QuikRead go kulkee mukanasi

Transkriptio

1 Tulokset 2 minuutissa! QuikRead go kulkee mukanasi» Lisätarvikkeet: akku ja kantolaukku» Näytteenoton jälkeen 2 tuntia aikaa tehdä testi

2 Vakavien infektioiden välitön diagnoosi 24 7 Meningiitti ja enkefaliitti 30 min. CPE ja ESBL 15 min. Helppokäyttöisellä Genie II laitteella reaaliaikaiset tulokset minuuteissa vuorokauden ympäri. Amplex Biosystemsin eazyplex -DNA/RNA-monistustestit mahdollistavat tärkeiden patogeenien ja eri resistenssigeenien detektion suoraan potilasnäytteestä. eazyplex CSF direct Määritykset likvorista 30 minuutissa Testipaneeli: HSV-1, HSV-2, VZV, N. meningitidis, S. pnemoniae, S. agalactiae ja L. monocytogenes eazyplex CRE Gramnegatiivisten bakteerien yleisimmät resistenssimarkkerit yhdellä testipaneelilla 15 minuutissa Laaja näytemateriaali: veriviljelypullot, puhdasviljelmät, virtsa- ja tikkunäytteet Ota yhteyttä ja tilaa esittely! p

3 Suomen Kliinisen Kemian Yhdistyksen jäsenlehti Medlemstidning för Föreningen för Klinisk Kemi i Finland r.f Journal of the Finnish Society of Clinical Chemistry Numero 5/ vuosikerta Sisältö Voitaisiinko paastosta luopua rasva-arvoja määritettäessä? Ilkka Penttilä ja Sari Väisänen...79 HbA1c analytiikan ja yksikköjen tilanne Suomessa syksyllä 2016 Ilkka Penttilä, Harri Laitinen, Karri Penttilä, Päivi Ranta ja Jukka Törrönen...82 Uusien punasoluvasta-aineiden ilmaantuvuus PSSHP:n alueella vuonna 2014 Paula Karjalainen...88 Ralph Gräsbeck Parentation den Frej Fyhrquist och Ulf-Håkan Stenman...92 Lääketieteellisen kemian laitoksen riemutohtorit Helsingin yliopiston XIV lääketieteen tohtoripromootiossa Ilkka Penttilä ja Ilmo Hassinen...94 Kuulumisia hyytymisalan kansainvälisestä kokouksesta ISTH 2016 SSC Tuukka Helin, Lotta Joutsi-Korhonen ja Timea Szanto...98 Rivaroxaban and apixaban effects on coagulation during thromboprophylaxis with total hip replacement Tuukka Helin, Lauri Virtanen, Mikko Manninen, Jarkko Leskinen, Lotta Joutsi-Korhonen ja Riitta Lassila Genetic profiling underestimates the r equired warfarin dose in thrombophilic patients Tuukka Helin, Lotta Joutsi-Korhonen, Mikko Niemi, Arto Orpana ja Riitta Lassila Impact of platelet reactivity on individual thrombin generation in type 3 and 2 von Willebrand Disease: results from a small prospective s tudy Timea Szanto, Vuokko Jokela, Annukka Jouppila ja Riitta Lassila Sairaalakemistit ry:n ja SKKY:n syyskoulutuspäivät ohjelma Sihteerin palsta Kongressikalenteri Kansi: Orion Diagnostica Oy Lisätiedot: puh , suomi@oriondiagnostica.fi Tilaukset: p , tilaukset@oriondiagnostica.fi

4 Alere i RSV * Tulossa pian Knowing now matters in molecular testing. Alere i Mullistaa vieritestauksen. Ainutlaatuinen isoterminen nukleiinihapon monistusmenetelmä, josta tulos saadaan nopeammin kuin koskaan aiemmin. * Ei toistaiseksi saatavilla millään markkina-alueilla

5 Pääkirjoitus Voitaisiinko paastosta luopua rasva-arvoja määritettäessä? Viime keväänä ilmestyi mielenkiintoinen Nordestgaard ym:n artikkeli (1) liittyen paaston tarpeellisuuteen veren rasva-arvoja analysoitaessa. Tämän artikkelin yhteenveto-osa kuuluu seuraavasti: Conclusion: We recommend that non-fasting blood samples be routinely used for the assessment of plasma lipid profiles. Laboratory reports should flag abnormal values on the basis of desirable concentration cut-points. Non-fasting and fasting measurements should be complementary but not mutually exclusive. Artikkelin luettuani kommentoimme muutamaa osaa siitä tekstin, kuvien ja taulukoiden antaman informaation pohjalta. Nordestgaard ym. (1) artikkelin kuva 1 esittää varsin selkeästi, mitä veren kolesterolifraktioita (kol) apolipoproteiinit A (apo A) ja B (apo B) vastaavat. Kuvassa 2 paaston jälkeen otettujen näytteiden laskennallisen Freidewaldin ym. (2) kaavan mu kaiset tulokset (kol-ldl = kol [kol-hdl + trigly/2.2]) näyttävät sopivat kvantitatiivisen suoran kol-ldl-analyysin kanssa paremmin yhteen kuin ilman paastoa otettujen näytteiden tulokset triglyseridiarvoilla alle 4,4 mmol/l (n = ), joskin tämä ero ei tilastollisesti liene merkitsevä. Toisaalta triglyseridiarvolla > 5,0 mmol/l ero Freidewaldin ym. kaavan ja suoran kol-ldl analyysin tulosten välillä voi olla huomattava (3,4). Nordestgaard ym. (1) artikkelin kuvassa 5 paastottomuus lisäsi triglyseridien ja remnanttikolesterolin määriä ja laski hieman kol- ja kol-ldl määriä vaikuttamatta lainkaan kol-hdl ja apolipoproteiinien pitoisuuksiin. Edelleen artikkelin kuvassa 6 verrattaessa kahta sydänsairaustyyppiä keskenään ilmeni, että iskeemisissä sydänsairauksissa kol, kol-ldl, apo B ja lipoproteiini (a) (lipo[a]) ovat koholla ja toisaalta kol-hdl ja apo A alentuneet ja että vastaavasti sydäninfarktin sairastaneilla nämä muutokset ovat samantyyppiset mutta selvästi suuremmat (1, n = ). Eli sairauksien riskiä arvioitaessa sekä kol-hdl ja kol-ldl että apo A ja apo B näyttävät toimivan samaan tapaan ja että jompaa kumpaa voi hyvin käyttää kuitenkin niin, että ainakin kerran rasvasairauksin hoidon aikana olisi syytä selvittää lipo(a):n pitoisuus ja sen takana mahdollisesti oleva geneettinen muutos. Myös Apo B analyysin yleisten viitearvojen saaminen voi olla vaikeaa korvaamaan perinteisiä kol- LDL analyysejä potilaiden hoidossa. Nordestgaard BG:n ym:n työryhmä (1) esittää taulukossa 4 suosituksinaan seuraavaa: Ilman paastoa olevat potilaat: Rasvaprofiilin alustava tutkiminen Sydän- ja verisuonisairauksien riskin tutkiminen Akuuttien sepelvaltimotautipotilaiden tutkiminen Lasten tutkiminen Potilaan pyynnöstä tehty rasva-arvojen tutkiminen Hypoglykemiariskin omaavan diabeetikon tutkiminen Vanhusten tutkiminen Hoitotasapainossa olevien potilaiden tutkiminen Paastonäyte (joskus) vaaditaan: Paastonäytteen triglyseridiarvo > 5,0 mmol/l Tunnettu kohonnut triglyseridiarvo (lipidiklinikka) Haimatulehduksen paranemisvaiheen korkea triglyseridiarvo Lääkityksen aiheuttama kohonnut triglyseridiarvo Lisäksi muut tilanteet, jotka edellyttävät paastoa (esim. glukoosikokeet, lääkeainevaikutusten seuranta jne) Nordestgaardin ym. mukaan (1) tulisi joka tapauksessa ennen lipidimääritysten näytteenottoa välttää suurten rasvaisten ruokien ja monien pikaruokien nauttimista. Ja erikoisesti näin, jos on epäily hypertriglyseridemiaa aiheuttavista sairauksista tai siihen mahdollisesti johtavasta lääkityksistä. 79

