, voidaanko tutkimusta kohtuudella lykätä, kunnes imetys on päättynyt, ja onko valittu radioaktiivinen lääke kaikkein tarkoituksenmukaisin. Mikäli lääkkeen antoa pidetään välttämättömänä imettävälle äidille, on imetys keskeytettävä 12 tunniksi. Tänä aikana kertynyt maito voidaan säilöä myöhempää käyttöä varten ja antaa lapselle, kun maidon säteilytaso on laskenut niin, että lapsen saama säteilyannos on alle 1 msi. 4.7 Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn Vaikutuksia ajokykyyn ja kykyyn käyttää koneita ei ole raportoitu. 4.8 Haittavaikutukset Säteilyaltistuksen tulee jokaisen potilaan kohdalla perustua toimenpiteestä todennäköisesti saatavaan hyötyyn. Käytettävän aktiivisuuden tulee olla sellainen, että siitä saatava säteilyannos pysyy niin pienenä kuin kohtuudella on mahdollista halutun diagnostisen tuloksen saavuttamiseksi. Ionisoiva säteily voi aiheuttaa syöpää ja perinnöllisiä vaurioita. Tämänhetkiset todisteet isotooppilääketieteellistä diagnostiikkaa koskevista tutkimuksista viittaavat siihen, että nämä haittavaikutukset ovat harvinaisia, koska potilaiden saamat säteilyannokset ovat pieniä. Useimmissa diagnostisissa isotooppitutkimuksissa säteilyannos (EDE) on alle 20 msv. Suuremmat annokset voivat tietyissä kliinisissä tilanteissa olla perusteltuja. Medronaatin anto laskimoon voi aiheuttaa joskus yliherkkyysreaktioita. Paikallista ja yleisihottumaa, johon liittyy kutinaa ja ihoärsytystä, on raportoitu. Reaktio alkaa tavallisesti useita tunteja injektion antamisesta ja voi kestää 48 tuntia. Sitä voidaan lievittää histamiini-h 1 -antagonistilla, mikä ei aiheuta väsymisoireita. Myös verenpaineen laskua ja hypotoniaoireita, pahoinvointia, oksentelua, ihoverisuonten laajenemista, päänsärkyä, sairaudentunnetta, raajojen turvotusta ja nivelsärkyä on raportoitu. Teknetium-99m-leimattujen punasolujen antamisen jälkeen on kuvattu yksittäisiä allergisia ja vasovagaalisia reaktioita, mutta yksityiskohtaisia tietoja ei ole dokumentoitu. 3

4 4.9 Yliannostus Mahdolliseen yliannostukseen ei juuri ole tarjolla tukihoitoa, koska kyseisen radioaktiivisen lääkkeen eliminoituminen riippuu kokonaan normaalista hemolyysistä. Perteknetaatin ( 99m Tc) yliannostuksessa suositellaan tehostettua diureesia ja tiheää virtsaamista. 5. FARMAKOLOGISET OMINAISUUDET 5.1 Farmakodynamiikka Farmakoterapeuttinen ryhmä, ATC-koodi:V09GA06 Radioaktiivisella lääkkeellä leimatuilla punasoluilla ei ole odotettavissa farmakologisia vaikutuksia. Leimautuminen saadaan aikaan antamalla ensin tinasuolainjektio punasolujen kyllästämiseksi pelkistysaineella, jotta perteknetaatin ( 99m Tc)-jälkianto johtaisi 99m Tc:n kumuloitumiseen soluihin globiinin beetaketjuun sitoutuneena. Kemiallisten aineiden määrä näissä prosesseissa on liian pieni aiheuttaakseen farmakodynaamisia vaikutuksia. 