Miten lääkäri voi tukea potilaan seksuaalisuutta?

Transkriptio

1 TIETEESSÄ LEENA VÄISÄLÄ LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, kliininen seksologi (NACS), asiantuntijalääkäri Bayer Oy Miten lääkäri voi tukea potilaan seksuaalisuutta? Potilaan seksuaalisuus pitää huomioida terveydenhuollossa, koska monet sairaudet ja hoidot vaikuttavat siihen. Lääkärien tulee olla aloitteellisia seksuaalisuudesta puhuttaessa, koska potilaat yleensä toivovat sitä. Heidän on usein vaikeaa itse ottaa aihetta esiin. Yleisin naisten valittama seksuaaliongelma on haluttomuus. Miesten yleisin ammattilaiselle esitetty ongelma on erektiohäiriö. Niiden taustalta voi löytyä monenlaisia syitä. On tärkeää, että lääkäri opettelee puhumaan seksuaalisuudesta potilaan kanssa. Suurin osa potilaista saa apua siitä, että saa luvan puhua seksuaalisuuteen liittyvistä ongelmista ja lääkäri kuuntelee ja keskustelee aktiivisesti. Artikkeli perustuu aiemmin Finska Läkaresällskapets Handlingar -lehdessä julkaistuun artikkeliin (Väisälä L. Gynekologen som sexolog. Finska Läkaresällskapets Handlingar 2009;169:38 42.) ja julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisijan luvalla. VERTAISARVIOITU VV Nykyään puhutaan paljon potilaan kokonaisvaltaisesta kohtaamisesta ja hoidosta. Kokonaisvaltaisuuteen kuuluu erottamattomasti ihmisen seksuaalisuus (1). Seksuaalisuus käsitetään ihmisessä olevaksi ominaisuudeksi, joka on meissä kaikissa, halusimme sitä tai emme. Potilaan seksuaalisuus tulisikin huomioida aktiivisesti myös terveydenhuollossa, koska monet terveydenhuollon toimenpiteet, lääkitykset tai sairaudet vaikuttavat suoraan tai epäsuorasti potilaan seksuaalisuuteen ja myös toisin päin. Lääkäreiden tulisi opetella puhumaan seksuaalisuuteen liittyvistä asioista kuten sukupuolielimistä, seksuaalireaktioista ja näihin liittyvistä tunteista ja tuntemuksista. Tämä artikkeli kuvaakin sitä, kuinka lääkäri voi selvitellä potilaan seksuaalisuuteen liittyvää ongelmakenttää ja tukea avoimella keskustelulla potilaan seksuaalisuutta. Seksuaalisuuteen liittyvät ongelmat ovat hetero-, homo- ja bi-seksuaaleilla hyvin samantyyppisiä. Yksilölliset erot ihmisten välillä ovat paljon suurempia kuin ryhmien välillä. Tämän vuoksi artikkelissa ei erityisesti puhuta seksuaalisesta suuntautumisesta. Toisaalta lääkärin tulisi itse olla kriittinen, ettei käytä keskustelussa hetero-olettamusta. Olisi hyvä esimerkiksi kysyä aina potilaan mahdollisesta kumppanista tai kumppaneista, eikä olettaa kumppanin olevan tiettyä sukupuolta nimeämällä hänet vaikkapa vaimoksi tai poikaystäväksi. Gynekologi ja urologi hoitavat nimenomaan sukupuolielimiä, joten toiminta on aina myös seksologista. Toisaalta myös yleislääkäri hoitaa usein gynekologiaan, raskauteen, ehkäisyyn tai miesten sukupuolielimiin liittyviä oireita tai sairauksia. Myös monet yleissairaudet ja niiden lääkitykset (ks. Vuola, s ) vaikuttavat potilaan seksuaalisuuteen. Tämä tulisi huomioida aktiivisesti vastaanotolla niin, ettei potilaan itse tarvitse kysyä mahdollisista vaikutuksista seksuaalisuuteen. Keskustelu seksuaalisuuteen liittyvistä ongelmista koetaan usein niin intiimiiksi ja jopa häpeälliseksi, että monen potilaan on itse vaikea ottaa aihetta esille. Potilaat yleensä toivovatkin, että lääkäri ottaisi asian puheeksi osana esimerkiksi sairauden hoitoa. Lääkärin aktiiviselle otteelle seksuaalisuudesta puhuttaessa on tarvetta, ja lääkärit tarvitsevat myös koulutusta seksuaalisuuden alueella. Lääketieteessä seksuaalisuutta käsitellään ristiriitaisesti Lääketieteessä on aiemmin käsitelty naisen sukupuolielimiä ja seksuaalisuutta lähinnä lisääntymisfunktion kautta. On puhuttu lisääntymiselimistöstä ja esimerkiksi ulkoisia sukupuolielimiä kutsutaan yleisesti ulkosynnyttimiksi. Suomalainen nainen synnyttää kuitenkin keskimäärin alle kaksi kertaa elämässään. Seksuaalista toimintaa sen sijaan on paljon useammin. Myös esimerkiksi vaihtelevasta verentungoksesta johtuvat sukupuolielinten tuntemukset ovat sekä miehillä että naisilla jokapäiväisiä, puhumattakaan seksuaalisuuteen ja sukupuolisuuteen liittyvistä ajatuksista ja toiveista. Seksuaalisuuden käsittely lääketieteessä on ollut varsin ristiriitaista, ja se on kokenut valtavia muutoksia. Juuri lääkärit kehittivät vibraattoreja laukaisemaan naisten hysteerisluontoisia 2505