6 Kliinisen laboratorion rutiinityössä voisi olla yksinkertaisempaa jatkaa vanhaan tapaan paaston vaatimusta ennen lipiditutkimusten näytteenottoa, koska pelkän kolesterolin avulla, joka ei vaadi paastonäytettä, ei hyvään diagnostiikkaan päästä. On sitten eri asia, jos tehdään laajoja väestötutkimuksia. Joka tapauksessa paastosta luopuminen vaatii perusteelliset neuvottelut sisätauti-lääkäreiden ja ennen kaikkea endokrinologien kanssa ennen tällaisen suosituksen antamista. Kirjallisuus: 1. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, Kolovou G, Baum H, Bruckert E, Watts GF, Sypniewska G, Wiklund O, Borén J, Chapman MJ, Cobbaert C, Descamps OS, von Eckardstein A, Kamstrup PR, Pulkki K, Kronenberg F, Remaley AT, Rifai N, Ros E, Langlois M, EAS and EFLM joint consensus initiative. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile. Clin Chem 2016;62: Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the concentration of low-density lipoprotein cholesterol in plasma, without use of the preparation centrifuge. Clin Chem 1972;18: Väisänen S, Gävert J, Julkunen A, Voutilainen E, Penttilä I. Contents of apolipoprotein A-I, A-II and B of the human serum fractions for high-density and low-density lipoproteins prepared by common precipitation methods. Scand J Clin Lab Invest 1992;52: Penttilä I, Väisänen S, Nordberg U-R. Lipidimääritysten analyyttinen laatu ja käytettävyys Labquality Oy:n laadunarviointikierrosten perusteella. Kliin Lab 2013;30:81-7. Ilkka Penttilä, Kuopion liikuntalääketieteen tutkimuslaitos, Kuopio Sari Väisänen, ISLAB laboratoriot, Kuopio Kuva Henrik Alfthan 80

7 FOCUS ON THE PATHOLOGY BUDGET OR ADD VALUE ACROSS THE WHOLE HEALTHCARE ECOSYSTEM ADD With just a provider, your diagnostics may never deliver more than test results. At Abbott Diagnostics, we help you deliver on the clinical and financial commitments you ve made to your whole institution. We analyse the entire hospital system from sample intake to patient outcomes driving smarter medical and economic decision-making across the continuum of care. And that s why this is one choice that can transform the decisions you make for every physician and patient in your institution. CHOOSE TRANSFORMATION TM See where it will take you at AbbottDiagnostics.com/Transform CORE LAB TRANSFUSION MOLECULAR POINT OF CARE INFORMATICS

8 HbA1c analytiikan ja yksikköjen tilanne Suomessa syksyllä 2016 Ilkka Penttilä, Harri Laitinen, Karri Penttilä, Päivi Ranta ja Jukka Törrönen Diabetes ja glykohemoglobiini (HbA 1c ) Noin puoli miljoonaa suomalaista sairastaa joko todettua tai piilevää diabetesta ja sairauksien määrä lisääntyy koko ajan (1). Diabetes aiheuttaa ongelmia mm. hermoston, lihasten, munuaisten ja silmien toiminnassa elimistön häiriintyneen glukoosiaineenvaihdunnan seurauksena. Diabeteksen diagnosointi tapahtuu potilaan yleisoireiden, veren (plasman) glukoosipitoisuuden, glukoosikokeiden ja glykoituneen hemoglobiinin (HbA 1c ) avulla (1,2,3). S. Rahbar havaitsi vuonna 1968 ensimmäisenä (4), että diabeetikkojen veren elektroforeesitutkimuksen globuliinifraktiossa on huomattavan suuri värjääntynyt osa kun sitä verrataan terveen henkilön näytteeseen. Muutama vuosi tämän jälkeen (1971) ilmestyi Trivelli ym. nestekromatografiatyö (5), jossa kuvattiin tarkalla mutta hitaalla nestekromatografiamenetelmällä kuinka hemoglobiinin pienfraktioihin HbA 1a, HbA 1b, HbA 1c ja HbF (kuva 1) liittyy hiilihydraattiosia henkilöillä, joilla on kohonnut veren glukoosi. Tästä alkoikin sitten vilkas glykohemoglobiinimenetelmien kehitystyö. Monet eri periaatteilla toimivat glykohemoglobiinin määritysmenetelmät johtivat huomattavan suureen HbA 1c -tulosten kirjavuuteen eri menetelmien ja laboratorioiden välillä kuten Weykamp ym:n työryhmä (6) hyvin kuvasi verrattuaan 111 laboratorion raportoimia tuloksia sekä nor maalista että diabeettisesta näytteestä. Työryhmä esitti myös mahdollisuuden parantaa tilannetta HbA 1c :n analytiikkaa vakioimalla (kuva 2). Suomessa kvantitatiivinen HbA 1c :n analytiikka käyn nistyi 1970-luvun aikana aluksi minipylväillä ja elektro foreesilla pystyttäjinä mm. Helena Holmberg, Veikko Koivisto, Kaarina Ojala, Ilkka Penttilä, Raija Puukka ja Ulf-Håkan Stenman. Sittemmin jo 1980-luvulta lähtien aloitettiin ja julkaistiin meillä tarkat nestekromatografiset analyysit hemoglobiinifraktioiden määrittämiseksi (7-10). Lähes neljän vuosikymmenen ajan HbA 1c tulokset ilmoitettiin Suomessa prosentteina veren hemoglobiinin kokonaismäärästä, kunnes lähtien aloitettiin tulosten vastaaminen rinnakkaisina (% ja mmol/mol) SKKY:n ja diabetesjärjestöjen kassa tehdyn sopimuksen mukaisesti (11). Glykohemoglobiinimäärityksen nykyinen määritettävä rakenne HbA 1c ja sen käyttö diabetestutkimuksena Kuva 1. Hemoglobiinifraktiot terveen (no. 874) ja diabeetikon (no. 875) verestä Pharmacian FPLC analysaattorilla ja MonoS pylväällä (15). Alkuvuosina HbA 1c -arvoja käytettiin lähinnä diabeteksen tyyppi 2 hoitotason seurannassa. Kun vuonna 2010 ilmestyi USA:sta artikkeli koskien HbA 1c -arvon käytettävyyttä diabetestutkimuksena, laajeni tämän analyysin käyttö merkittävästi. Tuolloin American Diabetes Association (ADA) raportoi, että HbA 1c -arvolla on merkitystä diabeteksen diagnostiikassa niin, että kun HbA 1c -arvo on yli 6,5 % (48 mmol/mol) sitä voidaan käyttää yhtenä diabeteksen diagnostisena kriteerinä (12). Kohonneella HbA 1c -arvolla on diabeteksen lisäksi merkitystä myös sydän- ja verisuonisairauksien riskin arvioinnissa (13) ja uusimman julkaisun mukaan epäiltäessä raskausajan uhkaavaa toksemiaa. HbA 1c arvo yli 5,4% (36 mmol/ mol) ennakoi tätä (14) ja muodostunee yhdeksi tämän vakavan tilanteen diagnostiseksi kriteeriksi. Edellä mainittujen sairauksien raja-arvot perustuvat tiettyihin HbA 1c :n arvoihin, ja tämän vuoksi tulee HbA 1c - 82