5.2 Farmakokinetiikka Tinasuolojen injisoiminen laskimoon aiheuttaa punasolujen kyllästymisen ( stannous loading ). Kun sen jälkeen annetaan natriumperteknetaatti ( 99m Tc) injektio, natriumperteknetaatin ( 99m Tc) kumuloituminen ja retentio choroid plexuksessa ja punasoluissa tehostuu. Normaalisti laskimoon injisoitu perteknetaatti diffundoituu vapaasti punasoluihin ja niistä pois. Kun punasolut on esikyllästetty tinaionilla, natriumperteknetaatti ( 99m Tc) pelkistyy soluissa ja sitoutuu globiinin beetaketjuun. Mekanismia, jolla natriumperteknetaatti ( 99m Tc) kiinnittyy tinakäsiteltyihin punasoluihin, ei tarkkaan tunneta. Pintavarauksen pienentäminen kuitenkin heikentää perteknetaattileimauksen tehoa jopa 20 %. Lisäksi 20 % injisoidusta perteknetaatista kulkeutuu punasoluun ja sitoutuu globiinin beetaketjuun. Loput % perteknetaatista on ilmeisesti intrasellulaaripoolissa, esimerkiksi sytoplasmassa tai solukalvossa. Tina-MDP-kompleksilla saadaan aikaan 95 %:n leimausteho viiden minuutin kuluttua natriumperteknetaatti ( 99m Tc) injektiosta. Sitoutumaton natriumperteknetaatti ( 99m Tc) poistuu munuaisteitse, ja radioaktiivisuuden määrä plasmassa on alle 5 % intravaskulaarisesta radioaktiivisuudesta. Punasolujen 99m Tc-pitoisuus suurenee ensimmäisten minuutin aikana injektion antamisen jälkeen ja pysyy sen jälkeen tasaisena useita tunteja. Noin 5 % injisoidusta perteknetaatista erittyy virtsaan kahden tunnin kuluessa injektiosta. 5.3 Prekliiniset tiedot turvallisuudesta Teknetiumilla leimatuista punasoluista ei ole erityisiä prekliinisiä turvallisuustietoja. Punasolun proteiiniin sitoutunut teknetium poistuu hyvin hitaasti, oletettavasti solun elinkaaren mukaisesti. Perteknetaatti-ionin ja tinasuolojen toksisuutta on tutkittu ja kuvattu kirjallisuudessa. Yleisiä toksisia vaikutuksia on havaittu kaikilla suoloilla vain suhteellisen suurten parenteraalisten annosten yhteydessä. Turvallisuusmarginaali mg/kg on vähintään 150. Suurten difosfonaattiannosten toistuva anto voi aiheuttaa demineralisaatiohäiriöitä. Tutkimusten mukaan tinasuolojen mutageenisuus on alhainen. Mahdollisia vaikutuksia lisääntymiseen tai kasvainten esiintymistiheyteen ei ole tutkittu. 4

5 5.4 Säteilyannokset Teknetium-99m:n hajotessa syntyy gammasäteilyä, jonka energia on 140 kev, ja puoliintumisaika pseudostabiiliksi teknetium-99:ksi on 6 tuntia. Alla on esitetty imeytyneet säteilyannokset 99m Tc-leimattujen punasolujen laskimoinjektion jälkeen 70 kg painavalla henkilöllä (ICRP , liite 2). Elin Absorboitunut annos annettua aktiivisuusyksikköä kohti (mgy/mbq) Aikuinen 15 v 10 v 5 v 1 v Lisämunuaiset 9,9E-03 1,2E-02 2,0E-02 3,0E-02 5,6E-02 Virtsarakon seinämä 8,5E-03 1,1E-02 1,4E-02 1,7E-02 3,1E-02 Luun pinta 7,4E-03 1,2E-02 1,9E-02 3,6E-02 7,4E-02 Aivot 3,6E-03 4,6E-03 7,5E-03 1,2E-02 2,2E-02 Rinta 3,5E-03 4,1E-03 7,0E-03 1,1E-02 1,9E-02 Sappirakko 6,5E-03 8,1E-03 1,3E-02 2,0E-02 3,0E-02 Ruoansulatuskanava Mahalaukku 4,6E-03 5,9E-03 9,7E-03 1,4E-02 2,5E-02 Ohutsuoli 3,9E-03 4,9E-03 7,8E-03 