2 WHO:n määritelmä seksuaalisuudesta. Seksuaalisuus on olennainen osa jokaisen ihmisen persoonallisuutta. Tämä koskee niin miehiä, naisia kuin lapsiakin. Se on perustarve ja yksi ihmisyyden osa, jota ei voida erottaa muista elämän osa-alueista. Seksuaalisuus ei ole yhdynnän synonyymi. Se ei liity ihmisen kykyyn saada orgasmeja, eikä se myöskään ole yhteenveto elämämme eroottisista piirteistä. Ne voivat kuulua seksuaalisuuteemme, mutta eivät välttämättä ole osa sitä. Seksuaalisuus on paljon enemmän: se on mukana energiassa, joka saa meidät etsimään rakkautta, ihmissuhteita, lämpöä ja läheisyyttä; se ilmenee tavassamme tuntea ja herättää tunteita sekä koskettaa toisiamme. Seksuaalisuus vaikuttaa ajatuksiin, tunteisiin, tekoihin ja reaktioihin sekä sitä kautta henkiseen ja ruumiilliseen terveyteemme. KIRJALLISUUTTA 1 WHO:n seksuaalisuusmääritelmä suomennettuna si-ja-suhteet/ 2 Haavio-Mannila E, Kontula O. Suomalainen seksi, tietoa suomalaisten sukupuolielämän muutoksista. Helsinki: WSOY Venhola M, Brusila P: Naisten seksuaalinen haluttomuus. Suom Lääkäril 2006; 61: Risen CB: A guide to taking a sexual history. Psyc Clin North Am 1995;18: Masters W, Johnson V. Human Sexual Response. Toronto, New York, Bantam Books Väisälä L: Naisen seksuaaliongelmat. Kirjassa Apter D, Väisälä L ja Kaimola K toim. Seksuaalisuus. Helsinki: Duodecim 2006, s Lukkarinen O. Erektiohäiriöt. Kirjassa Apter D, Väisälä L ja Kaimola K toim. Seksuaalisuus. Helsinki: Duodecim 2006, s Kaipia A, Tammela T. Ikääntyvän miehen seksuaalisuus ja sen häiriöt. Duodecim 2009;125: Piha J: Ennenaikainen siemensyöksy aiheuttaa miehelle, kumppanille ja parisuhteelle merkittävää haittaa. Suom Lääkäril 2007;62: Piha J: Dapoksetiini-lääke ennnenaikaiseen siemensyöksyyn. Suom Lääkäril 2009;64: Annon J. The PLISSIT Model: a Proposed Conceptual Scheme for the Behavioral Treatment of Sexual Problems. J Sex Ed Ther, 1976,2:1 15. SIDONNAISUUDET Kirjoittaja työskentelee asiantuntijalääkärinä Bayer Oy:ssä. tiloja (orgasmilla), mutta kuitenkin varsinainen tietous naisen seksuaalisuudesta ja seksuaalireaktioista on edelleen varsin vajavaista ja vähäistä. Miehen fysiologiasta tietoa on enemmän. Lääkärikoulutuksessa seksologinen koulutus on toistaiseksi ollut marginaalissa ja vasta hiljalleen muodostumassa legitiimiksi aiheeksi. Lääkärin rooli on kuitenkin tärkeä. Tutkimuksen mukaan kolme neljäsosaa naisista, jotka hakeutuivat seksuaalielämän ongelmien vuoksi ammattiauttajalle, menivät lääkärin vastaanotolle, useimmiten gynekologin (2). Ammattiauttajan puheille hakeutuvista miehistä taas puolet hakeutui yleislääkärin vastaanotolle (2). Aktiivinen vai passiivinen rooli? Mikä sitten voi olla lääkärin rooli seksuaalisuuden ongelmatilanteissa? Rooli voi olla passiivinen, eli vastataan vain potilaan itse esittämiin kysymyksiin seksuaalisuudesta. Toisaalta ote voisi olla myös aktiivinen, jolloin seksuaalisuus otettaisiin huomioon potilaan kohtaamisessa silloin, kun jokin sairaus tai elämäntilanne vaikuttaa oleellisesti potilaan seksuaalisuuteen. Naistentautien ja urologian kohdalla tämä koskee ihan perusanamneesia. Eli samalla kun selvitetään, onko potilaalla gynekologisia oireita kuten esimerkiksi kutinaa, kirvelyä tai ylimääräistä valkovuotoa, voi hyvin kysyä myös yhdyntäkivuista ja seksuaalisuudesta. Voi esimerkiksi kysyä, onko seksuaalisuuden alueella tällä hetkellä mitään sellaista, mistä potilas haluaisi keskustella lääkärin kanssa. Yleislääkärin kohdalla tämä tarkoittaa sitä, että seksuaalisuudesta keskustellaan aina kun tiedetään jonkin lääkityksen tai yleissairauden usein vaikuttavan seksuaalisuuteen. Tällaisia sairauksia ovat mm. pahanlaatuiset sairaudet, sydäninfarkti, diabetes, verenpainetauti ja muut vaikeat krooniset sairaudet. Tämä vaatii tietenkin eläytyvää, hienotunteista vuorovaikutusta ja osaamista lääkäriltä. Venhola ja Brusila esittävät avaavia esimerkkilauseita, joilla lääkäri voi kysellä seksuaalisuudesta ja varsinkin seksuaalisesta haluttomuudesta (3) (taulukko 1). Oletteko tyytyväinen seksuaalielämäänne? Kuinka siellä kotona kumppanin kanssa sujuu? Jokaisen lääkärin on löydettävä omaan suuhun ja tilanteeseen sopivat lauseet, mutta esimerkit antavat osviittaa keskustelun avaamiseen. Usein seksuaalisia sivuvaikutuksia aiheuttavan lääkityksen ja sairauden yhteydessä voi kysyä vaikkapa seuraavasti: Tiedetään, että lääke X/sairaus Y aiheuttaa usein seksuaalisia sivuvaikutuksia, esimerkiksi haluttomuutta. Onko sinulla / teillä esiintynyt tämän asian suhteen oireita tai ongelmia? Potilaan omaa toivetta keskustelusta täytyy luonnollisesti kunnioittaa. Potilas määrittelee viime kädessä, haluaako hän puhua aiheesta vai ei. Lääkärin tulee kuitenkin aktiivisesti tarjota potilaalle mahdollisuus puhua seksuaalisuutta askarruttavista asioista. Joskus potilas ohittaa asian, mutta palaakin siihen seuraavalla vastanottokerralla saatuaan luvan. Lääkärin