9 analyysin olla mahdollisimman tarkka, toistettava ja alueellisesti vertailukelpoinen parhaan diagnostisen hyödyn saavuttamiseksi 2,12,15). Molaarinen yksikköjärjestelmä kliinisessä kemiassa Kuva 2. Weykamp ym. (6) HbA1c laatukontrollikierroksen, primaaritulokset (B) ja uudelleen lasketut tulokset (A) vakioinnin jälkeen normaalista ja diabeettisesta verinäytteistä, 110 laboratoriota ja 21 eri menetelmää. Vuonna 1959 sovittiin perusalkuaineeksi vety (H), joka yhdenmukaisti atomipainot kemistien ja fyysikoiden kesken. Tähän sopimukseen pääsivät maailmanlaajuiset kattojärjestöt International Union of Pure and Applied Physics (IUPAP) ja International Union of Pure and Applied Chemistry (IUPAC) sekä puhuttaessa yhdisteiden konsentraatioista näytteissä mukaan tulivat International Federation for Clinical Chemistry (IFCC) ja Nordisk Forening för Klinisk Kemi (NFKK) (16). Tarkoituksena oli asteittain siirtyä molaaristen yksiköiden käyttöön kliinisessä laboratorioanalytiikassa niin pitkälle kuin se olisi käytännön työssä mahdollista pyrittäessä yhdenmukaistamaan analytiikkaa maailman laajuisesti. Molaarinen järjestelmä on kliinisessä kemiassa käytössä useimmissa maissa, poikkeuksen tekevät lähinnä amerikkalaiset, jotka vieläkin käyttävät vanhaa yksikköä mg/dl (= mg/desilitra) veren glukoosille eikä mmol/l kuten meillä. Suomi siirtyi moolikauteen , kun kliiniset laboratoriot ottivat Harrin ym. työryhmän ehdottamat ja Lääkintöhallituksen hyväksymän mukaiset uudet tutkimusnimet ja yksiköt käyttöön v aikana (17). Eikö siis HbA 1c kohdalla pitäisi pyrkiä samaan päämäärään kuin aikanaan tehtiin koko silloisen kliinis-kemiallisen ja hematologisen analytiikan osalta? HbA 1c -analyysin diagnostiset laatuvaatimukset Kuvan 3. Labquality Oy:n HbA1c laadunvarmistuskierrosten tulokset vuosina %-arvoille ( ) ja vuosina mmol/mol arvoille ( ) kierrosten keskiarvoina. Suomessa Kliinisten Laboratoriotutkimusten Laaduntarkkailu Oy:n, nykyisin Labquality Oy, toimesta aloitettiin säännölliset HbA 1c analyysien laadunvarmistuskierrokset v käyttäen tuoreita EDTA-kokoverinäytteitä. Lähellä American Diabetes Association:in (ADA) diagnoosirajaa olevien HbA 1c :n % tulosten variaatio alentui meillä 1994 luvun alun tasosta 8-10 % tasoon noin 3,0 % vuonna 2015 (kuva 3) (2,18). Kun mmol/mol vastaukset otettiin %-vastausten rinnal le (2,3) niin pienentyi myös mmol/mol tulosten raportoitu variaatio vuosina tasosta 7-9 % arvoon noin 4,0 % (kuva 3). Tämän jälkeen Labquality Oy tiukensi HbA 1c tulosten hyväksymisrajat lähtien seuraaviksi: %-tuloksille tavoitearvo 83

10 IFCC:n HbA1c referenssimateriaalin selvitti Finken työryhmä (25) ja referenssimenetelmän Jeppsonnin työryhmä (26). USA:ssa DCCT:n aikanaan hyväksymä ja yleisesti käytetty, mutta jo valmistuksesta poistunut referenssimenetelmä perustui Bio-Rex 70 HPLC nestekromatografiaan (2,27). Kun taasen Japanissa oli käytössä JDS-systeemi ja Ruotsissa MonoS-järjestelmä ja kullakin näistä omat vakiopreparaattinsa ja tulostasonsa. IFCC:n käynnistämillä referenssivakioilla ja referenssimenetelmällä pyritään yhdenmukaistamaan eri HbA 1c -menetelmein tulostasot, kun käytössä on yksi ja sama primaarivakio ja vertailumenetelmä sekä toivon mukaan myös yhtenäinen yksikkökäytäntö (27). HbA1c:n referenssimenetelmän ja molaarisen yksikön käyttöön otto eri maissa Kuva 4. Prosenttivastausten muutos Labquality Oy:n laadunvarmistuskierrosten vastauksissa vuosina ±6 % ja mmol/mol tuloksille ±8 % eli tavoitteet ovat siis erilaiset (19). Tavoitearvona voidaan yhtä hyvin käyttää joko kierroskeskiarvoa tai referenssilaboratorion arvoa (3). Näihin tavoiterajoihin mahtuvat lähes kaikki Labquality Oy:n ulkoisiin laadunvarmistuskierroksiin osallistuvat laboratorioiden tulokset (95 % vuonna 2015) ja näin tulosten mukaan meillä Suomessa käytettyjen menetelmien laadunvarmistustulokset vastaavat hyvin monia kansainvälisiä julkaisuraportteja (8,20-23). Esimerkkinä muualta USA:ssa HbA 1c :n %-tulosten variaatio (CV%) sikäläisten laadunvarmistuskierrosten mukaan (16,21) alentui alkuvuosien korkeista yli 20 % lukemista arvoon noin 4,0 % vuoteen 2010 mennessä. Vastaavasti Ruotsissa edellytetään (22), että HbA 1c :n mmol/mol tulosten poikkeama tavoitearvosta saa ADA:n diagnostisella tasolla 6,5 %/48 mmol/mol olla korkeintaan 3,5 mmol/mol, mikä vastaa meidän CV arvoa 7.3 %. HbA 1c analytiikan referenssimenetelmät Glykohemoglobiinianalytiikan nykyinen määrityskomponentti on HbA 1c fraktio ja referenssimenetelmä mittaa yhdisteen, jonka koko nimi on N 1 -deoxyfructosyyli-hemoglobiini ja sen käyttönimi HbA 1c sekä yksikkö mmol/mol kuten S. Nordin ja R. Dybkaer v ehdottivat (24). Jotta näihin päästäisiin IFCC perusti työryhmät suunnittelemaan a) referessimateriaalin suunnittelemisen ja b) referenssimenetelmän kehittämisen, jotka olisivat riippumattomia sekä reagenssi- että laitavalmistajista myös pitkällä aikavälillä. Ensimmäisenä maana Saksa hyväksyi IFCC:een suositteleman molaarisen järjestelmän kliiniseen laboratorioanalytiikkaan vuosien 2009/2010 vaihteessa käyttäen yksinomaan mmol/mol yksikköä (taulukko 1). Varsin nopeasti myös Englanti ja Ruotsi päätyivät samaan ja Euroopassakin vuoden 2015 loppuun mennessä jo 13 maata suositti vain molaarisen HbA 1c yksikön käyttöä. Toisaalta 12 muuta maata jatkoi edelleen rinnakkaistulostusta (% ja mmol/mol), joten 65 % kaikista kyselyyn vastanneista käytti näillä kahdella tavalla mmol/mol yksikköä kliinisessä. Nämä tiedot on kerätty vuosina kaikkiaan 51 yhdistykselle tehdyistä kyselyistä (28). Suurin vastustus molaarisen HbA 1c yksikön käyttöön on tullut Amerikan mantereella voimakkaiden diabetesyhdistysten taholta (11,18). Labquality Oy:n glykohemoglobiinikierrosten vastattujen tulosten perusteella on käynyt selväksi, että yhä enenevässä määrin vanha HbA 1c :n %-yksikkö on jäämässä pois ja että vähitellen siirrytään yhä yleisimmin käyttämään vain mmol/mol yksikköä HbA1c:lle. Näin erityisesti Euroopassa ja osin eräissä edistyneissä maissa muuallakin (esim. Uusi Seelanti). Kuvassa 4 nähdään hyvin yksikkökäytännön muutos Laquality Oy:n HbA 1c kierrosten piirissä vuosina , mihin muutos näyttää pysähtyneen. Entäpä tilanne Suomessa? SKKY ja diabetesjärjestöt sopivat v. 2009, että Suomessa HbA 1c -tulokset vastataan lähtien sekä mmol/ mol että %-tuloksina toistaiseksi. Jo vuoden 2011 lopussa SKKY:n johtokunta suositteli yksimielisesti, että maassamme luovutaan %-vastauksista vuoden 2013 alussa. Kliinikoiden voimakkaan vastustuksen vuoksi tätä toteutusta kuitenkin lykättiin. Syksyllä 2014 oli kulunut jo lähes 5 vuotta rinnakkaisvastausten aloittamisesta( ) SKKY:n johtokunta perusti työryhmän selvittämään %-vastausten käyttöä maassamme eli olisiko jo aika lopettaa %-vastaukset kokonaan ja siirtyä jollakin aikavälillä yksinomaan mmol/mol yksikön käyttöön HbA 1c :n analytiikassa. Työryhmä aloitti työnsä ja esitti keväällä 2015 johtokunnalle, että kaikkialla maassamme luovuttaisiin HbA 1c :n %-yksiköstä käyttäen Pirkanmaan ja Kanta- 84