1,2E-02 2,1E-02 Paksusuolen keskiosa 3,7E-03 4,8E-03 7,5E-03 1,2E-02 2,0E-02 (Paksusuolen alkuosa 4,0E-03 5,1E-03 8,0E-03 1,3E-02 2,2E-02) (Paksusuolen loppuosa 3,4E-03 4,4E-03 6,9E-03 1,0E-02 1,8E-02) Sydän 2,3E-02 2,9E-02 4,3E-02 6,6E-02 1,1E-01 Munuaiset 1,8E-02 2,2E-02 3,6E-02 5,7E-02 1,1E-01 Maksa 1,3E-02 1,7E-02 2,6E-02 4,0E-02 7,2E-02 Keuhkot 1,8E-02 2,2E-02 3,5E-02 5,6E-02 1,1E-01 Lihakset 3,3E-03 4,0E-03 6,1E-03 9,4E-03 1,7E-02 Ruokatorvi 6,1E-03 7,0E-03 9,8E-03 1,5E-02 2,3E-02 Munasarjat 3,7E-03 4,8E-03 7,0E-03 1,1E-02 1,9E-02 Haima 6,6E-03 8,1E-03 1,3E-02 1,9E-02 3,3E-02 Punainen luuydin 6,1E-03 7,6E-03 1,2E-02 2,0E-02 3,7E-02 Iho 2,0E-03 2,4E-03 3,8E-03 6,2E-03 1,2E-02 Perna 1,4E-02 1,7E-02 2,7E-02 4,3E-02 8,1E-02 Kivekset 2,3E-03 3,0E-03 4,4E-03 6,9E-03 1,3E-02 Kateenkorva 6,1E-03 7,0E-03 9,8E-03 1,5E-02 2,3E-02 Kilpirauhanen 5,7E-03 7,1E-03 1,2E-02 1,9E-02 3,6E-02 Kohtu 3,9E-03 4,9E-03 7,4E-03 1,1E-02 1,9E-02 Muut kudokset 3,5E-03 4,5E-03 7,3E-03 1,3E-O2 2,3E-02 Efektiivinen annos (msv/mbq) 7,0E-03 8,9E-03 1,4E-02 2,1E-02 3,9E-02 Tämän valmisteen efektiivinen annosekvivalentti 925 MBq:n annoksen jälkeen on 7,9 msv (70 kg painavalla henkilöllä). Aktiivisuuden ollessa 925 MBq kriittisen elimen (sydämen) tyypillinen säteilyannos on 21 mgy. 5

6 6. FARMASEUTTISET TIEDOT 6.1 Apuaineet Typpikaasu 6.2 Yhteensopimattomuudet Ei tunneta. 6.3 Kestoaika Valmiste säilyy 78 viikkoa valmistuspäivästä lukien. Käyttöön valmistettu tuote tulee käyttää 6 tunnin kuluessa. Käyttövalmis injektioneste tulee käyttää 2 tunnin kuluessa ensimmäisen potilasannoksen ottamisesta. 6.4 Säilytys Kylmäkuivattua valmistetta ei saa säilyttää yli 25 C:ssa. Käyttöön valmistettua tuotetta ei saa säilyttää yli 25 C:ssa, eikä pakastaa. Säilytyksessä tulee noudattaa kansallisia radioaktiivisten aineiden varastointia koskevia määräyksiä. 6.5 Pakkaustyyppi ja pakkauskoot Valmiste on pakattu 10 ml:n Tyyppi I Ph.Eur.:n mukaisiin, kirkkaisiin, värittömiin lasisiin injektiopulloihin, joissa on klorobutyylikumitulppa ja metallisinetti. Sinetissä on muovinen flip off repäisyosa. Pakkauskoot: pakkauksessa on 5 pulloa. 6.6 Käyttö- ja käsittely- sekä hävittämisohjeet Radioaktiivisten lääkkeiden annosteluun liittyy esimerkiksi läikkyneen virtsan, oksennusten ym. sivullisille aiheuttama ulkoinen säteilyvaara. Toimenpiteissä tulee noudattaa kansallisia säteilysuojausmääräyksiä. Radioaktiiviset jätteet tulee hävittää kansallisten ja kansainvälisten määräysten mukaisesti. Injektionesteen valmistus Huolehdi aseptiikasta koko toimenpiteen ajan. Pyyhi injektiopullon tulppa pakkauksessa olevalla puhdistuspyyhkeellä. Injisoi 10 ml:n ruiskulla 6,0 ml steriiliä, pyrogeenitonta fysiologista keittosuolaliuosta (joka ei sisällä säilöntäaineita) yhteen injektiopulloon. Ennen kuin otat neulan ruiskusta, vedä ruiskuun ekvivalentti määrä kaasua liuoksen yläpuolella olevasta tilasta injektiopullon paineen