ongelmia seksuaalisuudesta keskusteltaessa Risenin mukaan tiedon ja osaamisen puutteesta voi tulla lääkärille ongelma, jos suurin osa tiedoista perustuu omaan kokemukseen. Yhteisen kielen löytämisestä voi tulla ongelma, jos neutraali seksisanasto puuttuu. Lääkäri voi myös pelätä seksuaalisuudesta keskustelemisen herättämiä tunteita ja tuntemuksia, esimerkiksi omaa kiihottumista (4). Suuri osa ihmisistä, myös lääkäreistä, on tottunut keskustelemaan seksuaalisuuteen liittyvistä asioista vain oman seksikumppanin kanssa, jos hänenkään. Seksuaalisuuteen liittyvistä asioista oppii keskustelemaan luontevasti harjoittelemalla. Lääkärin tulee myös muistaa, että vastaanotolla gynekologisen ja urologisen tutkimuksen yhteydessä potilaan seksuaalisuus on aina läsnä. Lääkärin roolina on toimia asiantuntijana ja ammattilaisena, eikä missään nimessä sekoittaa omaa seksuaalisuuttaan potilaan tilanteeseen. Omista henkilökohtaisista kokemuksista seksuaalisuuden alueella ei tulisi missään tapauk- 2506

3 TIETEESSÄ TAULUKKO 1. Esimerkkilauseita, joilla lääkäri voi kysellä seksuaalisuudesta ja varsinkin seksuaalisesta haluttomuudesta. Oletteko tyytyväinen seksuaalielämäänne? Kuinka siellä kotona kumppanin kanssa sujuu? Kiinnostaako rakasteleminen lainkaan, vai onko käyntiin pääseminen työläämpää kuin ennen? Haluaisitteko kertoa, onko teillä intiimejä asioita, jotka askarruttavat mieltänne? Teidän ikäisillä naisilla seksuaalinen haluttomuus on tavallista, haluaisitteko keskustella asiasta? sessa puhua vastaanotolla. Myöskään omia asenteita tai ennakkoluuloja ei saisi tyrkyttää potilaalle, vaan hänen näkemystään täytyy kunnioittaa. Puolialastoman potilaan tutkimus vaatii hienotunteisuutta Monet potilaat kokevat puolialastomana olemisen gynekologisella tutkimuspöydällä ja urologin vastaanotolla vaikeaksi, ja tilanne saattaa nostaa mieleen epämiellyttäviä tai väkivaltaisia kokemuksia menneisyydestä. Tutkimustilanne vaatii lääkäriltä herkkyyttä ja hienotunteisuutta. Toisaalta tällainen tilanne parhaimmillaan myös mahdollistaa esiin nousevien asioiden rakentavan käsittelyn, jos lääkäri vain osaa tarttua tähän mahdollisuuteen ja potilas on valmis keskusteluun. Millaisia seksuaalisuuden ongelmia tai pulmatilanteita lääkäri sitten kohtaa vastaanotollaan? Seksuaaliongelmat jaotellaan edelleen Mastersin ja Johnsonin (5) seksuaalivastesyklin mukaan haluun, kiihottumiseen tai orgasmiin liittyvinä ongelmina tai seksuaalireaktioon liittyvänä kipuna. Yleisin naisten valittama seksuaaliongelma on seksuaalinen haluttomuus (ks. Väisälä, s ). Miesten yleisin ammattilaiselle esitetty ongelma on erektiohäiriö. Seksuaaliongelmien syiden selvittely on tärkeää Haluttomuuden ja yleensäkin seksuaaliongelman taustalta voi löytyä mitä moninaisimpia syitä. Eri ihmiset tarkoittavat myös esimerkiksi haluttomuudella tai erektiohäiriöllä eri asioita. Jos potilas valittaa seksuaalista haluttomuutta tai muuta seksuaalielämää haittaavaa oiretta, on ensisijaisen tärkeää ottaa kunnollinen seksuaalianamneesi eli kysyä potilaalta, mitä hän oireellaan tarkoittaa ja häiritseekö oire lähinnä häntä itseään vai kumppania vai molempia yhtä paljon (6). Kysyminen kannattaa aloittaa tämänhetkisestä tilanteesta, ja aluksi selvitetään kuinka kauan haluttomuus tai potilaan kertoma seksuaalisuuden ongelma on vaivannut. On esimerkiksi aivan eri asia, jos henkilöllä ei ole ikinä ollut kiinnostusta seksuaalisuuden toteuttamiseen, kuin että haluttomuutta on esiintynyt vain lyhyemmän ajan tai jonkin tietyn tapahtuman jälkeen. Arviolta noin prosentti ihmisistä on aseksuaaleja, joilla on häviävän vähän tai ei lainkaan seksuaalista halua. Useimmiten haluttomuutta esiintyy pitkäaikaisessa parisuhteessa. Kyseessä voi pikemminkin olla halujen eriparisuus tai valtataistelutilanne, jossa seksi tai siitä kieltäytyminen on otettu yhdeksi aseeksi. Usein tämä tapahtuu henkilön sitä tiedostamatta, joskus voi myös olla kyseessä opittujen mallien toistaminen. Tällaisissa tilanteissa jo avoin keskustelu voi avata tilannetta ja samalla myös antaa mallia siitä, että seksuaaliasioistakin voi keskustella avoimesti. Lääkärillä ei siis tarvitse olla tarjolla mitään ihmerohtoa potilaan seksuaalisuuden parantamiseksi, vaan nimenomaan aikaa ja kuuntelutaitoa. Parisuhdetilanne kannattaa selvittää huolella Haluttomuuden ja yleensä seksuaaliongelmien taustalla voi siis olla monenlaisia parisuhdeongelmia ja kohtaamattomuutta. Kokemuksia arvostuksen puutteesta esiintyy usein. Parisuhdetilanne tuleekin selvittää huolella, ilman ennakkoasenteita. Selvitys kannattaa aloittaa kysymällä ensin tämänhetkisestä parisuhdetilanteesta ja sitten aiemmasta tilanteesta. On aivan eri asia, jos seksi ei ole parisuhteessa koskaan ollut kovin toimivaa ja intohimoista, kuin että jos se on muutamien viime vuosien aikana muuttunut. Kannattaa kysyä myös mahdollisista muista, parisuhteen ulkopuolisista kumppaneista. Taustalla voi myös olla käsittelemättömiä traumoja seksuaalisuuden alueella, tai vähäisempiä, mutta kuitenkin vaikuttavia häpeällisiksi koettuja tapahtumia. Seksuaalisuuteen vaikuttavat luonnollisesti potilaan aikaisemmat kokemukset aivan vauvasta ja lapsuudesta lähtien, mutta on kuitenkin hyvä keskittyä ajankohtaiseen ongelmaan ja sitten tarvittaessa edetä sel- 2507