11 Country Name or Calibration % mmol/mol Parallel reports mmol/mol HbA1c abbrevation IFCC report report mmol/mol report only for diabetes dg from and % from > 48 M/6.5 % Germany HbA1c IFCC Yes Yes Great Britain HbA1c IFCC Yes Yes Yes The Nethetlands HbA1c IFCC Yes Yes Yes Sweden HbA1c MonoS/IFCC Yes Yes Yes Czech Republic HbA1c IFCC Yes Yes Yes Ireland HbA1c IFCC Yes Yes Yes Italy HbA1c, glyc Hb IFCC Yes Yes Yes Denmark HbA1c IFCC Yes Yes Yes Hungary HbA1c IFCC Yes Yes Yes New Zealand HbA1c IFCC Yes Yes July 2011 VII 2013 Yes Belgium HbA1c IFCC Yes Yes (partly) Yes Finland HbA1c IFCC Yes Yes (partly) Yes Australia HbA1c IFCC Yes Yes July (partly) Partly Albania HbA1c IFCC Yes? Austria HbA1c IFCC Yes? Bosnia-Herzeg HbA1c IFCC Yes? Japan HbA1c NGP/IFCC Yes No In the future? Yes Estonia HbA1c IFCC Yes Yes ? Yes France HbA1c IFCC Yes Yes 2009? Yes Serbia HbA1c IFCC Yes Yes ? Yes Poland HhA1c IFCC Yes No 2013? Yes Slovenia HbA1c IFCC Yes Yes 2011?? Turkey HbA1c DCCT Yes ?? Greece HbA1c DCCT Yes ?? Israel HbA1c IFCC Yes ?? Norway HbA1c IFCC Yes??? Yes Iceland HbA1c DCCT Yes No?? Yes Bulgaria HbA1c DCCT Yes No??? Croatia HbA1c DCCT Yes???? Latvia HbA1c DCCT Yes No??? Lithuania HbA1c IFCC Yes Yes ?? Luxembourgh HbA1c IFCC Yes No??? Slovakia HbA1c IFCC Yes Yes ? Not used Spain HbA1c IFCC Yes Yes Yes (partly)? Yes Switzerland HbA1c IFCC Yes??? Brazil * HbA1c IFCC Yes No?? USA HbA1c DCCT Yes No?? Yes Canada HbA1c DCCT Yes No In the future? Yes Macedonia HbA1c DCCT Yes? Portugal HbA1c DCCT Yes? Romania HbA1c DCCT Yes? No answer Queriers Russia! Send 51 Belarus! Replied 41 Argentina! No answer 10 Chile! Indonesia! Units in use For diagnosis of South Korea! mmol/mol 13 diabetes Taiwan! parallel 11 23/51 = 45 % Egypt! % 17 Kazakhstan! South Africa! Kuopio, Finland Ilkka Penttilä Taulukko 1. Sellaisena, kuin se on liitetty HbA1c-kyselyihin laboratorioalan yhdistyksille. 85

12 ERVA-alue Keskus- Rinnakkais- mmol/mol sairaala tulostus ainoana Helsinki HYKS Kotka Jatkuu -> syys/loka 2016 Lappeenranta Jatkuu -> syys/loka 2016 Turku TYKS Pori Vaasa Jatkuu Maarianhamina Jatkuu Tampere TAYS Kanta-Häme Lahti Seinäjoki Kuopio KYS Joensuu Mikkeli Savonlinna Jyväskylä Oulu OYS Kokkola Kajaani Kemi Rovaniemi Ilkka Penttilä/ Taulukko 2. HbA1c ja Suomen eritysvastuualueet Hämeen esimerkin mukaisesti vain mmol/mol yksikköä lähtien (Suom Lääk Lehti 2015, 29). Tämän SKKY:n viimeisen suosituksen jälkeen vuodenvaihteesta 2015/2016 Keski-Suomen ja Seinäjoen keskussairaalan laboratoriot aloittivat molaarisen HbA 1c -vastauspalvelun käytön alueellaan ja heti vuo den 2016 alussa myös Nordlab- ja Islab-alueen la boratoriot sekä hieman myöhemmin myös HUSLAB helmikuussa Edelleen Porin, Kokkolan, Lahden ja TYKS:n sairaaloiden laboratoriot ja syksyllä 2016 ja edelleen syksyn 2016 aikana Kotkan ja Lappeenrannan keskussairaalan laboratoriot ottavat mmol/mol yksikön käyttöön (taulukko 2). Tämän jälkeen maamme uusista ERVA-alueista 4/5 on ottanut kokonaan käyttöön molaarisen HbA 1c yksikön yksinomaisena. Vain yhdellä ERVA-alueella julkisen terveydenhuollon yksiköissä jatkuu HbA 1c :n tulostus vielä rinnakkaistulostuksena kahdessa keskussairaalassa. Yhteenveto Yhteenvetona maamme sairaanhoitoalueiden diabeteslääkäreiden, diabetesjärjestöjen ja SKKY:n HbA 1c työryhmän välisten keskustelujen pohjalta SKKY:n johtokunta esitti, että B-HbA 1c :n vastausten prosenttiyksiköt poistuvat käytöstä ja että Suomessa käytetään vain kansainvälistä SI-yksikköä mmol/mol lähtien. Tähän on maassamme jo suurelta osin siirryttykin. On toivottavaa, että loputkin julkisen sektorin kliiniset laboratoriot siirtyisivät molaariseen järjestelmän käyttöön HbA 1c -anatyykassa ja että myös maamme yksityiset laboratoriot siirtyisivät myös käyttämään mmol/mol tulostusta HbA1c-vastauksissa. Näin parannettaisiin entisestään HbA 1c tulosten alueellista ja valtakunnallista vertailtavuutta. Kirjallisuus 1. Käypä hoito suositus - Diabetes. www. terkko.helsinki.fi/kaypa-hoito/ 2. Penttilä I, Penttilä K, Holm P, Laitinen H, Ranta R, Törrönen J, Rauramaa R. Methods, units and quality requirements for the analysis of haemoglobin A 1c in diabetes mellitus. World J Methdol 2016;6: Penttilä I, Laitinen H, Penttilä K. HbA 1c analytiikan tilanne Suomessa ja muualla maailmassa. Moodi 2016;39: Rahbar S. An abnormal hemoglobin in red cells of diabetics. Clin Chim Acta 1968;22: Trivelli LA, Ranney HM, Lai HT. Hemoglobin components in patients with diabetes mellitus. N Engl J Med 1971;284: Weykamp CW, Penders TJ, Muskiet FA, van der Slik W. Effect of calibration on dispersion of glycohemoglobin values determined by 111 laboratories using 21 methods. Clin Chem 1994;40: Stenman UH, Pesonen K, Ylinen K, Huhtala ML, Teramo K. Rapid chromatographic quantitation of glycosylated haemoglobins. J Chromatogr 1984;297: Parviainen M, Julkunen A, Penttilä I. Nopea GHbA1c analyysi Beckman System Gold-HPLC-laitetta käyttäen (Rapid GHbA1c analyse by using a System Gold-HPLC instrument of Beckman). Kliin Lab 1990;7: Puukka R, Puukka M. Effect of hemoglobin F on measurement of hemoglobin A 1c with physicians office analyzer. Clin Chem 1994;40: Koskinen LK, Als-Houhala IO, Lahtela JT, Laippala PJ, Koivula T. Does uremia interfere with HbA1c results in the FPLC method with Mono S cation exchanger? Clin Chim Acta 1998;273: Penttilä I, Halonen T, Moilanen L, Tiikkainen U. Glykoituneen hemoglobiinin (HbA1c) yksikön muutos kansainvälisen suosituksen mukaiseksi Kliin Lab 2009;26: American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S62-S Gerstein HC, Swedberg K, Carlsson J, McMurray JJ, Michelson EL, Olofsson B, et al. The hemoglobin A 1c level as a progressive risk factor for cardiovascular death, hospitalization for heart failure, or death in patients with chronic heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Arch Intern Med 2008;168:

13 14. Khalafallah A, Phuah E, Al-Barazan AM, Nikakis I, Radford A, Clarkson W, et al. Glycosylated hemoglobin for screening and diagnosis of gestational diabetes. Brit Med J 2016;6:e Penttilä IM, Gävert J, Julkunen A, Rantanen T. Quality specifications for glycated hemoglobin A1c. Ups J Med Sci 1993;98: Dybaer R, Jorgensen K. A primer of quantities and units in clinical chemistry. University Institute of Pathology, Copenhagen, Denmark Harri J, Huovinen J, Karjalainen U, Penttilä IM, Relander A, Rintola P, et al. Kliinisen kemian yksiköt. (Units in clinical chemistry). Suom Lääk Lehti 1970;25: Penttilä I, Penttilä K, Holm P, Laitinen H, Rauramaa R. Hemoglobin A 1c reported in units and cutoffs in relation to international recommendations. Clin Chem Lab Med 2015;53:e277-e Weykamp CW, Mosca A, Gillery P, Panteghini M. The analytical goals for hemoglobin A 1c measurement in IFCC units and in National Glycohemoglogin Standardization Program units are different. Clin Chem 2011;57: Little RR, Wiedmeyer HM, England JD, Wilke AL, Rohlfing CL, Wians FH, Jacobson JM, Zellmer V, Goldstein DE. Interlaboratory standardization of measurements of glycohemoglobins. Clin Chem 1992;38: Little RR, Rohlfing CL, Sacks DB for the NGSP Committee. Status of hemoglobin A 1c measurement ad goals for improvement: from chaos to order for improving diabetes care. Clin Chem 2011;57: Lindblad B, Nordin G. External quality assessment of HbA 1c and its effect on comparison between Swedish pediatric diabetes clinics. Experiences from the Swedish pediatric diabetes quality register (Swediabkids) and Equalis. Clin Chem Lab Med 2013;51: Weykamp C. HbA1c: a review of analytical and clinical aspects. Ann Lab Med 2013;33: Nordin G, Dybkaer R. Recommendation for term and measurement unit for HbA 1c. Clin Chem Lab Med 2007;45: Finke A, Kobold U, Hoelzel W, Weykamp C, Miedema K, Jeppsson JO. Preparation of a candidate primary reference material for the international standardisation of HbA 1c determinations. Clin Chem Lab Med 1998;36: Jeppsson JO, Kobold U, Barr J, Finke A, Hoelzel W, Hoshino T, et al. Approved IFCC reference method for the measurement of HbA 1c in human blood. Clin Chem Lab Med 2002;40: Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr JR, Goodall I, et al. IFCC reference system for measurement of hemoglobin A 1c in human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Sweden: a methodcomparison study. Clin Chem 2004;50: Penttilä I, Penttilä K, Holm P, Laitinen H, Rauramaa R. Hemoglobin A 1c reported in units and cutoffs in relation to international recommendations. Clin Chem Lab Med 2015;53:e277-e Penttilä I, Anttila P, Collings A, Hägglund H, Holm P, Hämäläinen E, et al. HbA 1c tulokset yhdenmukaisiksi. Suom Lääk Lehti 2015;70; Kiitokset Kiitokset kaikille kyselyihin vastanneille yhdistyksille ja laboratorioille yksiköiden käytöstä HbA 1c -analytiikassa ja Labquality Oy:lle mahdollisuudesta käyttää glykohemoglobiinin laadunvarmistuskierrostan yhteenvetoja ja tavoiterajoja tämän yhteenvedon kirjoittamisessa. Ilkka Penttilä 1, Harri Laitinen 2, Karri Penttilä 3, Päivi Ranta 2, Jukka Törrönen 1 1 Kuopion Liikuntalääketieteen Tutkimuslaitos, Kuopio 2 Labquality Oy, Helsinki 3 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus FIMEA, Kuopio 87