tasaamiseksi. Ravista injektiopulloa, jotta kuiva-aine liukenee täydellisesti. Valmiste voidaan nyt injisoida laskimoon. Älä ruiskuta injektiopulloon ilmaa vetäessäsi potilasannosta ruiskuun. Käyttövalmis injektioneste tulee käyttää 2 tunnin kuluessa ensimmäisen potilasannoksen ottamisesta ja joka tapauksessa 6 tunnin kuluessa käyttöön valmistamisesta. Huom. 1. Injektiopullosta heti käyttöön valmistamisen jälkeen otetut yksittäiset potilasannokset voidaan säilyttää 6

7 aseptisesti korkeintaan 6 tuntia ruiskussa, jossa on neulasuojus tai kärkisuojus. 2. Kuiva-aineen käyttöön valmistamiseen ei pidä käyttää teknetiumgeneraattorieluaattia. Tinalla käsiteltyjen ("stannous loaded") punasolujen in vitro -leimaus (muunnettu in vivo -menetelmä) Tämä menetelmä helpottaa 99m Tc-perteknetaatti-ionittomien punasolujen injisoimista, jonka seurauksena kohdeelimen ja taustan radioaktiivisuuksien suhde nousee. Tämä menetelmä mahdollistaa myös leimattujen punasolujen antamisen bolusinjektiona sydämen ensikierto-tutkimuksissa. Huolehdi aseptiikasta koko toimenpiteen ajan. 1. Kun injektionesteen antamisesta on kulunut minuuttia, ota potilaalta 3-5 ml verta hepariiniruiskuun. (Ruiskun heparinisoimiseen suositellaan seuraavaa menetelmää: kastele ruisku muutamalla tipalla hepariinia (5000 U/ml) ja huuhdo se sitten 0,9-prosenttisella natriumkloridiliuoksella, jossa on hepariinia (10 U/ml). 2. Inkuboi 3 ml näin heparinisoitua verta ja 1,11-1,48 GBq (30-40 mci) steriiliä teknetium-99mgeneraattorieluaattia (Sodium Pertechnetate [ 99m Tc] Injection Ph.Eur.) 10 minuuttia 37 asteessa (tai 20 minuuttia huoneenlämmössä) suljetussa, steriilissä sentrifugiputkessa. 3. Lisää inkubaation jälkeen 5 ml suolaliuosta (Sodium Chloride Injection BP) ja sentrifugoi 10 minuuttia 500 g:n voimalla. 4. Poista pintakerros (supernatantti) ja mittaa aktiivisuus punasoluihin sitoutumattoman 99m Tc-perteknetaatin laadun tarkistamiseksi. 5. Suspendoi solut 0,9-prosenttiseen natriumkloridiliuokseen ja injisoi ne takaisin potilaaseen 1-1,5 ml:ssa verta, jossa on vaadittava teknetium-99m-aktiivisuus. Kuvantaminen aloitetaan yleensä muutaman minuutin kuluttua 99m Tc-leimattujen punasolujen injisoinnista. Sydämen ensikiertotutkimuksissa teknetium annetaan bolusinjektiona juuri ennen skintigrafiaa. Radioaktiivisen leimauksen tehon määrittäminen Radioaktiivisen leimauksen teho voidaan tarvittaessa määrittää vertaamalla leimatun solususpension aktiivisuutta leimauksessa käytettävän pintakerroksen (supernatantin) aktiivisuuteen. leimausteho % = A c x 100 A c + A s jossa A c on leimatun solususpension aktiivisuus A s on radioleimauksessa käytettävän pintakerroksen (supernatantin) aktiivisuus. 7. MYYNTILUVAN HALTIJA GE Healthcare Ltd. Amersham Place Little Chalfront Buckinghamshire UK 7

8 8. MYYNTILUVAN NUMERO MYYNTILUVAN MYÖNTÄMISPÄIVÄMÄÄRÄ/UUDISTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ / TEKSTIN MUUTTAMISPÄIVÄMÄÄRÄ