4 vittelemään taustoja. Puhutaankin usein seksuaalisuuden käsikirjoituksesta, joka luodaan pitkälti lapsuuden ja nuoruuden aikana. Parisuhteessa voi esiintyä myös väkivaltaa Parisuhteissa esiintyy paljon sekä fyysistä että henkistä väkivaltaa. Mahdollisesta väkivallasta on muistettava kysyä, ja kysymyksen voi hienotunteisesti toistaa seuraavallakin vastaanotolla. Yleensä potilaan on erityisen vaikea myöntää, että hänen kumppaninsa on väkivaltainen, ja että hän itse alistuu siihen. Seksuaalista väkivaltaa kokeneet ihmiset syyllistävät helposti itseään tapahtuneesta, ja häpeä voi estää kokonaan avoimen puhumisen aiheesta vuosikausiksi. Tällaisten solmujen aukaisemisen aloittamiseksi lääkäriltä tarvitaankin erityistä herkkyyttä ja kannustavaa myötäelämisen taitoa, mutta tärkeintä on kuitenkin uskaltaa avoimesti kysyä mahdollisesta väkivallasta. Millaista potilaan seksielämä on? Kannattaa myös selvittää, millaista pariskunnan seksuaalielämä on. Kuka tekee aloitteen, mitä sitten tapahtuu jne. Täytyy muistaa, että ihmisten seksuaalisuuden toteuttaminen on paljon yksilöllisempää kuin ehkä aina ymmärrämmekään ajatella. Pitää myös kysyä, ovatko kiihottumisen tunne ja orgasmi naiselle/miehelle tuttuja kokemuksia, ja miten ne onnistuvat kumppanin kanssa. Haluttomuuden taustalla on usein toiminnallisia seksuaaliongelmia kuten orgasmi- ja kiihottumisongelmia tai kumppanin ongelmia, kuten esimerkiksi miesten erektio-ongelma tai herkkä siemensyöksy tai naisella ongelmia orgasmin kokemisessa ja kiihottumisessa. On hyvä kysyä myös, onko itsetyydytys tuttua ja onnistuuko orgasmi silloin. Samalla kysymykset antavat potilaalle luvan sekä itsensä tutkimiseen että seksuaalisuudesta puhumiseen. Seksuaalisuudesta keskusteleminen voi olla aluksi lääkärille vaikeaa, koska sitä ei juuri koulutuksessa opeteta. Harjoittelemalla oppii hiljalleen puhumaan aroistakin asioista omalla ammattilaisen tyylillä, hienotunteisesti. TAULUKKO 2. Naisten kiihottumisongelman osat. Subjektiivisen kiihottumisen häiriö Genitaalisen kiihottumisen häiriö Yhdistelmä edellisistä Jatkuva epämiellyttävä kiihottuneisuuden tila (persistant sexual arousal disorder) Naisten kiihottumisongelmat Kiihottumisongelmat ja varsinkin emättimen kuivuus yleistyvät vaihdevuosi-iässä. Paikallisestrogeeni on vaihdevuosi-iässä ja sen jälkeen turvallinen ratkaisu emättimen limakalvon peruskunnon turvaamiseksi, mutta nautinnollinen seksi sinänsä vaatii naisen subjektiivista kiihottumista. Myös liukasteiden käyttöä kannattaa neuvoa kaikenikäisille potilaille. Naisten kiihottumisongelma on jaettu kansainvälisen FSD-komitean toimesta neljään osaan (taulukko 2). Kiihottumishäiriöt esiintyvät naisilla harvoin erillisinä. Yleensä mukaan kuuluu orgasmiongelma ja melko usein haluttomuus. Jatkuva epämiellyttävä kiihottuneisuuden tila on kaikkein harvinaisin kiihottumisongelma naisilla, mutta esiintyessään varsin kiusallinen, koska siihen ei toistaiseksi ole olemassa mitään tehokasta hoitoa (6). Orgasmiongelmat Orgasmiongelmat ovat naisilla hyvin yleisiä, miehillä harvinaisempia. Näitä naiset eivät tosin niin usein tuo spontaanisti vastaanotolla esille. Orgasmihäiriöksi katsotaan tilanne, jossa naista itseään häiritsee orgasmin puuttuminen tai sen harvinaisuus tai saavuttamisen vaikeus. Toisaalta naisen valittaessa seksuaalista haluttomuutta on syytä kysyä kiihottumisesta ja orgasmin kokemisesta. Haluttomuuden taustalla ja siihen liittyneenä on usein kiihottumis- ja orgasmiongelmia joko itsellä tai kumppanilla. Eli kun kiihottuminen on vaikeaa, ei seksiin tule lähdettyä niin helposti, jos seksuaalinen kanssakäyminen kumppanin kanssa tuo enemmän stressiä kuin nautintoa. Ensin selvitetään, onko nainen missään olosuhteissa kokenut orgasmia, esimerkiksi itsetyydytyksellä. Jos orgasmi onnistuu itsetyydytyksellä, mietitään, mitä esteitä sen kokemisessa on kumppanin kanssa. Tutkimusten mukaan monet naiset eivät koe orgasmia pelkässä yhdynnässä, vaan tärkeämpää on stimuloida suoraan naisen klitorisaluetta joko kädellä, suulla tai vibraattorilla. Jos itsetyydytys onnistuu, voi sen tietenkin ottaa myös osaksi pariskunnan rakastelua. Monesti esteenä nautinnolle onkin suorituskeskeisyys ja yhdyntäorgasmin paremmuuden 2508