14 Uusien punasoluvasta-aineiden ilmaantuvuus PSSHP:n alueella vuonna 2014 Paula Karjalainen Yhteenveto Punasolusiirtojen yksi komplikaatio on punasoluvastaaineiden muodostuminen. Mikäli punasoluvasta-aine on kliinisesti merkitsevä, joudutaan se huomioimaan punasoluvalmistetta valittaessa. Suomessa punasoluvasta-aineiden muodostumisen yleisyyttä verensiirtojen seurauksena ei ole juuri tutkittu. Tämän opinnäytetyön (1) tarkoituksena oli selvittää, kuinka yleistä täysin uusien veriryhmävasta-aineiden muodostuminen oli Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin (PSSHP) alueella vuon na Sairaanhoitopiiri käsittää Kuopio yliopistollisen sairaalan (KYS), alueen muut sairaalat sekä ter veyskeskukset. Saadut tulokset olivat odotusten mu kaisia ja vastasivat kirjallisuutta. Johdanto Veriryhmät muodostuvat punasolun pinnalla olevien punasoluantigeenien pohjalta. Punasoluantigeenit ovat heterogeeninen ryhmä ja ne voivat olla mm. proteiineja, glykoproteiineja tai -lipidejä. Karl Landsteiner keksi veriryhmäjärjestelmien olemassaolon vuon na Aluksi veriryhmäjärjestelmiä tutkittiin pelkästään agglutinaatio-reaktioiden avulla, mutta antiglobuliinitestin kehittäminen vuonna 1945 mahdollisti veriryhmäjärjestelmien tutkimisen laajemmin. Nyttemmin genotyyppauksen myötä on tiedossa yli 30 eri veriryhmäjärjestelmää (2,3). Veriryhmäominaisuudet vaihtelevat eri väestöjen kesken. Suomalaisessa väestössä erityispiirteenä on LW b -, Ul a -, Ls a -, C x - ja WES a -antigeenien sekä antigeeneihin kohdistuvien vasta-aineiden verrattain suuri esiintyminen muihin maailman väestöihin verrattuna (2,4). Antigeeni tarkoittaa ainetta, joka saa elimistön tuot tamaan vasta-aineita (5). Punasoluvasta-aineen muo dostumista vieraan punasoluantigeenialtistuksen pohjalta kutsutaan alloimmunisoitumiseksi (2). Yleisimmin immunisoituminen tapahtuu punasolusiirtojen seurauksena, mutta allovasta-aineita voi muodostua myös raskauden aikana (2) sekä trombosyyttisiirtojen (6,7) että allogeenisen luusiirteen seurauksena (8,9). Autoimmunisaatiossa elimistö muodostaa vasta-aineita omia punasoluantigeenejaan kohtaan. Tällöin häiriö on joko potilaan immunologisessa järjestelmässä tai punasoluantigeenin rakenteessa (10). Luonnollisia vasta-ai- neita puolestaan voi syntyä, mikäli ruoansulatuskanava reagoi veriryhmäantigeeneja muistuttavien bakteerien hiilihydraattirakenteiden kanssa. Tunnetuimpia luonnollisista vasta-aineista ovat ABO-veriryhmäjärjestelmän luonnolliset vasta-aineet eli isoagglutiniinit (2). Ennen kuin punasoluja voidaan siirtää potilaalle, on jokaisen potilaan kohdalla määritettävä ABO- ja reesus (Rh) D -veriryhmät (E-ABORh), tehtävä punasoluvastaaineiden seulonta (P-VRAb-O) ja sopivuuskoe joko serologisesti tai elektronisesti. Jos potilaalla ei seulonnassa todeta punasoluvasta-aineita, ei valmisteen tar vitse olla laajemmin fenotyypitetty. Mikäli kyseessä on fertiili-ikäinen nainen tai lapsi, pyritään valmisteet kuitenkin antamaan myös Kell-veriryhmän K-antigeenin suhteen negatiivisina. Punasoluvasta-aineseulonnan ollessa positiivinen on vasta-aineet tunnistettava. Jos vasta-aineita on yksi tai enemmän ja ne ovat kliinisesti merkitseviä eli voivat aiheuttaa hemolyyttisen verensiirtoreaktion, tulee siirrettävien punasolujen tällöin olla fenotyypiltään sopivia eli kyseisen vasta-aineen antigeenin suhteen negatiivisia. Myös K-fenotyyppi on suositeltua huomioida. Vasta-aineen kohdistuessa Rh-antigeeniin suositellaan lisäksi Rh-fenotyypin (C-, c-, E- ja e-antigeenit) mukaisia valmisteita. Näin pyritään estämään uusien vasta-aineiden muodostumista. Potilaalla, jolla todetaan vasta-aineita, siirrettäviksi aiot tujen valmisteiden sopivuus varmistetaan sähköisten menetelmien sijaan aina serologisesti (11). Useimmiten sopivia punasoluvalmisteita löytyy, vaikka potilas olisikin muodostanut kliinisesti merkitseviä vasta-aineita. Fenotyypitettyjen valmisteiden toi mitusaika voi tosin olla perusvalmisteisiin verrattuna pidempi. Väestössä tyypillisesti esiintyvät allovasta-aineet heijastavat väestön antigeenijakaumaa ja voivat aiheuttaa omat haasteensa punasoluvalmisteita toimitettaessa (2). Joissain tapauksissa joudutaan turvautumaan pakastettuihin valmisteisiin tai etsimään kansainvälisen yhteistyön avulla sopivia valmisteita ulkomailta (4). Punasolusiirtojen mahdollinen komplikaatio on punasoluvasta-aineiden muodostuminen (2). Nykyisin riski vasta-aineiden muodostumiselle nähdään osittain geneettisenä taipumuksena, mutta vasta-aineiden muodostumisen on havaittu olevan yhteydessä myös elimistön piilevään inflammatoriseen tilaan ja immuunijärjestelmän muutoksiin (12 16). Siirrettyjen yksiköiden määrällä ajatellaan olevan jonkin verran vaikutusta 88

15 immunisoitumiseen (12). Riskin vasta-aineiden muodostumiselle on havaittu lisääntyvän kumulatiivisesti ainakin 40 siirrettyyn yksikköön saakka sukupuolesta riippumatta (17). Sen sijaan kerralla siirrettyjen yksiköiden määrällä ei näyttäisi olevan vaikutusta vastaaineiden muodostumiselle (18). Naissukupuoli on riskitekijä verensiirtoihin liittyen vasta yli 45-vuotiailla (19). Punasoluvasta-aineiden esiintyvyys vaihtelee aineistokohtaisesti, mutta esiintyvyys yleensä nousee siirrettyjen yksiköiden lukumäärän myötä. Satunnaisesti punasolusiirtoja saaneilla potilailla punasoluvastaaineiden yleisyys on n. 1 3 % luokkaa, kun korkeimmillaan veriryhmävasta-aineiden ilmaantuvuudeksi run saasti verensiirtoja saavilla potilasryhmillä on il moitettu 76 % (20,21). Suomessa punasoluvasta-aineiden muodostumisen yleisyyttä verensiirtojen seurauksena ei ole juuri tutkittu (22). Tämän opinnäytetyön (1) tarkoituksena oli selvittää, kuinka yleistä täysin uusien veriryhmävastaaineiden muodostuminen oli PSSHP:n alueella ja kuinka tulokset suhteutuivat kirjallisuuteen (4,10,20,23,24). Materiaalit ja menetelmät Retrospektiivisen selvitystyön aineistona käytettiin vuoden 2014 Islabin Puijon laboratorion vasta-ainelöydöksiä. Selvitystyöhön kelpuutettiin mukaan potilaat, joilla oli löydetty täysin uusi vasta-aine. Mikäli potilaalla oli ennestään todettu jokin vasta-aine ja sama vasta-aine tunnistettiin potilaan näytteestä uudestaan, ei kyseistä potilasta sisällytetty selvitystyöhön. Mikäli kyseessä taas oli raskauden vuoksi annettu anti-d-suojaus ja siihen liittyvä anti-d-vasta-aine, ei potilasta myöskään sisällytetty mukaan. Apuna käytettiin elektronisia tietojärjestelmiä (Verkis, Multilab, Sigma). Saatua aineistoa analysoitiin sekä kuvainnollisesti että tilastollisesti. Tulokset Vuonna 2014 PSSHP:n alueella oli siirretty potilaille punasoluyksikköä, jotka jakaantuivat potilaalle. PSSHP:n toiminta kattoi n. 5 % kaikista maamme verensiirtopotilaista ja siirretyistä punasoluvalmisteista. Punasoluvasta-aineseulontoja tehtiin ja -tunnistuksia 520 kappaletta. Uusia vasta-aineita todettiin yhteensä 176 kappaletta (Kuva 1). Potilaita oli yhteensä 135, joista naisia oli 83 ja miehiä 52. Potilaista 73 oli saanut punasolusiirtoja ennen uuden vasta-aineen havaitsemista. Aiempia punasoluvasta-aineita oli puolestaan 20 potilaalla. 107 potilaalla oli ainoastaan yksi uusi vasta-aine. 18 potilasta muodosti kaksi uutta vastaainetta, seitsemän potilasta kolme ja kolme potilasta neljä vasta-ainetta (Taulukko 1). 58 potilaan tapauksessa uudet vasta-aineet olivat kliinisesti merkityksellisiä ja 60 potilaan kohdalla taas kliinisesti merkityksettömiä. 17 potilaan kohdalla muodostuneita vasta-aineita oli use ampia, jolloin muodostuneissa vasta-aineissa oli yhtä aikaa sekä kliinisesti merkityksellisiä että merkityksettömiä vasta-aineita. Pohdinta ja johtopäätökset Punasoluvasta-aineiden karkeaksi kokonaisesiintyvyydeksi saatiin 1,81 %, kun suhteutettiin vasta-ai ne - tun nistukset tehtyihin vasta-aineseulontoihin (520/ ). Kyseinen esiintyvyys vastaa hyvin arvioita punasoluvasta-aineiden esiintyvyyksistä satunnaisissa potilasjoukoissa. Vastaavasti laskettuna täysin uusien vasta-aineiden kokonaisilmaantuvuus oli 0,47 % (135/28 712). Kyseiseen ilmaantuvuuteen sisältyivät kaikki uudet, myös tunnistamattomat vasta-aineet. Mikäli huomioitiin vain tapaukset, joissa potilaalla oli vähintään yksi tunnistettu allovasta-aine, ilmaantuvuus oli 0,30 %. Näistä edelleen kliinisesti merkitsevien vasta-aineyhdistelmien ilmaantuvuus oli 0,26 %. Vastaainejakauma yleisimpien vasta-aineiden kohdalla oli samankaltainen kuin kirjallisuudessa esitetty. Millään riskitekijällä (ikä, sukupuoli, aiemmat punasolusiirrot ja -vasta-aineet) ei ollut yhteyttä muodostuneiden vasta-aineiden lukumäärään. Vastaavasti kun tarkasteltiin muodostuneiden vasta-aineiden kliinistä merkitsevyyttä ja riskitekijöitä, oli aiempien punaso- n Punasoluvasta-aine Kuva 1. Uusien punasoluvasta-aineiden lukumäärä. 89