5 TIETEESSÄ Seksologia on saatava erikoislääkärien erityispätevyyksien listalle ja yliopistoaineeksi. myytti. Yritetään toteuttaa jotakin myyttistä käsikirjoitusta vaikkapa yhtäaikaisesta yhdyntäorgasmista, eikä edes osata etsiä muita yksilöllisiä nautinnonlähteitä hyväilemällä, suuseksillä, fantasioimalla, apuvälineillä tai kaikilla niillä asioilla, jotka kiihottavat ja antavat nautintoa. Yhdyntäkivut Yhdyntäkipuja esiintyy eri tutkimusten mukaan jossakin vaiheessa elämää yli 10 %:lla naisista. Tärkeää on perusteellisen haastattelun lisäksi tarkka gynekologinen status, johon kuuluu myös niin sanottu vanutikkutesti. Haastattelussa kysytään, tuntuuko kipu emättimen aukossa penistä tai muuta naisen haluamaa esinettä sisään vietäessä vai vasta yhdynnän aikana syvemmällä lantiossa tai mahdollisesti yhdynnän jälkeen. Vanutikkutestissä kosketetaan kostealla vanutikulla varovasti introituksen vieruskudosta, ns. emättimen eteistä eli vestibulumia. Jos tällä alueella on kovasti kipua, viittaa se vestibuliittiin, jos taas ei, todennäköisesti kivun taustalla on jokin muu ongelma. Muita kivun syitä ovat erilaiset tulehdukset ja vulvan ihotaudit, syvemmissä kivuissa endometrioosi, tulehdukset ja kasvaimet. Miehillä yhdyntäkivut ovat harvinaisempia, mutta silloinkin anatomian tarkka tutkimus on tarpeen. Erektio-ongelmat Miehillä erektiohäiriöiden esiintyvyys lisääntyy iän myötä niin, että suomalaisessa aineistossa keskivaikea tai vaikea erektiohäiriö esiintyi 12 %:lla 50-vuotiaista miehistä, 25 %:lla 60-vuotiaista ja 49 %:lla 70-vuotiaista miehistä (7). Ennen ajateltiin, että erektiohäiriön etiologia on useimmiten psyykkinen, mutta nykytutkimuksen valossa etiologia on useimmiten fysiologinen ainakin osittain. Yleensä mukana on peniksen paisuvaisten verenkiertohäiriö. Erektiohäiriö saattaa myös olla ensimmäinen oire miestä vaivaavasta sepelvaltimotaudista (8). Vaikka erektiohäiriön syy olisi pääasiallisesti fysiologinen, on muistettava, että mies on psykofysiologinen kokonaisuus, jolloin psyykkiset syyt voivat vielä pahentaa tilannetta. Jos miespotilas tuo erektio-ongelmat esiin vastaanotolla, tulisi seksuaalisuuden tilanne kartoittaa laajemmin ja kysyä tarkemmin, mitä potilas tarkoittaa erektiohäiriöllä. Erektiohäiriön taustalla tai sitä pahentamassa on usein elintapa-asioita kuten lihavuus, tupakointi ja alkoholinkäyttö, joihin tulisi puuttua. Myös lääkitys, terveydentila, yleinen elämäntilanne ja parisuhdetilanne tulisi selvittää. Miehen seksuaalinen halukkuuskin tulisi selvittää ennen erektiohäiriölääkkeen määräämistä. Joskus miehet tuovat lääkärille oireena erektiohäiriön, tai kansanomaisemmin ettei ota eteen tai ei seiso, vaikka taustalla vaikuttaa myös haluttomuus ja parisuhdeongelmat. Melko yleisenä myyttinä elää edelleenkin ajatus siitä, että mies haluaa aina, ja miehen haluttomuus on tabu. Tablettina otettavat erektiohäiriölääkkeethän eivät tehoa haluttomuuteen, mutta ovat erittäin tehokkaita erektiohäiriön hoidossa. Toisaalta myös kumppanin tilanne tulisi selvittää, että mahdollisen yhdyntäseksin tauon jälkeen myös kumppanilla olisi fysiologia, esimerkiksi emättimen limakalvo, ja halukkuus kunnossa. Liian herkkä siemensyöksy Liian herkästä siemensyksystä käytetään lääketieteessä usein nimitystä ennenaikainen siemensyöksy (ejaculatio praecox). Siinä siemensyöksy tapahtuu hyvin vähästä stimulaatiosta ja nopeammin kuin mies toivoo, yleensä alle minuutissa siitä kun penis viedään emättimeen tai joskus jo ennen sisäänvientiä. Määritelmässä puhutaan yleensä heterotilanteesta. Ennenaikaisesta siemensyöksystä kärsii epidemiologisten tutkimusten mukaan % kaikenikäisistä miehistä. Vaiva aiheuttaa tutkimusten mukaan paitsi miehelle myös kumppanille ja parisuhteelle merkittävää haittaa. Nykykäsityksen mukaan vaivan etiologia on suurimmalla osalla biogeeninen tai sekamuotoinen ja vain pienellä osalla puhtaasti psykogeeninen (9). Toisin kuin usein luullaan, ennenaikainen siemensyöksy ei helpota iän mukana. Se, kuinka paljon siemensyöksyn herkkyys vaikuttaa parisuhteen seksuaalisuuteen riippuu paljon pariskunnan käyttämistä seksitekniikoista ja kumppanin seksuaalisista mieltymyksistä. On muistettava jälleen, että mitään normaaliaikaa laukeamiseen, yhdyntään tai muuhun seksitapahtumaan ei ole olemassa, ja niin kuin yleensä seksuaalihäiriön yhteydessä, oleellisinta ovat potilaan subjektiiviset tuntemukset. Jos vaiva häiritsee potilasta oleellisesti, on kyseessä hoidettava häiriö. Siemensyöksyn säätelyssä erityisen keskeinen 2509

6 KUVIO 1. PLISSIT-kaavio, seksuaaliongelmien hoito Perusterveydenhuolto Erityispalvelut rooli on serotonergisellä järjestelmällä, ja tehokkaimmat lääkkeet vaikuttavatkin tähän järjestelmään. Ennenaikaisesta siemensyöksystä kärsiviä hoidetaan seksuaaliterapialla ja lääkkeillä tai näiden yhdistelmällä. Käyttäytymisterapeuttisina keinoina käytetään ns. stop start-tekniikkaa ja puristustekniikkaa, joilla molemmilla pyritään totuttamaan mies korkeamman kiihotuksen tilaan, jolloin stimulaatio lopetetaan ja aloitetaan jälleen pienen hetken jälkeen uudelleen totuttamalla mies näin pidennettyyn stimulaatioon. Suuri osa potilaista saa merkittävää apua selektiivisistä serotoniinin takaisinottoa estävistä mielialalääkkeistä. Vuodesta 2009 lähtien markkinoilla on myös ollut nimenomaan ennenaikaiseen siemensyöksyyn vaikuttava lääkeaine dapoksetiini. Se on tutkimuksissa todettu merkittävästi tehokkaammaksi kuin lume, ja se pidentää ejakulaatioon kuluvan ajan noin 3 4-kertaiseksi (10). Luvananto = (Permission) Rajattu tieto = (Limited information) Erityiset ohjeet = (Specific suggestions) Seksuaaliterapia = (Intensive therapy) Mitä lääkäri sitten voi tehdä? Tärkeintä on opetella puhumaan seksuaalisuudesta potilaan kanssa. Siihen ei tarvita mitään monimutkaista erikoiskoulutusta. Lääkäriä auttaa, jos on sinut oman seksuaalisuutensa kanssa. Toki seksuaalisuuden alueen koulutuksista, esimerkiksi seksuaalineuvojakoulutuksesta (20 op) ja kirjallisuuteen perehtymisestä voi olla hyötyä. Seksuaalisuudesta keskustellessa potilaan kanssa lähdetään nykyongelmasta, selvitetään seksuaalireaktioiden toimivuus, parisuhteen seksuaalinen toiminta ja yleinen parisuhdetilanne ja elämäntilanne. Luonnollisesti myös gynekologinen/androloginen anamneesi ja sairaus- ja lääkitystilanne selvitetään. Tämän jälkeen tehdään arvio jatkohoidon tarpeesta ja mahdollisuuksista. Yleisesti seksuaaliongelmien hoitoon kannattaa soveltaa ns. PLISSITkaaviota (kuvio 1). PLISSIT-kaavion on kehittänyt amerikkalainen seksologi Jack Annon (11). Se tarkoittaa sitä, että suurinta osaa potilaista voidaan auttaa ihan luvanannolla (permission). Luvananto tarkoittaa lupaa puhua seksuaalisuuteen liittyvistä ongelmista ja lääkärin aktiivista, mielellään takaisin heijastavaa kuuntelua ja keskustelua. Luvananto voi myös olla lupaa etsiä tyydytystä ja nautintoa monenlaisten hyväilyjen, mielikuvien ja fantasioiden avulla. Se voi olla lupaa käyttää kiihottavaa eroottista materiaalia kuten kirjallisuutta, eroottisia filmejä tai pornoa, mikä vain sopii asiakkaan ajatusmaailmaan ja innostaa. Yksinkertaista, mutta usein erittäin tärkeää luvanantoa on ajankäytöstä keskustelu ja ajan ottaminen parisuhdetta varten. Luvan voi myös antaa liukasteiden ja apuvälineiden käyttöön sekä nautinnon etsimiseen itsetyydytyksen kautta, käyttämällä uusia hyväilykeinoja kuten käsin hyväilyjä ja suuseksiä. Se voi olla luvanantoa olla seksuaalisesti omanlainen, myös seksuaaliselta orientaatioltaan, esimerkiksi homo- tai biseksuaali. Luvananto Luvan antamisessa nonverbaali kommunikaatio on erityisen tärkeää. Potilas huomaa heti, jos lääkäri suhtautuu hiukan paheksuen tai ihmetellen esimerkiksi potilaan seksuaaliseen suuntautumiseen tai apuvälineisiin, vaikka yrittäisikin puhua näistä asiallisesti. Lääkärin tulisi suhtautua neutraalisti potilaan valitsemaan elämäntapaan, jos siihen ei kuulu mitään rikollisia tai selvästi vaarallisia seikkoja. Tämä ei tietenkään tarkoita etteikö riskeistä voisi puhua asiallisesti, esimerkiksi seksitautiriskistä, jos harrastetaan seksiä useampien kumppanien kanssa ilman kondomia. Silloinkin informaation tulisi olla mahdollisimman asiallista eikä perustua lähinnä vaikkapa ennakkoluuloihin, paheksuntaan tai johonkin muuhun lääkärin omaan tunnesyyhyn. Lääkärillä on myös hyvä olla mielessä muutama kirja, joiden lukemista voi suositella potilaalle. Luvanantoa on myös seksuaalisuudesta ja parisuhteesta keskustelu ja normalisointi raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen. Normali- 2510