16 Taulukko 1. Uudet punasoluvasta-aineyhdistelmät ja niiden yhteys sukupuoleen, aiempiin punasolusiirtoihin ja -vasta-aineisiin. Punasoluvasta-aine Yhteensä Mies Nainen Aiempia punasolusiirtoja Aiempia vasta-aineita n % n % n % Kyllä Ei Kyllä Ei Anti-M 2 1,5 1 0,7 1 0, Anti-S 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-P1 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-D 9 6,7 2 1,5 7 5, Anti-E 11 8,1 5 3,7 6 4, Anti-c 2 1,5 1 0,7 1 0, Anti-Cw 2 1,5 0 0,0 2 1, Anti-Cx 3 2,2 1 0,7 2 1, Anti-Lua 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-K 8 5,9 5 3,7 3 2, Anti-Lea 3 2,2 2 1,5 1 0, Anti-Leb 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-Fya 4 3,0 1 0,7 3 2, Anti-Jka 6 4,4 3 2,2 3 2, Anti-Jkb 3 2,2 1 0,7 2 1, Anti-Cob 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-LWb 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-Ch 2 1,5 2 1,5 0 0, Autoanti-C 1 0,7 0 0,0 1 0, Autoanti-e 1 0,7 1 0,7 0 0, Panagglutiniini 12 8,9 8 5,9 4 3, Kylmä panagglutiniini 2 1,5 0 0,0 2 1, NAS 30 22,2 9 6, , Vain yksi vasta-aine , , , Anti-M+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-S+E 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-S+panagglutiniini 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-D+C 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-C+Fya 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-E+c 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-E+LWa 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-E+panagglutiniini 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-E+NAS 3 2,2 0 0,0 3 2, Anti-c+Jka 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-e+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-Cw+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-Cx+panagglutiniini 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-Ula+NAS 1 0,7 1 0,7 0 0, Autoanti-D+panagglutiniini 1 0,7 0 0,0 1 0, Autoanti-e+NAS 1 0,7 1 0,7 0 0, Kaksi vasta-ainetta 18 13,3 3 2, , Anti-C+e+NAS 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-E+c+K 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-E+c+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-E+Cw+panagglutiniini 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-Jka+autoanti-C+NAS 1 0,7 1 0,7 0 0, Anti-LWb+panagglutiniini+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Autoanti-C+panagglutiniini+NAS 1 0,7 1 0,7 0 0, Kolme vasta-ainetta 7 5,2 4 3,0 3 2, Anti-M+S+C+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-S+f+autoanti-E+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Anti-E+c+Jkb+NAS 1 0,7 0 0,0 1 0, Neljä vasta-ainetta 3 2,2 0 0,0 3 2, Yhteensä , , NAS: tunnistamaton 90

17 lusiirtojen vaikutus tilastollisesti merkittävä (df = 2; ² = 9,712; p = 0,007). Punasoluja aiemmin saaneilla potilailla muodostuneet punasoluvasta-aineet olivat useammin kliinisesti merkitseviä verrattuna potilaisiin, jotka eivät olleet saaneet punasoluja. Näin ollen aiemmat punasolusiirrot vaikuttivat olevan riski kliinisesti merkittävälle alloimmunisaatiolle. Kaiken kaikkiaan punasoluvasta-aineiden esiintyvyys PSSHP:n alueella vastasi kirjallisuudessa esitettyjä esiintyvyyksiä. Myös uusien punasoluvasta-aineiden ilmaantuvuus oli alhainen ja yleisimpien vasta-aineiden jakauma noudatteli kirjallisuutta. Tämänkään selvitystyön perusteella ei ole tarvetta siirtyä rutiininomaisesti valitsemaan laajemmin fenotyypitettyjä punasoluvalmisteita. Kiitokset opinnäytetyön ohjaajille Katariina Vuorenmaalle ja Eija Mahlamäelle. Kirjallisuus 1. Karjalainen P. Uudet punasoluvasta-aineet PSSHP:n alueella vuonna Syventävien opintojen tutkielma. Itä-Suomen yliopisto; Hellstén S, toim. Verensiirto-opas , uudistettu painos. Helsinki: Suomen kuntaliitto; Daniels G. Human Blood Groups. 3rd edition. Somerset: John Wiley & Sons; Sareneva I, Ekblom-Kullberg S, Haimila K, Korhonen A, Sainio S, Juvonen E. Mistä sopiva punasoluvalmiste, jos potilaalla on harvinainen veriryhmä? Duodecim 2015;131: Nienstedt W, toim. Lääketieteen termit: Duodecimin selittävä suursanakirja. Helsinki: Duodecim; Brantley SG, Ramsey G. Red cell alloimmunization in multitransfused HLA-typed patients. Transfusion 1988 Sep-Oct;28(5): Moncharmont P, Barday G, Meyer F. Red blood cell alloimmunisation after platelet transfusion: a 5-year study. Blood Transfus 2014 Jan;12 Suppl 1:s Cheek RF, Harmon JV, Stowell CP. Red cell alloimmunization after a bone allograft. Transfusion 1995 Jun;35: Prinzen L, Staal HM, Rouwette SJ, Beckers EA, ten Broeke RH, van Rhijn LW, et al. Triple red blood cell alloantibody formation after bone-allograft transplantation. Am J Transplant 2013;13: Ruutu T, Rajamäki A, Lassila R, Porkka K, toim. Veritaudit. 3., uudistettu painos. Helsinki: Duodecim; Krusius T, Juvonen E, Meriläinen K, toim. Verivalmisteiden käytön opas Helsinki: Suomen Punai nen Risti; Higgins JM, Sloan SR. Stochastic modeling of human RBC alloimmunization: evidence for a distinct population of immunologic responders. Blood 2008;112: Gehrie EA, Tormey CA. The Influence of Clinical and Biological Factors on Transfusion-Associated Non-ABO Antigen Alloimmunization: Responders, Hyper-Responders, and Non-Responders. Transfus Med Hemother 2014 Nov;41: Kormoczi GF, Mayr WR. Responder individuality in red blood cell alloimmunization. Transfus Med Hemother 2014;41(6): Zimring JC, Hendrickson JE. The role of inflammation in alloimmunization to antigens on transfused red blood cells. Curr Opin Hematol 2008;15: Bao W. Immune regulation in chronically transfused allo-antibody responder and nonresponder patients with sickle cell disease and ß-thalassemia major. Am J Hematol 2011;86: Zalpuri S, Zwaginga JJ, le Cessie S, Elshuis J, Schonewille H, van der Bom JG. Red-blood-cell alloimmunization and number of red-blood-cell transfusions. Vox Sang ;102: Zalpuri S, Middelburg RA, Schonewille H, de Vooght KMK, le Cessie S, van der Bom JG, et al. Intensive red blood cell transfusions and risk of alloimmunization. Transfusion 2014;54: Verduin EP, Brand A, Middelburg RA, Schonewille H. Female sex of older patients is an independent risk factor for red blood cell alloimmunization after transfusion. Transfusion 2015;55(6pt2): Schonewille H. Red Blood Cell Alloimmunization After Blood Transfusion. Academic dissertation. Amsterdam: Leiden University Press; Olujohungbe A, Hambleton I, Stephens L, Serjeant B, Serjeant G. Red cell antibodies in patients with homozygous sickle cell disease: a comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom. Br J Haematol ;113: Juvonen E, Sareneva I, Krusius T. Verivalmisteita täsmälliseen verensiirtotarpeeseen. Suomen lääkärilehti - Finlands läkartidning 2013;68: Issitt PD. Applied blood group serology. 4th edition. Durham: Montgomery Scientific Publications; Klein HG, Mollison PL, Anstee DJ. Mollison s Blood Transfusion in Clinical Medicine. Malden, Mass: Blackwell Pub; Paula Karjalainen, FM, LK, lääketieteen opiskelija, Itä-Suomen yliopisto, pauka@student.uef.fi 91