7 TIETEESSÄ Lääkäriä auttaa, jos on sinut oman seksuaalisuutensa kanssa. sointi ei saa kuitenkaan olla potilaan vaivan mitätöintiä. Jos kuunteleminen ja keskustelu ei tuo potilaalle riittävää apua, potilas pitää ohjata asiaan perehtyneelle asiantuntijalle. Lääkärinkin on tiedostettava omat tunteensa Luvanantoa ei pidä sotkea lääkärin omaan seksuaalisuuteen niin, että lääkärin pitäisi esimerkiksi itse olla kokenut kaikki seksin alueelta tai hyväksyä omaan elämäänsä kaikki, mitä potilas tekee. Lääkärin ei tule koskaan ammatillisessa tilanteessa kertoa mitään omasta seksuaalisuudestaan tai seksikokemuksistaan. Lääkärin on oleellista tutkia vastaanottotilanteessa herääviä omia tunteitaan ja olla niistä tietoinen, mutta keskustella kuitenkin ammatillisesti potilaan kanssa. Hyvää apua näiden omien tunteiden käsittelylle lääkäri voi saada työnohjauksesta, joka onkin tärkeä nykyaikainen ammatillisen kehittymisen väline. Rajattu tieto Seuraava taso on rajattu tieto (limited information). Se tarkoittaa tietoa, joka liittyy potilaan tiettyyn ongelmaan, esimerkiksi anatomiaan ja fysiologiaan ja vaikkapa klitoriksen tärkeyteen naisen orgasmin saavuttamisessa tai iän mukana lisääntyvään suoran stimulaation tarpeeseen (miesten erektion saavuttamiseksi). Luvananto ja rajattu tieto katsotaan perusterveydenhuollon velvollisuudeksi, ja lääkäritkin tekevät näitä molempia paljon työssään. Erityiset ohjeet Erityiset ohjeet vaativat usein enemmän koulutusta ja perehtyneisyyttä seksologiaan. Ne voivat olla vaikkapa itsetyydytysohjeita naiselle, joka ei ole koskaan kokenut orgasmia tai puristustekniikan opetusta miehelle, jolla on herkkä siemensyöksy. Seksuaalineuvonta voi myös sisältää erityisohjeita esimerkiksi pariskunnan läheisyyden parantamiseksi yhdyntäkiellon ja erilaisten hellyysharjoitusten avulla. Seksuaaliterapia Vain pieni osa ihmisistä, joilla on seksuaaliongelmia, tarvitsee varsinaista seksuaaliterapiaa tai yksilöterapiaa. Tämä vaatii erityiskoulutusta. Seksuaaliterapiassa pureudutaan nimenomaan seksuaaliongelmaan. Viitekehyksiä on monia, ja usein taustalla on ratkaisukeskeinen tai kognitiivinen ajatustapa. Suuri osa seksuaaliterapiasta on pariterapiaa. Usein kuitenkin vain toinen osapuoli haluaa tulla terapiaan. Sekin on mahdollista, jopa toivottavaa, varsinkin jos taustalla on aiemmin koettuja traumoja. Useimmiten kuitenkin seksuaaliongelmat esiintyvät juuri tietyssä parisuhteessa, joten parhaat tulokset hoidossa saavutetaan, jos molemmat osapuolet ovat aktiivisesti terapiassa mukana ja sitoutuneet parisuhteen seksuaalisuuden parantamiseen. Seksuaaliterapia voi kestää vain muutaman käynnin, useimmiten kuitenkin 4 20 kertaa. Vakavammissa hyväksikäyttötilanteissa yksilöterapia voi kestää vuosia. Lääkkeet seksuaaliongelmiin Naisten seksuaaliongelmien hoitoon on toistaiseksi valitettavasti tarjolla vain hyvin vähän lääkkeitä. Potilaan hormonaalinen tilanne tulee tarkistaa (anamneesi), ja vaihdevuosi-ikäiselle määrätä joko paikallisestrogeeneja tai häiritsevien vaihdevuosioireiden yhteydessä systeemistä hormonihoitoa. Kun naisen yleisvointi paranee, usein myös seksuaalinen nautinto paranee. Lisäksi liukasteiden neuvomisen pitäisi olla tuttua jokaiselle lääkärille. Liukasteet eivät vain korvaa puuttuvaa kostumista, vaan ne tekevät seksuaalisista hyväilyistä ja esimerkiksi klitoriksen ja peniksen eroottisesta hieronnasta miellyttäviä. Liukasteiden tuottamasta mielihyvästä tulisikin puhua kaikenikäisille, jotta kynnys niiden käyttöön olisi matala ja ne kuuluisivat mukaan tavalliseen nautinnolliseen seksuaaliseen kanssakäymiseen. Liukasteita on vesiliukoisia, silikonipohjaisia ja öljyjä. Niitä kokeilemalla jokainen löytää suosikkinsa. Mitään varsinaista halulääkettä naisille ei toistaiseksi ole saatavilla. Myöskään mitään naisille testattua ja sopivaa testosteronilisää ei ole Suomessa markkinoilla. Jonkin verran käytetään miehille tarkoitettuja testosteronivalmisteita, 1/5 1/10-annoksella, mutta tämä on tietenkin täysin off-label-käyttöä, josta myös potilasta on informoitava. Miesten seksuaalisiin ongelmiin on käytössä erektiohäiriölääkkeinä fosfodiesteraasin estäjiä (sildenafiili, tadalafiili ja vardenofiili) ja pistoksena sekä virtsaputkeen vietävänä pillerinä alprostadiili. Kaikki edellä mainitut lääkkeet ovat tehokkaita erektiohäiriön hoidossa. Ennenaikaiseen siemensyöksyyn on erityisesti kehitetty daboksetiini. Vaihtoehtoisesti käytetään vanhem- 2511

8 pia serotoniinin takaisinoton estäjiä. Jos miehellä todetaan hypogonadismi ja matalat testosteronipitoisuudet, kannattaa aloittaa testosteronikorvaushoito. Mitä tulevaisuus tuo? Seksologinen tutkimus lisääntyy ja lääkkeiden kehittäminen sekä naisten että miesten seksuaaliongelmiin on vilkasta. Naisten seksuaalista halua parantavia lääkkeitä tutkitaan laajasti, vaikka ensimmäinen naisten HSDD:n eli seksuaalisen vähäisen halun hoitoon tarkoitettu lääke flibanseriini ei päässytkään markkinoille Yhdysvalloissa. Sitä kehittänyt lääkeyritys luopui lääkkeen jatkokehityksestä ja -tutkimuksista. Myös naisten kiihottumishäiriöihin etsitään lääkkeitä, ja naisten testosteronihormonilisävalmisteita tutkitaan ahkerasti. Miehillekin kehitetään uusia lääkkeitä seksuaalisen toimintakyvyn turvaamiseksi. Yksilöllistymistrendi jatkuu, ja tulevaisuudessa myös seksuaalinen nautinto katsotaan ihmisen hyvinvointiin kuuluvaksi oleelliseksi asiaksi. Ihmiset tulevat yhä lisääntyvässä määrin terveydenhuollon ammattilaisten luo hakemaan apua erilaisiin seksuaalisuteen liittyviin ongelmin ja häiriöihin. Tämä asettaa vaatimuksia terveydenhuollon ammattilaisten osaamiselle. Koulutusta on järjestelmällisesti kehitettävä jo lääkärikoulutuksen perustasolla ja seksologia on saatava myös erikoislääkärien erityispätevyyksien listalle ja yliopistoaineeksi. Vain näin voimme turvata WHO:n lanseeraamien seksuaalioikeuksien toteutumisen ja kansalaisille kuuluvat seksuaaliterveyspalvelut. n English summary > in english The physician s role in supporting sexuality ELÄMÄSI LÄÄKÄRIKOULU koulutuskalenterissa! Koulutustilaisuuksien päivitetyt tiedot sähköisestä koulutuskalenterista Finska Läkaresällskapet, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, Suomen Lääkäriliitto 2512

9 TIETEESSÄ LEENA VÄISÄLÄ ENGLISH SUMMARY The physician s role in supporting sexuality In our modern world patients want comprehensive and holistic medical care. Sexuality is an innate quality of every human being irrespective of age, race and gender, regardless of our wishes. As such, it should be taken into consideration when seeing and treating patients for medical care. Many medical operations, medications and diseases also interfere with and can have an effect on patients sexuality and vice versa. What then is the role of the physician as a sexologist? Often the role is just passive: only questions expressed out loud are answered. Patients, however, would like the doctor to address sexual issues actively as part of the history taking if the condition/disease affects sexuality. It is therefore important for the doctor to learn how to discuss sexual themes and issues effectively and professionally. That demands, of course, tactful interaction where sexological knowledge and experience help. There are many reasons underlying sexual problems and concerns. The most important tool of the doctor is sexual history taking. A symptom like low sexual desire can mean very different things to different people and the background of sexual symptoms varies greatly. It is therefore of the utmost importance to learn to do a thorough sexual history so that the situation can be handled efficiently. Sexual problems should be treated according to the PLISSIT model. It is a model proposed by Jack Annon, stating that most patients benefit from the lowest level of the model which is Permission. This means permission to talk about sexual issues and, from the doctor, active participation in the discussion. It is permission to be sexual and to enjoy one s sexuality in a unique and personal way. It can be suggestions to arrange more time together with one s sexual partner or to read suitable books about sexuality and/or watch films and erotica. Often it is permission to use fantasy, lubricants, sexual aids and different kinds of sexual stimulation. It can be permission to self-love in order to learn better how sexual arousal and orgasm can be experienced and enjoyed, and many other things. The other levels of the model are Limited Information (LI), Specific Suggestions (SS) and Intensive Therapy (IT). Limited information can be given to the patient on specific problems such as anatomy, sexual responses, etc. Most patients are treated at the levels of permission and limited information. The upper levels of the model, specific suggestions and intensive therapy, need specialist sexological training, and fewer patients need these. The doctor should also know when to treat hormone deficiency states in both men and women. Sexological research is increasing and the development of new drugs to treat sexual dysfunction in both men and women is extensive. Sexual pleasure is viewed as a natural part of a person s well being. Healthcare personnel get more frequent consultations regarding sexual concerns and problems. This demands more knowledge and expertise on the part of healthcare professionals including doctors. Education in sexual issues and dysfunction must be better organized already at the MD level and sexology needs to be taught at university level. Only by increasing educational efforts can we secure sexual rights, as declared by WHO, and provide the sexual health services our citizens need. 2512a