18 Ralph Gräsbeck Parentation den Ralph Gräsbeck, född i Helsingfors den 6 juli 1930, avled till följd av ett lårbensbrott den 22 januari 2016 i Esbo. Dödsbudet möttes med bestörtning och sorg eftersom han var mycket vital och verksam ända till sin bortång. Ralph blev student vid 16 års ålder och inledde samma år medicine studier vid medicinska fakulteten, Helsingfors universitet. Han blev medicine licentiat och legitimerad läkare redan vid 23 års ålder, ett finskt rekord som stod sig i 22 års tid. Som medicine kandidat studerade Ralph inre medicin på IV medicinska kliniken, vars chef var professor Bertel von Bonsdorff, som kom att bli både Ralphs lärare och mentor. von Bonsdorffs främsta forskningstema var B 12 -bristanemi förknippad med den breda bandmasken, som förorsakade anemi genom att konsumera B 12 -vitamin ur födan. Kliniskt var maskanemin mycket lik perniciös anemi som beror på avsaknad av ett protein i magsaften, som behövs för att B 12 -vitamin skall upptas. Bertel von Bonsdorff inspirerade Ralph att lära sig avancerad proteinkemi för att utreda orsaken till maskanemi och uppmanade därför Ralph att bege sig till Johns Hopkins universitetet i Baltimore och Medicinska Nobelinstitutet I Stockholm, där han vistades åren Detta resulterade 1956 i hans uppmärksammade doktorsavhandling som visade att magsaften innehöll ett protein, intrinsic factor, som band B 12 -vitamin och förmedlade upptaget i tunntarmen. Han karakteriserade också, i samarbete med sin doktorand Kaj Simons, ett annat protein, R-proteinet (haptokorrin), som band vitamin B 12 men inte förmedlade upptaget. Dessa studier bör betraktas som betydande pionjärarbeten. År 1960 beskrev Ralph Gräsbeck och den norska pediatrikern Olga Imerslund oberoende av varandra en hereditär B 12 -vitaminbrist, som gav upphov till anemi redan i barndomen. Sjukdomen går därför under namnet Imerslund-Gräsbecks syndrom. Ralph Gräsbeck hör till de mycket få finländare vars namn lever vidare i en sjukdoms benämning. Senare lyckades Ralphs gode vän, Albert de la Chapelle, tillsammans med Ralph finna orsaken till syndromet. Förklaringen låg i en mutation i CUB-genen, som kodar för ett membranprotein, cubilin, vilket fungerar som receptor för B 12 -vitamin. Ralph är också internationellt känd för att ha introducerat begreppet referensvärde (i stället för normalvärden ), som i dag används rutinmässigt i kliniskt rutinarbete världen runt. Begreppet referensvärde är en milstolpe i den kliniska kemins historia. Ralph blev docent i klinisk kemi vid Helsingors universitet 1959 och undervisade som den första i landet om användningen av radioisotoper i medicin. Han erhöll professors titel År 1969 var han utbytesprofessor vid University of Wisconsin och professor i medicinsk biokemi vid Universitetet i Kuwait. Åren var han överläkare för Centrallaboratoriet på Maria sjukhus, Helsingfors, där han också var utbildare i klinisk kemi. Ralph är en av grundarna av Medicinska Forskningsinstitutet Minerva år 1959, och har verkat som dess verksamhetsledare och chef åren Minerva har varit en plattform för flera av våra mest framstående biomedicinska forskare och en vetenskaplig bas för ett stort antal avhandlingar och annan forskning. Minerva är fortfarande ett aktivt forskningsinstitut med ca aktiva forskare. Ralph var också en av grundarna av det kliniska laboratoriet Medix 1964 (numera Yhtyneet Medix Laboratoriot) och år 1970 tog han initiativet till grundandet av en preparativ avdelning som år 1985 blev bolaget Medix Biochemica. Bolagena har varit och är framgångsrika och solida arbetsgivare och stöder i hög grad Minervas forskningsverksamhet. På grund av sin internationellt erkända expertis och utmärkta språkkunskaper inbjöds Ralph att hålla ett stort antal föredrag och föreläsningar utomlands och i hemlandet. Ralph har varit styrelsemedlem och ordförande i många finländska, nordiska och internationella organisationer, och är hedersledamot av många av dem, bl.a. Finska Läkaresällskapet. Han har erhållit talrika hedersbetygelser, bl.a. Charter Member, Johns Hopkins Society of Scholars och societetens guldmedalj, och Jahre-priset för yngre forskare vid Oslo universitet

19 Ralph var ledamot av akademien Finska Vetenskaps- Societeten och Polska Vetenskapsakademien. Han har erhållit kommendörstecknet av Finlands Lejons ordenoch Finska Vetenskaps-Societetens silvermedalj samt kallats till hedersdoktor vid Poincaré-universitetet i Nancy, Frankrike. Såsom person var Ralph en positiv och charmerande sällskapsmänniska, exceptionellt allmänbildad, öppen, initiativrik, dynamisk och verbalt slagfärdig. Som forskare och organisatör var han nyfiken och innovativ och besatt en ovanlig idérikedom och energi. Hans språkkunnnighet var omfattande. Att han var både berest och beläst märktes i allt. Han var speciellt kunnig inom områdena medicin, biokemi, historia och äldre medicinsk litteratur, men hans intressessfär var mycket vidare än så. Han kunde föra en initierad och sakkunning diskussion inom mycket varierande kategorier: kultur, litteratur, politik, historia, filosofi, lika väl som vardagens enahanda. Med saknad minns vi, hans vänner och kolleger, otaliga angenäma och lärorika samtal med Ralph. Ralph talade ofta med värme och stolthet om sin familj och det kära sommarstället i Hitis skärgård, där han tillbringat lyckliga tider tillsammans med familjen. Ralph saknas och sörjes närmast av sin hustru Christina, sonen Jerker och sonsonen William samt av ett stort antal kolleger och vänner. Frej Fyhrquist Vän och kollega Ulf-Håkan Stenman Elev och kollega Kuva Henrik Alfthan 93